Behandling af diabetes mellitus

Insulinbehandling har til formål at give maksimal kompensation for diabetes mellitus og forhindre progression af dens komplikationer. Insulinbehandling kan enten være permanent og livslang for patienter med type 1-diabetes mellitus eller midlertidig, på grund af forskellige situationer, for patienter med type 2-diabetes mellitus.

Indikationer for insulinbehandling

1. Type 1-diabetes.
2. Ketoacidose, diabetisk, hyperosmolær, hyperlaccidæmisk koma.
3. Graviditet og fødsel ved diabetes mellitus.
4. Signifikant dekompensation af type II diabetes mellitus forårsaget af forskellige faktorer (stressende situationer, infektioner, skader, kirurgiske indgreb, forværring af somatiske sygdomme).
5. Manglende effekt fra andre metoder til behandling af type II-diabetes.
6. Betydeligt vægttab ved diabetes.
7. Diabetisk nefropati med nedsat nitrogenudskillende funktion i nyrerne ved type II-diabetes mellitus.

I øjeblikket findes der en bred vifte af insulinpræparater, der adskiller sig i virkningsvarighed (kort, mellemlang og lang), oprensningsgrad (enkeltpeak, enkeltkomponent) og artsspecificitet (menneske, svin, kvæg).

Den Russiske Føderations Sundhedsministeriums farmaceutiske komité anbefaler kun at bruge enkeltkomponentpræparater af humant og svineinsulin til behandling af patienter, da okseinsulin forårsager allergiske reaktioner, insulinresistens og lipodystrofi.

Insulin produceres i hætteglas med 40 U/ml og 100 U/ml til subkutan administration med engangssprøjter, der er specielt designet til brug af insuliner med den tilsvarende koncentration på 40-100 U/ml.

Derudover produceres insulin i form af penfills med en insulinkoncentration på 100 U/ml til sprøjtepenne. Penfills kan indeholde insuliner med forskellig virkningsvarighed og kombineret (kort + forlænget virkning), de såkaldte mixtards.

Der produceres forskellige sprøjtepenne til brug for patienter, der gør det muligt at injicere fra 1 til 36 enheder insulin ad gangen. Novopen I, II og III sprøjtepenne produceres af Novonordisk (1,5 og 3 ml indsatser), Optipen 1, 2 og 4 af Hoechst (3 ml indsatser), Berlinpen 1 og 2 af Berlin-Chemie (1,5 ml indsatser), Lilipen og BD pen af Eli Lilly og Becton-Dickenson (1,5 ml indsatser).

Den indenlandske produktion er repræsenteret af sprøjtepennene "Crystal-3", "In-sulpen" og "Insulpen 2".

Udover traditionelle insuliner anvendes også en insulinanalog, Humalog (Eli Lilly), i behandlingen af patienter. Den fremstilles ved at omorganisere aminosyrerne lysin og prolin i insulinmolekylet. Dette har ført til en acceleration af dens sukkersænkende effekt og til en betydelig forkortelse af dens virkning (1-1,5 timer). Derfor administreres lægemidlet umiddelbart før måltider.

For hver patient med diabetes vælges en bestemt type insulin individuelt for at forbedre den generelle velvære, opnå minimal glukosuri (højst 5 % af fødevarens sukkerværdi) og acceptable udsving i blodsukkerniveauet i løbet af dagen for en given patient (højst 180 mg %). JS Skyler og ML Reeves mener, at kriterierne for kompensation herfor bør være strengere for at forebygge eller bremse manifestationer af diabetisk mikroangiopati og andre sene metaboliske komplikationer ved diabetes. For patienter, der er tilbøjelige til hypoglykæmiske tilstande, kan glukoseniveauet før måltider være 120-150 mg/100 ml.

Kriterier for kompensation af diabetes mellitus

Forskningstid	Glukoseniveau (mg/100 ml)
	Ideel	Acceptabel
På tom mave før morgenmad	70-90	70-110
Før måltider i løbet af dagen	70-105	70-130
1 time efter måltider	100-160	100-180
2 timer efter at have spist	80-120	80-150

Ved valg af insulin bør sygdommens sværhedsgrad, tidligere anvendt behandling og dens effektivitet tages i betragtning. I ambulante hospitaler er kriterierne for valg af insulin fasteglykæminiveauer, glukosuriprofildata eller daglig glukosuri. På hospitaler er der større muligheder for mere korrekt insulinordination, da der udføres en detaljeret undersøgelse af kulhydratmetabolismen: glykæmisk profil (blodsukkermåling hver 4. time i løbet af dagen: 8-12-16-20-24-4 timer), 5-gange glukosuriprofil (den første portion urin opsamles fra morgenmad til frokost; den anden - fra frokost til aftensmad; den tredje - fra aftensmad til 22:00; den fjerde - fra 22:00 til 6:00; den femte - fra 6:00 til 9:00). Insulin ordineres afhængigt af niveauet af glykæmi og overskydende glukosuri.

Alle insuliner kan, afhængigt af deres produktionsmetoden, betinget opdeles i to hovedgrupper: heterologe insuliner fra bugspytkirtlen hos kvæg og svin og homologe humane insuliner fra bugspytkirtlen hos svin (semisyntetiske) eller fremstillet ved bakteriel syntese.

I øjeblikket produceres monotype højt oprensede insuliner (monopeiske og monokomponent) uden urenheder. Disse er hovedsageligt svineinsulinpræparater med forskellig virkningsvarighed. De anvendes hovedsageligt til allergiske reaktioner over for bovint insulin, insulinresistens og lipodystrofier. Der blev stillet visse forhåbninger til brugen af humant semisyntetisk og genetisk modificeret insulin i medicinsk praksis. Der blev dog ikke fundet de forventede signifikante forskelle i dets sukkersænkende effekt eller indflydelse på dannelsen af antistoffer mod insulin sammenlignet med monokomponent svineinsulin.

Således er der i øjeblikket etableret industriel produktion af forskellige typer insulin, hvis forlængede virkning afhænger af særlig forarbejdning og tilsætning af protein og zink til dem.

Patienter med nydiagnosticeret diabetes mellitus og hyperglykæmi og glukosuri, der ikke forsvinder inden for 2-3 dage på trods af kostrestriktioner, kræver insulinbehandling. Hvis patientens kropsvægt afviger fra idealvægten med højst ±20 %, og der ikke er akutte stresssituationer eller tilstødende infektioner, kan den initiale insulindosis være 0,5-1 U/(kg-dag) (baseret på den ideelle kropsvægt) med efterfølgende korrektion over flere dage. Korttidsvirkende insulin kan anvendes i form af 3-4 enkeltindsprøjtninger eller en kombination af korttidsvirkende og forlænget insulin. JS Skyler og ML Reeves [86] anbefaler at ordinere insulin til patienter med en dosis på 0,4 U/(kg-dag), selv i remissionsfasen, og 0,6 U/(kg-dag) til gravide kvinder (i de første 20 uger). Insulindosis til patienter med diabetes mellitus, der allerede er blevet behandlet, bør som hovedregel ikke overstige i gennemsnit 0,7 U/(kg-dag) baseret på idealvægt.

Tilgængeligheden af lægemidler med forskellig virkningsvarighed i lægepraksis førte i starten til en tendens til at skabe "cocktails" for at give en sukkersænkende effekt i løbet af dagen med én injektion. Denne metode tillod dog i de fleste tilfælde, især ved et labilt sygdomsforløb, ikke at opnå god kompensation. Derfor er der i de senere år anvendt forskellige insulinbehandlingsregimer, der giver maksimal kompensation af kulhydratmetabolismen med glykæmifluktuationsgrænser i løbet af dagen fra 70 til 180 eller 100-200 mg/100 ml (afhængigt af kriterierne). De insulinbehandlingsregimer, der anvendes til patienter med type I-diabetes mellitus, bestemmes i høj grad af faktorer som tilstedeværelsen og graden af resterende sekretion af endogent insulin, samt glucagon og andre kontrainsulære hormoners rolle i at eliminere betydelige udsving i blodsukkeret (hypoglykæmi) og sværhedsgraden af insulinresponset på de indførte fødevarekomponenter, glykogenreserver i leveren osv. Det mest fysiologiske er regimet med flere (før hvert måltid) insulininjektioner, hvilket muliggør lindring af postprandial hyperglykæmi. Det eliminerer dog ikke fastende hyperglykæmi (om natten), da virkningsvarigheden af almindelig insulin indtil morgenen ikke er tilstrækkelig. Derudover skaber behovet for hyppige insulininjektioner visse ulemper for patienten. Derfor anvendes multiple insulininjektioner oftest til hurtigt at opnå diabeteskompensation som en midlertidig foranstaltning (for at eliminere ketoacidose, dekompensation på baggrund af interkurrente infektioner, som forberedelse til operation osv.). Under normale forhold kombineres injektioner af almindelig insulin normalt med introduktion af et forlænget lægemiddel om aftenen, idet der tages hensyn til tidspunktet for deres maksimale virkning for at forhindre natlig hypoglykæmi. Derfor administreres lægemidlerne "lente" og "long" i nogle tilfælde efter den anden middag før sengetid.

