Gestose under graviditet

Gestose er en komplikation af fysiologisk forekommende graviditet, karakteriseret ved dyb dysfunktion af vitale organer og systemer, der opstår efter 20 ugers graviditet og op til 48 timer efter fødslen.

Klinisk manifesteret ved arteriel hypertension, proteinuri, ødem, symptomer på akut nyresvigt. Ved trofoblastsygdom kan gestose forekomme før 20. graviditetsuge. HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, lave blodplader) er en variant af svær gestose, som er karakteriseret ved hæmolyse, øget aktivitet af leverenzymer og trombocytopeni. Diagnosen eklampsi stilles i nærvær af anfald.

I Rusland diagnosticeres gestose hos 12-21% af gravide kvinder, alvorlig form - hos 8-10%. Alvorlig gestose som årsag til moderdødelighed er registreret i 21% af tilfældene. Perinatal dødelighed er 18-30%. HELLP-syndrom findes hos 4-20% af gravide kvinder med præeklampsi. Mødredødeligheden når 24%, perinatal - fra 8 til 60%.

Synonymer til gestose

Gestose, OPG-gestose, sen gestose, graviditetsforgiftning, nefropati, præeklampsi, præeklampsi/eklampsi.

ICD-10-kode

En sammenligning af sygdomsnavne i henhold til ICD-10 med den indenlandske klassificering fra den russiske forening af obstetrikere og gynækologer er præsenteret i tabellen.

Overholdelse af ICD-10-klassificeringen af gestose fra den russiske forening af obstetrikere og gynækologer

ICD-10-kode	ICD-10	RF
O11	Præeksisterende hypertension med tilhørende proteinuri	Gestose*
O12.2	Graviditetsinduceret ødem med proteinuri	Gestose*
O13	Graviditetsinduceret hypertension uden signifikant proteinuri
O14.0	Præeklampsi (nefropati) af moderat sværhedsgrad	Moderat gestose*
O14.1	Svær præeklampsi	Svær gestose*
O14.9	Præeklampsi (nefropati) uspecificeret	Præeklampsi

* For at vurdere sværhedsgraden af gestose anvendes Goke-skalaen, modificeret af GM Savelyeva.

Goke skala modificeret af GM Savelyeva

Symptomer	Point
	1	2	3	4
Ødem	Ingen	På skinnebenene eller patologisk vægtøgning	På skinnebenene, den forreste bugvæg	Generaliseret
Proteinuri, g/l	Ingen	0,033-0,132	0,133-1,0	>1,0
Systolisk blodtryk, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Diastolisk blodtryk, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Den periode i graviditeten, hvor gestose først blev diagnosticeret	Ingen	36-40	30-35	24-30
Kronisk hypoxi, intrauterin væksthæmning af fosteret	Ingen		1-2 ugers forsinkelse	Forsinkelse på 3 uger eller mere
Baggrundssygdomme	Ingen	Opstod før graviditeten	Under graviditeten	Udenfor og under graviditeten

Sværhedsgraden af gestose svarer til den opnåede sum af point:

• 7 eller mindre - mild gestose.
• 8-11 - moderat gestose.
• 12 eller mere - alvorlig gestose.

Epidemiologi

I de senere år er forekomsten af gestose steget og svinger mellem 7 og 22 %. Gestose er fortsat en af de tre hovedårsager til moderdødelighed i udviklede og udviklingslande. [ 1 ] I USA rangerer gestose som nummer to blandt årsager til moderdødelighed efter forskellige ekstragenitale sygdomme og overstiger, målt på antal dødsfald, dødeligheden fra obstetrisk blødning, infektioner og andre graviditetskomplikationer. I strukturen af årsager til moderdødelighed rangerer gestose konsekvent som nummer tre og tegner sig for 11,8 til 14,8 %. [ 2 ] Det er fortsat den primære årsag til sygelighed hos nyfødte (640-780‰) og dødelighed (18-30‰). Ifølge WHO har hvert femte barn født af en mor med gestose en eller anden grad af forringet fysisk og psykoemotionel udvikling, og forekomsten i spædbarnsalderen og den tidlige barndom er betydeligt højere. Omkostningerne, både socialt og økonomisk, er meget høje. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Årsager Gestose

Årsager til gestose

Årsagerne til gestose er ikke blevet fastslået. Forbindelsen mellem fosteret og placenta er blevet bevist. Gestose kunne ikke modelleres i dyr. Faktorerne og risikoniveauerne for gestose er anført i tabellen.

