Laryngoskopi

Laryngoskopi er den primære type undersøgelse af strubehovedet. Vanskeligheden ved denne metode er, at strubehovedets længdeakse er placeret i en ret vinkel i forhold til mundhulens akse, hvilket er grunden til, at strubehovedet ikke kan undersøges på den sædvanlige måde.

Undersøgelse af strubehovedet kan udføres enten ved hjælp af et larynxspejl (indirekte laryngoskopi), hvorved det laryngoskopiske billede spejles, eller ved hjælp af specielle direktoskoper designet til direkte laryngoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indirekte laryngoskopi

I 1854 opfandt den spanske sanger Garcia (søn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) et laryngoskop til indirekte laryngoskopi. For denne opfindelse blev han tildelt graden doktor i medicin i 1855. Det skal dog bemærkes, at metoden med indirekte laryngoskopi var kendt fra tidligere publikationer, begyndende i 1743 (fødselslægen Leverts glotoskop). Derefter rapporterede Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genève, 1827) og Babynston (London, 1829) om lignende apparater, der fungerede efter periskopprincippet og muliggjorde en spejlbilledundersøgelse af strubehovedets indre. I 1836 og 1838 demonstrerede Lyon-kirurgen Baums et larynxspejl, der nøjagtigt svarede til det moderne. I 1840 brugte Liston derefter et spejl svarende til et tandlægespejl, som han brugte til at undersøge strubehovedet ved en sygdom, der forårsagede dets hævelse. Den udbredte introduktion af Garcia-laryngoskopet i lægepraksis skyldes neurologen fra Wiener hospital L. Turck (1856). I 1858 brugte professor i fysiologi fra Pest (Ungarn) Schrotter for første gang kunstig belysning og et rundt konkavt spejl med et hul i midten (Schroetters reflektor) til indirekte laryngoskopi med et stift, lodret Kramer-hoved tilpasset det. Tidligere blev sollys reflekteret af et spejl brugt til at belyse larynx og pharynx.

Moderne teknikker til indirekte laryngoskopi adskiller sig ikke fra dem, der blev brugt for 150 år siden.

Der anvendes flade larynxspejle i forskellige diametre, som er fastgjort til en smal stang, der er indsat i et specielt håndtag med en skruelås. For at undgå dug på spejlet opvarmes det normalt på en alkohollampe med spejloverfladen mod flammen eller i varmt vand. Før spejlet sættes i mundhulen, kontrolleres dets temperatur ved at berøre den bageste metaloverflade mod huden på bagsiden af hånden. Indirekte laryngoskopi udføres normalt i siddende stilling med patientens krop let vippet forover og hovedet let vippet bagover. Hvis der er aftagelige proteser til stede, fjernes de. Teknikken med indirekte laryngoskopi kræver visse færdigheder og passende træning. Essensen af teknikken er som følger. Lægen tager håndtaget med spejlet fastgjort i det med højre hånd, som en pen, så spejloverfladen er rettet i en vinkel nedad. Patienten åbner munden vidt og stikker tungen så meget ud som muligt. Med venstre hånds første og tredje finger griber lægen tungen, der er pakket ind i en gazebind, og holder den i en fremspringende position, samtidig med at han med sin anden finger på samme hånd løfter overlæben for bedre at kunne se svælget, retter en lysstråle ind i mundhulen og indsætter et opvarmet spejl i den. Spejlets bagside presses mod den bløde gane og bevæger det op og tilbage. For at undgå refleksion af den bløde ganes drøbel i spejlet, som forstyrrer synet af strubehovedet, skal det være fuldstændigt dækket af et spejl. Når spejlet indsættes i mundhulen, må man ikke røre ved tungeroden og svælgets bagvæg for ikke at forårsage en svælgrefleks. Spejlets stilk og håndtag hviler på venstre mundvig, og dets overflade skal være orienteret, så det danner en vinkel på 45° med mundhulens akse. Lysstrømmen, der rettes mod spejlet og reflekteres fra det ind i strubehovedet, belyser det og de tilsvarende anatomiske strukturer. For at undersøge alle strukturer i larynx ændres spejlets vinkel ved at manipulere håndtaget, så man konsekvent undersøger det interarytenoidale rum, arytenoiderne, vestibulære folder, stemmebåndene, pyriforme sinuser osv. Nogle gange er det muligt at undersøge det subglottiske rum og den bageste overflade af to eller tre trakealringe. Larynx undersøges under rolig og forceret vejrtrækning hos forsøgspersonen, derefter under fonering af lydene "i" og "e". Når disse lyde udtales, trækker musklerne i den bløde gane sig sammen, og fremspringende tunge hjælper med at løfte epiglottis og åbne det supraglottiske rum for undersøgelse. Samtidig sker fonatorisk lukning af stemmebåndene. Undersøgelsen af larynx bør ikke vare mere end 5-10 sekunder, og en gentagelse af undersøgelsen udføres efter en kort pause.

