Undersøgelse af svælget

Undersøgelse af svælget omfatter en række procedurer, der har til formål at identificere både lokale og manifestationer af generelle sygdomme, såvel som patologiske tilstande forårsaget af nedsat innervation af organerne i mundhulen og svælget. Hvis der opdages neurologiske lidelser, såsom deviation af tungen, nedsat smagsfølsomhed, parese af den bløde gane osv., skal patienten undersøges af en neurolog. Undersøgelse af en patient med en svælgsygdom omfatter indsamling af anamnese, ekstern undersøgelse af halsens forreste og laterale overflader og dens palpation, intern undersøgelse, røntgen og i nogle tilfælde bakteriologisk og mykologisk undersøgelse.

Anamnese

Patienten med halsbetændelse interviewes efter den traditionelle metode. For at afklare klagerne stilles en række spørgsmål vedrørende de ovenfor omtalte funktioner. Især bestemmes synkefunktionens tilstand, om patienten kvæles, får mad og væske i næsen, om der observeres bid i tungen, om der er tegn på smagsforstyrrelser og andre former for følsomhed i mundhulen osv. Samtidig bestemmes det, om der er forstyrrelser i andre sanseorganers funktioner.

Tidspunktet og rækkefølgen af patologiske tegns fremkomst, deres dynamik, mulige årsager, efter patientens mening, er specificeret. Der lægges vægt på stemmens klangfarve, talestruktur, ansigtsudtryk, tilstedeværelsen af ufrivillige synkebevægelser, om patienten er i en tvungen stilling og andre træk ved hans adfærd. De angivne afvigelser fra normen kan indikere både inflammatoriske og neurogene sygdomme i svælget, som er opstået akut eller gradvist, forbundet med en specifik årsag angivet af patienten, eller "spontant", gradvist.

Ved indsamling af livsanamnese bestemmes det, om patienten har lidt af sygdomme eller skader med skade på det perifere eller centrale nervesystem, om han er under opsyn af en neurolog, om der er oplysninger om en mulig fødselsskade osv. Arbejdsaktivitetens art, tilstedeværelsen af professionelle og hjemlige farer, familiens tilstand og tilstedeværelsen af stressende situationer bestemmes. De oplysninger, der opnås i forbindelse med indsamling af anamnese, underkastes en omhyggelig analyse ved at sammenligne klager og deres dynamik med objektive tegn på sygdommen.

Undersøgelse af en patient, der klager over TS eller andre tegn på en svælgsygdom, begynder med en undersøgelse af ansigtet, da ansigtsudtryk kan afspejle hans lidelse forårsaget af en eller anden sygdom i mundhulen, svælget og spiserøret. Derudover kan en række tegn, der indikerer tilstedeværelsen af en "læsion på afstand", ved undersøgelse af ansigtet afsløres: asymmetri i øjenspalterne, udglatning af nasolabialfolden, hyperæmi i den ene halvdel af ansigtet, anisokori, exophthalmos, strabismus osv.

Der lægges særlig vægt på læberne. Blege læber indikerer anæmi, cyanose indikerer respirationssvigt, og en gråblå farve indikerer udvikling af kvælning. Ved alvorlige toksiske infektioner er mørkebrune skorper, der er fusioneret med læberand, ofte til stede på læberne. Fine vesikulære udslæt på læberne i kombination med generelle toksiske symptomer eller tegn på irritation af hjernehinderne kan indikere en virussygdom (influenza, cerebrospinal epidemisk meningitis). Nogle kvinder oplever specifikke ændringer i læberand under menstruation, der ligner herpesudslæt. Sår og revner i mundvigene ("angulær cheilitis"), som forekommer hos børn over 2 år og er karakteriseret ved stærke smerter og vedvarende, indikerer tilstedeværelsen af en meget virulent streptokokinfektion. Primær syfilis kan forekomme på læberand som en hård chancre, karakteriseret ved et rødt rundt eller ovalt sår uden klare grænser af en tæt bruskagtig konsistens med en hyperæmisk zone omkring det. Dette sår og den regionale lymfadenitis, der ledsager det, er karakteriseret ved deres smertefrihed (i modsætning til vulgær infektion). Ved medfødt syfilis kan lineære radiale hudar observeres i mundvigene. Forstørrelse af læberne (makrokeli) observeres ved lymfostase eller ved medfødte former for idioti.

