Diagnosticering af diabetes mellitus

I overensstemmelse med definitionen af diabetes mellitus som et syndrom med kronisk hyperglykæmi, foreslået af WHO i 1981, er den primære diagnostiske test bestemmelse af blodglukoseniveauer.

Glykæminiveauet hos raske mennesker afspejler tilstanden af bugspytkirtlens øapparat og afhænger af metoden til blodsukkermåling, arten af den blodprøve, der tages til test (kapillær, venøs), alder, tidligere kost, tidspunktet for fødeindtagelse før testen og påvirkningen af visse hormonelle og medicinske lægemidler.

Med henblik på at studere blodsukker tillader Somogyi-Nelson-, orthotoluidin- og glukoseoxidase-metoderne bestemmelse af det sande glukoseindhold i blodet uden reducerende stoffer. Normale glykæmiværdier er 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (For at omregne blodsukkerværdien udtrykt i mg% eller mmol/l, brug formlerne: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/lx 18,02 = mg%.)

Niveauet af basal glykæmi påvirkes af madindtag om natten eller umiddelbart før undersøgelsen; en kost rig på fedtstoffer, indtagelse af glukokortikoidlægemidler, præventionsmidler, østrogener, diuretika af dichlorothiazidgruppen, salicylater, adrenalin, morfin, nikotinsyre, dilantin kan bidrage til en vis stigning i blodsukkerniveauet.

Hyperglykæmi kan detekteres på baggrund af hypokaliæmi, akromegali, Itsenko-Cushings sygdom, glukosterom, aldosterom, fæokromocytom, glukagonom, somatostatinom, toksisk struma, hjerneskader og tumorer, febersygdomme, kronisk lever- og nyresvigt.

Til massedetektion af hyperglykæmi anvendes indikatorpapir imprægneret med glukoseoxidase, peroxidase og forbindelser, der farves i nærvær af glukose. Ved hjælp af en bærbar enhed - et glukometer, der fungerer efter princippet om et fotokalorimeter - og det beskrevne testpapir er det muligt at bestemme glukoseindholdet i blodet inden for området fra 50 til 800 mg%.

Et fald i blodglukoseniveauet i forhold til normen observeres ved sygdomme forårsaget af absolut eller relativ hyperinsulinisme, langvarig faste og tung fysisk anstrengelse samt alkoholisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orale tests brugt til at bestemme glukosetolerance

De mest anvendte er standard oral glukosetolerancetest med en glukosebelastning på 75 g og dens modifikation, samt testen med en testmorgenmad (postprandial hyperglykæmi).

Standardglukosetolerancetesten (STT) er i overensstemmelse med WHO's anbefaling (1980) en undersøgelse af glykæmi på tom mave og hver time i 2 timer efter en enkelt oral dosis på 75 g glukose. For de børn, der undersøges, anbefales en glukosebelastning på 1,75 g pr. 1 kg kropsvægt (men ikke mere end 75 g).

En nødvendig betingelse for testen er, at patienten indtager mindst 150-200 g kulhydrater om dagen sammen med mad i flere dage før testen, da en betydelig reduktion i mængden af kulhydrater (inklusive letfordøjelige) bidrager til at normalisere sukkerkurven, hvilket komplicerer diagnosen.

Ændringer i blodparametre hos raske individer, patienter med nedsat glukosetolerance samt tvivlsomme resultater ved brug af en standard glukosetolerancetest er præsenteret i tabellen.

Blodglukoseindhold under oral (75 g) glukosetolerancetest, mmol/l

Forskningsbetingelser	Fuldblod		Venøst blodplasma
	Venøs	Kapillær
Sund
På tom mave	<5,55	<5,55	<6,38
2 timer efter træning	<6,70	<7,80	<7,80
Nedsat glukosetolerance
På tom mave	<6,7	<6,7	<7,8
2 timer efter træning	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabetes mellitus
På tom mave	>6,7	>6,7	>7,8
2 timer efter træning	>10,0	>11,1	>11,1

Da blodsukkerniveauet 2 timer efter glukosebelastningen er af største betydning for vurderingen af glykæmiske indekser under den orale glukosetolerancetest, har WHO's ekspertkomité for diabetes mellitus foreslået en forkortet version til masseundersøgelser. Den udføres på samme måde som den sædvanlige, men blodsukkertesten udføres kun én gang 2 timer efter glukosebelastningen.

