Spontan abort (spontanabort)

Spontan abort er den spontane afbrydelse af graviditeten, før fosteret når en levedygtig gestationsalder.

Ifølge WHO's definition er abort den spontane udstødning eller ekstraktion af et embryo eller foster, der vejer op til 500 g, hvilket svarer til en gestationsalder på op til 22 uger af graviditeten.

Epidemiologi

Samlet set ender 10 % til 20 % af klinisk diagnosticerede graviditeter med tidligt misdannelse.[ 1 ],[ 2 ] Denne statistik undervurderer dog sandsynligvis den sande forekomst af spontan abort, da mange aborter forbliver udiagnosticerede, og den resulterende blødning forveksles med kraftige sene menstruationer. Studier, der har overvåget graviditeter ved hjælp af daglige serum β-hCG-målinger, estimerer en højere forekomst på cirka 38 %.[ 3 ] Derudover ender 12 % til 57 % af graviditeter med blødning i første trimester med abort.[ 4 ]

Andelen af tidlige graviditetstab hos kvinder i alderen 20 til 30 år er kun 9-17 %, hvorimod andelen af graviditetstab i alderen 45 år er 75-80 %. En historie med graviditetstab øger også risikoen for gentagne graviditetstab, hvor risikoen stiger efter hvert yderligere abort. For eksempel er risikoen for spontan abort i en fremtidig graviditet cirka 20 % efter én spontan abort, 28 % efter 2 på hinanden følgende spontane aborter og 43 % efter ≥3 på hinanden følgende spontane aborter.[ 5 ] Derudover er vaginal blødning i første trimester af graviditeten, som forekommer i 25 % af graviditeterne, forbundet med en højere risiko for graviditetstab.[ 6 ],[ 7 ]

Årsager Abort

Omkring 50 % af sporadiske tidlige aborter skyldes kromosomfejl; i perioden 8-11 uger er andelen af kromosomal patologi 41-50 %, og i perioden 16-19 uger falder den til 30 %.

De mest almindelige typer kromosomal patologi ved tidlige spontane aborter er autosomale trisomier (52%), monosomi X (19%), polyploidi (22%), andre former udgør 7%. [ 8 ]

I 80 % af tilfældene dør ægget først og udstødes derefter. Blandt andre årsager til sporadiske tidlige aborter skelnes der mellem anatomiske, endokrine, infektiøse og immune faktorer, som i vid udstrækning er årsagerne til habituelle aborter. [ 9 ], [ 10 ]

Årsagerne til spontane aborter er ekstremt varierede; ofte fører ikke én, men flere årsagsfaktorer til graviditetsafbrydelse. Trods al konventionalitet kan disse faktorer grupperes som følger:

• Abort i første trimester (mindre end 12 ugers graviditet) skyldes normalt kromosomafvigelser, oftest Turners syndrom (45,X0 );
• livmoderpatologi;
• patologi af det befrugtede æg (føtal sæk uden embryo eller blommesæk);
• immunologiske lidelser; [ 11 ]
• endokrin patologi;
• infektiøs faktor;
• somatiske sygdomme (diabetes) og forgiftning;
• mental faktor.
• Abort i andet trimester (12-20 ugers graviditet) skyldes normalt organiske læsioner i livmoderen (anomalier i fusionen af Müller-kanalene, fibromer) eller livmoderhalsen ( isthmisk-cervikal insufficiens ).

Livmoderpatologier, der bidrager til spontan abort, omfatter cervikale anomalier ( septum, sadelformet, bihornet livmoder ), synechi i livmoderhulen ( Ashermans syndrom ), istmisk-cervikal insufficiens, uterin hypoplasi og fibromer.

Anomalier i kromosomapparatet, som oftest fører til aborter i de tidlige stadier af graviditeten, er forbundet med strukturelle lidelser eller kvantitative afvigelser i kromosomerne.

I de senere år er der blevet intensivt arbejdet med problemstillinger vedrørende immunfaktorers rolle i forbindelse med spontan abort. Litteraturdataene om dette problem er modstridende, men der er ingen tvivl om, at cellulær og humoral immunitet hos kvinder med habituelle spontanaborter er reduceret. Mange forfattere understreger histokompatibilitetsantigeners rolle i ætiologien af spontan abort. Sammenfaldet af HLA-antigener hos mor og far fører til en stigning i antallet af spontanaborter. Gravide kvinder, der ikke har lymfocytotoksiske antistoffer mod deres mands lymfocytter, har hyppigere spontanaborter.

Endokrine patologier med dybtgående ændringer i organfunktioner fører ofte til infertilitet. Spontane aborter forekommer normalt hos kvinder med latente former for hormonelle forstyrrelser. Først og fremmest gælder dette ovariehypofunktion, normalt udtrykt ved luteal insufficiens, såvel som androgenisme af binyre- og ovarieoprindelse. I dette tilfælde kan spontan abort forekomme både ved spontan graviditet og ved lægemiddelinduceret graviditet.

En almindelig årsag til spontan abort er infektion i moderens krop. Denne gruppe af ætiologiske faktorer omfatter både generelle akutte og kroniske infektionssygdomme og lokale læsioner i reproduktionssystemet forårsaget af bakterieflora, mycoplasma, klamydia, toxoplasma, listeria, vira og svampe.

Rollen af en psykogen faktor, som ofte virker som en udløsende faktor på baggrund af andre prædisponerende faktorer, kan ikke udelukkes.

Enhver af ovenstående årsager fører i sidste ende til øget kontraktil aktivitet i livmoderen, adskillelse af det befrugtede æg fra livmodervæggen og dets udstødning. I første og tidlige andet trimester (før moderkagen er fuldt dannet) adskiller det befrugtede æg sig og frigives fra livmoderen uden at briste fosterhinden. På et senere tidspunkt, når moderkagen er dannet, sker afbrydelsen af graviditeten i form af en fødsel: livmoderhalsen åbner sig, fostervandet frigives, fosteret fødes, og derefter moderkagen.

