Behandling af diabetes mellitus

Insulinbehandling tager sigte på maksimal kompensation af diabetes mellitus og forebyggelse af progression af dets komplikationer. Behandling med insulin kan have både en permanent livslang karakter for patienter med type 1-diabetes og midlertidig forårsaget af forskellige situationer for patienter med type 2-diabetes.

Indikationer for insulinbehandling

1. Type 1 diabetes.
2. Ketoacidose, diabetisk, hyperosmolær, hyperlacidæmisk koma.
3. Graviditet og fødsel med diabetes.
4. Signifikant dekompensation af type II diabetes mellitus forårsaget af forskellige faktorer (stressfulde situationer, infektioner, skader, kirurgiske indgreb, eksacerbation af somatiske sygdomme).
5. Manglende virkning fra andre metoder til behandling af type II diabetes mellitus.
6. Væsentlig vægttab i diabetes mellitus.
7. Diabetisk nefropati med nedsat nyrefunktion i type II diabetes mellitus.

Der er i øjeblikket et stort udvalg af insulinpræparater med forskellig virkning på varigheden (kort, mellemlang og lang varighed), renhed (monopikovye, monokomponent) og artsspecificitet (human, porcin, bovin - oksekød).

Den farmaceutiske komité for sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation anbefaler kun at anvende monokomponentpræparater af humant og porcinsulin til behandling af patienter, da oksekødsinsulin forårsager allergiske reaktioner, insulinresistens, lipodystrofi.

Insulin frigives i hætteglas på 40 U / ml og 100 U / ml til indgivelse ved subkutan injektion med disponible sprøjter, der er specielt designet til anvendelse af insuliner med en passende koncentration på 40-100 U / ml.

Derudover frigives insulin i form af blyantssål med en insulinkoncentration på 100 U / ml til sprøjtepenne. Penfill kan indeholde insuliner med forskellig varighed af virkning og kombineret (kort + langvarig virkning), såkaldte microstards.

Til brug af patienter fremstilles forskellige sprøjtepenne, hvilket gør det muligt at injicere en til 36 enheder insulin én gang. Pen "NovoPen I, II, og III» producerer firma "NovoNordisk" (inserter på 1,5 og 3 ml) "OptiPen 1, 2, og 4" - firma "Hoechst" (indsætter 3 ml), '1 og Berlinpen 2 '- firma "Berlin-Chemie" (skær 1,5 ml) "Lilipen" og "B-D pen" - virksomheden "Eli Lilly" og "Becton-Dickenson" (inserter på 1,5 ml).

Den indenlandske produktion er repræsenteret af sprøjterhåndtag "Kristall-3", "In-sulpen" og "Insulpen 2".

Ud over det traditionelle insulin anvendes insulinanalogen "Humalog" (firma "Eli Lilly"), der opnås ved at permutere aminosyrerne af lysin og prolin i insulinmolekylet, til behandling af patienter. Dette førte til en acceleration af manifestationen af dens hypoglykæmiske virkning og til en betydelig forkortelse af den (1-1,5 timer). Derfor indgives lægemidlet umiddelbart før måltiderne.

For hver patient med diabetes individuelt udvalgt en eller anden type insulin for at forbedre den generelle sundhed, opnå minimale glykosuri (ikke mere end 5% af sukkeret værdier af fødevarer) og gældende for en given patients blodsukker udsving i løbet af dagen (må ikke overskride 180 mg% ). JS Skyler og M. L. Reeves mener, at for mere pålidelig forebyggelse eller forsinke manifestationer af diabetisk mikroangiopati og andre sene metaboliske komplikationer af diabetes kriterier for sin kompensation bør være strengere. For patienter, der er udsat for hypoglykæmiske tilstande, kan glukoseniveauet før måltider være 120-150 mg / 100 ml.

Kriterier for kompensation af diabetes mellitus

Studietid	Glukoseniveauet (mg / 100 ml)
	Perfekt	Tilladelige
På en tom mave før morgenmaden	70-90	70-110
Før måltider i løbet af dagen	70-105	70-130
1 time efter at have spist	100-160	100-180
2 timer efter at have spist	80-120	80-150

Når du vælger insulin, bør du overveje sværhedsgraden af sygdommen, den tidligere anvendte terapi og dens effektivitet. Ved polykliniske tilstande er kriterierne for at vælge insulin fastende glykæmi, glucoseprofildata eller daglig glukosuri. På hospitalet er der store muligheder for en korrekt destination insulin, da detaljeret undersøgelse i kulhydratstofskiftet: glykæmi (blodsukker beslutsomhed hver 4. Time i løbet af dagen: 8-12-16-20-24-4 h) 5- engangsglucosurisk profil (den første del af urinen opsamles fra morgenmad til frokost, den anden fra frokost til middag, den tredje fra middag til 22 timer, den fjerde fra 22 til 6 timer og den femte fra 6 op til 9 timer). Insulin er ordineret afhængigt af niveauet af glykæmi og overdreven glukosuri.

Alle insulin afhængig af fremstillingsmetoden kan opdeles i to hovedgrupper: heterologt insulin fra pancreas fra kvæg og svin og humane insuliner homologe porcin pancreatisk (semisyntetiske) eller fremstillet ved bakteriel syntese.

I øjeblikket frigives mono-stærkt rensede insuliner (monopisk og monokomponent), fri for urenheder. Disse er overvejende præparater af svinein insulin med forskellig varighed af virkning. De anvendes primært til allergiske reaktioner på bovin insulin, insulinresistens, lipodystrofi. Visse forhåbninger blev lagt på brugen i menneskelig praksis af human semisyntetisk og genetisk manipuleret insulin. Imidlertid er de forventede signifikante forskelle i den hypoglykæmiske virkning eller virkningen på dannelse af antistoffer mod insulin i sammenligning med monokomponentgrisin insulin ikke blevet fundet.

Således er der i øjeblikket oprettet industriproduktion af forskellige insulin guilds, hvis forlængede virkning afhænger af speciel behandling og tilsætning af protein og zink til dem.

Patienter med nyligt diagnosticeret diabetes mellitus og hyperglykæmi og glukosuri, der ikke eliminerer hyperglykæmi og glukosuri inden for 2-3 dage, kræver insulinbehandling. Hvis patienten har en legemsvægt afvigelse fra ideel på ikke mere end ± 20%, og der er ingen skarpe stresssituationer og interkurrent infektion, kan den initiale dosis af insulin i området 0,5-1 U / (kg dag) (baseret på idealvægt krop) efterfulgt af korrektion i flere dage. Kortvirkende insulin kan anvendes i form af 3-4 enkelte injektioner eller en kombination af et kort insulin med en forlænget. JS Skyler og M. L. Reeves [86] anbefaler selv remissionsfasen tildele patienter insulindosis på 0,4 enheder / (kg-dag), og gravide kvinder (inden for de første 20 uger) - 0,6 U / (kg- d). Dosis insulin til patienter med diabetes mellitus, som tidligere behandles tidligere, bør som regel ikke overstige 0,7 enheder / (kg-dag) i forhold til den ideelle kropsvægt.