I tilfælde af en krænkelse af ansigtsmusklernes innervation kan man observere asymmetri i mundvigene, hvor en af dem er sænket ned på siden af muskelsvagheden. Her kan man i mundvigen observere ophobning af en vis mængde spyt og fænomenet hudmaceration.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Undersøgelse af mundhulen

Ved undersøgelse af mundhulen lægges der vægt på lugten fra munden. Erfarne klinikere hævder, at en diagnose ikke kun kan stilles ud fra læberand, men også ud fra lugten fra munden. Således kan en rådden lugt indikere huller i tænderne, parodontitis, alveolær pyorré, ozena, en forfalden kræftsvulst i tungen, svælget, mandlerne; en kvalmende sød lugt eller lugten af acetone er typisk for patienter med diabetes. En uudholdeligt kvalmende lugt af udåndet luft kan indikere ozena i svælget, bronkiektasi, noma, lungebrand. Hvidløgslugten indikerer oftest forgiftning med fosforholdige stoffer; denne lugt fra munden opstår, når patienten administrerer neosalvarsan. Lugten af ammoniak er patognomonisk for uræmi, og lugten af aldehyd er for alkoholforgiftning. Forskellige "farvede" lugte fra munden kan forekomme ved brug af visse lægemidler, der indeholder bly, jod, kviksølv, arsen osv., som udskilles med spyt. Der er også den såkaldte essentielle orale kakosmi, observeret hos klinisk raske individer, såvel som lugte forårsaget af mave-tarmsygdomme. Dårlig ånde bør differentieres fra dårlig ånde fra næsen.

Undersøgelse af tungen

I gamle dage sagde internister: tungen er et "mavespejl". Og faktisk kan tungens form, dens overfladestruktur, dens bevægelsers natur osv. indikere tilstedeværelsen af forskellige patologiske tilstande i kroppen. Derfor er en læges anmodning om at vise tungen ikke blot en formalitet, men et trin i diagnostikken, en vigtig test for at fastslå en række betydelige symptomer.

Ved undersøgelse af tungen bedes patienten om at stikke den så meget ud som muligt. Når man stikker tungen ud, kan der vise sig vigtige tegn. Ved alvorlige toksisk-infektiøse tilstande er patienterne således ikke i stand til at stikke tungen ud over tænderne, men hvis det lykkes, stikker tungen ikke helt ud og flimmer ofte (lokale ormelignende bevægelser) eller ryster. Sidstnævnte observeres ved alkohol- eller kviksølvforgiftning, generaliseret lammelse eller dybe sklerotiske forandringer i hjernens stamstrukturer. Skader på kernen i hypoglossusnerven eller den ledende nervebane (blødning, hjerneinfarkt, tumorer i den tilsvarende lokalisering) får tungen til at afvige, når den stikkes ud til den syge side, da de sunde lingualmuskler presser tungen mod de lammede muskler. Ved flegmone i tungeroden eller abscesserende betændelse i det paratonsillære rum er det ekstremt vanskeligt og smertefuldt at stikke tungen ud. Det skal bemærkes, at ufuldstændig fremspring af tungen kan skyldes forskellige anatomiske årsager, såsom en kort frenulum. I dette tilfælde observeres også visse artikulationsdefekter, såsom læspning.

Tungens størrelse og volumen er også af stor diagnostisk betydning. Øget volumen (makroglossi) kan skyldes skader forårsaget af en tumor, lymfangiom, hæmangiom, inflammatorisk proces eller myxødem. Mikroglossi kan skyldes atrofi af tungen på grund af skader på nervus hypoglossus, tabes dorsalis, generaliseret lammelse på grund af polyneuritis osv.

