Symptomer på diabetes mellitus

Symptomer på diabetes mellitus manifesterer sig på to måder. Dette skyldes akut eller kronisk insulinmangel, som igen kan være absolut eller relativ. Akut insulinmangel forårsager en tilstand af dekompensation af kulhydrat og andre typer metabolisme, ledsaget af klinisk signifikant hyperglykæmi, glukosuri, polyuri, polydipsi, vægttab på baggrund af hyperfagi, ketoacidose, op til diabetisk koma. Kronisk insulinmangel på baggrund af subkompenseret og periodisk kompenseret forløb af diabetes mellitus ledsages af kliniske manifestationer karakteriseret som "sent diabetisk syndrom" (diabetisk retinopati, neuropati og nefropati), som er baseret på diabetisk mikroangiopati og metaboliske forstyrrelser, der er typiske for sygdommens kroniske forløb.

Mekanismen bag udviklingen af kliniske manifestationer af akut insulinmangel omfatter forstyrrelser i kulhydrat-, protein- og fedtstofskiftet, som forårsager hyperglykæmi, hyperaminocidæmi, hyperlipidæmi og ketoacidose. Insulinmangel stimulerer glukoneogenese og glykogenolyse og undertrykker glykogenese i leveren. Kulhydrater (glukose), der kommer med mad, metaboliseres i leveren og insulinafhængigt væv i mindre grad end hos raske individer. Stimulering af glukogenese med glukagon (ved insulinmangel) fører til brugen af aminosyrer (alanin) til syntese af glukose i leveren. Kilden til aminosyrer er vævsprotein, som er underlagt øget nedbrydning. Da aminosyren alanin bruges i glukoneogeneseprocessen, øges indholdet af forgrenede aminosyrer (valin, leucin, isoleucin) i blodet, hvis udnyttelse af muskelvæv til proteinsyntese også falder. Således forekommer hyperglykæmi og aminocidæmi hos patienter. Øget forbrug af vævsprotein og aminosyrer ledsages af en negativ nitrogenbalance og er en af årsagerne til vægttab hos patienter, samt betydelig hyperglykæmi - glukosuri og polyuri (som følge af osmotisk diurese). Væsketab med urin, som kan nå 3-6 l/dag, forårsager intracellulær dehydrering og polydipsi. Med et fald i det intravaskulære blodvolumen falder arterietrykket, og hæmatokrittallet stiger. Under insulinmangel er de vigtigste energisubstrater i muskelvæv frie fedtsyrer, som dannes i fedtvæv som følge af øget lipolyse - hydrolyse af triglycerider (TG). Stimulering af det som følge af aktivering af hormonfølsom lipase forårsager en øget strøm af frie fedtsyrer og glycerol i blodbanen og leveren. Førstnævnte, der oxideres i leveren, fungerer som en kilde til ketonstoffer (beta-hydroxysmørsyre og acetoeddikesyre, acetone), som akkumuleres i blodet (delvist udnyttet af muskler og CNS-celler), hvilket bidrager til ketoacidose, et fald i pH og vævshypoxi. Delvist bruges FFA i leveren til syntese af TG, hvilket forårsager fedtinfiltration i leveren, og det trænger også ind i blodet, hvilket forklarer den hyperglyceridæmi og øgede FFA (hyperlipidæmi), der ofte observeres hos patienter.

Progression og stigning i ketoacidose øger vævsdehydrering, hypovolæmi, hæmokoncentration med en tendens til udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, forringelse af blodforsyningen, hypoxi og ødem i hjernebarken samt udvikling af diabetisk koma. Et kraftigt fald i renal blodgennemstrømning kan forårsage nekrose af nyretubuli og irreversibel anuri.

Karakteristikaene for forløbet af diabetes mellitus, såvel som dens kliniske manifestationer, afhænger i høj grad af dens type.

Type I-diabetes manifesterer sig normalt med udtalte kliniske symptomer, der afspejler dens karakteristiske insulinmangel i kroppen. Sygdommens debut er karakteriseret ved betydelige metaboliske forstyrrelser, der forårsager kliniske manifestationer af diabetesdekompensation (polydipsi, polyuri, vægttab, ketoacidose), der udvikler sig over flere måneder eller dage. Ofte manifesterer sygdommen sig først som diabetisk koma eller svær acidose. Efter behandling, som i langt de fleste tilfælde inkluderer insulinbehandling og diabeteskompensation, observeres en forbedring af sygdomsforløbet. Således falder det daglige behov for insulin gradvist hos patienter, selv efter en diabetisk koma, nogle gange op til fuldstændig afbrydelse. En stigning i glukosetolerance, hvilket fører til muligheden for at afbryde insulinbehandlingen efter eliminering af udtalte metaboliske forstyrrelser, der er karakteristiske for sygdommens indledende periode, observeres hos mange patienter. Litteraturen beskriver ret hyppige tilfælde af midlertidig bedring hos sådanne patienter. Men efter flere måneder, og nogle gange efter 2-3 år, kom sygdommen tilbage (især på baggrund af en tidligere virusinfektion), og insulinbehandling blev nødvendig gennem hele livet. Dette længe bemærkede mønster i udenlandsk litteratur er blevet kaldt "diabetisk bryllupsrejse", når der er remission af sygdommen og ikke behov for insulinbehandling. Dens varighed afhænger af to faktorer: graden af skade på bugspytkirtlens betaceller og dens evne til at regenerere. Afhængigt af dominansen af en af disse faktorer kan sygdommen straks antage karakter af klinisk diabetes, eller remission vil forekomme. Remissionens varighed påvirkes yderligere af eksterne faktorer som hyppigheden og sværhedsgraden af samtidige virusinfektioner. Vi observerede patienter, hos hvem remissionens varighed nåede 2-3 år på baggrund af fravær af virus- og interkurrente infektioner. Samtidig afveg ikke kun den glykæmiske profil, men også glukosetolerancetestens (GTT) indikatorer hos patienterne ikke fra normen. Det skal bemærkes, at i en række undersøgelser blev tilfælde af spontan remission af diabetes vurderet som et resultat af den terapeutiske effekt af sulfonamid-hypoglykæmiske lægemidler eller biguanider, mens andre forfattere tilskrev denne effekt til diætbehandling.

Efter udvikling af vedvarende klinisk diabetes er sygdommen karakteriseret ved et lille behov for insulin, som stiger og forbliver stabilt i 1-2 år. Det kliniske forløb afhænger efterfølgende af den resterende insulinsekretion, som kan variere betydeligt inden for de subnormale værdier af C-peptid. Ved meget lav resterende insulinsekretion observeres et labilt diabetesforløb med tendens til hypoglykæmi og ketoacidose på grund af den høje afhængighed af metaboliske processer af det administrerede insulin, ernæringens art, stress og andre situationer. Højere resterende insulinsekretion sikrer et mere stabilt diabetesforløb og et lavere behov for eksogen insulin (i fravær af insulinresistens).

Nogle gange kombineres type I-diabetes mellitus med autoimmune endokrine og ikke-endokrine sygdomme, hvilket er en af manifestationerne af autoimmunt polyendokrin syndrom. Da autoimmunt polyendokrin syndrom også kan omfatte skade på binyrebarken, er det nødvendigt at afklare deres funktionelle tilstand, når blodtrykket falder, for at kunne træffe passende foranstaltninger.

Efterhånden som sygdomsvarigheden stiger (efter 10-20 år), viser kliniske manifestationer af sent diabetisk syndrom sig i form af retinopati og nefropati, som progredierer langsommere med god kompensation for diabetes mellitus. Den primære dødsårsag er nyresvigt og, langt sjældnere, komplikationer af åreforkalkning.

Type I-diabetes opdeles i moderate og svære former efter sværhedsgrad. Moderat sværhedsgrad er karakteriseret ved behovet for insulinbehandling (uanset dosis) i tilfælde af ukompliceret diabetes mellitus eller tilstedeværelsen af retinopati stadie I og II, nefropati stadie I, perifer neuropati uden svære smerter og trofiske sår. Svær sværhedsgrad omfatter insulinmangeldiabetes i kombination med retinopati stadie II og III eller nefropati stadie II og III, perifer neuropati med svære smerter eller trofiske sår, neurodystrofisk blindhed, der er vanskelig at behandle, encefalopati, svære manifestationer af autonom neuropati, tendens til ketoacidose, gentagen koma, labilt sygdomsforløb. Ved tilstedeværelse af de anførte manifestationer af mikroangiopati tages der ikke hensyn til behovet for insulin og niveauet af glykæmi.

