Laryngoskopi

Laryngoskopi er den primære type af strubehovedundersøgelse. Kompleksiteten af denne metode ligger i den kendsgerning, at larynks længdeakse er placeret i en ret vinkel på mundhulenes akse, på grund af hvilken strubehovedet ikke kan inspiceres på den sædvanlige måde.

Inspektion af strubehovedet kan udføres enten ved larynx spejl ( indirekte laryngoskopi ) under anvendelse billedet hvis spejlende laryngoskop, eller ved hjælp af særlige direktoskopov bestemt til direkte laryngoskopi.

[1], [2], [3]

Indirekte laryngoskopi

I 1854 opfandt den spanske sanger Garcia (sønnen) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) et laryngoskop til indirekte laryngoskopi. Til denne opfindelse i 1855 blev han tildelt graden af læge i medicin. Det skal dog bemærkes, at metoden for indirekte laryngoskopi var kendt fra tidligere publikationer, der begyndte i 1743 (det leverede obstetrician glotoskop). Så Dozzini (Frankfurt am Main, 1807), Sem (Geneve, 1827), Vabingston (London, 1829) rapporterede lignende udstyr, der opererer på princippet om periskopet og tillader visning i spejlbilledet det indre af strubehovedet. I 1836 og 1838 demonstrerede Lyons kirurg Baums et guttural spejl, der svarer til den moderne. Så i 1840 brugte Liston et spejl, der lignede tandlægen, som han anvendte, da han undersøgte strubehovedet i en sygdom, der forårsagede hendes hævelse. En bred introduktion til laryngoskopet Garcia's medicinske praksis skyldes neurologen i Wien-hospitalet L.Turck (1856). I 1858, professor i fysiologi fra Pest (Ungarn) Schrotter først anvendes til indirekte laryngoskopi kunstig belysning og en cirkulær konkavt spejl med et hul i midten (reflektor Shrettera) at tilpasse sig en stiv vertikal hovedbånd Kramer. Tidligere blev sollyset reflekteret af spejlet brugt til belysningen af strubehovedet og strubehovedet.

Den moderne teknik med indirekte laryngoskopi adskiller sig ikke fra det, der blev brugt for 150 år siden.

Brug flade strubehoved spejle med forskellige diametre fastgjort til en smal stang indsat i et særligt håndtag med en skrue prop. For at undgå at tåge spejlet opvarmes det normalt på en åndelampe med en spejloverflade til en flamme eller i varmt vand. Inden spejlet indføres i mundhulen, skal du kontrollere temperaturen ved at røre den bageste metaloverflade på huden på bagsiden af hånden. Indirekte laryngoskopi er normalt udføres i en siddende stilling med en lidt afbøjet fremad selve emnet og lidt afbøjet bagud hoved. Med aftagelige proteser fjernes de. Teknikken med indirekte laryngoskopi kræver visse færdigheder og passende træning. Essensen af metodikken er som følger. Lægen tager i håndtaget med højre hånd med en styrkelse et spejl, som skriver pen, så at spejlet overflade blev rettet nedad i en vinkel. Undersøgeren åbner munden bred og maksimerer tungen. Lægen I og III fingre af hans venstre hånd griber pakket ind i gaze tungen og holder den i en fremspringende tilstand samtidig II finger på den samme hånd løfter overlæben for en bedre visning gabe område, dirigerer en lysstråle i munden og træder i det varmet spejl . Spejlets bageste overflade presses mod den bløde himmel og skubber den baglæns og opad. For at undgå refleksion af tungen af den bløde gane i spejlet, som er en hindring for strubehovedet gennemgangen er det nødvendigt helt at dække spejlet. På tidspunktet for indføring i mundhulen spejle ikke rører roden af tungen og den bageste svælgvæggen, for ikke at forårsage en gag reflex. Stem og håndtere spejl understøttet på venstre vinkel i munden, og dens overflade skal være orienteret således, at den er udformet med aksen af munden vinkel på 45 °. Lysstrøm rettet mod spejlet og reflekteres fra det i hulrummet i strubehovedet, og den belyser de tilsvarende anatomiske strukturer. For inspektion af alle strukturer i strubehovedet spejl vinkel ved manipulering af et håndtag ændres for at sekventielt at inspicere mezhcherpalovidnoe plads vundet, vestibulære folder, vokal folder, pyriform bihuler og t. D. Det er undertiden muligt at inspicere podskladochnoe rum og den bageste overflade af to eller tre ringe af luftrøret. Undersøg strubehovedet under rolige og tvunget pust af emnet, så i phonation lyd "og" og "e". I ytring af disse lyde, er der en reduktion af musklerne i den bløde gane og tunge fremspringende bidrager til stigningen af epiglottis og åbningen for at gennemgå supraglottisk rum. Samtidig er der en fantomspænding af vokalfoldene. Inspektion af strubehovedet bør ikke vare mere end 5-10 sekunder, en anden inspektion udføres efter en kort pause.