Medfødte defekter i tungen omfatter hypoplasi og aplasi, sammenvoksning med omgivende væv, sprækning (lingua bifida), dobbelt tunge (lingua duplex), mangel på frenulum osv. De mest almindelige er en unormalt stor tunge, hvis årsag er overdreven udvikling af dens muskelvæv. I nogle tilfælde når tungen en sådan størrelse, at den ikke passer ind i mundhulen; sådanne personer går med tungen stikkende ud, hængende over underlæben.

Medfødte anomalier på tungen omfatter også den såkaldte foldede tunge. I dette tilfælde er tungen noget forstørret, men forbliver blød; på dens overflade, nær rillen, der løber langs midterlinjen, er divergerende riller synlige, svarende til rillerne i pungens hud (lingua scrotalis). Medfødte defekter på tungen bør også omfatte manglende lukning af dens blinde åbning, som undertiden tjener som et indgangspunkt for infektion, hvilket forårsager bylder i tungeroden og flegmone i det omgivende væv.

Der lægges stor vægt på tungens farve. For eksempel er det generelt accepteret, at en "belagt" tunge indikerer en mavesygdom. Ved skarlagensfeber er tungen først belagt med en hvid belægning, derefter efter 2-3 dage afskalning af overfladelaget, og tungen får en lys rød farve ("hindbær"-tunge). Ponters glossitis, en varsel om perniciøs anæmi, er karakteriseret ved en lys rød farve på tungen med en "lakeret" overflade og stærk spontan smerte, der intensiveres ved indtagelse af mad, især varm og krydret mad. En bleg tunge observeres ved primære og svære sekundære anæmier; en gul tunge, hovedsageligt på den nedre overflade, observeres ved gulsot, en sort villøs ("behåret" tunge) observeres hos storrygere eller hos kakeksiske patienter. Der er mange andre sygdomme og patologiske tilstande, hvor der observeres ændringer i tungens form, farve, bevægelse og følsomhed. Således er glossalgi (glossodyni) syndrom, manifesteret ved brændende, prikkende, knibende fornemmelse, følelsesløshed osv., ledsaget af kraftig savlen, hvis årsag undertiden er vanskelig at bestemme. Dette syndrom ledsages ofte af paræstesi i andre dele af mundhulen (læber, kinder, gane), i svælget og spiserøret. Sygdomme i tungen er samlet under den generelle betegnelse "glossitis"; blandt dem skelnes gummatøs, skleroserende, Mahlerian, deskvamativ (geografisk), skarlagensfeber og andre former for glossitis. Sygdomme i tungen er genstand for tandlægens opmærksomhed, mens den linguale tonsill er en otolaryngologs kompetence. Ofte forhindres undersøgelse af svælget af aktiv modstand fra tungen, undertiden uoverstigelig ("urolig tunge", samt en udtalt faryngeal refleks).

For at undersøge svælget og mundhulen skal patienten åbne munden vidt uden at stikke tungen ud. Lægen fører en spatel ind i mundhulen og presser tungen let mod bunden af mundhulen med hele dens overflade (ikke enden!) og bevæger den let fremad. Spatlen hviler på de forreste 2/3 af tungen og når ikke den V-formede papillærformation, hvilket forhindrer forekomsten af en svælgrefleks. Tungen presses nedad, så svælgets bagvæg, op til kanten af epiglottis, tungeroden, svælgets sidevægge, ganebuerne og andre anatomiske formationer af svælget er tydeligt synlige. Med en "underdanig" tunge og en lav svælgrefleks vil det være muligt at undersøge de indledende sektioner af laryngopharynx, kanten af epiglottis, dele af de aryepiglottiske folder og næsten hele den linguale tonsill. Ved undersøgelse af svælget bedes forsøgspersonen udtale lyden "a" i 3-4 sekunder, hvorunder svælget hæver sig, og den øverste del af svælgets bagvæg bliver synlig. Samtidig vurderes graden af mobilitet og symmetri i den bløde gane. Svælgrefleksen vurderes ved at berøre svælgets bagvæg med en spatel.

