Hyppig spontan abort

Hademæssig spontan abort er en almindelig graviditetspatologi, som har alvorlige psykologiske konsekvenser.

Ætiologien og patogenesen af hatemæssig spontan abort, diagnose, metoder til moderne behandling af disse tilstande og forebyggelse af spontan abort vises.

Nøgleord: hatentlig spontan abort, ætiopatogenese, diagnostik, behandling, forebyggelse. I de senere år har den videnskabelige interesse inden for perinatal føtalpleje fokuseret på de tidlige stadier af graviditeten - første trimester, da det er i denne periode, at det føtoplacentale system dannes, fosterets væv og organer, ekstraembryonale strukturer og provisoriske organer lægges, hvilket i de fleste tilfælde bestemmer graviditetens videre forløb.

Tilbagevendende graviditetstab (RPL) er fortsat et presserende problem i moderne obstetrik, på trods af de fremskridt, der er gjort i de senere år inden for forebyggelse og behandling af denne patologi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Hyppigheden af spontane aborter forbliver ret høj og stabil og viser ingen tendens til at falde. Ifølge forskellige forfattere varierer den fra 2 til 55 % og når 50 % i første trimester, og nogle forfattere mener, at cirka 70 % af graviditeterne aborteres, hvoraf halvdelen af spontane aborter forekommer meget tidligt, før menstruationens forsinkelse, og ikke diagnosticeres. Ifølge andre forfattere aborteres kun 31 % af graviditeterne efter implantation.

Hyppigheden af spontan graviditetsafbrydelse fra diagnosetidspunktet til 20 uger (regnet fra den første dag i den sidste menstruation) er 15%.

Diagnosen habituel spontan abort stilles efter 2 eller flere spontane aborter i træk (i nogle lande - efter 3 eller flere), dvs. efter 2-3 eller flere spontane aborter før 20 uger. Prævalensen af habituel spontan abort er cirka 1 ud af 300 graviditeter. TF Tatarczuk mener, at undersøgelse af en kvinde bør påbegyndes efter to spontane aborter i træk, især i tilfælde hvor fosterets hjerteslag blev påvist ved ultralyd før aborten, kvinden er over 35 år gammel, og hun er blevet behandlet for infertilitet.

Det menes, at i takt med at antallet af spontane aborter stiger, stiger risikoen for spontan abort i efterfølgende graviditeter dramatisk.

Forfatterne bemærker, at efter fire spontane aborter er risikoen for en femte 40-50 %.

Manglen på et fald i hyppigheden af denne patologi indikerer de vanskeligheder, der opstår i behandlingen af kvinder med en sådan diagnose, habentlig spontan abort. På den ene side skyldes de den multifaktorielle karakter af sygdommens ætiologi og patogenetiske mekanismer, på den anden side ufuldkommenheden af de anvendte diagnostiske metoder og manglen på tilstrækkelig overvågning af komplikationer, der opstår under graviditeten. Dette bør huskes, når man vurderer effektiviteten af forskellige metoder til behandling af habentlig spontan abort.

Årsager Almindelig spontan abort

Ofte forbliver årsagen til spontan abort ukendt. De fleste kvinder skal undersøges og behandles under graviditeten, hvilket ikke altid muliggør rettidig opdagelse og eliminering af eksisterende lidelser, på trods af den dokumenterede høje effektivitet af prægravid forberedelse. I denne henseende observeres et ugunstigt graviditetsresultat for fosteret hos gravide kvinder med habituel abort i 51% af observationerne.

Ønsket om at reducere disse indikatorer i tilfælde af spontan abort tjente som en grund til at søge efter de grundlæggende principper for tidlig forebyggelse, rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling af haemorøs spontanabort.

Årsagen til habesøgende abort er endnu ikke fuldt ud forstået, selvom flere hovedårsager er blevet nævnt. Kromosomafvigelser hos partnere er den eneste årsag til habesøgende spontan abort, som forskere ikke tvivler på. De findes hos 5% af par. Andre årsager omfatter organisk patologi i kønsorganerne (13%), endokrine sygdomme (17%), inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne (5%) og immunsygdomme (50%). De resterende tilfælde skyldes andre, mere sjældne årsager. På trods af dette forbliver ætiologien for habesøgende spontan abort uklar i 60% af tilfældene, selv med den mest grundige undersøgelse.

