Primær biliær cirrose i leveren

Blodkirrhose er en speciel form for levercirrhose, som udvikler sig på grund af langvarig galde skader og kolestase. Primær biliær cirrhose - autoimmun leversygdom begynder som kronisk nonsuppurative destruktiv cholangitis, lange flyder uden alvorlige symptomer, hvilket fører til udviklingen af lange cholestase og kun i de senere faser af dannelsen af cirrose.

Sygdommen blev først beskrevet af Addison and Gall i 1851, og derefter af Hano. På grund af det høje niveau af kolesterol i serum og tilstedeværelsen af xanthomer på huden blev sygdommen kendt som xanthomatøs galde cirrhose. Udtrykket "primær biliær cirrhosis" blev foreslået af Ahrens et al. Dette udtryk er ikke helt korrekt, fordi der i de tidlige stadier af sygdommen ikke registreres regenereringssteder, og der er endnu ingen cirrose. Mere korrekt ville være navnet "kronisk ikke-venøs destruktiv cholangitis", men det erstattede ikke det almindeligt accepterede udtryk "primær galde cirrhose".

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Primær biliær cirrose (PBC) er den hyppigste kroniske cholestatiske leversygdom hos voksne. Over 90% af tilfældene forekommer hos kvinder i alderen 35-70 år. Udbredelsen af sygdommen er 23-25 patienter pr. 1 million voksne. Der er en gruppe morbiditet i familier.

Primær galde cirrhose findes over hele verden. Sygeligheden i forskellige lande og i forskellige områder i et land varierer betydeligt. Øget sygelighed er forbundet med øget bevidsthed om læger, forbedret diagnose, især med muligheden for at sætte et svar på serum AMA og identificere patienter i de tidlige stadier af sygdommen, der forekommer med minimal symptomer. Sygdommen kan være af familien natur; primær galde cirrhose er beskrevet i søstre, tvillinger, mødre og døtre. I New York var forekomsten af primær biliær cirrose hos familier 1,33%, og i London - 5,5%. Sædvanligvis overføres sygdommen fra mødre til døtre, og i anden generation udvikler den sig i en yngre alder. Cirkulerende AMA forekommer hos slægtninge hos patienter oftere end i befolkningen.

I en undersøgelse i Sheffield, England var den primære galde cirrhose forbundet med en bestemt kilde til vandforsyning. Særlige faktorer, der er forbundet med denne kilde, kunne imidlertid ikke identificeres. I en undersøgelse udført i Ontario, Canada, var der ingen racistisk eller geografisk disposition. For at præcisere disse faktorers rolle kræves der yderligere epidemiologiske undersøgelser.

Der er en sammenhæng mellem forekomsten af primær biliær cirrose og histokompatibilitets antigener. Blandt den hvide befolkning i USA, der lider af primær galde cirrhose, blev antigenet HLA-DRw8 ofte fundet.

C4A-QO antigen og HLA klasse III allel er påvist i mange autoimmune sygdomme. Ved genetisk indtastning blev C4A-QO allelen detekteret oftere end hos raske individer, og en meget betydelig andel af patienter med primær galde cirrhose havde både DRw8 og C4A-QO alleler. Ved moderen og to søstre, som led af primær biliær cirrhose, var haplotypen af histokompatibilitets antigener identiske. HLA klasse III antigener tilhører komplementsystemet. Dette gør det muligt at forklare den delvise mangel på komplement C4A-komponenten hos patienter med primær galde cirrhose. Derudover identificerede tyskerne et forhold mellem primær biliær cirrose med genotypen DRB1 * 0301 HLA og på japansk - med DRB1 * 0803 HLA.

Alle disse observationer er vanskelige at forene. De viser, at i den patogenese af primær galde cirrhose spiller en vigtig rolle af den immunogenetiske baggrund, som bestemmer den arvelige disposition. Det er umuligt at udelukke vigtigheden af miljøfaktorer, især infektioner; disse faktorer påvirker primært dem, der er berettiget til sygdommen.

[4], [5], [6], [7], [8]

Årsager primær galde cirrhose

Dens årsag er ukendt, men der er en mistanke om en autoimmun mekanisme, da antistoffer mod antigener placeret på interne mitokondrie membraner er påvist i mere end 95% af tilfældene. Disse antimitokondrie antistoffer er ikke cytotoksiske og er ikke involveret i ødelæggelsen af galdekanalerne.

CD4 nCD8 T-lymfocytter er typiske mediatorer af inflammation i laget af epitelet af små galdekanaler. Der er spredning af galdekanaler. Galdesyrer opretholder og forårsager betændelse i leveren parenchyma, hvilket fører til udvikling af fibrose i periportal områder. Til sidst falder inflammationen, og leverfibrose udvikler sig til cirrose.

Årsagerne til primær biliær cirrose er ukendte. Genetiske faktorer kan spille en rolle, som det fremgår af familiens tilfælde af sygdommen, selv om deres frekvens er lav (1-7%).

Primær biliær cirrose er et eksempel på nedsat immunoregulering, hvor tolerance for væv, der bærer et stort antal histokompatibilitets antigener, går tabt. Hvordan og hvorfor disse lidelser forekommer i galdekanalerne og hvad er karakteren af disse "autoantigener", er ikke kendt. Startfaktorerne for den immunopatologiske reaktion kan tjene som viral, bakteriel, nogle andre neoantigener, måske bare en overtrædelse af immunoregulering.

I mange henseender, primær biliær cirrhose sygdom ligner "transplantat versus vært" observeret, for eksempel efter en knoglemarvstransplantation, når immunsystemet bliver sensitiv på fremmede proteiner HLA-systemet. Med disse sygdomme udvikles lignende strukturelle ændringer i galdekanalerne. Berørt af andre kanaler, hvis epithelium indeholder store mængder af klasse II HLA antigener, for eksempel kanalerne i lacrimalkirtlerne og bugspytkirtlen. Sygdommen kan fortsætte i henhold til typen af tørt syndrom.

Hos patienter med primær galde cirrhose findes ofte HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Risikofaktorer

Primær biliær cirrose er forbundet med andre autoimmune sygdomme, såsom rheumatoid arthritis, Sjogrens syndrom, CREST-syndrom, autoimmun thyroiditis, og renal tubulær acidose, hvori også påtænkte autoimmun mekanisme udvikling.

[13], [14], [15]

Patogenese

De vigtigste patogenetiske faktorer af primær biliær cirrose:

1. Udvikling af autoimmune reaktioner rettet mod galdekanaler.

Grundlaget for biliær cirrhose løgn aseptisk primære destruktive cholangitis og autoimmune cholangioles der er forbundet med dannelsen af autoantistoffer mod intrahepatiske galde baner (septale og interlobulære galdegange). Målantigenerne i immunsystemet aggression rager større histokompatibilitetskompleks (HLA) galdegangene. På membraner biliær epitel påvirket af overproduktion af interferon-y af T-lymfocytter og naturlige dræberceller udtrykkes HLA I-antigener og klasse II. Som et resultat, galdegangsceller celler bliver underlagt indflydelse af cytotoksiske T-lymfocytter og antistoffer. De primære antistoffer med førende patogen betydning er antistoffer mod den indre membran biliær - antimitochondrial antistof. Tiden kendes antistoffer til antigenerne af de indre 9 og ydre mitokondriske membraner. Antistoffer til antigen indre mitokondrielle membran M ₂ påvist i næsten alle tilfælde af primær biliær cirrhose og betragte dem patognomoniske. Antimitohovdrialnye antistof (antigen mitokondrier M ₄ ) påvist i primær biliær cirrhose, autoimmun hepatitis kombineret med antigenet mitokondrier M ₈ - med hurtigt progredierende form for primær biliær cirrhose, antigen M ₉ - i de tidlige stadier af primær biliær cirrose.