Ved undersøgelse af svælget skal man være opmærksom på slimhindens farve, dens fugtighed og tilstedeværelsen af lymfadenoidgranuler på bagvæggen. Den normale slimhinde er lyserød med en karakteristisk fugtig glans (i modsætning til den "tørre" slimhinde, som har en "ferniseret" glans). Karrene er ikke synlige gennem den normale slimhinde i svælgets bagvæg, der er ingen hvidlige pletter på den, der er karakteristiske for atrofi, ingen erosioner, papler, hypertrofierede follikler med en glorie af hyperæmi og andre patologiske indeslutninger. Vurder tilstanden af de laterale kamme, tænder og tandkød. En ØNH-læge bør være i stand til at skelne mellem tandkødets normale og patologiske tilstand (parodontose, parodontitis, gingivitis ) og identificere åbenlyse tandsygdomme som foci for fokal infektion.

Ganetonsillerne undersøges særligt grundigt. Deres størrelse, farve, tæthed, indhold af lakuner og adhæsion til det omgivende væv vurderes. Normalt "løsnes" tonsillen let fra sin niche, når man trykker med en spatel på bunden af den forreste ganebue. Dette sker ikke ved arforandringer, der fikserer tonsillen i sin niche. Tonsillens tæthed bestemmes med en finger eller spatel. Normalt er tonsillen blød, og når den trykkes, frigives der en hvidlig flydende sekretion fra den, nogle gange en lille mængde detritus. Ved kronisk inflammation er tonsillerne tætte, immobile, sammenvokset med det omgivende væv, og en stor mængde kasseformede masser eller pus med en ubehagelig, rådden lugt frigives fra dem.

Undersøgelse af næsesvælget udføres enten ved hjælp af et endoskop (direkte epifaryngoskopi) eller ved hjælp af et nasopharyngealt spejl (spejlepifaryngoskopi).

Undersøgelse af laryngopharynx udføres ved hjælp af et larynxspejl (indirekte hypofaryngoskopi) eller ved hjælp af et specielt spejl-direktoskop (direkte hypofaryngoskopi), hvilket vil blive omtalt mere detaljeret i kapitlet om undersøgelse af larynx.

Palpation kan afsløre skjulte patologiske tilstande eller udviklingsanomalier i svælget. For eksempel kan denne teknik afsløre den kæmpe cervikale processus, som normalt palperes ved kanten af mandelens bagkant og svælgets laterale væg; når patienten trykker på processen, kan patienten føle smerte. Palpation af de cervikale processer udføres tomanuelt: når man palperer på venstre side, indsættes venstre hånds anden finger i mundhulen, og svælgets laterale væg palperes i det ovennævnte område; samtidig presser højre hånds fingre udefra i underkæbens vinkel og forsøger at trænge ind i submandibulær fossa i projektionen af ansigtsnervens udgang.

Palpation af ganetonsillerne kan afsløre deres ardannelser, konkrementer samt pulserende store kar og aneurismer, hvilket er særligt vigtigt for planlagte kirurgiske indgreb i dette område (fjernelse af tonsiller, cervikale processer, udvidet monotonsillektomi for tonsiltumorer, åbning af peritonsillær absces osv.). Ved hjælp af en knapsonde penetreres lakunerne, deres dybde og indhold undersøges, tilstedeværelsen af en supratinsilær fossa osv. fastslås. Ved palpation bestemmes tilstanden af nasopharynx, dens vægge samt refleksaktiviteten i svælget og tilstanden af den linguale tonsill.

Halsundersøgelse

Der skal lægges særlig vægt på undersøgelse og palpation af de forreste og laterale overflader af halsen, supraclavikulære og jugulære fossae. Skjoldbruskkirtelområdet, overfladiske og dybe cervikale lymfeknuder samt projektionsområderne på store cervikale kar undersøges. Om nødvendigt anvendes et fonendoskop til at lytte til vaskulære lyde i projektionsområdet af den fælles halspulsåre. Disse lyde kan forekomme under patologiske tilstande i arterierne (aneurisme, stenose, tumor osv.) og simulerer ofte tinnitus. De kan differentieres fra ægte tinnitus ved at komprimere den fælles halspulsåre.

