Diagnose af diabetes: kriterier og tests

Diabetes mellitus er ikke en enkeltstående tilstand, men en gruppe af glukosemetabolismeforstyrrelser med forskellige årsager, men lignende kliniske konsekvenser. Målet med diagnosen er at bekræfte kronisk hyperglykæmi ved hjælp af laboratorietests og samtidig forstå den sandsynlige type af sygdommen, da dette bestemmer behandlingsvalg og prognose. Standardiserede tærskler for glycosyleret hæmoglobin og plasmaglukose anvendes til bekræftelse: fastende, 2-timers glukosebelastning og tilfældige glukoseniveauer ved klassiske symptomer. Disse kriterier opdateres regelmæssigt i årlige behandlingsstandarder, der fungerer som "guldstandarden" for klinisk praksis. [1]

Det er vigtigt at skelne mellem "screening" og "diagnose". Screening identificerer højrisikoindivider med unormale værdier, men en endelig diagnose kræver bekræftelse med en gentagen test på en anden dag, medmindre der er en akut klinisk hyperglykæmisk krise. Undtagelsen er tilstedeværelsen af klassiske symptomer plus et tilfældigt plasmaglukoseniveau på 200 mg/dl eller højere, hvilket i tilfælde af dokumenterede klager muliggør en diagnose uden gentagen testning. Denne tilgang reducerer falsk positive resultater og beskytter patienten mod fejlagtig "label"-diagnose. [2]

Et andet mål med diagnosen er at etablere en baseline for yderligere overvågning og evaluering af behandlingens effektivitet. Baseline blodglukose- og glykeret hæmoglobinniveauer ved diagnosetidspunktet fungerer som referenceværdier for alle efterfølgende besøg. Identificering af associerede faktorer, såsom fedme, hypertension, dyslipidæmi og nyresygdom, hjælper med øjeblikkeligt at bestemme prioriteter og hyppighed af overvågning. [3]

Endelig tager moderne diagnostik hensyn til begrænsningerne ved hver test og biologiske variationer. For eksempel kan glycosyleret hæmoglobin være forvrænget af hæmoglobinopatier eller alvorlig anæmi, og glukose i en blodprøve falder på grund af glykolyse, hvis prøven ikke behandles hurtigt. Forståelse af sådanne nuancer er en del af god laboratoriepraksis og medicinsk sikkerhed. [4]

Tærskelværdier og hvordan man forstår dem korrekt

De klassiske diagnostiske søjler er fire kriterier. For det første, glycosyleret hæmoglobin på 6,5 % eller højere (48 mmol/mol eller højere) målt ved en standardiseret laboratoriemetode, ikke en hurtig test på klinikken. For det andet, fastende plasmaglukose på 126 mg/dl eller højere efter faste i mindst 8 timer. For det tredje, 2 timer efter en oral glukoseindtagelse på 75 g på 200 mg/dl eller højere. For det fjerde, tilfældig glukose på 200 mg/dl eller højere ved klassiske symptomer såsom polyuri, polydipsi, vægttab eller sløret bevidsthed. [5]

Hvis der ikke er symptomer, bekræftes en positiv test ved at gentage testen en anden dag. Dette kan gøres enten ved hjælp af den samme metode eller en alternativ metode – det vigtige er igen at opnå en værdi ved den diagnostiske tærskel. Hvis f.eks. niveauet af glykosyleret hæmoglobin er 6,6 % uden symptomer, kan en gentagen test udføres ved hjælp af en fastende glukosetest eller en gentagen glykosyleret hæmoglobintest. Dette reducerer risikoen for utilsigtede "høje punkter" på grund af tidsmæssige faktorer. [6]

Prædiabetes er en "signalzone", hvor risikoen for at udvikle diabetes og kardiovaskulære hændelser er signifikant forhøjet. Prædiabetes defineres som et glycosyleret hæmoglobin på 5,7-6,4%, et fastende plasmaglukoseniveau på 100-125 mg/dl og 140-199 mg/dl 2 timer efter træning. Med disse resultater anbefales intensive livsstilsændringer og periodisk rescreening. [7]

Det er værd at huske, at forskellige tests "ser" forskellige fænotyper. Glykeret hæmoglobin afspejler gennemsnitlige blodglukoseniveauer over 2-3 måneder og er mindre effektiv til at detektere tidlige postprandiale toppe, mens den orale glukosetolerancetest er følsom over for postprandiale kontrolforstyrrelser. En kombination af tilgange hjælper med at identificere personer med risiko for komplikationer med grænseværdier. [8]

Tabel 1. Diagnostiske tærskler for diabetes mellitus hos ikke-gravide kvinder

Indikator	Norm	Prædiabetes	Diabetes
Glykeret hæmoglobin, %	<5,7	5,7-6,4	≥6,5
Fastende plasmaglukose, mg/dl	<100	100-125	≥126
Plasmaglukose 2 timer efter 75 g, mg/dl	<140	140-199	≥200

