Systemisk lupus erythematosus

Systemisk lupus erythematosus er en systemisk autoimmun sygdom af ukendt ætiologi, som er baseret på en genetisk bestemt lidelse i immunreguleringen, som bestemmer dannelsen af organuspecifikke antistoffer mod cellenukleære antigener med udvikling af immuninflammation i vævene i mange organer.

Systemisk lupus erythematosus (SLE, dissemineret lupus erythematosus) er en kronisk multisystemisk inflammatorisk sygdom, muligvis af autoimmun oprindelse, der primært rammer unge kvinder. Sygdommen manifesterer sig oftest som ledsmerter og gigt, hudlæsioner, primært i ansigtet, pleuritis eller perikarditis, nyre- og centralnervesystemskader, cytopeni. Diagnosen stilles ved tilstedeværelsen af kliniske manifestationer og resultaterne af serologiske tests. Et alvorligt forløb af sygdommens aktive fase kræver administration af glukokortikoider, ofte hydroxychloroquin, og i nogle tilfælde immunsuppressive midler.

70-90 % af tilfældene af systemisk lupus erythematosus forekommer hos kvinder (primært i den reproduktive alder), oftere hos sorte end hos kaukasiere. Systemisk lupus erythematosus kan dog diagnosticeres i alle aldre, selv hos nyfødte. Forekomsten af systemisk lupus erythematosus stiger på verdensplan, og i nogle lande kan prævalensen af systemisk lupus erythematosus konkurrere med prævalensen af leddegigt (RA). Systemisk lupus erythematosus kan være forårsaget af endnu ukendte udløsende faktorer, der udløser autoimmune reaktioner hos genetisk prædisponerede individer. Nogle lægemidler (især hydralazin og procainamid) kan forårsage et lupuslignende syndrom.

ICD 10-kode

• M32.1. Systemisk lupus erythematosus.

Epidemiologi

Systemisk lupus erythematosus er den mest almindelige sygdom i gruppen af systemiske bindevævssygdomme. Prævalensen af systemisk lupus erythematosus hos børn i alderen 1 til 9 år er 1,0-6,2 tilfælde, og hos børn i alderen 10-19 år - 4,4-31,1 tilfælde pr. 100.000 børn, og incidensen er i gennemsnit 0,4-0,9 tilfælde pr. 100.000 børn om året.

Systemisk lupus erythematosus rammer sjældent børn i førskolealderen; en stigning i forekomsten ses fra 8-9 år, de højeste rater registreres i alderen 14-18 år. Systemisk lupus erythematosus rammer hovedsageligt piger, forholdet mellem syge piger og drenge under 15 år er i gennemsnit 4,5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer systemisk lupus erythematosus

Symptomerne på systemisk lupus erythematosus kan variere meget. Sygdommen kan udvikle sig pludseligt med feber eller subakut over måneder eller år med episoder med ledsmerter og utilpashed. Indledende manifestationer af sygdommen kan også omfatte vaskulære hovedpiner, epilepsi eller psykose, men generelt kan systemisk lupus erythematosus manifestere sig ved at påvirke ethvert organ. Sygdommen har typisk et bølgelignende forløb med periodiske eksacerbationer.

Artikulære manifestationer, der spænder fra intermitterende artralgi til akut polyarthritis, observeres hos 90% af patienterne og går ofte flere år forud for andre manifestationer. De fleste lupus-polyarthritiser er ikke-destruktive og ikke-deformerende. Ved langvarig sygdom kan der dog udvikles deformiteter (for eksempel kan skader på metakarpofalangeale og interfalangeale led føre til ulnar deviation eller "svanehals"-deformitet uden erosion af knogle og brusk, hvilket kaldes Jacot-arthritis).

Hudlæsioner omfatter en sommerfuglerytem over malarknoglerne (flade eller hævede over hudoverfladen), normalt skånende de nasolabiale folder. Fraværet af papler og pustler adskiller erytemet fra acne rosacea. Andre erytematøse, faste, makulopapulære læsioner kan også udvikle sig i ansigt og hals, øvre bryst og albuer. Blærer og ulcerationer er almindelige, selvom tilbagevendende ulcerationer er mere almindelige på slimhinderne (især den centrale hårde gane, nær overgangen mellem den hårde og bløde gane, kinder, gingiva og forreste næseskillevæg). Generaliseret eller fokal alopeci er almindelig ved systemisk lupus erythematosus. Panniculitis kan resultere i subkutane knuder. Vaskulære læsioner omfatter erythema migrans i hænder og fingre, periangulært erytem, neglepladenekrose, urticaria og palpabel purpura. Petekkier kan udvikle sig sekundært på baggrund af trombocytopeni. Lysfølsomhed forekommer hos 40% af patienterne.

