Levertransplantation

I 1955 lavede Welch den første levertransplantation hos hunde. I 1963 udførte en gruppe af forskere ledet af Starzla den første succesfulde levertransplantation hos mennesker.

Antallet af levertransplantationer vokser stadigt, og i 1994 blev 3.450 patienter i kirurgi i USA. Den årlige overlevelsesrate efter rutinemæssig levertransplantation hos patienter med lav risiko er 90%. Forbedring af resultaterne kan relateres til mere omhyggeligt valg af patienter, forbedring af kirurgiske teknikker og metoder i postoperativ periode samt hyppigere gentagne transplantationer i tilfælde af afvisning. Forbedring af metoder til immunosuppressiv behandling påvirker også resultaterne af operationen positivt.

Levertransplantation er den mest komplicerede behandlingsmetode, som ikke begynder med en operation og slutter ikke med den. Den kan kun udføres af specialiserede centre, der har alle de nødvendige betingelser for dette.

Patienten og hans familie har brug for psykologisk og social støtte. Der bør være et program til at yde donoragenturer. Overlevende patienter har brug for livslang observation af en hepatolog og kirurg og behandling med dyre stoffer (immunosuppressiva og antibiotika).

Observatører af disse patienter skal kontakte transplantationscentret. De bør være opmærksomme på sene komplikationer, især infektiøs, kronisk afstødning, galde komplikationer, lymfoproliferative og andre maligne sygdomme.

Ikke overraskende er omkostningerne ved levertransplantation høj. Tekniske fremskridt, en stigning i antallet af transplantationshold og oprettelsen af billigere immunosuppressive midler kan reducere omkostningerne ved behandling. Det skal være sammenligneligt med behandlingsomkostningerne i det sidste år af livet hos patienter, som på grund af nogle tilfælde ikke blev gennemført levertransplantation.

Den uundgåelige progression af leversvigt resulterer i behovet for transplantation på grund af forekomsten af alvorlige komplikationer (f.eks gastrointestinal blødning, encefalopati, koma, uræmi), truer samfundets af patienten. Ved akut leversvigt giver intensive pleje metoder mulighed for overlevelse af 5-20% af patienterne. Samtidig nåede den samlede årlige overlevelse af modtagere til orthotopisk levertransplantation 80% eller mere. Indikatorer for langsigtet overlevelse er også ret høje med en markant forbedring af livskvaliteten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patofysiologiske ændringer i terminal leverinsufficiens

Leveren har mange syntetiske og metaboliske funktioner, så sygdommens terminale fase afspejles i stort set alle organer og kropssystemer.

For patienter i den terminale fase af leverinsufficiens er billedet af den hyperdynamiske status af det kardiovaskulære system med en signifikant stigning i CB, takykardi og et fald i OPSS karakteristisk. Ved sygdomme, som ødelægger normal hepatisk arkitektur og portal hypertension udvikler i bugvæggen, omentum, retroperitoneum, gastrointestinal dannet omfattende varicose venøse kollateraler. Ud over den betydelige fare forbundet med blødning fra varicose skibe fører et forgrenet netværk af arteriovenøse anastomoser til lav systemisk vaskulær resistens og høj CB.

Hos patienter med cirrose er der normalt konstateret iltning, transport og levering af ilt af forskellige grader. Intrapulmonal shunt, observeres ofte hos patienter med terminal leversygdom, hypoxæmi og fører til komplicerede og bilaterale pleurale effusioner atelectases med stigende WBD grund udtalt splenomegali og ascites. Pulmonal bypass-kirurgi er et resultat af stigende koncentrationer af vasodilaterende stoffer (glucagon, vasoaktivt intestinalt polypeptid, ferritin), som spiller en vigtig rolle i udviklingen af hypoxæmi. Ofte er der en gasopbevaring i lungernes nedre dele og et fald i ventilations-perfusionsforholdet med efterfølgende hypoxæmi. Stigningen i CB og BCC i cirrhosis kan være sekundær til den lunge vaskulære seng, efterfulgt af udviklingen af pulmonal hypertension.