Det mest bekvemme regime for studerende og arbejdende patienter er to gange daglig insulinadministration. I dette tilfælde administreres korttidsvirkende insuliner morgen og aften i kombination med mellem- eller langtidsvirkende insuliner. Hvis der observeres et fald i blodsukkeret til under 100 mg/100 ml kl. 3-4 om morgenen, udskydes den anden injektion til et senere tidspunkt, så faldet i sukker indtræffer om morgenen, hvor glykæminiveauet kan måles, og mad kan indtages. I dette tilfælde bør patienten overføres til et insulinregime 3 gange dagligt (om morgenen - en kombination af insuliner, før aftensmad - almindelig insulin og før sengetid - forlænget). Insulindosis ved skift til 2 injektioner dagligt beregnes som følger: % af den samlede daglige dosis administreres om morgenen og 1/3 - om aftenen; 1/3 af hver beregnet dosis er korttidsvirkende insulin, og 2/3 forlænges. Hvis diabetes ikke kompenseres tilstrækkeligt, øges eller mindskes insulindosis afhængigt af blodsukkerniveauet på et bestemt tidspunkt af dagen med højst 2-4 enheder ad gangen.

Måltiderne fordeles ud over dagen i henhold til indtræden og maksimal effekt af hver type insulin samt antallet af injektioner. De omtrentlige forhold mellem måltiderne i den daglige kost er: morgenmad - 25%, anden morgenmad - 15%, frokost - 30%, eftermiddagssnack - 10%, aftensmad - 20%.

Graden af kompensation for diabetes mellitus under behandlingen vurderes ud fra den glykæmiske og glukosuriske profil, indholdet af hæmoglobin HbA1c _i blodet og niveauet af fruktosamin i blodserum.

Metoder til intensiv insulinbehandling

Sammen med traditionelle insulinbehandlingsmetoder har man siden begyndelsen af 80'erne anvendt et regime med flere (3 eller flere) insulininjektioner i løbet af dagen (basal-bolus). Denne metode muliggør maksimal reproduktion af insulinudskillelsens rytme i bugspytkirtlen hos en rask person. Det er blevet bevist, at bugspytkirtlen hos en rask person udskiller 30-40 U insulin om dagen. Det er blevet fastslået, at insulinudskillelsen hos raske mennesker sker konstant, men med forskellige hastigheder. Således er udskillelsens hastighed mellem måltiderne 0,25-1,0 U/t, og under måltiderne - 0,5-2,5 U/t (afhængigt af madens art).

Den intensive insulinbehandling er baseret på imitation af konstant sekretion fra bugspytkirtlen - skabelse af et basalt insulinniveau i blodet ved at introducere langtidsvirkende eller mellemvirkende insulin kl. 22.00 før sengetid i en dosis på 30-40% af den daglige dosis. I løbet af dagen, før morgenmad, frokost og aftensmad, nogle gange før den 2. morgenmad, introduceres korttidsvirkende insulin i form af tilskud - boluser afhængigt af behovet. Insulinbehandling udføres ved hjælp af sprøjtepenne.

Ved brug af denne metode holdes blodglukoseniveauet inden for 4-8 mmol/l, og indholdet af glykeret hæmoglobin holdes inden for dets normale værdier.

Intensiv insulinbehandling med flere injektioner kan kun udføres, hvis der er motivation (patientens ønske), aktiv træning, evnen til at måle glukoseniveauer mindst 4 gange dagligt (ved hjælp af teststrimler eller et glukometer) og konstant kontakt mellem patienten og lægen.

Indikationer for intensiv behandling er nydiagnosticeret type I-diabetes, barndom, graviditet, fravær af eller tidlige stadier af mikroangiopati (retinopati, nefropati).

Kontraindikationer for brugen af denne metode til insulinbehandling er:

1. tendens til hypoglykæmiske tilstande (hvis glukoseniveauet før sengetid er <3 mmol/l, forekommer natlig hypoglykæmi i 100% af tilfældene, og hvis <6 mmol/l, så i 24%);
2. tilstedeværelsen af klinisk udtrykt mikroangiopati (retino-, neuro-, nefropati).

Bivirkninger ved intensiv insulinbehandling omfatter mulig forværring af manifestationer af diabetisk retinopati og en 3-dobling af risikoen for hypoglykæmiske tilstande (natlige og asymptomatiske) samt vægtøgning.

En anden metode til intensiv insulinbehandling er brugen af bærbare insulinmikropumper, som er doseringsapparater fyldt med korttidsvirkende insulin og injicerer insulin under huden i portioner i henhold til et forudbestemt program. Bivirkningerne er ens, plus mulig pumpesvigt og risiko for ketoacidose. Mikropumper er ikke blevet udbredte.

Målet med intensiv insulinbehandling er ideel kompensation af kulhydratmetabolismen for at forhindre udvikling af kliniske former for sene komplikationer af diabetes mellitus, som ikke er underlagt omvendt udvikling.

I en række lande har man mestret produktionen af individuelle bærbare enheder baseret på diffusionspumpeprincippet, hvorved insulin under tryk med en hastighed, der reguleres afhængigt af behovet, tilføres gennem en nål under patientens hud. Tilstedeværelsen af flere regulatorer, der ændrer insulintilførselshastigheden, gør det muligt, under kontrol af glykæminiveauet, at indstille administrationsmetoden individuelt for hver patient. Ulemperne ved brugen og ulemperne ved disse enheder omfatter manglen på et feedbacksystem, muligheden for liggesår på trods af brugen af plastiknåle, behovet for at ændre insulinadministrationsområdet samt vanskeligheder forbundet med at fastgøre enheden på patientens krop. De beskrevne diffusionspumper har fundet anvendelse i klinisk praksis, især i den labile form for diabetes mellitus. I dette tilfælde kan diffusionspumpens kammer fyldes med enhver type korttidsvirkende insulin, inklusive homolog insulin.

Andre behandlingsmetoder med humant insulin, der involverer transplantation af bugspytkirtlen eller dens fragmenter, har endnu ikke fået udbredt anvendelse på grund af alvorlige hindringer forårsaget af manifestationer af vævsuforenelighed. Forsøg på at finde metoder til oral administration af insulin (på polymerer, liposomer, bakterier) er også mislykkedes.

Transplantation af bugspytkirteløcellekultur

Allo- og xenotransplantation anvendes som en hjælpemetode til behandling af type 1-diabetes mellitus. Allotransplantation bruger mikrofragmenter af humant føtalt bugspytkirtelvæv (abortmateriale), mens xenotransplantation bruger øer eller isolerede betaceller fra nyfødte grise eller kaniner. Svine- og kanininsuliner adskiller sig i struktur fra humane insuliner med én aminosyre. Donormateriale dyrkes normalt in vitro før transplantation. Dyrkning reducerer immunogeniciteten af øceller. Allo- eller xenogene øer og betaceller implanteres i milt, lever eller muskel. De fleste patienter oplever et fald i insulinbehovet. Varigheden af denne effekt varierer fra 8 til 14 måneder. Hovedresultatet af transplantation er hæmning af kroniske komplikationer af type 1-diabetes mellitus. Nogle patienter har oplevet reversering af retinopati og neuropati. Det ser ud til, at øtransplantation bør påbegyndes på stadiet af præklinisk svækkelse, der er karakteristisk for kroniske komplikationer af diabetes.