Det kliniske forløb af type II diabetes mellitus (insulin-uafhængig) er karakteriseret ved dens gradvise indtræden uden tegn på dekompensation. Patienter konsulterer oftest en hudlæge, gynækolog, neurolog om svampesygdomme, furunkulose, epidermofytose, vaginal kløe, bensmerter, parodontose og synshandicap. Under undersøgelse af sådanne patienter opdages diabetes mellitus. Ofte diagnosticeres diabetes først under myokardieinfarkt eller slagtilfælde. Nogle gange debuterer sygdommen med hyperosmolær koma. Da sygdommens indtræden er umærkelig hos de fleste patienter, er det meget vanskeligt at bestemme dens varighed. Dette kan forklare den relativt hurtige (efter 5-8 år) forekomst af kliniske tegn på retinopati eller dens påvisning selv under den primære diagnose af diabetes mellitus. Forløbet af type II diabetes er stabilt uden tendens til ketoacidose og hypoglykæmiske tilstande på baggrund af diæt alene eller i kombination med orale hypoglykæmiske lægemidler. Da diabetes af denne type normalt udvikler sig hos patienter over 40 år, er den ofte kombineret med åreforkalkning, som har en tendens til hurtig progression på grund af tilstedeværelsen af risikofaktorer i form af hyperinsulinæmi og hypertension. Komplikationer af åreforkalkning er oftest dødsårsagen i denne kategori af patienter med diabetes mellitus. Diabetisk nefropati udvikler sig meget sjældnere end hos patienter med type I-diabetes.

Type II-diabetes mellitus er opdelt i 3 former efter dens sværhedsgrad: mild, moderat og svær. Den milde form er karakteriseret ved muligheden for kun at kompensere for diabetes med diæt. Den er sandsynligvis kombineret med retinopati i stadium I, nefropati i stadium I og forbigående neuropati. Moderat diabetes kompenseres typisk med orale hypoglykæmiske lægemidler. Det er muligt at kombinere den med retinopati i stadium I og II, nefropati i stadium I og forbigående neuropati. I svære former opnås kompensation med hypoglykæmiske lægemidler eller periodisk insulinadministration. I dette stadium observeres retinopati i stadium III, nefropati i stadium II og III, alvorlige manifestationer af perifer eller autonom neuropati og encefalopati. Nogle gange diagnosticeres svær diabetes hos patienter, der kompenseres med diæt, i nærvær af ovenstående manifestationer af mikroangiopati og neuropati.

Diabetisk neuropati er en typisk klinisk manifestation af diabetes mellitus; den observeres hos 12-70% af patienterne. Hyppigheden blandt patienter stiger betydeligt efter 5 år eller mere med diabetes, uanset type. Korrelationen mellem neuropati og diabetesvarigheden er dog ikke absolut, så der er en opfattelse af, at hyppigheden af neuropati i høj grad er påvirket af arten af kompensation af diabetes mellitus, uanset dens sværhedsgrad og varighed. Manglen på klare data i litteraturen om prævalensen af diabetisk neuropati skyldes i høj grad utilstrækkelig information om dens subkliniske manifestationer. Diabetisk neuropati omfatter flere kliniske syndromer: radikulopati, mononeuropati, polyneuropati, amyotrofi, vegetativ (autonom) neuropati og encefalopati.

Radikulopati er en ret sjælden form for somatisk perifer neuropati, som er karakteriseret ved akutte jagende smerter i et dermatom. Grundlaget for denne patologi er demyelinisering af de aksiale cylindre i rygmarvens bageste rødder og søjler, som ledsages af en forstyrrelse af den dybe muskelfølsomhed, forsvinden af senereflekser, ataksi og ustabilitet i Romberg-stillingen. I nogle tilfælde kan det kliniske billede af radikulopati kombineres med ujævne pupiller, hvilket betragtes som diabetiske pseudotaber. Diabetisk radikulopati skal differentieres fra osteochondrose og deformerende spondylose i rygsøjlen.

Mononeuropati er resultatet af skader på individuelle perifere nerver, herunder kranienerver. Spontan smerte, parese, føleforstyrrelser, nedsatte og tabte senereflekser i området for den berørte nerve er karakteristiske. Den patologiske proces kan beskadige nervestammerne i III, V, VI-VIII par af kranienerver. III og VI par er betydeligt oftere påvirket end andre: cirka 1% af patienter med diabetes mellitus oplever lammelse af de ekstraokulære muskler, hvilket er kombineret med smerter i den øvre del af hovedet, diplopi og ptose. Skade på trigeminusnerven (V-par) manifesterer sig i anfald af intens smerte i den ene halvdel af ansigtet. Patologien i ansigtsnerven (VII-par) er karakteriseret ved ensidig parese af ansigtsmusklerne, og VIII-parret - ved høretab. Mononeuropati opdages både på baggrund af langvarig diabetes mellitus og nedsat glukosetolerance.

Polyneuropati er den mest almindelige form for somatisk perifer diabetisk neuropati, som er karakteriseret ved distale, symmetriske og overvejende sensoriske forstyrrelser. Sidstnævnte observeres i form af "sokker og handsker syndrom", og denne patologi manifesterer sig meget tidligere og mere alvorligt i benene. Karakteristisk er der et fald i vibration, taktil, smerte- og temperaturfølsomhed, et fald og tab af akillessene og knæreflekser. Skader på de øvre lemmer er mindre almindelige og korrelerer med varigheden af diabetes mellitus. Subjektive fornemmelser i form af paræstesi og intens natlig smerte kan gå forud for forekomsten af objektive tegn på neurologiske lidelser. Alvorligt smertesyndrom og hyperalgesi, der tiltager om natten, forårsager søvnløshed, depression, appetitløshed og i alvorlige tilfælde - et signifikant fald i kropsvægt. I 1974 beskrev M. Ellenberg "diabetisk polyneuropatisk kakeksi". Dette syndrom udvikler sig hovedsageligt hos ældre mænd og er kombineret med intens smerte, anoreksi og vægttab, der når 60% af den samlede kropsvægt. Der er ikke observeret nogen korrelation med sværhedsgraden og typen af diabetes. Et lignende tilfælde af sygdommen hos en ældre kvinde med type II-diabetes er blevet offentliggjort i russisk litteratur. Distal polyneuropati forårsager ofte trofiske lidelser i form af hyperhidrose eller anhidrose, udtynding af huden, hårtab og langt sjældnere trofiske sår, primært på fødderne (neurotrofiske sår). Deres karakteristiske træk er bevarelsen af arteriel blodgennemstrømning i karrene i underekstremiteterne. Kliniske manifestationer af diabetisk somatisk distal neuropati undergår normalt regression under påvirkning af behandling inden for en periode på flere måneder til 1 år.