Antimitokondrieantistoffer klassificeres som IgM. Immunkomplekser dannes indeholdende hepatobili-arny- og mitokondrieantigener, antimitokondrieantistoffer og C3-komplementkomplement. Immunkomplekser i store mængder cirkulerer i blodet og deponeres i galdekanalerne, hvilket forårsager immune inflammation - autoimmun ikke-bakteriel cholangitis og cholangiolitis. Stellate retikuloendoteliotsity (Kupffer-celler), primær biliær cirrose ikke i stand til at fjerne immunkomplekser, hvilket skaber betingelser for langvarig persistens af immun inflammation.

Antimitokondrieantistoffer (AMA) påvises i blodet hos næsten 100% af patienterne med primær galde cirrhose. De er ikke organ- eller artsspecifikke. De antigener, mod hvilke disse antistoffer er rettet, er placeret på mitokondrierens indre membran. For serum af patienter med primær galde cirrhose er den antigene komponent af M2 specifik. Fire antigen-M2-polypeptider er blevet identificeret, som alle er en del af pyrovat-dehydrogenase (PDH) -komplekset af mitochondrie-enzymer. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleks med en molekylvægt på 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleks med en molekylvægt på 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleks med en molekylvægt på 50 kDa. I PDH indtræder og protein X (52 kDa), som krydsreagerer med E2. E2 og komponenterne i M2-komplekset kan detekteres ved enzymimmunoassay (ELISA). Denne undersøgelse gør det muligt at diagnosticere primær biliær cirrhose i 88% af tilfældene. Dens specificitet er 96%. I fravær af antistoffer mod M2 i serum er diagnosen primær galde cirrhose usandsynlig. Det er ikke altid muligt at gennemføre en bestemt følsom ELISA i sådanne tilfælde testes serumet sædvanligvis for antistoffer mod mitokondrier ved indirekte immunofluorescens under anvendelse af som en substrat nyren til en rotte. Dette er en kompliceret teknik, som i laboratorier, der ikke har tilstrækkelig erfaring, kan give falske negative resultater.

Der er andre mitokondrieantigener og antistoffer. Anti-M9 antistoffer påvist i de tidlige stadier af primær biliær cirrhose, kan de også findes i raske slægtninge til patienter og teknikere, der arbejder med serum fra patienter med primær biliær cirrose. Anti-M9 antistoffer findes hos 10-15% af raske mennesker. I nærværelse af M2 kan M4 og M8 også detekteres; muligvis indikerer deres tilstedeværelse et mere progressivt forløb af sygdommen. M3 er forbundet med reaktioner på stoffer, MB - med indtag af iproniazid og M5 - med systemiske sygdomme i bindevæv.

Antinucleære antistoffer (AHA) til et polypeptid med en molekylvægt på 200 kDa forårsager perinukleær emission i 29% af patienterne med primær biliær cirrose. Deres forhold til AMA i primær galde cirrhose er ikke klart.

Sammen med antimitokondrielle antistoffer findes andre antistoffer i primær galde cirrhose: antinuclear (i 20-40% af tilfældene); antistoffer mod komponenter i glatte muskler (i 10-50%); antistoffer mod gallekanalbestanddele (i 60%); reumatoid faktor antithyroid, antilymphocytiske antiplatelet antistoffer; antistoffer mod ribonukleoprotein til acetylcholinreceptoren. Imidlertid er antimitokondrielle antistoffer mest typiske, de opdages hos 80-100% af patienter med primær galde cirrhose.

2. Ekspression af cellecelleadhæsionsmolekyler på epitelceller i galdebuer.

I de senere år er en stor patogenetisk rolle i en bestemt klasse af cellulære membranproteiner - intercellulære adhæsionsmolekyler (MKAM) blevet etableret. Induktion og vedligeholdelse af T-celle-cytotoksicitet i epitelet af galde-tubuli udføres ved adhæsion af lymfocytter til målceller og immunocytter. Til gengæld realiseres adhæsion af lymfocytter gennem interaktionen mellem leukocyt antigen og intercellulære klæbemolekyler MKAM-1 og MKAM-2.

Ekspression af MKAM-1 på epitelceller af galdebuler observeres kun hos patienter med primær biliær cirrose og primær skleroserende cholangitis.

MKAM-1 er en vigtig mediator for adhæsion af lymfocytter, derfor øger ekspression af disse molekyler i interlobulære kanaler deres skader medieret af 1-celler.

3. Udvikling af overfølsomhed af forsinket type.

Som reaktion på mitokondrielle antigener biliær epitel udviklet forsinket hypersensitivitet reaktion som forårsager cytolyse intrahepatisk galdevejene epitel (eller antigen-antistof-celle-K). Dette lettes ved ekspression af MKAM-1 på epitelcellerne i biliære tubuli.

4. Forstyrrelse i subpopulationer af T-lymfocytter.

Hos patienter med primær biliær cirrhose udvikles medfødt eller erhvervet mangel på T-suppressor funktion af lymfocytter og en betydelig stigning i aktiviteten af T-lymfocyt-hjælperceller, der bidrager til udviklingen af autoimmune reaktioner med hensyn til komponenterne i galde tubuli.

5. Forstyrrelse af galdesyremetabolismen.

Skader på gallekanalets epitel udløser galdesyrer i periduktulære rum, hvilket bidrager til udviklingen af inflammatoriske reaktioner, fibrose, dannelse af levercirrhose.

[16], [17], [18]

Symptomer primær galde cirrhose

Ca. 30-50% af patienterne udvikler sygdommen uden kliniske manifestationer; primær galde cirrhose i leveren opdages ved et uheld ved ændringer i funktionelle leverprøver med en stigning i alkalisk phosphatase som regel bestemt. Tegn eller symptomer kan opstå på ethvert stadium af sygdommen og symptomerne omfatter træthed eller cholestasis (og som et resultat, malabsorption af fedt og vitaminmangel, osteoporose), hepatocellulær dysfunktion eller levercirrhose. Symptomer opstår normalt gradvist. Hud kløe, træthed eller begge symptomer sammen er de indledende symptomer hos mere end 50% af patienterne og kan overskride udseendet af andre symptomer i måneder eller år. Andre almindelige tegn i sygdommens udvikling omfatter leverforstørrelse, fortykning, mildt ømhed (25%); splenomegali (15%); hyperpigmentering (25%); xanthelasma (10%) og gulsot (10%). Til sidst udvikler alle symptomer og komplikationer af cirrose. Desuden kan perifer neuropati og andre autoimmune lidelser forbundet med PBC udvikle sig.

Primær galde cirrhose i leveren er hovedsageligt påvirket af kvinder, oftere i alderen 35-50 år. Mænd lider af primær galde cirrhose meget sjældent. For det meste er kvinder syge, oftere i alderen 35-50 år. Mænd lider af primær galde cirrhose meget sjældent.

Sygdommen begynder pludselig, oftest med kløe, ikke ledsaget af gulsot. I første omgang vender patienter som regel til en hudlæge. Gulsot kan være fraværende, men udvikler sig i de fleste tilfælde inden for 6 måneder - 2 år efter udseende af kløe. Ca. En fjerdedel af gulsot og kløe forekommer samtidigt. Udviklingen af gulsot før forekomsten af kløe er ekstremt sjælden; Tilstedeværelsen af gulsot uden kløe er ukarakteristisk for ethvert stadium af sygdommen. Kløe kan optræde under graviditeten og betragtes som en kolestatisk gulsot fra sidste trimester. Patienter er ofte bekymrede over vedvarende smerter i den højre øvre kvadrant i maven (17%). Over tid kan de forsvinde. For at afklare diagnosen er en endoskopisk undersøgelse af de øvre sektioner af mave-tarmkanalen nødvendig. Ofte er der øget træthed.