Tilstedeværelsen af stoffer i medicinsk praksis forskellige varigheder af handling har ført til udviklingen af først at oprette en "cocktail" at give en hypoglykæmisk virkning for én dag på en enkelt injektion. Denne metode tillod dog ikke god kompensation i de fleste tilfælde, især i sygdommens labile forløb. Derfor i de senere år har det været at anvende forskellige former for insulin administration, giver maksimal kompensation af carbohydratmetabolisme med glucose udsving uden for dagen fra 70 til 180 eller 100-200 mg / 100 ml (afhængigt af kriterier). Gældende insulinordineringer hos patienter med diabetes I type diabetes i vid udstrækning skyldes faktorer såsom tilstedeværelsen og sværhedsgraden af tilbageværende endogen insulinsekretion og inddragelse af glucagon og andre contrainsular hormoner i eliminere store udsving i blodsukkeret (hypoglykæmi) samt omfanget af insulinrespons på input fødevarekomponenter glycogenreserver i leveren og andre. Fleste fysiologisk tilstand er genanvendelig (før hvert måltid) insulin injektioner, som gør det muligt at stoppe postpr andiel hyperglykæmi. Men det ikke eliminere den fastende hyperglykæmi (om natten), fordi varigheden af virkningen af almindelig insulin før om morgenen er ikke nok. Derudover skaber behovet for hyppige injektioner af insulin en kendt ulemper for patienten. Derfor er gentagen administration af insulin behandling oftest bruges til hurtig opnåelse af kompensation af diabetes som en midlertidig foranstaltning (for at eliminere ketoacidose, dekompensation på interkur-leje infektioner baggrund, som forberedelse til operation og så videre. D.). Under normale omstændigheder, en simpel injektion af insulin, som regel kombineret med indførelsen af lægemidlet i aftentimerne udvidede handling under hensyntagen toppen af deres handlinger til forebyggelse af natlig hypoglykæmi. Derfor administreres "tape" og "lange" stoffer i en række tilfælde efter den anden middag inden sengetid.

Det mest praktiske for elever og arbejdende patienter er en to-gangs måde for insulinindgivelse. I morges og om aftenen indgives kortvirkende insulin i kombination med medium eller langtidsvirkende insulin. Hvis de 3-4 timer om natten er der et fald i blodglucose under 100 mg / 100 ml, blev den anden injektion udsat til et senere tidspunkt, til en reduktion af sukker var om morgenen, når det er muligt at undersøge blodglucoseniveauet og tage nogle fødevarer. I dette tilfælde skal patienten overføres til en 3-gangs modus for insulinadministration (om morgenen - en kombination af insulin, før middagen - enkelt insulin og før sengetid - forlænget). Beregning af insulindosis ved overførsel af patienten til 2-gangsinjektioner er som følger:% af den samlede daglige dosis indgives om morgenen og 1/3 om aftenen; 1/3 af hver beregnet dosis er insulin med kort virkning og 2/3 - af langvarig. Ved utilstrækkelig kompensation for diabetes skal du øge eller nedsætte insulindosis afhængigt af blodsukkerniveauet på et bestemt tidspunkt på dagen med højst 2-4 enheder en gang.

Følgelig fordeles begyndelsen og den maksimale virkning af hver type insulin og antallet af injektioner måltider i løbet af dagen. Tilnærmede forhold af den daglige kost er: morgenmad - 25%, frokost - 15%, frokost - 30%, frokost - 10%, aftensmad - 20%.

Graden af kompensation for diabetes på baggrund af igangværende terapi vurderes af den glykæmiske og glukosuriske profil, indholdet af hæmoglobin HbA _1c i blodet og niveauet af fructosamin i serum.

Metoder til intensiv insulinbehandling

Sammen med de traditionelle metoder til insulinbehandling siden begyndelsen af 1980'erne har regimet med genanvendelige (3 eller flere) insulininjektioner i løbet af dagen været anvendt (basal-bolus). Denne metode giver dig mulighed for maksimalt at reproducere rytmen af insulinsekretion ved en frisk persons bugspytkirtlen. Det er bevist, at bugspytkirtlen hos en sund person hemmeligheder 30-40 enheder insulin pr. Dag. Det er fastslået, at udskillelsen af insulin hos raske mennesker sker konstant, men med forskellige hastigheder. Mellem måltiderne er sekretionshastigheden således 0,25-1,0 U / h og måltider 0,5-2,5 U / h (afhængigt af fødevarens natur).

Den intensive insulinbehandling regime baseret på en efterligning konstant pancreassekretion - skabe baseline blod ved insulinadministration ved sengetid insulin 22 timer lang eller intermediært virkende i en dosis på 30-40% af den daglige. I løbet af dagen før morgenmad, frokost og aftensmad, nogle gange før 2. Morgenmad indfører kortvirkende insulin i form af kosttilskud - boluser afhængigt af behovet. Insulinbehandling udføres ved hjælp af sprøjter.

Ved anvendelse af denne metode opretholdes blodglukoseniveauet inden for 4-8 mmol / l, og indholdet af glycosyleret hæmoglobin ligger inden for dets normale værdier.

Intensiv insulinbehandling tilstand ved multi-injektion kan kun udføres i nærværelse af motivation (ønsket af patienten), aktivt undervise ham mulighed for at undersøge niveauet af glukose mindst 4 gange om dagen (test - strips eller glucometer) og konstant kontakt med patientens læge.

Indikationer for intensiv pleje er nyligt diagnosticeret type I diabetes, barndom, graviditet, fravær eller indledende stadier af mikroangiopati (retino-, nefropati).

Kontraindikationer for brugen af denne metode til insulinbehandling er:

1. tilbøjelighed til hypoglykæmiske tilstande (hvis blodtrykket er <3 mmol / l ved sengetid, så forekommer nathypoglykæmi i 100% af tilfældene, og hvis <6 mmol / l og derefter i 24%); 
2. tilstedeværelse af klinisk udtalt mikroangiopati (retino-, neuro-, nefropati).

Bivirkninger af intensiv insulinbehandling er muligheden for forringelse af manifestationerne af diabetisk retinopati og forøgelse af 3 gange risikoen for hypoglykæmiske tilstande (nat og asymptomatiske), øget kropsmasse.

En anden fremgangsmåde er anvendelsen af intensiv insulin wearable insulin mikropumper repræsenterer doseringsindretning gemt korttidsvirkende insulin og indføring insulin ind i huden dele af et forudbestemt program. Bivirkninger er ens, plus mulig pumpesvigt og risiko for ketoacidose. Mikropumperne anvendes ikke i vid udstrækning.

Målet med intensiv insulinbehandling er en ideel kompensation af carbohydratmetabolisme for at forhindre udviklingen af kliniske former for sen komplikationer af diabetes, der ikke undergår omvendt udvikling.

En række lande har mestret produktionen af individuelle bærbare enheder baseret på diffusionspumpeprincippet, ved hjælp af hvilket insulin under tryk med en hastighed, som er reguleret efter behov, kommer ind gennem nålen under patientens hud. Tilstedeværelsen af flere, der regulerer indtaget af insulinregulatorer, giver dig mulighed for at indstille tilstanden af dets indgivelse for hver patient under kontrol af niveauet af glykæmi individuelt. Af de ulemper og ulemper ved at bruge disse instrumenter er manglen på feedback-system, muligheden for tryksår, på trods af anvendelsen af plast nåle, behovet ændre feltet af insulin administration, samt vanskelighederne forbundet med fikseringen af anordningen på kroppen af patienten. De beskrevne diffusionspumper har fundet anvendelse i klinisk praksis, især i den labile form af diabetes mellitus. I dette tilfælde kan diffusionspumpens kammer fyldes med enhver form for insulin med kort virkning, inklusiv homolog.

Andre metoder til behandling med humant insulin, der er forbundet med transplantationen af bugspytkirtlen eller dets fragmenter, er endnu ikke blevet spredt bredt på grund af alvorlige forhindringer på grund af manifestationer af vævskompatibilitet. Manglende forsøg på at finde metoder til oral administration af insulin (på polymerer, liposomer, bakterier).

Transplantation af pancreatisk ølcellekultur

Allo- og xenotransplantation anvendes som en hjælpemetode til behandling af type 1 diabetes mellitus. Til allografter anvendes mikrofragmenter af bugspytkirtlen af menneskelige foster (abortmateriale) og til øletransplantation - øer eller isolerede betaceller af nyfødte grise eller kaniner. Insulinsvin og kanin varierer i deres struktur fra den humane ene aminosyre. Typisk dyrkes donormaterialet forud for transplantation in vitro. Når dyrket, reduceres ølcellernes immunogenicitet. Allo- eller xenogene øer og beta-celler implanteres i milten, leveren eller muskelen. I de fleste patienter falder behovet for insulin. Varigheden af denne effekt varierer fra 8 til 14 måneder. Hovedresultatet af transplantation er hæmningen af udviklingen af kroniske komplikationer af type I diabetes mellitus. Nogle patienter bemærkede den omvendte udvikling af retinopati og neuropati. Tilsyneladende bør øget vævstransplantation begynde på scenen af prækliniske lidelser, som er karakteristiske for kroniske komplikationer af diabetes.