Den primære terapeutiske effekt kan skyldes ikke kun insulin, men også C-peptid. Da der er rapporter, der tyder på, at langvarig intramuskulær administration af C-peptid til patienter med type I-diabetes i 3-4 måneder stabiliserer diabetesforløbet, forbedrer nyrefunktionen og forårsager den omvendte udvikling af diabetisk neuropati. Mekanismerne bag denne virkning af C-peptid er endnu ikke klarlagt, men stimulering af Na ⁺ -K ⁺ -ATPase i nyretubuli er blevet påvist. Det foreslås, at behandling med insulin i kombination med C-peptid er mulig.

Forskning i ikke-traditionelle veje til insulinadministration fortsætter: intrarektalt, ved inhalation, intranasalt, som subkutane polymergranulat, der er underlagt bionedbrydning, samt udviklingen af enheder til personlig brug med et feedbacksystem.

Det er håbet, at den eksisterende seriøse forskning på dette område i den nærmeste fremtid vil føre til en positiv løsning på den vigtigste opgave, nemlig at forbedre insulinbehandlingen radikalt for patienter med diabetes.

Fysisk aktivitet

Under fysisk træning intensiveres de metaboliske processer i de arbejdende muskler, der har til formål at genopbygge den brugte energi. Der er en øget udnyttelse af energisubstrater i form af muskelglykogen, glukose og fedtsyrer afhængigt af intensiteten og varigheden af den fysiske aktivitet. Energiforbruget under intens, men kortvarig fysisk aktivitet af flere minutters varighed genopbygges af muskelglykogen. Længerevarende (40-60 min) og intens fysisk aktivitet ledsages af en stigning i glukoseudnyttelsen på cirka 30-40 gange. Ved endnu længere muskelbelastning bliver fedtsyrer det primære energisubstrat, da glykogenreserverne i leveren efter 4 timers arbejde falder med 75%.

Niveauet af glykæmi under intensivt muskelarbejde afhænger af to modsatrettede processer: hastigheden af glukoseudnyttelse i musklerne og de faktorer, der sikrer glukoseoptagelse i blodet. Hovedrollen i at opretholde et normalt glukoseniveau i blodet hos raske mennesker spilles af øget glukoneogenese, glukogenolyse, aktivering af det sympatiske binyresystem og kontrainsulære hormoner. I dette tilfælde er insulinsekretionen en smule reduceret. Hos patienter med diabetes kan kroppens reaktion på fysisk aktivitet variere afhængigt af det indledende niveau af glykæmi, hvilket afspejler graden af kompensation for diabetes. Hvis blodsukkeret ikke oversteg 16,7 mmol/l (300 mg%), forårsager fysisk træning et fald i glykæmi, især hos dem, der træner regelmæssigt, og et fald i insulinbehovet på 30-40%. Hos en af freestyle-løberne bidrog en daglig løbetur på 25 km til et fald i den tidligere modtagne insulinudtømning (30 U) og senere til dens fuldstændige ophør. Det skal dog tages i betragtning, at ufuldstændig genopfyldning af energiforbruget, dvs. utilstrækkeligt og utidigt indtag af kulhydrater med mad før fysisk aktivitet med en uændret insulindosis, kan forårsage en hypoglykæmisk tilstand med efterfølgende hyperglykæmi og ketoacidose.

Hos patienter med dekompenseret diabetes mellitus, hvis det initiale glykæminiveau overstiger 19,4 mmol/l (350 mg%), forårsager fysisk aktivitet aktivering af kontrainsulære hormoner og øget lipolyse, da frie fedtsyrer bliver det primære energisubstrat for arbejdende muskler (under forhold med insulinmangel). Øget lipolyse fremmer også ketogenese, hvilket er grunden til, at ketoacidose ofte forekommer under fysisk aktivitet hos utilstrækkeligt kompenserede patienter med type 1-diabetes. De tilgængelige litteraturdata om rollen af varighed og intensitet af fysisk aktivitet i forløbet af diabetes mellitus indikerer en øget glukosetolerance på grund af en øget følsomhed af insulinafhængigt væv over for virkningen af eksogent eller endogent insulin, hvilket kan være forbundet med en stigning eller aktivering af insulinreceptorer. Imidlertid har den indbyrdes afhængighed mellem den sukkersænkende effekt af fysisk aktivitet, forårsaget af en stigning i kroppens energiforbrug, den nødvendige dosis insulin og graden af tilstrækkelig genopfyldning af energi på grund af kostens kulhydrater, ikke fået et klart kvantitativt udtryk. Denne omstændighed kræver en forsigtig tilgang til brugen af fysisk aktivitet i behandlingen af diabetes mellitus, især type I.

Energiforbrug under forskellige typer fysisk aktivitet

Lasttype	Energiforbrug, kcal/t	Lasttype	Energiforbrug, kcal/t
Hviletilstand: liggende ned, stående op Under måltiderne Gå med en hastighed på 4 km/t Gå ned ad bakke Kørsel af bil Spiller volleyball Bowling Cykler med 9 km/t	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Svømning med en hastighed på 18 m/min Dans Havearbejde At spille tennis Skiløb Tømrerarbejde Graver jorden To-trins mastertest Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Det er vigtigt at huske, at indikationer for øget fysisk aktivitet ikke kun afhænger af graden af diabeteskompensation, men også af samtidige sygdomme og komplikationer. Diabetisk retinopati, især proliferativ, er således en kontraindikation, da fysisk træning, der forårsager en stigning i blodtrykket, kan bidrage til dens progression (blødninger, nethindeløsning). Hos patienter med diabetisk nefropati øges proteinuri, hvilket også kan påvirke dens forløb negativt. Hos patienter med type II-diabetes mellitus afhænger tilstedeværelsen af indikationer og kontraindikationer for fysisk aktivitet af samtidige sygdomme i det kardiovaskulære system. I mangel af kontraindikationer for brugen af fysisk træning som en yderligere terapeutisk foranstaltning er det nødvendigt at øge kulhydratindtaget eller reducere insulindosis før fysisk aktivitet. Det skal huskes, at subkutan administration af lægemidlet over området med arbejdende muskler ledsages af en betydelig acceleration af dets absorption.

Fytoterapi til diabetes

I behandlingen af diabetes anvendes også urtepræparater, som er afkogninger, for eksempel fra blåbærblade, og tinkturer af forskellige urter: zamaniha, ginseng, eleutherococcus. Officielle urtesæt - arphasetin og mirfazin, produceret i vores land og brugt i form af afkog, giver også en god effekt.

Arphazetin indeholder: blåbær (skud) - 0,2 g, bønner (bælg) - 0,2 g, høj zamaniha (rødder) - 0,15 g, padderokke (urt) - 0,1 g, kamille (blomster) - 0,1 g.

Fytoterapi kan kun bruges som en supplerende metode ud over den primære behandlingsmetode for diabetes.

Behandling af patienter med diabetes mellitus under kirurgisk indgreb

I øjeblikket er denne sygdom ikke en kontraindikation for nogen operationer. Antallet af patienter med diabetes på kirurgiske klinikker er 1,5-6,4% af det samlede antal patienter, der kræver kirurgisk indgreb. Før planlagte operationer er diabeteskompensation nødvendig, hvis kriterier er eliminering af ketoacidose, hypoglykæmiske tilstande, en stigning i glykæmi i løbet af dagen til højst 180-200 mg% (10-11,1 mmol/l), fravær af glukosuri eller dens fald til 1%. Derudover reguleres vand-elektrolytmetabolismeforstyrrelser (dehydrering eller væskeretention og ændringer i kaliumindholdet i blodserumet), syre-basebalancen (tilstedeværelsen af metabolisk acidose). Der bør lægges særlig vægt på eliminering af hjerte-, lunge- og nyresvigt i forberedelsen til operationen. Hjertesvigt og myokardieinfarkt er de mest almindelige komplikationer under operationen og i den postoperative periode og tegner sig for henholdsvis 9% og 0,7%. Præoperativ forberedelse omfatter brug af hjerteglykosider, diuretika, hypotensive midler og vasodilatorer. Korrektion af nyresvigt omfatter antibakteriel behandling ved urinvejsinfektion, brug af blodtrykssænkende lægemidler og diætbehandling. Tilstanden af blodkoagulations- og antikoagulationssystemerne spiller også en væsentlig rolle i forberedelsen til operation. Hyperkoagulationssyndrom observeres ofte hos patienter med myokardieinfarkt, kolecystitis og diabetisk gangræn, hvilket fører til behov for direkte og indirekte antikoagulantia. Kompensation for diabetes mellitus i den præoperative periode kan opnås ved diæt, sulfonamider eller korttids- eller langtidsvirkende insulin. Indikationer for kirurgisk indgreb, valg af anæstesi og behandlingstaktikker for patienter bestemmes af et råd af specialister, herunder en kirurg, anæstesiologer, en terapeut og en endokrinolog.