Risikofaktorer for spontan abort

• Moderens alder er en af de vigtigste risikofaktorer for spontan abort hos raske kvinder. Hos kvinder i alderen 20-30 år er den 9-17 %, 35 år – 20 %, 40 år – 40 %, 45 år – 80 %. Dataene blev indhentet baseret på analyse af resultaterne af 1 million graviditeter.
• Paritet: Kvinder med 2 eller flere tidligere graviditeter har en højere risiko for spontan abort end kvinder, der aldrig har født, og denne risiko er ikke afhængig af alder.
• Tidligere spontane aborter. Risikoen for spontan abort stiger med antallet af mislykkede aborter: hos kvinder med 1 spontan abort i sygehistorien er risikoen 18-20 %, efter 2 aborter når den 30 %, efter 3 aborter - 43 %. Til sammenligning: risikoen for abort hos kvinder, hvis tidligere graviditet er afsluttet med succes, er 5 %.
• Rygning. Rygning af mere end 10 cigaretter om dagen øger risikoen for spontan abort i første trimester. Disse data er mest indikative, når man analyserer spontan abort med et normalt kromosomsæt.
• Brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) i perioden omkring undfangelsen. Der er tegn på en negativ effekt af hæmning af prostaglandinsyntese på implantationssucces. Ved brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i perioden omkring undfangelsen og tidlig graviditet var abortraten 25 % sammenlignet med 15 % hos kvinder, der ikke fik NSAID'er. Denne tendens blev ikke bekræftet med hensyn til paracetamol.
• Feber (hypertermi). En stigning i temperaturen over 37,7°C fører til en øget hyppighed af tidlige spontane aborter.
• Traumer, herunder invasive prænatale diagnostiske teknikker (med koriocentese, fostervandsprøve, kordocentese er risikoen 3-5%).
• Koffeinforbrug. Ved et dagligt indtag på mere end 100 mg koffein (4-5 kopper kaffe) øges risikoen for tidlige spontane aborter betydeligt, og denne tendens fortsætter for fostre med en normal karyotype. [ 12 ]

Andre faktorer i udviklingen af en spontan abort

• Eksponering for teratogener - smitstoffer, giftige stoffer, lægemidler med teratogen virkning.
• Folsyremangel - når koncentrationen af folsyre i blodserumet er mindre end 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), øges risikoen for spontan abort fra 6. til 12. graviditetsuge betydeligt, hvilket er forbundet med en højere hyppighed af dannelse af en unormal karyotype hos fosteret.
• Hormonelle forstyrrelser og trombofile tilstande er mere tilbøjelige til at forårsage habegyndelige snarere end sporadiske aborter. Ifølge American Society for the Prevention and Treatment of Diseases øger assisteret reproduktionsteknologi ikke risikoen for spontane aborter.

Visse kroniske medicinske tilstande kan prædisponere en gravid kvinde for tidligt graviditetstab, herunder fedme, diabetes, hyperprolaktinæmi, cøliaki, sygdom i skjoldbruskkirtlen og autoimmune tilstande, især antifosfolipidsyndrom.[ 13 ] Derudover er visse infektioner forbundet med en øget risiko for tidligt graviditetstab, såsom syfilis, parvovirus B19, Zika-virus og cytomegalovirusinfektion.[ 14 ] Strukturelle uterine abnormiteter (f.eks. medfødte Müllerske anomalier, leiomyom og intrauterine adhæsioner) og intrauterin graviditet med en spiral øger også risikoen for tidligt graviditetstab. Kronisk stress sekundært til sociale sundhedsdeterminanter (f.eks. racisme, bolig- eller fødevareusikkerhed eller at leve med truslen om vold) er også forbundet med en øget risiko for graviditetstab. Endelig er miljøforurenende stoffer, herunder arsen, bly og organiske opløsningsmidler, også blevet forbundet med tidligt graviditetstab.

Symptomer Abort

Symptomer på spontan abort (abort) udtrykkes i patientens klager over blodig udflåd fra kønsorganerne, smerter i underlivet og lænden i nærvær af en forsinkelse i menstruationen.

Afhængigt af de kliniske symptomer skelnes der mellem truende spontan abort, igangværende abort (ufuldstændig eller fuldstændig), ikke-levedygtig graviditet og infektiøs abort.

• Vaginal blødning (let eller kraftig, konstant eller periodisk). Det kan være svært at se, om blødning er et tegn på spontan abort, men hvis der samtidig er smerter, er risikoen højere.
• Udseendet af smerter i underlivet, lænden eller bækkenorganerne.
• Vaginal udflåd fra aborteret væv.

Symptomer på truende abort

Truet abort manifesterer sig ved nagende smerter i underlivet og lænden, undertiden sparsom blodig udflåd fra kønsorganerne. Livmoderhalsen er forhøjet, livmoderhalsen er ikke forkortet, det indre åbningsåbning er lukket, livmoderkroppen svarer til gestationsalderen. Fosterets hjerteslag registreres under ultralyd.

Symptomer på en begyndt abort

Når en abort er begyndt, er smerten og den blodige udflåd fra vagina mere udtalt, og livmoderhalskanalen er let åben. Det er nødvendigt at diagnosticere følgende obstetriske komplikationer: løsning af chorion (placenta) og dens størrelse, præsentation eller lav placering af chorion (placenta), blødning fra livmoderhornet i tilfælde af udviklingsdefekter, død af et æg i tilfælde af flerfoldsgraviditeter.

Symptomer på igangværende abort

Under en abort bestemmes regelmæssige krampefulde sammentrækninger af myometriet, livmoderen er mindre end den forventede gestationsalder, og i senere stadier af graviditeten kan fostervand lække. Det indre og ydre æg er åbne, ægcellens elementer er i livmoderhalskanalen eller i vagina. Blodig udflåd kan være af varierende intensitet, ofte rigelig.

