Komplet hjerteblok

Blandt alle typer dysfunktion i hjertets ledningssystem, som sikrer hjerterytmen og kontrollerer koronar blodgennemstrømning, er den mest alvorlige fuldstændig hjerteblok - med fuldstændig ophør af passagen af elektriske impulser mellem atrier og ventrikler. [ 1 ]

Epidemiologi

Forekomsten af komplet hjerteblok anslås at være 0,02-0,04% af den generelle befolkning. AV-blokade af tredje grad observeres hos 0,6% af patienter med hypertension, hos omkring 5-10% af patienter med myokardieinfarkt i nedre væg og hos det samme antal personer over 70 år med en historie med hjertepatologier.

Klinisk evidens tyder på, at idiopatisk fibrose og sklerose af ledningssystemet er årsagen til næsten halvdelen af tilfældene af fuldstændig AV-blokade.

Medfødt hjerteblok af tredje grad forekommer hos ét barn for hver 15.000 til 20.000 fødsler.

Årsager komplet hjerteblok

Komplet hjerteblok er, hvad kardiologer kalder atrieventrikulær eller atrioventrikulær blok af tredje grad.

Dette er en komplet AV-hjerteblok eller en komplet transversal hjerteblok, hvor aktionspotentialer genereret af sinusknuden (SA-knuden) ikke passerer gennem AV-knuden (atrioventrikulær eller atrieventrikulær) som følge af en defekt i hjertets ledningssystem fra AV-knuden til Guis-bundtet, dets grene (ben) og Purkinje-fibre. [ 2 ]

Hovedårsagerne til hjerterytme- og ledningsforstyrrelser, der fører til fuldstændig hjerteblok, er relateret til:

• Akut iskæmisk hjertesygdom;
• Komplikationer af myokardieinfarkt, der påvirker hjertets nedre væg, og postinfarktkardiosklerose;
• Åreforkalkning af koronarkarrene, der forsyner blod til strukturerne i det ledende system;
• Kardiomyopatier, herunder diabetisk hypertrofisk og idiopatisk dilatation;
• Medfødt hjertesygdom;
• Idiopatisk degeneration (fibrose og forkalkning) af ledningssystemet (oftest det proximale ben af Hiss-bundtet), som kaldes senil ledningsdegeneration eller Leva-sygdom;
• Langvarig brug af antiarytmika af alle klasser og cardiotoniske midler fra hjerteglykosidgruppen (digoxin, celanid, lanatosit og andre fingerbølpræparater);
• Elektrolytubalance - krænkelse af forholdet mellem kalium og magnesium i nærvær af hypermagnesæmi eller hyperkaliæmi.

Hos børn kan højgradig AV-blok forekomme i et fuldstændig strukturelt normalt hjerte eller i forbindelse med samtidig medfødt hjertesygdom. Medfødt AV-blok (med høj neonatal dødelighed) kan skyldes en autoimmun proces, der påvirker det udviklende føtale hjerte, især fra eksponering for anti-nukleære anti-Ro/SSA-autoantistoffer, som er forbundet med mange autoimmune sygdomme.

Risikofaktorer

Ud over strukturelle hjertepatologier, koronar aterosklerose og andre hjerte-kar-sygdomme er risikofaktorer for fuldstændig hjerteblok:

• Fremskreden alder;
• Arteriel hypertension;
• Diabetes;
• Øget vagusnervetonus;
• Endokarditis, Lyme-sygdom og gigtfeber;
• Hjertekirurgi og transdermale koronarinterventioner;
• Systemiske sygdomme såsom lupus erythematosus, sarkoidose, amyloidose.

Derudover kan risikofaktorer være genetisk bestemte, som ved brugada syndrom, som følge af en mutation i SCN5A-genet, som koder for alfa-underenhederne af det integrale membranprotein i hjertemyocytter, der danner potentialafhængige natriumkanaler (NaV1.5) i hjertemusklen. Omkring en fjerdedel af personer med dette syndrom har et familiemedlem med denne mutation.

Patogenese

Specialister forklarer patogenesen af komplet AV-hjerteblok ved fraværet af elektrisk forbindelse mellem atrier og ventrikler gennem atrioventrikulærknuden (AV-knuden) og deres fuldstændige dissociation.

For at sikre fuldførelsen af kontraktionscyklussen i atrierne, før kontraktionen i ventriklerne begynder, skal impulsen fra sinusknuden (SA-knuden) forsinkes i AV-knuden, men ved tredjegradsblokade kan atrioventrikulærknuden ikke lede signaler. Og en forstyrrelse af denne signalvej fører til forringet aktivering af atrier og ventrikler gennem Gis-Purkinje-systemet, hvilket resulterer i tab af deres koordination (synkronisering).

I dette tilfælde - da CA-knuden ikke kan kontrollere hjertefrekvensen uden passende ledning gennem AV-knuden - begynder atrier og ventrikler at trække sig sammen uafhængigt af hinanden. Da impulserne ikke bevæger sig til ventriklerne, sker deres kontraktion på grund af en substituerende eller såkaldt ektopisk sliprytme, som kan medieres af AV-knuden, en af Gis-bundterne (hvis der dannes en returledningssløjfe) eller af de ventrikulære kardiomyocytter selv (og en sådan rytme kaldes idioventrikulær).

Som følge heraf falder den ventrikulære kontraktionshastighed til 40-45 slag i minuttet, hvilket resulterer i nedsat hjerteminutvolumen og hæmodynamisk ustabilitet. [ 3 ]

Symptomer komplet hjerteblok

Ved fuldstændig AV-blokade kan de første tegn manifestere sig ved en følelse af svaghed, generel træthed og svimmelhed.

