Syfilis

Syfilis er en kronisk infektionssygdom, der primært overføres via samleje. Den er karakteriseret ved hyppighed i forløbet og forskellige kliniske manifestationer.

Hvad er syfilis?

Syfilis er en systemisk sygdom forårsaget af Treponema pallidum. Hos patienter med syfilis kan behandlingen rettes mod at eliminere symptomer og tegn på primær infektion (sår eller chancre på infektionsstedet), sekundær infektion (manifestationer inklusive udslæt, slimhinde- og hudlæsioner, adenopati) eller tertiær infektion (hjerte-, nerve-, øjen-, auditive og tandkødslidelser). Infektion kan også påvises i det latente stadie ved serologiske tests. Patienter med latent (skjult) syfilis, som vides at være blevet inficeret inden for det foregående år, anses for at have tidlig latent syfilis; alle andre tilfælde anses for at have sen latent syfilis eller syfilis af ukendt varighed. Teoretisk set bør behandlingen af sen latent syfilis (såvel som af tertiær syfilis) være længere, fordi organismerne deler sig langsommere; dog er gyldigheden og betydningen af dette koncept ikke blevet fastslået.

Årsager til syfilis

Sygdommens årsagsmiddel er bleg treponem, som tilhører slægten Treponema. Bleg treponem er en proptrækkerformet spiral, der let tilspidses mod enderne. Den har 8 til 14 ensartede krøller. Længden af hver krølle er omkring µm, og længden af hele treponemet afhænger af antallet af krøller. Ligesom andre celler består bleg treponem af en cellevæg, cytoplasma og cellekerne. I begge ender og på siderne er der tynde spiralformede flageller, hvilket gør bleg treponem meget mobilt. Der er fire typer bevægelse: translationel (periodisk, med forskellige hastigheder - fra 3 til 20 µm/t); roterende (rotation omkring sin akse); fleksion (pendulformet, piskformet); kontraktil; (bølgeformet, krampagtig). Ofte er alle disse bevægelser kombineret. Bleg spirokæt ligner meget Sp. buccalis og Sp. Dentium, som er saprofytter eller opportunistisk flora af slimhinder. Bevægelsen og formen af bleg treponem adskiller den fra disse mikroorganismer. Kilden til infektion er en person med syfilis, som kan smitte på ethvert stadie af sygdommen, inklusive latent. Bleg spirokæt trænger hovedsageligt ind i kroppen gennem beskadiget hud, slimhinder og også under transfusion af inficeret blod. Den kan findes på overfladen af syfilitiske elementer (erosioner, sår), i lymfeknuder, cerebrospinalvæske, nerveceller, væv i indre organer samt i modermælk og sædvæske. En patient med aktive manifestationer af syfilis er smitsom over for andre. Der er en almindelig smittevej, for eksempel gennem almindelige husholdningsartikler (skeer, krus, glas, tandbørster, piber, cigaretter), gennem kys, bid og amning.

Litteraturen beskriver tilfælde af syfilisinfektion hos medicinsk personale (især gynækologer og kirurger) under uforsigtig undersøgelse af patienter, patologer fra lig af personer, der har haft syfilis. Syfilitisk infektion er karakteriseret ved varierende varighed (fra flere måneder til flere år) og et bølgelignende forløb, forårsaget af ændringen af aktive manifestationer med perioder med latent tilstand. Forløbets periodicitet er forbundet med den infektiøse immunitet, der opstår ved denne sygdom, hvis intensitet varierer i forskellige perioder med syfilis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på syfilis

Der skelnes mellem medfødt og erhvervet syfilis. Den første opstår, hvis den blege spirokæt kommer ind i fosterets krop gennem moderkagen. Under erhvervet syfilis skelnes der mellem 4 perioder: inkubation, primær, sekundær, tertiær.