J. Hill har udarbejdet en liste over de vigtigste ætiologiske faktorer, der fører til sædvanlig abort:

• genetiske lidelser (kromosomale og andre anomalier) - 5%;
• organisk patologi i kønsorganerne - 13%;
• medfødt patologi (misdannelser): misdannelser af derivaterne af Müller-kanalen, moderens indtag af diethylstilbestrol under graviditet, anomalier i oprindelsen og forgreningen af livmoderarterierne, isthmisk-cervikal insufficiens;
• erhvervet patologi: istmisk-cervikal insufficiens, Ashermans syndrom, livmoderfibromer, endometriose;
• endokrine sygdomme - 17%: corpus luteum insufficiens, skjoldbruskkirtelsygdom, diabetes mellitus, androgensekretionsforstyrrelse, prolaktinsekretionsforstyrrelse;
• inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne - 5%: bakterielle; virale; parasitære; zoonoser; svampe;
• immunforstyrrelser - 50% humoral forbindelse (antifosfolipidantistoffer, antispermantistoffer, trofoblastantistoffer, mangel på blokerende antistoffer);
• cellulær forbindelse (immunrespons på antigener dannet under graviditet, medieret af T-hjælper type 1, mangel på immunresponset medieret af T-hjælper type 2, mangel på T-suppressorer, ekspression af visse HLA-antistoffer);
• andre årsager - 10%: ugunstige miljøfaktorer; medicin; placenta omgivet af en pude;
• indre sygdomme: hjerte-kar-sygdomme, nyresygdomme, blodsygdomme, patologi hos partneren, uoverensstemmelse mellem tidspunktet for ægløsning og befrugtning, samleje under graviditet, fysisk aktivitet under graviditet.

TF Tatarczuk mener, at alle årsager til hatentlig spontan abort kan opdeles i tre grupper: dem, der er baseret på resultaterne af kontrollerede studier (bevist); sandsynlige, dvs. der kræver mere evidens af høj kvalitet; og dem, der er under forskning.

Lad os forsøge at overveje alle disse årsager til sædvanlig spontan abort mere detaljeret.

Genetiske lidelser

Den mest almindelige kromosomafvigelse hos ægtefæller, der fører til habesøgende spontan abort, er kompenseret translokation. Det fører normalt til trisomi hos fosteret. Hverken familiehistorie eller information om tidligere fødsler kan dog udelukke kromosomafvigelser, og de kan kun opdages ved at bestemme karyotypen. Ud over translokationer kan habesøgende spontan abort være forårsaget af mosaicisme, mutationer af individuelle gener og inversioner.

Kønsorganernes patologi kan være medfødt og erhvervet (misdannelser af derivaterne af Müller-kanalen, misdannelser af livmoderhalsen, der fører til udvikling af isthmisk-cervikal insufficiens). Med en septum i livmoderen når hyppigheden af spontane aborter 60%, og abort forekommer oftest i andet trimester af graviditeten. Erhvervet patologi i kønsorganerne, der øger risikoen for spontan abort, er Ashermans syndrom, submukøst uterinmyom, endometriose. Patogenesen for spontan abort under disse tilstande er ukendt, selvom nogle forfattere mener, at dette kan være en forstyrrelse af blodforsyningen ved uterinmyom og Ashermans syndrom samt immunforstyrrelser ved endometriose.

Endokrine lidelser

Blandt de endokrine årsager, der fører til habituel spontan abort, er det nødvendigt at bemærke insufficiens af det gule legeme, hypersekretion af luteiniserende hormon, diabetes mellitus og sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Betydningen af lutealfaseinsufficiens kan være en konsekvens af mange forskellige faktorer og deres kombinationer - samtidig endokrin patologi. Men i dag er det vigtigste diagnostiske kriterium koncentrationen af progesteron. I de tidlige stadier af graviditeten produceres det af det gule legeme, derefter hovedsageligt af trofoblasten. Det menes, at spontan abort før den 10. graviditetsuge er forbundet med utilstrækkelig sekretion af progesteron fra det gule legeme eller resistens over for det i decidua og endometrium. Ved hypothyroidisme er abort forbundet med ægløsningsforstyrrelser og insufficiens af det gule legeme. Det er for nylig blevet bevist, at kvinder med habituel spontan abort meget ofte har forhøjede titere af antithyroid-antistoffer i serum.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inflammatoriske sygdomme i det urogenitale system (IDG)

Infektioners rolle i udviklingen af hatemæssig spontan abort er den mest kontroversielle, selvom den er blevet undersøgt ret grundigt.

Det menes, at spontan abort skyldes bækkenbetændelse forårsaget af bakterier, vira og svampe, primært Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis osv.

Immunforstyrrelser

Genkendelse af et fremmedlegeme og udvikling af et immunrespons reguleres af HLA-antistoffer. De gener, der koder for dem, er lokaliseret på kromosom 6. HLA-antigener er opdelt i 2 klasser - HLA klasse I (antigener A, B, C) er nødvendige for genkendelse af transformerede celler af cytotoksiske T-lymfocytter, og HLA klasse II (antistofferne DR, DP, DA) sikrer interaktion mellem makrofager og T-lymfocytter under immunresponset.