Den indledende fase af primær biliær cirrose

1. Hud kløe er det mest karakteristiske symptom på den indledende periode med primær biliær cirrose. I starten kan kløe være svagt, så permanent, smertefuldt, værre om natten og efter et varmt bad.

Kløften er oftest kombineret med gulsot, men hos nogle patienter går det forud for gulsot, som kun kan forekomme nogle få måneder eller endog år senere. Hud kløe ledsages af ridser, og ofte også ved infektion i huden. Kløe så hårdt forstyrrer de syge, at det kan virke utrætteligt, patienterne kløer selv i deres søvn. Kløe skyldes akkumulering af galdesyrer i blodet og irritation af de kutane nerveender. Det antages også, at leveren producerer bestemte stoffer - pruritigener, der forårsager hud kløe. Der er en hud lichenization (fortykning, grovhed, understreger sit mønster).

2. Mørk brun pigmentering af huden ses hos 55-60% af patienterne i sygdommens indledende fase. Det er forårsaget af aflejring af melanin, vises først i området af scapula, så i området af ekstensor overfladen af leddene og i de resterende dele af kroppen.
3. Langsomt stigende gulsot af kolestatisk type - forekommer i begyndelsen af primær galde cirrhose hos ca. 50% af patienterne. Hurtigt stigende gulsot i den tidlige periode af sygdommen betragtes som et prognostisk ugunstigt tegn, hvilket indikerer en høj aktivitet og hurtig fremgang af sygdommen.
4. Xanthelaser - observeret hos 20-35% af patienterne. De repræsenterer dannelsen af en gul over huden af blød konsistens på grund af aflejringen af kolesterol. Xanthelaser er hovedsageligt placeret i det øvre øjenlåg, men kan også findes på håndfladerne, brystet, ryggen, strækningsfladen af albuerne, knæledene, skinkerne.
5. Ekstrahepatiske manifestationer - "leverpalmer", "vaskulære spirer" i den indledende periode med primær biliær cirrose er meget sjældne (kun hos enkelte patienter).
6. Hepatomegali - et karakteristisk tegn på primær galde cirrhose, detekteres hos de fleste patienter. Leveren stikker ud fra kanten af costalbukken i 2-3 cm, den er tæt, dens kant glat, spids.
7. Splenomegali - detekteres hos 50-60% af patienterne, graden af splenomegali er lille, der er ingen tegn på hypersplenisme.
8. Uspecifikke symptomer - i en indledende fase af primær biliær cirrose kan opstå smerter i højre hypochondrium, led, myalgi, dyspeptiske symptomer (manglende appetit, kvalme, bitterhed i munden), eventuelt feber.

Det udfoldede stadium af primær biliær cirrose

1. Generelle symptomer (uspecifikke manifestationer). I det udvidede stadium af primær biliær cirrhosis er der udtalt uspecifikke symptomer på sygdommen. Patienterne forstyrres af en udtalt generel svaghed, feber til subfebrile figurer (nogle gange til feber), betydeligt vægttab og mangel på appetit.
2. Hud kløe, ændringer i huden og dets vedhæng. På dette stadium fortsætter smertefuld kløe. Den pigmenterede hud fortykker, grove, især i palmer og såler. I det vidtrækkende stadium er der en tæt hud hævelse (ligner sklerodermi, ligheden forbedres yderligere ved pigmentering). Der er spor af talrige ridser, som kan blive smittet. Figurer af depigmentering observeres ofte (ligner vitiligo), papulære, vesikulært udslæt, efter åbning af vesiklerne er der skorper. Det er muligt at pigmentere neglene og tykke dem i form af watchglasses, de terminale phalanges af fingrene i hænderne tykkere i form af tromler. I sjældne tilfælde, øget vækst af hår på ansigt og lemmer. Karakteristisk for xanthelasm. Karakteristisk for udseendet af "leverpalmer" og "vaskulære stjerner".
3. Udvidelse af leveren og milten. I det udvidede stadium af primær biliær cirrhosis øges leveren kraftigt, bliver tæt, dets kant skærper. Størrelsen af milten øges betydeligt, hos nogle patienter udvikler hypersplenismens syndrom (pancytopeni).
4. Syndrom af portalhypertension. I det udvidede stadium af primær galde cirrhose er kendetegnet ved udviklingen af portal hypertension syndrom, især spiserøret i spiserøret og maven er defineret, blødning fra dem er muligt. Ascites på dette stadium er imidlertid sjældne, det er mere typisk for den endelige (terminale) fase af sygdommen.
5. Malabsorptionssyndrom fedtopløselige vitaminer. Overtrædelse af sekretion og udskillelse af galde fører til villus atrofi af tyndtarmen og syndromet med malabsorption af fedtopløselige vitaminer, D, E, K-vitamin D-mangel manifesterer følgende symptomer:

• udvikler osteoporose, som er kendetegnet ved smerter i leddene ("bilær reumatisme"), knogler, ribben, hvirvler; patologiske brud; kyphosis; påvisning af områder med nedsatgørelse af knoglevæv på røntgenbilleder af knogler (ribben, scapula, bækken, cervikal ribben osv.).
• Tandens hårde plade falder sammen, tænderne løsner og falder ud.

Reduktion af absorptionen af A-vitamin bidrager til trofiske hudlidelser, øget tørhed og synsvanskeligheder.

Krænkelse af absorption af K-vitamin bidrager til udviklingen af hæmoragisk syndrom, som også forværres af en overtrædelse af syntesen i leveren af prothrombin og andre prokoagulanter.

6. System manifestationer. For det udvidede stadium af primær biliær cirrhosis er systemiske læsioner af forskellige indre organer også naturlige:

• Sjogrens syndrom er afsløret hos 70-100% af patienterne med udtrykt cholestase. Manifestationerne af sjogrens syndrom kan være milde og uigenkendte, især da den subjektive symptomatologi af sygdommen er domineret af intens kløe.
• endokrine lidelser åbenbar overtrædelse af ovariefunktion i kvinder (amenoré, dysmenoré), testikelcancer dysfunktion hos mænd (reduceret libido sexualis, seksuel svaghed, reduktion af sekundære seksuelle karakteristika, testikelatrofi, reduktion i størrelsen af penis); udvikling af hypofunktion af adrenal cortex; hypothalamus; insufficiens i bukspyttkjernes inkrementelle funktion i form af nedsat glucosetolerance eller åbenlyst diabetes mellitus;
• nederlag i lungerne i form af diffus pneumosklerose (deformation af lungemønsteret, stramt, loopy, cellulære skygger på brystets røntgenbilleder) og fibrosering alveolitis.
• Nyreskade er karakteriseret ved udvikling af glomerulonefritis, tubulointerstitial nefritis;
• forstyrrelsen af fordøjelsessystemets funktion manifesteres ved kronisk gastritis, duodenitis, duodenese, hypotoni i tyndtarmen. Udvikler ofte kronisk pankreatitis med et fald i sekretorisk funktion af bugspytkirtlen og steatorrhea;
• en stigning i perifere lymfeknuder.

Systemiske manifestationer af primær biliær cirrhose forårsaget af cross immunreaktioner, der udvikler grund generalitet vævsantigener intrahepatisk galdegange, spytkirtlerne, nyre og andre indre organer og endokrine kirtler, såvel som på grund af tilstedeværelsen af forskellige organer vasculitis.

7. Samtidige sygdomme.

En kombination af primær galde cirrhose med næsten alle kendte autoimmune sygdomme er beskrevet. Især ofte kombineres det med systemiske sygdomme i bindevæv, især med rheumatoid arthritis, dermatomyositis, blandet bindevævssygdom og systemisk lupus erythematosus.