Inkubationsperioden for syfilis anses for at være fra det øjeblik, organismen bliver smittet med bleg treponem, indtil det første kliniske symptom opstår - hård chancre - og varer normalt 20-40 dage. Den kan dog forkortes til 10-15 dage (i tilfælde af massiv infektion, som manifesterer sig ved multiple eller bipolære chancres, samt i tilfælde af superinfektion i form af "sekventielle chancres" eller "aftrykschancres") eller forlænges til 4 måneder. En forlængelse af inkubationsperioden ses i tilfælde af alvorlige samtidige sygdomme hos ældre mennesker efter behandling med små doser antibiotika for interkurrente sygdomme, især ved samtidig infektion med gonoré. I denne periode formerer bleg treponem sig i organismen og spredes gennem lymfesystemet. Treponemer transporteres af blodbanen til forskellige organer og systemer, hvilket forårsager forskellige patologiske processer og ændrer organismens reaktivitet.

Den primære periode begynder med fremkomsten af en hård chancre på stedet for indførelsen af blege treponemer indtil fremkomsten af det første generaliserede udslæt. Denne periode varer i gennemsnit 6-7 uger.

Den hårde chancre, der opstår på stedet for patogenintroduktion, er den eneste syfilid i den primære periode og ledsages af regional lymfangitis og regional lymfadenitis, som ved periodens afslutning udvikler sig til en specifik polyadspit, som varer ved uden særlige ændringer i seks måneder. Der skelnes mellem primære seronegative (fra det øjeblik den hårde chancre opstår, indtil serologiske reaktioner ændrer sig fra negative til positive) og primære seropositive (fra det øjeblik serologiske reaktioner bliver positive, indtil der opstår et generaliseret udslæt) perioder med syfilis.

Den sekundære periode (fra det første generaliserede udslæt til forekomsten af tertiære syfilider - tuberkler og tandkød) varer 2-4 år og er karakteriseret ved et bølgeformet forløb, overflod og mangfoldighed af kliniske symptomer. De vigtigste manifestationer af denne periode er plettede, papulære, pustulære, pigmenterede syfilider og skaldethed.

Den aktive fase i denne periode er karakteriseret ved de mest levende og rigelige udslæt (sekundær frisk syfilis), som ledsages af rester af hård chancre, udtalt polyadenitis. Udslættet varer i flere uger eller, sjældnere, måneder og forsvinder derefter spontant. Gentagne episoder med udslæt (sekundær tilbagevendende syfilis) veksler med perioder med fuldstændig fravær af manifestationer (sekundær latent syfilis). Udslæt ved sekundær tilbagevendende syfilis er mindre rigelige, men større i størrelse. I første halvdel af året ledsages de af polyadenitis. Processen involverer ofte slimhinder, indre organer (viscerosyfilis) og nervesystemet (neurosyfilis). Sekundære syfilider er meget smitsomme, da de indeholder et stort antal spirokæter.

Den tertiære periode observeres hos personer, der ikke har modtaget eller har modtaget utilstrækkelig behandling. Den begynder normalt i sygdommens 3. eller 4. år og varer, i mangel af behandling, indtil patientens liv er slut.

Symptomerne i denne periode er de mest alvorlige og fører til permanent misdannelse af udseende, invaliditet og ofte død. Tertiær syfilis er karakteriseret ved et bølgelignende forløb med skiftende aktive manifestationer i forskellige organer og væv (primært i hud, slimhinder og knogler) og langvarige latente tilstande. Tertiære syfilider er repræsenteret ved tuberkler og lymfeknuder (gummaer). De indeholder et lille antal blege treponemer. Der skelnes mellem tertiær aktiv eller manifest og tertiær latent syfilis. Kliniske manifestationer af viscero- og neurosyfilis ses ofte.