Neuroartropati er en ret sjælden komplikation af polyneuropati og er karakteriseret ved progressiv ødelæggelse af et eller flere led i foden ("diabetisk fod"). Dette syndrom blev først beskrevet i 1868 af den franske neurolog Charcot hos en patient med tertiær syfilis. Denne komplikation observeres ved mange tilstande, men oftest hos patienter med diabetes mellitus. Prævalensen af neuropati er cirka 1 tilfælde pr. 680-1000 patienter. Meget oftere udvikler "diabetisk fod"-syndromet sig på baggrund af langvarig (mere end 15 år) diabetes mellitus og hovedsageligt hos ældre. Hos 60% af patienterne er der skade på tarsal- og tarsometatarsalleddene, hos 30% - metatarsofalangealleddene og hos 10% - ankelleddene. I de fleste tilfælde er processen ensidig og kun hos 20% af patienterne - tosidig. Ødem, hyperæmi i området omkring de tilsvarende led, deformation af foden, ankelleddet, trofiske sår i fodsålen uden næsten smertesyndrom optræder. Påvisning af det kliniske billede af sygdommen forudgås ofte af traumer, seneforstrækninger, callusdannelse med efterfølgende sårdannelse, og i tilfælde af skade på ankelleddet - en fraktur af den nederste tredjedel af benet. Røntgenologisk påvises massiv knogledestruktion med binding og resorption af knoglevæv, grov krænkelse af ledfladerne og periartikulære hypertrofiske forandringer i blødt væv, subkondral sklerose, osteofytdannelse, intraartikulære frakturer. Ofte ledsages en udtalt radiologisk destruktiv proces ikke af kliniske symptomer. I patogenesen af neuroartropati hos ældre deltager, udover polyneuropati, iskæmifaktoren, forårsaget af skader på mikrocirkulationen og hovedkarrene. Tilsætning af infektion kan ledsages af flegmone og osteomyelitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kliniske manifestationer af neuroartropatisk og iskæmisk fod

Neuroartropatisk	Iskæmisk fod
God vaskulær pulsering Normalt væv i foden Hård hud på tryksteder Nedsat eller fraværende Achillesrefleks Tendens til hammertå "Faldende fod" (trin) Charcots deformitet Smertefri sår Cheiroartropati (græsk cheir - hånd)	Ingen pulsering Blødtvævsatrofi Tynd, tør hud Normal akillesrefleks Rødme af fødderne Bleghed af fødderne, når man løfter dem, mens man ligger ned Smertefulde sår

En anden manifestation af neuroartropati er diabetisk keiriopati (neuroartropati), hvis prævalens er 15-20% hos patienter med type 1-diabetes mellitus i 10-20 år. Det første tegn på syndromet er en forandring i hændernes hud. Den bliver tør, voksagtig, kompakt og fortykket. Derefter bliver det vanskeligt og umuligt at rette lillefingeren og senere andre fingre på grund af ledskader. Neuroartropati går normalt forud for forekomsten af kroniske komplikationer af diabetes mellitus (retinopati, nefropati). Risikoen for disse komplikationer i nærvær af neuroartropati øges med 4-8 gange.

Amyotrofi er en sjælden form for diabetisk neuropati. Syndromet er karakteriseret ved svaghed og atrofi af bækkenmusklerne, muskelsmerter, nedsatte og tabte knæreflekser, nedsat følsomhed i lårbensnerveområdet og isolerede fascikulationer. Processen begynder asymmetrisk, bliver derefter bilateral og forekommer oftere hos ældre mænd med mild diabetes. Elektromyografi afslører primær muskelpatologi og nerveskade. Muskelbiopsi afslører atrofi af individuelle muskelfibre, bevarelse af tværgående striation, fravær af inflammatoriske og nekrotiske forandringer og ophobning af cellekerner under sarkolemmaet. Et lignende billede af muskelbiopsi observeres ved alkoholisk myopati. Diabetisk amyotrofi bør differentieres fra polymyositis, amyotrofisk lateral sklerose, thyrotoksisk myopati og andre myopatier. Prognosen for diabetisk amyotrofi er gunstig: helbredelse sker normalt inden for 1-2 år eller tidligere.

Det autonome nervesystem regulerer aktiviteten af glat muskulatur, endokrine kirtler, hjerte og blodkar. Forstyrrelser i den parasympatiske og sympatiske innervation ligger til grund for ændringer i funktionen af indre organer og det kardiovaskulære system. Kliniske manifestationer af autonom neuropati observeres i 30-70% af tilfældene, afhængigt af den undersøgte kontingent af patienter med diabetes mellitus. Gastrointestinal patologi omfatter dysfunktion i spiserøret, mavesækken, tolvfingertarmen og tarmene. Dysfunktion af spiserøret udtrykkes i et fald i dens peristaltik, ekspansion og fald i tonus i den nedre lukkemuskel. Klinisk oplever patienter dysfagi, halsbrand og lejlighedsvis ulceration i spiserøret. Diabetisk gastropati observeres hos patienter med lang sygdomsvarighed og manifesterer sig ved opkastning af mad spist dagen før. Røntgenologisk observeres nedsat og parese af peristaltik, maveudvidelse og langsom tømning. Hos 25% af patienterne observeres udvidelse og nedsat tonus i tolvfingertarmen og dens bulbus. Sekretion og surhedsgrad af mavesaft er nedsat. I mavebiopsier findes tegn på diabetisk mikroangiopati, som kombineres med tilstedeværelsen af diabetisk retinopati og neuropati. Diabetisk enteropati manifesterer sig ved øget peristaltik i tyndtarmen og periodisk diarré, oftere om natten (hyppigheden af afføring når 20-30 gange om dagen). Diabetisk diarré ledsages normalt ikke af vægttab. Der er ingen sammenhæng med typen af diabetes og dens sværhedsgrad. Inflammatoriske og andre forandringer blev ikke påvist i biopsier af tyndtarmslimhinden. Diagnosen er vanskelig på grund af behovet for at differentiere fra enteritis af forskellige ætiologier, malabsorptionssyndromer osv.

Neuropati (atoni) i urinblæren er karakteriseret ved et fald i dens kontraktile evne i form af langsom vandladning, dens reduktion til 1-2 gange om dagen, tilstedeværelsen af resturin i urinblæren, hvilket bidrager til dens infektion. Differentialdiagnose omfatter hypertrofi af prostata, tilstedeværelsen af tumorer i bughulen, ascites, multipel sklerose.

Impotens er et almindeligt symptom på autonom neuropati og kan være dets eneste manifestation, observeret hos 40-50% af patienter med diabetes. Det kan være midlertidigt, for eksempel under dekompensation af diabetes, men senere bliver det permanent. Der er et fald i libido, utilstrækkelig respons, svækkelse af orgasme. Infertilitet hos mænd med diabetes kan være forbundet med retrograd ejakulation, når svaghed i blærens lukkemuskler fører til frigivelse af sædceller i den. Hos patienter med diabetes er impotens ikke forbundet med forstyrrelser i hypofysens gonadotropiske funktion, testosteronindholdet i plasmaet er normalt.

Svedpatologien i de indledende stadier af diabetes mellitus udtrykkes i dens stigning. Med stigende sygdomsvarighed observeres dens fald, op til anhidrose i underekstremiteterne. Samtidig øges sveden hos mange mennesker i de øvre dele af kroppen (hoved, nakke, bryst), især om natten, hvilket simulerer hypoglykæmi. Når man undersøger hudtemperaturen, afsløres en overtrædelse af det oral-kaudale og proximal-distale mønster og reaktion på varme og kulde. En særlig type autonom neuropati er gustatorisk svedtendens, som er karakteriseret ved kraftig svedtendens i ansigt, nakke, øvre bryst et par sekunder efter at have spist visse fødevarer (ost, marinade, eddike, alkohol). Det er sjældent. Lokal øget svedtendens skyldes dysfunktion af det øvre cervikale sympatiske ganglion.

Diabetisk autonom kardial neuropati (DACN) er karakteriseret ved ortostatisk hypotension, vedvarende takykardi, svag terapeutisk effekt på den, fast hjerterytme, overfølsomhed over for katekolaminer, smertefrit myokardieinfarkt og undertiden pludselig død hos patienten. Postural (ortostatisk) hypotension er det mest åbenlyse tegn på autonom neuropati. Det udtrykkes i svimmelhed, generel svaghed, mørkfarvning af øjnene eller forringelse af synet hos patienter i stående stilling. Dette symptomkompleks betragtes ofte som en hypoglykæmisk tilstand, men i kombination med et posturalt fald i blodtrykket er dets oprindelse uden tvivl. I 1945 forbandt A. Rundles først postural hypotension med neuropati ved diabetes. Postural hypotension kan forværres af antihypertensive midler, diuretika, tricykliske antidepressiva, phenothiaziner, vasodilatorer og nitroglycerin. Insulinadministration kan også forværre postural hypotension ved at reducere venøs tilbageløb eller beskadige kapillær endotelpermeabilitet med et fald i plasmavolumen, mens udviklingen af hjertesvigt eller nefrotisk syndrom reducerer hypotension. Det menes, at dens forekomst forklares med en dæmpet plasma-reninrespons på stående stilling på grund af forringelse af den sympatiske innervation af det juxtaglomerulære apparat, samt et fald i basale og stimulerede (i stående stilling) plasma-noradrenalinniveauer eller en baroreceptordefekt.