Hvis det kirurgiske indgreb ikke forstyrrer indtagelsen af mad og medicin i den postoperative periode, eller restriktionerne er kortvarige, kan det planlagte kirurgiske indgreb udføres på baggrund af en diæt (hvis glykæmien i løbet af dagen ikke overstiger 11,1 mmol/l - 200 mg% - og der ikke er ketoacidose) eller hypoglykæmiske lægemidler, når diabeteskompensation opnås med mellemstore doser af sulfonamidlægemidler. Hvis de højest tilladte doser er nødvendige for kompensation, og fasteblodsukkeret overstiger 150 mg% (8,3 mmol/l), bør patienten overføres til insulin eller tilføje det til oral behandling.

Letttraumatiske operationer udføres på baggrund af diætbehandling eller behandling med sulfanilamidlægemidler (SP). Patienterne opereres om morgenen på tom mave. Patienterne tager sulfanilamidlægemidler efter operationen i normale doser sammen med mad. Biguanider udelukkes som forberedelse til operationen og i den postoperative periode. Der var ingen signifikante forskelle i forløbet af den postoperative periode og den glykæmiske profil hos patienter, der blev opereret på baggrund af diætbehandling eller brug af sulfanilamidlægemidler, insulin.

Alle patienter med type I-diabetes, såvel som type II-diabetes (i tilfælde af abdominale operationer og kontraindikationer for fødeindtag i den postoperative periode) skal overføres til korttidsvirkende insulin før operationen. Ved planlagte operationer bør det basale glykæminiveau være 6,5-8,4 mmol/l, og det højeste glukoseniveau i kapillærblod bør ikke overstige 11,1 mmol/l. Kompensation af kulhydratmetabolismen under og efter operationen opnås ved intravenøs dropadministration af insulin med glukose og kaliumklorid.

Den samlede mængde glukose pr. dag bør være 120-150 g. Glukosekoncentrationen i den administrerede opløsning bestemmes af den anbefalede væskemængde i hvert enkelt tilfælde.

Eksempel på beregning: den mængde glukose, der skal administreres i løbet af dagen (f.eks. 120 g), og den daglige dosis insulin (48 U) divideres med 24 timer for at få den mængde glukose og insulin, der skal administreres intravenøst hver time, dvs. for det valgte eksempel - 5 g/t glukose og 2 U/t insulin.

Da operationen forårsager en stressreaktion hos patienten, som involverer adrenalin, kortisol, STH og glukagon, som bidrager til en stigning i glykæmi på grund af undertrykkelse af glukoseudnyttelse i insulinafhængigt væv, en stigning i glukoneogenese og glykogenolyse i leveren, er den administrerede mængde glukose (120-150 g) tilstrækkelig til at forhindre en overdreven hypoglykæmisk effekt af den sædvanlige daglige dosis insulin. Det glykæmiske niveau overvåges hver 3. time, og om nødvendigt ændres mængden af insulin eller glukose, der administreres intravenøst via drop. Intravenøs administration af insulin og glukose under operationen ledsages ikke af store udsving i glykæmi i løbet af dagen og forårsager ikke insulinresistens, hvilket er en fordel ved denne metode. Den beskrevne behandlingsmetode anvendes også i den postoperative periode, indtil patienten har lov til at indtage mad oralt. Derefter overføres han til subkutan administration af simpel eller forlænget insulin.

Ved tilstedeværelse af purulente processer er det ikke altid muligt at opnå fuldstændig kompensation for diabetes mellitus på grund af udtalt insulinresistens og forgiftning. I dette tilfælde kan kirurgi udføres ved et glykæminiveau på over 13,9 mmol/l (250 mg%), og selv ved ketoacidose. Insulinadministrationsmetoden bør være intravenøs. Som regel reduceres det daglige behov for insulin betydeligt, og ketoacidose forsvinder efter en operation, der hjælper med at fjerne kilden til den purulente infektion fra kroppen, og brugen af antibiotika. I betragtning af risikoen for hypoglykæmi er det nødvendigt at fortsætte med at måle blodsukkeret hver 2.-3. time i 3-5 postoperative dage.

I de senere år er en standard glukose-kalium-insulin (GKI) blanding, foreslået af Albert og Thomas, blevet anvendt i udenlandsk kirurgisk praksis til intravenøs dropadministration af insulin. Den består af 500 ml 10% glukoseopløsning, 15 U korttidsvirkende insulin og 10 ml/mol (7,5 ml 10% opløsning) kaliumchlorid. Insulin/glukose-forholdet er 0,3 U/g.

Infusion af denne opløsning påbegyndes umiddelbart før operationen og fortsættes i 5 timer. GKI-administrationshastigheden er 100 ml/time. Det basale glukoseniveau bør være 6,5-11,1 mmol/l. Når denne variant af blandingen administreres, modtager patienten 3 E insulin og 10 g glukose i timen. Hvis det basale glukoseniveau overstiger 11,1 mmol/l, øges mængden af insulin, der tilsættes blandingen, til 20 E, og hvis basalglykæmien falder til <6,5 mmol/l, reduceres den til 10 E. Med disse varianter er mængden af intravenøst administreret insulin henholdsvis 4 og 2 E pr. 10 g glukose. Hvis langvarig GKI-infusion er nødvendig, kan dosis af tilsat insulin eller glukosekoncentrationen ændres.

Ud over det initiale niveau af glykæmi kan insulinresistens, der observeres under visse tilstande og sygdomme, påvirke behovet for insulin under operationen. Hvis behovet for insulin, udtrykt i insulin/glukose-forholdet, ved ukompliceret diabetes mellitus er 0,3 U/g, stiger det ved samtidige leversygdomme og betydelig fedme til 0,4 U/g. Den største stigning i insulinbehovet observeres ved alvorlig infektion, septiske tilstande og på baggrund af steroidbehandling og er 0,5-0,8 U/g. Derfor kan den insulindosis, der tilsættes GKI fra 15 U, i nærvær af forskellige insulinresistente tilstande øges til 140 U.

Hasteoperationer forbundet med en streng tidsfrist for præoperativ forberedelse forårsager altid store vanskeligheder med at kompensere for diabetes mellitus. Før operationen er det nødvendigt at teste blodsukker, acetoneindhold i urinen og, hvis patienten er ved bevidsthed, bestemme den administrerede insulindosis. Ved ketoacidose er det vigtigt at fastslå graden af dehydrering (hæmatokrittal), bestemme niveauet af kalium og natrium i blodet (mulighed for hyperosmolaritet) og undersøge hæmostaseindekser. Taktikken for behandlingsforanstaltninger i denne tilstand under forberedelse til en akut operation og selve operationen er den samme som under acidose og diabetisk koma. I fravær af ketoacidose og normalt arterielt tryk kan insulin administreres intramuskulært (20 U ad gangen) og derefter intravenøst hver time med 6-8 U i 4-5 timer under kontrol af glykæminiveauet. Glukose administreres intravenøst i doser på 5-7,5 g/t i form af 5-10-20% opløsninger afhængigt af den daglige væskemængde, der kræves til administration. Glykæmiske niveauer overvåges hver 2.-3. time. Insulindosis reduceres til 1,5-3 U/t, når blodsukkerniveauet falder til 11,1 mmol/l (200 mg%) eller mindre. Da insulin delvist adsorberes på polyvinylchlorid- og glasoverfladerne i det system, der anvendes til intravenøs administration (25-50%), tilsættes 7 ml 10% albuminopløsning for at forhindre adsorption for hver 500 ml opløsning, eller den administrerede insulindosis øges med 50%. For at forhindre hypokaliæmi administreres kaliumchlorid intravenøst med 0,5 g/t i 3-4 timer. I den postoperative periode (hvis indiceret) overføres patienten til oral ernæring og subkutan administration af korttids- og langtidsvirkende insulin.