I 4% af tilfældene kombineres primær biliær cirrose med scleroderma, kan også kombineres med CREST-syndrom. Sclerodermi er normalt begrænset til sclerodactyly, ansigtet, underarmene og tibia kan være involveret. Der er keratokonjunktivitis. Ro-antistoffer med en molekylvægt på 20-52 kD registreres normalt hos disse patienter. Tørhed i mund og øjne opdages hos næsten 75% af patienterne; i nogle tilfælde i kombination med arthritis udgør disse manifestationer et komplet Sjogrens syndrom.

Andre samtidige hudlæsioner indbefatter den immunkomplekse kapillære og den røde lichenplanus. Autoimmun thyroiditis udvikler sig i ca. 20% af tilfældene. Udviklingen af diffus giftig goiter er beskrevet.

Mulig atrofi af jejunumens cilia, der minder om cøliaki. En anden sjælden kombineret sygdom kan være ulcerøs colitis.

Muligheden for udvikling i primær galde cirrhose af autoimmun trombocytopeni og udseendet af autoantistoffer mod insulinreceptorer er vist.

Komplikationer fra nyrerne indbefatter IgM-associeret membranøs glomerulonefritis.

Som et resultat af deponering af kobber i de distale nyretubuli kan nyretubulær acidose udvikles. Andre manifestationer af skader på nyrernes tubuli er hypouricæmi og hyperuricosuri. I 35% af tilfældene udvikler bakteriuri, som kan være asymptomatisk.

En kombination af primær biliær cirrose med selektiv IgA-mangel er beskrevet. Dette viser, at IgA-afhængige immunmekanismer ikke deltager i patogenesen af sygdommen.

Risikoen for at udvikle brystkræft hos patienter med primær galde cirrhose er 4,4 gange højere end hos befolkningen.

En kombination af primær galde cirrhose med transversel myelitis, som udvikler sig som følge af angiitis og nekrotiserende myelopati, er blevet identificeret. Ofte er der en ændring i fingrene i form af tympaniske pinde, hypertrofisk osteoarthropati kan udvikle sig.

Som et resultat af et fald i udstrømningen af galde, og muligvis udvikler immunforsvaret til bugspytkirtlen, bugspytkirtelinsufficiens.

Sten af galdekanaler, normalt af pigmenttype, med ERCPH blev observeret i 39% af tilfældene. Nogle gange ledsages de af kliniske manifestationer, men går sjældent ind i den fælles galdekanal.

Forstyrrelser i gasudveksling i lungerne er tilsyneladende forbundet med knuderne og interstitiel fibrose afsløret under røntgenundersøgelsen. Med lungebiopsier påvises læsionen af det interstitielle lungvæv. Desuden beskrives dannelsen i interstitiumet af lys-gigantcellegranuler. Sådanne patienter udvikler ofte Sjogrens syndrom med dannelsen af Ro-antistoffer.

CREST-syndrom ledsages af interstitiel pneumonitis og lunge vaskulære læsioner.

I computertomografi viser 81% af patienterne i det gastrohepatiske ledbånd og i portalen i leveren forstørrede lymfeknuder. Der er også en stigning i perikardium og mesenteriske knuder.

Hos mænd kan primær galde cirrhose kombineres med lymfogranulomatose, tyktarmskræft, bronkier og prostata.

Terminalstadiet af primær biliær cirrose

Kliniske manifestationer i terminalen (stadium dekompenseret leversygdom og portal hypertension) den samme som den i trin II, men meget mere udtalte og støt fremad. Endvidere kendetegnet udtrykte fænomener dekompenseret portal hypertension (ødem, ascites, blødning esophagusvaricer, mave, hæmorroider vener), udtømning af patienterne stærkt strømmende malabsorptionssyndrom, nyresygdom.

I terminalfasen er det muligt at reducere og endda forsvinde hudens kløe. Progression af lever-, hepateral insufficiens udvikler alvorlig hepatisk encefalopati, hvilket slutter med en hepatisk koma.

Hovedårsagerne til døden hos patienter med primær galde cirrhose er hepatisk koma, blødning fra spiserør i spiserøret, mave.

"Asymptomatisk" patient

Den udbredte anvendelse af automatiserede biokemiske undersøgelser har ført til hyppigere påvisning af tilfælde i asymptomatisk fase, sædvanligvis ved at øge serum alkalisk phosphatase. Leverbiopsi udført med patienter med AMA titer 1:40 eller højere er næsten altid detekterbar ændring, som regel et tilsvarende billede af primær biliær cirrhose, selv om individets intet berørt, og niveauet af alkalisk phosphatase i serum hos normale.

Primær biliær cirrose kan diagnosticeres hos patienter i undersøgelse om lidelser, der kan kombineres med den, f.eks i de systemiske bindevævssygdomme eller sygdomme i skjoldbruskkirtlen, og også bebyrdet med en familiehistorie.

I klinisk undersøgelse kan tegn på sygdommen være fraværende. AMA registreres altid. Niveauet af alkalisk phosphatase og bilirubin i serum kan være normalt eller lidt forhøjet. Niveauet af kolesterol og transaminaser kan være uændret.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Forløbet af primær galde cirrhosis

Forventet levetid hos patienter med asymptomatisk strøm er normalt 10 år. Med kliniske manifestationer af sygdommen og gulsot er forventet levetid ca. 7 år.

På grund af steatorrhea kan diarré udvikle sig. Sænker langsomt kropsvægten. Patienter er mest bekymrede over træthed, men deres normale livsstil er som regel ikke krænket. Sygdommen fortsætter uden feber; Smerter i maven er sjældne, men kan være langvarige.

Ofte observerede xanthomer på huden, som undertiden virker akut, men i mange tilfælde opstår sygdommen uden dannelse af xanthomer; i sygdommens terminale fase kan xanthomer forsvinde.

Huden på fingrene, anklene og underbenene tykner og grove. Xanthomatosis kan forårsage perifer polyneuropati, hvilket er manifesteret af smerter i fingrene (især når dørene åbnes) og ben. På bagsiden kan området for intakt hud i form af sommerfuglvinger bevares, som det er umuligt at nå, og hvor der ikke er spor af ridser.

Bone ændringer udvikles som en komplikation af kronisk cholestasis og er særligt udtalt med signifikant gulsot. På de vidtrækkende stadier af patienter forstyrrer smerter i ryggen og langs ribbenene, og nogle gange udvikler patologiske frakturer.

Sårdannelser dannes ofte i tolvfingertarmen, hvilket er kompliceret ved blødning.

Blødning fra spiserør i spiserøret kan være den første manifestation af sygdommen, selv før udseendet af knuderne. På dette stadium er portalhypertension mest sandsynligt et presynusoid. Over 5,6 års opfølgning, 83 (31%) af 265 patienter udviklede spiserør i spiserør, havde 40 (48%) blødning.

Hepatocellulært carcinom (fcc) er meget sjældent, fordi knoglecirrhose kun udvikler sig i senere stadier.

Niveauer

Klassificering af Childe-Turcott-Pugh

Kliniske 1 og laboratorieparametre	1	2	3
Encefalopati (grad)	Ingen	1-2	3-4
Ascites	Ingen	Ikke udtrykt (behandlingsdiuretika)	Moderat, på trods af diuretisk behandling
PV (stigning i sekunder)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Klassificering af vurderinger: 5-6 point - klasse A (lav risiko); 7-9 point - klasse B; 10-15 point - klasse C (høj risiko).

• Trin 1: Søvnforstyrrelse; fald i koncentration depression, angst eller irritabilitet.
• Trin 2: døsighed desorientering; fald i kortsigtet hukommelse; desinficeret adfærd.
• Trin 3: Substitution; forvirring af bevidsthed; amnesi; vrede; paranoia eller anden unormal adfærd.
• Trin 4: koma.