Undersøgelse af larynx ved indirekte laryngoskopi forårsager undertiden betydelige vanskeligheder. De obstruerende faktorer omfatter en infantil, let mobil epiglottis, der blokerer indgangen til larynx; en udtalt (ukontrollerbar) gagrefleks, der oftest observeres hos rygere, alkoholikere, neuropater; en tyk, "uregerlig" tunge og en kort frenulum; en komatøs eller soporøs tilstand hos den undersøgte person og en række andre årsager. En hindring for undersøgelse af larynx er kontraktur af kæbeleddet, som opstår ved en peritonsillær absces eller dens slidgigt, samt ved fåresyge, flegmone i mundhulen, et brud på underkæben eller trismus forårsaget af nogle sygdomme i centralnervesystemet. Den mest almindelige hindring for indirekte laryngoskopi er en udtalt faryngeal refleks. Der findes nogle teknikker til at undertrykke den. For eksempel bliver forsøgspersonen bedt om at tælle tocifrede tal baglæns i tankerne som en distraktion, eller om at folde hænderne med bøjede fingre og trække i dem af al kraft, eller forsøgspersonen bliver bedt om at holde tungen. Denne teknik er også nødvendig, når lægen skal have begge hænder fri til at udføre visse manipulationer inde i strubehovedet, såsom at fjerne et fibrom på stemmebåndet.

I tilfælde af en ukontrollerbar gagrefleks anvendes anæstesi til tungeroden, den bløde gane og bagvæggen af svælget. Smøring bør foretrækkes frem for aerosolsprayning af anæstetikumet, da sidstnævnte forårsager anæstesi, der spreder sig til slimhinden i mundhulen og strubehovedet, hvilket kan forårsage spasmer i sidstnævnte. Indirekte laryngoskopi er næsten umulig hos små børn, derfor anvendes direkte laryngoskopi under anæstesi, hvis obligatorisk undersøgelse af strubehovedet er nødvendig (for eksempel i tilfælde af papillomatose).

Billede af strubehovedet under indirekte laryngoskopi

Billedet af larynx under indirekte laryngoskopi er meget karakteristisk, og da det er resultatet af et spejlbillede af det sande billede, og spejlet er placeret i en vinkel på 45° i forhold til det vandrette plan (periskopprincippet), er billedet placeret i det lodrette plan. Med denne anordning af det viste endoskopiske billede er de forreste dele af larynx synlige i den øvre del af spejlet, ofte dækket ved kommissuren af epiglottis; de bageste dele, inklusive arytenoiderne og interarytenoidrummet, vises i den nedre del af spejlet.

