Myom i livmoderen

Livmodermyom er en godartet, hormonafhængig tumor, der udvikler sig fra livmoderens muskellag.

Tumoren består af glatte muskelfibre med inklusion af bindevæv. Muskelvæv er tumorparenkym, og bindevæv er stroma. Udviklingen af tumorer af denne type ledsages af absolut eller relativ hyperøstrogenisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Dette er en af de mest almindelige tumorer i de kvindelige kønsorganer. Den opdages hos 10-27% af gynækologiske patienter, og under forebyggende undersøgelser opdages den først hos 1-5% af de undersøgte.

Efter 50 år udvikler 20% - 80% af kvinderne fibromer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Årsager Myomer i livmoderen

Den præcise årsag til livmoderfibromer er uklar. Det menes dog, at hormonel ubalance, fedme og genetisk prædisposition spiller en rolle i udviklingen af sygdommen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer Myomer i livmoderen

Uterin myom har meget polymorfe symptomer, og de afhænger af patientens alder, sygdommens varighed, tumorens lokalisering og størrelse, dens morfogenetiske type samt samtidige genitale og ekstragenitale sygdomme. I 42% af tilfældene udvikler tumorer sig asymptomatisk over lang tid.

Risikoen for malign transformation af livmoderfibromer er ret lav - inden for 0,25-0,75% (efter overgangsalderen - 2,6-3,7%). Samtidig kombineres disse neoplasmer ofte med endometriecancer (4-37%), brystkirtler (1,3-5,7%), bugspytkirtel (op til 16,5%).

Symptomerne er tæt forbundet med placeringen af den myomatiske knude, dens størrelse og tumorens væksthastighed. De første symptomer på livmodermyom viser sig i de fleste tilfælde i alderen 35 til 40 år, da det er i denne periode, at produktionen af kønshormoner i kroppen begynder at falde. I de tidlige stadier kan nogle former for sygdommen være asymptomatiske.

Hovedtræk:

• livmoderblødning;
• kraftige og langvarige menstruationer;
• trækkende og pressende smerter i underlivet;
• bestråling af smerte i lændehvirvelsøjlen, underekstremiteterne;
• hyppig vandladning;
• forstoppelse;
• hedeture;
• anæmi.
• smerte,
• blødende,
• dysfunktion af tilstødende organer,
• tumorvækst.

Hyppig trang til at urinere opstår, hvis tumoren vokser mod blæren og lægger pres på den. Forstoppelse er forbundet med tumorens vækst mod endetarmen, hvilket komprimerer dens lumen og forårsager afføringsretention. Det er også vigtigt at være opmærksom på, hvilke symptomer på livmoderfibromer der er sekundære. Disse omfatter svimmelhed, hovedpine og generel forværring af helbredet, ofte forbundet med anæmi som følge af et fald i hæmoglobin og røde blodlegemer, hjertesmerter kan være et problem, og ubehag og smerter kan også forekomme under samleje.

Smerte

Som regel er smerten lokaliseret i underlivet og lænden. Konstant ømme smerter ledsages af subperitoneal myom og er forårsaget af strækning af peritoneum og/eller kompression af bækkennerveplexus. Ofte er stærk langvarig smerte forbundet med hurtig tumorvækst. Akut smerte opstår hovedsageligt, når blodforsyningen til tumoren forstyrres, hvis progression kan føre til udvikling af et klinisk billede af akut abdomen. Krampesmerter under menstruation ledsages af submukosal lokalisering af tumoren og indikerer en lang historie med den patologiske proces. Samtidig kan smerter hos patienter med uterinmyom være forårsaget af sygdomme i andre organer eller systemer: blærebetændelse, colitis, endometriose, betændelse i livmodervedhængene, neuritis af forskellig oprindelse osv.

Blødende

Blødning er det mest almindelige symptom på livmodermyom. Kraftig og langvarig menstruation (menoragi) er typisk for submukøs lokalisering af tumoren. Deres oprindelse skyldes et fald i livmodertonus, en forøgelse af menstruationsoverfladen samt de strukturelle træk ved de kar, der forsyner de submukøse myomatiske lymfeknuder (adventitia går tabt i disse kar, hvilket øger deres permeabilitet og samtidig reducerer den kontraktile aktivitet, når karrenes integritet er kompromitteret). Acyklisk livmoderblødning (metroragi) er mere typisk for intermuskulær og subperitoneal lokalisering af neoplasmen, men den mest almindelige årsag er samtidige patologiske ændringer i endometriet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dysfunktion af tilstødende organer

Ændringer i funktionen af tilstødende organer observeres normalt ved subperitoneal, cervikal og interligamentøs lokalisering af lymfeknuder og/eller relativt store tumorstørrelser. Lymfeknuder placeret foran livmoderen lægger pres på urinvejene og bidrager til nedsat vandladning med efterfølgende dannelse af hydroureter, hydronefrose og pyelonefritis; retrocervikale tumorer komplicerer afføring. I nogle tilfælde kan årsagen til dysfunktion af tilstødende organer dog være et lille livmodermyom; denne kendsgerning forklares af de fælles mekanismer for innervation, blod- og lymfecirkulation i reproduktions- og urinvejssystemer hos kvinder, samt de anatomiske og embryonale forhold mellem organerne i disse systemer.