Fra det kardiovaskulære og bronkopulmonale system observeres tilbagevendende pleuritis, med eller uden pleural effusion. Pneumonitis er sjælden, mens minimal nedsat lungefunktion ofte observeres. I sjældne tilfælde udvikles massiv lungeblødning, hvilket fører til patienternes død i 50% af tilfældene. Andre komplikationer omfatter lungeemboli, pulmonal hypertension og pneumofibrose. Alvorlige, men sjældne komplikationer omfatter koronararterievaskulitis og Libman-Sachs endokarditis. Accelereret udvikling af åreforkalkning fører til en stigning i hyppigheden af komplikationer forårsaget af den og dødelighed. Medfødte hjertebloke kan udvikles hos nyfødte.

Generaliseret lymfadenopati er almindelig, især hos børn, unge patienter og sorte. Splenomegali rapporteres hos 10% af patienterne. Miltfibrose kan udvikle sig.

Neurologiske lidelser kan opstå som følge af involvering af forskellige dele af det centrale eller perifere nervesystem i den patologiske proces eller udviklingen af meningitis. Disse omfatter milde ændringer i kognitive funktioner, hovedpine, personlighedsændringer, iskæmiske slagtilfælde, subarachnoidale blødninger, anfald, psykose, aseptisk meningitis, perifer neuropati, transversal myelitis og cerebellare lidelser.

Nyreskade kan udvikle sig på ethvert stadie af sygdommen og være den eneste manifestation af systemisk lupus erythematosus. Forløbet kan variere fra godartet og asymptomatisk til hurtigt progressivt og fatalt. Nyreskade kan variere fra fokal, normalt godartet glomerulitis til diffus, potentielt fatal proliferativ glomerulonefritis. Oftest ledsages dette af proteinuri, ændringer i mikroskopisk undersøgelse af urinsediment indeholdende udvaskede erytrocytter og leukocytter, arteriel hypertension og ødem.

Ved systemisk lupus erythematosus øges hyppigheden af aborter i tidlige og sene stadier. En vellykket graviditetsafslutning er dog også mulig, især efter en remission, der varer fra 6 til 12 måneder.

Hæmatologiske manifestationer af systemisk lupus erythematosus omfatter anæmi (ofte autoimmun hæmolytisk), leukopeni (inklusive lymfopeni med et fald i lymfocyttallet til <1500 celler/μl), trombocytopeni (undertiden livstruende autoimmun trombocytopeni). Tilbagevendende arterielle og venøse tromboser, trombocytopeni og en høj sandsynlighed for obstetrisk patologi forekommer i udviklingen af antifosfolipidsyndrom, som er karakteriseret ved påvisning af antifosfolipidantistoffer. Trombose er sandsynligvis årsagen til mange komplikationer af systemisk lupus erythematosus, herunder obstetrisk patologi.

Gastrointestinale manifestationer udvikler sig som følge af både intestinal vaskulitis og nedsat intestinal peristaltik. Pankreatitis kan udvikles (forårsaget enten direkte af systemisk lupus erythematosus eller af behandling med glukokortikoider eller azathioprin). Kliniske manifestationer af denne tilstand omfatter mavesmerter på grund af serositis, kvalme, opkastning, tegn karakteristiske for tarmperforation og obstruktiv tarmobstruktion. Ved systemisk lupus erythematosus er leverparenkymet ofte påvirket.