Da indirekte laryngoskopi tillader undersøgelse af strubehovedet med kun venstre øje, dvs. monokulært (hvilket let kan verificeres ved at lukke det), er alle elementer af strubehovedet synlige i ét plan, selvom stemmelæberne er placeret 3-4 cm under kanten af strubehovedet. Larynxens laterale vægge visualiseres som skarpt forkortede og som i profil. Ovenfra, dvs. faktisk forfra, er en del af tungeroden med den linguale tonsill synlig, derefter den lyserøde strubehoved, hvis frie kant stiger under fonering af lyden "i", hvilket frigør strubehovedets hulrum til visning. Direkte under strubehovedet i midten af dens kant kan man undertiden se en lille tuberkel - tuberculum cpiglotticum, dannet af strubehovedets ben. Under og bag epiglottis, divergerende fra vinklen på skjoldbrusken og kommissuren til arytenoidbrusken, er der stemmebånd med en hvidlig perlemorsfarvet farve, der let kan identificeres ved deres karakteristiske dirrende bevægelser, og som reagerer følsomt selv på et let forsøg på fonation. Under rolig vejrtrækning har larynxlumen form af en ligebenet trekant, hvis laterale sider er repræsenteret af stemmebåndene, og apexen synes at hvile mod epiglottis og er ofte dækket af den. Epiglottis er en hindring for undersøgelse af larynx' forvæg. For at overvinde denne hindring anvendes Turk-stillingen, hvor den undersøgte person kaster hovedet tilbage, og lægen udfører indirekte laryngoskopi stående, som om fra top til bund. For et bedre overblik over larynx' bageste dele anvendes Killian-stillingen, hvor lægen undersøger larynx nedefra (stående på et knæ foran patienten), og patienten vipper hovedet nedad.

Normalt er stemmebåndenes kanter lige og glatte; ved indånding divergerer de en smule; ved dyb indånding divergerer stemmebåndene til den maksimale afstand, og luftrørets øvre ringe bliver synlige, og nogle gange endda trakeal carina. I nogle tilfælde har stemmebåndene en mat rødlig nuance med et fint vaskulært netværk. Hos tynde individer med astenisk bygning med et udtalt adamsæble, fremstår alle indre elementer i strubehovedet tydeligere, og grænserne mellem fibrøst og bruskagtigt væv er veldifferentierede.

I de superolaterale områder af larynxhulen er de vestibulære folder, lyserøde og mere massive, synlige over stemmebåndene. De er adskilt fra stemmebåndene af mellemrum, der er mere synlige hos tynde individer. Disse mellemrum er indgangene til larynxens ventrikler. Det interarytenoidale rum, der er som bunden af larynxens trekantede spalte, er begrænset af arytenoidbrusken, der er synlige som to kølleformede fortykkelser dækket af en lyserød slimhinde. Under fonation kan de ses rotere mod hinanden med deres forreste dele og bringe de stemmebånd, der er fastgjort til dem, tættere sammen. Slimhinden, der dækker larynxens bagvæg, bliver glat, når arytenoidbrusken divergerer under indånding; under fonation, når arytenoidbrusken kommer tættere sammen, samles den i små folder. Hos nogle individer er arytenoidbrusken så tæt på hinanden, at de overlapper hinanden. Fra arytenoidbrusken strækker de aryepiglottiske folder sig opad og fremad, når epiglottis' laterale kanter og danner sammen med den den øvre grænse for indgangen til larynx. Nogle gange, ved subatrofisk slimhinde, kan der ses små forhøjninger over de aryepiglottiske folder i tykkelsen af de aryepiglottiske folder; disse er de corniculare brusker; lateralt i forhold til dem er de kileformede brusker. For at undersøge larynx' bagvæg anvendes Killian-stillingen, hvor den undersøgte person vipper hovedet mod brystet, og lægen undersøger larynx nedefra og op, enten knælende foran patienten eller stående.

Indirekte laryngoskopi afslører også nogle andre anatomiske strukturer. Således er over epiglottis, faktisk foran den, de epiglottiske fossae synlige, dannet af den laterale glosso-epiglottiske fold og adskilt af den mediale glosso-epiglottiske fold. De laterale dele af epiglottis er forbundet med svælgets vægge ved hjælp af de pharyngeal-epiglottiske folder, som dækker indgangen til piriforme bihuler i den laryngeale del af svælget. Under udvidelsen af glottis falder volumenet af disse bihuler, og under indsnævring af glottis øges deres volumen. Dette fænomen opstår på grund af sammentrækningen af de interarytenoidale og aryepiglottiske muskler. Det er af stor diagnostisk betydning, da dets fravær, især på den ene side, er det tidligste tegn på tumorinfiltration af disse muskler eller begyndelsen på neurogen skade på dem.

