Irritabel tarm-syndrom

Irritabel tarmsyndrom (IBS) er en funktionel mave-tarmlidelse, der er karakteriseret ved mavesmerter og/eller ubehag, der forsvinder efter afføring.

Disse symptomer ledsages af en ændring i afføringens hyppighed og konsistens og kombineres med mindst to vedvarende symptomer på tarmdysfunktion:

• ændring i afføringshyppighed (mere end 3 gange om dagen eller mindre end 3 gange om ugen);
• ændringer i afføringens konsistens (klumpet, tæt afføring eller vandig afføring);
• ændringer i afføringsproces;
• bydende behov;
• en følelse af ufuldstændig afføring;
• behovet for yderligere indsats under afføring;
• frigivelse af slim med afføring;
• oppustethed, luft i maven;
• rumlen i maven.

Varigheden af disse lidelser bør være mindst 12 uger i løbet af de sidste 12 måneder. Blandt lidelserne i forbindelse med afføring lægges særlig vægt på imperative trang, tenesmus, en følelse af ufuldstændig tømning af tarmene og yderligere anstrengelse under afføring (Romkriterier II).

Årsagen er ukendt, og patofysiologien er ikke fuldt ud forstået. Diagnosen er klinisk. Behandlingen er symptomatisk og består af kosttilskud og medicinsk behandling, herunder antikolinerge lægemidler og serotoninreceptoraktivatorer.

Irritabel tarm er en udelukkelsesdiagnose, dvs. dens etablering er kun mulig efter udelukkelse af organiske sygdomme.

ICD-10-kode

K58 Irritabel tarmsyndrom.

Epidemiologi af irritabel tyktarm

Irritabel tyktarm er særligt udbredt i industrialiserede lande. Ifølge verdensstatistik lider 30 til 50 % af patienter, der besøger gastroenterologiske klinikker, af irritabel tyktarm; det anslås, at 20 % af verdens befolkning har symptomer på irritabel tyktarm. Kun 1/3 af patienterne søger lægehjælp. Kvinder bliver syge 2-4 gange oftere end mænd.

Efter 50 år nærmer forholdet mellem mænd og kvinder sig 1:1. Forekomsten af sygdommen efter 60 år er tvivlsom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager irritabel tarmsyndrom?

Årsagen til irritabel tyktarm (IBS) er ukendt. Der er ikke fundet nogen patologisk årsag. Følelsesmæssige faktorer, kost, medicin eller hormoner kan accelerere og forværre gastrointestinale manifestationer. Nogle patienter oplever angsttilstande (især panik, alvorlig depressiv syndrom og somatiseringssyndrom). Stress og følelsesmæssig konflikt falder dog ikke altid sammen med sygdommens debut og tilbagefald. Nogle patienter med irritabel tyktarm udviser symptomer, der i den videnskabelige litteratur er defineret som symptomer på atypisk sygdomsadfærd (dvs. de udtrykker følelsesmæssig konflikt i form af klager over gastrointestinale lidelser, normalt mavesmerter). Den læge, der undersøger patienter med irritabel tyktarm, især dem, der er resistente over for behandling, bør undersøge uløste psykologiske problemer, herunder muligheden for seksuel eller fysisk misbrug.

Der er ingen vedvarende motilitetsforstyrrelser. Nogle patienter har en gastrokolisk refleksforstyrrelse med forsinket, forlænget kolonaktivitet. Dette kan være ledsaget af en forsinkelse i gastrisk tømning eller en motilitetsforstyrrelse i jejunum. Nogle patienter har ikke objektivt dokumenterede lidelser, og i tilfælde, hvor lidelser er blevet identificeret, kan der ikke være nogen direkte korrelation med symptomer. Passage gennem tyndtarmen er variabel: undertiden viser det proximale segment af tyndtarmen hyperreaktivitet over for føde eller over for parasympatomimetika. Undersøgelser af det intrakoloniske tryk i sigmoid-colon har vist, at funktionel retention af afføring kan være forbundet med hyperreaktiv segmentering af haustra (dvs. øget hyppighed og amplitude af kontraktioner). I modsætning hertil er diarré forbundet med et fald i motorisk funktion. Således kan stærke kontraktioner fra tid til anden accelerere eller forsinke passage.

