Medfødt syfilis

Medfødt syfilis udvikler sig som følge af penetration af Trepopema pallidum ind i fosteret fra en syg mor gennem en placenta, der er påvirket af syfilis.

En sund placenta er et filter for blege treponemer. For at spirokæten kan trænge ind i fosteret, skal placenta først være påvirket af syfilis, efterfulgt af en gennembrud af placentabarrieren. Fosterinfektion gennem placenta kan forekomme enten når blege treponemer føres ind i barnets krop som embolier gennem navlestrengens vene, eller når blege treponemer trænger ind i fosterets lymfesystem gennem navlestrengens lymfespalter.

Syfilis' indvirkning på graviditeten udtrykkes i dens forstyrrelse i form af sene aborter og for tidlige fødsler, hvor dødfødsler (for tidlige eller rettidige) og fødsler af syge børn ofte forekommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på medfødt syfilis

Under hensyntagen til kliniske manifestationer fra et epidemiologisk synspunkt skelnes der mellem følgende perioder med medfødt syfilis: føtal syfilis, tidlig medfødt syfilis (hvor der skelnes mellem syfilis i spædbarnsalderen og syfilis i den tidlige barndom) og sen medfødt syfilis (efter 4 år).

Ved føtal syfilis observeres specifik skade på indre organer og systemer, hvilket fører til sene aborter og dødfødsler.

Det døde foster har et karakteristisk udseende: huden er slap, macereret på grund af underudvikling af det subkutane væv, samler sig let i små folder, ansigtet er rynket og får et alderdomsagtigt udseende (en gammel mands ansigt). Forstørrelse af lever, milt og tegn på hvid lungebetændelse bemærkes.

Kliniske manifestationer af medfødt syfilis i spædbarnsalderen forekommer i løbet af de første 2 måneder af livet. Hud, slimhinder og indre organer påvirkes samtidigt.

Det tidligste udslæt i denne periode er syfilitisk pemphigus. Udslættet er placeret på håndflader, fodsåler, underarme og skinneben. På den infiltrerede base fremkommer blærer på størrelse med en ært og et kirsebær, først er deres indhold serøst, derefter bliver det purulent, undertiden hæmoragisk. Blærerne er omgivet af en zone med specifik papulær infiltration af en blålig rød farve.

8-10 uger efter fødslen opstår diffus Hochsingers infiltration, som normalt er lokaliseret på fodsåler, håndflader, ansigt og hovedbund. Derefter udvikles sygdommens karakteristiske træk: læsionen er skarpt afgrænset, har en glat, skinnende, blålig-rød, derefter revnet brunlig-rød overflade, er karakteriseret ved en tæt-elastisk konsistens, hvilket fører til dannelsen af revner, som har radiale retninger omkring munden og efterlader livslange såkaldte strålende Robinson-Fournier-ar. Derudover observeres udbredte eller begrænsede roseoløse, papulære og pustulære udslæt i alle deres varianter, svarende til dem i den sekundære periode af syfilis. Disse roseolaer har en tendens til at smelte sammen og skalle af. Barnets generelle tilstand er forringet (feber), der er lille fokalt eller diffust hårtab, og udvikling af syfilitisk rhinitis (forsnævring af næsepassagerne, mukopurulent udflåd, der tørrer ind i skorper). Vejrtrækning gennem næsen er stærkt hæmmet, hvilket gør sugning umulig. Papulær infiltration af næseskillevæggen fører til dens ødelæggelse og deformation af næsen (i form af en sadel eller stump, "gedlignende"). Der er skade på skeletsystemet i form af osteochondritis, der ender i patologiske knoglebrud i ekstremiteterne (papegøje-pseudoparalyse).

Ved medfødt syfilis i den tidlige barndom observeres oftest begrænsede, storpapulære (normalt vædende) udslæt af den brede kondylomtype på huden og erosive papler på slimhinderne; knoglerne påvirkes ofte (syfilitisk periostitis af lange rørformede knogler), og sjældnere indre organer og nervesystemet.

Manifestationer af sen medfødt syfilis opstår mellem 5 og 17 år, men kan også optræde senere. Symptomer på sen medfødt syfilis kan opdeles i "definitive", "sandsynlige" og "dystrofiske" tegn og svarer ofte til skader på forskellige organer og systemer ved erhvervet tertiær syfilis.