Makroskopisk, leveren er forstørret, grønlig i farve, forstørrede lymfeknuder defineres i portalen i leveren.

Ifølge punkteringsbiopsien isoleres fire morfologiske stadier af udviklingen af den primære biliær cirrose.

1. Trin af pulmonal destruktiv cholangitis: inflammatorisk infiltration og destruktion af interlobulære (portal) og septal galde kanaler med et granulomatøst respons. De udvidede portalkanaler infiltreres af lymfocytter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler. Infiltrationen af portalkanaler trænger som regel ikke dybt ind i parenchymen, kun små lymfocytter eller grupper af lymfocytter trænger ind i leveren lobula. En elektronmikroskopisk undersøgelse afslørede en overtrædelse af integriteten af den basale membran. Nær de berørte gallekanaler er granulomer, der består af epithelioid og gigantiske multinukleerede celler. Der er ingen histologiske tegn på kolestase på dette stadium.
2. Det stadium af proliferation af cholangiol og periductulær fibrose. De portagaldegange sammen med limfoplazmokletochnoy infiltration og rådnende galdegangene vises foci af proliferation af biliær epitel, som er fordelt i de periportale afdelinger lobules med infiltration. Der er en specifik for symptom på primær biliær cirrhose - "tomme portalkanaler", hvis inflammatoriske infiltrater ikke indeholder galdekanaler. Omkring det overlevende galdevæv prolifererer bindevæv. I forbindelse med reduktionen af galdekanaler udvikler kolestasen. Senere falder antallet af granulomer i leveren, mange af dem udsættes for fibrose.
3. Strokes fibrose i nærvær af inflammatorisk leverinfiltration.

I dette trin bindevævet dannet strækker sig fra portagaldegange og forbinder med de tilstødende baner (portoportalnye skillevæg) og forbinder de centrale vener med portagaldegange (portotsentralnye septum). Reduceret proliferation af galdegangene, reduktionen øger septale og interlobulære galdegange, hvilket naturligvis fører til øget cholestase. Samtidig er celleinfiltrering af parenchymet forbedret, hepatocytnekrose er mere talrige, fibrose øges, monolobulære pseudolulker dannes.

4. Det sidste stadium.

Denne fase er kendetegnet ved alle tegn på en stor nodulær eller blandet cirrose i leveren med udtalt kolestase på baggrund af forarmelsen af parenchymen ved galdekanalerne.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosticering primær galde cirrhose

Primær biliær cirrose er mistanke hos kvinder gennemsnitlige sommer klassiske funktioner eller ændringer i biokemiske assays, hvilket indikerer cholestase: øget niveau af alkalisk phosphatase og gammaglutamil-transpeptidase, men minimale ændringer aminotransferase niveau (ALT og ACT). I de tidlige stadier af bilirubin i serum er sædvanligvis inden for normalområdet; Det indikerer en stigning på sygdomsprogression, og dårlig prognose. IgM-niveauer i serum signifikant forøget. Et positivt resultat i bestemmelsen af serum mitokondriske antistoffer (undertiden også positive i lave titere i patienter med autoimmun hepatitis type 1) indikerer en sikker diagnose. Andre autoantistoffer i patienter med PBC indbefatter rheumatoid faktor (66%), antigladkomyshechnye antistof (66%), antithyroid antistoffer (40%), og antinuclear antistof (35%). Leverbiopsi er sædvanligvis udført for at bekræfte diagnosen og tidlig påvisning af læsioner patognomoniske symptomer galdegang for sygdommen. Dog, primær biliær cirrhose har fire faser, og progressionen af fibrose bliver morfologisk ikke kan skelnes fra andre former for skrumpelever.

Bør udelukkes extrahepatisk biliær obstruktion, om nødvendigt til dette formål, instrumentelle metoder til undersøgelse (herunder ultralyd, magnetisk resonans cholangiopancreatography og, hvis indiceret, ERCP).

Laboratorie data

1. Generel analyse af blod: tegn på anæmi, øget ESR, i den aktive periode af sygdommen er mulig leukocytose, med udviklingen af syndromet af hypersplenisme pancytopeni.
2. Generel urinanalyse: proteinuri, bilirubinuri, manglende urobilin. Analysen af afføring for strobobilin er svagt positiv eller negativ, afføringen er lidt farvet eller misfarvet (achiolia).
3. Biokemisk blodprøve: karakteristisk biokemisk cholestase syndrom - hyperbilirubinæmi (primært ved at øge den del af konjugeret bilirubin); når fuldstændigt ophør af udstrømningen af galde hyperbilirubinæmi når 250-340 pmol / l, stigningen i blod alkalisk phosphatase, 5-nukleotvdazy, y-glutamyl, galdesyrer (især lithocholsyre), kobber, kolesterol, beta-lipoprotein, phospholipid, uesterificerede fedtsyrer; fald i indholdet af jern i blodet. Aktiviteten af ovenstående enzymer cholestase stigninger i primær biliær cirrose i de tidlige stadier. Også øget aminotransferaseaktivitet i blodserum forøger y indhold og betaglobuliner, aftager albumin niveau.
4. Immunologisk analyse af blod: reduceret det totale antal T-lymfocytter, aktiverede T-lymfocytter såvel som T-lymfocytter-suppressorer. Karakteristisk er en stigning i antallet af cirkulerende immunkomplekser. Forøget blod IgM, ofte også IgA og IgG.

Ekstremt karakteristisk er påvisningen af antimitokondrielle antistoffer (AMA), de opdages allerede i de tidlige stadier af sygdommen. AMA-titeren korrelerer med aktivitetsgraden, stadium og histologiske manifestationer af primær biliær cirrose. AMA kan detekteres selv i det prækliniske stadium og forsvinder ikke under hele sygdomsperioden. Den mest typiske påvisning af antistoffer mod mitokondrie adeninnukleotidtranslokatora (ANT-antistoffer) eller mitokondrisk ATPase-antigen M ₂. Diagnostisk signifikant er titeren på 1:20 - 1:40. I nogle tilfælde er det muligt at detektere antistoffer mod thyroglobulin i serum, reumatoid faktor osv.

[32], [33], [34]

Instrumentale data

• Ultralyd i lever og galdekanaler: Udvidelse af leveren, uændrede store galdekanaler. Mulig påvisning af sten i galdekanalen (hos 20-30% af patienterne).
• Ultralyd af milten: Splenomegali.
• PHEGDS: I stadiet af den dannede cirrhose i leveren detekteres spiserør i spiserøret og maven.
• Punktering biopsi bagt.

Nedfaldet af septal eller interlobulære galdekanaler er et diagnostisk træk, som er karakteristisk for primær galde cirrhose. Med punkteringsleverbiopsi bliver disse galdekanaler ofte ikke visualiseret, men er normalt registreret klart i levervævet taget på en åben måde. En sådan biopsi er mindre og mindre, da hyppigheden af kirurgiske indgreb er faldende. Materialet opnået ved punktering biopsi bør undersøges af en erfaren patomorphologist.

Sygdommen begynder med skade på epitelet af små galdekanaler. Histometrisk undersøgelse viste, at galdekanaler med en diameter på mindre end 70 ± 80 μm er ødelagt, især i de tidlige stadier. Epitelceller er hævede, mere eosinofile og har en uregelmæssig form. Galdekanalens lumen er ujævn, den basale membran er beskadiget. Nogle gange er der en ruptur af galdekanalerne. Omkring den beskadigede kanal detekteres celleinfiltration af lymfocytter, plasmaceller, eosinofiler og histiocytter. Granuler dannes ofte, normalt i zone 1.