Symptomer på ufuldstændig abort

Ufuldstændig abort er en tilstand forbundet med tilbageholdelse af elementer af det befrugtede æg i livmoderhulen. Fraværet af en fuldstændig sammentrækning af livmoderen og lukning af dens hulrum fører til vedvarende blødning, som i nogle tilfælde kan føre til betydeligt blodtab og hypovolæmisk shock. Det er mere almindeligt efter 12 ugers graviditet, når spontan abort begynder med udskillelse af fostervand. Under en bimanuel undersøgelse er livmoderen mindre end den forventede gestationsalder, blodig udflåd fra livmoderhalskanalen er rigeligt, under ultralyd opdages rester af det befrugtede æg i livmoderhulen, i andet trimester - rester af placentavæv.

Symptomer på en inficeret abort

Infektiøs abort er en tilstand ledsaget af feber, kulderystelser, utilpashed, smerter i nedre del af maven, blodig, til tider purulent udflåd fra kønsorganerne. Fysisk undersøgelse afslører takykardi, takypnø, forsvar af musklerne i den forreste bugvæg, bimanuel undersøgelse afslører en smertefuld, blød livmoder og en forstørret livmoderhals. Den inflammatoriske proces er oftest forårsaget af Staphylococcus aureus, Streptococcus, gramnegative mikroorganismer og grampositive kokker. Hvis infektionen ikke behandles, kan den generalisere sig til salpingitis, lokal eller diffus peritonitis og sepsis.

Ikke-udviklende graviditet (føtal død) er et embryo eller foster, der dør før 20 ugers graviditet, i mangel af udstødning af elementer af det befrugtede æg fra livmoderhulen.

I første trimester er en kombination af smertesymptomer og blodig udflåd typisk for en spontan abort. I andet trimester er de første manifestationer af en abort kramper i underlivet, blødning opstår efter fosterets fødsel. En undtagelse er afbrydelse af graviditeten på baggrund af placenta previa, hvor det ledende symptom er blødning, normalt kraftig.

Truende spontan abort manifesterer sig ved mindre smerter i underlivet. Den påbegyndte spontanabort ledsages af øgede smerter og mulig forekomst af sparsom blodig udflåd. En "igangværende" abort er karakteriseret ved en kraftig stigning i kramper og kraftig blødning. Ufuldstændig abort er karakteriseret ved et fald i smerte på baggrund af vedvarende blødning af varierende sværhedsgrad. Ved fuldstændig abort aftager smerten, og blødningen stopper.

De særlige kendetegn ved symptomerne på spontan abort kan bestemmes af den ætiologiske faktor, der forårsagede den. Således forekommer en abort forårsaget af isthmisk-cervikal insufficiens i andet trimester af graviditeten, begynder med udskillelse af fostervand og slutter med en hurtig fødsel af fosteret i fosteret med svage, let smertefulde veer. Genetiske faktorer fører til spontan abort i de tidlige stadier af graviditeten. Abort på baggrund af androgenisme i de tidlige stadier begynder med blodig udflåd, derefter tiltræder et smertesymptom, og ofte dannes der i sådanne tilfælde en frossen graviditet. Intrauterin fosterdød er mulig i de senere stadier. Ægcellets død med dens efterfølgende udstødning fra livmoderen kan observeres i nærvær af kronisk og akut infektion, blødning er i dette tilfælde sjældent kraftig.

For at afklare diagnosen er det nødvendigt at foretage en undersøgelse af livmoderhalsen og vaginaen ved hjælp af spekulum (hvis der er mistanke om neoplasmer i livmoderhalsen, udføres en kolposkopi og biopsi), en omhyggelig bimanuel undersøgelse og bestemmelse af niveauet af humant choriongonadotropin.

I udviklingen af taktikker til håndtering af graviditet i tilfælde af blødning i første trimester af graviditeten spiller ultralyd en afgørende rolle.

Ugunstige tegn vedrørende udviklingen af det befrugtede æg under graviditet i livmoderen under ultralyd:

• fravær af hjerteslag i et embryo med en krone-rumpe-længde på mere end 5 mm;
• fravær af et embryo med en ægstørrelse på mere end 25 mm i 3 ortogonale planer under transabdominal scanning og mere end 18 mm under transvaginal scanning.

Yderligere ultralydstegn, der indikerer et ugunstigt graviditetsresultat, omfatter:

• en unormal blommesæk, som kan være større end gestationsalderen, uregelmæssigt formet, forskudt til periferien eller forkalket;
• embryonal hjertefrekvens mindre end 100 slag i minuttet ved en gestationsalder på 5-7 uger af graviditeten;
• stor størrelse af retrochorialt hæmatom - mere end 25% af æggets overflade.

Diagnosticering Abort

Diagnosen af spontane aborter er normalt ligetil. Den består af patientens klager; data fra en generel og gynækologisk undersøgelse; resultater af kolposkopi, hormonelle og ultralydsundersøgelsesmetoder.

Patientens generelle tilstand kan bestemmes af både selve graviditeten og graden af blodtab forbundet med formen for spontan abort. I tilfælde af en truende eller begyndende abort er kvindens tilstand normalt tilfredsstillende, medmindre tidlig graviditetsforgiftning overlapper, og aborten ikke er fremprovokeret af alvorlig somatisk patologi. I tilfælde af en abort "i gang", ufuldstændig og fuldstændig abort, afhænger patientens tilstand af varigheden, intensiteten og graden af blodtabet. Langvarig, mindre blødning fører til anæmi hos patienten, hvis sværhedsgrad bestemmer kvindens tilstand. Akut blodtab kan forårsage en choktilstand.

Data fra gynækologiske undersøgelser ved truende spontan abort indikerer, at livmoderens størrelse svarer til menstruationsperioden. Livmoderen reagerer på palpation ved sammentrækninger. Der er ingen strukturelle ændringer i livmoderhalsen. Ved begyndelsen af spontan abort kan livmoderhalsen være noget forkortet med et let åbent ydre æg. Livmoderhalsens krampagtige krop svarende til gestationsalderen, hvor æggets nedre pol let kan nås gennem livmoderhalskanalen, indikerer en abort "i gang". Ved ufuldstændig abort er livmoderens størrelse mindre end gestationsalderen, og livmoderhalskanalen eller det ydre æg er let åbent.

