Streptokok-infektion

Streptokokinfektion er en gruppe af infektionssygdomme forårsaget af streptokokker fra forskellige serologiske grupper, med luftbåren og fordøjelsestransmission af patogenet, der forekommer med feber, forgiftning, lokale suppurative processer og udvikling af poststreptokokale autoimmune komplikationer (reumatisme, glomerulonefritis).

ICD-10-koder

• A38. Skarlagensfeber.
• A40. Streptokokal sepsis.
  • A40.0. Sepsis forårsaget af gruppe A streptokok.
  • A40.1. Sepsis forårsaget af gruppe B streptokokker.
  • A40.2. Sepsis forårsaget af gruppe D streptokokker.
  • A40.3. Sepsis forårsaget af Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Andre streptokokale sepsis.
  • A40.9. Streptokokal sepsis, uspecificeret.
• A46. Rødmende urt.
• A49.1. Streptokokinfektion, uspecificeret.
• B95. Streptokokker og stafylokokker som årsag til sygdomme klassificeret andetsteds.
  • B95.0. Gruppe A streptokokker som årsag til sygdomme klassificeret andetsteds.
  • B95.1. Gruppe B streptokokker som årsag til sygdomme klassificeret i andre kapitler.
  • B95.2. Gruppe D streptokokker som årsag til sygdomme klassificeret andetsteds.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae som årsag til sygdomme klassificeret i andre kapitler.
  • B95.4. Andre streptokokker som årsag til sygdomme klassificeret i andre kapitler.
  • B95.5. Uspecificerede streptokokker som årsag til sygdomme klassificeret i andre kapitler.
• G00.2. Streptokokmeningitis.
• M00.2. Anden streptokokartritis og polyartritis.
• P23.3. Medfødt lungebetændelse forårsaget af gruppe B streptokok.
• P23.6. Medfødt lungebetændelse forårsaget af andre bakterielle agenser (streptokokker, undtagen gruppe B).
• P36.0. Sepsis hos nyfødt på grund af gruppe B streptokok.
• P36.1 Sepsis hos nyfødte forårsaget af andre og uspecificerede streptokokker.
• Z22.3. Bæring af patogener fra andre specificerede bakteriesygdomme (streptokokker).

Hvad forårsager streptokokkerinfektion?

Streptokokinfektion er forårsaget af streptokokker. Den mest betydningsfulde streptokokpatogen er S. Pyogenes, den er beta-hæmolytisk, og i Lancefield-klassifikationen klassificeres den som gruppe A. Således får vi: beta-hæmolytisk streptokok gruppe A (GABGS).

Hvad er symptomerne på en streptokokkerinfektion?

De to mest almindelige akutte sygdomme forårsaget af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker er faryngitis og hudinfektioner. Derudover opstår forsinkede ikke-suppurative komplikationer såsom akut gigtfeber og akut glomerulonefritis undertiden 2 eller flere uger efter en gruppe A beta-hæmolytisk streptokokinfektion. Sygdomme forårsaget af andre streptokokarter er generelt mindre almindelige og omfatter bløddelsinfektioner eller endokarditis. Nogle ikke-GABHS-infektioner forekommer overvejende i visse populationer (f.eks. gruppe B-streptokokker hos nyfødte og kvinder efter fødslen, enterokokker hos hospitalsindlagte patienter).

Infektioner kan sprede sig langs det berørte væv og via lymfebaner til regionale lymfeknuder. Lokale suppurative komplikationer såsom peritonsillær absces, mellemørebetændelse og bihulebetændelse kan også forekomme. Bakteriæmi kan også forekomme. Om der opstår suppuration afhænger af sygdommens sværhedsgrad og det berørte vævs modtagelighed.

Streptokokfaryngitis er normalt forårsaget af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker. Omkring 20% af patienter med denne sygdom oplever symptomer på streptokokinfektion, såsom ondt i halsen, feber, rødme i svælgvæggene og purulent plak på mandlerne. Hos de resterende 80% er symptomerne på streptokokinfektion mindre udtalte, og undersøgelsen afslører de samme tegn som ved viral faryngitis. De cervikale og submaxillære lymfeknuder kan være forstørrede og smertefulde. Streptokokfaryngitis kan føre til peritonsillær absces. Hoste, laryngitis og tilstoppet næse er ikke karakteristiske for streptokokfaryngeal infektion. Tilstedeværelsen af disse symptomer indikerer normalt en sygdom af en anden ætiologi, oftest viral eller allergisk. 20% af befolkningen er asymptomatiske bærere af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker. Hudinfektioner omfatter impetigo og cellulitis. Cellulitis kan sprede sig meget hurtigt. Dette skyldes de mange lytiske enzymer, der hovedsageligt produceres af gruppe A streptokokker. Erysipeloid er et særligt tilfælde af cellulitis.