Nogle patienter udviser afvigelser fra det klassiske syfilisforløb. Dette er den såkaldte "hovedløse" ("stille") syfilis eller "syfilis uden hård chancre", hvor patogenet straks trænger dybt ind i vævet eller kommer ind i et kar (for eksempel med et dybt snit under en blodtransfusion). I dette tilfælde er der ingen primær periode, og sygdommen begynder efter en tilsvarende forlænget inkubationsperiode med udslæt fra den sekundære syfilisperiode.

Der er ingen medfødt immunitet mod syfilis, dvs. en person kan blive smittet igen efter helbredelse (reinfektion). Ved syfilis er der ikke-steril eller infektiøs immunitet. Superinfektion er en ny infektion med syfilis hos en person, der allerede er syg med syfilis. Ved yderligere infektion svarer de kliniske manifestationer til den syfilisperiode, der aktuelt observeres hos patienten.

Differentialdiagnose af primær syfilis udføres ved en række erosive og ulcerøse dermatoser, især ved furunkel i ulcerationsstadiet, erosiv og ulcerøs balaposthitis og vulvitis, herpes simplex, snæversynet epiteliom. Syfilitisk roseola differentieres fra manifestationer af tyfus og tyfusfeber og andre akutte infektionssygdomme fra toksisk roseola; ved allergisk lægemiddeltoksikodermi, når sekundære periodeudslæt lokaliseres i svælgområdet - fra almindelig tonsillitis. Papulære syfilider differentieres fra psoriasis, lichen planus, parapsoriasis osv.; brede kondylomer i analområdet - fra spidse kondylomer, hæmorider; pustulære syfilider - fra pustulære hudsygdomme; manifestationer i den tertiære periode - fra tuberkulose, spedalskhed, hudkræft osv.

Diagnose af syfilis

Undersøgelse af ekssudat eller påvirket væv i et mørkt synsfelt eller ved hjælp af direkte immunofluorescens (DIF) er nøjagtige metoder til at diagnosticere tidlig syfilis. Foreløbig diagnostik udføres ved hjælp af to typer tests: a) ikke-treponemal - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) og RPR; b) treponemal (absorption af treponemal fluorescerende antistoffer - RIF-abs og passiv mikrohæmagglutinationsreaktion - RPHA). Brug af kun én type test giver ikke nøjagtige resultater på grund af muligheden for at opnå falsk positive svar i ikke-treponemal tests. Titre af ikke-treponemal tests korrelerer normalt med sygdomsaktivitet. En 4-dobbelt ændring i titer betragtes, hvilket svarer til en ændring på 2 fortyndinger (f.eks. fra 1:16 til 1:4 eller fra 1:8 til 1:32). Ikke-treponemal tests forventes at blive negative efter behandling, men hos nogle patienter forbliver de positive ved lave titre i nogen tid og nogle gange resten af livet. Hos 15-25% af patienterne behandlet i den primære fase af syfilis, kan serologiske reaktioner vende tilbage og give negative testresultater efter 2-3 år. Antistoftitre i treponemaltest korrelerer dårligt med sygdomsaktivitet og bør ikke bruges til at vurdere respons på behandling.

Efterfølgende serologiske test bør udføres ved hjælp af de samme serologiske assays (f.eks. VDRL eller RPR) og i samme laboratorium. VDRL og RPR er lige gyldige, men kvantitative resultater fra disse tests kan ikke sammenlignes, fordi RPR-titere ofte er lidt højere end VDRL-titere.

Usædvanlige serologiske testresultater (usædvanligt høje, usædvanligt lave og fluktuerende titere) er almindelige hos HIV-inficerede patienter. Hos sådanne patienter bør andre tests (f.eks. biopsi og direkte mikroskopi) anvendes. Serologiske tests har dog vist sig at være nøjagtige og pålidelige til at diagnosticere syfilis og vurdere behandlingsrespons hos de fleste HIV-inficerede patienter.

