Hjertestimulering

Pacemy stimulering er brugen af en pulserende elektrisk strøm til at pålægge en vis rytme af hjertesammentrækninger på hjertet. En sådan ekstern pacemakerdriver er nødvendig, når interne pacemakere (hjerteceller med særlige egenskaber genererer elektriske impulser, der forårsager hjertesammentrækninger), og ledningssystemet kan ikke give normal hjertefunktion.

[1]

Indikationer for pacing

Ledende midlertidig pacing vist atrioventrikulyanyh blokade ved højere grader med antallet af ventrikulære kontraktioner mindre end 40-45 per minut, ledsaget af alvorlige hæmodynamiske lidelser associeret rytmeforstyrrelser (ventrikulær paroxysmal takykardi), Stokes-Adams-angreb-Morgagni, progressiv cirkulatorisk insufficiens, etc.

Udfør ikke defibrillering med etableret asystole (tidligere beskrevet den skadelige virkning af en defibrillerende udledning på myokardiet). I dette tilfælde skal man mod en baggrund af massage og kunstig ventilation af hjertet være opmærksom på ekstern, endokardial eller intra-esophageal elektrisk stimulering af hjertet. Nogle gange er det den eneste måde at redde en patients liv i tilfælde hvor lægemiddelbehandling er helt ineffektiv.

Pacemi er sjældent effektiv med komplet asystol uden P tænder på elektrokardiogrammet (derfor ikke anbefalet som rutinemetode).

Det skal huskes, at pacemaking kun vil virke effektivt, hvis myokardiet stadig er i stand til at reagere på stimulerende impulser.

Udviklingen af elektriske impulser i hjertet

Det menneskelige hjerte har funktionerne i automatisme, spænding, ledningsevne og kontraktilitet. Automatisme forstås som evnen af hjertets ledningssystem til selvstændigt at generere impulser, som inducerer myokardiet til at indgå.

Det første ordens automationscenter er en sinusnode placeret i højre atrium ved sammenløbet af de hule vener. Rytmen kommer fra denne knude kaldes sinusrytmen. Det er denne rytme, der er normen for alle raske mennesker.

I nærvær af patologiske forandringer i myokardiet kunne være kilden til rytme AV-knuden - center automatisme anden orden (40-60 frembringer impulser per minut). Når svigt af AV-knuden til at generere pulser, der kan forårsage myocardiær kontraktilitet (eller overtrædelse af impulser fra det), arbejdet i centret omfatter automatik af tredje orden - udførelse ventrikulære system stand til at producere bevægelsesmængde på 20-50 per minut.

Udfører pulser på myokardiet

Fra sinusknuden impuls udbreder langs myokardiet af forkamrene, og passerer derefter gennem AV-knuden, bundt af His og ledende ventrikulære system. Intraventrikulær ledende systemet er opdelt i højre grenblok, hovedstammen af den venstre ben grenblok og dens to grene (forreste og bageste) og Purkinjefibre, som transmitterer fremdriften i de ventrikulære muskelfibre. De mest sårbare dele af det ledende system er den atrioventrikulære knude, bundens højre ben og venstre forreste gren. Krænkelse af den normale ledningsevne af sinuspulsen langs hjertets ledningssystem kan observeres langs hele dens passage.

Afhængig af det niveau, hvor impulskonduktion har fundet sted, skelne:

• krænkelse af atriel atriell ledningsevne (blokade af sinuspuls i atrierne);
• krænkelse af atrioventrikulær ledning (atrioventrikulær blok);
• krænkelse af intraventrikulær ledning (intraventrikulære blokader).

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Atrioventrikulær blokade

Atrioventrikulære blokader er kendetegnet ved en forsinkelse eller afbrydelse af impulser fra atria gennem det atrioventrikulære knudepunkt. Et bundt af hans og hans ben til ventriklerne. Atrioventrikulære blokader er ufuldstændige (I og II grader) og komplette (grad III eller fuldstændig tværgående blokering). Atrioventrikulær blokade udvikler sig ofte i myocarditis, iskæmisk hjertesygdom, overdosering med hjerte glycosid og lignende.