Der er ikke behov for at ty til yderligere diagnostiske metoder ved spontane aborter i alle tilfælde af sygdommen. Abort er "i brug", og som regel kræver ufuldstændig abort ikke brug af yderligere diagnostiske metoder. Kun i nogle tilfælde anvendes ultralydsundersøgelse til at hjælpe med at skelne mellem ufuldstændig abort og en, der er begyndt.

Laboratorie- og hardwaremetoder anvendes til tidlig diagnose og dynamisk overvågning af de indledende stadier af graviditetsafbrydelse.

Kolpocytologiske undersøgelser hjælper med at identificere truslen om graviditetsafbrydelse længe før kliniske symptomer opstår. Det er kendt, at det karyopyknotiske indeks (KPI) i de første 12 uger af graviditeten ikke bør overstige 10%, i uge 13-16 er det 3-9%, og i senere perioder ligger KPI inden for 5%. En stigning i KPI indikerer en trussel om graviditetsafbrydelse og kræver hormonel korrektion.

Det skal dog huskes, at i tilfælde af graviditet på baggrund af androgenisme er et fald i forbrugerprisindekset et ugunstigt tegn, der dikterer behovet for at bruge østrogenlægemidler.

Bestemmelse af choriogonin, østradiol og progesteron i blodplasma har prognostisk værdi. Graviditetsafbrydelse i første trimester bliver ret reel, hvis choriogoninniveauet er under 10.000 mIU/ml, progesteron er under 10 ng/ml, og østradiol er under 300 pg/ml.

Hos kvinder med androgenisme har bestemmelsen af 17-KS-niveauet i den daglige urinmængde stor diagnostisk og prognostisk værdi. Hvis mængden af 17-KS overstiger 42 μmol/l eller 12 mg/dag, bliver truslen om spontan abort reel.

Værdien af laboratoriemetoder til diagnosticering af truslen om spontan abort øges, hvis der udføres en ultralydsundersøgelse samtidig. Ekkografiske tegn på en truende spontan abort i de tidlige stadier af graviditeten er æggets placering i livmoderens nedre dele, forekomsten af uklare konturer, deformationer og indsnævringer af ægget. Fra slutningen af graviditetens første trimester, med truslen om dens ophør, er det muligt at identificere områder med placentaabruption og måle diameteren af isthmus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres ved graviditet uden for livmoderen, hydatidiform mol, menstruationsforstyrrelser (oligomenoré), godartede og ondartede sygdomme i livmoderhalsen, livmoderkroppen og vagina.

[ 24 ]

Behandling Abort

Behandling af spontan abort bør udføres under hensyntagen til gestationsalder, det kliniske forløbsstadium og sygdommens årsag. Det er nødvendigt at starte behandlingen så tidligt som muligt, da det er lettere at redde en graviditet i truslen om abort, vanskeligere i den begyndende abortfase og umuligt i alle efterfølgende stadier. Når man ordinerer behandling og vælger dosering af medicin i graviditetens første trimester, er det nødvendigt at huske på de mulige embryotoksiske og teratogene virkninger. Desværre er det ikke altid muligt at identificere årsagen til truslen om abort, men det er altid nødvendigt at stræbe efter dette for at opnå succes med mindst mulig indsats. [ 25 ]

Der er ingen måde at forhindre en spontan abort på. Hvis der ikke er betydeligt blodtab, feber, svaghed eller andre tegn på betændelse, vil spontanaborten ske af sig selv. Dette kan tage flere dage. Hvis du har en negativ Rh-faktor, bør du få en Rh-antistofindsprøjtning for at forhindre fremtidige spontanaborter.

De fleste spontane aborter kræver ikke medicinsk indgriben, undtagen i sjældne tilfælde. Hvis du får en spontan abort, skal du samarbejde med din læge for at forhindre problemer i at udvikle sig. Hvis livmoderen ikke kan forsvinde hurtigt, er der meget blodtab, og der udvikles betændelse. I sådanne tilfælde udføres en curettage af livmoderhulen. En spontan abort sker ikke hurtigt. Det tager tid, og symptomerne varierer fra tilfælde til tilfælde. I tilfælde af spontan abort skal du følge følgende anbefalinger.

• Brug bind (ikke tamponer) under blødning, som vil vare en uge eller mere. Blødningen vil være kraftigere end normalt. Tamponer kan bruges under din næste cyklus, som starter om 3 til 6 uger.
• Tag paracetamol (Tylenol) mod smerter, der kan vare i et par dage efter spontan abort. Læs brugsanvisningen omhyggeligt.
• Spis en afbalanceret kost, og spis fødevarer rige på jern og C-vitamin, da blødning kan forårsage anæmi. Fødevarer rige på jern omfatter kød, skaldyr, æg, bælgfrugter og grønne grøntsager. C-vitamin findes i citrusfrugter, tomater og broccoli. Tal med din læge om at tage jerntabletter og multivitaminer.
• Diskuter dine planer for fremtidig graviditet med din læge. Eksperter er enige om, at du kan forsøge at blive gravid efter én normal cyklus. Hvis du ikke ønsker at få et barn endnu, skal du kontakte din læge om prævention.

Mål for behandling af spontan abort (spontan abort)

Afslapning af livmoderen, stop af blødning og opretholdelse af graviditet, hvis der er et levedygtigt embryo eller foster i livmoderen.

Ifølge de anbefalinger, der er vedtaget i vores land, er en truende spontan abort en indikation for indlæggelse.

Medicinsk behandling af spontan abort

Behandling af kvinder med truende og begyndende spontan abort bør kun udføres på hospital. Behandlingsforanstaltningerne omfatter:

1. en komplet, afbalanceret kost rig på vitaminer;
2. sengeleje;
3. brug af ikke-medicinske påvirkningsmetoder;
4. brugen af lægemidler, der reducerer psykoemotionel stress og afslapper livmoderens glatte muskler.