Ingen enkelt test kan bruges til at diagnosticere alle tilfælde af neurosyfilis. Diagnosen neurosyfilis, med eller uden kliniske manifestationer, bør baseres på resultaterne af forskellige serologiske tests i kombination med celle- og proteintællinger i cerebrospinalvæsken (CSF) og resultaterne af CSF VDRL (RPR anvendes ikke til CSF). Ved aktiv syfilis er antallet af hvide blodlegemer i CSF normalt forhøjet (>5/mm3 ⁾; denne test er også en følsom metode til at vurdere responsen på behandling. VDRL-testen er den standard serologiske CSF-test; hvis den er reaktiv i fravær af betydelig CSF-kontaminering med blod, kan den betragtes som en diagnostisk test for neurosyfilis. CSF VDRL kan dog være negativ ved neurosyfilis. Nogle eksperter anbefaler CSF RIF-ABS-testen. RIF-ABS med CSF er mindre specifik til diagnosticering af neurosyfilis (dvs. den giver flere falsk-positive resultater) end VDRL. Denne test har dog høj sensitivitet, og nogle autoriteter mener, at en negativ RIF-ABS med CSF udelukker neurosyfilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af syfilis

Penicillin G, administreret parenteralt, er det foretrukne lægemiddel til behandling af alle stadier af syfilis. Typen af lægemiddel(er) (f.eks. benzathin, vandig procain eller vandig krystallinsk), dosering og behandlingsvarighed afhænger af sygdommens stadium og kliniske manifestationer.

Penicillins effektivitet i behandling af syfilis blev fastslået i klinisk brug, før resultaterne af randomiserede kliniske forsøg forelå. Derfor er næsten alle anbefalinger til behandling af syfilis baseret på ekspertudtalelser og understøttet af en række åbne kliniske forsøg og 50 års klinisk brug.

Parenteral penicillin G er det eneste lægemiddel, der har vist sig effektivt til behandling af neurosyfilis eller syfilis under graviditet. Patienter, der er allergiske over for penicillin, herunder personer med neurosyfilis og gravide kvinder med syfilis i alle stadier, bør behandles med penicillin efter desensibilisering. I nogle tilfælde kan penicillin-hudtest anvendes (se Behandling af patienter med penicillinallergi i anamnesen). Sådan testning er dog vanskelig, fordi kommercielle allergener ikke er tilgængelige.

Jarisch-Hexheimer-reaktionen, en akut feberreaktion med hovedpine, muskelsmerter og andre symptomer, kan forekomme i løbet af de første 24 timer af syfilisbehandlingen; patienten bør advares om muligheden for denne reaktion. Jarisch-Hexheimer-reaktionen ses oftest hos patienter med tidlig syfilis. Febernedsættende lægemidler kan anbefales; der er i øjeblikket ingen måder at forhindre denne reaktion på. Hos gravide kvinder kan Jarisch-Hexheimer-reaktionen udløse for tidlig fødsel eller forårsage patologiske tilstande hos fosteret. Denne omstændighed bør ikke være en grund til at afvise eller forsinke behandlingen.

Behandling af syfilis afhænger af kliniske former og er beskrevet mere detaljeret i instruktionerne for diagnose, behandling og forebyggelse af syfilis, godkendt af Sundhedsministeriet. Denne publikation indeholder generelle oplysninger og nogle anvendte behandlingsregimer.

Forebyggende behandling gives til personer, der har haft kontakt med en patient med syfilis i højst 2 måneder.

Til forebyggende behandling anvendes en af følgende metoder: benzathin benzylpenicillin eller bicillin 2,4 millioner enheder intramuskulært én gang, eller bicillin-3 1,8 millioner enheder, eller bicillin-5 1,5 millioner enheder intramuskulært 2 gange om ugen nr. 2, eller benzylpenicillin 600 tusind enheder intramuskulært 2 gange dagligt i 7 dage, eller benzylpenicillin procain 1,2 millioner enheder intramuskulært 2 gange dagligt nr. 7.