Hos patienter med diabetes mellitus kompliceret af DVT observeres i hvile en stigning i hjertefrekvensen til 90-100, og nogle gange op til 130 slag/min. Vedvarende takykardi, som ikke er modtagelig for terapeutiske virkninger hos patienter med diabetes mellitus, er forårsaget af parasympatisk insufficiens og kan tjene som en manifestation af et tidligt stadie af autonome hjertesygdomme. Vagal innervation af hjertet er årsagen til tabet af evnen til normalt at variere hjertefrekvensen ved diabetisk kardiopati og går som regel forud for sympatisk denervation. Et fald i variationen af hjerteintervaller i hvile kan tjene som en indikator for graden af funktionelle forstyrrelser i det autonome nervesystem.

Total denervering af hjertet er sjælden og er karakteriseret ved en fast hurtig hjerterytme. Typiske smerter under udviklingen af myokardieinfarkt er ikke typiske for patienter, der lider af DIC. I de fleste tilfælde føler patienterne ikke smerter under det, eller de føler sig atypiske. Det antages, at årsagen til smertefri infarkter hos disse patienter er skader på de viscerale nerver, der bestemmer myokardiets smertefølsomhed.

M. McPage og PJ Watkins rapporterede 12 tilfælde af pludselig "hjerte-lungestop" hos 8 unge personer med diabetes mellitus og svær autonom neuropati. Der var ingen kliniske og anatomiske tegn på myokardieinfarkt, hjertearytmi eller hypoglykæmisk tilstand. I de fleste tilfælde var årsagen til anfaldet inhalation af et narkotisk lægemiddel under generel anæstesi, brug af andre lægemidler eller bronkopneumoni (5 anfald forekom umiddelbart efter administration af anæstesi). Kardiorespiratorisk stop er således et specifikt tegn på autonom neuropati og kan være fatalt.

Diabetisk encefalopati. Vedvarende ændringer i centralnervesystemet hos unge mennesker er normalt forbundet med akutte metaboliske forstyrrelser, og i alderdommen bestemmes de også af sværhedsgraden af den aterosklerotiske proces i hjernens kar. De vigtigste kliniske manifestationer af diabetisk encefalopati er psykiske lidelser og organiske cerebrale symptomer. Hukommelsen er oftest nedsat hos patienter med diabetes. Hypoglykæmiske tilstande har en særlig udtalt effekt på udviklingen af hjernesygdomme. Psykiske lidelser kan også manifestere sig som øget træthed, irritabilitet, apati, tårevædethed og søvnforstyrrelser. Alvorlige psykiske lidelser ved diabetes er sjældne. Organiske neurologiske symptomer kan manifestere sig som spredte mikrosymptomer, der indikerer diffus hjerneskade, eller som grove organiske symptomer, der indikerer tilstedeværelsen af en læsion i hjernen. Udviklingen af diabetisk encefalopati bestemmes af udviklingen af degenerative forandringer i hjernens neuroner, især under hypoglykæmiske tilstande, og iskæmiske foci i den, forbundet med tilstedeværelsen af mikroangiopati og aterosklerose.

Hudpatologi. Diabetisk dermopati, lipoid nekrobiose og diabetisk xantom er mere typiske for patienter med diabetes, men ingen af dem er absolut specifikke for diabetes.

Dermopati ("atrofiske pletter") udtrykkes i forekomsten af symmetriske rødbrune papler med en diameter på 5-12 mm på skinnebenene, som derefter bliver til pigmenterede atrofiske pletter i huden. Dermopati opdages oftere hos mænd med langvarig diabetes mellitus. Patogenesen af dermopati er forbundet med diabetisk mikroangiopati.

Lipoid nekrobiose er meget mere almindelig hos kvinder og er i 90% af tilfældene lokaliseret på en eller begge skinneben. I andre tilfælde er det berørte område torso, arme, ansigt og hoved. Forekomsten af lipoid nekrobiose er 0,1-0,3% af alle patienter med diabetes. Sygdommen er karakteriseret ved forekomsten af rødbrune eller gule hudområder, der varierer i størrelse fra 0,5 til 25 cm, ofte ovale i form. De berørte områder er omgivet af en erytematøs kant af udvidede kar. Aflejring af lipider og caroten forårsager den gule farve af de berørte hudområder. Kliniske tegn på lipoid nekrobiose kan gå forud for udviklingen af type I-diabetes mellitus i flere år eller opdages på baggrund af den. Som et resultat af undersøgelsen af 171 patienter med lipoid nekrobiose blev en forbindelse mellem denne sygdom og diabetes mellitus afsløret hos 90% af dem: hos nogle patienter udviklede nekrobiosen sig før diabetes mellitus eller på baggrund af den, mens andre patienter havde en arvelig prædisposition for den. Histologisk ses tegn på udslettende endarteritis, diabetisk mikroangiopati og sekundære nekrobiotiske forandringer i huden. Elektronmikroskopi afslørede ødelæggelse af elastiske fibre, elementer af inflammatorisk reaktion i nekrotiske områder og forekomsten af kæmpeceller. En af årsagerne til lipoid nekrobiose anses for at være øget blodpladeaggregering under påvirkning af forskellige stimuli, hvilket sammen med endotelproliferation forårsager trombose af små kar.

Diabetisk xantom udvikler sig som følge af hyperlipidæmi, hvor den primære rolle spilles af det øgede indhold af chylomikroner og triglycerider i blodet. Gullige plakker er hovedsageligt lokaliseret på fleksorfladerne i ekstremiteterne, brystet, halsen og ansigtet og består af ophobninger af histiocytter og triglycerider. I modsætning til xantomer observeret ved familiær hyperkolesterolæmi er de normalt omgivet af en erytematøs kant. Eliminering af hyperlipidæmi fører til forsvinden af diabetisk xantom.

Diabetisk blister er en sjælden hudlæsion ved diabetes mellitus. Denne patologi blev først beskrevet i 1963 af RP Rocca og E. Peregura. Blærer optræder pludseligt, uden rødme, på fingre, tæer og fødder. Deres størrelse varierer fra et par millimeter til flere centimeter. Blæren kan vokse i størrelse over flere dage. Blærevæsken er transparent, undertiden hæmoragisk og altid steril. Diabetisk blister forsvinder af sig selv (uden at åbne sig) inden for 4-6 uger. Diabetisk blister forekommer hyppigere hos patienter med tegn på diabetisk neuropati og langvarig diabetes, samt på baggrund af diabetisk ketoacidose. Histologisk undersøgelse afslørede intradermal, subepidermal og subcorneal lokalisering af blisteren. Patogenesen af diabetesblærer er ukendt. Den skal differentieres fra pemphigus- og porphyrinmetabolismeforstyrrelser.

Annulært Dariers granulom kan forekomme hos patienter med diabetes mellitus ^: ældre, oftere hos mænd. På kroppen og lemmerne optræder udslæt i form af møntformede, ødematøse pletter af lyserød eller rødlig-gullig farve, tilbøjelige til hurtig perifer vækst, fusion og dannelse af ringe og bizarre polycykliske former, omkranset af en tæt og hævet kant. Farven på den centrale, let sunkne zone er uændret. Patienterne klager over let kløe eller svie. Sygdomsforløbet er langt og tilbagevendende. Normalt forsvinder udslættet efter 2-3 uger, og nye opstår i deres sted. Histologisk påvises ødem, vasodilatation, perivaskulære infiltrater af neutrofiler, histiocytter, lymfocytter. Sygdommens patogenese er ikke fastslået. Allergiske reaktioner på sulfanilamid og andre lægemidler kan tjene som provokerende faktorer.