Som beroligende midler i første trimester af graviditeten er det bedre at begrænse sig til baldrianrodinfusion (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 spiseskefuld 3 gange dagligt eller baldriantinktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 dråber ligeledes 3 gange dagligt, eller moderurt-infusion (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) og moderurt-tinktur (T-rae Leonuri 30.0) i samme dosering. I andet trimester af graviditeten kan beroligende midler som sibazon (diazepam, relanium) anvendes med 5 mg 2-3 gange dagligt.

Følgende anvendes som antispasmodika: papaverin i tabletter (0,02-0,04 g), i suppositorier (0,02 g) i form af injektioner (2 ml 2% opløsning); no-shpa i tabletter (0,04 g) eller i form af injektioner (2 ml 2% opløsning); metacin i tabletter (0,002 g) eller i form af injektioner (1 ml 0,1% opløsning); baralgin, 1 tablet 3 gange dagligt eller intramuskulært, 5 ml. Afslapning af livmodermusklerne kan lettes ved intramuskulær administration af 25% magnesiumsulfatopløsning, 10 ml med intervaller på 12 timer.

Nogle beta-adrenerge agonister har en hæmmende effekt på myometriets kontraktile aktivitet. I den almindelige obstetrik er de mest anvendte partusisten (fenoterol, berotek) og ritodrin (utopar). Den tokolytiske effekt af disse lægemidler bruges ofte til at forhindre for tidlig fødsel, men de kan med succes anvendes til behandling af truende og begyndende abort i andet trimester af graviditeten. Tilgængelig information om den embryotoksiske effekt af tokolytika i dyreforsøg begrænser muligheden for at bruge dem i den tidlige graviditet.

Partusisten administreres oralt i form af tabletter eller intravenøst. Tabletter indeholdende 5 mg af lægemidlet ordineres hver 2.-3.-4. time (den maksimale daglige dosis er 40 mg). Hvis en spontan abort er begyndt, bør behandlingen påbegyndes med intravenøs administration; 0,5 ml af lægemidlet fortyndes i 250-500 ml af en 5% glukoseopløsning eller 0,9% natriumchloridopløsning og infunderes dråbevis med en hastighed på 5-8 til 15-20 dråber pr. minut, hvilket opnår undertrykkelse af livmoderkontraktioner. 30 minutter før afslutningen af dropadministrationen af lægemidlet gives patienten en Partusisten-tablet, og derefter overføres til enteral administration. Når en stabil effekt er opnået, reduceres lægemidlets dosis gradvist i løbet af en uge. Behandlingsvarigheden er 2-3 uger.

Ritodrin kan anvendes oralt (5-10 mg 4-6 gange dagligt), intramuskulært (10 mg hver 4.-6. time) eller intravenøst (50 mg af lægemidlet i 500 ml isotonisk natriumchloridopløsning med en hastighed på 10-15 dråber pr. minut) afhængigt af sværhedsgraden af truslen om graviditetsafbrydelse. Behandlingsforløbet er 2-4 uger.

Tokolytika kan forårsage takykardi, nedsat blodtryk, svedtendens, kvalme og muskelsvaghed. Derfor bør beta-adrenerg behandling kun udføres på hospitalet med sengeleje. For at reducere bivirkningerne af tokolytika kan verapamil (isoptin, finoptin), som er en calciumionantagonist, ordineres, især da dette lægemiddel i sig selv har en vis hæmmende effekt på livmoderkontraktiliteten. For at forhindre bivirkninger af beta-adrenerge agonister anvendes isoptin i form af tabletter på 0,04 g 3 gange dagligt. For at lindre alvorlige bivirkninger kan 2 ml af en 0,25% isoptinopløsning administreres intravenøst.

For patienter med kardiovaskulær patologi er behandling af truende abort med tocolytika kontraindiceret.

Hormonbehandling til truende og begyndende abort hører ifølge moderne koncepter ikke til de vigtigste, førende behandlingsmetoder, men med det korrekte valg af midler og administrationsmetoder kan det bidrage væsentligt til den gunstige effekt af behandlingen.

Gestagener anvendes i første trimester af graviditeten i tilfælde af tidligere diagnosticeret corpus luteum-insufficiens. Der foretrækkes allylestrenol (turinal), som ordineres 1-2 tabletter (5-10 mg) 3 gange dagligt i 2 uger. En individuel dosis vælges under kontrol af en kolpocytologisk undersøgelse med beregning af CPI. Ved en stigning i CPI øges Turinaldosis. Lægemidlet bør seponeres efter en gradvis dosisreduktion over 2-3 uger. Turinal kan erstattes med progesteron (1 ml af en 1% opløsning intramuskulært hver anden dag) eller oxyprogesteroncapronat (1 ml af en 12,5% opløsning intramuskulært en gang om ugen).

Gode resultater opnås ved behandling med et nyt indenlandsk progestogenlægemiddel, acetomepregenol. Acetomepregenol har en positiv effekt på gravide kvinders hormonelle status og hjælper med at eliminere truslen om graviditetsafbrydelse. Lægemidlet tages startende med 1 tablet (0,5 mg) om dagen. Når effekten er opnået, reduceres dosis til 1/2-1/4 tablet. Behandlingsforløbet er 2-3 uger.

Hos kvinder med hypoplasi og misdannelser i livmoderen, med ovariehypofunktion etableret før graviditet, bør gestagener kombineres med østrogener, hvis der opstår blodig udflåd. Ethinylestradiol (mikrofollin), folliculin eller østradioldipropionat kan anvendes som østrogene lægemidler. Afhængigt af KPI-indikatorerne ordineres ethinylestradiol med 1/2 - 1/4 tablet dagligt (0,0125-0,025 mg), folliculin med 2500-5000 U (0,5-1,0 ml af 0,05% opløsning intramuskulært). Nogle læger anser det for tilrådeligt at starte behandling med østrogen hæmostase, når en spontan abort begynder i 5.-10. uge, ved at ordinere 1 ml af en 0,1% opløsning af østradiol-dnpropionat intramuskulært på den første dag efter 8 timer, på den anden - efter 12 timer, på den tredje-fjerde - efter 24 timer. Derefter kan du skifte til kombineret behandling med microfollin og turinal.

