Atrioventrikulært blok: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Atrioventrikulær blokade er en delvis eller fuldstændig ophør af impulsledning fra atrierne til ventriklerne. Den mest almindelige årsag er idiopatisk fibrose og sklerose i ledningssystemet. Patologien diagnosticeres ud fra EKG-data. Symptomer og behandling afhænger af graden af blokade, men terapi omfatter om nødvendigt normalt brug af en pacemaker.

AV-blok er en konsekvens af idiopatisk fibrose og sklerose i ledningssystemet hos cirka 50% af patienterne, og hos 40% - et resultat af koronar hjertesygdom. De resterende tilfælde skyldes brug af lægemidler (f.eks. betablokkere, calciumkanalblokkere, digoxin, amiodaron), øget vagustonus, klappati, medfødt patologi, genetiske og andre anomalier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulær blok 1. grad

Alle normale bølger ledsages af RR-komplekser, men PR-intervallerne er længere end normalt (> 0,2 s). AV-blok af første grad kan være fysiologisk hos unge patienter med overdreven vaguspåvirkning og hos veltrænede atleter. AV-blok af første grad er altid asymptomatisk og kræver ikke behandling. Hvis det kombineres med anden hjertepatologi, er yderligere undersøgelse af patienten indiceret, da det kan være forbundet med brug af lægemidler.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikulær blok II grad

Nogle normale bølger ledsages af ventrikulære komplekser, men andre gør ikke. Der er tre typer af denne patologi.

Ved Mobitz type I atrioventrikulær blok af anden grad er der en progressiv forlængelse af PR-intervallet efter hvert slag, indtil atrieimpulsledningen helt ophører, og komplekset falder ud (Wenckebach-fænomen). Ledningen gennem AV-knuden genoprettes ved det næste slag, og situationen gentages. Mobitz type I atrioventrikulær blok af anden grad kan være fysiologisk hos unge patienter og mange atleter. Blokken forekommer i AV-overgangen hos 75% af personer med smalle QRS-komplekser og i lavere liggende områder (His-bundt, bundtgrene, Purkinje-fibre) hos resten. Hvis blokken bliver fuldstændig, udvikles der normalt en escape junctional rytme. Der er ikke behov for behandling, før blokken fører til bradykardi med kliniske symptomer. Det er også nødvendigt at udelukke midlertidige eller korrigerbare årsager. Behandling involverer pacemakerimplantation, som også kan være vellykket hos asymptomatiske patienter med Mobitz type I atrioventrikulær blok af anden grad på subnodalt niveau, der er detekteret under en elektrofysiologisk undersøgelse udført af en anden årsag.

Ved Mobitz type II atrioventrikulær blok af anden grad er PR-intervallet ens. Impulserne ledes ikke øjeblikkeligt, og QRS-komplekset falder ud, normalt med gentagne cyklusser af bølgen - hver tredje cyklus (1:3 blok) eller fjerde (1:4 blok). Mobitz type II atrioventrikulær blok af anden grad er altid patologisk. Hos 20% af patienterne forekommer det på niveau med His-bundtet, i grenene af dette bundt - hos resten. Patienterne har muligvis ingen kliniske manifestationer eller oplever mild svimmelhed, præsynkope og synkope, afhængigt af forholdet mellem ledede og ikke-ledede impulser. Patienterne er i risiko for at udvikle klinisk blok af høj grad eller komplet blok, hvor escape-rytmen sandsynligvis er ventrikulær og derfor sjælden og ude af stand til at give systemisk blodforsyning. Derfor er IVR indiceret.

Højgradig andengradsblok er karakteriseret ved tab af hvert andet eller mere ventrikulært kompleks. Det kan være vanskeligt at skelne mellem Mobitz I- og Mobitz II-blok, da de to tænder aldrig optræder på isolinjen. Risikoen for at udvikle komplet atrioventrikulær blok er vanskelig at forudsige, så IVR ordineres.

Patienter med enhver form for atrioventrikulær blok af anden grad, som har strukturel hjertesygdom, bør overvejes som kandidater til permanent pacing, undtagen af forbigående og reversible årsager.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikulær blok III grad

Atrioventrikulær blokade kan være komplet: der er ingen elektrisk forbindelse mellem atrier og ventrikler, og derfor ingen forbindelse mellem QRS-bølger og komplekser (AV-dissociation). Hjerteaktiviteten opretholdes ved at pacemakerimpulser undslipper AV-knuden eller ventriklen. Rytmen, der dannes over bifurkationen af His-bundtet, producerer smalle ventrikulære komplekser med relativt høj frekvens (>40 pr. minut), en relativt signifikant hjertefrekvens og få symptomer (f.eks. svaghed, postural svimmelhed, intolerance over for træning). Rytmen, der dannes under bifurkationen, producerer brede QRS-komplekser, en lav hjertefrekvens og mere alvorlige kliniske manifestationer (præsynkope og synkope, hjertesvigt). Symptomer omfatter tegn på AV-dissociation, såsom kanon-a-bølger, variation i blodtrykket og ændringer i klangen af den første hjertelyd. Risikoen for synkope på grund af asystoli, såvel som pludselig død, er højere, når pacemakerens impulsgenerering er utilstrækkelig.

De fleste patienter har brug for intravenøs væske (IVS). Hvis blokkaden skyldes antiarytmika, kan seponering af medicinen være effektiv, selvom midlertidig pacing nogle gange er nødvendig. Blokade på grund af akut inferior myokardieinfarkt viser normalt tegn på AV-knudedysfunktion, der reagerer på atropin eller kan forsvinde spontant inden for få dage. Blokade på grund af anterior myokardieinfarkt indikerer normalt omfattende nekrose, der involverer His-Purkinje-systemet, og kræver øjeblikkelig placering af transvenøs pacemaker med midlertidig ekstern pacing, hvis det er nødvendigt. Spontan remission er mulig, men AV-knude- og downstream-strukturer bør evalueres (f.eks. elektrofysiologisk undersøgelse, belastningstest, 24-timers EKG-monitorering).

De fleste patienter med medfødt atrioventrikulær blok af tredje grad har en nodal escape-rytme, der opretholder en rimelig tilstrækkelig rytme, men de kræver implantation af en permanent pacemaker, før de når middelalderen. Mindre almindeligt har patienter med medfødt atrioventrikulær blok af tredje grad en sjælden escape-rytme, som nødvendiggør pacemakerimplantation i barndommen, måske endda i den tidlige barndom.

[ 13 ], [ 14 ]