En kulhydratbelastningstest kan bruges til at undersøge glukosetolerance i et klinisk eller ambulant miljø. Forsøgspersonen skal spise en testmorgenmad indeholdende mindst 120 g kulhydrater, hvoraf 30 g skal være letfordøjelige (sukker, marmelade, konserves). Blodsukkeret måles 2 timer efter morgenmaden. Testen indikerer nedsat glukosetolerance, hvis glykæmien overstiger 8,33 mmol/l (ren glukose).

Andre glukosebelastningstests har ingen diagnostiske fordele, ifølge WHO-eksperter.

Ved sygdomme i mave-tarmkanalen ledsaget af nedsat glukoseabsorption (postresektions gastrisk syndrom, malabsorption) anvendes en test med intravenøs administration af glukose.

Metoder til diagnosticering af glukosuri

Urinen fra raske mennesker indeholder meget små mængder glukose - 0,001-0,015%, hvilket er 0,01-0,15 g/l.

Ved brug af de fleste laboratoriemetoder bestemmes ovennævnte mængde glukose i urinen ikke. En vis stigning i glukosuri, der når 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), observeres hos nyfødte i løbet af de første 2 uger og hos ældre over 60 år. Glukoseudskillelse i urin hos unge afhænger kun lidt af mængden af kulhydrater i kosten, men kan stige 2-3 gange i forhold til normen på baggrund af en kulhydratrig kost efter længerevarende faste eller en glukosetolerancetest.

Ved massescreening af befolkningen for at detektere klinisk diabetes anvendes metoder til hurtigt at detektere glukosuri. Indikatorpapiret "Glukotest" (produceret af Reagent-fabrikken i Riga) har høj specificitet og sensitivitet. Lignende indikatorpapir produceres af udenlandske virksomheder under navnene "test-type", "clinics", "glukotest", "biofan" og andre. Indikatorpapiret er imprægneret med en sammensætning bestående af glukoseoxidase, peroxidase og ortholidin. En strimmel papir (gul) dyppes i urin; hvis der er glukose til stede, skifter papiret farve fra lyseblå til blå efter 10 sekunder på grund af oxidationen af ortholidin i nærvær af glukose. Følsomheden af ovennævnte typer indikatorpapir varierer fra 0,015 til 0,1% (0,15-1 g/l), mens kun glukose uden reducerende stoffer bestemmes i urinen. For at detektere glukosuri er det nødvendigt at bruge daglig urin eller urin indsamlet inden for 2-3 timer efter en testmorgenmad.

Glukosuri påvist ved en af ovenstående metoder er ikke altid et tegn på den kliniske form for diabetes mellitus. Glukosuri kan være en konsekvens af nyrediabetes, graviditet, nyresygdom (pyelonefritis, akut og kronisk nefritis, nefrose), Fanconis syndrom.

