Pacemaker

Hjertepacing er brugen af pulserende elektrisk strøm til at tvinge hjertet ind i en specifik rytme af sammentrækninger. En sådan ekstern pacemaker er nødvendig, når de interne pacemakere (hjerteceller med særlige egenskaber til at generere elektriske impulser, der forårsager hjertesammentrækninger) og ledningssystemet ikke kan sikre normal hjertefunktion.

[ 1 ]

Indikationer for hjertepacing

Midlertidig hjertestimulation er indiceret ved højgradige atrioventrikulære blokader med en ventrikulær kontraktionshastighed på mindre end 40-45 per minut, ledsaget af alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser, samtidige rytmeforstyrrelser (paroxysmer af ventrikulær takykardi), Adams-Stokes-Morgagni-anfald, progressiv kredsløbssvigt osv.

Defibrillering bør ikke udføres ved etableret asystoli (den skadelige effekt af en defibrillerende udledning på myokardiet er tidligere beskrevet). I dette tilfælde bør ekstern, endokardial eller intraøsofageal elektrisk stimulering af hjertet anvendes på baggrund af massage og kunstig ventilation af hjertet. Nogle gange er dette den eneste måde at redde patientens liv på i tilfælde, hvor lægemiddelbehandling er absolut ineffektiv.

Hjertepacing er sjældent effektiv ved fuldstændig asystoli med fraværende P-takker på elektrokardiogrammet (derfor anbefales det ikke som en rutinemæssig metode).

Det er vigtigt at huske, at hjertepacing kun vil være effektiv, hvis myokardiet stadig er i stand til at reagere på stimulerende impulser.

Produktion af elektriske impulser i hjertet

Det menneskelige hjerte har funktionerne automatisme, excitabilitet, ledningsevne og kontraktilitet. Automatisme forstås som hjertets ledningssystems evne til uafhængigt at generere impulser, der får myokardiet til at trække sig sammen.

Førsteordens automatikcenter er sinusknuden, der er placeret i højre atrium ved sammenløbet af vena cavae. Rytmen, der udgår fra denne knude, kaldes sinusrytmen. Denne rytme er normen for alle raske mennesker.

Ved patologiske forandringer i myokardiet kan atrioventrikulærknuden, andenordens automatismecenter (producerer 40-60 impulser pr. minut), blive kilden til rytmen. Hvis atrioventrikulærknuden ikke er i stand til at generere impulser, der kan forårsage myokardiel kontraktion (eller hvis ledningen af impulser derfra forstyrres), aktiveres tredjeordens automatismecenter, det ventrikulære ledningssystem, der er i stand til at producere 20-50 impulser pr. minut.

Ledning af impulser gennem myokardiet

Fra sinusknuden spredes impulsen gennem atriernes myokardium og passerer derefter gennem den atrioventrikulære knude, His-bundtet og ventriklernes ledningssystem. Det intraventrikulære ledningssystem er opdelt i His-bundtens højre ben, His-bundtens venstre hovedstamme og dens to grene (anterior og posterior) samt Purkinjefibrene, som overfører impulsen til ventriklernes muskelfibre. De mest sårbare områder af ledningssystemet er den atrioventrikulære knude, His-bundtens højre ben og den venstre forreste gren. Overtrædelse af sinusimpulsens normale ledningsevne gennem hjertets ledningssystem kan observeres langs hele dens bane.

Afhængigt af det niveau, hvor impulsens ledningsforstyrrelse opstod, skelnes der mellem:

• forstyrrelse af intraatriel ledning (sinusimpulsblokering i atrierne);
• forstyrrelse af atrioventrikulær ledning (atrioventrikulær blokade);
• forstyrrelse af intraventrikulær ledning (intraventrikulære blokader).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulære blokader

Atrioventrikulære blokader er karakteriseret ved en forsinkelse eller ophør af impulsledning fra atrierne gennem den atrioventrikulære knude, His-bundtet og dets ben til ventriklerne. Atrioventrikulære blokader er ufuldstændige (I og II grad) og komplette (III grad eller komplet tværgående blokader). Atrioventrikulær blokader udvikles ofte med myokarditis, iskæmisk hjertesygdom, overdosis af hjerteglykosider osv.