Habituel spontan abort er også forbundet med andre lidelser i den cellulære forbindelse til immunitet. Blandt dem fremhæves insufficiensen af T-suppressorer og makrofager. Nogle forfattere antyder, at aktiveringen af cytotoksiske T-lymfocytter, der fører til spontan abort, fremmes af ekspressionen af HLA klasse I-antigener fra syncytiotrofoblasten.

Andre forfattere afviser denne patogenetiske mekanisme, da HLA-antigener ikke detekteres i elementerne i det befrugtede æg.

Rollen af forstyrrelser i immunitetens humorale forbindelse i patogenesen af habituel spontan abort er mere underbygget og afklaret. Først og fremmest taler vi om antifosfolipidsyndrom.

SI Zhuk mener, at årsagerne til trombofile lidelser under spontan abort er antifosfolipidsyndrom, hyperhomocysteinæmi og arvelige hæmostasedefekter.

Antifosfolipidsyndrom diagnosticeres hos 3-5% af patienter med habituel spontan abort. Habituel spontan abort ved antifosfolipidsyndrom forklares tilsyneladende med trombose i placentakarrene, som er forårsaget af forstyrrelser i både blodplade- og vaskulær hæmostase.

Hypotesen om rollen af antisperm-antistoffer, trofoblast-antistoffer og mangel på blokerende antistoffer i patogenesen af hatematisk abort er ikke blevet bekræftet.

Andre årsager til spontan abort og sædvanlig spontan abort inkluderer kontakt med giftige stoffer, især tungmetaller og organiske opløsningsmidler, brug af lægemidler (cytostatika, mifepriston, inhalationsanæstetika), rygning, alkoholindtagelse, ioniserende stråling, kroniske sygdomme i kønsområdet, hvilket fører til forstyrrelse af blodforsyningen til livmoderen.

En stigning i antallet af spontane aborter observeres ved trombocytose (blodpladetælling over 1.000.000/μl) og hyperhomocysteinæmi, hvilket fører til dannelsen af subchorioniske hæmatomer og spontan afbrydelse af graviditeten i de tidlige stadier.

Der er ikke fastslået nogen sammenhæng mellem spontan abort og arbejde ved computer, at være i nærheden af en mikrobølgeovn eller at bo i nærheden af elledninger.

Moderat kaffeforbrug (højst 300 mg koffein/dag) samt moderat fysisk aktivitet påvirker heller ikke hyppigheden af spontane aborter, men kan øge risikoen for intrauterin væksthæmning hos fosteret.

Forskernes meninger om samlejets rolle under tidlig graviditet i patogenesen af spontan abort er modstridende.

Kvinder med habesøgende spontan abort har ofte flere af ovenstående årsager. I de tidlige stadier af graviditeten er der kritiske perioder, der er karakteriseret ved forskellige ætiologiske faktorer i udviklingen af habesøgende spontan abort.

Diagnosticering Almindelig spontan abort

Kendskab til disse perioder vil give en praktiserende læge mulighed for med en ret høj grad af sandsynlighed at mistænke tilstedeværelsen af en bestemt patologi hos en gravid kvinde; graviditetsafbrydelse før 5-6 uger skyldes oftest genetiske og immunologiske lidelser; graviditetsafbrydelse i uge 7-9 er hovedsageligt forbundet med hormonelle lidelser: lutealfaseinsufficiens af enhver genese, hyperandrogenisme (binyre, ovarie, blandet), sensibilisering over for ens egne hormoner (tilstedeværelsen af antistoffer mod hCG og endogent progesteron); graviditetsafbrydelse i uge 10-16 er oftere forårsaget af autoimmune lidelser, herunder antifosfolipidsyndrom eller trombofile lidelser af en anden genese (arvelig hæmofili, overskydende homocystein osv.); graviditetsafbrydelse efter uge 16 - patologiske processer i de urogenitale organer: infektionssygdomme; isthmisk-cervikal insufficiens; trombofile lidelser.

I tilfælde af habituel spontan abort er det nødvendigt at indsamle omhyggeligt anamnese fra begge partnere, inden graviditeten indtræffer, og udføre en gynækologisk og laboratorieundersøgelse. Nedenfor er en omtrentlig undersøgelsesskema for en kvinde med habituel spontan abort.