Farven på larynxslimhinden bør vurderes i overensstemmelse med sygdommens anamnese og andre kliniske tegn, da den normalt ikke er konstant og ofte afhænger af rygning, alkoholforbrug og eksponering for erhvervsmæssige farer. Hos hypotrofiske (asteniske) personer med astenisk fysik er farven på larynxslimhinden normalt lyserød; hos normostheniske - lyserød; hos overvægtige, plethoriske (hyperstheniske) personer eller rygere kan farven på larynxslimhinden variere fra rød til cyanotisk uden udtalte tegn på sygdom i dette organ.

Direkte laryngoskopi

Direkte laryngoskopi muliggør undersøgelse af den indre struktur i et direkte billede og udfører forskellige manipulationer på dens strukturer inden for et ret bredt spektrum (fjernelse af polypper, fibromer, papillomer ved konventionelle, kryo- eller laserkirurgiske metoder), samt udførelse af akut eller planlagt intubation. Metoden blev introduceret i praksis af M. Kirshtein i 1895 og efterfølgende forbedret mange gange. Den er baseret på brugen af et stift direktoskop, hvis indføring i laryngopharynx gennem mundhulen bliver mulig på grund af det omgivende vævs elasticitet og bøjelighed.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer for direkte laryngoskopi

Indikationerne for direkte laryngoskopi er talrige, og antallet stiger konstant. Denne metode anvendes i vid udstrækning i pædiatrisk øre-næse-hals-kirurgi, da indirekte laryngoskopi hos børn er næsten umulig. Til små børn anvendes et laryngoskop i ét stykke med et fast håndtag og en fast spatel. Til unge og voksne anvendes laryngoskoper med et aftageligt håndtag og en udtrækkelig spatelplade. Direkte laryngoskopi anvendes, når det er nødvendigt at undersøge dele af larynx, der er vanskelige at se med indirekte laryngoskopi - dens ventrikler, kommissur, larynx' forvæg mellem kommissur og epiglottis, subglottisk rum. Direkte laryngoskopi muliggør forskellige endolaryngeale diagnostiske manipulationer samt indsættelse af et intubationsrør i larynx og luftrør under anæstesi eller intubation i tilfælde af mekanisk nødventilation.

Kontraindikationer for proceduren

Direkte laryngoskopi er kontraindiceret i tilfælde af alvorlig stenotisk vejrtrækning, alvorlige ændringer i det kardiovaskulære system (dekompenserede hjertefejl, alvorlig hypertension og angina), epilepsi med lav anfaldstærskel, læsioner i halshvirvlerne, der ikke tillader hovedet at blive kastet tilbage, og aortaaneurisme. Midlertidige eller relative kontraindikationer omfatter akutte inflammatoriske sygdomme i slimhinden i mundhulen, svælget, larynx, blødning fra pharynx og larynx.

[ 8 ], [ 9 ]

Teknik til direkte laryngoskopi

Af stor betydning for effektiv udførelse af direkte laryngoskopi er det individuelle valg af den passende laryngoskopmodel (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont osv.), som bestemmes af mange kriterier - formålet med interventionerne (diagnostisk eller kirurgisk), patientens position, hvor laryngoskopien skal udføres, hans alder, anatomiske træk i maxillofaciale og cervikale områder og sygdommens art. Undersøgelsen udføres på tom mave, undtagen i nødstilfælde. Hos små børn udføres direkte laryngoskopi uden anæstesi, hos yngre børn - under anæstesi, hos ældre børn - enten under anæstesi eller under lokalbedøvelse med passende præmedicinering, som hos voksne. Til lokalbedøvelse kan forskellige topiske anæstetika anvendes i kombination med beroligende midler og antikonvulsiva. For at reducere generel følsomhed, muskelspændinger og spytproduktion gives patienten en tablet phenobarbital (0,1 g) og en tablet sibazon (0,005 g) 1 time før proceduren. 30-40 minutter før indgives 0,5-1,0 ml af en 1% opløsning af promedol og 0,5-1 ml af en 0,1% opløsning af atropinsulfat subkutant. 10-15 minutter før proceduren indgives applikationsanæstesi (2 ml af en 2% opløsning af dicain eller 1 ml af en 10% opløsning af kokain). 30 minutter før den specificerede præmedicinering anbefales det at indgive 1-5 ml af en 1% opløsning af dimedrom eller 1-2 ml af en 2,5% opløsning af diprazin (pipolfen) intramuskulært for at undgå anafylaktisk shock.