Symptomer på systemisk lupus erythematosus

Forms

Discoid lupus erythematosus (DLE)

Discoid lupus erythematosus, undertiden kaldet kutan lupus, er en hudlidelse, der kan involvere systemiske manifestationer eller ej. Hudlæsioner begynder som erytematøse plaques, der udvikler sig til atrofiske arforandringer. Disse ændringer forekommer på udsatte hudområder, der udsættes for lys, herunder ansigt, hovedbund og ører. Hvis hudlæsionerne ikke behandles, resulterer de i atrofi og ardannelse og kan blive udbredte, hvilket fører til arforandringer. Nogle gange kan sygdommens primære manifestation være slimhindelæsioner, især i mundhulen.

Patienter med typiske diskoide hudlæsioner bør undersøges for at udelukke systemisk lupus erythematosus. Antistoffer mod dobbeltstrenget DNA kan næsten altid ikke påvises hos patienter med DLE. Biopsi af kanterne af hudlæsioner adskiller ikke DLE fra systemisk lupus erythematosus, selvom det hjælper med at udelukke andre sygdomme (f.eks. lymfom eller sarkoidose).

Tidlig behandling kan hjælpe med at forhindre atrofi ved at minimere eksponering for sollys eller ultraviolet lys (f.eks. ved at bære beskyttende tøj udendørs). Topiske glukokortikoidsalver (især til tør hud) eller cremer (mindre fedtede end salver) påført 3 til 4 gange dagligt (f.eks. triamcinolonacetonid 0,1% eller 0,5%; fluocinolon 0,025% eller 0,2%; flurandrenolid 0,05%, betamethasonvalerat 0,1% og især betamethasondipropionat 0,05%) fremmer normalt involution af små hudlæsioner. Overdreven brug i ansigtet (hvor det kan forårsage hudatrofi) bør dog undgås. Genstridige læsioner kan dækkes med en flurandrenolidforbinding. Alternativ behandling kan omfatte intradermale injektioner af 0,1% triamcinolonacetonidsuspension (<0,1 ml pr. sted), men denne behandling resulterer ofte i sekundær hudatrofi. Antimalariamidler (f.eks. hydroxychloroquin 200 mg oralt en eller to gange dagligt) kan være nyttige. I tilfælde, der er resistente over for behandling, kan langvarig (måneder til år) kombinationsbehandling (f.eks. hydroxychloroquin 200 mg/dag og quinacrin 50-100 mg oralt en gang dagligt) være nødvendig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subakut kutan lupus erythematosus

Ved denne variant af systemisk lupus erythematosus kommer alvorlige tilbagevendende hudlæsioner først. Ringformede eller papulært-pladeepitelagtige udslæt kan observeres i ansigt, på arme og overkrop. Læsionerne er normalt lysfølsomme og kan føre til hypopigmentering af huden og i sjældne tilfælde til udvikling af atrofiske ar. Gigt og øget træthed er ofte til stede, men der er ingen skade på nervesystemet og nyrerne. Afhængigt af påvisningen af antinukleære antistoffer opdeles alle patienter i ANA-positive og ANA-negative. De fleste patienter har antistoffer mod Ro-antigenet (SSA). Børn, hvis mødre har antistoffer mod Ro-antigenet, kan lide af medfødt subakut kutan lupus erythematosus eller medfødt hjerteblok. Behandlingen for denne tilstand ligner den for SLE.

Diagnosticering systemisk lupus erythematosus

Systemisk lupus erythematosus bør mistænkes, især hos unge kvinder, hvis der er symptomer, der stemmer overens med den. I de tidlige stadier kan systemisk lupus erythematosus ligne andre bindevævssygdomme (eller andre patologier), herunder leddegigt, hvis ledsyndromet er dominerende. Systemisk lupus erythematosus kan ligne blandet bindevævssygdom, systemisk sklerose, leddegigt, polymyositis eller dermatomyositis. Infektioner som følge af immunsuppressiv behandling kan også efterligne manifestationerne af systemisk lupus erythematosus.