Galdekanalerne er ødelagt. I løbet af deres placering noteres klynger af lymfoide celler, og galdekanalerne begynder at proliferere. I portalzonerne kan grenarter af hepatisk arterie ses, men uden de ledsagende galdekanaler. Fibrosis strækker sig ud over portalzoner, der ses nøgrose. Histokemiske undersøgelsesmetoder afslører aflejringen af en signifikant mængde kobber og kobberbundet protein. Fibrotisk septa ødelægger gradvist de hepatiske arkitektonikker, der dannes regenereringssteder. Sidstnævnte er ofte ujævnt fordelt, således at i nogle områder af biopsi cirrhosis er synlig, i andre - ikke. I nogle områder er den lobulære struktur ikke brudt. I de tidlige stadier er cholestasis begrænset til zone 1 (portal).

Aflejringen af hyalin, der ligner den, der observeres med alkoholisk sygdom, findes i hepatocytter i 25% af tilfældene.

Afhængigt af det histologiske billede er der 4 trin:

• Trin I - Udtalt læsion af galdekanaler
• II stadium - proliferation af galdekanalen;
• III stadium - ardannelse (fibrosis septal og bro);
• IV stadium - cirrose. Betydningen af denne opdeling på scenen er lille, da ændringer i leveren er af fokal karakter og forekommer i forskellige rater i forskellige dele af det. Der er ingen klare forskelle mellem stadierne. Det er særligt vanskeligt at skelne mellem trin II og III. Sygdomsforløbet er præget af stor variation, i mangel af symptomer kan der ses et billede svarende til det langt avancerede stadium III. Desuden er det med flere biopsier vist, at det samme stadium kan fortsætte i mange år.

• Radioisotop hepatografi med bengalrosa, mærket med 131I, afslører en skarp overtrædelse af leverens udskillelsesfunktion.
• Infusionskolangiografi (udført med hyperbilirubinæmi, som ikke overskrider normen med 3-4 gange): afslører uændrede ekstrahepatiske galdekanaler.

Diagnostiske kriterier

1. Inten hud kløe, ekstrahepatiske manifestationer (tør Sjogren syndrom, rheumatoid arthritis, etc.).
2. Forøgelse af aktiviteten af cholestase enzymer i blodserum er 2-3 gange sammenlignet med normen.
3. Normale ekstrahepatiske galdekanaler med ultralyd og røntgenkontrastundersøgelse.
4. Påvisning af antimitokondrieantistoffer i serum i en titer over 1:40.
5. Forøgelse af IgM-indhold i blodserum.
6. Karakteristiske ændringer i punkteret lever.

Diagnosen af primær galde cirrhose er lavet i nærvær af 4. Og 6. Kriterier eller 3-4 af disse tegn. Det bør også tages i betragtning manglen på markører af hepatitis B, C, D.

[35], [36], [37], [38],

Undersøgelsesprogram

1. Generel analyse af blod, urin, afføring. Urinanalyse for bilirubin, urobilin, analyse af afføring for stercobilin.
2. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af indholdet af totale protein- og proteinfraktioner, niveau af aminotransferaser, sulemiske og thymolprøver; biokemisk detektion af cholestatisk syndrom (bestemmelse af aktiviteten af alkalisk phosphatase, gamma-glutamyltransferase, 5-nukleotidase, bilirubin, cholesterol, lipoproteiner, NEFA, kobber). Bestemmelse af urinstof, kreatinin.
3. Immunologisk undersøgelse af blod: bestemmelse af indholdet og aktiviteten af T-lymfocytter og deres subpopulationer af B-lymfocytter, immunoglobulin, antimitochondrial antistof, rheumatoid faktor, antistof mod glat muskel-, thyroglobulin cirkulerende immunkomplekser.
4. Ulver i leveren, galdekanaler, milt, nyrer.
5. Radioisotop hepatologi.
6. FEGDS.
7. Laparoskopi med målrettet leverbiopsi, med umuligheden af at udføre laparoskopi - punktering af biopsi i leveren under overvågning af ultralyd.
8. Infusionskolangiografi (med hyperbilirubinæmi, som overskrider normen med 3-4 gange), om nødvendigt, differentiel diagnose med sekundær biliær cirrose.

Differential diagnose

Oftest primær biliær cirrose er nødvendigt at differentiere sekundære biliær cirrhose, primær scleroserende cholangitis, kronisk aktiv hepatitis med cholestatisk syndrom, lever og galde cancer tarmkanalen, cholestasis, skyldes at tage medicin.

Differentialdiagnosen af primær biliær cirrhose med aktiv hepatitis og cholestase er meget vanskeligt i de tidlige stadier af primær biliær cirrhose med nogen klar histologi desuden, at primær biliær cirrhose, en lang tid forløber som kronisk destruktiv cholangitis uden tydelige tegn på levercirrhose.

Det er ofte nødvendigt at differentiere primær biliær cirrhose med kolestatisk hepatitis. For medicinsk kolestatisk hepatitis i modsætning til primær galde cirrhose er karakteriseret ved:

• angive en historie tager medicin, der forårsager cholestase (steroide anabolske midler, chlorpromazin, orale kontraceptiva, methyltestosteron, chlorpropamid, bugamid, sulfonamider, etc.);
• fravær af antimitokondrielle antistoffer i blodet;
• i leverbiopsier er ødelæggelsen af interlobulære galdekanaler og celleinfiltrering af portalkanaler mindre udtalt;
• Afskaffelsen af stoffer fører til den omvendte udvikling af det kolestatiske syndrom.

Det er ofte nødvendigt at differentiere primær galde cirrhose med mekanisk (subhepatisk) gulsot.

Grundlaget for diagnose i disse tilfælde er at anvende ultralyd (detektion sten, tumor, extrinsiske fælles hepatiske gang, fælles galdegang), retrograd cholangiografi, computertomografi under uklare diagnostisk tilfælde gælder, selv laparotomi og laparoskopi.

Differentiel diagnose af primær galde cirrhose

sygdom	Egenskaber	AMA	Biopsi stegt
PBC	Kvinder er oftere syge Ledsaget af kløe Høje serum amorfe serumniveauer	Identificeret	Skader på galdekanaler Lymfoidcelleaggregationer Små trængte nekrose Lobler intakt Perifert kolestase
Primær skleroserende cholangitis	Mænd er oftere syge Kombineret med ulcerøs colitis Diagnostiseret med kolangiografi	Ingen eller i lav titer	Fibrose og spredning af galdekanaler Fibrose af kanaler i form af løgeskal
Cholostatisk variant af sarkoidose	Seksuelle forskelle i frekvens er fraværende Neger lider af en skål Ledsaget af kløe Høje serum amorfe serumniveauer Ændringer i brystets røntgenbilleder	Der er ingen	Et stort antal granulater Moderate ændringer i galdekanaler
autoimmun holangiopatiya	Kvinder er oftere syge Højt serum FS niveau Høj serum AHA titer	Der er ingen	Skader på galdekanaler Lymfoidcelleaggregationer Små trængte nekrose
Kolestatiske reaktioner på lægemidler	Historie Udvikling inden for 6 uger fra starten af lægemidlet Skarp begyndelse	Der er ingen	Infiltrering af portalkanaler med mononukleare, undertiden eosinofiler; dannelse af granuler og fedtinfiltrering

[39], [40], [41], [42], [43]

Behandling primær galde cirrhose

Behandlingsmålene omfatter at stoppe eller vende udviklingen af patologiske forandringer i leveren, behandling af komplikationer (kronisk cholestase og leversvigt) og i sidste ende leverenransplantation. Brug af alkohol og ethvert hepatotoksisk lægemiddel bør udelukkes. Ursodeoxycholsyre (4,3-5 mg / kg legemsvægt, 2 gange om dagen eller 3,25-3,75 mg / kg oralt 4 gange om dagen under et måltid) reducerer den hepatiske skade og forlænger levetiden og udskyder tidspunktet for levertransplantation, . Ca. 20% af patienterne efter 4 måneders behandling har ingen forbedring i biokemiske parametre; sygdommen hos disse patienter vil sandsynligvis udvikle sig, og efter nogle år vil de få levertransplantation. Andre lægemidler, der tilbydes til behandling, forbedrer ikke det samlede kliniske resultat eller giver inkonsekvente resultater; Sådanne lægemidler omfatter glucocorticoider, penicillamin, colchicin, methotrexat, azathioprin, cyclosporin og chlorambucil.