Palpation af halsen udføres primært for at bestemme tilstanden af lymfekirtlerne og skjoldbruskkirtlen. Palpation af halsens lymfekirtler udføres samtidigt med begge hænder, mens forsøgspersonen er let vippet fremad, startende med de submandibulære lymfekirtler; derefter går man videre til palpation af de regionale lymfekirtler for tonsillerne, der er placeret langs den forreste kant af sternocleidomastoideusmusklen, og derefter palperes de dybe lymfekirtler i halsen langs den bageste kant af den nævnte muskel, de supraclavikulære og posteriore cervikale lymfekirtler; sidstnævnte kan være involveret i processen ved metastatiske tumorer i nasopharynx. Ved palpering af skjoldbruskkirtlen bestemmes dens størrelse, konsistens og makrostruktur. Ved palpering af halsgroben og en frivillig vandindtagelse er det undertiden muligt at opdage en skjoldbruskkirtellap, der stiger opad, dystopisk bag sternummanubrium.

Undersøgelsen af svælgets funktioner udføres i flere retninger. Først og fremmest vurderes dens mobilitet, symmetri og kvaliteten af resonansevnen under fonation, såvel som dens synkefunktion ved hjælp af en tår vand; i dette tilfælde lægges der vægt på dens væskepermeabilitet. I tilfælde af en forstyrrelse af svælgets synkefunktion udføres synkningen med anstrengelse og tvungne bevægelser i nakken og overkroppen og kan være ledsaget af smerter; ved parese af musklerne i den bløde gane kommer væske ind i næsen, ved parese af musklerne, der beskytter strubehovedet, under synkningen kommer væske ind i strubehovedet. Som følge af den omvendte peristaltiske bevægelse i spiserøret kan væske og indholdet af fødebolusen efter en synkning igen vende tilbage til mundhulen osv.

Ændringer i stemmens klangfarve forekommer ved forskellige funktionelle lidelser og organiske processer i både innervationen og det artikulatoriske apparat. Således forekommer åben nasalitet ved lammelse af den bløde gane, dens defekter, manglende lukning af den hårde gane; lukket nasalitet observeres ved obstruktion af nasopharynx ( adenoider, choanal polyp, choanal atresi, nasopharyngeale tumorer osv.). Ændringer i stemmens klangfarve observeres ved abscesser og tumorer i svælget, dysartri - ved defekter i tungen (manglende evne til normalt at udtale lydene t, d, s, e, r) eller læberne (b, p, v, o, u).

Ved undersøgelse af mundhulen og svælget udføres samtidig en undersøgelse af smagsfølsomhed.

Da svælget anatomisk og i vid udstrækning funktionelt indtager en central position i ØNH-systemet, og dets egen struktur er rig på forskellige og ekstremt aktive og vitale strukturer, manifesterer patologiske tilstande, der opstår i det, sig ikke kun i kendte lokale strukturelle og funktionelle lidelser, men også i forskellige organiske og funktionelle lidelser på afstand. På den anden side forårsager dets talrige forbindelser med nærliggende organer og reguleringscentre i nervesystemet, dets afhængighed af blodforsyningssystemer, lymfopoiese, lymfedrænage osv. ofte forekomsten af visse sekundære funktionelle eller organiske sygdomme i svælget, der tolkes som "svælgkomplikationer". Rigdommen af svælgets lymfoide apparat - et beskyttende instrument - resulterer ofte i forskellige sygdomme i dette apparat, både lokale og fjerne, for eksempel i metastase af purulente eller teratogene embolier. Kombinationen af tre vigtigste funktioner i svælget - fordøjelsessystemet, respirationssystemet og immunsystemet - diversificerer fænomenologien af dens sygdomme betydeligt, hvis forekomst på den ene side øger effektiviteten af den probabilistiske tilgang til at etablere en specifik diagnose, og på den anden side komplicerer forekomsten af "krydssymptomatik" i en række tilfælde differentialdiagnosen af en række af dens sygdomme.

