Koldben

Sygdommen eller mavesåret, der korroderer kroppen på grund af rådne (nedbrydning og død) af væv, kaldes grækerne gangraina. Så koldbrand i benet er ødelæggelse og død af dets væv, forårsaget af ophør med blodforsyning og / eller bakteriel infektion. Dette er en farlig sygdom, der kan føre til amputation eller død.

Epidemiologi

Som klinisk statistik viser, er omkring halvdelen af tilfældene med våd koldbrands skyld resultatet af alvorlige kvæstelser i lemmerne, og 40% er forbundet med kirurgiske indgreb. [1]

I 59-70% af tilfældene er nekrose af blødt væv forårsaget af polymikrobiel infektion. [2]

Hos halvdelen af patienter med benkoldkrop på benene begynder sepsis (dødeligheden er 27-43%), og i næsten 80% af tilfældene havde patienter en historie med diabetes. [3]

Ifølge International Diabetes Federation (IDF) stiger forekomsten af diabetesrelaterede komplikationer med alderen på patienter, og udviklingen af koldbrændsel, som observeres hos en tredjedel af patienterne, stiger kraftigt efter 65 år (hos mænd 1,7 gange oftere end hos kvinder).

Globalt udføres op til 45% af alle benamputationer hos patienter med diabetes. [4]

Årsager koldben

Benkorn i benene kan begynde med dybe forbrændinger, med åbne knoglerfrakturer, med komprimering og knuste skader af blødt væv, knivskårne og skudsår - i tilfælde af infektion med hæmolytisk stafylokokkus, streptococcus, proteus, clostridia. Årsagen til vævsnedbrydning kan være  frostskader i  benene. [5]

Kolden påvirker ofte den distale kalvning af benene, især fingrene på foden. For eksempel kan  keglen i stortåen eller keglen på lillefingeren være resultatet af  panaritium og dens mest alvorlige form - pandactylitis, samt polyarteritis nodosa.

Hos kroniske alkoholikere nedbrydes processer af nerveceller gradvist ved udvikling af  alkoholisk polyneuropati , hvor fødderne delvist eller fuldstændigt mister følsomheden over for smerter og temperatur. Derfor har forekomsten af nekrose i tilfælde af kvæstelser eller frostskader på fødderne hos personer med langvarig alkoholafhængighed fået et uofficielt navn - alkoholisk koldbrands i benene.

Essensen af enhver gangren er nekrose, og dens udvikling skyldes iltesultning af celler (iskæmi) på grund af ophør af deres blodforsyning. Da blodforsyning tilvejebringes af det vaskulære system, er årsagerne til koldbred i benene i mange tilfælde forbundet med  angiopati af lemmerne .

Ved svær  åreforkalkning på  grund af deponering af kolesterol på de indre vaskulære vægge forværres blodcirkulationen i de perifere arterier, især arterierne i de nedre ekstremiteter - med udviklingen af  udslettede sygdomme i de nedre ekstremiteter . Indskrænkningen af karens lumen begrænser alvorligt blodgennemstrømningen, og det kan blokeres fuldstændigt, hvorefter der opstår arterielle trofiske mavesår,   og aterosklerotisk koldbrand i benet eller begge ben begynder at udvikle sig. I henhold til ICD-10 kodes atherosklerose af native lemmerarterier med gangren I70.261-I70.263. [6]

Konsekvensen af blodblodcirkulationsproblemer, der skrider frem i mange år  , inklusive arteriel okklusion eller  kronisk venøs insufficiens , er benkorn i alderdommen, kendt som senil koldbrændsel. [7]Derudover er gangren i benene efter 60 år mulig efter et slagtilfælde - hvis patienterne har den samme åreforkalkning og perifere vaskulære sygdomme, der opstår som følge heraf, samt komplikationer af eksisterende diabetes.

I en yngre alder kan vævsnekrose og benkorn fra rygning begynde, hvilket i nogle tilfælde fører til betændelse i karret i de nedre ekstremiteter (arterier og vener), dannelse af blodpropper og okklusion -  udslettende tromboangiitis . [8]

Trombotisk okklusion er den mest almindelige årsag til akut lidelse, der fører til udvikling af koldbrændsel. De fleste blodpropper akkumuleres i nærheden af aterosklerotiske plaques, og efter kirurgisk vaskulær revaskularisering kan der dannes blodpropper i vaskulære proteser på grund af koagulopati.