Den primære terapeutiske effekt kan forårsages ikke kun af insulin, men også af C-peptidet. Da der har været rapporter om, at langvarig intramuskulær administration af C-peptid i patienter med diabetes type I i 3-4 måneder for diabetes stabiliserer og forbedrer nyrefunktion og forårsage regression af diabetisk neuropati. Virkningsmekanismer af nævnte C-peptid endnu ikke klarlagt, men stimulation detekteres Na ⁺ -K ⁺ -ATPase-aktivitet i nyretubuli. Der tages en antagelse om muligheden for behandling med insulin i kombination med et C-peptid.

Forskning fortsætter insulin ukonventionelle måder: i-terrektalno, ved inhalation, intranasalt, som subkutane polymerpellets undergår biologisk nedbrydning, og skabe apparater til personlig brug med et feedback-system.

Det håber, at den seriøse forskning på dette område i nær fremtid vil føre til en positiv løsning på den afgørende opgave med radikal forbedring af insulinbehandling hos diabetespatienter.

Fysisk aktivitet

Under fysiske øvelser i arbejdsmusklerne forøges metaboliske processer med henblik på at genopfylde den forbrugte energi. Der er en stigning i udnyttelsen af energisubstrater i form af muskelglycogen, glucose og fedtsyrer, afhængigt af intensiteten og varigheden af motion. Energikostnader til intensiv, men kortvarig fysisk aktivitet, som varer i flere minutter, genopfyldes af muskelglycogen. En længere (40-60 min) og intens fysisk aktivitet ledsages af en stigning på ca. 30-40 gange brugen af glucose. Med en endnu længere muskelbelastning bliver fedtsyrer det primære energisubstrat, da glycogens butikker i leveren falder med 75% efter 4 timers drift.

Niveauet af glykæmi forårsaget af omfattende muskel afhænger af to divergerende processer: mængde glucose forbrug med muskler og de faktorer, der sikrer levering af glucose i blodet. En vigtig rolle i at opretholde normale blodsukkerniveauer af raske mennesker spiller forøgelse af gluconeogenese, glycogenolyse, aktivering af det sympatiske-binyre-system og contrainsular hormoner. Sekretionen af insulin er noget reduceret. Hos patienter med diabetes kan varieres kroppens reaktion på fysisk stress afhængig af start blodsukker niveau, der afspejler graden af kompensation af diabetes. Hvis sukkeret er højere end i blodet 16,7 mmol / l (300 mg%), motion forårsage en nedsættelse af blodglucose, især i forbindelse med regelmæssigt, og reducere behovet for insulin med 30-40%. En af de freestyle daglige jogging 25 km bidrog til et fald i tidligere behandlet dezy insulin (30 IE), og senere - dens fuldstændig afskaffelse. Imidlertid bør det tages i betragtning, at ufuldstændig genopfyldning af energiomkostningerne, t. E. Utilstrækkelig og utidig indtag af kulhydrater med fødevarer inden motion ved en konstant dosis insulin kan inducere en hypoglykæmisk tilstand, efterfulgt af hyperglykæmi og ketoacidose.

Patienter med dekompenseret diabetes, hvis de initiale blodglucoseniveauer over 19,4 mmol / l (350 mg%), motion inducerer aktivering contrainsular hormoner og øget lipolyse som den primære energi substrat til at arbejde muskler (i form af insulinmangel) bliver fri fedtsyre syre. Det bidrager til øget lipolyse og ketogenese, fordi der har utilstrækkeligt kompenseret type I diabetikere under træningen ketoacidose ofte sker. De offentliggjorte data om den rolle, varigheden og intensiteten af fysisk aktivitet under diabetes mellitus viser en stigning glucosetolerance ved at forøge følsomheden af væv for insulinafhængig virkning af exogent eller endogent insulin, muligvis på grund af en forøgelse eller aktivering af insulinreceptoren. Forholdet mellem den hypoglykæmiske virkning af fysisk anstrengelse forårsagede øge kroppens energiforbrug nødvendige dosis af insulin og fyldningsgraden af tilstrækkelig energi fra kosten kulhydrater ikke klart kvantificere. Denne omstændighed kræver en forsigtig tilgang til anvendelsen af fysisk anstrengelse ved behandlingen af diabetes mellitus, især type I.

Energiforbrug til forskellige former for fysisk aktivitet

Type last	Energikostnader, kcal / h	Type last	Energikostnader, kcal / h
Staten hvile: liggende stående Under et måltid Gå med en hastighed på 4 km / t Gå ned ad bakke Kører bil Spille volleyball Bowling spil Cykling med en hastighed på 9 km / t	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Svømning med en hastighed på 18 m / min Dans Arbejder i haven Spille tennis Skiløb Tømrerarbejde Grave jorden 2-trins forsøg på mesteren Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Det skal huskes, at indikationerne for en stigning i fysisk aktivitet ikke kun afhænger af graden af kompensation for diabetes, men også på samtidig sygdomme og komplikationer. For eksempel er diabetisk retinopati, især proliferativ, kontraindiceret, som motion, hvilket forårsager en stigning i blodtrykket kan bidrage til dens progression (blødning, nethindeløsning). Hos patienter med diabetisk nefropati øges proteinuri, hvilket også kan påvirke kurset negativt. Hos patienter med type II diabetes afhænger tilstedeværelsen af indikationer og kontraindikationer til fysisk aktivitet af de samtidige sygdomme i det kardiovaskulære system. I mangel af kontraindikationer til brugen af fysiske øvelser som en ekstra terapeutisk foranstaltning, skal du øge indtaget af kulhydrater eller reducere insulindosis før træning. Det skal huskes, at subkutan injektion af lægemidlet over arbejdsmuskulaturområdet ledsages af en betydelig acceleration af dets absorption.

Fytoterapi til diabetes mellitus

I behandlingen af diabetes og brugte drogetilberedninger, som er decoctions, for eksempel fra bladene af blåbær likør og forskellige urter: djævelens, ginseng, Eleutherococcus. En god effekt er også leveret af officielle plantesæt - arfazetin og myphasin, produceret i vores land og anvendt som afkogning.

Præparatet arfazetina inkluderer: blåbær (shoots) - 0,2 g, bønner (flaps) - 0,2 g, djævelens høje (rødder) - 0,15 g, padderokke (grass) - 0,1 g, kamille ( blomster) - 0,1 g.

Fytoterapi kan kun bruges som en ekstra metode mod baggrunden for den primære behandlingstype for diabetes mellitus.

Behandling af patienter med diabetes mellitus under operationen

På nuværende tidspunkt er denne sygdom ikke en kontraindikation for nogen operation. Antallet af patienter med diabetes mellitus i kirurgiske klinikker er 1,5-6,4% af det samlede antal personer, der kræver kirurgisk indgreb. Før rutinen operationer krævede diabetes kompensation kriterier, som eliminering ketoacidose, hypoglykæmiske tilstande, stigende glucose i løbet af dagen til ikke mere end 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), ingen glukosuri eller dets reduktion til 1%. Herudover reguleres overtrædelser af vand-elektrolyt-metabolisme (dehydrering eller væskeretention, og ændre indholdet af kalium i blodserum), syre-base balance (tilstedeværelsen af metabolisk acidose). Særlig opmærksomhed ved forberedelsen af kirurgi bør ændres til eliminering af hjerte-, lunge- og nyresvigt. Hjertesvigt og myokardieinfarkt er de hyppigste komplikationer under operationen og i postoperativ periode og henholdsvis 9% og 0,7%. Præparativ forberedelse omfatter anvendelse af hjerte glycosider, diuretika, hypotensive og vasodilaterende midler. Korrektion af nyreinsufficiens omfatter antibiotikabehandling i nærvær af urinvejsinfektion, brug af antihypertensiva lægemidler, kostterapi. En vigtig rolle i forberedelsen til operationen spilles af staten af koagulerende og anti-koagulerende blodsystemer. Hyperkoagulations syndrom observeres hyppigt hos patienter med myokardieinfarkt, cholecystitis og diabetisk koldbrand, hvilket fører til behovet for direkte og indirekte antikoagulanter. Kompensation af diabetes mellitus i præoperativperioden kan opnås ved diæt, sulfanilamidpræparater eller insulin med kort eller langvarig virkning. Indikationer for kirurgi, anæstesi og valg af taktik behandling af patienter bestemmer konsultation af specialister, herunder kirurger, narkoselæger, læge og endocrinologist.