Tumorvækst

Væksten af livmodermyomer bestemmer ofte sygdommens kliniske forløb. Generelt vokser tumoren langsomt, men der er også en hurtig stigning i tumorstørrelsen. Hurtig vækst af en neoplasme betyder en stigning i dens parametre over et år eller en kortere periode med et beløb svarende til en 5-ugers graviditet. Årsagerne til hurtig vækst af en neoplasme kan være accelererede proliferationsprocesser i tumorvævet, dens maligne transformation. En stigning i livmoderstørrelsen er mulig med udvikling af ødem i lymfeknuden på grund af en forstyrrelse af dens blodforsyning.

Submukøs livmodermyom

Et af de mest almindelige tegn på submukøs myomdannelse er livmoderblødning. Det kan observeres både under menstruation og i perioden mellem dem. Under menstruation kan der være kramper. Og kun i meget sjældne tilfælde kan det ikke manifestere sig på nogen måde. Mængden af blod, der frigives, har ingen sammenhæng med størrelsen af den knudeformerede formation. Tegn på submukøs myom omfatter også patientens anæmiske tilstand, karakteriseret ved generel svaghed, bleghed i huden, forbundet med kraftigt blodtab, både under menstruation og mellem dem.

Forms

Livmoderfibromer kan klassificeres efter histologisk struktur, morfogenetisk type, samt efter antallet og placeringen af fibroidknuder.

Ifølge tumorens histologiske struktur skelnes følgende: selve myomen - en tumor, der primært udvikler sig fra muskelvæv; fibromyomen - en tumor fra bindevævet; fibradenomyomen - en tumor primært fra kirtelvævet.

Afhængigt af den morfogenetiske type skelnes følgende afhængigt af muskelelementernes funktionelle tilstand:

• simpel (benign muskulær hyperplasi, ingen mitoser);
• prolifererende (tumorceller bevarer en normal struktur, men i sammenligning med simpel livmodermyom er deres antal pr. arealenhed betydeligt højere, antallet af mitoser overstiger ikke 25%);
• presarkomer (tumorer med tilstedeværelsen af flere foci af proliferation af myogene elementer med atypi, antallet af mitoser når 75%).

Ifølge lokaliseringen af myomatiske knuder skelnes følgende typer:

• subserøs - foci er hovedsageligt placeret under peritoneum på livmoderoverfladen;
• intramural - med knuder placeret i myometriumets tykkelse;
• submukøs eller submukøs - med myomatiske knuder lokaliseret under endometrium og forstyrrer formen af livmoderhulen;
• intrapigmentær - foci er placeret i tykkelsen af livmoderens brede ligament, hvilket ændrer topografien af livmoderkarrene og urinlederne;
• Cervikale tumorer er karakteriseret ved en lav placering af neoplasmen i livmoderhalsen og livmodertangen.

Myomatøse lymfeknuder er ikke tilstrækkeligt forsynet med blodkar, hvoraf størstedelen passerer gennem bindevævskapslen.

Karrenes udviklingsgrad afhænger af knudernes placering. Intramurale knuder har en udtalt vaskulær pedikel; subserøse knuder er dårligt forsynet med kar; submukøse knuder har ikke en vaskulær pedikel. Direkte i de myomatiske knuder er karrene lige, svagt forgrenede, og der er ingen adventitia i dem. Alt dette prædisponerer for nekrobiotiske processer i tumoren, overbelastning, åreknuder, trombose, hæmoragiske infarkter.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer forbundet med nedsat blodcirkulation i tumorområdet ledsages i de fleste tilfælde af det kliniske billede af en akut inflammatorisk proces, op til udviklingen af en akut abdomen.