Risikofaktorer for gestose

Faktor	Risikoniveau
Kronisk nyresygdom	20:1
Homozygositet for T235-genet (angiotensinogen)	20:1
Heterozygositet for T235-genet	4:1
Kronisk hypertension	10:1
Antifosfolipidsyndrom	10:1
Familiehistorie med præeklampsi	5:1
Primipara	3:1
Flerfoldsgraviditet	4:1
Overtrædelse af fedtstofskiftet	3:1
Alder >35	3:1
Diabetes	2:1
Afroamerikansk afstamning	1,5:1

Lavt socioøkonomisk niveau og ung alder som risikofaktorer for udvikling af gestose anerkendes ikke af alle.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenese

I øjeblikket findes der forskellige teorier om patogenesen af gestose. Nyere undersøgelser har gjort det muligt at fremsætte teorien om SIRS med dannelsen af PON og udviklingen af endotel dysfunktion, generaliseret vasospasme, hypovolæmi, forstyrrelser i blodets reologiske og koagulationsegenskaber, mikrocirkulation og vand-saltmetabolisme.

Den mest betydningsfulde rolle i udviklingen af SIRS spilles af en typisk patofysiologisk proces - iskæmi-reperfusion, der først udvikles i placenta og derefter i vitale organer. Mange forskere bemærker den overvejende immunologiske oprindelse af placentaiskæmi, forbundet med faktorer af immunologisk aggression fra fosteret og nedsat immunologisk tolerance hos moderen. Placentas vaskulære system er det primære led i immunologisk aggression. Samtidig registreres aktivering af komplementsystemet, produktion af cytokiner, især TNF, frigivelse af endotoksin og aktivering af blodplader, hvilket fører til generaliseret skade på det vaskulære endotel, deres spasmer og iskæmi i vitale organer. Dysfunktion af endotelet forårsager en stigning i permeabiliteten af histohæmatiske barrierer, et fald i vævsperfusion og udvikling af MODS-syndrom. [ 14 ]

Patogenetiske lidelser i centralnervesystemet

I centralnervesystemet observeres iskæmi på grund af vasospasme i hjernearterierne eller hjerneødem, hvilket forårsager synsforstyrrelser i form af fotofobi, diplopi, skotom, amaurose eller "blinde pletter". Ved EEG-undersøgelse er forlængede, langsomme rytmer (i form af θ- eller σ-bølger) normalt synlige, eller nogle gange inklusive langsomt skiftende fokal aktivitet eller paroxysmale pigge.

Hovedpine kan forekomme hos 40% af patienter med præeklampsi og hos 80% af patienter med efterfølgende udvikling af eklampsi. Det kan være ledsaget af kvalme, irritabilitet, en følelse af frygt og synshandicap.

Patogenetiske lidelser i det kardiovaskulære system

Hypertension, som kan være en konsekvens af vaskulære spasmer, er en tidlig forløber for præeklampsi. I sygdommens første stadie er blodtrykket ikke stabilt i hvile, og den døgnrytme ændrer sig afhængigt af blodtryksudsving. I starten observeres der intet fald i blodtrykket om natten, og efterfølgende observeres et omvendt forhold, når trykket begynder at stige under søvn. Blodkarrenes følsomhed over for adrenalin og noradrenalin, der cirkulerer i blodet, og angiotensin II øges.

Hos patienter med svær gestose ses et fald i plasmavolumen og proteinniveauer i det på grund af dets udskillelse i urinen og tab gennem kapillærernes porøse væg. Der ses et fald i onkotisk tryk - indikatorer på niveauet 20 og 15 mm Hg i henholdsvis moderate og svære former af sygdommen.

