Cøliaki (gluten-enteropati)

Cøliaki (ikke-tropisk sprue, glutenenteropati, cøliaki) er en immunologisk medieret gastrointestinal sygdom hos genetisk modtagelige individer, karakteriseret ved glutenintolerance, betændelse i slimhinden og malabsorption. Symptomer på cøliaki omfatter typisk diarré og mavesmerter. Diagnosen stilles ved tyndtarmsbiopsi, som viser nogle uspecifikke forandringer, herunder patologisk villusatrofi, med forbedring, der sker med en streng glutenfri diæt.

Synonymer for udtrykket "gluten- eller glutenfølsom enteropati" er cøliaki, cøliaki, cøliaki hos voksne, idiopatisk steatorrhea og ikke-tropisk sprue. En række forfattere anser udtrykket "cøliaki" for at være mere passende. Mange understreger, at definitionen af "gluten enteropati" er alternativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager cøliaki?

Cøliaki er en arvelig lidelse forårsaget af overfølsomhed over for gliadinfraktionen af gluten, et protein, der findes i hvede; lignende proteiner findes i rug og byg. Hos genetisk modtagelige individer aktiveres glutenfølsomme T-celler, når glutenafledte proteindeterminanter præsenteres. Den inflammatoriske reaktion resulterer i karakteristisk villus atrofi af tyndtarmslimhinnen.

Sygdommens prævalens varierer fra omkring 1/150 i det sydvestlige Irland til 1/5000 i Nordamerika. Cøliaki forekommer hos cirka 10-20% af førstegradsslægtninge. Forholdet mellem kvinder og mænd er 2:1. Sygdommen opstår oftest i barndommen, men kan udvikle sig senere.

Symptomer på cøliaki

Der er ingen specifikke symptomer på cøliaki. Nogle patienter er asymptomatiske eller har kun symptomer på ernæringsmangel. Andre kan have betydelige gastrointestinale symptomer.

I spædbarnsalderen og barndommen kan cøliaki manifestere sig efter at have tilføjet korn til kosten. Barnet har udviklingsforstyrrelser, apati, anoreksi, bleghed, generel hypotoni, udspilet mave og muskelsvind. Afføringen er normalt blød, rigelig, lerfarvet med en ubehagelig lugt. Hos ældre børn observeres normalt anæmi og vækstforstyrrelser.

Hos voksne er de mest almindelige symptomer på cøliaki træthed, svaghed og anoreksi. Mild og intermitterende diarré er undertiden hovedsymptomet. Steatorrhea er moderat til svær (7-50 g fedt/dag). Nogle patienter oplever vægttab, men det er sjældent, at vægten er under normal. Disse patienter præsenterer typisk med anæmi, glossitis, angular stomatitis og aftøse sår. D-vitamin- og calciummangel (f.eks. osteomalaci, knogledannelsesforstyrrelser, osteoporose) er almindelig. Hos både mænd og kvinder kan fertiliteten være nedsat.

Cirka 10 % har dermatitis herpetiformis, et alvorligt papulo-vesikulært udslæt med kløe, der symmetrisk påvirker strækfladerne i albue- og knæleddene, balderne, skuldrene og hovedbunden. Udslættet kan være forårsaget af indtagelse af fødevarer med et højt glutenindhold. Udviklingen af cøliaki er også forbundet med diabetes mellitus, autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen og Downs syndrom.

Diagnose af cøliaki

Diagnosen mistænkes, når kliniske og laboratoriemæssige ændringer tyder på malabsorption. Familiehistorie er et vigtigt element i diagnosen. Cøliaki mistænkes hos patienter med jernmangel uden tydelig gastrointestinal blødning.

Bekræftelse af diagnosen kræver en tyndtarmsbiopsi fra den nedadgående tolvfingertarm. Morfologiske fund omfatter mangel på eller reduktion af villi (villiøs atrofi), forstørrede intraepitelceller og krypthyperplasi. Sådanne fund kan dog også ses ved tropisk sprue, alvorlig tarmbakterieovervækst, eosinofil enteritis, laktoseintolerans og lymfom.

