Primær periode af syfilis: hård chancre

Primær syfilis er karakteriseret ved udviklingen af en hård chancre (ulcus durum, primær syfilom) på stedet for introduktionen af blege treponemer og regional lymfangitis og lymfadenitis. Primær syfilom begynder med dannelsen af en rød plet, som derefter bliver til et begrænset infiltrat (papule). På grund af forstyrrelsen af epidermis' ernæring forårsaget af den vaskulære læsion, der er karakteristisk for syfilis, opstår nekrose i midten af infiltratet, og der dannes erosion eller ulceration.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenese

Histologisk set har en typisk hård chancre en række patohistologiske tegn: fravær af epidermis (og en del af dermis) i den centrale zone på grund af dannelsen af foci og nekrosezoner; i dermis - et tæt perivaskulært infiltrat bestående af lymfocytter og plasmaceller. Ændringer i dermis' blod- og lymfekar ses i form af proliferation og infiltration af alle membraner (panvasculitis) med udslettelse og trombose af nogle kar; talrige blege trepopemata i alle områder (især i karvæggene og deres omkreds).

Regional lymfadenitis (samtidig bubo, regional skleradenitis) udvikler sig 5-7 dage efter forekomsten af hård chancre og er det andet obligatoriske kliniske symptom på primær syfilis. Klinisk er skleradenitis karakteriseret ved en ejendommelig forstørrelse og kompaktering af lymfeknuderne tættest på chancre. Når hård chancre er lokaliseret på kønsorganerne, gennemgår de inguinale lymfeknuder karakteristiske ændringer. Hvis primær syfilom er lokaliseret på læberne og mundslimhinden, forstørres de submentale og submandibulære lymfeknuder. Når chancre er lokaliseret på overlæben, forstørres parotiskirtlerne.

Lymfeknuderne er forstørrede til størrelsen af en bønne, en lille blomme, nogle gange et dueæg, tætte, ikke sammenvoksede eller sammenvoksede med det omgivende væv, mobile, ovale i form og fuldstændig smertefri. Huden over dem er uændret. Når en sekundær infektion opstår, kan lymfeknuderne blive smertefulde. Det er typisk, at ikke én lymfeknude forstørres, men en gruppe ("plejade") af lymfeknuder, hvor en af dem ser ud til at være den største. Skleradenitis kan være både bilateral og ensidig og suppurerer eller åbner sig næsten aldrig. Efter 3-4 uger med den hårde chancre begynder alle lymfeknuderne gradvist at forstørres og blive tætte - en specifik polyadenitis opstår - et vigtigt ledsagesymptom på afslutningen af primær og begyndelsen af sekundær syfilis.

Regional lymfangitis er en læsion af lymfekarrene langs længden fra den hårde chancre til de nærliggende lymfeknuder. I dette tilfælde palperes lymfekarret som en tæt, elastisk, smertefri streng, nogle gange med fortykkelser langs dens forløb.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer primær syfilis

De vigtigste kliniske tegn på en typisk hård chancre er: erosion (ulcer) uden akutte inflammatoriske fænomener; enkeltstående eller ensartet; regelmæssige (runde eller ovale) konturer; klare grænser; størrelsen af en lille mønt; elementet er hævet over den omgivende sunde hud (slimhinde); glat, skinnende ("lakeret") bund; skrånende (underkopformede) kanter; blårød farve på bunden; sparsom serøs udflåd; tæt-elastisk ("bruskagtig") infiltrat ved bunden (nodulær, lamellær, bladformet); smertefrihed; resistens over for lokal desinfektionsmiddel og antiinflammatorisk behandling.

Ved afslutningen af den primære periode observeres undertiden generelle influenzalignende lidelser: hovedpine, knogle-, led- og muskelsmerter, generel svaghed, søvnløshed og forhøjet kropstemperatur.

Hård chancre varer normalt ved indtil starten af den sekundære periode og heler hurtigt, varer sjældent i flere uger, og efter fremkomsten af et generaliseret udslæt, endnu sjældnere - heler før starten af sekundære manifestationer. Dette afhænger hovedsageligt af dens størrelse.