Vitiligo (depigmenterede symmetriske hudområder) påvises hos patienter med diabetes i 4,8% af tilfældene sammenlignet med 0,7% i den generelle befolkning, og hos kvinder 2 gange oftere. Vitiligo er normalt kombineret med diabetes mellitus type I, hvilket bekræfter den autoimmune oprindelse af begge sygdomme.

Meget oftere end ved andre sygdomme ledsages diabetes mellitus af furunkler og karbunkler, som normalt opstår på baggrund af dekompensation af sygdommen, men kan også være en manifestation af latent diabetes eller gå forud for nedsat glukosetolerance. En større tendens hos diabetikere til svampesygdomme udtrykkes i manifestationer af epidermofytose, der hovedsageligt findes i føddernes interdigitale rum. Oftere end hos personer med intakt glukosetolerance opdages kløende dermatoser, eksem og kløe i kønsområdet. Patogenesen af denne hudpatologi er forbundet med en forstyrrelse af den intracellulære glukosemetabolisme og et fald i infektionsresistens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Synsorganets patologi ved diabetes mellitus

Forskellige forstyrrelser i synsorganernes funktion, herunder blindhed, findes hos patienter med diabetes mellitus 25 gange oftere end i den generelle befolkning. Blandt patienter, der lider af blindhed, er 7% patienter med diabetes mellitus. Forstyrrelser i synsorganernes funktion kan være forårsaget af skader på nethinden, iris, hornhinde: linse, synsnerve, ekstraokulære muskler, orbitalvæv osv.

Diabetisk retinopati er en af hovedårsagerne til synshandicap og blindhed hos patienter. Forskellige manifestationer (på baggrund af 20-årig diabetes mellitus) opdages hos 60-80% af patienterne. Blandt patienter med type I-diabetes med en sygdomsvarighed på mere end 15 år observeres denne komplikation hos 63-65%, hvoraf prolifererende retinopati hos 18-20% og fuldstændig blindhed hos 2%. Hos patienter med type II-diabetes udvikler tegnene sig med en kortere diabetesvarighed. Signifikant synshandicap rammer 7,5% af patienterne, og fuldstændig blindhed forekommer hos halvdelen af dem. En risikofaktor for udvikling og progression af diabetisk retinopati er varigheden af diabetes mellitus, da der er en direkte sammenhæng mellem hyppigheden af dette syndrom og varigheden af type I-diabetes. Ifølge V. Klein et al. blev det ved undersøgelse af 995 patienter konstateret, at hyppigheden af synshandicap stiger fra 17% hos patienter med en diabetesvarighed på højst 5 år til 97,5% med en varighed på op til 10-15 år. Ifølge andre forfattere svinger tilfældene af retinopati op til 5% i løbet af de første 5 år af sygdommen, op til 80% - ved en diabetesvarighed på mere end 25 år.

Hos børn, uanset sygdommens varighed og graden af dens kompensation, opdages retinopati meget sjældnere og kun i postpubertalperioden. Denne kendsgerning giver os mulighed for at antage en beskyttende rolle for hormonelle faktorer (STH, somatomedin "C"). Sandsynligheden for diskødem stiger også med diabetesens varighed: op til 5 år - fravær og efter 20 år - 21% af tilfældene; i gennemsnit er det 9,5%. Diabetisk retinopati er karakteriseret ved udvidelse af venoler, forekomst af mikroaneurismer, ekssudater, blødninger og prolifererende retinitis. Mikroaneurismer i kapillærer og især venoler er specifikke ændringer i nethinden ved diabetes mellitus. Mekanismen for deres dannelse er forbundet med vævshypoxi forårsaget af metaboliske forstyrrelser. En karakteristisk tendens er stigningen i antallet af mikroaneurismer i den præmakulære region. Længevarende mikroaneurismer kan forsvinde, hvilket skyldes deres bristning (blødning) eller trombose, og organisering på grund af aflejring af proteiner af hyalinlignende materiale og lipider i dem. Ekssudater i form af hvidgule, voksagtige opacificeringsfokus er normalt lokaliseret i blødningsområdet i forskellige dele af nethinden. Cirka 25% af patienter med diabetisk retinopati oplever ændringer i form af prolifererende retinitis. Normalt udvikler de på baggrund af mikroaneurismer, blødninger i nethinden og ekssudater blødninger i glaslegemet, som ledsages af dannelsen af bindevævs-vaskulære proliferative strenge, der trænger ind fra nethinden i glaslegemet. Efterfølgende rynkning af bindevævet forårsager nethindeløsning og blindhed. Processen med dannelse af nye kar forekommer også i nethinden med en tendens til at beskadige den optiske disk, hvilket forårsager et fald i synet eller fuldstændigt tab af synet. Prolifererende retinitis har en direkte sammenhæng med varigheden af diabetes mellitus. Tegnene påvises normalt 15 år efter påvisning af diabetes mellitus hos unge patienter og 6-10 år senere hos voksne. En betydelig hyppighed af denne komplikation observeres ved lang sygdomsvarighed hos patienter, der blev syge i en ung alder. Hos mange patienter kombineres prolifererende retinitis med kliniske manifestationer af diabetisk nefropati.

Ifølge den moderne klassifikation (af E. Kohner og M. Porta) er der tre stadier af diabetisk retinopati. Stadie I er ikke-proliferativ retinopati. Den er karakteriseret ved tilstedeværelsen af mikroaneurismer, blødninger, nethindeødem og ekssudative foci i nethinden. Stadie II er præproliferativ retinopati. Den er karakteriseret ved tilstedeværelsen af venøse anomalier (perledannelse, tortuositet, fordobling og/eller udtalte fluktuationer i karrenes kaliber), et stort antal hårde og "vat"-ekssudater, intraretinale mikrovaskulære anomalier og flere store nethindeblødninger. Stadie III er proliferativ retinopati.

Karakteriseret ved neovaskularisering af synsnervehovedet og/eller andre dele af nethinden, glaslegemeblødninger med dannelse af fibrøst væv i området med præretinale blødninger. Årsagen til blindhed hos patienter med diabetes mellitus er glaslegemeblødning, makulopati, nethindeløsning, glaukom og grå stær.

Diabetisk retinopati (inklusive proliferativ retinopati) er karakteriseret ved et bølgeformet forløb med en tendens til spontan remission og periodisk forværring af processen. Progressionen af retinopati fremmes af dekompensation af diabetes mellitus, arteriel hypertension, nyresvigt og i betydelig grad graviditet samt hypoglykæmi. Øjenlågssygdomme (blefaritis, kolazion, styes) er ikke specifikke for diabetes mellitus, men er ofte kombineret med den og er karakteriseret ved et vedvarende tilbagefaldende forløb forårsaget af en forstyrrelse af vævets glukosemetabolisme og et fald i kroppens immunbiologiske egenskaber.

Ændringer i konjunktivalkarrene hos patienter med diabetes udtrykkes i nærvær af flebopati (forlængelse og udvidelse af de venulære ender af kapillærer, mikroaneurismer) og undertiden ekssudater.

Hornhindeforandringer udtrykkes i epitelial punktformet keratodystrofi, fibrøs og uveal keratitis, tilbagevendende hornhindesår, som normalt ikke forårsager en signifikant nedsættelse af synet. Ved utilstrækkelig kompensation for diabetes mellitus observeres undertiden aflejring af glykogenlignende materiale i pigmentepitelet på iris' bageste overflade, hvilket forårsager degenerative forandringer og depigmentering af de tilsvarende områder. På baggrund af proliferativ retinopati har 4-6% af patienterne rubeose af iris, udtrykt i proliferation af nydannede kar på dens forreste overflade og øjets forreste kammer, hvilket kan være årsagen til hæmoragisk glaukom.

Katarakter opdeles i metaboliske (diabetiske) og senile varianter. Den første udvikler sig hos dårligt kompenserede insulinafhængige patienter og er lokaliseret i linsens subkapsulære lag. Den anden - hos ældre mennesker, både diabetikere og raske mennesker, men modnes meget hurtigere hos førstnævnte, hvilket forklarer behovet for hyppigere kirurgiske indgreb. Patogenesen af diabetiske katarakter er forbundet med øget omdannelse af glukose til sorbitol i linsevævet på baggrund af hyperglykæmi. Deres overdrevne ophobning forårsager cellulært ødem, som direkte eller indirekte ændrer myonositmetabolismen, hvilket fører til udvikling af katarakter.