Kutan kløe kan styres af kolestyramin (6-8 g oralt 2 gange om dagen). Nogle patienter med kløe har en positiv effekt, når de behandles med ursodeoxycholsyre og UFO; hos andre - når der tages rifampin eller opiatantagonister, for eksempel naltrexon. Fedt malabsorption kan kræve tilskud calcium og vitamin A, D, E og K. I osteoporose calcium præparater bør tilføje D-vitamin, motion terapi, bisphosphonater, østrogen eller raloxifen. På senere stadier bliver det nødvendigt at behandle portalhypertension eller levercirrhose.

Levertransplantation fører til fremragende resultater. En almindelig indikation er dekompensation af leversygdommen: gentagen blødning fra åreknuder, ildfast ascites, alvorlig hud kløe og hepatisk encefalopati. Overlevelse inden for et år efter levertransplantation overstiger 90%; over 5 år mere end 80%. Primær biliær cirrhose genopstår hos ca. 15% af patienterne i de første par år, selvom disse data ikke er klinisk relevante.

Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling af primær biliær levercirrhose udføres i det hele for at reducere kløe og steatorrhea.

Tab af vitamin D og calcium på grund af utilstrækkelig indtagelse af galde i tarmene fører til osteomalacia, for at eliminere som yderligere foreskrevet D-vitamin og calcium. Meget mere almindeligt og væsentligt vigtigere er osteoporose. Det er ikke egnet til behandling, men kræver dog udnævnelse af calcium, insolation og øget fysisk aktivitet. Du kan udføre kurser med hormonbehandling, selvom risikoen for at udvikle brystkræft stiger. Behandling med calcitonin var ineffektiv.

Immunsuppressive lægemidler

Deres effektivitet er lav, meget lavere end med autoimmun kronisk aktiv hepatitis, hvor udpegelsen af kortikosteroider fører til en betydelig forbedring. Inaktivitet af azathioprin, penicillamin og chlorambucil er vist. Brugen af kortikosteroider kan reducere kliniske manifestationer og forbedre biokemiske parametre, men er forbundet med øget knogleresorption, og derfor er deres anvendelse uønsket.

I små studier har det vist sig, at cyclosporin A lindrer symptomer og forbedrer biokemisk præstation. Disse leverbiopsier indikerer en afmatning i sygdommens fremgang. Anvendelsen af dette lægemiddel er begrænset til dets nefrotoksicitet og hypertensive virkning; Langtidsindlæggelse er usikre.

Methotrexat i en dosis på 15 mg oralt en gang om ugen hjælper også med at reducere sværhedsgraden af symptomer og lavere niveauer af alkalisk phosphatase og bilirubin i serum. En leverbiopsi viser et fald i inflammation. Mayo-prognoseindekset ændres ikke. Blandt bivirkningerne var der en tendens til at reducere antallet af hvide blodlegemer og blodplade, hvilket angiver reversibel myelotoksicitet. I 12-15% af tilfældene udvikler interstitiel pneumonitis, som undergår omvendt udvikling efter ophør af behandling og kortikosteroider. Methotrexat har ringe virkning på overlevelse. Virkningen af lægemidlet på primær galde cirrhose er meget forskelligt. Generelt, med denne sygdom, foreskrive lægemidlet bør ikke være; Den anvendes kun i igangværende kliniske forsøg.

Colchicin hæmmer syntesen af kollagen og forbedrer dets ødelæggelse. Hos patienter med primær galde cirrhose forbedrer stoffet den syntetiske funktion af leveren, men påvirker ikke overlevelsen. Colchicin - et billigt lægemiddel og næsten ingen bivirkninger, men dets effektivitet i primær galde cirrhose bør anerkendes som minimal.

Ursodeoxycholsyre er en ikke-toksisk leverhydrofil galsyre, hvilket reducerer den mulige hepatotoksicitet af endogene galdesyrer. Det er dyrt, der anvendes i en samlet dosis på 13-15 mg pr. 1 kg legemsvægt 2 gange om dagen: efter middag og efter aftensmad. En placeboundersøgelse foretaget i Frankrig viste, at ursodeoxycholsyre forsinker sygdommens progression, øger overlevelse og reducerer behovet for levertransplantation. Niveauet af bilirubin i serum er reduceret. Med et højt baseline niveau af bilirubin og tilstedeværelsen af cirrose, var resultatet af behandlingen værre. En undersøgelse i Canada fandt ikke så opmuntrende resultater: bilirubinniveauer faldt, biokemiske parametre i serum blev forbedret, men de kliniske manifestationer, histologisk billede i leveren, har overlevelsesraten eller behandlingsvarighed før levertransplantation ikke ændret. I en undersøgelse foretaget i Mayo-klinikken ved anvendelse af placebo viste patienter, der fik ursodeoxycholsyre, kun en lille stigning i den tid, hvor serum-bilirubinniveauet fordobledes. Det histologiske billede i leveren ændrede sig ikke. På tidligere stadier af sygdommen var resultaterne bedre. En meta-analyse af resultaterne af alle undersøgelser om dette problem viste en signifikant men lille stigning i forventet levetid og behandlingsvarighed før levertransplantation. Ursodeoxycholsyre i behandlingen af primær galde cirrhose kan ikke betragtes som en panacea. Ikke desto mindre bør det ordineres til alle patienter, med undtagelse af patienter i terminalfasen, som er planlagt til at udføre levertransplantation. Det er vanskeligt at afgøre, om man skal behandle ursodeoxycholsyre hos patienter i tidlige asymptomatiske stadier; beslutningen træffes individuelt under hensyntagen til omkostningerne ved behandlingen.

Kombinationsbehandling med lavere doser af lægemidler kan være mere effektiv, for eksempel kan colchicin og ursodeoxycholsyre eller ursodeoxycholsyre og methotrexat kombineres.

På nuværende tidspunkt er der ikke tilstrækkelig effektiv specifik terapi til primær galde cirrhose. I de tidlige stadier af sygdommen skyldes en vis forbedring anvendelsen af ursodeoxycholsyre.

De udførte undersøgelser havde mange mangler, de var korte, dækkede en lille mængde patienter. Med en sygdom med et sådant langt og volatilt forløb er det vanskeligt at registrere statistisk signifikante langtidsvirkninger af eventuelle effekter. I en undersøgelse bør antallet af patienter i hver gruppe angives. Ved tidlige, asymptomatiske stadier af sygdommen behøver patienter overhovedet ikke en hel behandling. Med en ugunstig prognose og en vidtrækkende sygdom er effekten af behandling også usandsynlig. Undersøgelsen skal omfatte grupper i sygdommens mellemliggende stadier. Ved evaluering af effektiviteten af enhver behandlingsmetode er det nødvendigt at bygge videre på resultaterne af store kontrollerede kliniske forsøg.