Komplikationer forårsaget af insulinadministration

Komplikationer forårsaget af insulinadministration omfatter: hypoglykæmi, allergiske reaktioner, insulinresistens og insulinlipodystrofi efter injektion.

Hypoglykæmi er en tilstand, der udvikler sig hos patienter med diabetes mellitus, når glykæminiveauet falder til under 50 mg% (2,78 mmol/l) eller når det falder meget hurtigt med normale eller endda forhøjede værdier. Kliniske observationer indikerer, at en sådan relativ hypoglykæmi er mulig, når patienterne har det godt med høj glykæmi. Et fald i niveauet til normalt fører til en forværring af tilstanden: hovedpine, svimmelhed, svaghed. Det er kendt, at patienter med labil diabetes mellitus med hyppige hypoglykæmiske tilstande udvikler tilpasning til lavt blodsukker. Muligheden for hypoglykæmi med normal glykæmi bekræftes af den hurtige eliminering af symptomer efter indtagelse af glukose. Hypoglykæmi kan være forårsaget af forskellige faktorer: overtrædelse af kost- og ernæringsregime, fysisk aktivitet, udvikling af fedtleverinfiltration, forringelse af nyrernes funktionelle tilstand, insulinoverdosis. Hypoglykæmi er især farligt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjernesygdom. Det kan forårsage myokardieinfarkt eller cerebrovaskulært uheld. Derudover bidrager disse tilstande til progressionen af mikroangiopatier, forekomsten af friske nethindeblødninger og fedtinfiltration i leveren. Hyppig hypoglykæmi fører undertiden til organisk skade på centralnervesystemet. Derfor er forebyggelse af hypoglykæmi af stor betydning for en patient med diabetes mellitus' liv. For at forebygge dem hos patienter med åreforkalkning i koronar- og hjernekarrene bør kriterierne for diabeteskompensation være mindre strenge: fasteglykæmi ikke lavere end 100 mg% (5,55 mmol/l), udsving i løbet af dagen - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Mild hypoglykæmi elimineres ved at indtage letfordøjelige kulhydrater (sukker, honning, marmelade). I alvorlige tilfælde er det nødvendigt at administrere intravenøse infusioner af op til 50 ml af en 40% glukoseopløsning, undertiden gentagne intramuskulære injektioner af 1 mg glukagon eller adrenalin (0,1% opløsning - 1 ml).

Posthypoglykæmisk hyperglykæmi (Somogyi-fænomen). Patienter med type 1-diabetes oplever acetonuri og højt fastende blodsukkerniveau, især når de behandles med høje doser insulin. Forsøg på at øge insulindosis eliminerer ikke hyperglykæmi. Trods dekompensation af diabetes mellitus tager patienterne gradvist på i vægt. En undersøgelse af daglig og portionsvis glukosuri indikerer fravær af sukker i urinen i nogle natportioner og tilstedeværelsen af acetone og sukker i urinen i andre. Disse tegn muliggør diagnosticering af postglykæmisk hyperglykæmi, som udvikler sig som følge af insulinoverdosis. Hypoglykæmi, som udvikler sig oftere om natten, forårsager en kompenserende frigivelse af katekolaminer, glukagon og kortisol, som kraftigt øger lipolysen og fremmer ketogenese og en stigning i blodsukkeret. Hvis der er mistanke om Somogyi-fænomenet, er det nødvendigt at reducere den administrerede insulindosis (normalt om aftenen) med 10-20% og mere om nødvendigt.

Somogyi-effekten adskiller sig fra fænomenet "daggry", som ikke kun observeres hos patienter med diabetes mellitus, men også hos raske mennesker, og udtrykkes i morgenhyperglykæmi. Dens oprindelse skyldes hypersekretion af væksthormon om natten og før daggry (fra kl. 2 til 8). I modsætning til Somogyi-fænomenet er morgenhyperglykæmi ikke forudgået af hypoglykæmi. Fænomenet "daggry" kan observeres hos patienter med både type I og II diabetes (på baggrund af diætbehandling eller behandling med hypoglykæmiske lægemidler).

Allergiske reaktioner på insulinadministration kan være lokale og generelle. Førstnævnte involverer forekomsten af hyperæmi og kompaktering på insulinadministrationsstedet, som kan vare fra flere timer til flere måneder. En generel reaktion manifesterer sig i form af urtikarielt generaliseret udslæt, svaghed, kløe, ødem, mave-tarmlidelser og forhøjet kropstemperatur. Hvis der er en allergi, bør antihistaminbehandling ordineres, insulintypen ændres, og monopeak, monokomponentpræparater af svin- eller humaninsulin, bør ordineres. Prednisolon kan ordineres med 30-60 mg hver anden dag (i alvorlige tilfælde) i 2-3 uger med gradvis nedtrapning.

Lipodystrofier forårsaget af insulin efter injektion forekommer hos 10-60% af patienter, der får lægemidlet, og udvikler sig primært hos kvinder. De forekommer under behandling med alle typer insulin, uanset lægemidlets dosering, kompensation eller dekompensation af diabetes mellitus, oftere efter flere måneder eller år med insulinbehandling. Samtidig er der beskrevet tilfælde, der opstod efter flere ugers insulinbehandling. Lipodystrofier forekommer i form af en hypertrofisk form (øget fedtdannelse i det subkutane fedtvæv på injektionsstedet), men oftere - i form af fedtatrofi (atrofisk form).

Lipoatrofi er ikke kun en kosmetisk defekt. Det fører til nedsat insulinabsorption og smerter, der stiger med ændringer i barometertrykket. Der findes flere teorier om lipodystrofi, der betragter dem som en konsekvens af en eller flere faktorer: inflammatorisk reaktion, reaktion på mekanisk ødelæggelse af celler, insulinpræparaters dårlige kvalitet (blanding af pankreatisk lipase, phenol, antigene egenskaber, lav pH), lav temperatur af det administrerede præparat, alkoholpenetration i det subkutane væv. Nogle forskere holder sig til det neurogen-dystrofiske koncept om nedsat lokal regulering af lipogenese og lipolyse, mens andre tilskriver immunmekanismerne hovedrollen. Højt oprenset (monokomponent) svineinsulin og især humaninsulin giver en god effekt. Behandlingsvarigheden afhænger af størrelsen, forekomsten af lipodystrofi og effekten af behandlingen. Ved forebyggelse af lipodystrofi er det af stor betydning at ændre insulinens injektionssteder (nogle forfattere foreslår at bruge specielle film med perforerede huller) for at reducere mekaniske, termiske og kemiske irritanter under administrationen (administration af insulin opvarmet til kropstemperatur, forebyggelse af alkohol i at trænge ind i det, dybden og hastigheden af administrationen af lægemidlet).

Insulinresistens, som en komplikation ved insulinbehandling, blev forårsaget af brugen af dårligt oprensede oksekødsinsulinpræparater, hvor det daglige behov nogle gange nåede flere tusinde enheder om dagen. Dette tvang fremstillingen af industrielle insulinpræparater indeholdende 500 U/ml. Det store behov for insulin skyldtes den høje titer af antistoffer mod oksekødsinsulin og andre komponenter i bugspytkirtlen. I øjeblikket, når man bruger monokomponent humant og porcint insulin, er insulinresistens oftere forårsaget af virkningen af kontrainsulære hormoner og er midlertidig hos patienter med type I-diabetes. Denne type insulinresistens observeres i stressende situationer (kirurgi, traumer, akutte infektionssygdomme, myokardieinfarkt, ketoacidose, diabetisk koma) såvel som under graviditet.