Partiel atrioventrikulær blokade af første grad er kun karakteriseret ved en forlængelse af PQ-intervallet over 0,20 s og har ingen kliniske manifestationer.

Ufuldstændig atrioventrikulær blokade af anden grad er karakteriseret ved mere udtalte forstyrrelser i hjerteledningsevnen, som følge heraf taber en eller flere ventrikulære sammentrækninger.

Der findes tre typer atrioventrikulær blokade af anden grad. Ved type I (Mobitz I) viser elektrokardiogrammet en gradvis forlængelse af PQ-intervallet med periodisk tab af ventrikulære komplekser (Wenckebach-Samoylov-perioder).

I den anden type (Mobitz II) observeres periodisk tab af ventrikulære komplekser uden en stigning i længden af PQ-intervallet.

I det øjeblik, hvor en ufuldstændig blokade bliver til en fuldstændig blokade, kan der forekomme ventrikelflimmer og pludselig død.

Ved en tredjegradsblokade når et af atriekomplekserne ikke ventriklerne, hvilket får ventriklerne og atrierne til at trække sig sammen uafhængigt af hinanden. Ventrikulærfrekvensen kan være lavere end 40-50 slag i minuttet. Fuldstændig transversal blokade er undertiden asymptomatisk, men oftere er hjertebanken, svimmelhed, besvimelse og anfald (Adams-Stokes-Morgagni syndrom) en bekymring.

Højgrads atrioventrikulære blokader fortjener særlig opmærksomhed hos patienter med myokardieinfarkt. Komplet atrioventrikulær blokad (tredjegrads atrioventrikulær blokad) forekommer hos 5-7% af patienterne.

Dens udvikling er mere prognostisk gunstig hos patienter med infarkt i den bageste, nedre væg af venstre ventrikel. Pacemakeren er oftest placeret i den atrioventrikulære knude. På elektrokardiogrammet er QRS-komplekset ikke udvidet, hjertefrekvensen overstiger 40 slag pr. minut. Blokaden forsvinder af sig selv inden for et par dage.

Hos patienter med komplet transversal blokade er prognosen betydeligt dårligere ved anterior infarkt. Dette skyldes, at der er omfattende nekrose af den forreste septumregion i venstre ventrikel med alvorlig venstre ventrikel-svigt eller kardiogent shock. Pacemakeren er ofte placeret under den atrioventrikulære knude. QRS-komplekset er deformeret og udvidet, hjertefrekvensen er mindre end 40 slag pr. minut.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvilke typer hjertepacing findes der?

Metoder til hjertestimulering er opdelt i:

• efter anvendelsens art:
  • terapeutisk hjertestimulation;
  • diagnostisk hjertepacing;
• efter lokalisering:
  • ekstern hjertepacing (perkutan);
  • transøsofageal (elektroden er placeret i spiserøret);
  • myokardiel hjertepacing (elektroden er placeret i hjertets væg);
  • endokardial (elektroden er placeret inde i hjertet);
• efter begivenhedens varighed:
  • midlertidig hjertepacing;
  • permanent hjertepacing.

Procedure til udførelse af elektrisk stimulering

På grund af tilstandens sværhedsgrad og truslen om fuldstændig ophør af blodcirkulationen udføres hjertestimulation oftest i to faser. Først startes ekstern elektrisk stimulation som en midlertidig foranstaltning, der tager meget kort tid. Senere, efter at de hæmodynamiske parametre er stabiliseret, punkteres den centrale vene, og en endokardiel elektrode installeres gennem den i området omkring højre ventrikelspids.

Ekstern hjertepacing

Midlertidig ekstern hjertestimulation er en relativt simpel metode, der gør det muligt at redde en patients liv i en nødsituation. Til implementeringen anvendes de samme multifunktionelle genoplivningssystemer som til defibrillering, som har kunstige pacemakermoduler (Zoll M-serien, Defigard 5000 Schiller osv.).

Ekstern hjertepacing forårsager smertefulde sammentrækninger af skeletmuskler, hvilket forårsager ubehag eller smerter hos patienten.

