Levertransplantation: procedure, prognose

Levertransplantation tager 2. Plads blandt transplantationer af faste organer. Indikationerne er levercirrhose (70% af transplantaterne i USA, hvoraf 60-70% er forbundet med hepatitis C); fulminant levernekrose (ca. 8%); hepatocellulært carcinom (ca. 7%); Galdeatresi eller metaboliske forstyrrelser, hovedsagelig hos børn (ca. 3%) og andre cholestatisk (fx primær scleroserende cholangitis) og neholestaticheskie (autoimmun hepatitis) lidelser (ca. 8%). For patienter med hepatocellulær carcinom transplantation er vist ved en tumor mindre end 5 cm eller op til 3 tumorer mindre end 3 cm (Milano kriterium) og på nogle fibrolammelyarnyh tumortyper. Hos patienter med metastaser i leveren er transplantation kun indikeret med neuroendokrine tumorer i fravær af ekstrahepatisk vækst efter fjernelse af primærtumoren.

Absolutte kontraindikationer er øget intrakranielt tryk (> 40 mm Hg ..) Eller lav cerebral perfusionstryk (<60 mm Hg ..), Sepsis, eller i senere stadier af metastatisk hepatocellulært carcinom; alle disse forhold fører til negative resultater under eller efter transplantation.

Næsten alle donororganer opnås fra donorkorps med et slag hjerte, der passer til AB0 systemet og for leverens størrelse. Hvert år omkring 500 transplantationer er fra levende donorer, der kan leve uden den højre lap (i transplantation af voksen voksen) eller uden sideværts segment af venstre lap (i transplantation af et voksent barn). Fordelene ved en levende donor til modtageren omfatter en kortere ventetid, en kortere periode med kold iskæmi for de implanterede organer og evnen til at planlægge transplantationstider optimalt for patientens tilstand. Ulemperne til donoren er risikoen for død ved 1: 300-1: 400 (sammenlignet med 1: 3300 i capture af levende nyre donorer) og komplikationer (især lækage af galde) i 1/4 tilfælde, hvor en andel af resektion, og ingen segmentær resektion. Levende donorer har risiko for psykologisk pres. En række organer fås fra donorer, der ikke døde af hjertesygdomme.

Risikofaktorer for recipient i forbindelse med transplantation (fra levende donorer eller donor-organer) omfatter donor alder over 50 år; steatose i leveren forhøjede niveauer af leverenzymer, bilirubin eller begge dele; langvarigt ophold i intensivafdelingen hypotension, der kræver brug af vasokonstriktor medicin; hypernatriæmi. Transplantation fra en kvindelig donor til en mandlig modtager øger også risikoen. Men som ubalancen mellem behov og ressourcer i levertransplantation er stor nok (og fortsætter med at stige som følge af udbredelsen af skrumpelever er forbundet med hepatitis), alle organer fra donorer ældre end 50 år er mere almindeligt anvendt og med en kort kold iskæmi, organer med fedtinfiltration og agenturer med viral hepatitis (til transplantation til recipienter med cirrose, induceret af viral hepatitis). Yderligere teknologier til større organer separation ressourcer omfatter hepatisk transplantat når leveren er en afdød donor separeres i højre og venstre lap eller højre lap og venstre laterale segment (udført i eller ex situ) og delt mellem modtagere; og domino transplantation er sjældent brugt, hvor de lever-kadaver donorer transplanteret til en modtager med infiltrerende sygdomme (fx amyloidose) og eksplantat-Rowan syge lever transplanteret til en ældre patient, der kan leve med syge lever, men forventes ikke at leve længe nok til manifestation af negative virkninger af graft dysfunktion.

På trods af disse innovationer dør mange patienter og venter på transplantationer. Lever-besparende teknikker (ekstrakorporal perfusion suspensioner dyrkes afgrøder hepato-tsitov langlivede eller hepatomaceller cellelinier) anvendes i nogle centre for opretholdelsen af liv af patienter, så længe der ikke er nogen egnet lever- eller svær dysfunktion er løst. At optimere tildelingen af organer til rådighed til patienter fra den nationale liste beregnes prognostisk indeks, der afhænger af niveauet af kreatinin, bilirubin, MHO (for voksne) og af alder, serumalbumin, bilirubin, MHO, nedsat vækst (for børn). For patienter med hepatocellulær carcinom indbefatter denne parameter tumorens størrelse og ventetiden (den øges med hver komponentforøgelse). Patienter med højere indeks har større sandsynlighed for at dø, og de har fordele ved at opnå organer fra donorer svarende til vægt og ABO-system.

[1], [2]

Fremgangsmåde ved levertransplantation

Lever af donorkorps fjernes efter en laparotomiundersøgelse af bughulen, hvilket bekræfter fraværet af sygdomme i bukhuleorganerne, som kan forstyrre transplantationen. Levende donorer udfører fraktioneret eller segmenteret resektion. Den implanterede lever perfunderes og opbevares i en kold konservesopløsning ikke mere end 24 timer før transplantation; med stigende lagringstid øges forekomsten af transplantatfejl og skade på gallegemet af den iskæmiske type.

Hepatektomi i modtageren er den mest traumatiske del af proceduren, da den ofte udføres hos patienter med portalhypertension og blodkoagulationsforstyrrelser. Tab af blod under operationen kan være mere end 100 enheder, men brugen af cellebevarende udstyr og autotransfusionsteknikker kan reducere allogene transfusionsbehov til 10-15 enheder. Efter hepatektomi anastomose dannet mellem suprahepatic vena cava "end-to-side" (Procedure «piggy-back») graft donor og modtager vena cava inferior efter type. En anastomose dannes derefter mellem donorens og recipientens portåder, de leverarterier og galdekanalerne. Ved hjælp af denne teknologi er der ikke behov for at anvende en kunstig cirkulationsenhed til at lede portal venøst blod ind i den systemiske venøse blodgennemstrømning. Heterotopisk placering af leveren giver tilstedeværelsen af en "ekstra" lever og hjælper med at undgå nogle tekniske vanskeligheder, men resultaterne er utilfredsstillende. Derfor er teknologien i eksperimentel udviklingsfase.