Hvis operationen ikke forhindrer postoperativ fødeindtagelse og medicin eller begrænsninger er forbigående, kan den planlagte kirurgi udføres på baggrund diæt (hvis blodsukkeret i løbet af dagen ikke er mere end 11,1 mmol / l - 200 mg% - og ingen ketoacidose) eller hypoglykæmiske lægemidler, når kompensationen for diabetes opnås ved mellemdoser af sulfonamidlægemidler. Hvis højere tilladelige dosis, fastende blodsukker overstiger 150 mg% (8,3 mmol / l), som behøves for at kompensere, så patienten skal omdannes til insulin eller at føje den til oral behandling.

Malotraumatiske operationer udføres på baggrund af diæteterapi eller behandling med sulfonamidlægemidler (SP). Patienterne opereres om morgenen på tom mave. Sulfanilamidnye-lægemiddelpatienter tager efter operation i normale doser sammen med et måltid. Som forberedelse til kirurgi og i postoperativ periode er biguanider udelukket. Signifikante forskelle i løbet af den postoperative periode og den glycemiske profil hos patienter, der blev anvendt på baggrund af diæteterapi eller anvendelse af sulfanilamidpræparater, insulin, var ikke.

Alle type I diabetes og type II-diabetes mellitus (for abdominal operationer og kontraindikationer for fødeindtagelse i den postoperative periode) nødvendige før en operation for at overføre den korttidsvirkende insulin. Ved rutinemæssige operationer bør det basale niveau af glykæmi være 6,5-8,4 mmol / l, og det højeste glukoseniveau i kapillærblod er ikke mere end 11,1 mmol / l. Kompensation af carbohydratmetabolismen under og efter operationen opnås ved intravenøs dråbeinjektion af insulin med glucose og kaliumchlorid.

Den samlede mængde glukose pr. Dag skal være 120-150 g. Glukosekoncentrationen i den indgivne opløsning bestemmes af væskeniveauet, der anbefales i hvert enkelt tilfælde.

Eksempel beregning: den mængde glucose, som antages at blive indgivet i løbet af dagen (for eksempel 120 g), og den daglige dosis af insulin (48 enheder) divideret med 24 timer til opnåelse af mængden af glukose og insulin, der skal indgives intravenøst hver time, dvs. For .. Af det valgte eksempel, 5 g / h glucose og 2 U / h insulin.

Da driften bevirker patienten en stressreaktion, som involverer adrenalin, cortisol, væksthormon, glucagon, fremme forøgelse glucoseudnyttelse af glucose på grund af undertrykkelse af insulinafhængige væv, øget gluconeogenese og glycogenolyse i leveren, den administrerede mængde glucose (120-150 g) var nok til at forhindre overdreven antihyperglykæmisk Virkningen af den sædvanlige daglige dosis insulin. Overvågning glucoseniveauet udføres hver 3. Time, og om nødvendigt at ændre mængden af insulin eller glucose infusion intravenøst. Intravenøs administration af insulin og glucoseniveauer under drift er ledsaget med store udsving i blodglucose hele dagen, og ikke forårsager insulinresistens, hvilket er en fordel ved denne fremgangsmåde. Den beskrevne behandlingsmetode anvendes og i den postoperative periode, indtil patienten ikke tillader oral indtagelse af mad. Herefter overføres den til subkutan administration af simpelt eller langvarigt insulin.

I nærværelse af purulente processer er det ikke altid muligt at opnå fuld kompensation for diabetes mellitus på grund af udtrykt insulinresistens og forgiftning. I dette tilfælde kan kirurgisk indgriben udføres på et niveau af glykæmi over 13,9 mmol / l (250 mg%) og endog i nærværelse af ketoacidose. Indgivelsen af insulin skal være intravenøs. Efter en operation, som letter fjernelsen af et foki af pyogen infektion fra kroppen og brugen af antibiotika, falder det daglige behov for insulin og ketoacidose forsvinder. I betragtning af risikoen for hypoglykæmi er det nødvendigt at fortsætte undersøgelsen af blodsukker hver 2-3 timer i 3-5 postoperative dage.

I de senere år i kirurgisk praksis udenlandsk anvendes til intravenøs drop insulin standard glucose-insulin-kalium (SCI) blanding, og Albert Thomas foreslået til patienter med diabetes mellitus type I og II. Den består af: 500 ml 10% glucoseopløsning, 15 enheder kortvirkende insulin og 10 ml chlor (7,5 ml 10% opløsning) kaliumchlorid. Forholdet mellem insulin og glucose er 0,3 U / g.

Infusionen af denne opløsning begynder umiddelbart før operationen og fortsættes i 5 timer. Indsprøjtningshastigheden af glucocorticoider er 100 ml / time. Det basale niveau af glucose bør være 6,5-11,1 mmol / l. Med indførelsen af denne variant af blandingen modtager patienten 3 enheder insulin og 10 g glucose pr. Time. Hvis det basale niveau af glucose overstiger 11,1 mmol / l, øges mængden af insulin tilsat til blandingen til 20 enheder, og med et fald i basal glykæmi <6,5 mmol / l - falder til 10 enheder. Med disse muligheder er mængden af insulin injiceret intravenøst henholdsvis 10 g glukose 4 og 2 enheder pr. Time. Hvis du har brug for en lang infusion af glukokortikosteroider, kan du ændre dosis af tilsat insulin eller glucosekoncentrationen.

Udover det indledende niveau af glykæmi kan insulinbehovet under operationen påvirkes af insulinresistens, som observeres under visse sygdomme og tilstande. Hvis insulinbehovet for insulin / glucose i ukompliceret diabetes mellitus er 0,3 U / g, derefter med samtidig leversygdom og signifikant fedme, stiger den til 0,4 U / g. Den største stigning i insulinbehovet observeres med alvorlig infektion, septiske tilstande og mod steroidbehandling og er 0,5-0,8 U / g. Derfor kan dosis af insulin tilsat til SCI med 15 enheder, i nærvær af forskellige insulinresistente betingelser, øges til I 40 ED.

Uopsættelige kirurgiske indgreb i forbindelse med en streng tidsfrist for præoperativ forberedelse medfører altid store vanskeligheder med kompensation for diabetes mellitus. Før operationen er det nødvendigt at undersøge sukker i blodet, indholdet af acetone i urinen, og hvis patienten er bevidst, skal du finde ud af den dosis insulin, der indgives. I nærvær af ketoacidose vigtigt at fastslå graden af dehydrering (hæmatokrit) for at bestemme niveauerne af kalium og natrium i blodet (hyperosmolaritet mulighed) for at undersøge hæmostase. Taktikken for medicinske foranstaltninger i denne tilstand under forberedelse til en akut operation og selve operationen er den samme som under acidose og diabetisk koma. Hvis ingen ketoacidose og normotensive insulin kan indgives intramuskulært (umiddelbart ED20) og derefter intravenøst hver time til 6-8 IU i 4-5 timer under kontrol af glykæmi. Glucose indgives intravenøst i doser på 5-7,5 g / h i form af 5-10-20% opløsninger afhængigt af det daglige volumen af væske, der kræves til administration. Styring af niveauet af glucose producerede hver 2-3 h. Insulindosis reducere blodsukkerniveau til 11,1 mmol / l (200 mg%) og reduceret til mindre end 1,5-3 U / time. Da insulin er delvist adsorberet på PVC og glasoverflader af systemet anvendes til intravenøs administration (25-50%), for at forhindre adsorption pr 500 ml opløsning blev tilsat 7 ml 10% albumin opløsning eller forøgelse af insulin-dosis med 50%. Til forebyggelse af hypokalæmi inden for 3-4 timer indføres intravenøst kaliumchlorid ved 0,5 g / h. I den postoperative periode (med indikationer) overføres patienten til oral ernæring og subkutan administration af insulin med kort og langvarig virkning.