En partiel atrioventrikulær blok af grad I karakteriseres kun ved en forlængelse af PQ-intervallet større end 0,20 s og har ingen kliniske manifestationer.

Ufuldstændig atrioventrikulær blokade af grad II er karakteriseret ved mere alvorlige hjerteledningsabnormiteter, hvilket resulterer i en eller flere ventrikulære sammentrækninger.

Der er tre typer atrioventrikulær blokade af II-graden. I type I (Mobitz I) forlænges elektrokardiogrammet gradvist med periodiske fald i ventrikulære komplekser (Wenkebach-Samoilov-perioder).

I den anden type (Mobitz II) noteres periodisk tab af ventrikulære komplekser uden en stigning i længden af PQ-intervallet.

På tidspunktet for overgangen af en ufuldstændig blokade kan ventrikulær fibrillation og pludselig død forekomme.

Med blokade III-graden når et af atrielle komplekser ikke ventriklerne, som følge heraf ventrikler og atria kontraherer uafhængigt. Hyppigheden af sammentrækninger af ventriklerne kan være under 40-50 slag pr. Minut. Fuld tværgående blokering forekommer undertiden asymptomatisk, men oftere kan hjerteslag, svimmelhed, besvimelse være konvulsioner (Adams-Stokes-Morgagni syndrom).

Der bør lægges særlig vægt på atrioventrikulære blokader af høj grad hos patienter med myokardieinfarkt. En fuldstændig atrioventrikulær blok (atrioventrikulær blokade af klasse III) forekommer hos 5-7% af patienterne.

Prognostisk mere gunstig er dets udvikling hos patienter med en kranspulsårer i den venstre væg af venstre ventrikel. Pacemakeren er oftest placeret i den atrioventrikulære knudepunkt. På elektrokardiogrammet bliver QRS-komplekset ikke udvidet, hjertefrekvensen er mere end 40 per minut. Blokeringen passerer uafhængigt i flere dage.

Med en fuld tværgående blokade hos patienter med anterior infarkt er prognosen signifikant værre. Dette skyldes det faktum, at der er omfattende nekrose af anteroposteriorregionen i venstre ventrikel med alvorlig venstre ventrikulær svigt eller kardiogent shock. Pacemakeren er ofte placeret under den atrioventrikulære knudepunkt. QRS-komplekset deformeres og udvides, hjertefrekvensen er mindre end 40 pr. Minut.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hvad er pacemakeren?

Metoder til elektrokardiostimulering er opdelt:

• Af ansøgningens art:
  • terapeutisk pacemaking;
  • diagnostisk pacemaking;
• Lokalisering:
  • ekstern pacing (perkutan);
  • transesophageal (elektroden er placeret i spiserøret)
  • myokardiel pacemaking (elektroden er placeret i hjertevæggen);
  • endokardiel (elektrode placeret inde i hjertet);
• efter varighed:
  • midlertidig pacing;
  • konstant pacemaking.

Fremgangsmåden for elektrisk stimulering

Oftest på grund af sværhedsgraden af tilstanden og truslen om fuldstændig ophør af omløb er pacemaking normalt udført i to faser. For det første begynder ekstern elektrisk stimulering som en midlertidig foranstaltning, hvor meget lidt tid er påkrævet. Senere efter stabilisering af hæmodynamiske parametre punkteres den centrale venen, og gennem den placeres en endokardielektrode i regionen af topaklen i højre ventrikel.

Ekstern pacing

Midlertidig ekstern pacing er en forholdsvis enkel metode, der gør det muligt at redde en patients liv i en nødsituation. Til implementeringen anvendes de samme multifunktionelle genoplivningskomplekser som til defibrillationen, som omfatter modulerne i en kunstig pacemaker (Zoll M-serien, Defigard 5000 Schiller, etc.).

Ekstern hjerte stimulering forårsager smertefulde sammentrækninger af skelets muskler, hvilket forårsager patienten ubehagelige eller smertefulde fornemmelser.

