Trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom

Trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom er akutte, fulminante lidelser karakteriseret ved trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi. Andre manifestationer omfatter feber, ændret bevidsthed og nyresvigt. Diagnosen kræver karakteristiske laboratorieafvigelser, herunder Coombs-negativ hæmolytisk anæmi. Behandling er plasmaudskiftning.

Ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) forekommer trombocytødelæggelse uden immunforsvarets mekanismer. Frie fibrinstrenge aflejres i flere små kar, hvilket forårsager skade på blodplader og røde blodlegemer. Blodplader ødelægges også i små tromber. Bløde tromber mellem blodplader og fibrin (uden den granulocytiske infiltration af karvæggen, der er karakteristisk for vaskulitis) udvikles i mange organer, primært lokaliseret i arteriokapillære forbindelser, beskrevet som mikroangiopatier. TTP og HUS adskiller sig kun i graden af udvikling af nyresvigt. Diagnose og behandling hos voksne er den samme. Derfor kan TTP og HUS hos voksne grupperes sammen.

Følgende patologiske tilstande kan forårsage TGP og HUS: medfødt og erhvervet mangel på plasmaenzymet ADAMTS13, som spalter von Willebrand-faktor (vWF) og dermed eliminerer de unormalt store vWF-multimerer, der forårsager trombocyttrombocytter; hæmoragisk colitis som følge af aktiviteten af Shiga-toksinproducerende bakterier (f.eks. Escherichia coli 0157:H7 og Shigella dysenteriae-stammer); graviditet (hvor tilstanden ofte er vanskelig at skelne fra svær præeklampsi eller eklampsi); og visse lægemidler (f.eks. kinin, cyclosporin, mitomycin C). Mange tilfælde er idiopatiske.

Symptomer på trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom

Feber og iskæmi af varierende sværhedsgrad udvikler sig i mange organer. Disse manifestationer omfatter forvirring eller koma, mavesmerter og arytmier forårsaget af myokardieskade. De forskellige kliniske syndromer er ens, bortset fra epidemiske sygdomme i børnetiden (typiske for HUS) forbundet med enterohæmoragisk E. coli 0157 og Shiga-toksinproducerende bakterier, hyppigere nyrekomplikationer og spontan remission.

ITP og HUS mistænkes hos patienter med karakteristiske symptomer, trombocytopeni og anæmi. Patienterne testes med urinanalyse, perifert blodudstrygning, reticulocyttal, serum LDH, nyrefunktion, serumbilirubin (direkte og indirekte) og Coombs-test. Diagnosen bekræftes ved tilstedeværelsen af trombocytopeni, anæmi med tilstedeværelsen af røde blodlegemefragmenter i blodudstrygningen (trekantede røde blodlegemer og deformerede røde blodlegemer, hvilket er typisk for mikroangiopatisk hæmolyse); tegn på hæmolyse (fald i hæmoglobin, polykromasi, forhøjet reticulocyttal, forhøjet serum LDH); negativ direkte Coombs-test. Tilstedeværelsen af uforklarlig trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi er tilstrækkelig til en formodet diagnose. Selvom årsagen (f.eks. kininfølsomhed) eller sammenhængen (f.eks. graviditet) er klar hos nogle patienter, opstår ITP-HUS hos de fleste patienter spontant uden åbenlys årsag. ITP-HUS kan ofte ikke differentieres, selv ved biopsi, fra syndromer, der forårsager identiske trombotiske mikroangiopatier (f.eks. præeklampsi, sklerodermi, hurtigt progressiv hypertension, akut renal transplantatafstødning).

Prognose og behandling af trombotisk trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uræmisk syndrom

Epidemisk HUS hos børn i forbindelse med enterohæmoragisk infektion forsvinder normalt spontant, behandles med symptomatisk behandling og kræver ikke plasmaferese. I andre tilfælde er ITP-HUS næsten altid dødelig, hvis den ikke behandles. Plasmaferese er effektiv hos næsten 85% af patienterne. Plasmaferese udføres dagligt, indtil tegn på sygdomsaktivitet forsvinder, hvilket kan vare fra flere dage til mange uger. Glukokortikoider og trombocythæmmende midler (f.eks. aspirin) kan også anvendes, men deres effektivitet er tvivlsom. Mange patienter har typisk en enkelt episode af ITP-HUS. Tilbagefald kan dog forekomme år senere, og hvis der er mistanke om et tilbagefald, bør patienterne gennemgå alle nødvendige undersøgelser hurtigst muligt.