Hvem og hvornår skal man screene: Gå ikke glip af det, men overbelast ikke

Screening anbefales til voksne med risikofaktorer, især personer i alderen 35-70 år, som er overvægtige eller fede. De tilbydes en indledende vurdering af deres glykæmiske status, og hvis der er prædiabetes, henvisning til dokumenterede forebyggelsesprogrammer. Denne beslutning er baseret på den antagelse, at tidlig intervention kan bremse progressionen og reducere kardiovaskulær risiko. [9]

Intervaller for gentagne screeninger afhænger af det oprindelige resultat. For personer med risikofaktorer og normale værdier er gentagen screening hvert 3. år rimelig, mens hyppigere screeninger, f.eks. årligt, anbefales for personer med prædiabetes. Screening bør begynde tidligere og udføres oftere hos personer med betydelige risikofaktorer, såsom en familiehistorie med diabetes, en historie med hyperglykæmi, svangerskabsdiabetes, polycystisk ovariesyndrom og visse etniske grupper med øget risiko. [10]

Hos unge og unge voksne afhænger indikationerne af en kombination af alder, kropsmasseindeks og yderligere faktorer. I praksis gælder de samme principper: jo højere risiko, desto lavere er tærsklen for årvågenhed. I alle aldre er uforklarligt vægttab, hyppig vandladning, tørst, svampeinfektioner og dårligt helende sår årsag til bekymring. [11]

Det er vigtigt at skelne mellem screening og diagnose. En hurtig test på apoteket eller hos lægen med et fingerspidsglukosemåler kan være nyttig, men en laboratorieanalyse af venøs plasmaglukose eller standardiseret glycosyleret hæmoglobin er nødvendig for at stille en diagnose. Dette krav reducerer fejl og sikrer sammenlignelighed af resultaterne. [12]

Tabel 2. Praktiske retningslinjer for screening af voksne

Gruppe	Hvornår skal man starte	Hvad skal man gøre, hvis det er normalt	Hvad skal man gøre, hvis man har prædiabetes
35-70 år med overvægt eller fedme	Nu	Gentag om 3 år	Gentag hvert 1-3 år, se forebyggelsesprogrammer
Væsentlige risikofaktorer i alle aldre	Individuelt, tidligere	Intervallet er kortere, afhængigt af risikoen	Individuel overvågningsplan

Sådan indsendes og behandles prøver korrekt: fra forberedelse til reagensglas

Fastende glukose måles efter mindst 8 timer uden kalorier; vand er tilladt. Før den orale glukosetolerancetest opretholder deltagerne en normal kost og moderat fysisk aktivitet i 3 dage. De ankommer om morgenen, ryger ikke, indtager ikke koffein og har ikke akutte infektioner. Testen udføres med en standardiseret 75 g opløsning uden is eller "søde alternativer". Disse retningslinjer reducerer variabiliteten og forbedrer reproducerbarheden. [13]

Den største præanalytiske risiko er et fald i glukose i reagensglasset på grund af glykolyse. I fuldblod falder niveauet med cirka 5-7 % i timen, så prøven centrifugeres hurtigt, eller der anvendes fluoridholdige reagensglas, da fluorid ikke "aktiveres" med det samme og ikke fuldstændigt forhindrer glykolyse i løbet af den første time. Den bedste løsning er hurtig plasmaseparation. [14]

Venøst plasma foretrækkes til diagnose frem for kapillærblod fra en fingerspids eller serum. Glukomålere fra fingerspidsen er nyttige til selvmonitorering, men de er mindre nøjagtige og ikke standardiserede til diagnose; resultaterne varierer afhængigt af prøvetypen og patientens tilstand. Dette er især vigtigt i "grænseområder". [15]

Glykeret hæmoglobin bestemmes kun ved en internationalt standardiseret laboratoriemetode. Hurtigtests på lægens kontor er praktiske til overvågning, men er ikke egnede til diagnose. I tilfælde af kendte hæmoglobinopatier, svær anæmi, kronisk nyresygdom med lav glomerulær filtrationshastighed eller efter nyligt blodtab er det bedre at stole på glukosetests frem for glykeret hæmoglobin. [16]

Tabel 3. Typiske præanalytiske fejl og hvordan man undgår dem

Problem	Hvad fører det til?	Sådan forebygger du
Lang forsinkelse i centrifugeringen	Falsk lav glukose	Split plasma hurtigt eller brug antiglykolytiske rør
Brug af kapillærblod til diagnose	Usammenlignelighed med plasma	Til diagnose - kun venøst plasma
Udtrykt glycosyleret hæmoglobin	Unøjagtig diagnose	Til diagnose - kun en standardiseret laboratoriemetode
Ignorerer anæmi og hæmoglobinopatier	Falsk højt eller lavt glycosyleret hæmoglobin	Overvej indikationer og begrænsninger; udfør glukosemålinger i tvivlstilfælde