Laboratorietests kan differentiere systemisk lupus erythematosus fra andre bindevævssygdomme; dette kræver bestemmelse af antinukleær antistoftiter, antal hvide blodlegemer, generel urinanalyse og vurdering af nyre- og leverfunktion. Diagnosen systemisk lupus erythematosus er meget sandsynlig, hvis patienten har haft 4 eller flere kriterier på et hvilket som helst tidspunkt under sygdommen, men udelukkes ikke, hvis der påvises færre end 4 kriterier. Hvis diagnosen er mistænkt, men ikke bevist, bør yderligere tests for autoantistoffer udføres. Derudover verificeres diagnosen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiske kriterier for systemisk lupus erythematosus ¹

For at diagnosticere systemisk lupus erythematosus kræves mindst 4 af følgende symptomer:

1. Sommerfuglevingeudslæt i ansigtet
2. Discoid udslæt
3. Fotosensibilisering
4. Mundsår
5. Artritis
6. Serositis
7. Nyreskade
8. Leukopeni (<4000 µL), lymfopeni (<1500 µL), hæmolytisk anæmi eller trombocytopeni (<100.000 µL)
9. Neurologiske lidelser
10. Påvisning af antistoffer mod DNA, Sm-antigen, falsk positiv Wasserman-reaktion
11. Forhøjet titer af antinukleære antistoffer

¹ Disse 11 kriterier er foreslået af American College of Rheumatology og bruges ofte til diagnostiske formål. Selvom tilstedeværelsen af mindst 4 af disse kriterier hos en patient ikke er absolut specifik for diagnosen systemisk lupus erythematosus, hjælper de med at genkende sygdommens manifestationer.

Diagnose af systemisk lupus erythematosus kan kræve gentagen testning efter måneder eller endda år. Den bedste test til diagnosticering af systemisk lupus erythematosus er immunofluorescensdetektion af antinukleære antistoffer; et positivt resultat (normalt høje titere, >1:80) bestemmes hos mere end 98% af patienterne. Denne test kan dog være falsk positiv hos patienter med leddegigt, andre bindevævssygdomme, maligniteter og endda hos 1% af raske individer. Lægemidler som hydralazin, procainamid, betablokkere, tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-antagonister kan forårsage lupuslignende syndromer og føre til falsk positive laboratorieresultater; i dette tilfælde forekommer serokonversion dog, når disse lægemidler seponeres. Hvis der detekteres antinukleære antistoffer, bør der udføres en undersøgelse af autoantistoffer mod DNA-dobbelthelixen, hvis høje titere er specifikke for systemisk lupus erythematosus.

Andre tests for antinukleære og anticytoplasmatiske antistoffer [f.eks. Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1] bør udføres, når diagnosen systemisk lupus erythematosus forbliver uklar. Ro-antigenet er overvejende cytoplasmatisk; anti-Ro-antistoffer findes lejlighedsvis hos patienter, der ikke producerer antinukleære autoantistoffer, og som har kroniske kutane former for lupus. De er også karakteristiske for neonatal lupus og for børn med medfødt hjerteblok. Anti-Sm er meget specifikt for systemisk lupus erythematosus, men har, ligesom autoantistofferne mod DNA-dobbelthelixen, lav følsomhed.

Leukopeni er en almindelig manifestation af sygdommen; lymfopeni kan udvikle sig i den aktive fase. Hæmolytisk anæmi kan også observeres. Trombocytopeni ved systemisk lupus erythematosus er vanskelig, og nogle gange umulig, at skelne fra idiopatisk trombocytopenisk purpura, med undtagelse af patienter med antinukleære antistoffer. Falsk-positive serologiske reaktioner på syfilis observeres hos 5-10% af patienter med systemisk lupus erythematosus. Dette menes at skyldes lupusantikoagulanten og forlængelse af protrombintiden. Derfor indikerer patologiske værdier af en eller flere af disse parametre tilstedeværelsen af antifosfolipidantistoffer (for eksempel antistoffer mod cardiolipin), som kan detekteres ved enzymimmunoassay. Detektion af antistoffer mod beta2 glykoprotein I er måske mere informativ. Tilstedeværelsen af antifosfolipidantistoffer giver os mulighed for at forudsige udviklingen af arteriel og venøs trombose, trombocytopeni og under graviditet spontan abort og intrauterin fosterdød.

Andre undersøgelser hjælper med at vurdere sygdommens art og behovet for specifik behandling. Koncentrationerne af komplementkomponenter (C3, C4) i blodserum falder ofte i sygdommens aktive fase, især hos patienter med aktiv nefritis. En stigning i ESR indikerer altid en aktiv fase af sygdommen. Derimod er det ikke nødvendigt at bestemme koncentrationen af C-reaktivt protein: den kan være ekstremt lav ved systemisk lupus erythematosus, selv med ESR-værdier over 100 mm/t.