Sammenfattende med konsekvenserne af venepatologier bemærker phlebologer en stor potentiel fare for livet  i dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter  (iliac og femoral) og deres tromboembolisme, på grund af hvilken cirkulationsvenøs koldkrop i begge ben kan udvikle sig. [9],  [10], [11]

Tilstedeværelsen af tæt ødem i de nedre ekstremiteter med dyb venetrombose, som blokerer kollaterale cirkulation og venøs udstrømning, argumenterer eksperter for et positivt svar på spørgsmålet: kan benødem føre til koldbrændsel? Derudover kan det såkaldte cider rum , der opstår med perifert ødem i de bløde væv i de nedre ekstremiteter, føre til vævsnekrose .

I zonen med særlig høj risiko - patienter med diabetes, da koldbremsen af benene med diabetes udvikler sig som et resultat af  diabetisk angiopati , og som regel er dette  koldbredden i foden . [12]

Risikofaktorer

Bestemmelse af risikofaktorer for udvikling af knogler i benene, eksperter bemærker deres skader af forskellige etiologier, diabetes mellitus, patologiske ændringer i arterierne og venerne i de nedre ekstremiteter samt rygning og svækket immunitet.

Derudover er der mange patologiske tilstande og sygdomme, der kan føre til udvikling af koldbrænden (tør) på grund af skade på blodkar. Dette gælder systemisk vaskulitis (især den nekrotiske form af reumatisk purpura), granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose), systemisk lupus erythematosus, reaktiv arthritis, antiphospholipid syndrom (med en tendens til at danne blodpropper og truslen om vaskulær okklusion) osv.

Patogenese

Det er allerede blevet bemærket, at essensen af gangren er  nekrose , og patogenesen af gangrenøs vævsnedbrydning har de samme histomorfologiske egenskaber.

Ischemisk nekrose med tør gangren - i fravær af en bakteriel infektion - på celleniveau har alle parametre for koagulering. Med det dehydreres vævene, og området med nekrose er tørt og koldt på grund af fordampning af fugtighed og ophør med blodcirkulation. En brun eller grønlig-sort farve på det berørte område indikerer død af røde blodlegemer med frigivelse og biokemisk transformation af hæmoglobin. Gangren af tør type spreder sig langsomt i væv - op til grænsen, hvor der er blodcirkulation, og nekrotisk væv lyseres (opløses) af makrofager og neutrofiler i det berørte område.

Udviklingen af våd koldbred i benet er forbundet med en mikrobiel infektion og manifesterer sig histologisk som kollisionsnekrose. Bakterier, der inficerer væv, forårsager deres hævelse (ødemer) og dekomponering, som forløber hurtigt på grund af kompression af karrene med det hævede væv og ophør med crosca. Stagnation af blod i det berørte område favoriserer hurtig vækst af bakterier, og pus og løs beskidt hvid skorpe dannet som et resultat af den inflammatoriske reaktion gør nekrose våd. [13]

I tilfælde af gas-koldbrændsel er mekanismen for vævsnekrose forbundet med deres infektion med stammer af bakterien Clostridium spp., Derfor kaldes denne koldbrus clostridial myonecrosis. Clostridia alfa-toksiner nedbryder proteinerne i cellemembranerne i muskelvæv ved spaltning af peptidbindinger af aminosyrer, hvilket forårsager blodpladeaggregation, trombose og histaminfrigivelse. Theta-toksiner beskadiger direkte blodkar og ødelægger hvide blodlegemer, hvilket fører til en inflammatorisk reaktion. De gasser, der frigøres af bakterier, letter processen for deres spredning til nærliggende sunde væv, og akkumuleringen af disse gasser i muskelvæv fører til accelereret vævsnekrose. Læs også -  Anaerob infektion . [14]

Når man afslutter den korte beskrivelse af patogenese, er det passende at besvare spørgsmålet: er mundkornssmitte smitsom for andre? Som specialister på infektionssygdomme bemærker, at med gas-gangren, kan patogener sprede sig ved kontakt - fra det område af lemmet, der er påvirket af nekrose. Derfor er afdelinger med sådanne patienter under behandlede institutioner under særlig sanitær kontrol.

Men til infektion med bakterier Clostridium spp. Med udviklingen af koldbrændsel skal mikroorganismer komme ind i væv med iskæmi (dårligt mættet med ilt), da clostridia kun kan skifte fra aerob respiration til den enzymatiske metode til fremstilling af ATP. Det er fra produktionen af disse enzymer, som er giftige for væv, at virulensen af clostridianbakterierne afhænger.