Patogenesen af væskeretention hos patienter med cirrose er ret kompliceret, og dens mekanismer indbefatter forøget sekretion af ADH, såvel som reduceret afgivelse af filtratet til de udgående segmenter af nefron. Der er mange nerve-, hæmodynamiske og hormonelle faktorer, som er vigtige i patogenesen af natriumretention hos patienter med cirrose. Med et fald i det "effektive" volumen øges ændringer i det sympatiske nervesystem, sandsynligvis på grund af stimulering af bulkreceptorer. Dette ledsages af en stigning i renins aktivitet, som ved hjælp af angiotensinsystemet øger udskillelsen af aldosteron. En stigning i det sympatiske nerves tone og en stigning i aldehsteronaktiviteten fører til natriumretention i tubuli. Forsinkelsen forværres af intrarenal blodgennemstrømning omfordeling, som er et resultat af både øge vasokonstriktorvirkning af det sympatiske nervesystem aktivering og renin-angiotensinsystemet. PG- og kallikrein-kininsystemet deltager også i natriumretention, der udfører en kompenserende eller neutraliserende rolle i nyres funktion og cirkulation. Så snart den yderligere stigning i koncentrationen af disse stoffer ophører, begynder dekompensation og udvikles nyresvigt af varierende sværhedsgrad.

Ascitter udvikles som følge af venøs hypertension, reduceret proteinsyntese og retention af natrium og væske på grund af det relative overskud af aldosteron og vasopressin. Behandling involverer ofte diuretika, som igen kan forårsage elektrolyt og syre-alkaliske lidelser og et fald i intravaskulært volumen. Imidlertid er diuretisk behandling ofte ledsaget af en række komplikationer, såsom hypovolemi, azotæmi, undertiden hyponatremi og encephalopati. Årsagerne til hypokalæmi observeret ved cirrose kan være en utilstrækkelig diæt, hyperaldehistoræmi og diuretisk behandling. Det er indlysende, at diuretisk behandling uden ordentlig kontrol af væskevolumen kan reducere det effektive volumen af plasma efterfulgt af dekompensation af nyrefunktion og udvikling af hepatorenalsyndrom.

Hepatorenalsyndrom udvikles sædvanligvis hos patienter med klassiske symptomer på levercirrose, portalhypertension og især ascites. Disse patienter har normalt normal vandladning, men urin, selv koncentreret, indeholder næsten ikke natrium, og niveauerne af kreatinin og urinstof øges gradvist. Faktisk ligner urinindikatorer hos patienter med hepateralt syndrom som hos patienter med hypovolemi. Patogenesen af hepatorenalt syndrom er ikke fuldt belyst, men det menes, at renale vasokonstriktion fartøjer med en deraf følgende reduktion i den renale blodgennemstrømning er det primære ansvarlige for udviklingen af hepatorenalt syndrom. Ifølge nogle forskere udvikler hepatorenal syndrom på grund af et fald i plasmaets volumen såvel som aktiv diuretisk behandling, HCC og paracentese. De fleste patienter med hepatorenal syndrom dør, så en omhyggelig overvågning af diuretisk behandling og vollemisk status er nødvendig for at forhindre dette syndrom.

Med gulsot med høje værdier af cirkulerende bilirubin kan dets toksiske virkninger på nyrernes tubulære være årsagen til udviklingen af OKH, som ofte er kompliceret af AH og infektion. Patienter med cirrhose har en signifikant begrænset evne til at mobilisere blod fra det viscerale (herunder hepatiske) vaskulære rum for at øge BCC. Som svar på selv meget moderat blødning kan disse patienter derfor udvikle alvorlig hypotension efterfulgt af tubulær nekrose.