Immunologisk resistens over for insulin kan forekomme i sjældne tilstande og sygdomme, selv på baggrund af introduktion af humant insulin. Det kan være forårsaget af defekter på præreceptorniveau (antistoffer mod insulinmolekylet) og receptorniveau (antistoffer mod insulinreceptorer). Insulinresistens forårsaget af dannelsen af antistoffer mod insulin forekommer hos 0,01% af patienter med type I-diabetes mellitus, der er langvarigt behandlet med insulin, men kan også udvikle sig flere måneder efter påbegyndelse af insulinbehandling.

I nogle tilfælde, med høje titere af insulinantistoffer, er det muligt at eliminere den stigende hyperglykæmi kun ved at administrere 200 til 500 enheder insulin om dagen. I denne situation anbefales det at anvende insulinsulfat, som insulinreceptorer har en højere affinitet til sammenlignet med insulinantistoffer. Nogle gange antager insulinresistens en bølgelignende karakter, dvs. hyperglykæmi erstattes af alvorlige hypoglykæmiske reaktioner inden for få dage (som følge af brud på bindingen mellem insulin og antistoffer).

Ægte insulinresistens kan observeres ved acantosis nigricans, generaliseret og partiel lipodystrofi, når årsagen er dannelsen af antistoffer mod insulinreceptorer. Glukokortikoider anvendes til behandling af immunologisk insulinresistens i doser på 60-100 mg prednisolon pr. dag. Effekten af behandlingen manifesterer sig tidligst 48 timer efter behandlingsstart.

En anden årsag til insulinresistens er nedbrydning eller forringet absorption af insulin. I dette tilfælde, med øget proteaseaktivitet, har subkutan administration af store doser insulin ikke en sukkersænkende effekt på grund af insulinnedbrydning. Samtidig har intravenøs administration af insulin en effekt i normale doser. Malabsorption af insulin kan være forårsaget af infiltrater, forringet blodforsyning i områderne med insulininjektioner og tilstedeværelsen af lipodystrofi. Hyppige ændringer i steder for subkutan administration anbefales som en forebyggende foranstaltning mod insulinmalabsorption.

I tilfælde af insulinresistens forbundet med overdreven produktion af somatotropisk hormon, glukokortikoider og andre kontrainsulære hormoner, er det nødvendigt at behandle den underliggende sygdom.

Insulinødem. Hos patienter med type I-diabetes mellitus observeres væskeretention i begyndelsen af insulinbehandling eller under administration af store doser af lægemidlet, hvilket skyldes et signifikant fald i glukosuri og dermed væsketab, samt insulinens direkte effekt på natriumreabsorption i nyretubuli. Ved et fald i dosis forsvinder ødemet normalt.

Synshandicap. Insulinbehandling forårsager undertiden en ændring i refraktionen på grund af deformation af linsens krumning. Ved dekompenseret diabetes og høj hyperglykæmi bidrager ophobningen af sorbitol i linsen med efterfølgende væskeretention til udviklingen af nærsynethed eller svækker langsynethed. Efter et fald i glykæmi under påvirkning af insulin falder hævelsen af linsen, og efter et stykke tid genoprettes refraktionen til tidligere værdier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af komplikationer ved diabetes mellitus

Forebyggelse og behandling af komplikationer ved diabetes mellitus består primært i maksimal kompensation af diabetes med et fald i glykæminiveauet i løbet af dagen til 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) ved gentagne injektioner af korttidsvirkende insulin eller 2-3 gange administration af forlænget insulin i kombination med korttidsvirkende insulin ved type I-diabetes eller ved diætbehandling, hvis formål er at normalisere kropsvægten, eller en kombination af diætbehandling, hvis den er ineffektiv, med orale hypoglykæmiske lægemidler. Tendensen til at ordinere insulin til patienter med type II-diabetes med det formål at behandle diabetisk retinopati og neuropati er ubegrundet, da de angivne kliniske syndromer udvikler sig i insulinuafhængige væv, og indgivelsen af insulin bidrager til fedme, hypoglykæmiske tilstande (fremkalder blødninger ved retinopati) og insulinresistens.

Behandling af diabetisk neuropati

Ved svære smertesyndromer ordineres smertestillende og beroligende midler. I nogle tilfælde er det nødvendigt at ty til promedol og pantopon. En god effekt opnås ved at bruge vitamin B12, ascorbinsyre, diphenin, det metaboliske lægemiddel dipromonium i injektioner eller tabletter. Kliniske forsøg med sorbinil og dets indenlandske analog - isodibut, der anvendes i tabletter på 0,5 g op til 3 gange dagligt, giver os håb om en vellykket virkning af patogenetisk terapi. Samtidig anbefales fysioterapeutiske procedurer.

I tilfælde af kliniske syndromer, der er karakteristiske for vegetativ (autonom) neuropati, anvendes yderligere terapeutiske foranstaltninger. Ved behandling af ortostatisk hypotension anvendes mineralokortikoidlægemidler: DOXA i injektioner, fluorhydrocortison i doser på 0,0001-0,0004 g pr. dag. Det giver en god effekt at bandagere benene med en elastisk bandage for at reducere det venøse blodvolumen.

Ved gastropati anvendes kolinomimetika, kolinesterasehæmmere og metoclopramid, som øger tonus og motorisk aktivitet i mavens glatte muskler og har en antiemetisk effekt. I svære tilfælde udføres gastrisk resektion.

Blæreatoni kombineres ofte med ascenderende urinvejsinfektion, derfor bør behandlingen omfatte antibiotika i henhold til bakteriefloraens følsomhed. Kateterisering af blæren bør undgås. Antikolinesterase-lægemidler anvendes i terapien, og om nødvendigt anvendes delvis resektion af blæren.

I tilfælde af neuroartropati er de vigtigste behandlingsmetoder forebyggelse og fjernelse af hård hud, behandling af neurotrofiske sår og brug af ortopædiske sko.

En ny metode i behandlingen af patienter med type II-diabetes er brugen af interval hypoxisk træning. Behandlingen udføres ved hjælp af en hypoxicator (en enhed, der tilfører luft med reduceret iltindhold med bestemte intervaller til inhalation). Gradvist øges antallet af cyklusser pr. session fra 3 til 10. Proceduren udføres dagligt, og det anbefales at bruge 15-20 sessioner i behandlingsforløbet.

De udførte studier har vist, at brugen af intervaltræning med hypoksisk effekt signifikant forbedrer det kliniske forløb af diabetes mellitus, reducerer manifestationen af diabetisk neuropati, har en positiv effekt på metaboliske indekser, vævsdiffusion, parametre for central og intrakardial hæmodynamik, blodets ilttransportfunktion og øger modstandsdygtigheden over for hypoxi.

Behandling af retinopati

Behandling af retinopati, udover kompensation for diabetes mellitus, omfatter eliminering af hæmorologiske lidelser, brug af antihypertensive, lipidsænkende lægemidler og vitaminbehandling.

Laserterapi bruges til at eliminere hæmorologiske lidelser.

I den ikke-proliferative fase anbefales fokal laserterapi for at eliminere makulaødem. I den præproliferative fase udføres panretinal fotokoagulation, og i den proliferative fase udføres panretinal fotokoagulation og om nødvendigt vitrektomi. I den sidste fase er afbrydelse af graviditeten nødvendig.

For at forhindre processens progression anvendes antihypertensiv behandling (ACE-blokkere, calcium, selektive betablokkere i kombination med diuretika), lipidsænkende lægemidler afhængigt af arten af hyperlipidæmi, samt B-vitaminer, ascorbinsyre og ascorutin.

Ved prolifererende retinopati er den primære behandlingsmetode laserfotokoagulation, som hjælper med at eliminere neovaskularisering, nethindeblødninger og forhindre nethindeløsning. Hvis der opstår blødning i glaslegemet, anvendes vitrektomikirurgi, dvs. fjernelse og udskiftning med en saltvandsopløsning. Hypofysektomikirurgi eller indføring af radioaktivt yttrium i sella turcica anvendes praktisk talt ikke til behandling af retinopati. Behandling af sygdommen udføres i samarbejde med en øjenlæge, der overvåger patienten hver sjette måned.