Hos kvinder med potentielt korrigerbar ovariehypofunktion opnås et positivt resultat ved at inkludere choriogonin i komplekset af terapeutiske midler: lægemidlet ordineres i op til 12-ugers perioden med 1000-5000 IE 2 gange om ugen, derefter i op til 16-ugers perioden - 1 gang om ugen. Parallelt fortsættes indtagelsen af østrogener og gestagener.

Brug af gestagener er kontraindiceret hos kvinder med truende eller påbegyndt abort, der lider af hyperandrogenisme af binyrebarkgeneris. I sådanne situationer er administration af kortikosteroider - prednisolon eller dexamethason - patogenetisk berettiget. Behandlingen udføres under kontrol af udskillelse af 17-KS i den daglige urinmængde. I første trimester bør denne indikator ikke overstige 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), i andet trimester - 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). Normalt er en tilstrækkelig dosis prednisolon fra 1/2 til 1/4 af en tablet (2,5-7,5 mg). Brug af dexamethason er mere rationel, da det ikke forårsager natrium- og væskeretention i kroppen, dvs. ikke fører til udvikling af ødem, selv ved langvarig brug. Afhængigt af det initiale niveau af 17-KS anbefales følgende doser dexamethason: Hvis 17-KS-udskillelsen ikke overstiger 15 mg/dag (52 μmol/dag), ordineres en initialdosis på 0,125 mg (1/2 tablet); ved 15-20 mg/dag (52-69,3 μmol/dag) - 0,25 mg (1/2 tablet); ved 20-25 mg/dag (69,3-86,7 μmol/dag) - 0,375 mg (3/4 tablet); hvis 17-KS-niveauet overstiger 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) - 0,5 mg (1 tablet). Doseringen af lægemidlet justeres efterfølgende under kontrol af 17-KS-udskillelsen. En obligatorisk undersøgelse hos sådanne patienter er et kolpocytogram med CPI-beregning. Hvis CPI er under normale værdier for en given gestationsalder, er det nødvendigt at tilføje østrogener (0,0 (25-0,025 mg mikrofollin) til behandlingskomplekset. Østrogener kombineres med glukokortikoidlægemidler, og hvis der opstår blodig udflåd.

I alle tilfælde af en begyndt spontan abort ledsaget af blødning er brugen af symptomatisk medicin ikke udelukket: askorutin, 1 tablet 3 gange dagligt, etamsylat (dicynon), 1 tablet (0,25 g) 3 gange dagligt.

For at reducere lægemiddelbelastningen på moderens krop og det udviklende foster anbefales det at inkludere fysiske faktorer i komplekset af behandlingsforanstaltninger, der sigter mod at eliminere truslen om graviditetsafbrydelse. I moderne fødevarepraksis i hjemmet er de mest udbredte fysioterapeutiske procedurer, der påvirker de centrale eller perifere mekanismer, der regulerer livmoderens kontraktile aktivitet:

• endonasal galvanisering;
• elektroforese af magnesium med sinusformet moduleret strøm;
• induktotermi af nyreområdet;
• Elektrorelaksation af livmoderen ved hjælp af vekslende sinusformet strøm.

For at hæmme livmoderens kontraktile aktivitet anvendes forskellige metoder inden for zoneterapi, primært akupunktur, i stigende grad.

Ved istmisk-cervikal insufficiens er medicinske og fysiske behandlingsmetoder supplerende. Den primære behandlingsmetode i sådanne tilfælde er kirurgisk korrektion, som anbefales at udføre i 13-18 uger af graviditeten.

I tilfælde af truende spontan abort ordineres sengeleje (fysisk og seksuel hvile), antispasmodiske lægemidler (drotaverinhydrochlorid, rektale suppositorier med papaverinhydrochlorid, magnesiumpræparater), urtebaserede beroligende midler (afkog af motherwort, baldrian).

• Folsyre ordineres med 0,4 mg/dag dagligt indtil 16. graviditetsuge.
• Drotaverinhydrochlorid ordineres til svære smerter intramuskulært med 40 mg (2 ml) 2-3 gange dagligt, efterfulgt af en overgang til oral administration af 3 til 6 tabletter om dagen (40 mg i 1 tablet).
• Suppositorier med papaverinhydrochlorid anvendes rektalt med 20-40 mg 2 gange dagligt.
• Magnesiumpræparater (i 1 tablet: magnesiumlactat 470 mg + pyridoxinhydrochlorid 5 mg), som har antispasmodisk og beroligende aktivitet, ordineres 2 tabletter 2 gange dagligt eller 1 tablet om morgenen, 1 tablet om dagen og 2 tabletter om aftenen. Administrationsvarigheden er 2 uger eller mere (som angivet).
• I tilfælde af udtalt blodig udflåd fra kønsorganerne anvendes etamsylat til hæmostatiske formål ved 250 mg i 1 ml - 2 ml intramuskulært 2 gange dagligt med en overgang til oral administration af 1 tablet (250 mg) 2-3 gange dagligt; behandlingsvarigheden bestemmes individuelt afhængigt af intensiteten og varigheden af den blodige udflåd.

Efter at have afklaret årsagerne til truslen om graviditetsafbrydelse, anvendes lægemidler til at korrigere de identificerede lidelser.

Behandling af ikke-levedygtig graviditet

Kirurgisk behandling af spontan abort

Skrabning af livmodervæggene eller vakuumaspiration er den foretrukne metode ved ufuldstændig spontan abort og den deraf følgende blødning, såvel som ved inficeret spontan abort. Kirurgisk behandling muliggør fjernelse af resterende chorion- eller placentavæv, stop af blødning og, i tilfælde af en inficeret spontan abort, evakuering af væv, der er påvirket af den inflammatoriske proces.

I tilfælde af manglende graviditet udføres kirurgisk behandling også i vores land, hvor den foretrukne metode er vakuumaspiration.

De mest gunstige resultater opnås ved operationer, der eliminerer den inferioritet af livmoderhalsens indre ost: forskellige modifikationer af Shirodkar-metoden. En god effekt opnås ved en operation, der er tættest på Shirodkar-metoden.