Symptomer koldben

Hvordan begynder koldbrand i benet? Dens første tegn varierer afhængigt af den særlige udvikling af den patologiske proces - såsom vævsnekrose - og stadium af benkorn.

Tør koldbrand i benene begynder ofte med ømme smerter, som erstattes af lokal følelsesløshed med blænding og sænkning af hudtemperaturen. Derefter ændres farven på det berørte område af lemmet: fra bleg til rødlig eller blålig og derefter til grønbrun og sort. Over tid komprimeres hele dette område (inklusive subkutant væv og en del af det underliggende væv) med dannelsen af en klar grænse mellem de berørte og sunde områder; nekrosezonen har form af mumificeret kød. Den sidste fase af tør gangrene er afvisning af dødt væv. [15]

I tilfælde af diabetisk fod er det første symptom ofte kraterlignende smertefulde sår med knoglen i benene - med en sort kant af død hud. Og i nærvær af  trofiske mavesår med diabetes på benene,  begynder nekrose at udvikle sig i dem. [16]

Det indledende trin i våd koldbred i benene ledsages normalt af ødemer og hyperæmi i det berørte område. Der bemærkes også alvorlig smerte med knoglen i benene forbundet med mikrobiel infektion. Først dannes blødende mavesår eller blærer på benet, men meget snart er der tydelige tegn på nedbrydning i det bløde væv: desquamation (eksfoliering), serøs-purulent udflod med en beskeden lugt - på grund af frigivelsen af pentan-1,5-diamin (cadaverin) og 1, 4-diaminobutan (putrescine) under nedbrydning af vævsproteiner. Berøvet ilt og næringsstoffer bliver vævet fugtigt og bliver sort. Temperaturen med benkorn i ben stiger (˂ + 38 ° C), så patienten med våd koldbred kæmpes konstant. [17]

De første symptomer på benkoldkrop på benene manifesteres af en følelse af tyngde, intens hævelse og smerter i det berørte område. Huden bliver først bleg og får derefter en bronze eller lilla farve, efterfulgt af dannelse af bullae (blemmer) indeholdende serøs eller hæmoragisk ekssudat med en skarp lugt.

På det næste trin spreder ødem sig, og volumenet af det berørte ben stiger markant. Gasning af inficerede væv med bakterier Clostridium spp. Fører til dannelse af subkutane pustler, og når man palperer huden er der en karakteristisk knitring (crepitus).

I de terminale stadier forårsager clostridiale infektioner hæmolyse og nyresvigt. Resultatet kan være septisk chok med fatale følger.

Forms

Der er tre hovedtyper eller typer af koldbrændsel: tør, våd og gas (som betragtes som en undertype af våd koldbrændstof).

Tør koldbrand i benene er resultatet af okklusion af blodkar, der langsomt fører til vævsatrofi, og derefter dens død - gradvis tørring uden tegn på betændelse. Denne type gangren kaldes aseptisk, nekrose begynder i den distale del af lemmet og kan være hos mennesker, der lider af åreforkalkning, diabetes samt hos rygere. Som et resultat af infektion hos patienter med immundefekt og diabetes kan tør koldbrændsel omdannes til våd koldbrand. [18]

Den våde type nekrose i vævene i den nedre ekstremitet i hverdagen har et navn - våd fodgryn. Udviklingen af våd gangren er forbundet med forskellige bakteriestammer, herunder Streptococcus pyogenes (β-hemolytisk Streptococcus A-gruppe), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, som inficerer ethvert væv i strid med hudintegriteten. [19]

Sådan koldbrændsel kan forekomme efter en skade eller som et resultat af en hvilken som helst anden faktor, der pludselig forårsager en lokal ophør af blodstrøm til fingrene, foden eller højere placerede områder af benet. Ved diabetes er denne type gangren heller ikke ualmindelig, da diabetikere har en øget modtagelighed for infektioner på grund af dårlig heling.