Hård chancre kan være enkelt eller flere. Ved samtidig penetration af infektion gennem flere indgangsveje, er de resulterende hårde chancre på samme udviklingstrin. Disse er de såkaldte tvillingchancre. Hvis infektionen opstod på forskellige tidspunkter (for eksempel som følge af gentagen seksuel kontakt med et interval på flere dage), vil chancrene opstå på forskellige tidspunkter og variere fra hinanden i modenhedsgrad. Disse er de såkaldte sekventielle chancre. Lokaliseringen af den hårde chancre afhænger af infektionsvejen. Ved seksuel infektion optræder hård chancre normalt på kønsorganerne eller på tilstødende områder (nederdele, mave, inderlår, perineum, anus). Ved ikke-seksuel infektion er hård chancre placeret ekstragenitalt (for eksempel på læber, tunge, brystkirtler, fingre). Andenpladsen efter kønsorganerne med hensyn til hyppigheden af lokalisering af primær syfilom er mundslimhinden (læber, tandkød, tunge, blød gane, mandler). Andre lokaliseringer af hård chancre er sjældne.

Forms

Atypiske former for hård chancre omfatter indurativt ødem, chancre-amygdalitis og chancre-panaritium.

Ved indurativ ødem er det karakteriseret ved en smertefri, tæt hævelse af skamlæberne eller forhuden. Fraværet af akutte inflammatoriske fænomener er karakteristisk, hvilket adskiller indurativt ødem fra processer som bartholinitis eller inflammatorisk phimosis. Huden i læsionen får en stagnerende blålig farve eller bevarer sin normale farve.

Chancre-amygdalitis er kun karakteriseret ved en skarp, normalt ensidig forstørrelse af mandlerne. Mandelen er tæt, akutte inflammatoriske fænomener er fraværende. Chancre-amygdalitis minder meget om indurativt ødem. Denne atypiske chancre forveksles ofte med almindelig tonsillitis.

Chancre-paparicium er den mest atypiske af alle chancres. Den simulerer virkelig panaritium: den distale phalanx er ødematøs, blålig-rød i farven, ledsaget af skarpe, "skydende" smerter, dækket af purulent-nekrotisk plak. Derefter opstår erosioner og sår.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hvis chancre bliver kompliceret, kan phimosis, paraphimosis, gangrenisering af den primære syfilis og hos kvinder vulvitis og vulvovaginitis udvikle sig.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling primær syfilis

Fire årtiers klinisk brug viser, at parenteral penicillin G er effektiv til at løse lokale læsioner (læsionsheling og forebyggelse af seksuel transmission) og til at forebygge langsigtede følgevirkninger. Der er dog ikke udført tilstrækkelige sammenlignende forsøg til at bestemme den optimale penicillinbehandling (dosis, behandlingsvarighed, lægemiddel). Endnu færre data er tilgængelige for brugen af andre lægemidler.

Anbefalet behandling for voksne

Patienter med primær eller sekundær syfilis bør behandles i henhold til følgende regime:

Benzathin penicillin G 2,4 millioner enheder intramuskulært én gang

BEMÆRK: Anbefalinger til behandling af syfilis hos gravide kvinder og HIV-inficerede patienter er beskrevet i de relevante afsnit.

Anbefalet ordning for børn

Efter den nyfødte periode bør børn, der diagnosticeres med syfilis, få foretaget en CSF-undersøgelse for at udelukke neurosyfilis, og der bør tages en omhyggelig anamnese af både barnet og moderen for at afgøre, om syfilis er medfødt eller erhvervet (se Medfødt syfilis). Børn med erhvervet primær eller sekundær syfilis bør undersøges (herunder konsultation med børneværnet) og behandles i henhold til behandlingsregimet for syfilis hos børn (se Seksuelt misbrug eller voldtægt af børn).

Benzathinpenicillin G, fra 50.000 U/kg IM til en voksen dosis på 2,4 millioner U IM i en enkelt dosis

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Alle patienter med syfilis bør testes for HIV. I områder med en høj prævalens af HIV-infektion bør patienter med primær syfilis testes for HIV igen efter 3 måneder, hvis den første reaktion var negativ. I tilfælde af serokonversion bør intensiv antiviral behandling påbegyndes straks.

Syfilitiske patienter, der også har læsioner i nervesystemet eller øjet, bør undersøges omhyggeligt (herunder CSF-undersøgelse og spaltelampeundersøgelse af øjnene). Disse patienter bør behandles i henhold til undersøgelsesresultaterne.