Et tværgående snit i slimhinden laves ved kanten af livmoderhalsen og den forreste vaginale fornix. Vaginalvæggen bevæges opad sammen med urinblæren. Et andet snit i slimhinden laves ved kanten af livmoderhalsen og den bageste vaginale fornix, parallelt med det første. Vaginalvæggen adskilles også posteriort. Ved hjælp af en Deschamps-nål føres en tyk silke-, lavsan- eller anden tråd under den resterende intakte septum af slimhinden i den laterale vaginale fornix. Den anden ende af tråden føres under slimhinden på den modsatte side. Der laves en cirkulær sutur, der er placeret tæt på livmoderhalsens indre ose. Ligaturen bindes i den forreste fornix. Slimhindens snit sys med separate catgut-suturer.

Teknisk set er McDonald-modifikationen enklere, som opnår en indsnævring af livmoderhalskanalen under området med den indre sutur. Essensen af denne operation er, at en pungetrådssutur lavet af lavsan, silke eller krom catgut påføres ved grænsen af overgangen mellem slimhinden i vaginalens hvælvinger og livmoderhalsen.

En simpel og effektiv metode til at korrigere istmisk-cervikal insufficiens er metoden fra AI Lyubimova og NM Mamedalieva (1981).

U-formede suturer påføres livmoderhalsen i overgangsniveauet for slimhinden i den forreste vaginale fornix. Ved at træde 0,5 cm tilbage fra midterlinjen til højre, føres en lavsantråd gennem hele livmoderhalsens tykkelse, hvilket laver en punktering på dens bagvæg. Derefter gennembores slimhinden og en del af livmoderhalsens tykkelse på venstre side med en nål og den samme tråd, og punkteringen foretages i den forreste fornix. Den anden tråd føres på lignende måde, hvor den første punktering foretages 0,5 cm til venstre for midterlinjen, og den anden - i tykkelsen af sidevæggen til højre. Begge suturer bindes i området omkring den forreste fornix.

Operationer, der styrker livmoderhalsens ydre os, anvendes sjældent i dag.

Vaginale operationer, der korrigerer istmisk-cervikal insufficiens, kan ikke udføres med en overdrevent deformeret, forkortet eller delvist fraværende livmoderhals. I de senere år er transabdominal suturering af livmoderhalsen i niveau med det indre os blevet udført med succes i sådanne tilfælde.

I opsummeringen af diskussionen om behandlingsmetoder for truende eller påbegyndt spontan abort understreger vi endnu en gang, at behandlingens succes afhænger af rettidigheden og tilstrækkeligheden af valget af midler. Indlæggelse af patienter bør udføres ved de første, selv minimale symptomer på sygdommen; behandling fra de første minutter af hospitalsopholdet bør udføres i den maksimalt nødvendige mængde, og først når effekten er opnået, kan doseringen af medicin gradvist reduceres, og udvalget af midler og behandlingsmetoder indsnævres.

Hvis der ikke er nogen effekt af behandlingen, eller hvis patienten søger lægehjælp sent, mistes forbindelsen mellem det befrugtede æg og fosterets membran, ledsaget af øget blødning. Det bliver umuligt at opretholde graviditeten.

Hvis en abort er i gang, eller der diagnosticeres en ufuldstændig abort i graviditetens første trimester, består akutbehandling af at tømme livmoderhulen med en curette, som hurtigt stopper blødningen.

I andet trimester af graviditeten (især efter 16. uge) siver fostervand ofte ud, mens udstødningen af fosteret og placenta forsinkes. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at ordinere midler, der stimulerer livmoderkontraktioner. Forskellige modifikationer af Stein-Kurdinovsky-skemaet kan anvendes. For eksempel, efter at have skabt en østrogen baggrund ved intramuskulær administration af 3 ml af en 0,1% folliculinopløsning eller 1 ml af en 0,1% østradioldipropionatopløsning, skal patienten drikke 40-50 ml ricinusolie, og efter 1/2 time gives et rensende lavement. Efter tømning af tarmene udføres den anden del af skemaet i form af at give kinin og pituitrin (oxytocin) i fraktionerede doser. Kininhydrochlorid anvendes normalt med 0,05 g hvert 30. minut (i alt 8 pulvere); Efter indtagelse af hvert andet kininpulver administreres 0,25 ml pituitrin eller oxytocin subkutant.

Hurtig udstødning af ægget kan opnås ved intravenøs drypadministration af oxytocin (5 E oxytocin pr. 500 ml 5% glukoseopløsning) eller prostaglandin F2a (5 mg af lægemidlet fortyndes i 500 ml 5/6 glukoseopløsning eller isotonisk natriumchloridopløsning). Infusionen begynder med 10-15 dråber pr. minut, derefter øges administrationshastigheden hvert 10. minut med 4-5 dråber pr. minut, indtil der opstår veer, men antallet af dråber bør ikke overstige 40 pr. minut. Efter æggets fødsel, selv i mangel af synlige defekter i placentavævet eller membranerne, er skrabning af livmodervæggene med en stor stump curette indiceret. Hvis der er en forsinkelse i separation og udskillelse af placenta, udføres instrumentel tømning af livmoderen ved hjælp af en abortpincet og en curette.

Hvis blødningen fortsætter efter tømning af livmoderen, er yderligere administration af livmoderkontraktionsmidler nødvendig (1 ml 0,02% methylergometrin, 1 ml 0,05% ergotal eller 1 ml 0,05% ergotaminhydrotartrat). Disse lægemidler kan administreres subkutant, intramuskulært, langsomt i en vene eller i livmoderhalsen. Parallelt med at stoppe blødningen træffes alle foranstaltninger for at korrigere blodtab, forebygge eller behandle mulige infektiøse komplikationer ved spontan abort.