Patientens stilling kan variere og bestemmes hovedsageligt af patientens tilstand. Den kan udføres siddende, liggende på ryggen, sjældnere i sidestilling eller på maven. Den mest behagelige stilling for patienten og lægen er liggende stilling. Den er mindre trættende for patienten, forhindrer spyt i at strømme ind i luftrøret og bronkierne, og i nærvær af et fremmedlegeme forhindrer det dets indtrængen i de dybere dele af de nedre luftveje. Direkte laryngoskopi udføres i overensstemmelse med asepsisreglerne.

Proceduren består af tre faser:

1. fremføring af spatelen mod epiglottis;
2. føre den gennem kanten af epiglottis i retning af indgangen til strubehovedet;
3. dens fremføring langs den bageste overflade af epiglottis til stemmelæberne.

Den første fase kan udføres i tre varianter:

1. med tungen stikkende ud, som holdes på plads med en gazebind enten af lægeassistenten eller af undersøgeren selv;
2. med tungen i den normale position i mundhulen;
3. når man fører en spatel ind fra mundvigen.

Ved alle varianter af direkte laryngoskopi bevæges overlæben opad. Første trin fuldføres ved at presse tungeroden nedad og flytte spatelen til kanten af epiglottis.

I andet trin hæves spatelens ende enden let, placeres bag kanten af epiglottis og føres 1 cm frem; derefter sænkes spatelens ende ned, så den dækker epiglottis. I dette tilfælde trykker spatelen på de øvre fortænder (dette tryk bør ikke være for højt). Den korrekte retning af spatelens fremføring bekræftes af forekomsten af hvidlige stemmefolder i friktionsfeltet bag arytenoidbrusken, der strækker sig fra dem i en vinkel.

Når patienten nærmer sig tredje fase, vippes patientens hoved yderligere tilbage. Hvis tungen blev holdt udenfor, slippes den. Undersøgeren øger spatelens tryk på tungeroden og epiglottis (se tredje position - pilenes retning) og placerer spatelen lodret (med patienten i siddende stilling) i overensstemmelse med midterlinjen langs larynx' længdeakse (med patienten i liggende stilling). I begge tilfælde rettes spatelens ende langs den midterste del af respirationsspalten. I dette tilfælde kommer larynx' bagvæg først ind i synsfeltet, derefter vestibulære og stemmebånd samt larynx' ventrikler. For at få et bedre overblik over larynx' forreste dele skal tungeroden presses let ned.

Specielle typer direkte laryngoskopi omfatter den såkaldte suspensionslaryngoskopi foreslået af Killian, hvoraf et eksempel er Seifert-metoden. I øjeblikket anvendes Seifert-princippet, når tryk på tungeroden (hovedbetingelsen for at indføre spatelen i strubehovedet) tilvejebringes ved modtryk fra en håndtag, der hviler på et specielt metalstativ eller på brystet af den undersøgte person.

Den største fordel ved Seifert-metoden er, at den frigør begge lægens hænder, hvilket er særligt vigtigt under lange og komplekse endolaryngeale kirurgiske indgreb.

Moderne udenlandske laryngoskoper til ophængnings- og støttelaryngoskopi er komplekse systemer, som omfatter spatler i forskellige størrelser og sæt af forskellige kirurgiske instrumenter, specielt tilpasset til endolaryngeal intervention. Disse systemer er udstyret med tekniske midler til infektiøs kunstig ventilation, injektionsanæstesi og specielt videoudstyr, der gør det muligt at udføre kirurgiske indgreb ved hjælp af et operationsmikroskop og en tv-skærm.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]