Patogenetiske lidelser i åndedrætssystemet

Den mest alvorlige komplikation, ofte af iatrogen karakter, er OL. Årsagerne til dens udvikling er:

• lavt onkotisk tryk med en samtidig stigning i intravaskulært hydrostatisk tryk,
• øget kapillærpermeabilitet.

Patogenetiske lidelser i udskillelsessystemet

De fleste gravide kvinder med gestose har nedsat renal perfusion og cystisk fibrose sammen med en tilsvarende stigning i serumkreatininkoncentrationen. Årsagen til faldet i cystisk fibrose er glomerulær hævelse, forsnævring af glomerulærkapillærlumen og fibrinaflejring i endotelceller (glomerulær-kapillær endoteliose). Øget permeabilitet fremmer en proportional stigning i koncentrationen af højmolekylære proteiner i urinen, såsom transferrin og globuliner. Trods forekomsten af oliguri (dvs. diurese mindre end 20-30 ml/t i 2 timer) er udviklingen af nyresvigt relativt sjælden. Akut tubulær nekrose er ofte årsagen til reversibel nyresvigt, som har en meget gunstig prognose. Som regel går præmatur placentaabruption, DIC og hypovolæmi forud for udviklingen af nyresvigt.

Patogenetiske lidelser i blodkoagulationssystemet

Trombocytopeni mindre end 100x109/l observeres hos 15% af patienter med svær gestose. Dette skyldes øget blodpladeforbrug, som skyldes en ubalance mellem prostacyclin og thromboxan. Øget fibrinopeptidkoncentration, von Willebrand-faktorniveau, høj Ville-faktoraktivitet og nedsat antitrombin III-indhold indikerer aktivering af blodkoagulationskaskaden. Hæmolyse kan observeres ved leverdysfunktion med HELLP-syndrom. Dannelse af kronisk DIC-syndrom forekommer hos 7% af patienter med svær gestose.

Patogenetiske lidelser i leveren

Årsagen til leverdysfunktion er uklar. Ændringer kan forekomme på grund af periportal levernekrose, subkapsulære blødninger eller fibrinaflejring i leverens sinusoider. Leverdysfunktion ved svær gestose kan have en negativ effekt på elimineringen af lægemidler fra kroppen, der metaboliseres af leveren. Spontan leverruptur er meget sjælden og resulterer i død i 60% af tilfældene.

Læs også: Gestose - Årsager og patogenese

Forms

Kompleksiteten af problemet med gestose demonstreres af manglen på en samlet klassificering på verdensplan. Der findes mange forskellige anbefalinger vedrørende terminologien til betegnelse af hypertensive tilstande, der opdages under graviditet. Sammen med udtrykket "gestose" anvendes følgende i udlandet: præeklampsi og eklampsi, graviditetsinduceret hypertension og OPG-gestose (O - ødem, P - proteinuri, H - hypertension).

I øjeblikket accepteres følgende klassifikationer i verden:

• Internationalt Selskab for Studiet af Hypertension under Graviditet;
• Organisering af gestose;
• Amerikansk sammenslutning af fødselslæger og gynækologer;
• Japansk Selskab for Studiet af Graviditetstoksæmi.

En klinisk klassifikation af gestose anvendes.

1. Ødem.
2. Gestose:
   1. mild grad;
   2. gennemsnitlig grad;
   3. alvorlig grad.
3. Præeklampsi.
4. Eklampsi.

Gestose er også opdelt i ren og kombineret, dvs. opstået på baggrund af kroniske sygdomme, der eksisterede før graviditet. Hyppigheden af kombineret gestose, hvis forløb afhænger af tidligere sygdomme, er omkring 70%. Kombineret gestose er karakteriseret ved tidlig klinisk manifestation og et mere alvorligt forløb, normalt med en overvægt af symptomer på den sygdom, som gestose udviklede sig imod.