Komplikationer forårsaget af indføring af insulin

Komplikationer forårsaget af indførsel af insulin omfatter: hypoglykæmi, allergiske reaktioner, insulinresistens, post-injection insulin lipodystrofi.

Hypoglykæmi - en tilstand, der forekommer hos diabetikere på glucoseniveauer falder under 50 mg% (2,78 mmol / l) eller bruge en meget hurtigt fald i sine normale eller endog højere tal. Kliniske observationer viser, at sådan relativ hypoglykæmi er mulig, når patienter med højt glykæminiveau har det godt. At reducere dets niveau til normalt fører til en forværring af tilstanden: hovedpine, svimmelhed, svaghed. Det er kendt, at patienter med et labilt forløb af diabetes mellitus med hyppige hypoglykæmiske tilstande udvikler tilpasning til lavt sukkerindhold i blodet. Muligheden for hypoglykæmi ved normal glykæmi bekræftes ved hurtig eliminering af symptomer efter indføring af glucose. Forskellige faktorer kan føre til hypoglykæmi: krænkelse af kost og kost, motion, udvikling af fedtlever, forringelse af nyres funktionelle tilstand, en overdosis af insulin. Især farlig hypoglykæmi hos patienter med hjertehormon og hjerne. De kan forårsage udvikling af myokardieinfarkt eller cerebrovaskulær ulykke. Derudover bidrager disse betingelser til udviklingen af mikroangiopatier, fremkomsten af friske retinale blødninger, fedtleverinfiltration. Hyppig hypoglykæmi fører nogle gange til organisk skade på centralnervesystemet. Derfor er forebyggelsen af hypoglykæmi af stor betydning for livet hos en patient med diabetes mellitus. Til forebyggelse hos patienter med aterosklerose af koronare og cerebrale kar kriterier diabetes kompensation bør være mindre strenge: fasteglycaemia over 100 mg% (5,55 mmol / l), variationer i løbet af dagen - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / 1). Let hypoglykæmi elimineres ved indtag af let assimilerede kulhydrater (sukker, honning, syltetøj). I svære former skal udføres ved intravenøs infusion af 50 ml 40% glucoseopløsning, undertiden gentagne, intramuskulær injektion af 1 mg glucagon og epinephrin (0,1% opløsning - 1 ml).

Post-hypoglykæmisk hyperglykæmi (Somogy fænomen). Hos patienter med type 1-diabetes, især når de behandles med høje doser af insulin, observeres acetonuri og blodsukkeret med højt fastende indhold. Forsøg på at øge dosis af indgivet insulin eliminerer ikke hyperglykæmi. På trods af dekompensation af diabetes mellitus, øges kroppens vægt gradvist hos patienter. Undersøgelsen af daglig og delvist glukosuri angiver fraværet af sukker i urinen i nogle natdele og tilstedeværelsen af acetone og sukker i urinen - i andre. Disse tegn giver os mulighed for at diagnosticere postglykæmisk hyperglykæmi, som udvikler sig som følge af en overdosis af insulin. Hypoglykæmi, som udvikler oftere om natten, forårsager kompenserende frigivelse af catecholaminer, glucagon, cortisol, dramatisk forbedrende lipolyse og fremme ketogenese og forhøjet blodsukker. Når der er mistænkt somogy, er det nødvendigt at reducere dosis af injiceret insulin (normalt aften) med 10-20% og om nødvendigt mere.

Somogis virkning er differentieret fra fænomenet "daggry", som ikke kun er observeret hos diabetespatienter, men også hos raske individer og udtrykkes i morgenhyperglykæmi. Dens oprindelse skyldes hypersekretion af væksthormon i nat og præ-timer (fra 2 til 8 timer). I modsætning til Somogy fænomen er morgenhyglylykæmi ikke forud for hypoglykæmi. Fænomenet "morgengryning" kan observeres både hos patienter med type I diabetes type I og II (på baggrund af kostbehandling eller behandling med sukkerreducerende stoffer).

Allergiske reaktioner med insulinadministration er lokale og almindelige. Den første er udseendet af insulinhyperæmi på injektionsstedet, som kan fortsætte i flere timer til flere måneder. Den generelle reaktion manifesteres i form af urticaria generaliseret udslæt, svaghed, kløe, ødem, gastrointestinale forstyrrelser, stigning i kropstemperaturen. Hvis du har allergier, bør du ordinere antihistaminbehandling, ændre type insulin og udpege monopæiske, monokomponentpræparater af svin eller human insulin. Recept af prednisolon 30-60 mg hver anden dag (i alvorlige tilfælde) i 2-3 uger med gradvis aflysning er mulig.

Post-injection insulin lipodystrofi forekommer hos 10-60% af patienterne, der modtager lægemidlet, og udvikler sig overvejende hos kvinder. De opstår i behandlingen af alle typer insulin, uanset dosis af lægemidlet, kompensation eller dekompensation af diabetes, oftere efter flere måneder eller år med insulinbehandling. Imidlertid er tilfælde der opstod efter få uger med insulinbehandling beskrevet. Lipodystrofi forekommer i form af en hypertrofisk form (forøget fedt i det subkutane fedtvæv på injektionsstedet), men oftere som fedtatrofi (atrofisk form).

Lipoatrofi er ikke kun en kosmetisk defekt. Det fører til forstyrrelser osasyvaniya insulin udseende smerte stiger med skift af barometertryk. Der er flere teorier forekomst lipodystrofi, overvejer dem som et resultat af en eller flere faktorer: den inflammatoriske reaktion, reaktion på den mekaniske destruktion af celle defekt, insulinpræparater (urenhed pancreaslipase, phenol, antigene egenskaber, lav pH), et præparat lav temperatur administreres alkoholen ud af det subkutane fiber. Nogle forskere holder neyrogennodistroficheskoy begrebet misbrug af den lokale regulering af lipogenese og lipolyse, andre spiller en stor rolle immunmekanismer. En god effekt har høj renhed (monokomponent) og svineinsulin, især mennesker. Varigheden af behandlingen afhænger af størrelsen, prævalens lipodystrofi og effekt af behandlingen. Til forebyggelse af lipodystrofi stor betydning forandring placerer insulininjektioner (nogle forfattere foreslår anvendelsen af specielle film perfootverstiyami), reduktion af mekaniske, termiske og kemiske stimuli, når de administreres (injektion opvarmes til legemstemperatur insulin uacceptable alkohol ud sammen med det, dybden og hastigheden af administrationen lægemiddel).

Insulinresistens, som en komplikation af insulinbehandling, skyldtes brugen af dårligt oprensede insulinpræparater, da det daglige krav nogle gange nåede flere tusinde enheder om dagen. Dette tvang til at skabe industrielle insulinpræparater med et indhold på 500 U / ml. Den store efterspørgsel efter insulin skyldtes en høj titer af antistoffer mod oksekøds insulin og andre komponenter i bugspytkirtlen. På nuværende tidspunkt forårsages ved hjælp af monokomponent humant og porcinsulin insulinresistens hyppigere af virkningen af contrinsumbulære hormoner og er af midlertidig karakter hos patienter med type I diabetes. Denne type insulinresistens observeret i stresssituationer (kirurgi, trauma, akut smitsom sygdom, myokardieinfarkt, ketoacidose, diabetisk koma), samt under graviditet.