Nekrotiserende fasciitis, forårsaget af pyogene streptokokker, er en akut hud- eller, sjældent, muskelinfektion, der spreder sig langs fasciale net. Streptokokkerne ved nekrotiserende fasciitis stammer fra huden eller indvoldene, og skaden kan være kirurgisk, triviel, fjern fra sygdomsstedet eller blind, som ved divertikler i tyktarmen og blindtarmsabcesser. Sygdommen er mere almindelig hos intravenøse stofmisbrugere. Tidligere kendt som streptokokgangræn og populært kaldet kødædende bakterier, kan syndromet også være polymikrobielt, hvor aerob og anaerob saprofytisk flora, herunder Clostridium Perfringens, også bidrager til inflammationen. Når syndromet involverer peritoneum, kaldes det Fourniers gangræn. Associerede sygdomme, såsom immunkompromitterethed, diabetes og alkoholisme, er almindelige. Symptomer på streptokokinfektion begynder med feber og intens lokal smerte. Trombose i mikrocirkulationssystemet forårsager iskæmisk nekrose, hvilket fører til hurtig spredning af infektionen og uforholdsmæssigt stigende forgiftning. I 20-40% af tilfældene er tilstødende muskler involveret i processen. Shock og nyredysfunktion forekommer ofte. Selv med tilstrækkelig behandling forbliver dødeligheden høj. Sepsis, purulent sepsis, endokarditis og lungebetændelse af streptokokætiologi forbliver alvorlige komplikationer, især hvis den ætiologiske mikroorganisme er en multiresistent enterokok.

Streptokoktoksisk shocksyndrom ligner det, der forårsages af Staphylococcus aureus. Det kan være forårsaget af toksinproducerende stammer af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker. Patienterne er normalt børn og voksne med ellers raske hud- eller bløddelsinfektioner.

Sene komplikationer af streptokokinfektion

Mekanismen for forekomst af sene komplikationer er stort set ukendt, men det er kendt, at der forekommer krydsimmunitetsreaktioner, hvor de dannede antistoffer mod streptokokantigener reagerer med værtsvævet.

Akut gigtfeber (ARF) er en inflammatorisk lidelse. Den forekommer hos mindre end 3% af patienterne inden for få uger efter en ubehandlet øvre luftvejsinfektion forårsaget af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker. I dag er ARF meget mindre almindelig end i tiden før antibiotika. Diagnosen er baseret på en kombination af carditis, gigt, chorea, specifikke hudmanifestationer og laboratorietests. Det vigtigste aspekt ved behandling af streptokokfaryngitis er at forebygge ARF.

Poststreptokok akut glomerulonefritis er et akut nefritisk syndrom, der følger efter faryngitis eller hudinfektion forårsaget af visse nefritogene stammer af gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker. Kun et vist antal gruppe A streptokokserotyper kan forårsage disse følgetilstande. Den samlede forekomst af anfald efter faryngitis eller hudinfektion er cirka 10-15%. Det forekommer oftest hos børn 1-3 uger efter sygdommen. Næsten alle børn kommer sig uden permanent nyrefunktionsnedsættelse, men nogle voksne kan udvikle det. Antibiotisk behandling af streptokokinfektion påvirker ikke signifikant udviklingen af poststreptokok glomerulonefritis.

Hvordan diagnosticeres streptokokkerinfektion?

Streptokokker identificeres sjældent ved agarkultur af fåreblod. Der findes nu hurtige antigentests, der kan detektere gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker direkte fra halspodninger. Mange af disse tests er baseret på immunoassay-metoder. For nylig er optiske immunoassays blevet mere bredt tilgængelige. De har høj følsomhed (>95%), men varierer i specificitet (50-80% og 80-90% for de seneste optiske immunoassays). Negative resultater bør bekræftes ved dyrkning (især når der er spørgsmål om brug af makrolider på grund af potentiel resistens). Ved bedringstidspunktet kan tegn på infektion opnås indirekte ved at måle antistreptokokantistoftitre i serum. Påvisning af antistoffer er meget vigtig i diagnosen af poststreptokoksygdomme såsom akut gigtfeber og glomerulonefritis. Bekræftelse kræver konsekvente stigninger i antistoftitre i prøver, da en enkelt stigning i antistoftitre kan skyldes en tidligere langvarig infektion. Serumprøver bør ikke tages oftere end hver 2. uge og kan også tages hver 2. måned. Antistreptolysin-O (ASL-O)-titeren stiger kun i 75-80 % af infektionstilfældene. For en fuldstændig diagnose i vanskelige tilfælde kan følgende tests anvendes til at bestemme: antihyaluronidase, antideoxyribonuklease B, antinicotinamid-adenin-dinukleotidase eller antistreptokinase. Penicillin givet i de første 5 dage af sygdommen til symptomatisk behandling af streptokokfaryngitis kan forsinke starten og mindske ASL-O-responset. Patienter med streptokokpyodermi producerer normalt ikke et signifikant ASL-O-respons, men kan generere et respons på andre antigener (især anti-DNAase eller antihyaluronidase).