Andre alvorlige kliniske manifestationer udtrykkes ødem, ascites, stofskiftesygdomme, betydeligt vægttab, pruritus forårsaget af høj hyperbilirubinæmi (1300 mmol / l), hypoproteinæmi, hypoalbuminæmi, etc. Årsagerne til faldet i albuminkoncentrationen er ret komplekse og er primært forbundet med en overtrædelse af protein-syntetisk funktion samt en generel forøgelse af væskevolumen i kroppen og nogle andre faktorer.

I cirklosens terminalstadium påvirkes CNS, progressiv toksisk encefalopati opstår, hvilket fører til ødem i hjernen efterfulgt af død. Hos patienter med hepatisk encefalopati er de sædvanlige manifestationer af det hæmning og psykiske lidelser. Hos sådanne patienter er der en stigning i koncentrationen af nitrogenholdige forbindelser i blodet, mens stigning af urinstofkoncentrationen i blodet i en række tilfælde bestemmer sværhedsgraden af hepatisk encephalopati. Men hos nogle patienter med hepatisk encefalopati er der ingen stigning i urinstof i blodet, mens der hos andre patienter med en høj koncentration af urinstof i blodet ikke er tegn på encefalopati.

Lynfejl (fulminant) leversvigt udvikler sig fra gulsot til encefalopati ekstremt hurtigt, undertiden på mindre end en uge. Sådanne patienter udvikler et cytotoksisk ødem i hjernen, hvilket er særligt udtalt i cortex grå substans. Etiologien af cerebralt ødem er ikke fuldt ud forstået. Uregelmæssigt spiller urea og glutamin en meget vigtig rolle i processens patofysiologi. En mulig mekanisme til forøgelse af osmolaraktive intracellulære elementer er kendt, som dannes hurtigere end hjernens evne til at tilpasse ved at eliminere fremmede ioner eller molekyler. For en statens prognose er en omhyggelig analyse af EEG-forandringerne af nogen værdi, men den har ingen stor terapeutisk værdi, indtil en ikke-konvulsiv epileptisk status bliver klinisk synlig.

Diagnose af en kritisk forøgelse af intrakranielt tryk på grund af kliniske symptomer er upålideligt. I en comatose patient er starten på udvikling af hjernestemmenødem ("kile") ekstremt vanskelig at opdage. Imidlertid løser dette vigtige punkt i virkeligheden spørgsmålet om muligheden for levertransplantation til en patient, hvis tilstand allerede har udviklet sig til irreversible strukturelle neurologiske lidelser.

De fleste patienter med cirrose har krænkelser af blodkoagulationssystemet i forskellig grad. Blodkoagulation potentiale sænket så brudt hepatiske syntese af koagulationsfaktorer (I [fibrinogen], II [prothrombin], V, VII, IX, X), såvel som fibrinolytiske faktorer. Faktorer II, IX og X er vitamin-K-afhængige. Ændringer i protrombintiden afspejler sædvanligvis godt graden af dysfunktion. Leukocytopeni og trombocytopeni skyldes undertrykkelse af knoglemarvfunktion, splenomegali og ICE. Stort set alle patienter har svær koagulopati, der forekommer som følge af blodplade-sang (op til 15 x 109 / ml) og reduktion af koncentrationen af plasma koagulationsfaktorer syntetiseret af leveren. Klinisk manifesteres dette ved en stigning i APTT, protrombinindeks, VSK. Koagulopati nødvendiggør punktere maksimale præcision udførelse procedurer og central venøs kateterisation og arterier, fordi faren for ukontrolleret blødning og forekomst af store hæmatomer på halsen, i pleurahulen og mediastinum ved den mindste tekniske fejl er ekstremt høj.

Præparativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før levertransplantation

Kandidatstatus for en sådan procedure som levertransplantation varierer fra kronisk træthed med mild gulsot til koma med multipel organsvigt. Chancerne for succes af levertransplantation er ret høje selv hos patienter i ekstremt alvorlig tilstand. Med rettidig behandling kan du regne med den omvendte udvikling af hepatisk encefalopati med alvorlige neurologiske lidelser. Nødlevertransplantation selv med fulminant leversvigt kan føre til succes i 55-75% af tilfældene. Uden transplantation er prognosen ekstremt dårlig for de fleste patienter med fulminant leverinsufficiens.