Immunologisk resistens over for insulin kan forekomme under sjældne tilstande og sygdomme, selv når de injiceres med humant insulin. Det kan skyldes defekter på præ-receptoren (antistoffer mod insulinmolekylet), receptor (antistoffer mod insulinreceptorer) niveauer. Insulinresistens er forårsaget af dannelsen af antistoffer mod insulin forekommer i 0,01% af patienter med type I diabetes mellitus, insulinbehandling varighed, men kan udvikles over flere måneder efter begyndelsen af insulin.

I nogle tilfælde kan stigende hyperglykæmi med høj titere af antistoffer mod insulin udelukkes ved indførelse af 200 til 500 enheder insulin pr. Dag. I denne situation anbefales det at anvende insulin-sulfat, hvortil insulinreceptorer har større affinitet i sammenligning med insulinantistoffer. Sommetider indtager insulinresistens en bølget karakter, dvs. Hyperglykæmi erstattes af svære hypoglykæmiske reaktioner i flere dage (som følge af sammenbruddet af forbindelsen mellem insulin og antistoffer).

Ægte insulinresistens kan observeres med acantose nigricans. Generaliseret og partiel lipodystrofi, når årsagen er dannelsen af antistoffer mod insulinreceptorer. Tiltrækning af immunologisk insulinresistens ved anvendelse af glucocorticoider i doser på 60-100 mg prednisolon pr. Dag. Virkningen af behandling manifesteres ikke tidligere end 48 timer efter indledningen af behandlingen.

En anden årsag til insulinresistens er nedbrydning eller nedsat absorption af insulin. Ved højere proteaseaktivitet har subkutan administration af store doser insulin ikke en hypoglykæmisk effekt på grund af insulinforringelse. Samtidig har intravenøs insulinindgivelse effekt i normale doser. Malabsorption af insulin kan skyldes infiltrater, en overtrædelse af blodforsyningen i zonerne af insulininjektioner og tilstedeværelsen af lipodystrofi. Som forebyggelse af malabsorption af insulin anbefales hyppige ændringer inden for subkutan administration.

Med insulinresistens, der er forbundet med overdreven dannelse af somatotrop hormon, glycocorticoider og andre kontrinerende hormoner, er det nødvendigt at behandle den underliggende sygdom.

Insulin ødem. Patienter med type I diabetes i tidlig insulitis-s noterapii eller under administration af store doser af tilbageholdelse af medikament fluid observeres, hvilket skyldes et væsentligt fald i glycosuri og dermed tab af væske og direkte virkning af insulin på natrium reabsorption i nyretubuli. Når dosis reduceres, forsvinder sædvanligvis sædvanligvis.

Synshæmmelse. Insulinbehandling forårsager undertiden en ændring i refraktion forårsaget af en deformation af linsens krumning. Med dekompenseret diabetes og høj hyperglykæmi fremmer akkumuleringen af sorbitol i linsen med efterfølgende væskeretention udvikling af myopi eller svækker hyperopi. Efter faldet i glykæmi under indflydelse af insulin falder svulmen i linsen, og efter et stykke bliver brydningen genoprettet til sine tidligere værdier.

[1], [2], [3], [4], [5],

Behandling af komplikationer af diabetes mellitus

Forebyggelse og behandling af komplikationer ved diabetes består primært i den maksimale erstatning af diabetes med reducerede blodglucoseniveauer i løbet af dagen til 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%) ved gentagne injektioner af korttidsvirkende insulin eller 2-3 enkelt administration langtidsvirkende insulin i kombination med en kort-diabetes type i eller med diæt terapi, hvis formål er at normalisere legemsvægt, eller en kombination af kost terapi med sin lave effektivitet saharoponizhayuschimi med orale præparater. Urimeligt destination er tendensen af insulin til patienter med diabetes af type II til behandling af diabetisk retinopati og neuropati har været nævnt kliniske syndromer udvikle sig til ikke-insulinkrævende væv, og indgive insulin fremmer fedme, hypoglykæmiske tilstande (provokere fremkomsten af blødninger i retinopati) og insulinresistens.

Behandling af diabetisk neuropati

I svære smerter, er smertestillende midler beroligende. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til promedol og pantopon. En god effekt er brugen af vitamin B12, ascorbinsyre, diphenin, et metabolisk lægemiddeldipromonium i injektioner eller tabletter. Kliniske forsøg med sorbinil og dets indenlandske analoge isodibutum, der anvendes i tabletter fra 0,5 g til 3 gange dagligt, tillader håb om en vellykket virkning af patogenetisk behandling. Samtidig anbefales fysioterapiprocedurer.

I nærvær af kliniske syndromer, der er karakteristiske for autonom (autonom) neuropati, anvendes yderligere terapeutiske foranstaltninger. Ved behandling af ortostatisk hypotension anvendes mineralocorticoide lægemidler: DOXA i injektioner, fluorhydrocortison i doser på 0,0001-0.0004 g pr. Dag. En god effekt er båndforbindelsen med en elastisk bandage for at reducere blodets venøse volumen.

Med gastropati, cholinomimetika, cholinesterasehæmmere, metoclopramid, toning og motoraktivitet af de glatte muskler i maven påføres og har en antiemetisk virkning. I svære tilfælde bliver maven resekteret.

Blæretonen er ofte kombineret med en stigende infektion i urinvejen, så behandling bør omfatte antibiotika i overensstemmelse med bakteriefloraens følsomhed. Kateterisering af urinblæren bør undgås. I terapi, brug anticholinesterase lægemidler, og om nødvendigt ty til delvis resektion af blæren.

Med neuroarthropati er de vigtigste lægemidler forebyggelse og fjernelse af callusser, behandling af neurotrofiske sår og anvendelse af ortopædiske fodtøj.

Nyt i behandlingen af patienter med type II diabetes er brugen af intervallet hypoxisk træningsmetode. Behandling udført ved anvendelse kipoksikatora (apparat forsyning med forudbestemte intervaller til inhalation (luft med formindsket oxygenindhold). Gradvist, antallet af cykler stiger til en session fra 3 til 10. Udføres Proceduren dagligt, er et behandlingsforløb anbefales 15-20 sessioner.

Undersøgelser har vist, at brugen af intermitterende hypoksisk træning signifikant forbedrer kliniske forløb af diabetes, reducerer manifestation af diabetisk neuropati, har en positiv effekt på metaboliske parametre, vævs diffusions- parametre central intrakardial hæmodynamiske, oxygen transport funktion af blod og øger modstanden på hypoxi.

Behandling af retinopati

Behandling af retinopati undtagen kompensation af diabetes omfatter eliminering af hæmorheologiske lidelser, anvendelse af antihypertensiva lægemidler, hypolipidæmiske lægemidler og vitaminterapi.

For at eliminere hæmorheologiske lidelser anvendes laserbehandling.

I nonproliferative stadium anbefales fokal laser terapi til at eliminere makulært ødem. I det præproliferative stadium udføres pancreasfotokoagulering, og under den proliferative fase udføres panretinal fotokoagulering og om nødvendigt vitrektomi. I sidste fase afbrydes graviditeten.

For at forhindre progression af fremgangsmåden, anvendes antihypertensiv behandling (ACE-blokkere, calcium, selektive betablokkere kombineret med diuretika), hypolipidæmiske lægemidler, afhængig af beskaffenheden af hyperlipidæmi, samt B-vitaminer, ascorbinsyre, Ascorutinum.

Med prolifererende retinopati er den primære behandlingsmetode laserfotokoagulation, som bidrager til eliminering af neovaskularisering, blødninger i nethinden og forebyggelse af dets frigørelse. Når der opstår blødning i glaslegemet, påføres vitrektomioperationen, dvs. Dens fjernelse med erstatning med saltopløsning. Operation af en hypofysektomi eller indførelse af radioaktiv yttrium i et hulrum i en tyrkisk sadel til behandling af retinopati praktisk talt anvendes ikke. Behandling af sygdommen udføres i forbindelse med en øjenlæge, der ser patienten hvert halve år.

Behandling og forebyggelse af diabetisk nefropati

Behandling af kliniske former af diabetisk nefropati (DN) ved trin udtrykt diabetisk nefropati (proteinuri) og kronisk nyresvigt (uræmi) til formål at undgå hypertension, elektrolyt forstyrrelser, hyperlipidæmi, urinvejsinfektioner og nyrefunktion forbedring azotovydelitelnoy.