Nogle gange forårsager en undersøgelse af strubehovedet med indirekte laryngoskopi betydelige vanskeligheder. De hindrende faktorer omfatter den infantile stillesiddende epiglottis, som skjuler indgangen til strubehovedet; en udtalt (ukuelig) gagrefleks, som oftest blev observeret hos rygere, alkoholikere, neuropater; en tyk "ulydig" tunge og et kort tøj comatose eller co-morbid tilstand hos individet og en række andre grunde. En hindring for at se strubehovedet er kontraktur Bidfunktion, der opstår, når peritonsillar byld eller artrozoartrite samt fåresyge, flegmone oral mandibulære frakturer eller stivkrampe, forårsaget af visse sygdomme i centralnervesystemet. Den hyppigste hindring for indirekte laryngoskopi er den udtrykte pharyngeal reflex. Der er nogle tricks til dens undertrykkelse. For eksempel, at emnet tilbydes som en distraktion producere i hovedet på de nedtælling eller to-cifrede tal, knugede hånd bøjede fingre, trække dem hårdt, eller tilbyde eksaminanden at holde tungen. Denne teknik er nødvendig i tilfælde, hvor en læge skal have begge hænder fri til at udføre visse manipulationer i strubehovedet, såsom fjernelse af fibromer på de vokal folder.

Med ukuelig gagrefleks udvej til anæstesi af rod af tungen, blød gane og posterior pharyngeal væg. Bør foretrækkes smøring stedet bedøvelsesmiddel aerosolspray, da sidstnævnte forekommer anæstesi formerings til slimhinden i mund og svælg, som kan forårsage en krampe af sidstnævnte. Hos små børn, indirekte laryngoskopi er praktisk taget umuligt, så en obligatorisk inspektion af strubehovedet når det er nødvendigt (som når det papillomatosis) tyet til direkte laryngoskopi under generel anæstesi.

Billedet af strubehovedet med indirekte laryngoskopi

Maleri strubehoved under indirekte laryngoskopi er meget karakteristisk, og da det er et resultat af spejling det reelle billede, og spejlet er vinklet 45 ° i forhold til det vandrette plan (princippet periskop), er skærmen placeret i et lodret plan. Med dette arrangement af det viste endoskopiske billede er den fremre del af strubehovedet synlig i spidsens øverste del, ofte dækket af epiglottis i kommissæren; De bageste afdelinger, inklusive scoop og inter-head plads, vises i nederste del af spejlet.