Moderne universelle klæbende defibrillationselektroderne kan reducere de negative symptomer, da de giver en god kontakt med huden og ved at anvende den rektangulære puls 40 msek, reducere smertefulde muskelkontraktioner forårsaget af høj strømtæthed.

Forberedelse. Det er nødvendigt at fjerne hår fra elektrodernes placeringer ved hjælp af en barberkniv eller en saks. Fjern overskydende fugt fra patientens hud. Vedhæft elektroder til elektrokardiografisk overvågning (hvis denne funktion ikke automatisk leveres af en pacemaker-enhed).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Placering af elektroder

Optimal er den forreste og bakre anvendelse af elektroder, hvor dorsalelektroden (+) påføres til regionen af venstre scapula og precordialelektroden (-) - nær den nedre ende af brystbenet til venstre. Et sådant arrangement af elektroder anvendes hyppigere, når en "periarest arrythmi" forekommer.

Hvis der udføres pacing under genoplivning, jo mere viser standard position af elektroder, en af elektroderne anbragt på den forreste overflade af brystet under kravebenet i højre side af brystbenet, og den anden på det niveau V interkostalrum langs den forreste axillære linje (elektrodelag vedhæftede pladser til EKG i bly V5-V6). Dette gøres for ikke at afbryde genoplivning og at elektroderne ikke forstyrrer deres adfærd.

Tilstande af pacing

Som regel bruges pacemaking til brug for efterspørgsel (efterspørgsel) og fast rente.

I "fast" -modus leverer modulet stimulerende impulser med strøm- og frekvensindstillinger opstillet af den ledende pacemaker. Den valgte hjertefrekvens forbliver konstant og påvirkes ikke af patientens egen hjerteaktivitet. Brugen af denne tilstand er at foretrække, når hjertestop stoppes.

I "on-demand" -tilstanden impulserer stimulatoren ikke, før hjertefrekvensen overskrider den forudbestemte rytmfrekvens.

Hvis hyppigheden af selvkontraktioner falder under stimuleringsfrekvensen, begynder pacemakeren at sende stimulerende impulser.

For at opnå en tilstrækkelig stimulering af myokardiet, skal der benyttes omskiftere af stimuleringsfrekvens og justering af stimuleringsstrømmen (normalt fabriksindstillingerne er 70 stm / min og henholdsvis 0 tA). Opnåelsen af "elektrisk optagelse" er indikeret ved akkompagnement af hver elektrisk stimulus med et efterfølgende bredere QRS-kompleks, hvilket indikerer en reduktion i ventriklerne. Tilstedeværelsen af "mekanisk indfangning" fremgår af udseendet af en palpabel puls på baggrund af elektrisk indfangning. Efter tilstedeværelsen af elektriske og mekaniske grippere er installeret, anbefales det at øge strømstyrken med 10% mere strømoptagelse (sikker grænse).

Endocardial Pacing

Midlertidig endokardiel pacing kan udføres ved at bære en endokardielektrode gennem et kateter til central venøs kateterisering. Den mest teknisk enkle og bekvemme måde at punktere sonden gennem de subklave vener, især venstre.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Metode til elektrodeinstallation

Elektroden gennem venerne udføres i det højre hjerte, hvor det kommer i kontakt med endokardiet i atriumet eller ventriklen. Den mest anvendte adgang er gennem en subklaveveje. Wien kanylerede subclavia kateter og er installeret med en indvendig diameter på 3 mm og en længde på 40 cm. Kontakt med i den højre ventrikulære hulrum kateteret er defineret ved en kraftig stigning i venetryk og forekomst af pulsering. Gennem kateterets lumen indsættes en midlertidig endokardielektrode, kateteret fjernes. Stimulering udføres gennem en elektrode fra et eksternt stimulerende middel.

Kontrol af rigtigheden af situationen

Rigtigheden af positionen af elektroden bekræftes ved røntgen overvågning eller ændringer elektrokardiografisk mønster under forsøg stimulation (af den højre ventrikulære stimulering mønster blokade fremgår elektrokardiografisk venstre bundt gren).