Til behandling af patienter med primær syfilis anvendes en af følgende metoder: benzathin benzylpenicillin 2,4 millioner IE intramuskulært en gang hver 7. dag nr. 2, eller bicillin 2,4 millioner IE intramuskulært en gang hver 5. dag nr. 3, eller bicillin-3 1,8 millioner IE eller bicillin-5 1,5 millioner IE intramuskulært 2 gange dagligt nr. 5, eller benzylpenicillin procain 1,2 millioner IE intramuskulært 1 gang dagligt nr. 10, eller benzylpenicillin 600 tusind IE intramuskulært 2 gange dagligt i 10 dage, eller benzylpenicillin millioner IE intramuskulært hver 6. time (4 gange dagligt) dagligt i 10 dage.

Til behandling af patienter med sekundær og tidlig latent syfilis anvendes en af følgende metoder: benzathin benzylpenicillin 2,4 millioner IE intramuskulært en gang hver 7. dag nr. 3 eller bicillin 2,4 millioner IE intramuskulært en gang hver 5. dag nr. 6, eller bicillin-3 1,8 millioner IE eller bicillin-5 1,4 millioner IE intramuskulært 2 gange om ugen nr. 10, eller benzylpenicillin procain 1,2 millioner IE intramuskulært en gang dagligt nr. 20, eller benzylpenicillin 600 tusind IE intramuskulært 2 gange dagligt i 20 dage, eller benzylpenicillin 1 million IE intramuskulært hver 6. time (4 gange dagligt) dagligt i 20 dage.

Til behandling af patienter med tertiær latent, sen og latent, uspecificeret syfilis anvendes en af følgende metoder: benzylpenicillin millioner enheder intramuskulært hver 6. time (4 gange dagligt) dagligt i 28 dage, efter 2 uger - en anden kur med benzylpenicillin i lignende doser eller et af lægemidlerne med medium holdbarhed (benzylpenicillin eller benzylpenicillinprocain) i 14 dage, eller benzylpenicillinprocain 1,2 millioner enheder intramuskulært én gang dagligt. Dagligt nr. 20, efter 2 uger - en anden kur med benzylpenicillinprocain i en lignende dosis nr. 10, eller benzylpenicillin 600 tusind enheder intramuskulært 2 gange dagligt. Dagligt i 28 dage, efter 2 uger - en anden kur med benzylpenicillin i en lignende dosis i 14 dage.

I tilfælde af allergiske reaktioner over for penicillin anvendes reservelægemidler: doxycyclin, 0,1 g pr. os 2 gange dagligt i 10 dage - til forebyggende behandling, 15 dage - til behandling af primær og 30 dage - til behandling af sekundær og tidlig latent syfilis, eller tetracyclin, 0,5 g pr. os 4 gange dagligt i 10 dage - til forebyggende behandling, 15 dage - til behandling af primær og 30 dage - til behandling af sekundær og tidlig latent syfilis, eller erythromycin, 0,5 g pr. os 4 gange dagligt i 10 dage - til forebyggende behandling, 15 dage - til behandling af primær og 30 dage - til behandling af sekundær og tidlig latent syfilis, eller oxacillin eller ampicillin i en dosis på 1 million IE intramuskulært 4 gange dagligt. (hver 6. time) dagligt i 10 dage til forebyggende behandling, 14 dage til primær behandling og 28 dage til sekundær og tidlig latent syfilis.

Når patienter behandles med doxycyklin og tetracyklin om sommeren, bør de undgå langvarig udsættelse for direkte sollys på grund af deres fotosensibiliserende bivirkninger.