Da den indirekte laryngoskopi undersøgelse af strubehovedet kun kan være ét venstre øje, t. E. Monokulært (som ses let, når det er lukket), kan alle elementer i strubehovedet ses i det samme plan, selvom stemmebåndene er placeret på 3-4 cm under epiglottis kant. Larynxens laterale vægge visualiseres kraftigt afkortet og som det var i profilen. Ovenfor, t. E. Effektivt i fronten, er synligt for roden af tungen med den linguale tonsil, så lyserødt epiglottis, som ved den frie kant "og" lyd phonation stiger, hvilket frigør til visning strubehovedet hulrum. Direkte under strubelåget i midten af kanterne kan du nogle gange se en lille bule - Tuberculum cpiglotticum, dannet af et ben af epiglottis. Nedenfor og bag epiglottis, afviger fra den vinkel af skjoldbruskkirtlen brusk og kommissur til arytenoid brusk, er vokal folder placeret hvidlig-perle farve, let identificeres ved deres karakteristiske rystende bevægelser, lydhør selv på en lille forsøg på at phonation. Under rolige vejrtrækning larynx clearance sker i form af en ligebenet trekant, hvis sider repræsenterede de vokal folder, toppen som det hviler på strubelåget og ofte det dækket. Epiglottis er en hindring for undersøgelsen af larynks forvæg. For at overvinde denne hindring, gælder bestemmelsen Turk, med opfattelse kaster hovedet tilbage, og lægen har en indirekte laryngoskopi stående, som det var, fra top til bund. For en bedre visning af strubehovedet posteriore divisioner anvende bestemmelsen Killian, hvor lægen undersøger strubehovedet nedenfor (stående på knæ foran patienten) og patienten bøjer hovedet ned.

Normalt er kanten af vokalfoldene jævn, glatte; når de inhalere, afviger de noget, under et dybt ånde diver vokalfoldene sig til den maksimale afstand, og de øvre trakealringe og undertiden endda trakealkølen bliver synlige. I nogle tilfælde har vokalfoldene en kedelig rødlig nuance med et lavt blodnet. I ansigtet af et tyndt astenlager med et udtalt Adams æble skelnes alle de indre elementer af strubehovedet mere tydeligt, grænserne mellem de fibrøse og bruskvævene er vel differentierede.

I de øvre laterale områder af larynxhulen over vokalfoldene er folderne af forsiden synlige, rosa og mere massive. De er adskilt fra vokalfoldene af mellemrum, der er bedre set fra tynde mennesker. Disse rum er indgange til larynxens ventrikler. Mezhcherpalovidnoe rum der ligesom bunden af den trekantede spalte af strubehovedet er begrænset arytenoid brusk, som er synlige som to fortykkelser kølleformede overtrukket lyserød slimhinde. Under fonation kan man se, hvordan de roterer mod hinanden med deres forreste dele og samler de vedhæftede vokalfold. Slimhinden, der dækker larynks bagvæg, bliver glat, når arytenoidbruskene er divergerende ved indånding; når pharyngeal, når arytenoid brusk nærmer sig, samles det i små folder. I nogle individer berører arytenoidbruskene så tæt, at de synes at gå til hinanden. Fra arytenoid brusken er rettet opad og fremad trak sine-epiglottiske folder, der når den laterale kant af epiglottis og sammen med det er den øvre grænse for indgangen til struben. Nogle gange kan man med den subatrofiske slimhinde, i tykkelsen af kirke-nasale folder, se små forhøjninger over de arytenoide brusk; det er carobs brusk; lateralt fra dem er der placeret kileformede brusk. Killian position anvendes til inspektion af bagvæggen af strubehovedet, hvor op observeret vipper hovedet på bryst og hals læge undersøger bunden op eller står foran patienten på knæ, eller patienten tager den stående position.

Med indirekte laryngoskopi kan du se nogle andre anatomiske formationer. Således over epiglottierne, i virkeligheden foran det, er epiglottisens pits dannet af lateral lingual-epiglottis fold og adskilt af en medial lingual-epiglottis fold. Sidedelene er forbundet med epiglottis svælg vægge ved hjælp supraglottiske-svælg folder, som dækker indgangen til pæreformede bihuler hypopharynx. Under udvidelsen af glottis forekommer et fald i volumenet af disse bihuler, under indsnævring af glottierne øges deres volumen. Dette fænomen opstår som følge af reduktionen af inter-capillar og cherpalodnagortan muskler. Han får en stor diagnostisk betydning, da hans fravær, især på den ene side, er det tidligste tegn på tumorinfiltrering af disse muskler eller indtræden af neurogen skade på dem.