Den mest alvorlige form af gangren er anaerob ben- eller gasben-gangren, som  [20]regel forårsages af fakultativt anaerobe sporedannende bakterier af clostridium-slægten (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), der producerer en række eksotoksiner (som er enzymer og mikroorganismer). [21]Denne type koldbrand observeres oftest efter den første lukning af sår, især åbne kvæstelser på grund af knusning samt forurenet jord. En dødbringende tilstand kan udvikle sig pludselig og skride hurtigt frem. Se detaljer -  Gas Gangrene

Iatrogen gangrene forbundet med forkert anvendelse af vasoaktive stoffer såsom alkaloider adrenalin og ergot. [22]

Komplikationer og konsekvenser

Tør koldbrændstof - hvis den ikke er blevet inficeret, og den ikke er omdannet til våd - er som regel ikke kompliceret af blodforgiftning og medfører ikke fatale konsekvenser. Imidlertid kan lokal vævsnekrose ende med spontan amputation - afvisning af lemmervæv i det berørte område med dannelse af ar, der kræver rekonstruktiv kirurgi.

Cirka 15% af patienterne har bakteræmi, hvilket normalt kompliceres af den hurtige ødelæggelse af røde blodlegemer med et kraftigt fald i hæmatokrit. Almindelige komplikationer inkluderer gulsot, arteriel hypotension og akut nyresvigt.

I alvorlige tilfælde med systemisk forgiftning udvikler man sepsis med benkorn, der er dødelig. [23]

Diagnosticering koldben

Diagnose af koldbrændsel er baseret på en kombination af fysisk undersøgelse, sygehistorie og tests.

Blodprøver udføres (generelt, biokemisk, for infektion); bakteriologisk blod og væske fra det berørte område udføres - for at identificere de bakterier, der forårsager infektionen (og bestemme det mest effektive antibakterielle middel). [24]. [25]

Instrumental diagnostik involverer visualisering af blodkar ved hjælp af  angiografi ; duplex ultralyd og  ultralyd af venerne i de nedre ekstremiteter samt CT eller MRI for at vurdere graden af spredning af koldbredt.

Ultralyd Doppler sphygmomanometri kan udføres (for at bestemme det lokale kapillærperfusionstryk); Doppler flowmetri (til bestemmelse af mikrocirkulationsindekset); tissue oximetry (giver dig mulighed for at indstille niveauet for vævets iltmætning).

Hvis gas gangrene er en klinisk diagnose, kan der i andre tilfælde udføres differentiel diagnose med sygdomme, der har nogen lighed mellem symptomerne. Dette gælder for erysipelas, abscess, gangrenøs pyoderma og ecthyma (som følge af perivaskulær invasion af benets hud af den aerobe bakterie Pseudomonas aeruginosa), streptokokk nekrotisk fasciitis).

Skønt gasbangrene skal differentieres fra myonecrose, der er forbundet med nederlag af den anaerobe gramnegative bakterie Aeromonas hydrophila med gennemtrængende benskader modtaget i ferskvand. Derfor kræver nøjagtig diagnose af gas-gangren ofte kirurgisk undersøgelse af såret.

Behandling koldben

Taktikken til behandling af mundgreen bestemmes af typen nekrose, dens stadie og skala. I de tidlige stadier af gangren behandles benene sædvanligvis ved radikal fjernelse af nekrotisk væv og intravenøs indgivelse af antibakterielle lægemidler.

Det vil sige kirurgisk behandling er nødvendig - en nekrektomi, i hvilken alt ikke-levedygtigt væv udskæres, derudover fjernes væske fra nekrosezonen, ødemet mindskes, og kollikationsnekrose omdannes til koagulering. Denne procedure kan gentages. [26]

Er det muligt at behandle mundgreen uden operation? Med våd- og gasbrandkrop er det umuligt at gøre uden hurtig kirurgisk rengøring af det berørte område af lemmet. Men uden amputation er det muligt, men desværre ikke i alle tilfælde.

Amputering af benet med koldbred udføres i tilfælde af iskæmisk nekrose af vaskulær etiologi og en stor mængde af nedbrudt væv i lemmemusklerne (både i området og i dybden af læsionen) med et bredt område af infektiøs betændelse. Nødamputation er påkrævet med hurtigt forløbende våd gangren og alvorlig, sepsis truende, forgiftning med gas-gangren - når der er en reel trussel mod livet. I de samme tilfælde er amputation af benet med gangren hos ældre nødvendigt. [27] Amputationsniveauet bestemmes af afgrænsningslinjen. [28]

Uden forsinkelse gives antibiotika intravenøst eller intramuskulært til mundkorn i munden. Disse er bredspektret antibiotika såsom  : Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Andre medikamenter inkluderer smertestillende medicin for mundkoldbrændstof (NSAID'er og smertestillende midler, i nogle tilfælde opioider) og antischok-infusionsvæsker. 