De ubetingede tegn inkluderer Hutchinsons triade: Hutchinsons tænder (tøndeformede eller mejselformede fortænder, hypoplasi af tyggefladen med et halvmåneformet hak langs den frie kant); parenkymatøs keratitis (ensartet mælkehvid uklarhed af hornhinden med fotofobi, tåreflåd og blefarospasme); labyrintisk døvhed (inflammatoriske fænomener og blødninger i det indre øre i kombination med degenerative processer i hørenerven).

Mulige tegn inkluderer: syfilitisk chorioretinitis (karakteristisk "salt og peber"-mønster på fundus); sabelformede skinneben - resultat af diffus osteoperiostitis med reaktiv osteosklerose og forreste krumning af benknoglerne; sadelformet eller "gedelignende" næse (resultat af syfilitisk rhinitis eller gummi i næseskillevæggen); bundkranie (skarpt fremstående frontale tuberkler med en rille placeret imellem dem); "nyreformet (punge-streng) tand", Mynas tand (underudvikling af tyggetuberklerne i de første kindtænder); Fourniers "gedde-tand" (lignende forandring i hjørnetænden med udtynding af dens frie ende); Robinson-Fournier radiale ar (omkring munden efter Hochsinger-infiltrationer); syfilitisk gonitis (Cleston symovitis), der forekommer langs; type kronisk allergisk synovitis (karakteriseret ved fravær af skarpe smerter, feber og leddysfunktion); skade på nervesystemet (taleforstyrrelser, demens osv.).

Dystrofiske tegn omfatter: Ausitides tegn (fortykkelse af kravebenets sternale ende på grund af diffus hyperostose); "olympisk pande" (forstørrelse af frontale og parietale tuberkler); høj ("gotisk") gane; infantil (forkortet) lillefinger af Dubois-Gissart (hypoplasi af den femte metakarpale knogle); Queyrats axiphoidi (mangel på processus xiphoideum); Gachets diastema (vidt fordelte øvre fortænder); Carabellis tuberkel (yderligere tuberkel på tyggefladen af den første molar i overkæben); Tarpovskys hypertrichose (overvækst af hår på panden næsten til øjenbrynene). Alle de anførte dystrofier har ikke diagnostisk værdi individuelt. Kun tilstedeværelsen af flere dystrofier i kombination med andre tegn på syfilis og anamnesedata kan hjælpe med at diagnosticere medfødt syfilis i uklare tilfælde.

Diagnose af medfødt syfilis

Diagnosen af medfødt syfilis kompliceres af muligheden for transplacental overførsel af maternel IgG til fosteret. Dette komplicerer fortolkningen af en positiv serologisk test for syfilis hos spædbarnet. Beslutningen om behandling skal ofte baseres på identifikation af syfilis hos moderen, tilstrækkeligheden af moderens behandling, tilstedeværelsen af kliniske, laboratorie- eller radiografiske tegn på syfilis hos spædbarnet og en sammenligning af spædbarnets ikke-treponemale serologiske testresultat med moderens.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvem skal undersøges?

Alle spædbørn født af seropositive mødre bør få udført kvantitative ikke-treponemale serologiske tests (RPR eller VDRL) på serum (navlestrengsblod kan være kontamineret med moderens blod og give et falsk positivt resultat). Treponemale tests, TRHA og FTA-abs, bør ikke udføres på spædbarnsserum.

Kortlægge

Alle spædbørn født af mødre med positive serologiske tests for syfilis bør gennemgå en grundig fysisk undersøgelse for at opdage tegn på medfødt syfilis (f.eks. proteinfrit ødem, gulsot, gelatosplenomegali, rhinitis, hududslæt og/eller pseudoparalyse af ekstremiteterne). Immunofluorescens anbefales til at detektere patologi i placenta eller navlestreng. Mørkefeltsmikroskopi eller DIF anbefales også til undersøgelse af mistænkelige læsioner eller udflåd (f.eks. nasal udflåd).