Farven på larynks slimhinden skal vurderes i overensstemmelse med sygdommens historie og andre kliniske tegn, som i normen er det ikke konstant og afhænger ofte af rygning, alkoholindtagelse, erhvervsmæssig eksponering. Hos hypotrofiske (astheniske) personer af asthenisk fysik er farven på larynks slimhinde sædvanligvis lyserød; i normostenics - pink; hos personer med fedt, fuldblodt (hypersthenisk) eller rygere, kan farven på larynks slimhinde være fra rød til blålig uden nogen signifikante tegn på sygdommen i dette organ.

Direkte laryngoskopi

Direkte laryngoskopi tillader visning den interne struktur af SE i den forreste billede og producere en tilstrækkelig bredformat forskellige manipulationer på sine strukturer (fjernelse af polypper, fibromer, papillom konventionelle, cryo eller lazerohirurgicheskimi metoder), og til at udføre planlagt eller akut intubation. Metoden blev iværksat af M. Kirshtein i 1895 og blev efterfølgende forbedret flere gange. Den er baseret på at anvende hårde direktoskopa, hvis introduktion i hypopharynx gennem munden bliver mulig på grund af den elasticitet og overholdelse af det omgivende væv.

[4], [5], [6], [7],

Indikationer for direkte laryngoskopi

Indikationer for direkte laryngoskopi er talrige, og deres antal vokser konstant. Denne metode anvendes meget i pædiatrisk otorhinolaryngologi, fordi den indirekte laryngoskopi hos børn er næsten umulig. Til spædbørn anvendes en enkelt laryngoskop med et fast håndtag og en fast spatel. Til unge og voksne anvendes laryngoskoper med et aftageligt håndtag og en udtræksspatelplade. Direkte laryngoskopi bruges hvis det er nødvendigt for inspektion vanskelig visning under indirekte laryngoskopi strubehoved - dens hjertekamrene kommissur, forreste kommissur mellem larynx væg af strubelåget og, podskladochnogo plads. Direkte laryngoskopi tillader forskellige manipulationer endolaryngeal diagnostiske såvel som til indføring i luftrøret og strubehovedet når endotrachealrøret eller intubation anæstesi med det presserende behov til ventilatoren.

Kontraindikationer til

Direkte laryngoskopi er kontraindiceret i skarp stenotisk vejrtrækning, alvorlige ændringer i det cardiovaskulære system (dekompenseret hjertesygdom, alvorlig hypertension og angina), epilepsi, tærskel- lav beslaglæggelse, når læsionerne af halshvirvlerne, der ikke tillader vipning af hovedet, aneurisme i aorta. Midlertidige eller relative kontraindikationer er akutte inflammatoriske sygdomme i mundslimhinden, svælg, strube, blødning i svælget og strubehovedet.

[8], [9]

Direkte laryngoskopi teknik

Afgørende for effektiv ved at gennemføre direkte laryngoskopi har et unikt valg af en passende model af et laryngoskop (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Som bestemmes) mange kriterier - formålet med interventioner (diagnostisk eller kirurgisk), positionen af patienten, som forventes at udføre laryngoskopi, hans alder, anatomiske træk ved de maksillofaciale og livmoderhalske områder og arten af sygdommen. Undersøgelsen udføres på tom mave, undtagen i tilfælde af nødsituation. Hos spædbørn direkte laryngoskopi udføres uden bedøvelse hos små børn - under fuld narkose, ældre - enten under generel anæstesi eller under lokalbedøvelse med passende præmedicinering, som hos voksne. Til lokalbedøvelse kan forskellige anæstetika i applikationen anvendes i kombination med sedativer og antikonvulsive midler. At reducere den samlede følsomhed, spytflåd og muskelspændinger eksaminand i 1 time forud for proceduren gives én tablet af phenobarbital (0,1 g) og en tablet sibazona (0,005 g). For 30-40 min injiceret subkutant 0,5-1,0 ml af en 1% opløsning af promedol og 0,5-1 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat. I 10-15 minutter før anæstesi procedure udføres ansøgningen (2 ml 2% tetracain opløsning eller 1 ml af en 10% opløsning af kokain). 30 min før nævnte præmedicinering for at undgå anafylaktisk chok anbefalede intramuskulære 1-5 ml 1% opløsning dimedrom eller 1-2 ml 2,5% opløsning diprazina (Pipolphenum).