Grøn stær forekommer hos 5% af patienter med diabetes mellitus sammenlignet med 2% af raske personer. En stigning i det intraokulære tryk på mere end 20 mm Hg kan skade synsnervens funktion og forårsage synshandicap. Diabetes mellitus kombineres ofte med forskellige typer grøn stær (åbenvinklet, snævervinklet og på grund af proliferativ retinopati). Åbenvinklet form er typisk for patienter og er karakteriseret ved vanskelig udstrømning af kammerfugt på grund af udslettelse af øjets drænageapparat. Ændringer i den (Schlemms kanal) ligner manifestationer af diabetisk mikroangiopati.

Nedsat funktion af de okulomotoriske muskler (oftalmoplegi) skyldes skade på III, IV og VI par af kraniale okulomotoriske nerver. De mest karakteristiske tegn er diplopi og ptose, som er mere almindelige hos patienter med type I-diabetes. I nogle tilfælde kan ptose og diplopi være de første manifestationer af klinisk diabetes. Årsagen til oftalmoplegi er diabetisk mononeuropati.

Forbigående synsnedsættelse observeres hos patienter med diabetes mellitus under initial insulinbehandling på grund af betydelige udsving i glykæmi, og også som et af tegnene forud for udvikling af grå stær. Ukompenseret diabetes med signifikant udtalt hyperglykæmi ledsages af øget refraktion på grund af en stigning i linsens brydningsevne. Som regel udvikles myopi før udvikling af grå stær. Ovennævnte ændringer i synsstyrken kan i høj grad skyldes ophobning af sorbitol og væske i linsen. Det er kendt, at hyperglykæmi øger omdannelsen af glukose til sorbitol i linsen, som har en udtalt osmolaritet, der fremmer væskeretention. Dette kan igen forårsage ændringer i linsens form og dens brydningsegenskaber. Et fald i glykæmi, især under insulinbehandling, bidrager ofte til en svækkelse af refraktionen. I patogenesen af de angivne lidelser er et fald i væskesekretionen i det forreste kammer også muligt, hvilket bidrager til en ændring i linsens position.

Læsioner i øjenhulevævet er sjældne og forårsages af bakterielle eller svampeinfektioner. Både orbitalt og periorbitalt væv er involveret i processen. Patienter oplever øjenæblet proptose, oftalmoplegi (op til central fiksering af blikket), forringet syn og smertesyndrom. Inddragelse af den kavernøse sinus i processen udgør en stor livsfare. Behandlingen er konservativ - med antibakterielle og svampedræbende lægemidler.

Synsnerveatrofi er ikke en direkte konsekvens af diabetes, men observeres hos patienter med lang sygdomsvarighed i nærvær af diabetisk proliferativ retinopati og glaukom.

For at diagnosticere synsorganets patologi er det nødvendigt at bestemme dets skarphed og synsfelter ved hjælp af biomikroskopi af øjets forreste del for at identificere vaskulære forandringer i konjunktiva, limbus, iris og graden af linsens uklarhed. Direkte oftalmoskopi og fluorescerende angiografi gør det muligt at vurdere tilstanden af nethindens kar. Patienter med diabetes mellitus har brug for gentagne undersøgelser hos en øjenlæge 1-2 gange om året.

Hjerteskader ved diabetes mellitus

Kardiovaskulær patologi er den primære faktor, der forårsager høj dødelighed hos patienter med diabetes mellitus. Hjerteskader i forbindelse med sygdommen kan være forårsaget af diabetisk mikroangiopati, myokardiedystrofi, autonom diabetisk hjerteneuropati og koronar aterosklerose. Derudover er patienter med diabetes mellitus meget mere tilbøjelige end patienter uden diabetes til at udvikle bakteriel endokarditis, myokardieabcesser på baggrund af sepsis, perikarditis ved kronisk nyresvigt og hypokalæmisk myokarditis ved ketoacidose.

Specifikt for diabetes mellitus findes læsion af mikrocirkulationskarrene - diabetisk mikroangiopati - også i hjertemusklen. Denne proces er histologisk karakteriseret ved fortykkelse af basalmembranen i kapillærer, venoler og arterioler, proliferation af endotel og forekomst af aneurismer. Overdreven aflejring af PAS-positive stoffer, for tidlig ældning af pericytter og ophobning af kollagen deltager i patogenesen af fortykkelsen af basalmembranen. Diabetisk mikroangiopati, der findes i myokardiet, bidrager til forstyrrelse af dets funktionelle aktivitet.

Blandt patienter med idiopatisk mikrokardiopati er den relative hyppighed af patienter med diabetes mellitus signifikant forhøjet. I dette tilfælde påvises skader på små kar (med uændrede store koronararterier), ekstravaskulær akkumulering af kollagen, triglycerider og kolesterol mellem myofibriller, som ikke ledsages af hyperlipidæmi. Klinisk er myokardiopati karakteriseret ved forkortelse af venstre ventrikels udstødningsperiode, forlængelse af strainperioden og en stigning i diastolisk volumen. Ændringer, der er karakteristiske for myokardiopati, kan bidrage til hyppig forekomst af hjertesvigt i den akutte periode med myokardieinfarkt og høj dødelighed. Patogenesen af diabetisk myokardiedystrofi skyldes metaboliske forstyrrelser, der ikke er til stede hos raske individer og velkompenserede patienter med diabetes mellitus. Absolut eller relativ insulinmangel forstyrrer glukosetransporten over cellemembranen, så det meste af myokardiets energiforbrug genopfyldes ved øget udnyttelse af frie fedtsyrer, som dannes under øget lipolyse (under forhold med insulinmangel). Utilstrækkelig oxidation af frie fedtsyrer ledsages af øget akkumulering af triglycerider. En stigning i vævsniveauet af glukose-6-fosfat og fruktose-6-fosfat forårsager ophobning af glykogen og polysaccharider i hjertemusklen. Kompensation for diabetes hjælper med at normalisere metaboliske processer i myokardiet og forbedre dets funktionelle indeks.

Diabetisk autonom hjerteneuropati er en af de kliniske manifestationer af diabetisk vegetativ neuropati, som også omfatter gastropathysyndrom, enteropati, blæreatoni, impotens og svedforstyrrelser. DVCN er karakteriseret ved en række specifikke tegn, herunder konstant takykardi, fast hjerterytme, ortostatisk hypotension, overfølsomhed over for katekolaminer, smertefrit myokardieinfarkt og "hjertestop"-syndrom. Det er forårsaget af skade på de parasympatiske og sympatiske dele af centralnervesystemet. Initialt er den parasympatiske innervation af hjertet nedsat, hvilket manifesterer sig i den tidligere nævnte takykardi op til 90-100 slag/min, og i nogle tilfælde op til 130 slag/min, hvilket er dårligt modtageligt for terapeutiske virkninger. Svækkelse af vagusfunktionen er også årsagen til forstyrrelser i hjerterytmereguleringen, der manifesterer sig i fravær af respiratorisk variation af hjerteintervaller. Skaden på de sensoriske nervefibre forklarer også de relativt hyppige myokardieinfarkter hos disse patienter med atypiske kliniske symptomer karakteriseret ved fravær eller svag ekspression af smertesyndrom. Med en stigning i varigheden af diabetes mellitus slutter parasympatiske lidelser sig til ændringer i den sympatiske innervation af de glatte muskelfibre i de perifere kar, hvilket udtrykkes i forekomsten af ortostatisk hypotension hos patienter. I dette tilfælde oplever patienterne svimmelhed, mørkfarvning af øjnene og flimrende "fluer". Denne tilstand går over af sig selv, eller patienten er tvunget til at indtage den oprindelige position. Ifølge AR Olshan et al. opstår ortostatisk hypotension hos patienter på grund af et fald i baroreceptorernes følsomhed. N. Oikawa et al. mener, at der som reaktion på at rejse sig op, er et fald i niveauet af adrenalin i plasma.