Moderne universelle selvklæbende defibrilleringselektroder kan reducere disse negative effekter ved at give god kontakt med huden og, når der anvendes en rektangulær puls på 40 ms, reducere smertefulde muskelkontraktioner forårsaget af høj strømtæthed.

Forberedelse. Det er nødvendigt at fjerne hår fra elektrodepåføringsstederne med en barberkniv eller saks. Fjern overskydende fugt fra patientens hud. Fastgør elektroder til elektrokardiografisk overvågning (hvis denne funktion ikke leveres automatisk af pacemakeren).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Elektrodernes placering

Den optimale placering af elektroder anses for at være anterior-posterior, hvor den dorsale elektrode (+) placeres på området af venstre skulderblad, og den prækordiale elektrode (-) placeres nær den nederste kant af sternum til venstre. Denne placering af elektroder anvendes oftere, når der opstår "periastal arytmi".

Hvis der udføres hjertestimulation under genoplivning, er standardplaceringen af elektroderne mere indikeret: en af elektroderne placeres på brystkassens forreste overflade under kravebenet ved højre kant af brystbenet, og den anden i niveau med det 5. interkostalrum langs den forreste aksillære linje (EKG-elektrodernes fastgørelsessteder i afledning V5-V6). Dette gøres for ikke at afbryde genoplivningsforanstaltningerne, og så elektroderne ikke forstyrrer deres implementering.

Hjertestimuleringstilstande

Typisk anvendes demand- og fast frekvenstilstande til hjertepacing.

I den "faste" tilstand leverer modulet stimulerende pulser med de strøm- og frekvensindstillinger, der er indstillet af den person, der udfører pacingen. Den valgte hjertefrekvens forbliver konstant og påvirkes ikke af patientens egen hjerteaktivitet. Denne tilstand foretrækkes, når hjerteaktiviteten er stoppet.

I on-demand-tilstand afgiver pacemakeren ikke pulser, før pacemakerens egenpuls overstiger pacemakerens indstillede frekvens.

Hvis hjertets egen kontraktionshastighed falder til under stimuleringshastigheden, begynder pacemakeren at sende stimulerende impulser.

For at opnå tilstrækkelig stimulering af myokardiet anvendes indstillingerne for stimuleringsfrekvens og stimuleringsstrømintensitet (normalt er fabriksindstillingerne henholdsvis 70 stimul/min og 0 mA). Opnåelsen af "elektrisk capture" indikeres ved, at hver elektrisk stimulus ledsages af et efterfølgende bredere QRS-kompleks, hvilket indikerer ventrikulær kontraktion. Tilstedeværelsen af "mekanisk capture" indikeres ved forekomsten af en palpabel puls på baggrund af elektrisk capture. Når tilstedeværelsen af elektriske og mekaniske captures er fastslået, anbefales det at øge strømmen med 10 % mere end capture-strømmen (sikker grænse).

Endokardiel pacing

Midlertidig endokardiel hjertestimulation kan udføres ved at indsætte en endokardiel elektrode gennem et centralt venekateter. Den mest teknisk enkle og bekvemme metode er punkturindsættelse af sonden gennem venerne subclavia, især i venstre side.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Teknik til elektrodeinstallation

Elektroden indsættes gennem venerne i hjertets højre kamre, hvor den er i kontakt med endokardiet i atrium eller ventrikel. Den mest almindelige adgang er gennem vena subclavia. Vena subclavia kateteriseres, og et kateter med en indre diameter på 3 mm og en længde på 40 cm indsættes. Kateterets indgang i højre ventrikel bestemmes af en kraftig stigning i venetrykket og forekomsten af pulsering. En midlertidig endokardiel elektrode indsættes gennem kateterlumen, og kateteret fjernes. Stimulering udføres gennem elektroden fra den eksterne pacemaker.

Kontrol af den korrekte position

Elektrodens korrekte position bekræftes ved røntgenkontrol eller ændringer i det elektrokardiografiske billede under teststimulering (stimulering af myokardiet i højre ventrikel indikeres af det elektrokardiografiske billede af venstre grenblok).