Særlig forsigtighed er påkrævet, hvis det døde foster forbliver i livmoderen i mere end 4-5 uger. Instrumentel evakuering af livmoderen kan i sådanne tilfælde kompliceres af blødning, ikke kun på grund af tab af tonus i livmodermusklerne, men også på grund af udvikling af DIC-syndrom. Disse komplikationer opstår normalt ved en graviditet på 16 IE eller mere. Særlig omhyggelig observation af patienterne bør udføres i løbet af de første 6 timer efter evakuering af livmoderen, da klinisk praksis viser, at blødning forårsaget af DIC-syndrom i næsten halvdelen af tilfældene forekommer 2-4 timer efter evakuering af livmoderen på baggrund af tilsyneladende velvære med en velkontraheret livmoder. Behandlingsforanstaltninger bør sigte mod at eliminere forstyrrelser i blodkoagulationssystemet, og hvis behandlingen er ineffektiv, er det nødvendigt straks at fortsætte med fjernelse af livmoderen.

Konservativ behandling af patienten

De taktikker, der anvendes i europæiske lande til behandling af ikke-levedygtig graviditet i første trimester, omfatter en konservativ tilgang, som består i at vente på spontan tømning af livmoderindholdet i fravær af intens blødning og tegn på infektion.

Oftest forekommer spontan abort 2 uger efter ophør af ægudviklingen. I tilfælde af intens blødning, ufuldstændig abort eller tegn på infektion udføres vakuumaspiration eller curettage. En sådan afventningstaktik dikteres af den øgede risiko for cervikal traume, livmoderperforation, dannelse af adhæsioner, udvikling af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne og bivirkninger fra anæstesi under kirurgisk behandling.

I vores land foretrækkes den kirurgiske metode i tilfælde af ikke-udviklende graviditet.

Kirurgisk behandling udføres ikke i tilfælde af fuldstændig spontan abort. Ved fuldstændig fjernelse af det befrugtede æg fra livmoderhulen er livmoderhalsen lukket, der er ingen blødning, den blodige udflåd er sparsom, livmoderen har trukket sig godt sammen og er tæt. Ultralydkontrol er obligatorisk for at udelukke tilbageholdelse af elementer af det befrugtede æg i livmoderhulen.

Lægemiddelbehandling af spontan abort

I de senere år er en alternativ måde at håndtere en graviditet under udvikling blevet diskuteret - introduktion af prostaglandinanaloger. Ved vaginal brug af prostaglandin E1-analogen - misoprostol i en dosis på 80 mg én gang - forekom en fuldstændig spontan abort i 83% af tilfældene inden for 5 dage.

Misoprostol er kontraindiceret ved astma og glaukom og er ikke godkendt til brug i USA.

I vores land udføres der ikke lægemiddelbehandling af ikke-levedygtige graviditeter; der gives præference til den kirurgiske metode.

Medicin og kirurgisk behandling for abort

Det er ikke muligt at forebygge eller stoppe en spontan abort med medicin. Målet med behandlingen er at forhindre betændelse og overdreven blodtab. Sådanne komplikationer opstår normalt, når livmoderen ikke er fuldstændig renset. I årtier blev ufuldstændige spontane aborter normalt behandlet med en curettage-procedure. Kvinder har nu flere muligheder: ikke-kirurgisk behandling foretrækkes ved spontane aborter i første trimester uden symptomer på komplikationer (høj feber og kraftig blødning).

• Hos mange kvinder fuldfører kroppen selv processen med at rense livmoderen, mens lægen kun omhyggeligt overvåger patientens helbred.
• Kirurgisk indgreb har til formål hurtigt at rense livmoderen, det udføres normalt i tilfælde af alvorlig blødning og symptomer på betændelse.
• Medicin har til formål at fremskynde processen med livmoderkontraktion og dens udrensning. Lægemidlerne tager længere tid og kan forårsage smerter og bivirkninger, men i dette tilfælde er der ikke behov for anæstesi, hvilket i sig selv er fyldt med konsekvenser.
• Ikke-kirurgiske behandlinger renser ikke altid livmoderen effektivt, så hvis der ikke er noget positivt resultat, vil lægen normalt anbefale curettage.

Postoperativ behandling

Profylaktisk antibakteriel behandling med 100 mg doxycyklin oralt på dagen for vakuumaspiration eller curettage af livmoderhulen anbefales.

Hos patienter med en historie med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne (endometritis, salpingitis, oophoritis, tubo-ovarieabces, bækkenperitonitis) bør antibakteriel behandling fortsættes i 5-7 dage.

Hos Rh-negative kvinder (graviditet med en Rh-positiv partner) i de første 72 timer efter vakuumaspiration eller curettage ved en graviditetsperiode på mere end 7 uger i fravær af Rh-antistoffer udføres profylakse af Rh-immunisering ved at administrere anti-Rh0(D)-immunoglobulin i en dosis på 300 mcg intramuskulært.

Videre behandling af patient med spontan abort

Efter curettage af livmodervæggene eller vakuumaspiration anbefales det at undgå at bruge tamponer og at afstå fra samleje i 2 uger.

Det anbefales at starte den næste graviditet tidligst 3 måneder senere, og i den forbindelse gives der anbefalinger om prævention i 3 menstruationscyklusser.

Patientuddannelse

Patienter bør informeres om behovet for at konsultere en læge under graviditet, hvis de oplever smerter i underlivet, lænden eller hvis de oplever blodig udflåd fra kønsorganerne.

Forebyggelse

Der findes ingen specifikke metoder til at forebygge sporadisk abort.

For at forebygge neuralrørsdefekter, som kan forårsage tidlige spontane aborter, anbefales det at tage folsyre 2-3 menstruationscyklusser før befrugtning og i løbet af de første 12 uger af graviditeten med en daglig dosis på 0,4 mg. Hvis en kvinde har en historie med neuralrørsdefekter hos sit foster under tidligere graviditeter, bør den profylaktiske dosis øges til 4 mg/dag.

Vejrudsigt

Som regel har spontan abort en gunstig prognose. Efter 1 spontan abort stiger risikoen for efterfølgende abort en smule og når 18-20% sammenlignet med 15% uden tidligere aborter. Ved 2 på hinanden følgende spontane aborter anbefales det at foretage en undersøgelse før den ønskede graviditet for at identificere årsagerne til abort hos dette par.