Trin udtrykt diabetisk nefropati er kendetegnet ved fremkomsten af proteinuri mere end 0,5 g / d, flere mikroalbuminuri ZOOmg / dag, hypertension, hyperlipidæmi og en kombination med diabetisk retinopati, neuropati, iskæmisk hjertesygdom. Behandling på dette stadium af diabetisk nefropati sigter mod at forebygge kronisk nyresvigt.

Kompensation af kulhydratmetabolisme

Den maksimale kompensation for carbohydratmetabolisme hos patienter med type I diabetes opnås ved intensiv insulinbehandling (genanvendelige kortvirkende insulininjektioner) eller en kombination af langtidsvirkende insuliner med en kort. Patienter med type II-diabetes overføres til glufenorm eller dibotin og i mangel af tilstrækkelig effekt på insulin eller en kombination med de ovennævnte lægemidler til at eliminere den nefrotoksiske virkning af andre sulfanilamidpræparater og deres metabolitter.

Hypotensiv terapi hæmmer reduktionen af GFR og reducerer proteinuri. Arterialt tryk opretholdes på et niveau der ikke overstiger 120/80 mm Hg. Art. Til dette formål brug af ACE-blokkere (captopril, enalapril, ramipril etc.), kardioselektive betablokkere, calciumantagonister (nifeditin, veropamil Valium et al.), Alpha-blokker (prazosin, doxazosin). Den mest effektive) overveje kombinationen af captopril eller enalapril med hypothiazid.

Arteriel hypertension hos patienter i vid udstrækning skyldes væskeophobning grund natriumretention, og derfor anvendelse ved behandling af begrænsningen af salt op til 3-5 g om dagen, diuretika, fortrinsvis kaliynesberegayuschie, som ofte observeres hos patienter giperka-Liem.

Hypolipidemisk terapi hjælper med at reducere proteinuri og progressionen af den patologiske proces i nyrerne.

Eftersom forskellige udførelsesformer af hyperlipidæmi (hypercholesterolæmi, hypertriglyceridæmi, og blandede former) som observeres i 70-80% af patienterne, den behandling, der anvendes hypolipidæmiske kost, samt harpikser, niacin, statiner, fibrater eller en kombination deraf.

En lavprotein kost giver proteinrestriktion til 0,8 g / kg kropsvægt. I nærvær af fedme - hypokalorisk og moderat fysisk belastning (med undtagelse af IHD).

Eliminering af urinvejsinfektion. På grund af den høje forekomst af blærebetændelse, atypisk pyelonefritis, asymptomatisk bakteriuri, anbefales det regelmæssigt at udføre en samlet urinalyse og om nødvendigt Nechiporenko. Ifølge data fra urinkultur udføres antibiotikabehandling rutinemæssigt. Samtidig pyelonefrit forværrer den funktionelle; tilstanden af nyrerne og kan forårsage interstitial nefritis.

[6], [7], [8], [9], [10],

Behandling i stadiet af kronisk nyresvigt (uremi)

Progression af stadium af proteinuri (alvorlig diabetisk nefropati) fører til kronisk nyresvigt. En stigning i niveauet af kreatinin i blodet fra 120 til 500 μmol / l svarer til processtrinnet, hvor konservativ terapi er mulig.

Erstatning af carbohydratmetabolisme forværres af, at patienter på hypoglykæmi kan opstå på grund af en nedsat insulinbehov, reducere nedbrydning af insulin renal enzym og insulinase stigende varighed cirkulation af insulin. Patienter med type I diabetes mellitus er vist en intensiv insulinbehandling med hyppig kontrol af glykæmi for rettidig reduktion af den nødvendige dosis insulin.

• Lavprotein kost. Patienterne anbefales at reducere proteinet til 0,6-0,8 g / kg legemsvægt og øge diætindholdet af kulhydrater.
• Hypotensiv terapi. Alle stoffer bruges til at behandle scenen med alvorlig diabetisk nefropati. ACE-hæmmere anvendes på et kreatininniveau på højst 300 μmol / L.
• Korrektion af hyperkalæmi. Fra kosten udelukker fødevarer rig på kalium. Ved høj hyperkaliæmi indgivet antagonist - 10% calciumgluconat-opløsning og også ved hjælp af ionbytterharpikser Hvis årsagen er giporeninemichesky gipoaldosteronizm hyperkaliæmi (med reduceret blodtryk), derefter anvende ftorgidrokortizon (kortinef, florinef) i små doser.
• Behandling af nefrotisk syndrom. Denne tilstand er karakteriseret ved proteinuri> 3,5 g / dag, hypoalbuminæmi, ødem og hyperlipidæmi. Behandlingsforanstaltninger omfatter: infusion af albuminopløsninger, furosemid 0,6-1 g / dag, hypolipidæmiske lægemidler.
• Korrektion af fosfor-calciummetabolisme. Hypocalcæmi (resultat af at reducere syntesen af vitamin D ₃ i nyrerne) er en årsag til sekundær hyperparathyroidisme og nyreosteodystrofi. I behandlingen under anvendelse af en kost med fosforbegrænsning, lægemidler tilsat calcium og vitamin D ₃.
• Enterosorption i form af aktivt kul, ionbytterharpikser, minisorb og andre bruges til at fjerne giftige produkter fra tarmene.
• Behandling af kronisk nyresvigt i terminal fase. Hæmodialyse eller peritonealdialyse ordineres med et fald i GFR til 15 ml / min og en stigning i kreatinin> 600 μmol / l.
• Nyretransplantation er indiceret med GFR <10 ml / min og et kreatininniveau i blodet> 500 μmol / l.

Forebyggelse af diabetisk nefropati

Da traditionelle metoder til behandling af diabetes mellitus ikke forhindrer udviklingen af diabetisk nefropati i sine kliniske stadier, bliver det nødvendigt at forhindre diabetisk nefropati i prækliniske stadier.

I overensstemmelse med klassificeringen af de første 3 trin er præklinisk diabetisk nefropati. Forebyggelse end ideel erstatning af kulhydratmetabolismen omfatter normalisering af renal hæmodynamik (eliminering intraglomerulære hypertension) ved at tildele ACE inhibitorer i lave doser, og i trin III - fjernelse af hyperlipidæmi og tildele kost med et proteinindhold på ikke mere end 1 g / kg legemsvægt.

For nylig er søgningen efter faktorer, som hindrer udviklingen af diabetisk nefropati hos patienter med type II-diabetes, fortsat. Det er kendt, at dødeligheden fra uremi blandt patienter med type II diabetes er en størrelsesorden mindre end i type I diabetes mellitus. Der skal lægges stor vægt på meddelelsen fra L. Wahreh et al. (1996), at intravenøs infusion af C-peptid i fysiologiske doser i 1-3 timer normaliserer glomerulær filtrationshastighed i patienter med type I diabetes og de daglige intramuskulære injektioner af L-peptid i 3-4 måneder stabiliseret for diabetes type I og forbedre nyrefunktionen. Det blev fundet, at C-peptidet stimulerer N ⁺ -K ⁺ -ATPasen i nyretubuli. Det er ikke udelukket, at C-peptid besidder beskyttende egenskaber mod diabetisk nefropati, i betragtning af at den vigtigste patofysiologiske forskel I diabetes fra type II-diabetes er det væsentlige fravær af C-peptid.

Behandling af lipoid nekrobiose

De bedste resultater blev opnået ved subkutan administration af glucocorticoidpræparater til grænseområdet med det berørte område eller ved elektroforese og fonophorese med hydrocortisonsuccinat. Effektivt er kombinationen af dipyridamol i 0,0025 g 3-4 gange dagligt med aspirin, hvilket bidrager til hæmning af blodpladeaggregering og dannelse af mikrothrombi. Lokalt anvendte lotioner med 70% opløsning af dimexin og insulin. Når et sår er inficeret, anvendes antibiotika.