I øjeblikket verificeres diagnosen gestose i Rusland på baggrund af den internationale statistiske klassifikation af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer, 10. revision (1998), vedtaget af den 43. Verdenssundhedsforsamling. Blok II i obstetriksektionen kaldes "Ødem, proteinuri og hypertensive lidelser under graviditet, fødsel og efter fødslen."

Brugen af statistiske og kliniske klassifikationer af gestose til at vurdere sygelighed fører til forskellige fortolkninger af statistiske indikatorer og vurdering af sygdommens sværhedsgrad.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering Gestose

Kriterier for svær gestose

• Systolisk blodtryk større end 160 mm Hg eller diastolisk blodtryk større end 110 mm Hg i to målinger i 6 timer.
• Proteinuri mere end 5 g/dag.
• Oliguri.
• Interstitiel eller alveolær OL (normalt af iatrogen oprindelse).
• Hepatocellulær dysfunktion (øget ALAT- og AST-aktivitet).
• Trombocytopeni, hæmolyse, DIC-syndrom.
• Intrauterin væksthæmning hos fosteret. Kriterier for præeklampsi.
• Cerebrale lidelser: hovedpine, hyperrefleksi, klonus, synshandicap.
• Smerter i epigastrium eller højre hypokondrium, kvalme, opkastning (HELLP-syndrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosen gestose er ikke vanskelig og er baseret på det kliniske billede samt data fra laboratorie- og instrumentundersøgelser. Den gestationsalder, hvor hypertension eller proteinuri først blev dokumenteret, hjælper med at stille den korrekte diagnose. Debut af hypertension eller proteinuri før undfangelse eller før 20 ugers graviditet er karakteristisk for kronisk hypertension (essentiel eller sekundær) eller nyrepatologi. Forhøjet blodtryk, der etableres midt i graviditeten (20-28 uger), kan være forbundet med enten tidlig debut af gestose eller uopdaget kronisk hypertension. I sidstnævnte tilfælde falder blodtrykket normalt i første trimester, og dette "fysiologiske" fald kan være endnu mere udtalt hos patienter med essentiel hypertension, hvilket maskerer diagnosen under graviditeten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorieforskning

Laboratorietests, der anbefales til diagnosticering og behandling af hypertension under graviditet, tjener primært til at differentiere gestose fra kronisk eller forbigående hypertension og nyresygdom. De hjælper også med at vurdere sværhedsgraden af gestose. Forsøg på at finde en ideel screeningstest har hidtil ikke været succesfulde. Det har vist sig, at parametre som blodtryksmåling midt i graviditeten, ambulant blodtryksovervågning, serum β-hCG, følsomhed over for angiotensin II, calciumudskillelse i urinen, kallikrein i urinen, uterinarterie-Doppler, plasmafibronektin og trombocytaktivering kan være statistisk signifikante som tidlige markører for denne patologi. Deres praktiske værdi for individuelle patienter er dog ikke blevet bevist.

Studier foreslået til screening for gestose

Prøve	Begrundelse
Hæmatokrit	Hæmokoncentration bekræfter diagnosen gestose (hæmatokrit over 37%) og fungerer som en indikator for patologiens sværhedsgrad. Værdierne kan være lave, hvis gestose ledsages af hæmolyse.
Blodpladetælling	Trombocytopeni mindre end 100 tusind pr. ml bekræfter alvorlig gestose
Proteinindhold i urin	Hypertension kombineret med proteinuri >300 mg/dag indikerer alvorlig gestose
Serumkreatininkoncentration	En stigning i kreatininkoncentrationen, især i kombination med oliguri, tyder på alvorlig gestose.
Serum urinsyrekoncentration	En stigning i serumkoncentrationen af urinsyre tyder på
Serumtransaminaseaktivitet	Øget serumtransaminaseaktivitet tyder på alvorlig gestose med leverpåvirkning
Serumalbuminkoncentration	Et fald i albuminkoncentrationen indikerer graden af skade (permeabilitet) på endotelet

Diagnostiske kriterier for HELLP-syndrom

• Smerter i epigastrium eller højre hypokondrium.
• Ikterus i sclera og hud.
• Hæmolyse hæmolyseret blod, hyperbilirubinæmi, LDH >600 U.
• Øget aktivitet af leverenzymer ASAT >70 U.
• Trombocytopeni: blodpladetælling mindre end 100x109 ^/ l.