En anden ret sjælden manifestation af parasympatisk insufficiens er kardiopulmonal insufficiens beskrevet af M. McPage og PJ Watkins hos patienter med type I-diabetes mellitus, og karakteriseret ved pludseligt ophør af hjerteaktivitet og respiration. Ud af de 8 beskrevne patienter døde 3 under denne tilstand. I de fleste tilfælde er dødsårsagen inhalation af et narkotisk smertestillende middel under smertelindring til operation. Ved obduktion blev årsagen ikke fastslået hos den afdøde. Hjertestop har ifølge forfatterne en primær pulmonal oprindelse på grund af et fald i respirationscentrets følsomhed og hypoxi hos patienter med autonom neuropati, da carotislegemerne og kemoreceptorerne er innerveret af glossopharyngeale og vagusnerverne. Som følge af hypoxi opstår hypotension, cerebral blodgennemstrømning falder, og der opstår respirationsstop af central oprindelse, hvilket bekræftes af patienternes hurtige reaktion på respiratoriske stimulanser. Test, der afslører lidelser i det parasympatiske system, er baseret på at mindske variationen i hjerteintervaller (faldende respiratorisk arytmi) forårsaget af de tidligere beskrevne ændringer i nervevævet. De mest anvendte tests til dette formål er dem, der registrerer ændringer i hjerterytmen under normal og dyb vejrtrækning, en modificeret Valsalva-test, Ewing-testen og nogle andre. Forstyrrelser i hjertets sympatiske innervation afsløres ved hjælp af en ortostatisk test og andre tests. Alle de anførte diagnostiske metoder er relativt nemme at udføre, ikke-invasive og ret informative. De kan anbefales til brug både på hospitaler og ambulante klinikker.

Koronararterieaterosklerose. Lokaliseringen af koronararterieaterosklerose hos patienter med diabetes mellitus er den samme som hos patienter uden diabetes og manifesterer sig ved overvejende involvering af de proximale koronararterier. Den eneste forskel er forekomsten af koronararterieaterosklerose hos patienter med diabetes mellitus i en ung alder med en mere alvorlig manifestation. Tilsyneladende er der ved diabetes betydeligt færre kollateraler, da angiografidataene for de vigtigste koronararterier hos patienter med koronar sklerose i nærvær og fravær af diabetes er de samme. Ifølge eksperimentelle undersøgelser menes det, at den ledende rolle i den hurtige progression af åreforkalkning hos patienter med diabetes spilles af endogen eller eksogen hyperinsulinæmi: insulin, der undertrykker lipolyse, øger syntesen af kolesterol, fosfolipider og triglycerider i blodkarvæggene. Permeabiliteten af insulinresistente endotelceller ændrer sig under påvirkning af katekolaminer (på baggrund af glykæmiske udsving), hvilket fremmer insulins kontakt med glatte muskelceller i arterievæggene, hvilket stimulerer proliferationen af disse celler og syntesen af bindevæv i karvæggen. Lipoproteiner opfanges af glatte muskelceller og trænger ind i det ekstracellulære rum, hvor de danner aterosklerotiske plaques. Denne hypotese forklarer tærskelforholdet mellem blodsukkerniveauer og aterosklerose, samt det faktum, at risikofaktorer påvirker udviklingen af aterosklerose ligeligt hos patienter med diabetes og hos raske mennesker. Det er kendt, at type II af sygdommen er karakteriseret ved en stigning i det basale insulinniveau og en stigning i forekomsten af aterosklerose og koronar hjertesygdom (CHD). Ved sammenligning af patienter med diabetes mellitus og iskæmisk hjertesygdom med patienter med diabetes mellitus uden, blev der fundet en stigning i insulinresponset på oral glukoseadministration og en mere udtalt stigning i insulinsekretion efter en oral test med tolbutamid. Ved type II-diabetes kombineret med aterosklerose er insulin/glukose-forholdet forhøjet. Som et resultat af undersøgelsen af patienter med aterosklerose i koronar-, cerebrale og perifere arterier uden diabetes blev der også fundet en stigning i insulinresponset på en oral glukosebelastning. Fedme ledsages af hyperinsulinæmi både i fravær og i nærvær af diabetes mellitus. Risikoen for iskæmisk hjertesygdom er signifikant højere i nærvær af android fedme.

Myokardieinfarkt. Sammenlignet med dens prævalens i befolkningen forekommer det dobbelt så ofte hos patienter med diabetes i samme alder. Koronararteriesygdom er den primære dødsårsag hos patienter med type II-diabetes. Dødeligheden som følge af myokardieinfarkt hos sådanne patienter er ekstremt høj og når 38% i de første dage efter dets forekomst og 75% i løbet af de næste 5 år. Det kliniske forløb af infarkt hos patienter med diabetes har følgende træk: forekomst af omfattende infarkter, hyppigt observerede tromboemboliske komplikationer af hjertesvigt, prævalens af gentagne infarkter og øget dødelighed i den akutte periode og ofte et atypisk klinisk billede af infarkt med mildt og fraværende smertesyndrom. Hyppigheden af denne komplikation korrelerer direkte med diabetesens varighed (især hos patienter med type I), patienternes alder, tilstedeværelsen af fedme, hypertension, hyperlipidæmi og i mindre grad med diabetesens sværhedsgrad og arten af dens behandling. I mange tilfælde debuterer type II-diabetes med myokardieinfarkt.

De største vanskeligheder ved diagnosen er atypiske manifestationer. Omkring 42 % af patienterne under myokardieinfarkt oplever ikke smertesyndrom (sammenlignet med 6 % af patienter uden diabetes), eller det er atypisk og svagt udtrykt. Tegn på infarkt hos patienter med diabetes kan være pludselig indsættende generel svigt, lungeødem, umotiveret kvalme og opkastning, dekompensation af diabetes mellitus med øget glykæmi og ketoacidose af ukendt oprindelse, hjertearytmi. Studier af patienter med diabetes, der døde af myokardieinfarkt, viste, at 30 % af dem tidligere havde haft et udiagnosticeret infarkt, og 6,5 % havde forandringer, der indikerede 2 eller flere tidligere smertefri infarkter. Data fra Framingham-studiet indikerer, at infarkt opdaget ved tilfældig EKG-undersøgelse blev observeret hos 39 % af patienter med diabetes og 22 % af patienter uden. Forekomsten af smertefri myokardieinfarkter ved diabetes mellitus er i øjeblikket ofte forbundet med autonom hjerteneuropati og skade på de sensoriske fibre i de afferente nerver. Denne hypotese blev bekræftet ved at studere nervefibrene hos patienter, der døde under et smertefrit infarkt. I kontrolgruppen af afdøde (patienter med og uden smertefuldt infarkt, med eller uden diabetes) blev der ikke fundet lignende ændringer ved obduktion.

I den akutte periode af myokardieinfarkt har 65-100% af patienterne basal hyperglykæmi, hvilket kan skyldes frigivelsen af katekolaminer og glukokortikoider som reaktion på en stressende situation. Den signifikante stigning i endogen insulinsekretion, der observeres i dette tilfælde, eliminerer ikke hyperglykæmi, da dette øger indholdet af frie fedtsyrer i blodet og undertrykker insulinets biologiske effekt. Nedsat kulhydrattolerance i den akutte periode af myokardieinfarkt er ofte forbigående, men indikerer næsten altid risiko for at udvikle diabetes mellitus. Efterfølgende undersøgelse (efter 1-5 år) af patienter med forbigående hyperglykæmi i den akutte periode af infarkt indikerer, at 32-80% af dem efterfølgende blev diagnosticeret med NTG eller klinisk diabetes.

Nyreskader ved diabetes

Diabetisk nefropati (Kimmelstiel-Wilsons syndrom, interkapillær glomerulosklerose) er en manifestation af sent diabetisk syndrom. Det er baseret på forskellige processer, herunder nodulær og diffus glomerulosklerose, fortykkelse af basalmembranen i de glomerulære kapillærer, arterio- og arteriolosklerose samt tubulær-interstitiel fibrose.