Fagets stilling kan være anderledes og bestemmes hovedsageligt af patientens tilstand. Det kan holdes i en siddeposition, liggende på ryggen, mindre ofte i en stilling på siden eller på maven. Den mest bekvemme position for patienten og lægen er liggende stilling. Det er mindre trættende for patienten, forhindrer spyt i at strømme ind i luftrøret og bronkierne, og i nærvær af en fremmedlegeme forhindrer dens indtrængning i de dybere dele af det nedre luftveje. Direkte laryngoskopi udføres i overensstemmelse med reglerne for asepsis.

Proceduren består af tre faser:

1. Forspændingen af Spatelen til Epiglottis;
2. bærer den over epiglottis kant mod indgangen til strubehovedet;
3. fremme det på bagsiden af epiglottis til vokal foldene.

Det første trin kan udføres i tre versioner:

1. med tungen stikker ud, som holdes ved hjælp af en gasbind eller en assistentlæge eller af den undersøgende person
2. ved den sædvanlige position af tungen i mundhulen
3. når du indsætter en spatel fra mundens vinkel.

Med alle varianter af direkte laryngoskopi bevæges overlæben opad. Den første fase er færdig ved at klemme tunge rod nedad og holde en spatel i kanten af epiglottis.

I anden fase er spatelens ende lidt hævet, fører den til epiglottis kant og fremmer den med 1 cm; Herefter sænkes spatelens ende ned og dækker epiglottis. I dette tilfælde presser spatelen på de øvre snit (dette tryk bør ikke være for højt). Den rigtige retning af spatelfremskridtet bekræftes af udseendet i friktionsfeltet bagud fra arytenoidbruskene i de hvide vokalfoldninger, der efterlader dem i en vinkel.

Ved tilgangen til tredje fase afvises patientens hoved tilbage bagud endnu. Sprog, hvis det blev holdt udenfor, udgivet. Undersøgeren spatel øger presset på roden af tungen og strubelåget (se den tredje stilling -. Retningspilene), og klæber til midterlinjen, en spatel lodret (når sidder position af emnet) på strubehovedet af længdeaksen af emnet liggende stilling). Og i det, og i det andet tilfælde er spatelens ende rettet langs den midterste del af åndedrætsspalten. I synsfeltet falder første bagvæg af strubehovedet, og derefter preddverno stemmebånd, strubehovedet ventrikler. For at få et bedre overblik over den fremre strubehoved, skal du presse rodets tunge noget nedad.

Til de særlige typer af direkte laryngoskopi er den såkaldte pendulous laryngoscopy, foreslået af Killian, hvoraf et eksempel er Seifert-metoden. På nuværende tidspunkt, Seifert princip anvendes, når trykket på roden af tungen (den vigtigste betingelse af spatel i strubehovedet) er tilvejebragt modtryk løftestang, baseret på en speciel metalstativ, eller på brystet af individet.

Den største fordel ved Seifert's metode er frigivelsen af begge hænder af lægen, hvilket er særlig vigtigt for lange og komplekse endolaryngeale kirurgiske indgreb.

Moderne udenlandske laryngoskoper til hængende og understøttende laryngoskopi er komplekse komplekser, herunder spatler af forskellig størrelse og sæt af forskellige kirurgiske instrumenter specielt tilpasset til endolaryngeal intervention. Disse komplekser er udstyret med tekniske midler til infektiøs ventilation, injektionsanæstetik og specielt videoudstyr, der gør det muligt at udføre kirurgiske procedurer ved brug af et driftsmikroskop og en tv-skærm.

[10], [11], [12], [13]