Læs også: Gestose - Diagnostik

Behandling Gestose

Indikationer for fødsel er svær gestose og præeklampsi. Graviditet forlænges, så længe det intrauterine miljø er tilstrækkeligt til at understøtte fosterets vækst og udvikling uden at udgøre en risiko for moderens helbred. Behandlingen bør udføres med samtidig inddragelse af en fødselslæge-gynækolog og en anæstesiolog-genoplivningslæge, helst på en specialiseret intensiv afdeling.

Behandling af svær gestose omfatter forebyggelse af konvulsivt syndrom, antihypertensiv behandling og infusions-transfusionsbehandling (ITT).

Læs også: Gestose - Behandling

Forebyggelse af konvulsivt syndrom

Magnesiumsulfat

Hos gravide kvinder med svær gestose og præeklampsi anvendes magnesiumsulfat til at forebygge eklampsi. Den initiale dosis på 4 g administreres over 10-15 minutter, efterfulgt af en vedligeholdelsesinfusion med en hastighed på 1-2 g/t. Herefter opnås en terapeutisk koncentration af magnesiumsulfat lig med 4-6 mmol/l i blodet, som opretholdes i 4 timer. Under administration af magnesiumsulfat bør knærefleksen og diuresen overvåges. Forsvinden af knærefleksen er et tegn på hypermagnesæmi. I dette tilfælde bør infusionen af magnesiumsulfat stoppes, før knærefleksen opstår. Magnesiumioner cirkulerer i blodet i fri og plasmaproteinbundet form. De udskilles af nyrerne. Halveringstiden hos raske individer er ca. 4 timer. Nedsat nyrefunktion (diurese mindre end 35 ml/t) kan forårsage hypermagnesæmi, og derfor bør dosis af magnesiumsulfat reduceres.

I terapeutiske koncentrationer hæmmer magnesiumsulfat den neuromuskulære transmission og centralnervesystemet ved at påvirke glutaminsyrereceptorer. I høje doser kan det forårsage hjerteledningsforstyrrelser og bradykardi. Den farligste, livstruende virkning af magnesiumsulfat er respirationsdepression på grund af langsommere neuromuskulær transmission. I tilfælde af overdosis administreres 1 g calciumgluconat eller 300 mg calciumchlorid intravenøst.

Virkninger af magnesiumsulfat

Effekter	Koncentration af magnesiumioner i blodplasma, mmol/l
Normalt plasmaniveau	1,5-2,0
Terapeutisk rækkevidde	4,0-8,0
Elektrokardiografiske ændringer (forlængelse af PQ-intervallet, udvidelse af QRS-komplekset)	5,0-10,0
Tab af dybe senereflekser	10,0
Respirationsdepression	12,0-15,0
Respirationsstop, sinoatriel og AV-blok	15,0
Hjertesvigt	20,0-25,0

Antikonvulsiv behandling gives i 24 timer efter fødslen.

Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling anbefales, hvis blodtrykket overstiger 140/90 mm Hg. Det arterielle diastoliske tryk bør ikke reduceres kraftigt, da dets fald kan forårsage et fald i blodforsyningen til placenta. For at vælge lægemidler og overvåge tilstrækkeligheden af behandlingen anbefales det at bestemme parametrene for central hæmodynamik (ekkokardiografi, rheovasografi) og daglig monitorering af blodtrykket. Diuretika er kun indiceret til behandling af OL.