Særlige situationer, hvor glykosyleret hæmoglobin svigter

Hæmoglobinopatier såsom S-, C-, D- og E-varianter samt forhøjede hæmoglobinniveauer hos fosteret kan forvrænge målinger af glycosyleret hæmoglobin afhængigt af metoden, hvilket fører til falsk høje eller lave resultater. I sådanne tilfælde vælger laboratoriet en metode, der er resistent over for specifikke varianter, eller lægen benytter glukosetests. Dette forhindrer forkerte terapeutiske beslutninger. [17]

Ved kronisk nyresygdom i sent stadie er glycosyleret hæmoglobin mindre repræsentativt for den sande gennemsnitlige glykæmi på grund af den forkortede levetid for røde blodlegemer, brugen af erythropoietin og virkningerne af uræmi. I sådanne situationer er diagnose og monitorering bedst baseret på plasmaglukose og om nødvendigt brugen af yderligere markører, der fortolkes med forsigtighed. [18]

Glykeret hæmoglobin kan ikke bruges til at diagnosticere type 1-diabetes mellitus, svangerskabsdiabetes og diabetes forbundet med cystisk fibrose. I disse scenarier kræves glukosekriterier og om nødvendigt en glukosetolerancetest. Dette er dokumenteret i retningslinjerne fra professionelle organisationer og offentlige myndigheder. [19]

En anden advarsel: Hurtige glycosylerede hæmoglobintests på klinikken er ikke egnede til diagnostiske formål og er kun egnede til indledende overvågning under behandling. Kun standardiserede laboratoriemetoder bør anvendes til at træffe juridisk og klinisk signifikante diagnostiske beslutninger. [20]

Tabel 4. Hvornår glycosyleret hæmoglobin ikke bør anvendes til diagnose

Situation	Hvorfor	Hvad skal man erstatte det med
Type 1-diabetes, svangerskabsdiabetes, diabetes ved cystisk fibrose	Kriteriet er ugyldigt	Plasmaglukose, loadingtest
Hæmoglobinopatier, svær anæmi	Måleforvrængning	Glukosetests, korrekte metoder
Sen kronisk nyresygdom	Nedsat refleksion af gennemsnitlig glykæmi	Glukosetests, forsigtig fortolkning

Sådan skelner du mellem diabetestyper i starten: laboratorie"ledetråde"

Hvis tilstanden manifesterer sig hos en ikke-overvægtig voksen med hurtig progression til insulinresistens, bør en autoimmun natur overvejes. I dette tilfælde er test for autoantistoffer mod glutamatdecarboxylase, øproteintyrosinphosphatase og zinktransportøren nyttig. Positive resultater bekræfter den autoimmune natur og forudsiger et tidligere behov for insulin. [21]

C-peptid afspejler den intrinsiske insulinsekretion og hjælper med at skelne insulinmangel fra insulinresistens. Lave værdier indikerer konsekvent insulinmangel, mens vedvarende og høje værdier indikerer type 2-diabetes eller monogene former. Fortolkningen er baseret på glukoseniveauer og klinisk evaluering; ved svær nyresvigt stiger C-peptidniveauerne på grund af nedsat udskillelse. [22]

I de første to uger efter påbegyndt insulinbehandling er testning for insulinantistoffer af begrænset værdi, da de kan dannes som reaktion på det administrerede lægemiddel. Hvis en autoimmun proces skal vurderes, anvendes derfor andre markører og tidsvinduer. Dette reducerer risikoen for fejlfortolkning. [23]

Endelig involverer monogene former, såsom "modi-diabetes", tidlig debut, et familiært mønster og undertiden en "subtil" fænotype uden udtalt insulinresistens. Her er C-peptid normalt bevaret, autoantistoffer er negative, og genetisk testning anvendes til bekræftelse, når det er indiceret. Den kliniske algoritme begynder med passende "signal"-tests. [24]

Tabel 5. Differentiering af typer: hvad og hvornår skal man tage

Opgave	Analyse	Hvad betyder det?
Bekræft den autoimmune natur	Antistoffer mod glutamatdecarboxylase, mod øproteinet tyrosinphosphatase og mod zinktransportøren	Et positivt resultat understøtter den autoimmune natur og det tidlige insulinbehov.
Vurder resterende sekretion	C-peptid med samtidig glukose	Lav - sekretionsmangel; bevaret - til fordel for type 2 eller monogen form
Undgå misfortolkning	Test ikke for insulinantistoffer senere end 2 uger efter påbegyndt insulinbehandling.	Efter 2 uger kan antistoffer induceres med lægemiddel

