Akut nyresvigt

Akut nyresvigt er et syndrom forårsaget af pludselig (inden for timer eller dage) potentielt reversibel nedsættelse af nyrefunktionen, som udvikler sig på baggrund af skade på det tubulære apparat (tubulær nekrose) på grund af påvirkning af eksogene eller endogene faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

I gennemsnit er der i forskellige lande 30 til 60 tilfælde af akut nyresvigt pr. 1 million indbyggere om året. Andelen af nefrologiske patienter med akut nyresvigt på intensivafdelinger er 10-15%. Trods den konstante forbedring af hæmodialyseteknologi og skabelsen af nye dialyse-filtreringsteknologier er dødeligheden ved udvikling af akut nyresvigt fra 26 til 50%, og med en kombination af akut nyresvigt og sepsis når den op på 74%. Akut nyresvigt i pædiatrisk praksis forekommer med en hyppighed på 0,5-1,6%, og hos nyfødte når den op på 8-24%. Mens andelen af renal og postrenal akut nyresvigt tegner sig for 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Årsager akut nyresvigt

Hvordan akut nyresvigt udvikler sig er stadig ukendt, men der er fire hovedårsager til dets udvikling:

• rørformet obstruktion;
• interstitielt ødem og passiv omvendt strøm af glomerulært filtrat på tubuliniveau;
• renal hæmodynamisk lidelse;
• dissemineret intravaskulær koagulation.

Baseret på en stor mængde statistisk materiale er det nu blevet bevist, at den morfologiske basis for akut nyresvigt er skade på det overvejende tubulære apparat i form af nefrotelnekrose med eller uden skade på basalmembranen; med dårligt defineret skade på glomeruli. Nogle udenlandske forfattere bruger det russiske udtryk "akut tubulær nekrose" som et synonym for udtrykket "akut nyresvigt". Morfologiske ændringer er normalt reversible, derfor er det kliniske og biokemiske symptomkompleks også reversibelt. I nogle få tilfælde, med alvorlige endotoksiske (mindre ofte eksotoksiske) effekter, er udviklingen af bilateral total eller subtotal kortikal nekrose dog mulig, karakteriseret ved morfologisk og funktionel irreversibilitet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenese

I lang tid blev nyresvigt identificeret med uræmi, men patologiske forandringer i kroppen med nedsat nyrefunktion er langt mere komplekse, dynamiske og kan ikke kun forklares ved ophobning af nitrogenholdigt affald. Afhængigt af hastigheden og sværhedsgraden af faldet i glomerulær filtration skelnes der mellem akut nyresvigt og kronisk nyresvigt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomer akut nyresvigt

En grundig anamnese er påkrævet, med specificering af oplysninger om nylige akutte sygdomme, tilstedeværelsen af kroniske sygdomme, medicinindtag, kontakt med giftige stoffer og kliniske symptomer på forgiftning.

Akut nyresvigt opstår med følgende symptomer: mundtørhed, tørst, åndenød (ekstracellulær hyperhydrering udvikles, hvis første tegn er interstitielt lungeødem), hævelse af blødt væv i lænderegionen, hævelse af underekstremiteterne (væskeophobning i hulrummene er også mulig: hydrothorax, ascites, udvikling af hjerneødem og kramper er mulig).

[ 26 ], [ 27 ]

Forms

Følgende former skelnes mellem: prerenal (hæmodynamisk), renal (parenkymatøs) og postrenal (obstruktiv) akut nyresvigt. Renal akut nyresvigt er den mest almindelige (op til 70% af tilfældene). Den mest almindelige årsag til prerenal akut nyresvigt er udvikling af hypotension på baggrund af problemer med det kardiovaskulære system og dehydrering af patientens krop. Det kritiske blodtryksniveau anses for at være 60 mm Hg, under hvilket vandladningen stopper. Renal akut nyresvigt udvikler sig med skade på nyreparenkym (ifølge forskellige forfattere op til 25% af tilfældene), oftest forårsaget af virkningen af nefrotoksiske stoffer (f.eks. lægemidler). Postrenal akut nyresvigt er forbundet med obstruktion af urinvejene.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering akut nyresvigt

Der findes i øjeblikket ingen specifikke tests, der gør det muligt at stille diagnosen akut nyresvigt på det tidligste stadie. Den mest pålidelige og enkle markør for akut nyresvigt er en kontinuerlig stigning i kreatininniveauet. Patienter i alvorlig tilstand kræver daglig overvågning af diurese og elektrolytsammensætning i blodet.

Akut nyresvigt har typiske diagnostiske kriterier: moderat anæmi og øget ESR kan observeres i klinisk blodprøve. Anæmi i de første dage af anuri er normalt relativ, forårsaget af hæmodilution, når ikke en høj grad og kræver ikke korrektion. Blodforandringer er typiske under forværring af urinvejsinfektion. Ved akut nyresvigt er der et fald i immuniteten, hvilket resulterer i en tendens til at udvikle infektiøse komplikationer: lungebetændelse, suppuration af kirurgiske sår og udgangssteder til huden af katetre installeret i centrale vener osv.

I begyndelsen af oliguriperioden er urinen mørk, indeholder meget protein og cylindre, dens relative densitet er reduceret. I perioden med diurese-genopretning bevares den lave relative densitet af urin, proteinuri, næsten konstant leukocyturi som følge af frigivelse af døde tubulære celler og resorption af interstitielle infiltrater, cylindruri og erytrocyturi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandling akut nyresvigt

Akut nyresvigt behandles afhængigt af sygdommens ætiologi, form og stadium. Som bekendt transformeres både prerenale og postrenale former nødvendigvis til nyreformen under udviklingen.

Derfor vil behandling af akut nyresvigt være vellykket med tidlig diagnose af sygdommen, bestemmelse af dens årsag og rettidig påbegyndelse af efferent behandling.

Forebyggelse

Akut nyresvigt kan forebygges ved tilstrækkelig behandling af den underliggende sygdom, der kan forårsage akut nyresvigt. Ved prerenal akut nyresvigt er det nødvendigt at stræbe efter rettidig korrektion af hypovolæmi. Nefrotoksiske lægemidler bør undgås, hvis det er muligt, og når de anvendes i henhold til indikationerne, bør SCF tages i betragtning.

Hos patienter fra risikogrupper er det nødvendigt at undgå et kraftigt fald i blodtryk og basalcellekarcinom (BCC), brug af radiokontrastmidler, nefrotoksiske lægemidler samt lægemidler, der aktivt påvirker renin-aldosteron-angiotensin-systemet og reducerer nyreblodgennemstrømningen.

Medicin, især antibiotika, NSAID'er, natriumheparin og saluretika, bør anvendes strengt i henhold til indikationerne og med forsigtighed. Samtidig er antibiotika en vigtig del af forebyggelsen af akut nyresvigt ved infektioner forårsaget af nefrotrope patogener.

Langsomme calciumkanalblokkere (verapamil), glycin, theophyllin, antioxidanter, E-vitamin osv. anbefales som cytoprotektorer, der reducerer risikoen for udvikling af akut nyresvigt. Postoperativ akut nyresvigt forebygges ved brug af mannitol og loop-diuretika.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]