Forebyggelse og behandling af hjertesygdomme

Primært forebyggelse af hjerte læsion er maksimal kompensation af diabetes med reduceret blodglucose til et niveau, der ikke overstiger 11,1 mmol / l (200 mg%) s i løbet af dagen, ved gentagne injektioner af små doser af insulin eller 2 enkelt administration forlænget insulin ved diabetes Jeg skriver

Litteraturdataene viser, at en god kompensation af diabetes mellitus forbedrer myokardiumets funktionelle kapacitet ved at normalisere de metaboliske processer i hjertemuskulaturen. Det er nødvendigt at undgå en kronisk overdosis af insulin, som forårsager hyperinsulinæmi. Til forebyggelse og forebyggelse af koronar aterosklerose spiller eliminering af sådanne risikofaktorer som hypertension og hyperglykæmi en rolle. Begge er mere udtalt hos patienter med fedme, og derfor begrænser det daglige kalorieindtag af mad en stor rolle i at eliminere disse yderligere risikofaktorer for aterosklerose.

Øget blodtryk hos patienter med diabetes mellitus skyldes en kombination af hypertensive sygdomme eller diabetisk nephropati, i forbindelse med hvilken terapeutisk taktik har nogle funktioner. Patienter oplever ofte natriumretention i kroppen og hypervolemi forårsaget af aktivering af renin-angiotensinsystemet, hyperosmolariteten af plasmaet eller indgivelsen af insulin (hos patienter med type I-diabetes).

Som det er kendt, er dannelsen af angiotensin I, såvel som angiotensin II, med deltagelse af angiotensinomdannende enzym (ACE) under påvirkning af en stigning i plasma-reninaktiviteten forbedret. Angiotensin II har en dobbelt virkning - begge vasokonstrictor og stimulerer udskillelsen af aldosteron. Derfor kombineres lægemidler, der blokerer ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pyrindapril osv.) I vid udstrækning i forbindelse med diabetes mellitus med hypertensive sygdomme. Foruden ACE-antagonister anvendes også angiotensin II-receptorblokkere (losartan, aprovel).

I nærværelse af takykardi eller hjerterytmeforstyrrelser i hypertensive sygdomme anvendes selektive adrenoblata-blokkere (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol, etc.). Det anbefales ikke, at disse lægemidler indgives til diabetespatienter med tendens til hypoglykæmi, da de hæmmer det sympatiske adrenalrespons på hypoglykæmi, hvilket er den vigtigste kliniske manifestation af hypoglykæmi.

Den hypotensive effekt af calciumantagonister skyldes en afslappende virkning på myofibriller af arterioler og et fald i modstanden af perifere fartøjer. Derudover forbedrer disse lægemidler koronar blodgennemstrømning, det vil sige har en antianginal virkning i nærværelse af IHD.

Ved behandling af patienter anvendes selektive calciumblokkere af verapamil (isoptin), nifedipin (corinfar) og diltiazem (norvask), som ikke signifikant påvirker kulhydratmetabolismen.

I fravær af tilstrækkelig hypotensiv virkning fra ACE-blokkere er en kombination med adrenobat-blokkere eller calciumantagonister mulig. Det skal bemærkes, at ACE- og calciumblokkere har en nefrobeskyttelsesvirkning og anvendes i små doser i de indledende stadier af arteriel hypertension.

Alle de antihypertensiva lægemidler til behandling af patienter kombineres med en begrænsning i bordsaltets kost til 5,5-6 gram såvel som med diuretika. Kaliumbesparende lægemidler er ikke indiceret til patienter med diabetisk nefropati, ledsaget af hyperkalæmi (giporeninæmisk hypoaldosteronisme).

Anvendelsen af thiazindiuretika forårsager ofte en overtrædelse af glucosetolerance ved at undertrykke frigivelsen af insulin. Alvorligheden af stigningen i glykæmi kan imidlertid være forskellig, hvilket generelt ikke forhindrer deres anvendelse.

Hvis ortostatisk hypotension er til stede, bør methyldopa, prazosin og reserpin anvendes med forsigtighed, da de kan forværre manifestationerne af ortostatisk hypotension.

Kaliumbesparende diuretika (Aldactone, triampteren, veroshpiron) anvendt i forbindelse med ACE-blokkere, hvorved forsinkelse og hældning natrium hypokaliæmi eliminere ved at blokere virkningen af aldosteron i nyretubuli.

Behandling af hypertension i diabetes bør begynde så tidligt som muligt, og blodtrykket bør fortrinsvis opretholdes i niveauer på ikke over 130/80 mm Hg. Art.

Forebyggelse og forebyggelse af progression af atherosklerose spiller en vigtig rolle og hyperlipidæmi korrektion, som er en af de ekstra grunde til at forværre den. For dette er det nødvendigt at eliminere fedme, hypothyroidisme og nyresygdom, for at opgive alkohol. Hyperlipidæmi IV, V og sjældne type I restriktion behandlelige fedt (hvis chylous serum VLDL - lipoproteiner med meget lav densitet). Ved højere niveauer af LDL (low density lipoprotein) bestående af 75% cholesterol anbefales kost med restriktionsprodukter deraf (ikke mere end 300 mg / dag), hvilket bidrager til kost produkter med et højt indhold af umættet fedt og sojaprotein. Cholestyramin, polisponin, tribusponin hæmmer absorptionen af kolesterol i tarmen. Mischerlon og citamiphene forsinker syntesen af kolesterol og nedsætter niveauet af triglycerider. For lægemidler, accelererende lipid metabolisme og udskillelse, galdesyre-harpikser indbefatter, linetol, arachidylalkohol, heparinoider, guar og nogle vitaminer (nicotinsyre, pyridoxin) og lipotrope midler (methionin, cholinchlorid).

I nærvær af patienter med koronar hjertesygdom, anbefales det at anvende nitrater hurtigt (nitroglycerin) og langtidsvirkende (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), hvis virkning er forbundet med relaksation af glatte muskler i venerne, faldende venestrømmen til hjertet, losningen af myocardium og reperfusion i myokardiet, samt øget syntese af prostacyclin i karvæggen. Ved behandling af koronararteriesygdom er også anvendte blokkere (trazikor, Cordarone, kordanum).

Behandling af akut myokardieinfarkt udføres ved konventionelle midler. For at reducere risikoen for ofte forekommende hos en patient med diabetes mellitus anbefales ventrikelflimmer intravenøs administration af lidokain. Fordi det i reglen under akut myokardieinfarkt hos diabetikere er stigende hyperglykæmi, egnede (om nødvendigt) mod den grundlæggende behandling med orale sulfanilamid præparater indgives små doser af regelmæssige insulinindsprøjtninger er 3-4. Det er ikke nødvendigt at overføre patienter med type II-diabetes fra oral medicin til insulin, da dette ofte ledsages af alvorlig insulinresistens. Kombinationen af orale (sulfanilamid) lægemidler med insulin forhindrer denne komplikation af insulinbehandling og mere forsigtigt påvirker niveauet af glykæmi og forhindrer hypoglykæmiske reaktioner. Daglig glykæmi bør opretholdes i området 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

Den mest effektive metode til behandling af diabetisk kardiomyopati og hjerte- autonom neuropati en maksimal kompensation af diabetes, dens iboende metaboliske forstyrrelser og forebyggelse af progression af diabetisk mikroangiopati. For at forbedre mikrocirkulationen brugt Trentalum, komplamin, klokkespil, prodektina, karmidin periodisk kurser i 2-3 måneder. I behandlingen under anvendelse af inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitaminer fra grupperne B og C i nærvær af symptomer på autonom anbefalet neuropati kost rig myoinositol, antiholesteraznye præparater adenyl-50 dipromony i et behandlingsforløb på 2-3 måneder i et år. Eftersom patogenesen af diabetisk neuropati, en væsentlig rolle ved akkumulering af sorbitol i nervevæv spillet, blev store forhåbninger pinned på anvendelsen af aldosereduktaseinhibitorer (sorbinil, izodibut), som er i kliniske forsøg.