Hjertestimuleringstilstande

Pulsstyrken vælges individuelt. Først vælges den minimale pulsstyrke, der forårsager hjertekontraktion (dvs. den individuelle følsomhedstærskel). Som regel indstilles arbejdspulsstyrken 150-200% højere end tærsklen. Den optimale placering anses for at være den distale del af elektroden i trabekulærmuskulaturen i højre ventrikelspids. Tærskelpulsstyrken er normalt fra 0,8 til 1 mA, og arbejdspulsstyrken overstiger ikke 1,5-2 mA. Forkert placering af elektroderne fører til en stigning i tærskelstrømstyrken. Denne metode er ret enkel og kan bruges (hvis det passende udstyr er tilgængeligt) i den præhospitale fase.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Begivenhedens varighed

Varigheden af den elektriske stimulation afhænger af arten og varigheden af rytmeforstyrrelserne. Efter at hjerterytmen er genoprettet, bør elektroden forblive på plads i 2-3 dage (i tilfælde af tilbagefald). Hvis der efter ophør af den elektriske stimulation opstår udtalte tegn på kredsløbssvigt, er det nødvendigt at beslutte sig for implantation af en permanent pacemaker.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraøsofageal hjertepacing

Elektroden føres gennem spiserøret og placeres i en position, der giver den bedste "optagelse" af hjerteaktiviteten. Denne metode anvendes sjældent ved genoplivning.

Hjertepacing for visse hjerterytme- og ledningsforstyrrelser

Hjertestimulation er tilrådelig ikke kun ved asystoli, men også når hjertefrekvensen er mindre end 50 slag i minuttet. Som regel udføres det i tilfælde af komplet atrioventrikulær blok, bradykardi og bradyarytmi (sick sinus syndrome, ufuldstændig højgradig atrioventrikulær blok). I tilfælde af alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser er det også nødvendigt med 50-60 slag i minuttet.

Hjertestimulation bruges til at stoppe paroxysmale takyarytmier, når lægemiddelbehandling er ineffektiv. Følgende typer elektrisk stimulation anvendes:

• ultrahyppig hjertepacing (undertrykkelse af det ektopiske excitationsfokus ved ultrahyppig transøsofageal hjertestimulation med en frekvens på 500-1000 impulser pr. minut);
• programmeret hjertestimulation med en enkelt elektrisk impuls (stimulation udføres med en enkelt impuls, hvis påføringstidspunkt er synkroniseret med R-bølgen, og intervallet mellem denne bølge og den elektriske stimulus øges automatisk, indtil den næste impuls afslutter takykardiparoxysmen);
• langsommere hjertestimulering (anvendelse af parrede stimuli, hver anden impuls, ikke ledsaget af en sammentrækning af hjertet, forlænger den refraktære periode efter den foregående spontane excitation, hvilket reducerer antallet af ventrikulære sammentrækninger).

Hjertepacing hos patienter med myokardieinfarkt

Midlertidig hjertestimulation hos patienter med myokardieinfarkt har sine egne karakteristika på grund af den forbigående karakter af de opståede lidelser. Derfor bør hjertestimulation udføres under hensyntagen til den eksisterende elektriske aktivitet i patientens hjerte. Det er ikke nødvendigt at tillade en situation, hvor hjertet samtidig er under påvirkning af den naturlige pacemaker (sinusknuden) og pacemakeren. Det menes, at en sådan situation er fyldt med udvikling af alvorlige hjerterytmeforstyrrelser (op til ventrikelflimmer).

Hjertepacing hos patienter med myokardieinfarkt er indiceret til:

• Adams-Stokes-Morgagni-angreb;
• alvorlig, især progressiv, kredsløbssvigt;
• atrioventrikulær blokade, ledsaget af andre rytmeforstyrrelser (paroxysmer af ventrikulær takykardi);
• Antallet af sammentrækninger af hjertets ventrikler er mindre end 40-45 pr. minut.

Varigheden af midlertidig endokardiel elektrisk stimulation afhænger af varigheden af rytmeforstyrrelserne. Ved akut myokardieinfarkt er forstyrrelser i atrioventrikulær ledning normalt midlertidige. Oftest forsvinder de blokader, der opstår i den akutte periode, af sig selv eller under påvirkning af lægemiddelbehandling. Sjældnere genoprettes atrioventrikulær ledning ikke.