Beliggende ved "krydspunktet" mellem luftvejene og spiserøret, rigt forsynet med blod og lymfekar, bogstaveligt talt mættet med kirtel- og lymfadenoidvæv, er svælget et af de mest følsomme organer over for forskellige patogene faktorer. Nogle gange, når man henvender sig til en øre-næse-hals-læge med en klage over f.eks. mindre synkebesvær eller kvælningsfornemmelse, har patienten (og ofte lægen) ikke mistanke om, at dette symptom kan være en manifestation af en progressiv hjernesygdom eller en begyndende tumorproces, og spontant opstået "tonsillitis" kan tjene som det første tegn på en blodsygdom.

Svælget er et ekstremt mobilt organ, der fungerer i streng afhængighed af den nervøse, endokrine og immune regulering af dets funktioner. Fejlfunktioner i et af ovenstående led i det integrerede reguleringssystem fører til trofiske og funktionelle lidelser, der medfører sekundære, tertiære osv. patologiske forandringer af organisk karakter. Sidstnævnte lukker til gengæld den onde cirkel og forværrer sygdomsforløbet, som får en systemisk karakter og ofte gør den til en kronisk, igangværende proces. Baseret på ovenstående bør enhver, selv den mest banale sygdom i svælget, betragtes som en tilstand, der involverer hele komplekset af dens bestanddele i den patologiske proces, dvs. som en systemisk patologisk proces, der kræver en integreret tilgang, både i diagnostik og behandling.

Det er værd at være opmærksom på endnu et aspekt af problemet med "svælgsygdom". Det er ved sygdomme i svælget og andre ØNH-organer, der er funktionelt relateret til det, at en så psykosocial tilstand hos patienten som hans livskvalitet er udsat for betydelig forringelse. Akutte sygdomme i svælget "slukker" bogstaveligt talt en person fra det sociale og daglige miljø, og kroniske sygdomme, især dem, der er relateret til specifikke eller professionelle sygdomme, kan dramatisk ændre patientens skæbne og dømme ham til lidelse og ensomhed.

En vigtig plads i det pågældende problem indtages af diagnostik og behandling af en given sygdom. Diagnostik lettes af visuel og instrumentel tilgængelighed af svælget, men kun hvis den patologiske proces er begrænset af dens anatomiske grænser. Imidlertid har mange sygdomme i svælget deres oprindelse langt ud over disse grænser, og svælget fungerer som en sekundær "instans", involveret i den patologiske proces "under pres" og bliver derefter organet for de mest levende manifestationer. Nogle gange forbliver et fjernt fokus "i skyggerne" i lang tid, manifesterer sig ikke på nogen måde, og processen i svælget er aktiv og levende. I dette tilfælde er detektion af den primære kilde en vanskelig opgave, og kun en systematisk tilgang til enhver patologisk proces, herunder undersøgelsen af alle mulige varianter af dens årsager, øger sandsynligheden for at stille den mest komplette diagnose, som omfatter alle komponenter i dette koncept: ætiologi, patogenese og patoanatomiske ændringer.

Behandling af svælgsygdomme har sine egne karakteristika. Den omfatter ikke-kirurgisk, "semi-kirurgisk" (uden fjernelse af anatomiske strukturer i svælget eller åbning af bylder) og kirurgisk (adenotomi, tonsillektomi, åbning af en retrofaryngeal byld, plastikkirurgi, onkokirurgiske indgreb). Ikke-kirurgisk behandling af svælget omfatter lokal og generel brug af adskillige lægemidler af både plantebaseret og syntetisk oprindelse, samt en række fysioterapeutiske teknikker. Lokal behandling omfatter kompresser, skylning, inhalationer, aerosol- og smørepåføringer, vask af hullerne i mandlerne og nasale indgreb. Fysioterapeutiske metoder omfatter faradisering af svælget ved forskellige neurogene sygdomme, ultraviolet bestråling, for eksempel ved tuberkulose eller svælgsklerom, strålebehandling ved onkologiske sygdomme i svælget osv. Semikirurgiske indgreb omfatter galvanokautering af tonsillerne, dissektion af lakuner osv. En detaljeret beskrivelse af behandlingsmetoderne findes i beskrivelsen af specifikke svælgsygdomme.