Hvordan håndteres benkorn? Antiseptiske og antimikrobielle stoffer bruges til at behandle overfladen af nekrosezonen : brintperoxid (opløsning)  Dekasan , Povidone-iod,  Iodicerin , Betadine-opløsning, Dioxidine, Dioxizol.

De mest egnede salver til mundgreen (på vandopløselig basis) inkluderer: Sulfargin salve eller Dermazin- og Argosulfan-cremer (med sølvsulfathiazol),  antibiotisk  Baneocin-salve, Steptolaven-salve.

På grund af det fedtholdige grundlag anvendes ikke  Vishnevsky salve  med koldbensben i moderne klinikker hverken før eller efter nekrektomi.

Støttende fysioterapeutisk behandling af benkoldben - for at forbedre vævets iltforsyning - udføres ved hjælp af  hyperbar oksygenering . [29]Selvom Cochrane Wounds Group (2015) ifølge en gennemgang påvirker iltbehandling ikke hastigheden af hærdning af gasbrand. [30]

Hvis vævsnekrose er koagulering (tør), vil massage med knoglen i benene (upåvirkelige områder af lemmerne) hjælpe med til at forbedre blodforsyningen til intakte væv.

I patologiske processer såsom vævsnekrose er homeopati upraktisk, men der er retsmidler mod tør gangrene: Secale cornatum, Arsenic Album, for våd gangrene: Anthracinum, Silicea og Lachesis; fra koldbrændstof efter frostskader - Agaricu såvel som Carbo vegetabilis - fra koldbrændende tæer i tilfælde af cirkulationsforstyrrelser.

Hvor effektiv alternativ behandling af mundkolden kan være er ukendt, da der ikke er udført kliniske undersøgelser af alternative metoder. Ikke desto mindre anbefales det at behandle våd gangren dagligt med en alkoholopløsning af propolis som et hjælpestof.

Med tør gangrene anbefales det at fremstille kompresser fra knust hvidløg eller løg; smør den berørte overflade med honning, havtornsolie, aloe juice. Og også udføre behandling med urter: fodbade med bouillon af stikkende tatarnik, hvid melilot, celandine, lodret cinquefoil, mountain arnica.

Terapi med Fønikia-lamfluer sericata-larver (Lucilia) kan anbefales i tilfælde af ufravigelig gangren og osteomyelitis, da antibiotikabehandling og kirurgisk behandling ikke lykkedes. [31]. [32]

Forebyggelse

Forebyggelse af udvikling af mundgreen er en foranstaltning, der sigter mod at forhindre skader og vaskulære patologier, der forårsager iskæmi i vævene i de nedre ekstremiteter (se afsnit - Årsager og risikofaktorer). Tidlig diagnose og behandling er afgørende for at sikre normal cirkulation.

Patienter med diabetes, vaskulitis eller immunkompromitterede patienter med enhver skade på benene skal behandles straks for at forhindre infektion. Og rygere er bedst at opgive denne vane. Fedtfattigt, usundt diæt kan forværre eksisterende åreforkalkning og øge din risiko for koldbrændsel.[33]

Vejrudsigt

Som regel har mennesker med tør koldbrændsel den bedste chance for en fuld helbredelse, da det ikke er forbundet med en bakterieinfektion og spreder sig langsommere end andre typer koldbrand.

Udsigterne til at komme sig med våd koldbrændsel kan næppe kaldes gode - på grund af truslen om sepsis.

I tilfælde af kritisk iskæmi i lemmerne (sent stadium af angiopati) er prognosen negativ: hos 12% på grund af udviklingen af koldbredden udføres amputation af benet inden for et år efter bestemmelse af diagnosen; efter fem år forekommer død fra benkrop i benet hos 35-50% af patienterne og efter ti år - i 70%.

Med koldbrændsel forbundet med diabetisk fod når antallet af dødsfald 32%. Symmetrisk perifer gangrene har en dødelighed på 35% til 40% og en lige så høj forekomst; litteratur rapporterer en amputationsgrad på over 70%. [34],  [35] Hvor mange leve resten? Ifølge nogle rapporter er overlevelsesraten for et år fastsat til 62,7%; to-års overlevelse er ca. 49%, og fem-årig overstiger ikke 20%.