Da biopsi ikke afslører specifikke ændringer, kan serologiske markører hjælpe med at stille diagnosen. Påvisning af en kombination af antigliadin (AGAb) og antiendomysiale antistoffer (AEAb - et antistof mod intestinalt bindevævsprotein) har en positiv og negativ prædiktiv værdi på næsten 100%. Disse markører kan også bruges til screening af populationer med en høj prævalens af cøliaki, herunder førstegenerationsslægtninge til berørte patienter og patienter med sygdomme, der ofte er forbundet med cøliaki. I tilfælde af en positiv test bør patienten gennemgå en diagnostisk tyndtarmsbiopsi. Hvis begge test er negative, er cøliaki usandsynlig. Titeren af disse antistoffer falder med overholdelse af en glutenfri diæt, og derfor er disse tests nyttige til at overvåge diætoverholdelse.

Andre laboratorieafvigelser ses ofte og bør undersøges. Disse omfatter anæmi (jernmangelanæmi hos børn og folatmangelanæmi hos voksne); nedsatte niveauer af albumin, calcium, kalium og natrium; samt øget alkalisk fosfatase og protrombintid.

Malabsorptionstest er ikke specifikke for cøliaki. Men hvis test udføres, viser resultaterne steatorrhea på op til 10-40 g/dag, unormal D-xylosetest og (ved svær ileumsygdom) Schilling-test.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af cøliaki

Behandling af cøliaki involverer en glutenfri diæt (undgåelse af fødevarer, der indeholder hvede, rug eller byg). Gluten bruges i vid udstrækning i fødevarer (f.eks. færdiglavede supper, saucer, is, hotdogs), så patienter har brug for en detaljeret beskrivelse af fødevarernes sammensætning for at undgå gluten. Patienten skal konsultere en diætist og deltage i en støttegruppe for patienter med cøliaki. Resultatet efter introduktion af en glutenfri diæt er hurtigt, og symptomerne forsvinder inden for 1-2 uger. Indtagelse af selv små mængder mad, der indeholder gluten, kan føre til en forværring eller forårsage et tilbagefald.

Tyndtarmsbiopsi bør gentages 3-4 måneder efter den glutenfri diæt. Hvis ændringerne fortsætter, bør andre årsager til villi atrofi (f.eks. lymfom) overvejes. Forsvinden af cøliaki symptomer og forbedring af tyndtarmsmorfologien ledsages af et fald i AGAT og AEAt titere.

Afhængigt af manglen bør vitaminer, mineraler og hæmoglobinforøgende lægemidler ordineres. Milde tilfælde kræver ikke yderligere lægemidler, men alvorlige tilfælde kræver omfattende behandling. Hos voksne omfatter den yderligere behandling jernsulfat 300 mg oralt en til tre gange dagligt, folat 5-10 mg oralt en gang dagligt, calciumtilskud og ethvert standard multivitaminkompleks. Nogle gange, i alvorlige tilfælde af sygdommen hos børn og dens første opdagelse (sjældent hos voksne), er det nødvendigt at udelukke fødeindtag og parenteral ernæring.

Hvis der ikke er nogen effekt af en glutenfri diæt, bør man tænke på en fejlagtig diagnose eller udvikling af et refraktært stadie i cøliaki-forløbet. I sidstnævnte tilfælde kan administration af glukokortikoider være effektiv.

Hvad er prognosen for cøliaki?

Cøliaki er dødelig i 10-30% af tilfældene uden diætoverholdelse. Ved diætoverholdelse er dødeligheden mindre end 1%, primært hos voksne, der oprindeligt havde et alvorligt sygdomsforløb. Komplikationer ved cøliaki omfatter refraktær sprue, kollagen sprue og udvikling af intestinale lymfomer. Intestinale lymfomer forekommer hos 6-8% af patienter med cøliaki, normalt hos patienter over 50 år. Risikoen for malign vækst i andre dele af mave-tarmkanalen (f.eks. karcinom i spiserøret eller oropharynx, adenocarcinom i tyndtarmen) øges. Overholdelse af en glutenfri diæt kan reducere risikoen for malignitet betydeligt.