Tilstande af pacing

Impulsernes størrelse vælges individuelt. For det første vælges den minimale pulsstyrke, der forårsager hjertekontraktion (det vil sige den individuelle følsomhedstærskel). Værdien af arbejdspulserne er som regel sat over tærskelværdien med 150-200%. Optimal placering af elektrodens distale del i trabekulære muskler i spidsen af højre ventrikel overvejes. Tærskelværdien af pulserne er normalt fra 0,8 til 1 mA, og arbejdsstyrken overstiger ikke 1,5-2 mA. Det ukorrekte arrangement af elektroderne fører til en stigning i tærskelstrømmen. Denne metode er ret simpel og kan anvendes (hvis relevant udstyr er tilgængeligt) på præhospitalet.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Varigheden af arrangementet

Varigheden af elektrostimulering afhænger af arten og varigheden af rytmeforstyrrelser. Efter genoprettelse af hjerterytmen skal elektroden forblive på plads i 2-3 dage (i tilfælde af tilbagefald). Hvis der efter ophør af elektrisk stimulering er udtalt tegn på kredsløbssvigt, er det nødvendigt at afgøre spørgsmålet om at implantere en permanent pacemaker.

[40], [41], [42], [43], [44]

Intrapidesophageal pacemaking

Elektroden ledes gennem spiserøret og er placeret i den position, der giver den bedste "opfangning" af den cardiale aktivitet. Denne metode anvendes sjældent ved genoplivning.

Pacemi med visse forstyrrelser i rytmen og ledning af hjertet

Pacemi er passende ikke kun for asystol, men for en puls på mindre end 50 per minut. Typisk udføres den under fuldstændig atrioventrikulær blok, bradykardi og bradyarytmier (syg sinus syndrom, ufuldstændig atrioventrikulær blok høj grad). Ved alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser er det også nødvendigt ved 50-60 slag per minut.

Pacemi bruges til at arrestere paroxysmale takyarytmier i tilfælde af ineffektiv medicinsk behandling. Følgende elektrostimuleringsindstillinger anvendes:

• overflødig pacemaking (undertrykkelse af excitations ectopic foci ved super-hurtig transesophageal hjerte stimulering med en frekvens på 500-1000 pulser pr. Minut);
• programmeret pacing enkelt elektrisk impuls (stimulation produceret enkelt puls anvende tid, der er synkroniseret med tanden R, hvor afstanden mellem tanden og den elektriske stimulus øges automatisk indtil næste impuls ikke rive paroxysm takykardi);
• urezhaet pacing (påføring parret stimuluspuls hvert sekund, ikke ledsaget af hjerte sammentrækning, forlænger den refraktære periode siden sidste selvstændige excitation, at reducere antallet af ventrikulære kontraktioner).

Pacemakering hos patienter med myokardieinfarkt

Midlertidig pacing hos patienter med myokardieinfarkt har sine egne egenskaber, betinget af den forbigående karakter af de opståede sygdomme. Derfor bør pacemaking udføres under hensyntagen til den tilgængelige elektriske aktivitet i patientens hjerte. Vi bør ikke tillade den situation, at hjertet samtidig blev påvirket af den naturlige pacemaker (sinus node) og pacemakeren. Det menes at denne situation er fyldt med udviklingen af alvorlige krænkelser af hjerterytmen (op til ventrikulær fibrillation).

Pacemakering hos patienter med myokardieinfarkt indikeres, når:

• Angreb af Adams-Stokes-Morgagni;
• markeret, især progressiv kredsløbssvigt;
• atrioventrikulær blokade, ledsaget af andre rytmeforstyrrelser (paroxysmer af ventrikulær takykardi);
• antal ventrikulære sammentrækninger mindre end 40-45 pr. Minut.

Varigheden af midlertidig endokardiel elektrostimulation afhænger af varigheden af rytmeforstyrrelser. Ved akut myokardieinfarkt er atrioventrikulær ledningsforstyrrelser sædvanligvis midlertidige. Ofte passerer blokaderne, der forekommer i den akutte periode, uafhængigt eller under indflydelse af lægemiddelbehandling. Mindre ofte genoprettes den atrioventrikulære ledning ikke.