Evaluering af nyrepåvirkning begynder med en urinprøve. Røde blodlegemer og hyaline afstøbninger tyder på aktiv nefritis. Urinprøve bør udføres med jævne mellemrum, med ca. 6 måneders intervaller, selv under remission. Urinprøveresultaterne kan dog være normale selv ved gentagne prøver, på trods af nyrepåvirkning verificeret ved histologisk undersøgelse af biopsimateriale. Nyrebiopsi er normalt ikke nødvendig til diagnose af systemisk lupus erythematosus, men det hjælper med at vurdere deres tilstand (f.eks. akut inflammation eller postinflammatorisk sklerose) og vælge passende behandling. Hos patienter med kronisk nyresvigt og svær glomerulosklerose er det tvivlsomt, om aggressiv immunsuppressiv behandling er tilrådelig.

Diagnose af systemisk lupus erythematosus

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling systemisk lupus erythematosus

For at forenkle forståelsen af behandlingsprincipperne kan forløbet af systemisk lupus erythematosus klassificeres som mildt (f.eks. feber, gigt, pleuritis, perikarditis, hovedpine, udslæt) eller alvorligt (f.eks. hæmolytisk anæmi, trombocytopenisk purpura, massive pleurale og perikardielle læsioner, alvorlig nyreinsufficiens, akut vaskulitis i ekstremiteterne eller mave-tarmkanalen, CNS-påvirkning).

Mildt og remitterende forløb af sygdommen

Ingen eller minimal lægemiddelbehandling er nødvendig ^1. Artralgier er normalt velkontrollerede med NSAID'er. Aspirin (80 til 325 mg én gang dagligt) er indiceret til patienter med tendens til trombose, som har anticardiolipin-antistoffer, men ikke har haft trombose før; det skal huskes, at høje doser aspirin ved systemisk lupus erythematosus kan være hepatotoksiske. Malariamidler kan være nyttige, når hud- og ledmanifestationer dominerer. I sådanne tilfælde anvendes hydroxychloroquin (200 mg oralt en eller to gange dagligt) eller en kombination af chloroquin (250 mg oralt én gang dagligt) og quinacrin (50 til 100 mg oralt én gang dagligt). Det skal huskes, at hydroxychloroquin har en toksisk effekt på nethinden, hvilket kræver en oftalmologisk undersøgelse hver 6. måned.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Svært forløb

Glukokortikoider er førstelinjebehandling. Kombination af prednisolon med immunsuppressive midler anbefales til CNS-læsioner, vaskulitis, især i indre organer, og aktiv lupus nefritis. Prednisolon ordineres normalt oralt i en dosis på 40-60 mg én gang dagligt, men dosis afhænger af sværhedsgraden af manifestationerne af systemisk lupus erythematosus. Oral azathioprin (i doser på 1 til 2,5 mg/kg én gang dagligt) eller oral cyclophosphamid (CPh i doser på 1 til 4 mg/kg én gang dagligt) kan anvendes som immunsuppressive midler.

Pulsbehandling med cyclophosphamid i kombination med intravenøs mesna

Patienten skal være under konstant observation for at sikre tolerance over for behandlingen under hele proceduren.

1. Fortynd 10 mg ondansetron og 10 mg dexamethason i 50 ml saltvandsopløsning og administrer intravenøst via drop over 10-30 minutter.
2. Fortynd 250 mg mesna i 250 ml saltvandsopløsning, og administrer den resulterende opløsning intravenøst via drop over 1 time.
3. Fortynd cyclophosphamid i 250 ml fysiologisk opløsning i en dosis på 8 til 20 mg/kg, og administrer den resulterende opløsning intravenøst via drop over 1 time. Den næste mesna-infusion administreres efter 2 timer.
4. Fortynd 250 mg mesna i 250 ml saltvandsopløsning, og administrer den resulterende opløsning intravenøst via drop over 1 time. Samtidig administreres 500 ml saltvandsopløsning via drop ved hjælp af en anden intravenøs adgang.
5. Næste morgen skal patienterne tage ondansetron (oralt i en dosis på 8 mg).