Glykeret hæmoglobin

Metoder, der tillader at detektere forbigående hyperglykæmi, omfatter bestemmelse af glycosylerede proteiner, hvis tilstedeværelsesperiode i kroppen varierer fra 2 til 12 uger. Ved at binde sig til glukose akkumuleres det, hvilket repræsenterer en slags hukommelsesenhed, der lagrer information om glukoseniveauet i blodet (blodglukosehukommelse). Hæmoglobin A hos raske mennesker indeholder en lille fraktion af hæmoglobin A1c _, som inkluderer glukose. Procentdelen af glycosyleret hæmoglobin (HbA1c ₎ er 4-6% af den samlede mængde hæmoglobin. Hos patienter med diabetes mellitus med konstant hyperglykæmi og nedsat glukosetolerance (med forbigående hyperglykæmi) øges processen med glukoseoptagelse i hæmoglobinmolekylet, hvilket ledsages af en stigning i HbA1c- _fraktionen. For nylig er andre små fraktioner af hæmoglobin blevet opdaget - A1a _og A1b _, som også har evnen til at binde sig til glukose. Hos patienter med diabetes mellitus overstiger det samlede indhold af hæmoglobin A1 _i blodet 9-10% - en værdi, der er karakteristisk for raske individer. Forbigående hyperglykæmi ledsages af en stigning i niveauerne af hæmoglobin A1 _og A1c _i 2-3 måneder (i løbet af erytrocyttens levetid) og efter normalisering af blodsukkerniveauet. For at bestemme glycosyleret hæmoglobin anvendes følgende metoder: søjlekromatografi eller kalorimetri.

Bestemmelse af fruktosaminer i blodserum

Fruktosaminer tilhører gruppen af glycosylerede proteiner i blod og væv. De opstår i processen med ikke-enzymatisk glycosylering af proteiner under dannelsen af aldimin og derefter ketoamin. En stigning i indholdet af fruktosamin (ketoamin) i blodserumet afspejler en konstant eller forbigående stigning i glukoseniveauet i blodet i 1-3 uger. Slutproduktet af reaktionen er formazan, hvis niveau bestemmes spektrografisk. Blodserum hos raske mennesker indeholder 2-2,8 mmol/l fruktosaminer, og i tilfælde af nedsat glukosetolerance - mere.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bestemmelse af C-peptid

Dets niveau i blodserum gør det muligt at evaluere den funktionelle tilstand af bugspytkirtlens β-celleapparat. C-peptid bestemmes ved hjælp af radioimmunologiske testkit. Dets normale indhold hos raske individer er 0,1-1,79 nmol/l ifølge testkittet fra firmaet "Hoechst" eller 0,17-0,99 nmol/l ifølge firmaet "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Hos patienter med type I-diabetes mellitus er niveauet af C-peptid reduceret, ved type II-diabetes mellitus er det normalt eller forhøjet, og hos patienter med insulinom er det forhøjet. Niveauet af C-peptid kan bruges til at bedømme den endogene insulinsekretion, herunder på baggrund af insulinbehandling.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bestemmelse af immunreaktivt insulin

Undersøgelsen af immunoreaktiv insulin (IRI) gør det kun muligt at bedømme udskillelsen af endogent insulin hos patienter, der ikke modtager insulinpræparater og ikke har modtaget dem før, da der dannes antistoffer mod eksogent insulin, hvilket forvrænger resultatet af bestemmelsen af immunoreaktivt insulin. Indholdet af immunoreaktivt insulin i serum hos raske mennesker er 0-0,29 μU/ml. Type I-diabetes mellitus er karakteriseret ved et reduceret, og type II ved et normalt eller forhøjet basalinsulinniveau.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidtest (ifølge Unger og Madison)

Efter fastende blodsukkermåling gives patienten 20 ml 5% tolbutamidopløsning intravenøst, og blodsukkeret måles igen efter 30 minutter. Hos raske personer falder blodsukkeret med mere end 30%, og hos patienter med diabetes - mindre end 30% af det oprindelige niveau. Hos patienter med insulinom falder blodsukkeret med mere end 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Indholdet af dette hormon i blodet bestemmes ved den radioimmunologiske metode. Normale værdier er 0-60 ng/l. Glucagonniveauet i blodet stiger ved dekompenseret diabetes mellitus, glukagonom, sult, fysisk anstrengelse, kroniske lever- og nyresygdomme.