Antihypertensiv behandling

Forberedelse	Klasse	Terapi for præeklampsi	Terapi for svær gestose	Bivirkninger
Clonidin	Α-adrenerg agonist	100-300 mcg intravenøst	Op til 300 mcg/dag intramuskulært eller enteralt	Sedativ abstinenssyndrom
Hydralazin	Perifer vasodilator	5-10 mg intravenøst, kan gentages efter 15-30 minutter	20-40 mg	Refleksiv takykardi
Nifedipin	Calciumkanalblokker	10 mg per os hvert 15.-20. minut, indtil effekten er opnået. Parenteralt langsomt 6-10 mcg/kg og derefter ved brug af en infusionspumpe 6-14,2 mcg/kg pr. minut.	10-30 mg oralt	Hovedpine Refleks takykardi
Labetalol	α-, β-adrenerg blokker	5-10 mg intravenøst, kan gentages med en dobbelt dosis efter 15 minutter op til en maksimal dosis på 300 mg	100-400 mg oralt hver 8. time	Bradykardi hos fosteret og moderen
Propranolol	Ikke-selektiv β-blokker	10-20 mg oralt	10-20 mg oralt	Maternal bradykardi

Førstelinjelægemidler omfatter nifedipin, clonidin og anaprilin. Brugen af nitroglycerin og natriumnitroprussid har alvorlige komplikationer og anbefales ikke. Brugen af atenolol er forbundet med intrauterin væksthæmning. Resultaterne af flere randomiserede studier viser, at antihypertensiv behandling hos kvinder med gestose eller præeklampsi ikke forbedrer perinatale resultater.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infusions-transfusionsbehandling

På grund af vasospasme har patienter med præeklampsi reduceret vaskulært volumen og er følsomme over for væskebelastning. Det er nødvendigt at afstå fra at administrere store mængder væske, da hyperhydrering og OL er mulig. Samtidig er det umuligt helt at undgå at administrere infusionsopløsninger.

Moderat dehydrering er bedre end hyperhydrering. Volumen af ITT er cirka 1-1,2 l/dag. Krystalloider foretrækkes. Infusionshastigheden er ikke mere end 40-45 ml/t (maksimum - 80) eller 1 ml/(kg xt). I de første 2-3 dage bør diuresen være positiv (negativ væskebalance). Den optimale CVP er 3-4 cm H2O. Diuretika anvendes kun ved OL. Albumintransfusion er kun mulig i tilfælde af hypoalbuminæmi (mindre end 25 g/l), helst efter fødslen.

Infusionsbelastning er nødvendig ved epidural anæstesi, parenteral antihypertensiv behandling, intravenøs administration af magnesiumsulfat, ved oliguri eller tegn på central dehydrering (med lav CVP). [ 31 ]

Terapi for HELLP syndrom

• Prioriteten er at udelukke leverruptur og blødning.
• Hæmolyse og trombocytopeni er indikationer for plasmaferese i plasmaudskiftningsmodus med yderligere administration af FFP.
• Trombocyttransfusioner bør undgås, medmindre der er aktiv blødning.
• Administration af glukokortikoider (ifølge forskellige kilder, fra 10 mg dexamethason intravenøst hver 12. time). [ 32 ]

Bedøvelsesmanual

Under kejsersnit foretrækkes epidural anæstesi frem for generel anæstesi (undtagen ved eklampsi). Nyere undersøgelser har vist, at spinal og kombineret spinal-epidural anæstesi er lige så sikre som epidural. Fordelene ved regional anæstesi er blodtrykskontrol, øget renal og uteroplacental blodgennemstrømning og forebyggelse af konvulsivt syndrom. Farerne ved generel anæstesi er hæmodynamisk ustabilitet under induktion, intubation og ekstubation af luftrøret. Hypertension og takykardi kan forårsage øget intrakranielt tryk (ICP). Risikoen ved regional anæstesi er normalt forbundet med udvikling af epi- og subduralt hæmatom.

Under vaginal fødsel administreres epiduralbedøvelse. Trods trombocytopeni er epidurale og subdurale hæmatomer ekstremt sjældne i obstetrik. Der skelnes dog normalt til et vist niveau af forbud mod regionalbedøvelse (trombocyttal 70-80x103 ^/ mm3 ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]