Penetration af T. pallidum i cerebrospinalvæsken, ledsaget af patologiske forandringer i cerebrospinalvæsken, forekommer hos voksne med primær eller sekundær syfilis. Imidlertid udvikler kun et lille antal patienter neurosyfilis efter behandling med de regimer, der præsenteres i denne gennemgang. Derfor anbefales lumbalpunktur ikke til rutinemæssig evaluering af patienter med primær eller sekundær syfilis, på trods af tilstedeværelsen af kliniske symptomer og tegn, der tyder på involvering af nervesystemet og øjnene.

Opfølgende observation

Manglende respons på behandling kan forekomme med alle behandlingsregimer. Det er dog ofte vanskeligt at evaluere respons på behandling, og der er ingen definitive kriterier for dens effektivitet. Serologiske testtitre kan falde langsommere hos patienter med en tidligere syfilitisk infektion. Gentagen klinisk og serologisk testning udføres efter 3 måneder og igen efter 6 måneder. Hvis resultaterne er ufyldestgørende, kan testning udføres oftere.

Hos patienter med vedvarende eller tilbagevendende symptomer og tegn, eller hos patienter, der opretholder en 4-dobbelt stigning i titere i forhold til baseline eller den titer, der blev opnået i et tidligere studie, indikerer disse træk enten behandlingssvigt eller reinfektion. Disse patienter bør gentages efter test for HIV-infektion. En lumbalpunktur er nødvendig på trods af muligheden for reinfektion.

Hvis patienter med primær eller sekundær syfilis ikke viser en firedobbelt reduktion i ikke-treponemale testtitre efter 6 måneders behandling, anses behandlingen for at være ineffektiv. Sådanne patienter bør testes igen for HIV-infektion. Den optimale behandling af sådanne patienter er uklar. Som minimum bør sådanne patienter gennemgå yderligere klinisk og serologisk overvågning. HIV-inficerede patienter bør overvåges oftere (dvs. efter 3 måneder i stedet for 6). Hvis der ikke er nogen garanti for, at der vil blive udført opfølgning, anbefales genbehandling. Nogle eksperter anbefaler CSF-testning i sådanne situationer.

Til genbehandling anbefaler de fleste eksperter 3 ugentlige injektioner af benzathinpenicillin G 2,4 millioner enheder i.m., medmindre CSF-undersøgelse indikerer neurosyfilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Særlige bemærkninger

• Allergi over for penicillin

Hos mænd og ikke-gravide kvinder med penicillinallergi og primær eller sekundær syfilis bør behandlingen udføres i henhold til et af følgende regimer, og det er meget vigtigt at overvåge helbredelsen.

Anbefalede ordninger

Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 2 uger

Eller tetracyklin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 2 uger.

Der er færre data om den kliniske anvendelse af doxycyklin sammenlignet med tetracyklin, men doxycyklin tolereres bedre. Ved behandling af patienter, der er intolerante over for doxycyklin eller tetracyklin, er det vigtigt at sikre, at de gennemfører behandlingsforløbet og vender tilbage til opfølgende evaluering.

Ceftriaxons farmakologiske og antimikrobielle egenskaber og begrænsede undersøgelser tyder på, at ceftriaxon er effektivt, men disse data er utilstrækkelige til at vurdere de langsigtede virkninger af dets anvendelse. Den optimale dosis og behandlingsvarighed for ceftriaxon er ikke fastlagt, men det foreslåede regime på 1 g dagligt kan anvendes, hvis treponemocidale blodniveauer opretholdes i 8 til 10 dage. Enkeltdosis ceftriaxon er ineffektiv til behandling af syfilis.

Hos mænd og ikke-gravide kvinder, hvor det fulde behandlingsforløb og opfølgning kan garanteres, kan oralt administreret erythromycin 4 gange dagligt i 2 uger være et alternativt regime, hvis det tolereres. Erythromycin er dog mindre effektivt end andre anbefalede midler.

Hvis ovenstående lægemidler ikke kan tolereres, og opfølgende overvågning ikke er mulig, bør patienterne desensibiliseres og have penicillin. Hvis det er muligt, anbefales hudallergitest for penicillin (se Behandling af patienter med penicillinallergi).

Graviditet

Gravide patienter med penicillinallergi bør om nødvendigt desensibiliseres og derefter behandles med penicillin (se Behandling af patienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).