1. Ødem. Knuderne er bløde, blege i farven på tværs, fugtige med en "fladet homogen overflade". Bindevæv og muskelelementer skubbes fra hinanden af væskeudslip og undergår degenerative forandringer. De samme processer forekommer i væggene af blodkarrene. Interstitielle myomer er oftest udsatte for ødem. Efterhånden som ødemet skrider frem, dannes hulrum fyldt med væske. Muskelfibre undergår hyalin degeneration. Når en knude hæver, bliver den hyaliniseret, og forskellige forstyrrelser i dens ernæring opstår. Sådanne neoplasmer kaldes cystiske.
2. Nekrose af lymfeknuder. Det observeres i 6,8-16% af tilfældene. Det observeres oftest i subserøse og submukøse lymfeknuder, især under graviditet og i postpartumperioden. Tør, våd og rød nekrose forekommer. Tør (koagulations)nekrose er karakteriseret ved vævskrympning, og der dannes hulrum i de områder, der er udsat for nekrose. Disse ændringer forekommer hovedsageligt i menopausen. Våd nekrose er karakteriseret ved blødgøring og våd nekrose med dannelse af cystelignende hulrum fyldt med nekrotisk væv. Rød nekrose (hæmoragisk infarkt) udvikles oftest under graviditet og ved intramurale myomer. Lymfeknuden bliver rød eller brunrød, blød i konsistensen og lugter af rådden fisk. Mikroskopisk - udvidelse og trombose af vener med hæmolyse af blodet. Kliniske manifestationer af lymfeknude-nekrose er stærke smerter i underlivet, nogle gange kramper, øget kropstemperatur og kulderystelser.
3. Infektion af lymfeknuder, suppuration og absces. Disse ændringer opstår ofte på grund af nekrose af submukøse lymfeknuder på grund af opstigende infektion. Lignende ændringer er mulige i subserøse og intramurale lymfeknuder - ad hæmatogen rute. Oftest er årsagerne streptokokker, stafylokokker og E. coli. Symptomer på suppuration af lymfeknuden manifesterer sig ved feber, kulderystelser, ændringer i den generelle tilstand, smerter i underlivet.
4. Saltaflejringer i lymfeknuder. De observeres i områder, der har gennemgået sekundære ændringer. Fosfor-, kulsyre- og sulfatsalte er imprægneret. Disse aflejringer observeres ofte på tumorens overflade og danner en stenholdig struktur. Total forkalkning af tumoren er også mulig.
5. Slimhindetransformation. Myxomatøse forandringer afsløres. Tumoren har et geléagtigt udseende med massive, gennemskinnelige, gullige indeslutninger.
6. Atrofi af lymfeknuder. Gradvis krympning og reduktion af tumoren bestemmes. Oftest forekommer sådanne ændringer i overgangsalderen. Atrofi er også mulig ved kastration eller androgenbehandling.
7. Endometriehyperplasi af forskellige typer forekommer ofte. Glandulær-cystisk endometriehyperplasi observeres i 4% af tilfældene, basal hyperplasi - i 3,6%, atypisk og fokal adenomatose - i 1,8%, og endometriepolypper - i 10% af observationerne. Ifølge Ya. V. Bohman (1985) observeres atypisk hyperplasi i 5,5%, adenocarcinom - i 1,6% af tilfældene.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticering Myomer i livmoderen

Anamnese. Patienternes alder er karakteristisk, da livmodermyomer forekommer oftere i den aktive reproduktive alder og før overgangsalderen; menstruationsdysfunktion, smertesyndrom, tegn på kompression af tilstødende organer.

Gynækologisk status. Ved undersøgelse af livmoderhalsen er det nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af livmoderhalsknuder, cervicitis, livmoderhalssygdomme og udføre en kolposkopi.

I tilfælde af cervikal myom bestemmes forskydning af den eksterne os, forøgelse af livmoderhalsens størrelse, komprimering og deformation af den.

Under vaginal undersøgelse er det nødvendigt at være opmærksom på livmoderhalsens mobilitet og størrelse, størrelsen, konsistensen og egenskaberne af livmoderoverfladen. For at bestemme lokaliseringen af lymfeknuder er det nødvendigt at være opmærksom på tilstanden af det ligamentøse apparat og placeringen af vedhængene.

Ultralyddiagnostik hjælper med præcist at identificere tumoren, dens placering, størrelse og skelne myomatiske lymfeknuder fra æggestokkumorer og andre processer i bækkenet. Moderne principper for diagnostik af livmodermyomer omfatter bestemmelse af livmodervolumen under ultralydsundersøgelse, da denne indikator mest objektivt afspejler tumorens sande størrelse.

Livmoderstørrelse under objektiv og ultralydsundersøgelse

Menstruation (uger)	Undfangelsesperiode (uger)	Længde (mm)	Bredde (mm)	For-bagmål (mm)	Volumen ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Magnetisk resonansbilleddannelse hos patienter med uterine myomer og endometriose hjælper med at bestemme lokaliseringen af lymfeknuder, inklusive cervikale, og med at fastslå degenerative forandringer. I tilfælde af subserøse lymfeknuder er det muligt at bestemme lymfeknudens "pedikel", dens centripetale vækst. Derudover afsløres et klart billede af forholdet til livmoderhulen og væggene, og focikapslen kontureres.

