Trofoblastisk sygdom

Trofoblastisk (gestational) sygdom er en generel betegnelse for spektret af graviditetsrelaterede proliferative anomalier afledt af trophoblast. Et vigtigt tegn på trofoblastisk sygdom er dannelsen af luteale ovariecyster, som forekommer i 50% af tilfældene. De fleste patienter har bilaterale luteale cyster, som kan nå store størrelser og fylde hele bukhulen.

Epidemiologi

Frekvensen af trofoblastisk sygdom har et bestemt geografisk mønster - fra 0,36% i Asien til 0,008% i europæiske lande (i forhold til antallet af graviditeter). En sådan epidemiologi er forbundet med en krænkelse af immunstatus hos kvinder med et stort antal graviditeter og et kort interval mellem dem. En præcis forklaring på denne kendsgerning er dog endnu ikke fundet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symptomer trofoblastisk sygdom

Det førende symptom på trofoblastisk sygdom - efter amenoré er der livmoderblødning, nogle gange ledsaget af frigivelse af mange bobler med gennemsigtige indhold.

Andre symptomer på trofoblastisk sygdom:

• udtalte tidlig gestose (kvalme, opkastning), præeklampsi
• størrelsen af livmoderen overstiger den forventede varighed af graviditeten
• med vaginal undersøgelse - livmoder af en turgulær konsistens, længere end den forventede graviditet;
• palpation af livmoderen (med store størrelser - mangel på tegn på fosteret);
• fravær af palpitation og fosterbevægelse
• Manglende tegn på fosteret i livmoderen (ifølge ultralyd);
• kvalitativ og kvantitativ påvisning af choriongonadotropin i urinen og i blodet (med en bobldrift, overstiger niveauet af choriongonadotropin sit indeks i normal graviditet med 50-100 gange).
• smerter i underlivet med udvikling af chorioncarcinom;
• Symptomer forårsaget af den overvejende lokalisering af tumormetastaser (hemoptysis, neurologiske symptomer osv.).

Niveauer

Klinisk klassificering af chorioncarcinom (FIGO, 1992):

• Jeg stadium - læsionen er begrænset til livmoderen, der er ingen metastase.
• II stadium - nederlaget strækker sig ud over livmoderen, men er stadig begrænset af kønsorganerne.
• Trin III - Metastase til lungerne.
• IV stadium - metastatisk kærlighed til andre organer.

[8], [9], [10]

Forms

Trofoblastisk sygdom omfatter:

• blære skid,
• invasiv (malign) skid,
• khorionkartsinomu
• trofoblastisk tumor på placentaområdet.

[11], [12], [13], [14], [15],

Bumpy drift

Et blæreskelet er præget af ødem og en stigning i placenta villi med hyperplasi af begge trofoblastlag. Det har to sorter - helt og delvist; Sidstnævnte er kendetegnet ved tilstedeværelsen af fosteret eller dets dele sammen med intakte villi.

Invasiv skridning - en blæredrift med spiring af myometrium, hyperplasi af trofoblast og bevarelse af placental struktur af villi.

Med en boblingsdrift kan luteale cyster forekomme inden for de første 2 uger. Deres tilstedeværelse tjener som et ugunstigt prognostisk tegn. Den omvendte udvikling af lutealcyster forekommer inden for 3 måneder. Efter fjernelse af blæren.

Trofoblastisk tumor på placentaområdet

Den trofoblastiske tumor på placentas sted stammer fra placentas trofoblast og består overvejende af cytotrophoblastcellerne, den har lav og høj grad af malignitet.

[16]

Khorionkartsinoma

Horionkartsinoma i forbindelse med graviditet, skyldes cyto- og syncytiotrophoblast, t. E. Begge lag af trofoblasten, oftest lokaliseret i livmoderen, kan det forekomme både under og efter afslutningen af normal eller patologisk graviditet (abort, abort, fødsel, cystisk drift, ektopisk graviditet). I tilfælde af graviditet uden for livmoderen er lokaliseret i røret eller æggestokkene, hvilket er yderst sjældent. Horionkartsinoma æggestok kunne udvikle sig fra de germinale celler, er det ikke i forbindelse med graviditet og angår kimcelletumorer (m. E. Ikke trofoblastisk).

Makroskopisk horionkartsinoma kan være i form af nodulær tumor, som ligger på den indre overflade af uterinkaviteten, intra-muskulære, serøs under tag eller i form af diffuse vækster. Tumoren er mørk lilla, har en blød konsistens, indeholder ikke blodkar, værdien er fra 0,5 til 12 eller flere centimeter. I de fleste tilfælde er den placeret submucøs.