Behandling og forebyggelse af diabetisk nefropati

Behandling af den kliniske form for diabetisk nefropati (DN) i stadierne af svær diabetisk nefropati (proteinuri) og kronisk nyresvigt (uræmi) sigter mod at eliminere arteriel hypertension, elektrolytforstyrrelser, hyperlipidæmi, urinvejsinfektion og forbedre nyrernes nitrogenudskillende funktion.

Stadiet med svær diabetisk nefropati er karakteriseret ved forekomst af proteinuri over 0,5 g/dag, mikroalbuminuri over 300 mg/dag, arteriel hypertension, hyperlipidæmi og en kombination med diabetisk retinopati, neuropati og koronar hjertesygdom. Behandling i dette stadie af diabetisk nefropati sigter mod at forebygge kronisk nyresvigt.

Kompensation af kulhydratmetabolisme

Maksimal kompensation af kulhydratmetabolismen hos patienter med type I-diabetes mellitus opnås gennem intensiv insulinbehandling (flere injektioner af korttidsvirkende insulin) eller en kombination af depotvirkende og korttidsvirkende insuliner. Patienter med type II-diabetes overføres til glufenorm eller dibotin, og hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, til insulin eller en kombination med ovenstående lægemidler for at eliminere den nefrotoksiske effekt af andre sulfanilamidlægemidler og deres metabolitter.

Antihypertensiv behandling bremser faldet i SCF og reducerer proteinuri. Man forsøger at holde blodtrykket på et niveau, der ikke overstiger 120/80 mm Hg. Til dette formål anvendes ACE-hæmmere (captopril, enalapril, ramipril osv.), kardioselektive betablokkere, calciumantagonister (nifeditin, veropamil, riodipin osv.) og alfablokkere (prazosin, doxazosin). Den mest effektive (den mest effektive) anses for at være en kombination af captopril eller enalapril med hypothiazid.

Arteriel hypertension hos patienter skyldes i høj grad hypervolæmi på grund af natriumretention, i forbindelse med hvilken kompleks terapi involverer begrænsning af bordsalt til 3-5 g pr. dag, diuretika, primært kaliumbesparende, da hyperkaliæmi ofte observeres hos patienter.

Hypolipidemisk terapi hjælper med at reducere proteinuri og progressionen af den patologiske proces i nyrerne.

Da forskellige typer hyperlipidæmi (hyperkolesterolæmi, hypertriglyceridæmi og blandet form) observeres hos 70-80% af patienterne, anvendes en hypokolesteroldiæt i behandlingen, såvel som harpikser, nikotinsyre, statiner, fibrater eller en kombination af dem.

En proteinfattig kost indebærer en begrænsning af proteinindtaget til 0,8 g/kg kropsvægt. Ved fedme - hypokalorisk og moderat fysisk aktivitet (hvis iskæmisk hjertesygdom er udelukket).

Eliminering af urinvejsinfektion. I betragtning af den høje hyppighed af blærebetændelse, atypisk pyelonefritis og asymptomatisk bakteriuri anbefales det regelmæssigt at udføre en generel urinanalyse, og om nødvendigt - ifølge Nechiporenko. I overensstemmelse med data fra urinkulturen skal der regelmæssigt udføres antibakteriel behandling. Samtidig pyelonefritis forværrer nyrernes funktionelle tilstand og kan forårsage interstitiel nefritis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling i stadiet af kronisk nyresvigt (uræmi)

Progression af proteinuristadiet (svær diabetisk nefropati) fører til kronisk nyresvigt. En stigning i kreatininniveauet i blodet fra 120 til 500 μmol/l svarer til det stadie af processen, hvor konservativ behandling er mulig.

Kompensation af kulhydratmetabolismen kompliceres af, at patienter kan opleve hypoglykæmi på grund af et fald i insulinbehovet, et fald i nedbrydningen af insulin af nyreenzymet insulinase og en stigning i varigheden og cirkulation af den administrerede insulin. Patienter med type I-diabetes mellitus får vist intensiv insulinbehandling med hyppig glykæmiovervågning for rettidig reduktion af den nødvendige insulindosis.

• Lavproteinkost. Patienter anbefales at reducere proteinindtaget til 0,6-0,8 g/kg kropsvægt og øge kulhydratindholdet i kosten.
• Antihypertensiv behandling. Alle lægemidler, der anvendes til behandling af stadiet med svær diabetisk nefropati. ACE-hæmmere anvendes, når kreatininniveauet ikke overstiger 300 μmol/l.
• Korrektion af hyperkaliæmi. Udelukk kaliumrige fødevarer fra kosten. Ved høj hyperkaliæmi administreres en antagonist - 10% calciumgluconatopløsning, og ionbytterharpikser anvendes også. Hvis årsagen til hyperkaliæmi er hyporeninæmisk hypoaldosteronisme (med lavt blodtryk), anvendes fluorhydrocortison (cortinef, florinef) i små doser.
• Behandling af nefrotisk syndrom. Denne tilstand er karakteriseret ved proteinuri >3,5 g/dag, hypoalbuminæmi, ødem og hyperlipidæmi. Behandlingen omfatter: infusion af albuminopløsninger, furosemid 0,6-1 g/dag, hypolipidæmiske lægemidler.
• Korrektion af fosfor-calciummetabolisme. Hypocalcæmi (resultat af nedsat syntese af D3-vitamin _i nyrerne) er årsagen til sekundær hyperparathyroidisme og renal osteodystrofi. Behandlingen involverer en diæt med begrænset fosfor, tilsætning af calciumpræparater og D3- _vitamin.
• Enterosorption i form af aktivt kul, ionbytterharpikser, minisorb og andre bruges til at fjerne giftige produkter fra tarmene.
• Behandling af kronisk nyresvigt i terminalstadiet. Hæmodialyse eller peritonealdialyse ordineres, når SCF falder til 15 ml/min, og kreatininniveauet stiger til >600 μmol/l.
• Nyretransplantation er indiceret, når SCF er <10 ml/min, og blodkreatininniveauet er >500 μmol/l.

Forebyggelse af diabetisk nefropati

Da traditionelle metoder til behandling af diabetes mellitus ikke forhindrer progressionen af diabetisk nefropati i dens kliniske stadier, er der behov for at forebygge diabetisk nefropati i dens prækliniske stadier.

Ifølge klassifikationen er de første 3 stadier af diabetisk nefropati prækliniske. Forebyggende foranstaltninger, udover ideel kompensation af kulhydratmetabolismen, omfatter normalisering af intrarenal hæmodynamik (eliminering af intraglomerulær hypertension) ved at ordinere ACE-hæmmere i små doser, og i stadium III - eliminering af hyperlipidæmi og ordination af en diæt med et proteinindhold på højst 1 g/kg kropsvægt.

For nylig har der været en løbende søgen efter faktorer, der forhindrer udviklingen af diabetisk nefropati hos patienter med type II-diabetes mellitus. Det er kendt, at dødeligheden af uræmi blandt patienter med type II-diabetes mellitus er en størrelsesorden lavere end ved type I-diabetes mellitus. Særligt bemærkelsesværdig er rapporten fra L. Wahreh et al. (1996), der viser, at intravenøs infusion af C-peptid i fysiologiske doser i 1-3 timer normaliserer den glomerulære filtrationshastighed hos patienter med type I-diabetes, og daglige intramuskulære injektioner af L-peptid i 3-4 måneder stabiliserer forløbet af type I-diabetes og forbedrer nyrefunktionen. Det er blevet fastslået, at C-peptid stimulerer Na ⁺ -K ⁺ -ATPase i nyretubuli. Det er muligt, at C-peptid har en beskyttende egenskab i forhold til diabetisk nefropati, da den primære patofysiologiske forskel mellem type I-diabetes mellitus og type II-diabetes mellitus er den praktiske mangel på C-peptid.

Behandling af lipoid nekrobiose

De bedste resultater blev opnået ved subkutan administration af glukokortikoidlægemidler i zonen, der grænser op til det berørte område, eller ved elektroforese og fonoforese med hydrocortisonsuccinat. En kombination af dipyridamol 0,0025 g 3-4 gange dagligt med aspirin er også effektiv, hvilket hjælper med at hæmme blodpladeaggregering og dannelsen af mikrotromber. Lokalt anvendes lotioner med 70% dimexinopløsning og insulin. Ved sårinfektion anvendes antibiotika.