Priserne på immunsuppressiv terapi kan variere. Typisk transplantationsdagen udpeget monoklonalt antistof IL-2-receptor med calcineurinhæmmere (cyclosporin eller TACRO-limus), mycophenolatmofetil og steroider. Med undtagelse af modtagere med autoimmun hepatitis, falder dosen af glucocorticoider i nogle få uger, og ofte slutter deres modtagelse efter 3 til 4 måneder. I sammenligning med transplantationen af andre faste organer kræver levertransplantation udnævnelsen af de laveste doser af immunosuppressive midler.

Af ukendte årsager afvises leverallo-transplantater mindre aggressivt end allografter af andre organer; hypererostal afvisning er mindre hyppig end forventet hos patienter, der tidligere er sensibiliseret over for HLA og ABO antigener, og dosen af immunosuppressive midler kan ofte reduceres relativt hurtigt, og deres modtagelse stoppes faktisk. De fleste tilfælde af akut afstødning fortsætter let og selvstop, bemærkes i de første 3-6 måneder og truer ikke overlevelsen af transplantationen. Risikofaktorer for afvisning er modtagerens unge alder, donorens ældre alder, betydelige forskelle i HLA-systemet, langvarig kold iskæmi og autoimmune lidelser; Den værste tilstand af ernæring (for eksempel med alkoholisme) har tilsyneladende en beskyttende virkning.

Symptomer og objektive tegn på afvisning afhænger af sin type. Symptomer på akut afvisning ses hos næsten 50% af patienterne; symptomer på kronisk - i 2%.

Differentialdiagnose af akut afstødning udføres med viral hepatitis (fx cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus; tilbagevendende hepatitis B, C eller en kombination af begge), calcineurininhibitorer forgiftning, bækkenet-huller. I tilfælde af at diagnosen er vanskelig at etablere klinisk, kan afvisning diagnostiseres ved perkutan punktering biopsi. Påstået afvisning behandles ved intravenøs administration af glucocorticoider; antitimocytalogbulin og OKTZ er de valgte lægemidler i tilfælde af, at glucocorticoider ikke er effektive (ved 10-20%). Retransplantation udføres i tilfælde af, at afvisning er ildfast mod immunosuppressive midler.

Immunosuppressiva bidrage til udviklingen af tilbagefald af viral hepatitis hos patienter, der havde før transplantation skrumpelever er forbundet med viral hepatitis. Hepatitis C genoptages hos næsten alle patienter; normalt forekommer viremi og infektion subklinisk, men kan forårsage akut hepatitis og cirrose. Omfatter specifikke modtagende karakteristika (højere alder, HLA-type, hepatocellulært carcinom), donorer (ældre alder, fedtlever, i lang tid af iskæmi, en levende donor), virus (større viral belastning, genotype 1B, nedsat reaktionsevne Risikofaktorer for udvikling af reinfektion interferon) og forhold, der indtræder efter proceduren (immunosuppressive dosis, behandling af akut afstødning og gluco-corticoid OKTZ, cytomegalovirusinfektion-ing). Standardbehandling (se side 204) er ineffektiv. Hepatitis B gentager sig i alt, men behandles med succes med immunoglobulin og lamivudin; co-infektion med hepatitis D, tilsyneladende 1Q mu, giver beskyttelse mod tilbagefald. 'V

Tidlige komplikationer (i 2 måneder) levertransplanterede indbefatter primær dysfunktion i 5-15% af tilfældene, biliær dysfunktion (fx iskæmisk forsnævring af anastomose lækage af galde rørledning obstruktion, udløbet af omkring T-rør) 15-20%, trombose portåren i 8-10%, hepatisk venetrombose i 3-5% (især i patienter, der fik sirolimus), mykotisk hepatiske arterie eller bryde psedoanevrizmu og hepatiske arterie. Typiske symptomer er feber, g-styrke, forøgede niveauer af leverenzymer.

De hyppigste sene komplikationer er strenge af intrahepatiske eller anastomotiske galdekanaler, der manifesterer sig med symptomer på cholestase og cholangitis. Strictures behandles undertiden endoskopisk eller gennem perkutan transhepatisk kolangiografisk dilatation, stenting eller begge dele, men ofte kræver disse komplikationer re-transplantation.

Prognose for levertransplantation

I løbet af det første år er overlevelsesraten ved lever af levende donorer 85% for patienter og 76% til transplantationer; og når man bruger leveren af donorkorps, henholdsvis 86% og 80%. Den samlede overlevelsesrate for henholdsvis patienter og transplantater er 78 og 71% for 3. år og 72 og 64% for 5. år. Overlevelse er mere almindelig ved kronisk leversvigt end ved akut leversvigt. En patients død efter udløbet af 1 år er sjælden og er mere sandsynligt en følge af tilbagefaldssygdomme (for eksempel kræft, hepatitis) end posttransplantationskomplikationer.

Tilbagevendende hepatitis C fører til cirrose hos 15-30% af patienterne i 5 år. Leverforstyrrelser forbundet med autoimmune sygdomme (f.eks. Primær biliær cirrose, primær skleroserende cholangitis, autoimmun hepatitis) gentager hos 20-30% af patienterne i 5 år.