Blødning fra spiserørets udvidede åre i spiserøret kan udvikle sig i de tidlige stadier, selv før udviklingen af ægte nodulær cirrose. Det er derfor ikke overraskende, at adfærd af portokavalskift hos sådanne patienter har en positiv effekt. Lever encefalopati udvikler sjældent. Særligt gunstige er resultaterne af behandling af patienter fra lavrisikogrupper. I nogle tilfælde effektivt transgulær intrahepatisk portosystemisk shunting ved hjælp af stents.

Gallestener, hvis de ikke giver alvorlig smerte eller ikke er placeret i den fælles galdekanal, bør ikke fjernes. Indikationer for cholecystektomi forekommer meget sjældent, patienten tolereres ikke godt.

Levertransplantation

Levertransplantation er indikeret i tilfælde af et signifikant fald i patientens aktivitet, når han praktisk talt ikke er i stand til at forlade huset. Indikationer for levertransplantation er også ubehandlet kløe, ascites, hepatisk encefalopati, blødning fra spiserør-esophageal vener, tilbagevendende infektioner. Transplantation er mere succesfuld og økonomisk mere rentabel, hvis den produceres i de tidlige stadier af sygdommen. Det er sandsynligt, at patienter skal henvises til levertransplantationscentret ved et serum bilirubinniveau på 150 μmol / l (9 mg%).

Overlevelse i transplantation er signifikant øget. Den årlige overlevelse efter levertransplantation er 85-90%, og den 5-årige overlevelsesrate når 60-70%. I 25% af tilfældene er det nødvendigt at udføre en anden transplantation, normalt som følge af udviklingen af syndromet af forsvindende galdekanaler. Efter operationen forbedrer patientens tilstand ofte betydeligt.

Selv om AMA-titer falder i de første par måneder, stiger den derefter igen. Sandsynligvis opstår sygdommen som følge af læsioner af den transplanterede lever. I en gruppe blev histologiske tegn på tilbagefald af sygdommen 1 år efter transplantation afsløret hos 16% af patienterne. Symptomer på sygdommen er normalt fraværende, selv om nogle patienter har kløe.

I løbet af de første 1-3 måneder er der et fald i knogletætheden, som kan have katastrofale konsekvenser. Osteoporose er sandsynligvis forårsaget af sengeluft og kortikosteroidbehandling. Efter 9-12 måneder efter transplantationen begynder dannelsen af en ny knogle og en stigning i dens densitet.

Immun cholangiopati

Næsten 5% af patienterne med sygdomsudbrud, der minder om primær biliær cirrose, AMA i serum, er ikke påvist. Samtidig findes høje titere af AHA og antistoffer mod actin i serum. Kliniske manifestationer af sygdommen er sædvanligvis fraværende. Histologiske ændringer i leveren svarer til mønsteret af primær biliær cirrose. Udnævnelsen af prednisolon fører til en vis forbedring i kliniske og biokemiske parametre. Histologisk ses et fald i inflammation i leveren, men galdekanalernes læsion fortsætter, og niveauet af GGTP i serum er meget højt. Sygdommen i disse tilfælde er en kombination af primær galde cirrhose og autoimmun kronisk hepatitis.

Vejrudsigt

Forløbet af primær galde cirrhosis i mangel af symptomer er uforudsigelig, hvilket skaber betydelige vanskeligheder ved diagnosticering af sygdommen hos patienten og hans familiemedlemmer. I nogle tilfælde udvikler symptomerne slet ikke, andre viser en progressiv forringelse. I øjeblikket klarer patienter med primær galde cirrhose i terminalfasen ved hjælp af levertransplantation at redde livet.

Levetiden med asymptomatisk flow af primær galde cirrhose falder ikke i sammenligning med indekset i befolkningen. Tidspunktet for udviklingen af symptomer beskrevet i litteraturen er meget forskelligt, hvilket sandsynligvis bestemmes af karakteristika for patientgruppernes undersøgelsesgrupper og forskningsmetoder. Varigheden af sygdommen afhænger af tidspunktet for diagnosen. I specialiserede centre, såsom Mayo Clinic eller Royal Free Hospital, er patienter, der normalt observeres med de senere stadier af sygdommen, så sandsynligheden for kliniske manifestationer i dem er højere end for patienter i regionale centre som Oslo eller Newcastle. Generelt udvikler kliniske manifestationer hos patienter med asymptomatisk primær galde cirrhose efter 2-7 år.

I tilfælde af kliniske manifestationer er forudsigelse særligt vigtig, da det giver mulighed for at bestemme den optimale timing for levertransplantation. Hvis niveauet af bilirubin i serum konstant overstiger 100 μmol / l (6 mg%), vil patientens levetid ikke overstige 2 år. Desuden er overlevelsesraten reduceres i nærvær af kliniske manifestationer hos ældre, med hepatosplenomegali, ascites og serumalbumin niveau lavere end 435 mikromol / liter (g 3%). Prognosen er værre, hvis histologisk undersøgelse afslører trinnekrose, cholestase, brodannende fibrose og cirrose.

Spiseåder udvikles hos 31% af patienterne i gennemsnit efter 5,6 år, og 48% af dem blader efterfølgende. Sandsynligheden for åreknuder er højere med et højt serum-bilirubinniveau og med udprægede histologiske ændringer. Hvis spiserøret på spiserøret opdages, er overlevelsesraten i løbet af året 83% og inden for 3 år - 59%. Efter den første blødning er overlevelsesraten i løbet af året 65% og i 3 år - 46%.

Ingen model kan nøjagtigt vurdere en enkelt patients overlevelse. Disse modeller tager ikke højde for en række faktorer, som afspejler sygdommens dynamik. De kan ikke forudsige livstruende pludselige komplikationer, såsom blødning fra åreknuder.

Den terminale fase varer cirka 1 år og er præget af hurtig forværring af gulsot i lyset af forsvinden af både xanthoma og kløe. Niveauerne af albumin og totalt kolesterol i serum reduceres. Udvikle ødem og ascites. I terminalfasen er der episoder af hepatisk encefalopati med hård at stoppe blødning, normalt fra spiserør-dilaterede spiserør. Dødsårsagen kan også være en samtidig infektion, undertiden sepsis forårsaget af gram-negative bakterier.

Primær galde cirrhose går normalt til terminaltrin inden for 15-20 år, selv om disse vilkår varierer. Primær galde cirrhose kan ikke påvirke livskvaliteten i mange år. Hos patienter med asymptomatisk sygdomsforløb forekommer kliniske tegn normalt på 2-7 år, men de kan forekomme om 10-15 år. Efter udseendet af kliniske symptomer er den gennemsnitlige forventede levetid 10 år. Hurtig prædiktiv for sygdomsudvikling er den hurtige stigning i symptomer, progression, histologiske ændringer i en ældre patientens alder, forekomst af ødem, tilstedeværelse af autoimmune sygdomme og tilhørende ændringer i form af bilirubin, albumin, eller MF MHO. Prognosen er ugunstig, hvis kløen forsvinder, xanthomaerne kontraherer og sænker serumkolesterolniveauet.

Primær biliær cirrhose - autoimmun leversygdom karakteriseret ved fremadskridende ødelæggelse af intrahepatiske galdegange resulterer i cholestasis, cirrhose og leversvigt. Patienter, når de ses normalt ingen klager, men kan klage over træthed, eller de kan vise tegn på kolestase (fx kløe, steatorrhea) og skrumpelever (fx portal hypertension, ascites). Laboratorieundersøgelser indikerer kolestase, forøgede niveauer af IgM, og tilstedeværelsen af karakteristiske antimitokondrieantistoffer i serum. En leverbiopsi er normalt nødvendig for at kontrollere diagnosen og processen. Behandling omfatter ursodeoxycholsyre, kolestyramin (med kløe), yderligere fedtopløselige vitaminer og med progression af sygdommen - levertransplantation.

[44]