Yderligere evaluering af spædbarnet afhænger af fund af eventuelle abnormiteter ved fysisk undersøgelse, moderens behandlingshistorie, infektionsstadiet på behandlingstidspunktet og en sammenligning af ikke-treponemale testtitre hos moderen (på fødslen) og spædbarnet, udført med de samme metoder og i samme laboratorium.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af medfødt syfilis

Alle spædbørn bør behandles forebyggende for medfødt syfilis, hvis de er født af mødre, der:

• havde ubehandlet syfilis på fødslen (kvinder behandlet med en anden behandling end den, der anbefales i denne retningslinje, bør betragtes som ubehandlede); eller
• efter behandling blev der observeret tilbagefald eller reinfektion, bekræftet af serologiske tests (en stigning i ikke-treponemale testtitre på mere end 4 gange); eller
• behandling af syfilis under graviditet blev udført med erythromycin eller andre ikke-penicillinholdige lægemidler (fraværet af en 4-dobbelt stigning i titere hos barnet udelukker ikke tilstedeværelsen af medfødt syfilis), eller
• behandling for syfilis blev udført mindre end 1 måned før fødslen, eller
• sygehistorien afspejler ikke behandlingen af syfilis, eller
• på trods af behandling af tidlig syfilis under graviditet med penicillin i henhold til den passende behandling, faldt ikke-treponemale testtitre ikke med mere end 4 gange, eller
• Der blev givet passende behandling før graviditet, men der var utilstrækkelig serologisk monitorering til at sikre et tilstrækkeligt respons på behandlingen og fravær af aktuel infektion (et tilfredsstillende respons omfatter a) et mere end 4-dobbelt fald i ikke-treponemale testtitre hos patienter behandlet for tidlig syfilis, b) stabilisering eller et fald i ikke-treponemale titre til et niveau mindre end eller lig med 1:4 for andre patienter).

Evaluering af spædbørn, der på trods af moderens behandling for syfilis viser unormale fysiske undersøgelsesfund, nemlig træk, der stemmer overens med medfødt syfilis eller en 4-dobbelt stigning i kvalitative ikke-treponemale testtitre sammenlignet med moderens (fravær af en 4-dobbelt stigning i titre hos spædbarnet indikerer ikke fravær af medfødt syfilis) eller en positiv mørkefeltsmikroskopi eller positiv DFT med kropsvæsker, bør omfatte:

• CSF-undersøgelse: VDRL, cytose, protein;
• klinisk blodprøve og blodpladetælling;
• andre undersøgelser, når det er klinisk indikeret: (f.eks. røntgen af de lange knogler, røntgen af thorax, leverfunktionstest, ultralyd af kraniet, oftalmologisk undersøgelse, undersøgelse af hjernestammens auditive center).

Anbefalede behandlingsregimer for syfilis

Vandopløselig krystallinsk penicillin G,

100.000-150.000 IE/kg/dag (administrer 50.000 IE/kg intravenøst hver 12. time)

I løbet af de første 7 dage af livet og derefter hver 8. time) i 10-14 dage

Eller procain penicillin G, 50.000 U/kg intramuskulært én gang dagligt i 10-14 dage.

Hvis behandlingen afbrydes i mere end 1 dag, gentages hele kuren. Klinisk erfaring med brug af andre antibakterielle lægemidler, såsom ampicillin, er utilstrækkelig. Når det er muligt, foretrækkes en 10-dages kur med penicillin. Ved brug af andre lægemidler end penicillin kræves omhyggelig serologisk overvågning for at vurdere behandlingens tilstrækkelighed.

I alle andre situationer er en syfilis-historie og behandling af moderen en indikation for undersøgelse og behandling af barnet. Hvis spædbørn med normale fysiske undersøgelsesresultater har titere af kvalitative ikke-treponemale serologiske tests, der er de samme som eller 4 gange lavere end moderens, afhænger beslutningen om at behandle barnet af moderens sygdomsstadium og behandlingsforløbet.

Spædbarnet bør behandles i følgende tilfælde: a) hvis moderen ikke er blevet behandlet, eller der ikke er nogen tilsvarende registrering i sygehistorien, eller hun har modtaget behandling med ikke-treponemale lægemidler mindre end 4 uger før fødslen, b) tilstrækkeligheden af behandlingen hos moderen kan ikke vurderes, fordi der ikke har været et 4-dobling af ikke-treponemale testtitre, c) der er mistanke om tilbagefald/reinfektion på grund af en 4-dobling af ikke-treponemale testtitre hos moderen.