Mikroskopisk har chorioncarcinomet 3 histotyper: syncytial, cytotrophoblastisk og blandet. Karakteristisk er invasion af chorionepitel, omfattende nekrose og blødninger, isolerede klynger af Langhans-celler.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikationer og konsekvenser

Ved at tage etoposid øges risikoen for udvikling af leukæmi. Det bør kun anvendes til patienter med alvorlig blødning.

[23], [24], [25]

Diagnosticering trofoblastisk sygdom

Diagnose af trofoblastisk sygdom er baseret på data:

• historie;
• klinisk undersøgelse
• stråle-, histologiske og hormonelle metoder til forskning.

Klinisk vigtig: en detaljeret sygehistorie, gynækologisk undersøgelse med påvisning af cyanose af slimhinderne i vagina og livmoderhalsen, og forøge uterin ømhed, mulige metastaser.

Radiodiagnose omfatter ultralyd, dopplerografi, angiografi, magnetisk resonansbilleddannelse (MR) og røntgencomputertomografi (CT).

Ultralyd og dopplerografi er informative, enkle, pålidelige og kan bruges til at diagnosticere cystisk og invasiv drift og chorioncarcinom samt metastaser til lever, nyrer og æggestokke. At være ikke-invasiv og harmløs, er de uundværlige for at overvåge effektiviteten af kemoterapi. Kontrastangiografi gør det muligt at klarlægge diagnosen chorioncarcinom, især med negative histologiske tegn på skrabning af endometrium og trofoblastiske hormoner.

[26], [27]

Behandling trofoblastisk sygdom

Trofoblastisk sygdom er en af de sjældne former for maligne sygdomme, der er kendetegnet ved en høj hyppighed af kur ved kemoterapi, selv i nærvær af fjerne metastaser.

Den vigtigste metode til behandling af trofoblastisk sygdom er kemoterapeutisk, som anvendes både uafhængigt og i kompleks terapi. I den komplekse behandling af individuelle former for trofoblastisk sygdom anvendes kirurgisk og radioterapi.

Principper for behandling af blæreklidning

1. Vacuum aspiration eller fjernelse af en vesical drift ved at skrabe livmoderen med udnævnelsen af livmoderkontraherende midler (intravenøst oxytocin mv.).
2. Hysterektomi med store dimensioner af kramper, signifikant blødning, ingen betingelser for tømning af livmoderen; uvilje hos en kvinde til fortsat at have graviditet. Æggestokke med teko-luteale cyster fjernes ikke.
3. Efter fjernelse af glidebanen foretages observation i to år (overvågning af indholdet af choriongonadotropin i urinen 1 gang pr. Måned).
4. Profylaktisk kemoterapi (methotrexat), efter tømning hydatidiform mol anvendelse af vakuum aspiration udføres under følgende betingelser: alder over 40 år, at forskellen uterin størrelsesorden sigt formodes graviditet, tilstedeværelsen af lutein cyster mellem hydatidiform mol, forhøjede niveauer af humant choriongonadotropin mere end 20.000 IU / ml efter 2-3 evakuering eller efter kirurgisk behandling af invasiv afdrift, mangel på dynamisk styring af niveauet af humant choriongonadotropin.

Principper for behandling af chorioncarcinom

1. Første-line kemoterapi (methotrexat, actinomycin D, chloram-butyl, 6-mercaptopurin, adriamycin, platinpræparater og alkaloider).
2. Kirurgisk behandling. Indikationer: kraftig livmoderblødning, tumorens tendens til perforering, den store størrelse af livmoderen, tumorens modstandskraft til løbende kemoterapi. Operationsvolumen: hos unge kvinder i nærvær af en tumor uden metastaser - udstødning af livmoderen uden vedhæng, efter 40 år - udstødning af livmoderen med vedhæng.
3. Ekstrakten er lavet efter 3 negative test for chorionisk gonadotropin, udført med intervaller på 1 uge.
4. Observation. Inden for 3 måneder. Bestemmelse af titer af choriongonadotropin (1 gang om 2 uger), derefter inden for 2 år 1 gang i 6 måneder. Radiografi af brystet 1 gang i 3 måneder. (inden for et år). Prævention (COC) anbefales i løbet af året.

Valget af behandlingsregimen udføres for tiden under hensyntagen til risikoen for udvikling af tumorbestandighed mod kemoterapi på WHO-skalaen.

Ifølge WHO-skalaen blev 3 grader af risiko for udvikling af resistens identificeret: lavt (score mindre end 5), moderat (5-7 point) og højt (8 eller flere point).