Hvordan behandles streptokokinfektion?

Streptokokfaryngitis

Faryngeale beta-hæmolytiske gruppe A streptokokinfektioner er normalt selvbegrænsende. Antibiotika kan forkorte sygdomsvarigheden hos børn, især med skarlagensfeber, men har ringe effekt på symptomudviklingen hos voksne. Antibiotika kan dog forhindre lokale purulente komplikationer og akut gigtfeber.

Penicillin er det foretrukne lægemiddel. En enkelt injektion af benzathinpenicillin G 600.000 enheder intramuskulært til små børn (under 27,3 kg) og 1,2 millioner enheder intravenøst til unge og voksne er ofte tilstrækkeligt. Oral penicillin V kan anvendes, når patienten er sikker på, at han eller hun vil gennemføre den krævede 10-dages behandling og vil følge anvisningerne. Dosis er 500 mg penicillin V (250 mg til børn under 27 kg). Orale cephalosporiner er også effektive. Cefdinir, cefpodoxim og azithromycin kan anvendes i et 5-dages behandlingsforløb. Behandlingen kan udsættes i 1 til 2 dage, indtil laboratoriebekræftelse ikke øger sygdommens varighed eller forekomsten af komplikationer.

I tilfælde hvor penicillin og beta-lactam er kontraindiceret, ordineres erythromycin 250 mg oralt eller clindamycin 300 mg oralt i 10 dage, men resistens hos gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker over for makrolider er blevet observeret (nogle forfattere anbefaler at bekræfte in vitro-følsomhed i tilfælde, hvor et makrolid skal ordineres, og der er mulighed for makrolidresistens i samfundet). Trimethoprim-sulfamethoxazol, nogle fluorquinoloner og tetracykliner er upålidelige til behandling af streptokokinfektioner. Clindamycin (5 mg/kg oralt) er et mere foretrukket lægemiddel til børn med hyppige forværringer af kronisk tonsillitis. Dette kan skyldes, at kronisk tonsillitis forårsager co-infektion i tonsilkrypterne med penicillinaseproducerende stafylokokker eller anaerober, som inaktiverer penicillin G, og clindamycin har god aktivitet mod disse stoffer. Det er også blevet kendt, at clindamycin undertrykker eksotoksinproduktion hurtigere end andre lægemidler.

Ondt i halsen, feber og hovedpine kan behandles med smertestillende og febernedsættende midler. Sengeleje og isolation er ikke nødvendigt. Nære kontakter til personer med symptomer på streptokokinfektion eller en historie med poststreptokokkomplikationer bør undersøges for tilstedeværelsen af streptokokker.

Hudinfektioner med streptokok

Cellulitis behandles ofte uden dyrkning. Dette skyldes, at det er meget vanskeligt at isolere en dyrkning. Derfor anvendes midler, der er effektive mod ikke kun streptokokker, men også stafylokokker, til behandling. Nekrotiserende fasciitis bør behandles på intensiv afdeling. Omfattende (muligvis gentagen) kirurgisk debridement er nødvendig. Det anbefalede initiale antibiotikum er et beta-laktam (ofte et bredspektret middel, indtil ætiologien er bekræftet ved dyrkning) plus clindamycin.

Selvom stafylokokker forbliver følsomme over for laktamantibiotika, har dyreforsøg vist, at penicillin ikke altid er effektivt mod store bakteriepodninger, fordi streptokokker vokser langsomt.

Andre streptokokinfektioner

De foretrukne lægemidler til behandling af infektioner forårsaget af gruppe B, C og G er penicillin, ampicillin og vancomycin. Cefalosporiner og makrolider er generelt effektive, men de skal ordineres under hensyntagen til mikroorganismernes modtagelighed, især hos alvorligt syge, immunkompromitterede eller svækkede patienter og hos personer med fremmedlegemer i infektionen. Kirurgisk dræning og sårdebridering som supplement til antimikrobiel behandling kan være livreddende.

S. bovis er relativt følsom over for antibiotika. Selvom der for nylig er rapporteret om vancomycinresistente isolater af S. bovis, er organismen fortsat følsom over for penicillin og aminoglykosider.

De fleste viridans-streptokokker er følsomme over for penicillin G, og resten er følsomme over for laktamer. Resistensen er stigende, og behandling af disse stammer bør styres af in vitro-følsomhedstestning.