Håndtering af seksuelle partnere med syfilis

Seksuel overførsel af T. pallidum observeres kun i nærvær af syfilitiske læsioner i slimhinder og hud; disse manifestationer ses sjældent 1 år efter infektion. Personer, der har haft seksuel kontakt med patienter med syfilis i et hvilket som helst stadie, skal dog underkastes klinisk og serologisk undersøgelse i overensstemmelse med følgende anbefalinger:

• Personer, der har haft kontakt med en patient med primær, sekundær eller latent (mindre end 1 år) syfilis inden for 90 dage før diagnosen syfilis, kan være smittet, selvom de er seronegative og bør gives forebyggende behandling.
• Personer, der har haft seksuel kontakt med en patient med primær, sekundær eller latent (mindre end 1 års varighed) syfilis mere end 90 dage før diagnosen syfilis, bør behandles forebyggende, hvis serologiske testresultater ikke er umiddelbart tilgængelige, og muligheden for opfølgning ikke er klart fastslået.
• Med henblik på partneridentifikation og forebyggende behandling bør patienter med syfilis af ukendt varighed, som har høje titere i ikke-treponemale tests (< 1:32), betragtes som havende tidlig syfilis. Titrene af serologiske reaktioner bør dog ikke bruges til at skelne mellem tidlig latent syfilis og sen latent syfilis med henblik på at bestemme behandling (se Behandling af latent syfilis).
• Permanente partnere til patienter med sen syfilis er underlagt klinisk og serologisk undersøgelse for syfilis, og afhængigt af resultaterne ordineres de behandling.

Tidsperioderne før behandlingsstart, hvor risikoseksuelle partnere identificeres, er 3 måneder plus symptomernes varighed ved primær syfilis, 6 måneder plus symptomernes varighed ved sekundær syfilis og 1 år ved tidlig latent syfilis.

Forebyggelse af syfilis

Syfilisforebyggelse er opdelt i offentlig og individuel. Offentlige forebyggelsesmetoder omfatter gratis behandling af kvalificerede specialister på dermatovenerologiske dispensarer, aktiv identifikation og inddragelse af smittekilder og kontakter til syfilispatienter i behandlingen, sikring af klinisk og serologisk overvågning af patienter, indtil de fjernes fra registeret, forebyggende undersøgelser for syfilis hos donorer, gravide kvinder, alle hospitalspatienter, medarbejdere i fødevarevirksomheder og børneinstitutioner. Ifølge epidemiologiske indikationer kan såkaldte risikogrupper i en given region (prostituerede, hjemløse, taxachauffører osv.) også være involveret i undersøgelsen. Sundhedsoplysningsarbejde spiller en vigtig rolle, især i ungdomsgrupper. Et netværk af 24-timers individuelle forebyggelsespunkter for syfilis og andre seksuelt overførte sygdomme er blevet implementeret på dermatovenerologiske dispensarer. Personlig (individuel) forebyggelse af syfilis er baseret på udelukkelse af tilfældigt seksuelt forhold og især promiskuøst seksuelt liv, brug af kondomer, når det er nødvendigt, og også implementering af et sæt hygiejniske foranstaltninger efter mistænkelig kontakt både derhjemme og på det individuelle forebyggelsescenter. Det traditionelle forebyggende kompleks, der udføres på apoteker, består af øjeblikkelig vandladning, vask af kønsorganer og perigenitale områder med varmt vand og vaskemiddel, aftørring af disse områder med en af desinfektionsopløsningerne (kviksølvchlorid 1:1000, 0,05% opløsning af chlorhexidinbigluconat, cidipol), inddrypning af en 2-3% opløsning af protargol eller 0,05% opløsning af chlorhexidinbigluconat (gibitan) i urinrøret. Denne behandling er effektiv i de første 2 timer efter en mulig infektion, når patogener af kønssygdomme stadig er på overfladen af huden og slimhinderne. Efter 6 timers kontakt bliver den ubrugelig. I øjeblikket er øjeblikkelig autoprofylakse af kønssygdomme mulig i enhver situation ved hjælp af færdiglavede "lomme"-profylaktiske midler, der sælges på apoteker (cidipol, miramistin, gibitan osv.).