Det kan være vanskeligt at fortolke CSF-resultater hos nyfødte: normale værdier varierer med gestationsalder og er højere hos for tidligt fødte børn. Raske nyfødte kan have værdier så høje som 25 WBC/mm og 150 mg protein/dl; nogle eksperter anbefaler dog lavere værdier (5 WBC/mm og 40 mg protein/dl) som den øvre grænse for normalen. Andre årsager, der kan forårsage høje værdier, bør også overvejes.

Behandlingsregimer:

• Vandopløselig penicillin G eller procainpenicillin som ovenfor i 10 dage. Nogle eksperter foretrækker denne behandling i tilfælde, hvor moderen ikke er blevet behandlet for tidlig syfilis på fødslen. Test for helbredelse er ikke nødvendig, hvis parenteral behandling er blevet givet i de angivne 10 dage. En sådan evaluering kan dog være nyttig; lumbalpunktur kan afsløre unormal cerebrospinalvæske (CSF), hvilket kan kræve omhyggelig overvågning. Andre tests, såsom hæmogram, blodpladetælling og knoglerøntgen, kan udføres for yderligere at bekræfte diagnosen medfødt syfilis;

Eller

• benzathin penicillin G, 50.000 U/kg IM én gang - hos børn uden abnormiteter efter en fuldstændig undersøgelse (CSF-undersøgelse, knoglerøntgen, hæmogram med blodpladetælling), hvorefter kontrol anbefales. Hvis der under undersøgelsen af spædbarnet opdages patologi, eller hvis den ikke blev udført, eller CSF-analysen ikke kan fortolkes som blodkontaminering, kræves der i sådanne tilfælde en 10-dages penicillinkur i overensstemmelse med ovenstående behandlingsregime.
• Spædbarnet bør gives benzathinpenicillin G, 50.000 U/kg i.m. én gang, hvis moderen blev behandlet: a) under graviditeten, afhængigt af sygdomsstadiet og mere end 4 uger før fødslen, b) for tidlig syfilis og ikke-treponemale testtitere er faldet med en faktor 4, eller c) for sen latent syfilis og ikke-treponemale testtitere er forblevet stabile eller faldende, og der ikke er tegn på tilbagefald eller reinfektion hos moderen. (Bemærk: Nogle behandlere behandler ikke sådanne spædbørn, men udfører omhyggelig serologisk overvågning.) I sådanne situationer, hvis spædbarnets ikke-treponemale testresultater er negative, er behandling ikke nødvendig.
• Behandling af spædbørn udføres ikke, hvis moderen blev behandlet før graviditeten, og hvis ikke-treponemale serologiske testtitre ved gentagen klinisk og serologisk overvågning forblev lave eller stabile før og under graviditeten og på fødslen (VDRL mindre end eller lig med 1:2; RPR mindre end eller lig med 1:4). Nogle eksperter ordinerer benzathinpenicillin G, 50.000 U/kg IM én gang i sådanne tilfælde, især hvis der ikke er nogen garanti for, at efterfølgende overvågning vil blive udført.

Diagnose og behandling af medfødt syfilis hos spædbørn og ældre børn

Hvis børn har positive serologiske test for syfilis efter den nyfødte periode (efter 1 måneds levetid), bør moderens serologiske status og tidligere testresultater bestemmes for at vurdere, om barnet har medfødt eller erhvervet syfilis (hvis erhvervet, se Primær og Sekundær Syfilis og Latent Syfilis). Hvis der er mistanke om medfødt syfilis, bør barnet gennemgå en fuldstændig evaluering: CSF-undersøgelse for celletal, protein og VDRL (CSF-resultater betragtes som unormale, hvis VDRL er positiv, cytose er mere end 5 leukocytter/mm3 og/eller protein er > 40 mg/dl); øjenundersøgelse, andre tests såsom røntgen af lange knogler, hæmogram, blodpladetælling, høreundersøgelse*, hvis klinisk indikeret. Ethvert barn, der mistænkes for at have medfødt syfilis, eller som har neurologiske symptomer, bør behandles med vandig krystallinsk penicillin G, 200.000-300.000 enheder/kg/dag IV (50.000 enheder/kg hver 4.-6. time) i 10 dage.

