Hjerterytme- og overledningsforstyrrelser: symptomer og diagnose

Symptomer på hjerterytme- og ledningsforstyrrelser

Arytmier og ledningsforstyrrelser kan være asymptomatiske eller forårsage hjertebanken, hæmodynamiske symptomer (f.eks. dyspnø, brystubehag, præsynkope eller synkope) eller hjertestop. Polyuri forekommer lejlighedsvis på grund af frigivelse af atrial natriuretisk peptid under vedvarende supraventrikulær takykardi (SVT).

Palpation af pulsen og auskultation af hjertet kan bestemme den ventrikulære frekvens og vurdere dens regelmæssighed (eller uregelmæssighed). Undersøgelse af den jugulære venøse puls kan hjælpe med at diagnosticere AV-blok eller atrielle takyarytmier. For eksempel, ved fuldstændig AV-blok, trækker atrierne sig periodisk sammen under fuldstændig lukning af de atrioventrikulære klapper, hvilket resulterer i en stor a-bølge (kanonbølge) i den venøse jugulære puls. Andre fysiske fund ved arytmier er sjældne.

Diagnose af hjerterytme- og ledningsforstyrrelser

Anamnese og objektiv undersøgelse kan identificere arytmi og dens mulige årsager, men for en præcis diagnose er et 12-aflednings-EKG eller (sjældnere) en hjerterytmeoptagelse nødvendig, som oftere anvendes på tidspunktet for symptomernes debut for at identificere deres sammenhæng med rytmeforstyrrelser.

EKG-data vurderes omfattende. Intervaller måles, og selv minimale rytmeforstyrrelser detekteres. Det centrale diagnostiske punkt er atriel excitationshastighed, frekvensen og regelmæssigheden af ventrikulære komplekser og forholdet mellem dem. Uregelmæssige excitationssignaler klassificeres som regelmæssige-uregelmæssige eller uregelmæssige (uregelmæssige). Regelmæssig-uregelmæssig rytme er overvejende regelmæssige hjerteslag, undertiden afbrudt af uregelmæssige (f.eks. for tidlige sammentrækninger) eller andre varianter af uregelmæssig rytme (herunder gentagne relaterede grupper af sammentrækninger).

Et kort kompleks (< 0,12 s) indikerer en supraventrikulær rytme (over bifurkationen af His-bundtet). Et bredt QRS-kompleks (> 0,12 s) er et tegn på en ventrikulær (under bifurkationen af His-bundtet) eller supraventrikulær rytme med samtidig ledningsforstyrrelse eller for tidlig excitation af ventriklerne ved Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW-syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradyarytmi

EKG-diagnostik af bradyarytmi afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af en bølge, dens karakteristika og bølgens forbindelse med komplekset. Bradyarytmi uden bølgens forbindelse med QRS-komplekset indikerer AV-dissociation, hvilket resulterer i, at rytmen kan være nodal (med smalle ventrikulære komplekser) eller ventrikulær (med brede QRS-komplekser).

Regelmæssighed i forholdet 1:1 med tænderne indikerer fravær af AV-blok. Hvis tænderne går forud for QRS-komplekset, er dette et tegn på sinusbradykardi (hvis tænderne er normale) eller sinusknudestop med ventrikulær escape-rytme og retrograd ledning af impulsen til atrierne. I dette tilfælde er komplekset udvidet.

Hvis rytmen er uregelmæssig, svarer antallet af tænder normalt ikke til antallet af komplekser. Nogle tænder fører til et kompleks efter dem, og andre gør ikke (et tegn på AV-blok af anden grad). Uregelmæssighed i et 1:1-forhold med tænderne foran dem indikerer normalt sinusarytmi med en gradvis stigning og fald i sinusknudefrekvensen (hvis tænderne er normale).

Pauser i rytmen, som på andre tidspunkter har en regelmæssig karakter, kan opstå på grund af blokering af tænderne (en unormal tand kan opstå umiddelbart efter den foregående T-tand eller forstyrre sidstnævntes normale form), standsning af sinusknuden eller blokering af impulsudgangen fra den, samt AV-blok af anden grad.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Takyarytmi

Takyarytmier kan opdeles i fire grupper: efter princippet om regelmæssighed og uregelmæssighed, samt efter bredt og smalt kompleks.

Smalle, uregelmæssige komplekse takyarytmier omfatter atrieflimren (AF) og flutter, eller ægte atrieflimren med variabel AV-ledning, og polytopisk atrieflimren. Differentialdiagnose er baseret på EKG-mønsteret af atrielle impulser, som bedst ses i de lange interkomplekse intervaller. Atrielle impulser, der fremstår kontinuerlige, uregelmæssige i tid og variable i form på elektrokardiogrammet, og som har en meget høj frekvens (>300/min) uden distinkte R-bølger, tyder på atrieflimren (dvs. atrieflimren). Definitive bølger, der varierer fra slag til slag og har mindst tre forskellige former, tyder på polytopisk atrieflimren. Regelmæssige, bestemte impulser med identisk form, ikke afbrudt af isoelektriske intervaller, er et tegn på atrieflimren.

Uregelmæssige, bredkomplekse ventrikulære takyarytmier omfatter de fire typer atrielle arytmier beskrevet ovenfor, kombineret med en blokade af en gren af His-bundtet eller ventrikulær præexcitation, og polymorf ventrikulær takykardi (VT). Differentialdiagnose stilles ved atrielle EKG-impulser og tilstedeværelsen af en meget hurtig rytme (> 250 pr. minut) ved polymorf VT.

Takykardier med regelmæssige smalle QRS-komplekser omfatter sinus-takykardi, atrieflatter eller ægte atrietakykardi med regelmæssig kontinuerlig ledning til ventriklerne og paroxysmal SVT (SVT fra AV-knuden med en re-entry-mekanisme, ortodrom reciprokerende AV-takykardi i nærvær af en accessorisk AV-bane og SVT fra sinusknuden med re-entry-syndrom). Vagale manøvrer eller farmakologisk blokade af AV-knuden muliggør differentiering mellem disse takykardier. Med disse manøvrer stopper sinus-takykardi ikke, men hjertefrekvensen falder, eller AV-blok udvikles, hvilket afslører normale R-bølger. Atrieflatter og ægte atrietakykardi ændres normalt ikke, men AV-blok afslører atrieflatterbølger eller unormale R-bølger. De mest almindelige former for paroxysmal SVT (AB-re-entry og ortodrom reciprokerende takykardi) bør forsvinde med AV-blok.

Almindelig bredkompleks ventrikulær takyarytmi omfatter de samme takyarytmier, der kan repræsenteres af et smalt kompleks med enten grenblok eller for tidlig ventrikulær excitation, og monomorf ventrikulær ventrikulær takyarytmi. Vagale manøvrer hjælper med at identificere forskelle mellem dem. Hvis differentialdiagnosen er vanskelig, bør rytmen betragtes som ventrikulær ventrikulær takyarytmi, da nogle lægemidler, der anvendes til behandling af ventrikulær ventrikulær takyarytmi, kan forværre det kliniske forløb ved ventrikulær ventrikulær takyarytmi; den modsatte tilgang er fejlagtig.