Den overskydende slimproduktion, der ofte ses ved irritabel tyktarm, skyldes ikke slimhindeskader. Årsagen er uklar, men kan være relateret til kolinerg hyperaktivitet.

Der er overfølsomhed over for normal tarmdistension og -udvidelse og øget smertefølsomhed med normal ophobning af tarmluft. Smerten skyldes sandsynligvis unormalt stærke sammentrækninger af den glatte tarmuskulatur eller øget følsomhed i tarmen over for distension. Overfølsomhed over for hormonerne gastrin og cholecystokinin kan også være til stede. Hormonelle udsving korrelerer dog ikke med symptomer. Kalorierige fødevarer kan øge størrelsen og hyppigheden af den elektriske aktivitet i den glatte muskulatur og gastrisk motilitet. Fedtholdige fødevarer kan forårsage en forsinket top i motorisk aktivitet, som er signifikant forøget ved irritabel tyktarm. De første par dage af menstruationen kan resultere i en forbigående stigning i prostaglandin E2, hvilket sandsynligvis stimulerer øget smerte og diarré.

Symptomer på irritabel tarmsyndrom

Irritabel tyktarm har tendens til at debutere hos unge og unge voksne med uregelmæssige og tilbagevendende symptomer. Debut i voksenalderen er ikke ualmindeligt, men det er heller ikke ualmindeligt. Symptomer på irritabel tyktarm opstår sjældent om natten og kan udløses af stress eller spisning.

De kliniske træk ved irritabel tyktarm omfatter mavesmerter forbundet med forsinket afføring, ændringer i afføringshyppighed eller -konsistens, oppustethed, slim i afføringen og en følelse af ufuldstændig tømning af endetarmen efter afføring. Generelt varierer smertens art og placering, udløsere og afføringsmønstre fra patient til patient. Ændringer eller afvigelser fra sædvanlige symptomer tyder på en interkurrent lidelse, og disse patienter bør gennemgå en fuldstændig evaluering. Patienter med irritabel tyktarm kan også have ekstraintestinale symptomer på irritabel tyktarm (f.eks. fibromyalgi, hovedpine, dysuri, kæbeledssyndrom).

To hovedkliniske typer af irritabel tarmsyndrom er blevet beskrevet.

Ved irritabel tyktarm med overvejende forstoppelse (IBS-dominant irritable bowel syndrome) har de fleste patienter smerter i mere end ét område af tyktarmen, hvor perioder med forstoppelse veksler med normal afføring. Afføringen indeholder ofte klart eller hvidt slim. Smerten er kolikagtig eller en konstant, øm smerte, der kan lindres ved afføring. Spisning udløser normalt symptomer. Oppustethed, hyppig luft i maven, kvalme, dyspepsi og halsbrand kan også forekomme.

Diarré-dominerende irritabel tyktarm er karakteriseret ved trang til at afføre sig umiddelbart under eller efter måltider, især når man spiser hurtigt. Natlig diarré er usædvanlig. Smerter, oppustethed og pludselig trang til at afføre sig er typiske, og fækal inkontinens kan udvikle sig. Smertefri diarré er usædvanlig og bør få lægen til at overveje andre mulige årsager (f.eks. malabsorption, osmotisk diarré).

Diagnose af irritabel tarmsyndrom

Diagnosen af irritabel tyktarm er baseret på karakteristiske tarmmanifestationer, arten og tidspunktet for smertedebut og udelukkelse af andre sygdomme under fysisk og standard instrumentel undersøgelse. Diagnostisk testning bør være så hurtig som muligt i tilfælde af risikofaktorer ("alarmsymptomer"): alderdom, vægttab, rektal blødning, opkastning. De vigtigste sygdomme, der kan simulere irritabel tyktarm, omfatter laktoseintolerans, divertikelsygdom, lægemiddelinduceret diarré, galdevejssygdom, misbrug af afføringsmidler, parasitsygdomme, bakteriel enteritis, eosinofil gastritis eller enteritis, mikroskopisk colitis og inflammatorisk tarmsygdom.