**Hvis spædbarnet har negative ikke-treponemale titere, og sandsynligheden for infektion er lav, anbefaler nogle eksperter at give benzathinpenicillin G, 50.000 enheder/kg IM som en enkelt dosis, hvis spædbarnet er under inkubation, efterfulgt af omhyggelig serologisk overvågning.**

[ 16 ], [ 17 ]

Opfølgende observation

Alle spædbørn med positive serologiske test for syfilis (eller et spædbarn, hvis mor testede positiv for serologiske test for syfilis før fødslen) bør overvåges nøje og have foretaget serologisk testning (ikke-treponemal testning) hver 2. til 3. måned, indtil testresultaterne bliver negative eller falder med en faktor 4. Ikke-treponemale titere bør falde ved 3-måneders alderen og blive negative ved 6 måneder, medmindre spædbarnet var inficeret (positive titere skyldtes passiv overførsel af IgG-antistoffer fra moderen) eller var inficeret, men modtog tilstrækkelig behandling (respons på behandling kan blive forsinket, hvis spædbarnet blev behandlet efter den nyfødte periode). Hvis titerne viser sig at forblive stabile eller at stige fra 6 til 12 måneder, bør spædbarnet testes igen med CSF-testning og gives en fuld 10-dages kur med parenteral penicillin G.

Treponemale test anbefales ikke til vurdering af respons på behandling, fordi hvis barnet er blevet inficeret, kan resultaterne forblive positive på trods af vellykket behandling. Antistoffer mod treponemer, der passivt overføres fra moderen, kan detekteres op til 15 måneders alderen. Hvis positive treponemale tests påvises hos et barn over 18 måneder, klassificeres syfilis som medfødt. Hvis ikke-treponemale tests er negative i denne alder, er yderligere test eller behandling ikke nødvendig. Hvis ikke-treponemale tests er positive inden 18 måneder, bør barnet undersøges igen og behandles for medfødt syfilis.

Børn med initiale CSF-abnormaliteter bør få deres CSF undersøgt igen hver 6. måned, indtil resultaterne vender tilbage til normale niveauer. Hvis barnet finder en positiv CSF VDRL eller CSF-abnormaliteter, der ikke kan skyldes andre sygdomme, er det indikationer for at gentage undersøgelsen for mulig neurosyfilis.

Opfølgning af børn behandlet for medfødt syfilis efter den nyfødte periode bør være den samme som for nyfødte.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Særlige bemærkninger

Allergi over for penicillin i behandlingen af syfilis

Spædbørn og børn, der kræver antisyfilitisk behandling, og som er allergiske over for penicillin, eller som udvikler en allergisk reaktion, formodentlig over for penicillinderivater, bør behandles med penicillin efter desensibilisering, hvis det er nødvendigt. Hudtest kan være nyttig hos nogle patienter under visse omstændigheder (se Behandling af patienter med penicillinallergi). Der er utilstrækkelige data om brugen af andre antimikrobielle midler, såsom ceftriaxon; omhyggelig serologisk overvågning og CSF-undersøgelse er nødvendig, når der anvendes ikke-penicillinmidler.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-infektion og syfilis

Der er intet bevis for, at spædbørn med medfødt syfilis, hvis mødre er co-inficerede med HIV, kræver nogen særlig testning, behandling eller overvågning for syfilis sammenlignet med alle andre spædbørn.

Effektiv forebyggelse og påvisning af medfødt syfilis afhænger af påvisning af syfilis hos gravide kvinder og derfor af rutinemæssig serologisk screening ved første besøg under graviditeten. I grupper og befolkningsgrupper, der anses for at have høj risiko for medfødt syfilis, bør serologisk testning og seksuel anamnese indhentes i 28. graviditetsuge og ved fødslen. Derudover bør information om behandling af den seksuelle partner indhentes for at vurdere sandsynligheden for reinfektion hos den gravide kvinde. Alle gravide kvinder med syfilis bør testes for HIV-infektion.

Serologisk testning af moderens serum anbefales, men ikke rutinemæssig screening af serum eller navlestrengsblod hos nyfødte, da spædbarnets serologiske test kan være negativ, hvis moderen har lave titere eller blev smittet sent i graviditeten. Intet spædbarn bør udskrives fra hospitalet uden at moderens serologiske testning er dokumenteret mindst én gang under graviditeten.

Undersøgelse og behandling af et barn i den første levemåned.