Gestationsdiabetes: Specifikke retningslinjer for graviditet

Under graviditet er diagnosen baseret på en enkelt 75-grams oral glukosetolerancetest (OGTT) med tre punkter: faste, 1 time og 2 timer. Gestationsdiabetes diagnosticeres, hvis mindst én af tærsklerne er unormal: faste > 5,1 mmol/L, 1 time > 10,0 mmol/L og 2 timer > 8,5 mmol/L. Disse tærskler er forbundet med en øget risiko for negative obstetriske udfald for både mor og barn. [25]

Det er vigtigt at skelne mellem svangerskabsdiabetes og "åbenlys graviditetsdiabetes". Sidstnævnte diagnosticeres med fastende glukoseniveauer på 7,0 mmol/L eller højere eller 2-timers glukoseniveauer på 11,1 mmol/L eller højere, hvilket indikerer præeksisterende diabetes. Denne sondring påvirker intensiteten af overvågning og leveringsstrategi. [26]

Forberedelsen til testen er standard: en normal kost i de foregående dage, mindst 8 timers faste natten over og fravær af en akut infektion. Testen udføres bedst mellem 24 og 28 uger, eller tidligere hvis risikoen er høj, med en gentagelse af testen inden for det angivne vindue. Forsinket timing og manglende overholdelse af forberedelsesvejledningen øger forekomsten af falsk positive resultater. [27]

Standardisering af kriterier har reduceret variationen mellem klinikker og lande, selvom debatten om tærsklernes "følsomhed" og "specificitet" fortsætter. Valget af disse tærskler er baseret på store undersøgelser af sammenhængen mellem maternel glykæmi og perinatale resultater, hvilket gør dem klinisk berettigede. [28]

Tabel 6. Diagnose af svangerskabsdiabetes ved brug af 75 g oral test

Målepunkt	Diagnostisk tærskel	Kommentar
På tom mave	≥5,1 mmol pr. liter	Én unormal værdi er nok
Om 1 time	≥10,0 mmol pr. liter	Standardiseret opløsning 75 g
Om 2 timer	≥8,5 mmol pr. liter	Det udføres i uge 24-28

Almindelige kliniske spørgsmål og fortolkningsfejl

"Kan den orale glukosetolerancetest erstattes med glycosyleret hæmoglobin?" Dette er uønsket, hvis der er mistanke om nedsat postprandial kontrol: glycosyleret hæmoglobin kan overse personer med normale fastende blodglukoseniveauer, men signifikante postprandiale toppe. Hvis den kliniske mistanke er høj, foretrækkes en glukosetolerancetest, da den er mere følsom over for tidlige forstyrrelser. [29]

"Er én positiv test tilstrækkelig til en diagnose?" Hvis der ikke er klassiske symptomer, bekræftes resultatet ved at gentage testen en anden dag for at udelukke tilfældige påvirkninger såsom stress, infektion eller medicin. Denne algoritme reducerer risikoen for overdiagnose og beskytter lægens beslutning juridisk. [30]

"Kan en diagnose stilles baseret på kapillærblod og glukometeraflæsninger?" Til diagnose, nej. Kapillærblod og hurtigtest er nyttige til selvmonitorering og screening, men en laboratorietest af venøst plasma eller standardiseret laboratorieglykosyleret hæmoglobin er påkrævet til diagnose. Denne regel hjælper med at undgå fejl på grund af metodologiske forskelle. [31]

"Hvorfor var mine resultater forskellige fra laboratorie til laboratorie?" Der er flere årsager: forskellige metoder, tid før centrifugering, transportforhold og patientforberedelse. Glukose i reagensglasset falder over tid på grund af glykolyse, og effekten af antiglykolytiske tilskud er ikke umiddelbart synlig. Korrekt præanalyse er afgørende for nøjagtighed. [32]

Tabel 7. Oversigtssnydark: hvilken test skal man vælge, og hvordan skal den fortolkes

Klinisk opgave	Foretrukken test	Hvad skal man være opmærksom på
Bekræft diabetes uden symptomer	Glykeret hæmoglobin eller fastende plasmaglukose, med bekræftelse	Gentag en anden dag, hvis der ikke er symptomer.
Mistanke om postprandiale toppe	Oral glukosetolerancetest	Nøje forberedelse, 75 g standard
Graviditet	3-punkts oral glukosetolerancetest	Én unormal værdi er nok
"Atypisk" voksen, hurtig fremgang	Antistoffer mod glutamatdecarboxylase og andre antigener, C-peptid	Mål ikke insulinantistoffer sent efter påbegyndt insulinbehandling.