En vigtig rolle blandt diagnostiske metoder spiller invasive undersøgelsesmetoder, såsom: livmodersondering, hysteroskopi og diagnostisk curettage af livmoderhulen.

Sondering. I tilfælde af intramurale og submukøse lymfeknuder øges livmoderhulen, og fremspring af livmodervæggene afsløres i nærvær af submukøse lymfeknuder.

Diagnostisk curettage. Det udføres for at diagnosticere ændringer i endometriets tilstand: faser i menstruationscyklussen, polypose og kræft. I praksis udføres separat diagnostisk curettage af slimhinden i livmoderen og livmoderhalsen for at udelukke kræft i livmoderhalskanalen.

Undersøgelse og især curettage af livmoderen i tilfælde af myom er farligt på grund af muligheden for at introducere infektion i lymfeknuderne og forstyrre integriteten af de submukøse lymfeknuder. I betragtning af ovenstående er det tilrådeligt at anvende hysteroskopi mere udbredt.

Hysteroskopi. Bruges til at diagnosticere submukøse lymfeknuder og bestemme tilstanden af endometrium.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling Myomer i livmoderen

Taktikken med passiv medicinsk observation af patienter bør udelukkes.

Behandling af livmoderfibromer afhænger af symptomerne, størrelsen, antallet og placeringen af fibroidknuder, patientens ønske om at bevare reproduktiv funktion, alder, tilstedeværelsen af samtidig patologi, træk ved tumorpatogenese og morfogenese samt lokalisering af foci.

Det patogenetisk underbyggede behandlingskoncept er en kombineret effekt - kirurgisk og medicinsk. Derfor har hormonbehandling, på trods af fremkomsten af nye kirurgiske teknologier (brug af endoskopisk udstyr, lasere, elektro- og kryokirurgi), ikke mistet sin betydning. Målet med konservativ behandling er at reducere sværhedsgraden af kliniske symptomer og/eller størrelsen af neoplasmen. Til dette formål anvendes gestagener, androgener, antiandrogener, gonadotropinfrigivende hormonagonister (α-Gn-RH) i øjeblikket i vid udstrækning.

GnRH-agonister (zoladex) ordineres til patienter som præoperativ forberedelse med det formål at:

• reduktion af tumorvolumen og skabelse af gunstige betingelser for kirurgisk indgreb;
• reduktion af det forventede intraoperative blodtab.

Indikationer for kirurgisk behandling af patienter er:

• stor tumorstørrelse (over 14 ugers graviditet);
• submukosal placering af neoplasmen, ledsaget af langvarig og kraftig menstruation, anæmi;
• hurtig tumorvækst;
• subperitoneal myom på en tynd base (på en "pedikel"); disse tumorer er forbundet med en høj risiko for torsion af knudebunden og den efterfølgende udvikling af dens nekrose;
• nekrose af den myomatiske knude;
• dysfunktion af tilstødende organer;
• livmoderhalsmyom lokaliseret i vagina;
• kombination af neoplasma med andre sygdomme i kønsorganerne, der kræver kirurgisk indgreb;
• infertilitet (i de tilfælde, hvor det er blevet overbevisende bevist, at årsagen til infertilitet er livmoderfibromer).

Kirurgisk behandling er opdelt i radikal, semi-radikal og konservativ. Afhængigt af adgangen til bækkenorganernes art er operationerne opdelt i abdominal og vaginal. Omfanget af det kirurgiske indgreb afhænger af patientens alder, samtidige gynækologiske sygdomme (endometriets tilstand, livmoderhalsen, æggestokkene, æggelederne) og reproduktiv funktion.

Radikale operationer omfatter:

• hysterektomi;
• supravaginal amputation af livmoderen.

Semi-radikale operationer, hvorefter menstruationsfunktionen bevares, men kvindens reproduktive funktion er fraværende, kan omfatte:

• defundation af livmoderen;
• høj amputation af livmoderen.

Til den konservative:

• enukleation af lymfeknuder (konservativ myomektomi);
• fjernelse af submukosale knuder.

Konservativ myomektomi udføres på unge kvinder, der er interesserede i at bevare deres reproduktive funktion. Konservativ myomektomi for subserøse tumorer udføres både ved laparotomi og laparoskopi. For submukosale tumorer kan myomektomi udføres ved hjælp af hysteroresektoskopi.

Strålebehandling for livmoderfibromer er primært af historisk betydning.

Indikationer for brug af strålebehandling er umuligheden af at anvende kirurgisk og hormonel behandling.

Effektiviteten af strålebehandling skyldes nedlukningen af ovariefunktionen og manifesterer sig ved et fald i tumorens størrelse og ophør af blødning.