Hvis der opstår tegn på kredsløbssvigt eller andre forstyrrelser i hjertets pumpefunktion efter at pacemakeren er slukket, bør implantation af en permanent pacemaker overvejes.

Når pacing er midlertidig, anbefales det at afbryde den med jævne mellemrum for at vurdere patientens egen hjerterytme.

Typisk forbliver elektroden på stedet for den første indsættelse i 3-5 dage (op til to uger), efter at rytmen er vendt tilbage til normal (afhængigt af de tilstedeværende forstyrrelser).

Hjertepacing og lægemiddelbehandling

Hjertestimulation gør det i de fleste tilfælde muligt hurtigt at "pålægge" hjertet på næsten enhver frekvens, hvilket er grunden til, at det har betydelige fordele i forhold til medicinsk behandling hos patienter med akutte tilstande. Det kan startes hurtigt og stoppes øjeblikkeligt, hvis det er nødvendigt.

Hjertestimulation forstyrrer ikke lægemiddelbehandling på nogen måde. Tværtimod er der på baggrund af elektrisk stimulation ingen grund til at frygte forværring af atrioventrikulær blokade forårsaget af brugen af antiarytmika og andre lægemidler.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implantable cardioverter defibrillatorer

Implantable cardioverter-defibrillatorer er det mest effektive middel til at forebygge pludselig død hos patienter med livstruende ventrikulære arytmier.

Disse apparater består af to hoveddele: en pulsgenerator (indeholdende en strømkilde, kondensatorer, elektroniske kredsløb og hukommelse) og et system af elektroder i kontakt med hjertet. Elektroderne giver diagnosticering af takyarytmier ved kontinuerligt at overvåge hjerterytmen, defibrillering og kardioversion, og i nogle modeller implementering af hyppig ECS for at stoppe takyarytmier og accelerere dem ved bradyarytmier.

Apparaterne indsættes transvenøst. I tunneler, der er lavet under huden, føres elektroder til generatoren, som implanteres i en lomme, der er lavet til den, under huden eller under musklen i den øvre del af maven eller, hvis størrelsen tillader det, under den store brystmuskel til venstre.

Tilstedeværelsen af en implanteret kardioverter-defibrillator hos en patient forstyrrer ikke hjerte-lunge-redning.

Mekanisk hjertepacing

I tilfælde af svær bradykardi, som forårsager kliniske manifestationer af kredsløbsstop, er mekanisk stimulering af myokardiet ved at banke på brystet indiceret. Denne metode vil være mest effektiv hos patienter med ventrikelstop, samtidig med at atrieaktiviteten opretholdes.

Mekanisk hjertestimulation (fist pacing) udføres ved at give blide slag mod det prækordiale område til venstre for sternum. Bankningen udføres fra en højde på ca. 10 cm og bør tolereres tilfredsstillende af bevidste patienter. Hvis de første slag ikke resulterer i forekomst af QRS-komplekser på elektrokardiogrammet, bør slagpunktet ændres med fokus på forekomsten af elektrokardiografiske tegn på ventrikulær kontraktion. Ved udførelse af "mekanisk capture", og der er tydelige tegn på ventrikulære kontraktioner, bør slagkraften reduceres til et minimum, hvorved ventriklernes kontraktile aktivitet stadig bevares.

Mekanisk pacing er mindre effektiv end elektrisk pacing. Hvis den ikke frembringer en perfuserende rytme, bør brystkompressioner og ventilation påbegyndes straks.

Typisk anvendes den mekaniske stimuleringsmetode under levering og klargøring af udstyr til hjertestimulation.

Komplikationer ved hjertepacing

Der er få komplikationer ved hjertepacing. De væsentligste komplikationer ved transvenøs endokardiel hjertepacing er flebitis. Hos alvorlige patienter udvikler flebitis og tromboflebitis sig flere dage efter probens placering (især gennem ekstremiteternes perifere vener), selvom hele proceduren blev udført i overensstemmelse med reglerne for asepsis og antisepsis. I sjældne tilfælde kan sepsis forekomme.

Mekanisk irritation af hjertevæggen ved indsættelse af sonden kan forårsage ekstrasystoli. Meget sjældent fremkalder dette andre arytmier, herunder ventrikelflimmer.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]