Hypertyreose, carcinoid syndrom, medullært thyreoideacarcinom, VIPom og Zollinger-Ellison syndrom er yderligere mulige årsager til diarré hos patienter med diarré. En bimodal aldersfordeling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom muliggør vurdering af grupper af unge og gamle patienter. Hos patienter over 60 år bør iskæmisk colitis udelukkes. Patienter med afføringsretention og uden anatomisk årsag bør undersøges for hypothyroidisme og hyperparathyroidisme. Hvis symptomer tyder på malabsorption, sprue, cøliaki og Whipples sygdom, er yderligere evaluering nødvendig. Afføringsretention hos patienter, der klager over behovet for at presse under afføring (f.eks. bækkenbundsdysfunktion), kræver evaluering.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnese

Der skal lægges særlig vægt på smertens art, tarmens karakteristika, familiehistorie, anvendt medicin og kost. Det er også vigtigt at vurdere patientens individuelle problemer og følelsesmæssige tilstand. Lægens tålmodighed og vedholdenhed er nøglen til effektiv diagnose og behandling.

Baseret på symptomer er Rom-kriterierne for diagnosen irritabel tyktarm blevet udviklet og standardiseret; kriterierne er baseret på tilstedeværelsen af følgende tegn i mindst 3 måneder:

1. mavesmerter eller ubehag, der lindres af afføring eller er forbundet med en ændring i afføringshyppighed eller -konsistens,
2. en afføringsforstyrrelse karakteriseret ved mindst to af følgende: ændring i afføringshyppighed, ændring i afføringsform, ændring i afføringsmønster, tilstedeværelse af slim og oppustethed eller en følelse af ufuldstændig tømning af endetarmen efter afføring.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fysisk undersøgelse

Generelt er patienterne i god tilstand. Abdominal palpation kan afsløre ømhed, især i venstre nedre kvadrant, forbundet med palpation af colon sigmoideum. Alle patienter bør have foretaget en digital rektal undersøgelse, inklusive en afføringstest for okkult blod. Hos kvinder hjælper en bækkenundersøgelse (bimanuel vaginal undersøgelse) med at udelukke ovarietumorer og cyster eller endometriose, som kan simulere irritabel tyktarm.

Instrumentel diagnostik af irritabel tyktarm

Der bør udføres en fleksibel sigmoidoskopi. Indsættelse af sigmoidoskopet og luftinsufflation forårsager ofte tarmspasmer og smerter. Slimhinde- og vaskulært mønster ved irritabel tyktarm er normalt normalt. Koloskopi foretrækkes hos patienter over 40 år med klager, der tyder på ændringer i tyktarmen, og især hos patienter uden tidligere symptomer på irritabel tyktarm for at udelukke polypose og tyktarmstumor. Hos patienter med kronisk diarré, især ældre kvinder, kan en slimhindebiopsi udelukke mulig mikroskopisk colitis.

Mange patienter med irritabel tyktarm har en tendens til at blive overdiagnosticeret. Hos patienter, hvis kliniske billede opfylder Rom-kriterierne, men som ikke har andre symptomer eller tegn, der tyder på en anden patologi, påvirker laboratorietestresultater ikke diagnosen. Hvis diagnosen er i tvivl, bør følgende tests udføres: fuldstændig blodtælling, ESR, blodkemi (inklusive leverfunktionstest og serumamylase ), urinanalyse og niveauer af thyreoideastimulerende hormon.

Yderligere forskning

(Ultralyd, koagulationsscanning, bariumklyster, øsofagogastroduodenoskopi og tyndtarmrøntgen er også indiceret, hvis diagnosen irritabel tyktarm er usikker, eller hvis der påvises andre symptomer og dysfunktioner. Hvis der diagnosticeres strukturelle ændringer i tyndtarmen, er en H2-åndedrætstest indiceret. Afføringsdyrkning eller afføringsundersøgelse for helminthiske og parasitære angreb er sjældent positiv i mangel af tidligere rejsehistorik eller specifikke tegn (f.eks. feber, blodig diarré, akut indsættende svær diarré).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurrent sygdom

Patienten kan udvikle andre gastrointestinale symptomer, der ikke er typiske for irritabel tyktarm, og klinikeren bør overveje disse klager. Ændringer i symptomer (f.eks. smertens placering, art eller intensitet; afføringsvaner; palpabel forstoppelse og diarré) og nye tegn eller klager (f.eks. natlig diarré) kan tyde på en anden lidelse. Nye symptomer, der kræver yderligere undersøgelse, omfatter nyt blod i afføringen, vægttab, svære mavesmerter eller usædvanlig maveforstørrelse, steatorrhea eller ildelugtende afføring, feber, kulderystelser, vedvarende opkastning, hæmatemese, symptomer, der forstyrrer søvnen (f.eks. smerter, trang til at spise), og vedvarende progressiv forværring. Patienter over 40 år er mere tilbøjelige til at udvikle medicinske lidelser end yngre patienter.