Derudover kan kliniske symptomer på fuldstændig hjerteledningsblokade omfatte: dyspnø, følelse af tryk eller smerter i brystet (hvis blokade ledsager akut myokardieinfarkt), ændringer i hjerterytmen (i form af pauser og flagren), præsynkope eller pludseligt bevidsthedstab (synkope).

Selvom atrierytmen ved fuldstændig AV-dissociation er større end den ventrikulære rytme, og der er supraventrikulær takykardi, viser en fysisk undersøgelse normalt bradykardi. Og ved HR <40 slag i minuttet kan patienter vise tegn, der er karakteristiske for dekompenseret hjertesvigt, respirationssvigt og systemisk hypoperfusion: svedtendens, nedsat hudtemperatur, hurtig, overfladisk vejrtrækning, perifert ødem, mentale forandringer (op til delirium).

Komplet hjerteblok kan variere i lokalisering, og specialister skelner mellem proksimale og distale typer blok. Ved den proksimale type bestemmes en substitutiv glidende rytme af AV-knuden, og det ventrikulære kompleks (QRS) på elektrokardiogrammet udvides ikke, og ventriklerne trækker sig sammen med en hastighed på omkring 50 gange i minuttet.

Distal blokadetype defineres, når kilden til ektopisk glidende rytme bliver Hiss-bundtet (atrioventrikulært bundt af myokardielle ledende celler i musklen i den interventrikulære septum) med ben. I dette tilfælde falder hastigheden af ventrikulære kontraktioner inden for et minut til 3O, og QRS-komplekset på EKG'et udvides.

Ved AV-blok af tredje grad er der fuldstændig højre grenblokade - højre grenblokade og fuldstændig venstre grenblokade - venstre grenblokade.

Tilstande, hvor både den højre gren af bundtet og den venstre forreste eller venstre bagerste bundt er blokeret, kaldes bifascikulære blokader. Og når den højre gren af Gis-bundtet, den venstre forreste bundt og den venstre bagerste bundt er blokeret, kaldes blokaden trifascikulær (trestrålet). Og dette er en komplet Gis-bundtblokade eller en komplet trifascikulær transversal blokade af den distale type. [ 4 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hvad er faren ved komplet hjerteblok? Det er farligt i sig selv, fordi det kan forårsage pludseligt, fuldstændigt hjertestop - asystoli. [ 5 ]

Komplikationer af komplet AV-hjerteblok er også i risiko, herunder:

• Forringelse af blodforsyningen til alle systemer og organer, herunder cerebral iskæmi med Morgagni-Adams-Stokes syndrom;
• Udvikling af dilateret kardiopati;
• Ventrikelflimmer;
• Ventrikulær takykardi;
• Forværring af hjertesvigt og forværring af angina pectoris;
• Kardiovaskulært kollaps.
• Arytmisk kardiogent shock.

Diagnosticering komplet hjerteblok

Den første diagnose af komplet hjerteblok stilles ofte af en akutlæge eller skadestuelæge.

Kun instrumentel diagnostik kan bekræfte eller afkræfte den oprindelige diagnose: EKG (elektrokardiografi) i 12 afledninger eller Holter-monitorering.

Efter stabilisering af tilstanden gør røntgen af brystet og ultralyd samt blodprøver (generelle og biokemiske, for niveauet af elektrolytter, C-reaktivt protein og kreatinkinase, myoglobin og troponiner) det muligt at finde ud af den grundlæggende årsag til denne tilstand og identificere tilhørende sygdomme.

Læs mere i publikationen - hjerteforskning

Og differentialdiagnose er nødvendig for at skelne mellem andre typer af hjerteledningsforstyrrelser og patologier med lignende symptomatologi.

Behandling komplet hjerteblok

Patienter med AV-blokade af tredje grad kræver akut hospitalsindlæggelse. I henhold til behandlingsprotokollen anvendes intravenøs atropin som førstelinjebehandling (i nærvær af et smalt QRS-kompleks, dvs. nodal sliprytme). Beta-adrenomimetika (adrenalin, dopamin, orciprenalinsulfat, isoproterenol, isoprenalinhydrochlorid) anvendes også, som med en positiv kronotropisk effekt kan øge HR.

I nødsituationer - ved akut hæmodynamisk ustabilitet hos patienter - bør der udføres midlertidig perkutan hjertepacing, og hvis den ikke er ineffektiv, kan en transvenøs pacemaker være nødvendig.

Midlertidig perkutan eller transvenøs pacing er nødvendig, hvis hjertefrekvensnedgang (eller asystoli) forårsaget af AV-blokade kræver korrektion, og permanent pacing ikke er umiddelbart indiceret eller ikke er tilgængelig.

Permanent elektrokardiostimulation, dvs. pacemakerkirurgi, er den foretrukne behandling for patienter med symptomatisk komplet AV-blokade ledsaget af bradykardi.

Forebyggelse

Muligheden for at forhindre udviklingen af fuldstændig hjerteblok kan realiseres ved at behandle de sygdomme, der forårsager den.

Vejrudsigt

Kardiologer relaterer prognosen for komplet hjerteblok til de underliggende sygdomme, der forårsagede sværhedsgraden af rytme- og ledningsforstyrrelser, og sværhedsgraden af dens kliniske manifestationer hos patienter.

Ved at genoprette koronar perfusion ved akut myokardieinfarkt kan fuldstændig tværgående hjerteblok være reversibel, men risikoen for pludselig hjertedød er fortsat høj.

Anvendt litteratur

1. "Hjerteblok: Årsager, symptomer og behandling" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Komplet hjerteblok: Behandling og caserapporter" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Hjerteblok: En medicinsk ordbog, bibliografi og kommenteret forskningsguide til internetreferencer" - Icon Health Publications (2004).
4. "Fuldstændig hjerteblok og medfødt hjertesygdom" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).