Denne komplikation er en af hovedårsagerne til dødelighed blandt patienter med diabetes mellitus og øger den med 17 gange i forhold til den generelle befolkning. I omkring halvdelen af alle tilfælde udvikles diabetisk nefropati hos patienter, der udviklede diabetes mellitus før 20-årsalderen. Dens kliniske manifestationer opdages efter 12-20 års sygdom. Imidlertid udvikles nogle ændringer i nyrefunktionen og anatomiske lidelser meget tidligere. Således observeres allerede med diabetes mellitus en stigning i nyrernes størrelse, tubuluslumen og glomerulær filtrationshastighed. Efter kompensation for diabetes normaliseres nyrernes størrelse, men glomerulær filtrationshastighed forbliver forhøjet selv efter 2-5 år, når en punkteringsbiopsi afslører fortykkelse af basalmembranen i de glomerulære kapillærer, hvilket indikerer det indledende (histologiske) stadie af diabetisk nefropati. Klinisk observeres ingen andre ændringer hos patienter i en periode på 12-18 år, på trods af progressionen af anatomiske lidelser.

Det første symptom på diabetisk nefropati er forbigående proteinuri, som normalt opstår under fysisk anstrengelse eller ortostase. Derefter bliver den konstant med normal eller let reduceret glomerulær filtrationshastighed. En signifikant stigning i proteinuri, der overstiger 3 g/dag og undertiden når 3 g/l, ledsages af dysproteinæmi, karakteriseret ved hypoalbuminæmi, nedsat IgG, hypergammaglobulinæmi og forhøjede alfa2-makroglobuliner. Samtidig udvikler 40-50% af Volnykh nefrotisk syndrom, hyperlipidæmi opstår i henhold til type IV ifølge Friedrichsen. Efter 2-3 år med konstant proteinuri opstår azotæmi, indholdet af urinstof og kreatinin i blodet stiger, og glomerulær filtration falder.

Yderligere progression af sygdommen fører efter yderligere 2-3 år til udvikling af klinisk nyresvigtsyndrom hos halvdelen af patienterne, især en hurtig stigning i antallet observeres hos patienter med udtalt proteinuri i kombination med nefrotisk syndrom. Med udviklingen af nyresvigt falder glomerulær filtrationshastighed kraftigt, niveauet af restnitrogen (mere end 100 mg%) og kreatinin (mere end 10 mg%) stiger, hypo- eller normokrom anæmi opdages. Hos 80-90% af patienterne på dette stadie af sygdommen stiger arterielt tryk signifikant. Genesen af arteriel hypertension skyldes hovedsageligt natriumretention og hypervolæmi. Svær arteriel hypertension kan kombineres med hjertesvigt af højre ventrikeltype eller kompliceres af lungeødem.

Nyresvigt ledsages normalt af hyperkaliæmi, som kan nå 6 mmol/l eller mere, hvilket manifesterer sig ved karakteristiske EKG-forandringer. Dens patogenese kan være forårsaget af ekstrarenale og renale mekanismer. Førstnævnte omfatter et fald i indholdet af insulin, aldosteron, noradrenalin og hyperosmolaritet, metabolisk acidose, betablokkere. Sidstnævnte omfatter et fald i glomerulær filtration, interstitiel nefritis, hyporeninæmisk hypoaldosteronisme, prostaglandinhæmmere (indomethacin) og aldacton.

Det kliniske forløb af diabetisk nefritis er kompliceret af urinvejsinfektion, kronisk pyelonefritis, hvilket bidrager til udviklingen af interstitiel nefritis. Kronisk pyelonefritis er ofte asymptomatisk og manifesterer sig som en forværring af det kliniske forløb af diabetisk nefritis eller dekompensation af diabetes mellitus. Sidstnævnte (ifølge obduktionsdata - 110%) er kombineret med nekrotisk papillitis, som kan manifestere sig i en alvorlig form (1%) med en stigning i kropstemperatur, makrohæmaturi, nyrekolik, såvel som i en latent form, ofte udiagnosticeret, da dens eneste manifestation er mikrohæmaturi. Hos nogle patienter med nyresvigt ændres forløbet af diabetes mellitus, hvilket udtrykkes i et fald i det daglige behov for insulin på grund af et fald i patienternes appetit på grund af kvalme og opkastning, samt i forbindelse med et fald i insulinnedbrydningen i nyrerne og en stigning i halveringstiden.

Det kliniske forløb og manifestationen af diabetisk nefropati hos patienter med type I- og type II-diabetes er betydelige forskelle. Ved type II-diabetes udvikler nefropati sig meget langsommere og er ikke den primære dødsårsag.

De særlige kendetegn ved den kliniske manifestation af diabetisk nefropati ved forskellige typer diabetes skyldes tilsyneladende den varierende grad af deltagelse i dens patogenese af reversible eller irreversible ændringer i nyrevævet.

Patogenesen af diabetisk nefropati ifølge D'Elia.

Reversible ændringer

1. Øget glomerulær filtration uden en stigning i renal plasmaflow.
2. Proteinuri med hyperglykæmi, insulinmangel, stigende med fysisk anstrengelse og ortostase.
3. Ophobning af immunoglobuliner, proteinnedbrydningsprodukter og mesangial hyperplasi i mesangiet.
4. Nedsat evne hos de distale tubuli til at udskille hydrogenioner.

Irreversible ændringer

1. Øget kollagensyntese i basalmembranen.
2. Hyalin sklerose af arterioler med skade på det juxtaglomerulære apparat.
3. Åreforkalkning i arterierne med nyreskade.
4. Papillær nekrose.

Afhængigt af det kliniske forløb opdeles diabetisk nefropati i latent, klinisk manifesteret og terminal form. Sidstnævnte er karakteriseret ved uræmi. Ved opdeling af nefropati i stadier anvendes Mogensen-klassifikationen (1983), som er baseret på laboratorie- og kliniske data.

1. Hyperfunktionsstadiet opstår ved debut af diabetes mellitus og er karakteriseret ved hyperfiltrering, hyperperfusion, renal hypertrofi og normoalbuminuri (<30 mg/dag).
2. Stadie af initiale nyreforandringer. Karakteriseret ved fortykkelse af den glomerulære basalmembran, mesangiumekspansion, hyperfiltration og normoalbuminuri (<30 mg/dag). Disse ændringer opstår, når diabetes mellitus varer i mere end 5 år.
3. Stadiet med begyndende dysfunktion (DN) udvikler sig efter 5 år eller mere. Det er karakteriseret ved forekomsten af mikroalbuminuri (fra 30 til 300 mg/dag), normal eller øget SCF.
4. Stadiet med udtalt dysfunktion (DN) opstår efter 10-15 års diabetes. Karakteristisk er proteinuri (mere end 0,5 g protein pr. dag), arteriel hypertension og nedsat SCF. Disse tegn skyldes sklerose af 50-70% af glomeruli.
5. Stadie af kronisk nyresvigt (uræmi). I dette tilfælde falder SCF (<10 ml/min). Ændringer i nyrerne svarer til total glomerulosklerose, som udvikler sig med en diabetesvarighed på 15-20 år.

Stadie I-III af diabetisk nefropati repræsenterer prækliniske former af sygdommen.

Stadie IV af diabetisk nefropati er karakteriseret ved forekomsten af proteinuri, nedsat nyrekoncentrationsevne, hypoisostenuri, ødem, vedvarende hypoproteinæmi, hyperlipidæmi og forhøjet blodtryk. Samtidig er den nitrogenudskillende funktion reduceret.

Stadium V af diabetisk nefropati er det nefrosklerotiske stadie, som udtrykkes i kronisk nyresvigt af III. grad (ødem, hypertension, hypoisostenuri, cylindruri, erytrocyturi, kreatinæmi, azotæmi, forhøjede urinstofniveauer i blodet, uræmi). En "forbedring" i forløbet af diabetes mellitus er karakteristisk: glukosuri, hyperglykæmi og det daglige insulinbehov falder, hvilket skyldes et fald i aktiviteten af insulinase-enzymet i nyrerne, som normalt nedbryder insulin. Nefropati (stadium IV-V) kombineres normalt med diabetisk retinopati af stadie II og III.