Behandling af irritabel tarmsyndrom

Behandling af irritabel tyktarm er symptomatisk og palliativ. Empati og psykoterapi er af største vigtighed. Lægen skal forklare de underliggende årsager og forsikre patienten om, at der ikke er nogen somatisk patologi. Dette inkluderer at forklare tarmens normale fysiologi med særlig opmærksomhed på intestinal overfølsomhed, påvirkning af mad eller medicin. Sådanne forklaringer danner grundlag for at ordinere regelmæssig, standard, men individuel behandling. Prævalensen, kroniciteten og behovet for fortsat behandling bør understreges.

Psykisk stress, angst eller humørsvingninger kræver vurdering og passende behandling. Regelmæssig fysisk aktivitet hjælper med at reducere stress og forbedre tarmfunktionen, især hos patienter med forstoppelse.

Ernæring og irritabel tarmsyndrom

Generelt bør en normal kost opretholdes. Måltiderne bør ikke være overdrevent rigelige, og spisningen bør være langsom og afmålt. Patienter med oppustet mave og øget luftdannelse bør begrænse eller udelukke indtaget af bønner, kål og andre fødevarer, der indeholder kulhydrater, som er modtagelige for intestinal mikrobiel fermentering. Reduktion af indtaget af æbler og druesaft, bananer, nødder og rosiner kan også reducere luft i maven. Patienter med tegn på laktoseintolerans bør reducere indtaget af mælk og mejeriprodukter. Tarmdysfunktion kan være forårsaget af indtag af fødevarer, der indeholder sorbitol, mannitol eller fruktose. Sorbitol og mannitol er kunstige sødestoffer, der anvendes i diætmad og tyggegummi, mens fruktose er et almindeligt element i frugt, bær og planter. Patienter med postprandiale mavesmerter kan rådes til at følge en fedtfattig og proteinrig kost.

Kostfibre kan være effektive, fordi de absorberer vand og blødgør afføringen. De er indiceret til patienter med forstoppelse. Bløde afføringsdannende stoffer kan anvendes [f.eks. rå klid, startende med 15 ml (1 spiseskefuld) ved hvert måltid, med stigende væskeindtag]. Alternativt kan hydrofil mucilloid psyllium med to glas vand anvendes. Overdreven indtagelse af fibre kan dog føre til oppustethed og diarré. Derfor bør mængden af fibre tilpasses individuelle behov.

Lægemiddelbehandling af irritabel tarmsyndrom

Medicinsk behandling af irritabel tyktarm anbefales ikke, undtagen til kortvarig brug i perioder med eksacerbation. Antikolinerge lægemidler (f.eks. hyoscyamin 0,125 mg 30-60 minutter før måltider) kan anvendes som antispasmodika. De nye selektive M-muskarinreceptorantagonister, herunder zamifenacin og darifenacin, har færre kardiale og gastrointestinale bivirkninger.

Serotoninreceptormodulation kan være effektiv. 5HT4-receptoragonisterne tegaserod og prucaloprid kan være effektive hos patienter med afføringsretention. 5HT4-receptorantagonister (f.eks. alosetron) kan være gavnlige for patienter med diarré.

Patienter med diarré kan få diphenoxylat 2,5-5 mg eller loperamid 2-4 mg oralt før måltider. Kronisk brug af antidiarrémedicin er dog uønsket på grund af udvikling af tolerance over for lægemidlerne. Hos mange patienter reducerer tricykliske antidepressiva (f.eks. desipramin, imipramin, amitriptylin 50-150 mg oralt én gang dagligt) symptomer på forstoppelse og diarré, mavesmerter og luft i maven. Disse lægemidler menes at reducere smerter gennem postregulatorisk aktivering af rygmarven og kortikale afferenter fra tarmen. Endelig kan visse æteriske olier hjælpe med at lindre irritabel tarmsyndrom ved at fremme luftpassage, lindre glatmuskelspasmer og reducere smerter hos nogle patienter. Pebermynteolie er det mest anvendte middel i denne gruppe.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]