Ved CNS-skade og andre kritiske tilstande er den initiale behandling intravenøs dropadministration (over 1 time) af methylprednisolon i en dosis på 1 g i tre påfølgende dage, hvorefter intravenøs administration af cyclophosphamid anvendes i henhold til ovenstående skema. Som et alternativ til cyclophosphamid ved nyreskade kan mycophenolatmofetil (oralt i doser fra 500 til 1000 mg 1-2 gange dagligt) anvendes. Intravenøs administration af immunoglobulin G (IgG) i en dosis på 400 mg/kg i 5 på hinanden følgende dage udføres ved refraktær trombocytopeni. Til behandling af refraktær systemisk lupus erythematosus undersøges i øjeblikket stamcelletransplantationsmetoder efter indledende intravenøs administration af cyclophosphamid i en dosis på 2 g/m2. Ved terminal nyresvigt udføres en nyretransplantation.

Bedring af svær systemisk lupus erythematosus indtræffer inden for 4-12 uger og er muligvis ikke tydelig, før glukokortikoiddosis nedtrappes. Trombose og emboli i hjerne, lunger og placenta kræver kortvarig heparinadministration og langvarig (undertiden livslang) warfarinbehandling, indtil en INR på 3 er opnået.

Undertrykkende terapi

Hos de fleste patienter kan risikoen for eksacerbationer reduceres uden langvarig behandling med høje doser glukokortikoider. Kronisk sygdom kræver behandling med lav dosis glukokortikoider eller andre antiinflammatoriske midler (f.eks. antimalariamidler eller immunsuppressive midler i lav dosis). Behandlingen bør styres af sygdommens primære manifestationer, samt titeren af antistoffer mod dobbeltstrenget DNA og koncentrationen af komplement. Patienter, der modtager langvarig behandling med glukokortikoider, bør ordineres calcium, D-vitamin og bisfosfonater.

Lokale komplikationer og samtidig patologi

Langvarig antikoagulantbehandling er indiceret til patienter, der er blevet diagnosticeret med antifosfolipidantistoffer og tilbagevendende tromboser.

Hvis der påvises antifosfolipidantistoffer hos en gravid kvinde, forebygges trombotiske komplikationer ved at ordinere glukokortikoider (prednisolon i en dosis på <30 mg én gang dagligt), lave doser aspirin eller antikoagulerende behandling med heparin. Den mest effektive forebyggende behandling anses for at være subkutan administration af heparin i kombination med aspirin i andet og tredje trimester af graviditeten eller som monoterapi.

Hvordan behandles systemisk lupus erythematosus?

Forebyggelse

Primær forebyggelse er ikke blevet udviklet, da ætiologien for systemisk lupus erythematosus ikke er fuldt fastslået. For at forhindre forværring af sygdommen bør solindstråling og ultraviolet stråling (UVR) undgås: brug solcreme; bær tøj, der dækker huden så meget som muligt, hatte med skygge; undgå at rejse til områder med høj solindstråling.

Det er nødvendigt at reducere psyko-følelsesmæssig og fysisk stress: Børn bør undervises derhjemme (de kan kun gå i skole, hvis de udvikler stabil klinisk og laboratoriemæssig remission), og deres sociale kreds bør begrænses for at reducere risikoen for at udvikle infektionssygdomme.

Vaccination af børn udføres kun i perioden med fuldstændig remission af sygdommen i henhold til en individuel tidsplan. Gammaglobulin kan kun administreres, hvis der er absolutte indikationer.

Vejrudsigt

Systemisk lupus erythematosus er normalt karakteriseret ved et kronisk, tilbagefaldende og uforudsigeligt forløb. Remission kan vare i årevis. Hvis den primære akutte fase af sygdommen er tilstrækkeligt kontrolleret, selv i meget alvorlige tilfælde (f.eks. med cerebral vaskulær trombose eller svær nefritis), er den langsigtede prognose normalt gunstig: tiårs overlevelse i udviklede lande overstiger 95%. Forbedret prognose er især forbundet med tidlig diagnose og mere effektiv behandling. Alvorlig sygdom kræver mere toksisk behandling, hvilket øger risikoen for død (især som følge af infektioner forbundet med immunsuppressiv behandling, koronar vaskulær patologi eller osteoporose ved langvarig brug af glukokortikoider).