Forstyrrelse af elevernes lighed (anisokori)

Undersøgelse af pupillerne er af særlig betydning for diagnosticering af et stort antal patologiske tilstande.

En lille forskel i pupilstørrelse forekommer hos 15-20% af raske personer og er medfødt. Udtrykt anisokori kan have to årsager:

• I. "Oftalmologisk": strukturel defekt i irismusklerne, konsekvenser af iritis, uveitis, traume, brydningsfejl osv. I dette tilfælde registreres ofte forskellig synsstyrke i venstre og højre øje.
• II. "Neurologisk" anisocori:
  • Anisocoria er mere udtalt i mørke
  • Anisocoria er mere udtalt i stærkt lys.

For at undersøge pupillerne i mørke (et mørklagt rum) skal du slukke alle lyskilder og holde en lommelygte i nærheden af patientens hage, så der er tilstrækkeligt diffust lys til at måle pupillstørrelsen.

Kraftigt lys tilvejebringes ved at tænde lyskilder og rette strålen fra en lommelygte direkte ind i pupillen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anisocoria er mere udtalt i mørke

I denne situation er den unormale pupil den mindste, da den har svært ved at udvide sig. Her er det nødvendigt at skelne mellem fire mulige situationer.

Simpel (fysiologisk) anisokori observeres hos 20% af raske personer. Pupillerne har en regelmæssig form med en livlig reaktion på lys. Nogle gange har den form af en "svingende" ("alternerende" anisokori). Størrelsen af anisokorien er normalt mindre end 1 mm.

Horners syndrom (ptose, miose og anhidrose). Miosen er lille, så anisocorien i gennemsnit er omkring 1 mm i et oplyst rum. Den bliver mindre i stærkt lys og mere mærkbar i mørke. Det mest specifikke tegn på Horners syndrom er en forsinkelse i udvidelsen af den miotiske pupil sammenlignet med den normale pupil, når man observerer dem i 15-20 sekunder i mørke.

Aberrant regeneration. Ved ikke-iskæmisk skade på oculomotornerven (traume, kompression) kan sidstnævntes regenererende axoner (f.eks. til den inferiore rectusmuskel) vokse på en aberrant måde og nå m. sphincter iris. I dette tilfælde vil pupillen også trække sig sammen, når man forsøger at se ned. Denne indsnævring af pupillen er synkinesis. Selvom anisocori ved aberrant regeneration er mere udtalt i mørke, er den unormale pupil smallere i mørke og bredere i stærkt lys.

Adies persisterende toniske (brede) pupil er resultatet af langvarig denervering (pupilotoni). Den kan også blive mindre end en normal pupil. Ved pupillotoni udvider pupillen sig ikke for lys eller reagerer trægt på lys. Årsagen er ikke fuldt ud kendt.

II. Anisocoria er mere udtalt i stærkt lys

I denne situation er abnormaliteten den større pupil, da den har svært ved at trække sig sammen. Denne situation er mulig i de følgende tre tilfælde.

Eddies toniske pupil. Mekanismen bag den toniske pupil er dobbelt. For det første fører skade på corpus ciliare til postganglionisk parasympatisk denervering af sphincteren og ciliarmusklen. Hvis disse muskler er denerverede, bliver den berørte pupil dilateret og reagerer dårligt på lys. Derudover er læsning vanskelig på grund af akkommodationsforstyrrelser.

Inden for få dage efter denervering udvikles kolinerg hypersensitivitet og afvigende regenerering af parasympatiske fibre, hvilket resulterer i segmental lammelse og lukkemuskelkontraktion med ormelignende bevægelser og langsomme toniske kontraktioner af lukkemuskelen under forsøg på akkommodation. Efter måneder eller år bliver den toniske pupil mindre, og segmental lukkemuskelparalyse opstår med dårlig respons på lys, tonisk pupilrespons på akkommodation og kolinerg hypersensitivitet.

Lammelse af den oculomotoriske nerve (III). Den oculomotoriske nerve omfatter præganglionære parasympatiske fibre til lukkemusklen og ciliarmusklen, innerverer m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis og m. obliqus inferior. Kliniske manifestationer af dens skade omfatter ptose, mydriasis og oftalmoplegi. Pupillen er mere udvidet end normalt og reagerer dårligt på lys.

Farmakologisk mydriasis. Pupiludvidelse kan skyldes brugen af sympatomimetika, som stimulerer dilatatoren, eller antikolinergika, som blokerer constrictoren (kokain, amfetamin, atropin, scopalamin osv.).

Isoleret fikseret dilateret pupil.I mangel af tegn på oftalmoparese bliver sandsynligheden for skade på den tredje nerve som årsag til isoleret fikseret dilateret pupil meget ubetydelig. Varianter af tonisk pupil eller farmakologisk mydriasis bør overvejes.