Forebyggelse og behandling af hjertesygdomme

Først og fremmest består forebyggelse af hjerteskader af maksimal kompensation for diabetes mellitus med et fald i glykæmi til et niveau, der ikke overstiger 11,1 mmol/l (200 mg%) i løbet af dagen, ved gentagne injektioner af små doser insulin eller 2 gange administration af forlænget insulinbehandling ved type I-diabetes.

Litteraturdata tyder på, at god kompensation for diabetes mellitus forbedrer myokardiets funktionelle kapacitet ved at normalisere metaboliske processer i hjertemusklen. Samtidig er det nødvendigt at undgå kronisk overdosis af insulin, som forårsager hyperinsulinæmi. I forebyggelsen og varslingen af koronar aterosklerose spiller eliminering af risikofaktorer som hypertension og hyperglykæmi også en rolle. Begge er mere udtalte hos patienter med fedme, og derfor spiller begrænsning af det daglige kalorieindtag af fødevarer en vigtig rolle i at eliminere disse yderligere risikofaktorer for aterosklerose.

Forhøjet blodtryk hos patienter med diabetes mellitus skyldes en kombination af hypertension eller diabetisk nefropati, hvilket er grunden til, at behandlingstaktikkerne har nogle særegne træk. Patienter oplever ofte natriumretention i kroppen og hypervolæmi forårsaget af aktivering af renin-angiotensin-systemet, plasmahyperosmolaritet eller insulinadministration (hos patienter med type I-diabetes).

Som bekendt øges dannelsen af angiotensin I under påvirkning af øget plasmareninaktivitet, såvel som angiotensin II med deltagelse af angiotensin-konverterende enzym (ACE). Angiotensin II har en dobbelt effekt - både vasokonstriktiv og stimulerende aldosteronsekretion. Derfor anvendes der i vid udstrækning lægemidler, der blokerer ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril osv.), i kombination med diabetes mellitus og hypertension. Ud over ACE-antagonister anvendes også angiotensin II-receptorblokkere (losartan, aprovel).

Ved takykardi eller hjerterytmeforstyrrelser ved hypertension anvendes selektive adrenobetablokkere (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol osv.). Det anbefales ikke at ordinere disse lægemidler til patienter med diabetes mellitus med tendens til hypoglykæmi, da de hæmmer den sympatoadrenale respons på hypoglykæmi, som er den vigtigste kliniske manifestation af hypoglykæmi.

Den hypotensive effekt af calciumantagonister skyldes den afslappende effekt på arteriolernes myofibriller og et fald i modstanden i perifere kar. Derudover forbedrer disse lægemidler koronar blodgennemstrømning, dvs. de har en antianginal effekt i nærvær af koronar hjertesygdom.

Ved behandling af patienter anvendes selektive calciumblokkere af verapamil (isoptin), nifedipin (corinfar) og diltiazem (norvasc) grupperne, som ikke signifikant påvirker kulhydratmetabolismen.

I mangel af en tilstrækkelig hypotensiv effekt fra ACE-blokkere er en kombination med adrenobeta-blokkere eller calciumantagonister mulig. Det skal bemærkes, at ACE- og calciumblokkere har en nefrobeskyttende effekt og anvendes i små doser i de indledende stadier af arteriel hypertension.

Alle antihypertensive lægemidler i behandlingen af patienter kombineres med en begrænsning af bordsalt i kosten til 5,5-6 g, samt med diuretika. Kaliumbesparende lægemidler er ikke indiceret til patienter med diabetisk nefropati ledsaget af hyperkaliæmi (hyporeninæmisk hypoaldosteronisme).

Brugen af thiazin-diuretika forårsager ofte nedsat glukosetolerance ved at undertrykke insulinfrigivelsen. Graden af stigning i glykæmi kan dog variere, hvilket generelt ikke forhindrer deres anvendelse.

Ved ortostatisk hypotension bør methyldopa, prazosin og reserpin anvendes med forsigtighed, da de kan forværre manifestationerne af ortostatisk hypotension.

Kaliumbesparende diuretika (aldacton, triampteren, veroshpiron) anvendes sammen med ACE-blokkere, hvilket hjælper med at eliminere natriumretention og tendensen til hypokaliæmi som følge af blokering af aldosterons virkning i nyretubuli.

Behandling af hypertension ved diabetes mellitus bør påbegyndes så tidligt som muligt, og blodtrykket bør helst holdes på et niveau, der ikke overstiger 130/80 mm Hg.

Korrektion af hyperlipidæmi, som er en af de yderligere årsager, der forværrer forløbet af åreforkalkning, spiller også en vigtig rolle i forebyggelsen og varslingen af dens progression. For at gøre dette er det nødvendigt at eliminere fedme, hypothyroidisme og nyresygdom samt at opgive alkohol. Hyperlipidæmi af type IV, V og lejlighedsvis I kan behandles ved at begrænse fedtstoffer i kosten (i nærvær af chyløst serum VLDL - lipoproteiner med meget lav densitet). Med en stigning i niveauet af LDL (lipoproteiner med lav densitet), som består af 75% kolesterol, anbefales en diæt med en begrænsning af produkter, der indeholder det (højst 300 mg/dag), og tilføjelse af produkter med et højt indhold af umættede fedtstoffer og sojaprotein til kosten. Cholestyramin, polysponin, tribusponin hæmmer absorptionen af kolesterol i tarmen. Miscleron og cytamifen forsinker syntesen af kolesterol og reducerer niveauet af triglycerider. Lægemidler, der fremskynder lipidmetabolismen og deres eliminering fra kroppen, omfatter galdesyreharpikser, linetol, arachiden, heparinoider, guarem og nogle vitaminer (nikotinsyre, pyridoxin) samt lipotrope stoffer (methioniner, cholinchlorid).

Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom anbefales det at anvende hurtigtvirkende (nitroglycerin) og forlængetvirkende (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbid) nitrater, hvis virkning er forbundet med afslapning af den glatte muskulatur i de venøse kar, et fald i venøs tilstrømning til hjertet, aflastning af myokardiet og genoprettelse af blodgennemstrømningen i myokardiet, samt med øget syntese af prostacykliner i karvæggen. Adrenerge blokkere (trazicor, cordarone, cordanum) anvendes også til behandling af iskæmisk hjertesygdom.

Behandling af akut myokardieinfarkt udføres på konventionelle måder. Intravenøs lidokain anbefales for at reducere risikoen for ventrikelflimmer, som ofte forekommer hos patienter med diabetes mellitus. Da hyperglykæmi i de fleste tilfælde stiger under akut myokardieinfarkt hos patienter med diabetes, anbefales det (om nødvendigt) at administrere små doser almindelig insulin i 3-4 injektioner som baggrund for hovedbehandlingen med orale sulfanilamidlægemidler. Det er ikke nødvendigt at overføre patienter med type II-diabetes fra orale lægemidler til insulin, da dette ofte ledsages af alvorlig insulinresistens. En kombination af orale lægemidler (sulfanilamid) med insulin forhindrer denne komplikation ved insulinbehandling og har en mildere effekt på glykæminiveauet, hvilket forhindrer hypoglykæmiske reaktioner. Den daglige glykæmi bør holdes inden for 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

Den mest effektive metode til behandling af diabetisk kardiomyopati og autonom kardiel neuropati er maksimal kompensation for diabetes mellitus, dens iboende metaboliske forstyrrelser og forebyggelse af progression af diabetisk mikroangiopati. Trental, complamine, curantil, prodectin, carmidine anvendes periodisk i 2-3 måneders forløb for at forbedre mikrocirkulationen. Inosie-F, riboxin, cocarboxylase, B- og C-vitaminer anvendes i kombinationsbehandling. Ved tegn på autonom neuropati anbefales en kost rig på myoinositol, anticholesterolemi, adenyl-50, dipromonium i form af et behandlingsforløb på 2-3 måneder om året. Da sorbitol-ophobning i nervevævet spiller en væsentlig rolle i patogenesen af diabetisk neuropati, er der store forhåbninger til brugen af aldosereduktasehæmmere (sorbinil, isodibut), som er i kliniske forsøg.