Anamnese: periode, manifestationer af tidligere spontane aborter; kontakt med giftige stoffer og indtagelse af lægemidler; spiral; manifestationer af antifosfolipidsyndrom (herunder trombose og falsk-positive ikke-treponemale reaktioner); blodsbeslægtethed mellem partnere (genetisk lighed); sædvanlig spontan abort i familiens historie; resultater af tidligere laboratorietests; fysisk undersøgelse; laboratorietests; bestemmelse af partnernes karyotype; hysterosalpingografi, hysteroskopi, laparoskopi; endometrieaspirationsbiopsi; undersøgelse af serum TSH-niveau og antithyroid-antistofniveau; bestemmelse af antifosfolipid-antistoffer; bestemmelse af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT); fuldstændig blodtælling; udelukkelse af seksuelt overførte infektioner.

Behandling Almindelig spontan abort

Behandling af habituel spontan abort består i at genoprette kønsorganernes normale anatomi, behandle endokrine lidelser og VZMP, immunterapi, in vitro-fertilisering af donoræg og kunstig insemination med donorsæd. Psykologisk støtte er også nødvendig. På kort tid er en række immunterapeutiske metoder til behandling af habituel spontan abort blevet foreslået (intravenøs administration af syncytiotrofoblast-mikrovilli-plasmamembraner, suppositorier med den flydende del af donorsæd, men den mest lovende i behandlingen af habituel spontan abort er subkutan administration af kryopræserveret placentavæv i de tidlige stadier af graviditeten). Metoden blev foreslået af akademikeren ved NAI i Ukraine VI Grishchenko og testet på Specialized City Clinical Maternity Hospital nr. 5 i Kharkov. Beskrivelser af metoderne kan findes i publikationer fra medarbejderne ved afdelingen for obstetrik og gynækologi ved Kharkiv National Medical University.

Patienter med antifosfolipidsyndrom under graviditet får ordineret aspirin (80 mg/dag oralt) og heparin (5000-10.000 enheder subkutant 2 gange dagligt). Prednisolon anvendes også, men det har ingen fordel i forhold til kombinationen af aspirin og heparin. APTB bestemmes ugentligt. For at korrigere trombofile lidelser anbefales det at bruge folsyre med 4-8 mg dagligt under hele graviditeten, Neurovitan - 1 tablet 3 gange dagligt, acetylsalicylsyre i en dosis på 75 mg (undtagen i 3. trimester), dydrogesteron med 10 mg 2-3 gange dagligt op til 24-25 uger.

Teoretisk set kan brugen af cyclosporin, pentoxifyllin og nifedipin være effektiv i tilfælde af habituel spontan abort. Deres anvendelse er dog begrænset af alvorlige bivirkninger.

Progesteron har en immunsuppressiv effekt i doser, der sikrer et niveau i blodserum på mere end 10-2 μmol/l. For nylig er dydrogesteron (Duphaston) i en dosis på 10 mg 2 gange dagligt oftere anvendt i stedet for progesteron. TF Tatarczuk undersøgte kvinder med habituelle spontane aborter og udførte præ-graviditetsforberedelse og opdelte dem i 3 grupper: i gruppe 1 modtog patienterne kun antistressbehandling, i gruppe 2 - antistressbehandling + dydrogesteron 10 mg × 2 gange dagligt fra den 16. til den 26. dag i cyklussen, gruppe 3 tog dydrogesteron 10 mg fra den 16. til den 26. dag i cyklussen i en dosis på 10 mg × 2 gange dagligt. De bedste resultater med hensyn til korrektion af hormonelle og psykometriske parametre blev opnået i gruppe II, men det mest interessante var, at brugen af Duphaston bidrog til en stigning i niveauet af follikelstimulerende og luteiniserende hormoner i den første fase og periovulatoriske periode.

Udfaldet af graviditeten afhænger af årsagen til og antallet af spontane aborter i anamnesen.

Selv efter fire spontane aborter er sandsynligheden for et gunstigt udfald 60%, ved genetiske lidelser - 20-80%, efter kirurgisk behandling af kønsorganernes patologi - 60-90%. Efter behandling af endokrine sygdomme forløber 90% af graviditeterne normalt, efter behandling af antifosfolipidsyndrom - 70-90%.

Den prognostiske værdi af at bestemme cytokiner udskilt af T-hjælpere type I er blevet påvist. Ultralydsundersøgelse har også prognostisk værdi. Hvis fosterets hjerteslag registreres i 6. graviditetsuge, er sandsynligheden for et gunstigt graviditetsudfald hos en kvinde med to eller flere spontane aborter af uklar ætiologi i sin sygehistorie således 77 %.

Kilder

PhD VS LUPOYAD. Habituel spontan abort // International Medical Journal, 2012, nr. 4, s. 53-57