Hvis der efter tegn på deaktivering af elektrostimulatoren er tegn på kredsløbssvigt eller anden svækkelse af hjertepumpens funktion, bør du tænke på at implantere en konstant pacemakerdriver.

Ved midlertidig pacing anbefales det at afbryde det med jævne mellemrum for at vurdere patientens egen rytme i hjertet.

Typisk forbliver elektroden i stedet for den indledende indgift i 3-5 dage (op til to uger) efter normalisering af rytmen (afhængigt af de eksisterende lidelser).

Kardiostimulering og lægemiddelbehandling

Pacemy stimulering i de fleste tilfælde giver dig mulighed for hurtigt at "pålægge" hjertet af næsten enhver frekvens og har derfor betydelige fordele i forhold til lægebehandling hos patienter med akutte forhold. Det kan hurtigt startes og omgående afbrydes, hvis det er nødvendigt.

Pacemaking påvirker på ingen måde lægemiddelbehandling. Omvendt kan man ikke på baggrund af elektrostimulering være bange for forværring af atrioventrikulær blokade forårsaget af anvendelse af antiarytmiske og andre lægemidler.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Implantable cardioverter-defibrillatorer

Implantable cardioverter-defibrillatorer er det mest effektive middel til at forhindre pludselig død hos patienter med livstruende ventrikulære arytmier.

Disse indretninger består af to hoveddele: en impulsgenerator (omfattende en energikilde, kondensatorer, elektroniske kredsløb og hukommelse) og et system af elektroder i kontakt med hjertet. Elektroderne giver en diagnose af takyarytmier kontinuerlig overvågning puls, defibrillering og kardioversion, og i nogle modeller og foretage hyppige pacemaker til lindring af takyarytmier og quickens med bradyarytmier.

Indretningerne administreres transvenøst. I tunneller oprettet under hudelektroderne tilføres til generatoren, som implanteres i en lomme oprettet til den under huden eller under musklen i det øvre abdomen eller, hvis pladsen tillader det, under pectoralis muskel til venstre.

Tilstedeværelsen af en implanteret cardioverter-defibrillator i en patient forstyrrer ikke kardiopulmonal genoplivning.

Mekanisk pacing

Med en udtalt bradykardi, som bestemmer de kliniske manifestationer af kredsløbsarrest, vises mekanisk stimulation af myokardiet ved pocking af thoraxen. Denne metode vil være mest effektiv hos patienter med stop med ventrikulær aktivitet mod baggrunden for bevarelse af atriell aktivitet.

Mekanisk pacing (fist stimulering) udføres ved at anvende en pæn beats prækordium til venstre for brystbenet. Tapping påføres fra en højde på ca. 10 cm og bør tåles godt af patienter i tankerne. Hvis de første slag ikke fører til udseendet (QRS-komplekser i et elektrokardiogram, er det nødvendigt at ændre det punkt, strejke, med fokus på udseende elektrokardiograficheskh tegn ventrikulær kontraktion. Under udførelsen af en "mekanisk capture" og tydelige tegn på ventrikulære kontraktioner bør reducere kraften strejker til et minimum, hvor ventrikelernes kontraktile aktivitet fortsætter stadig.

Mekanisk pacemaking er mindre effektiv end elektrisk pacing. Hvis perfusionsrytmen ikke forekommer under dens gennemførelse, bør brystkompressioner og lungeventilation påbegyndes straks.

Normalt anvendes metoden til mekanisk stimulering under levering og forberedelse af udstyr til pacing.

Komplikationer af pacing

Komplikationer af pacing er få. De vigtigste hindringer for transvenøs endokardiel pacing er flebitis. I svære tilfælde udvikler phlebitis og thrombophlebitis et par dage efter at sonden er indsat (især gennem perifere vener i ekstremiteterne), selvom hele proceduren blev udført i overensstemmelse med reglerne for aseptisk og antiseptisk. I sjældne tilfælde kan sepsis forekomme.

Mekanisk irritation af hjertevæggen med indføring af sonden kan forårsage ekstrasystole. Dette fremkalder sjældent andre arytmier op til ventrikulær fibrillation.

[51], [52], [53], [54], [55]