Ved lav risiko for udvikling af resistens over for kemoterapi tumor (ingen metastase, en lille, op til 3 cm, værdien af uterine tumorer, lave niveauer af hCG i serum og sygdomsvarighed på mindre end 4 måneder) Er. Gennemføres monochemotherapy "første" ved hjælp af et methotrexat eller dactinomycin. Effektiviteten af monokemoterapi varierer fra 68,7 til 100%.

Den tidligste indikation af tumorbestandighed mod kemoterapi er fraværet af et fald eller en stigning i CG i serum med to gentagne analyser med 1 ugers intervaller.

WHO skala til bestemmelse af chorioncarcinom resistens mod kemoterapi

Risikofaktor	Antal point
	0	1	2	3
Alder, år	Op til 39	Ældre end 39
Resultat af tidligere graviditet	Bumpy drift	Abort	Fødsel
Interval *, måned	Mindre end 4	4-6	7-12	Mere end 12
Niveau ХГ, МЕ / л	Mindre end 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mere end 10 5
Blodgruppe		0 eller A	B eller A B
Den største tumor, herunder en livmoderkræft	Mindre end 3 cm	3-5 centimeter	Mere end 5 cm
Lokalisering af metastaser		Milt, nyre	Mave-tarmkanalen, leveren	Hjernen
Antal metastaser		1-3	4-8	Mere end 8
Tidligere kemoterapi			1 præparat	2 cytostatika eller mere

• * Intervallet mellem slutningen af den foregående graviditet og begyndelsen af kemoterapi.
• ** Lavt niveau af choriongonadotropin kan forekomme med trofoblastiske tumorer på placentas sted.

Til behandling af patienter med resistente former for tumoren anvendes forskellige kemoterapiordninger (linje 2) med en forøgelse af dosis af de indgivne lægemidler og hyppigheden af kurserne.

Ved moderat og høj risiko for udvikling af resistens af tumor (tilstedeværelsen af metastase, tumor størrelse på mere end 3 cm, en høj grad af humant choriongonadotropin, varighed af symptomer i mere end 4 måneder, udseendet af sygdommen hurtigt efter fødslen) anvender en kombineret kemoterapi på forskellige ordninger: MAC (methotrexat, dactinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (etoposid, dactinomycin, methotrexat, vincristin, cyclophosphamid, leucovorin.) SNAMOSA (hydroxyurinstof, dactinomycin, methotrexat, leucovorin, vincristin, cyclophosphamid, doxorubicin); PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin), ENMMAS (etoposid, hydroxyurinstof, dactinomycin, methotrexat, vincristin). Den mest effektive og mindre toksiske kombinationspræparater 2. Linje er SB-EMA ordningen.

Til behandling af resistente foci af tumorer er en kombination af deres kirurgiske fjernelse og kemoterapi af 2. Linje vigtig. Ved fjernmetastaser udføres kombineret polykemoterapi i kombination med strålebehandling for hele hjernen i hjernen; Strålebehandling er mulig, når metastasering til en parameter.

Kirurgisk behandling og strålebehandling er således yderligere behandlingsmetoder.

Forebyggelse

Klinisk undersøgelse af patienter efter en bobldrift udføres i 4 år. Hun napraachena til tidlig diagnose mulig horionkartsinoma og omfatter følgende: kontrol af menstruationscyklus, prævention i 2 år, en generel undersøgelse og gynækologisk undersøgelse, bestemmelse af hCG i serum I gang hver 2. Uge. Før normalisering af indikatorer og derefter hver 6. Uge. I de første seks måneder, så hver 8. Uge. I de næste 6 måneder.

1 gang om 4 måneder. - i andet år og en gang om året i løbet af det tredje og fjerde år Ultralyd af bækkenorganerne og radiografi af lungerne efter 2 uger. Efter evakuering af en bobldrift og derefter en gang om året i de første to år. Patienter, der modtog forebyggende kemoterapi efter en bobldrift, anbefales følgende observationsperioder: de første 3 måneder. - 1 gang om 2 uger, derefter inden for 3 måneder. - månedligt yderligere - under den angivne ordning.

Klinisk undersøgelse af patienter horionkartsinoma holdt i 5 år og omfatter også vedligeholdelse menogrammy, prævention i 2 år, en generel undersøgelse med bryst undersøgelse, bækken undersøgelse, bestemmelse af serum hCG niveau på månedsbasis i det første år, 1 gang i 3 måneder. I 2 år, 1 gang i 4 måneder. I det tredje år og 2 gange om året i fjerde og femte år, derefter en gang om året. Bækken ultralyd og røntgen eller CT Lung 1 gang i 2 måneder. I det første år og yderligere 1 gang om året under dispensarobservation.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]