Hvis sygdommen udviklede sig i barndommen eller ungdomsårene og blev kompenseret af insulinadministration i en længere periode, er spørgsmålet om tilstedeværelsen af type I-diabetes ikke i tvivl. En lignende situation opstår ved diagnosen af type II-diabetes, hvis kompensation for sygdommen opnås ved diæt eller orale hypoglykæmiske lægemidler. Vanskeligheder opstår normalt, når en patient, der tidligere blev klassificeret som lidende af type II-diabetes, skal overføres til insulinbehandling. Omkring 10% af patienter med type II-diabetes har autoimmune skader på ø-apparatet i bugspytkirtlen, og spørgsmålet om typen af diabetes kan kun afgøres ved hjælp af en særlig undersøgelse. Den metode, der i dette tilfælde gør det muligt at fastslå typen af diabetes, er undersøgelsen af C-peptid. Normale eller forhøjede værdier i blodserum bekræfter diagnosen af type II, og signifikant reducerede værdier - type I.

Metoder til at detektere potentiel nedsat glukosetolerance (IGT)

Gruppen af personer med potentiel NTG er kendt for at omfatte børn af to forældre med diabetes, en rask tvilling fra et par identiske tvillinger, hvis den anden har diabetes (især type II), mødre, der har født børn, der vejer 4 kg eller mere, samt patienter med tilstedeværelsen af en genetisk markør for type I-diabetes. Tilstedeværelsen af diabetogene HLA-histokompatibilitetsantigener hos individet i forskellige kombinationer øger risikoen for at udvikle type I-diabetes. Prædisponering for type II-diabetes kan udtrykkes i ansigtsrødmen efter indtagelse af 40-50 ml vin eller vodka, hvis det forudgås (12 timer før - om morgenen) med indtagelse af 0,25 g chlorpropamid. Det menes, at hos personer, der er prædisponeret for diabetes, under påvirkning af chlorpropamid og alkohol forekommer aktivering af enkefaliner og udvidelse af hudkarrene.

Den potentielle forringelse af glukosetolerancen bør tilsyneladende også omfatte "syndromet med upassende insulinsekretion", som udtrykkes i periodisk forekommende kliniske manifestationer af spontan hypoglykæmi, samt (en stigning i patienternes kropsvægt, som kan gå forud for udviklingen af IGT eller klinisk diabetes med flere år. GTT-indikatorerne hos forsøgspersoner på dette stadie er karakteriseret ved en hyperinsulinemisk type sukkerkurve.

For at detektere diabetisk mikroangiopati anvendes metoder til vital biopsi af hud, muskler, tandkød, mave, tarme og nyrer. Lysmikroskopi gør det muligt at detektere proliferation af endotel og perithel, dystrofiske ændringer i de elastiske og argyrofile vægge i arterioler, venoler og kapillærer. Ved hjælp af elektronmikroskopi er det muligt at detektere og måle fortykkelse af kapillærernes basalmembran.

For at diagnosticere synsorganets patologi er det i henhold til de metodologiske anbefalinger fra Sundhedsministeriet i RSFSR (1973) nødvendigt at bestemme synsskarpheden og synsfelterne. Ved hjælp af biomikroskopi af øjets forreste del er det muligt at detektere vaskulære forandringer i konjunktiva, limbus og iris. Direkte oftalmoskopi og fluorescerende angiografi giver os mulighed for at vurdere tilstanden af nethindens kar og identificere tegn og sværhedsgrad af diabetisk retinopati.

Tidlig diagnostik af diabetisk nefropati opnås ved at identificere mikroalbuminuri og punkteringsbiopsi af nyrerne. Manifestationer af diabetisk nefropati skal differentieres fra kronisk pyelonefritis. Dens mest karakteristiske tegn er: leukocyturi i kombination med bakteriuri, asymmetri og ændring i det sekretoriske segment af renogrammet, øget udskillelse af beta2 mikroglobulin i urin. Ved diabetisk nefromikroangiopati uden pyelonefritis observeres ingen stigning i sidstnævnte.

Diagnosen af diabetisk neuropati er baseret på patientens undersøgelsesdata foretaget af en neurolog med brug af instrumentelle metoder, herunder elektromyografi, om nødvendigt. Autonom neuropati diagnosticeres ved at måle variationen i kardiointervaller (som er reduceret hos patienter) og udføre en ortostatisk test, studere det vegetative indeks osv.