Mange fysiologiske lidelser forbundet med den terminale fase af leversygdom kan ikke korrigeres uden transplantation. Derfor skal hovedvægten i patientens præoperative vurdering foretages på de vigtigste krænkelser af den fysiologiske status og behandling af patologi, hvilket direkte truer sikker induktion af anæstesi. For eksempel kan pleurale effusioner forårsage et kraftigt fald i blodets pH, og på trods af tilstedeværelsen af koagulationsforstyrrelser kan det være nødvendigt at udføre en pleurocentese.

Nogle sjældne sygdomme, helbredt ved hjælp af sådanne procedurer som levertransplantation, skaber yderligere problemer for anæstesiologer. For eksempel kan en aktiv antikoagulant terapi være nødvendig under transplantation i Badda-Chiari syndrom, som sædvanligvis ledsages af omfattende hepatisk venøs thrombose. I børn med en sjælden sygdom - et syndrom Crigler - Nayarit (underskud bilirubin-glucuronid-transferase glyukuronozil) skal undgå brugen af stoffer, som interfererer med bindingen af bilirubin til albumin (fx barbiturater).

Nedsat volemic status hos patienter med encefalopati formular oligurisk nyresvigt kan kræve fjernelse af overskud bcc via arteriovenøs hæmofiltrering eller dialyse før korrektionen af koagulationsdefekt. Plasmaferese har også en teoretisk fordel for fjernelse af potentielle encephalotoxiner, såvel som den påvist effekt af transfusion af blodkomponenter. Selv om plasmaferese anvendes i mange transplantationscentre, når man forsøger at forbedre betingelserne for transplantation, er indikationerne og tidspunktet for dets anvendelse ufattelige.

Terapi med øget intrakranielt tryk bør startes, når passende symptomer fremkommer og fortsætter gennem hele den præoperative periode. Nogle gange kan enkle foranstaltninger, som f.eks. Hæve overkroppen ved 30 °, nogle gange hjælpe, men overdreven reduktion af cerebral perfusionstryk hos patienter med hypotension bør undgås. Det bemærkes, at i nogle patienter med hovedløftning stiger det intrakraniale tryk, hvilket sandsynligvis skyldes en overtrædelse af CSF-udstrømningen gennem foramen magnum som følge af kaudal fortrængning af hjernestammen. Det er muligt at anvende mannitol, men med et fald i udskillelsen af nyrerne, kan brugen af dette osmotisk aktive lægemiddel føre til overbelastning af væske:

Mannitol IV / 0,25-1 g / kg, indgives hyppigheden af indgivelsen ved klinisk gennemførlighed.

Præmedicinering

Komponenter præmedicinering før transplantation af leveren er antihistaminlægemidler (Chloropyramine, diphenhydramin), H2-blokkere (ranitidin, cimetidin), betamethason, benzodiazepin (midazolam, diazepam). Ved ordination af beroligende lægemidler bør man tage hensyn til patientens psykomotionelle tilstand, hans tilstrækkelighed og tilstedeværelsen af tegn på encefalopati:

Diazepam v / m 10-20 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsrummet eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

+

Diphenhydramin 50-100 mg, en gang i 25-30 minutter før levering af patienter til operationsrummet eller Chloropyramin IM 20 mg, en gang i 25-30 minutter, før patienten blev sendt til operationsstuen

+

Cimetidin i / m 200 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

+

Betamethason IV IM 4 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Induktion af anæstesi:

Midazolam IV 2,5-5 mg, en gang

+

Ketamin i / i 2 mg / kg, en gang

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg / kg, enkeltdosis

+

Pipecuronium bromid IV 4-6 mg, enkeltdosis eller midazolam IV 5-10 mg enkeltdosis

+

Thiopental natrium IV / 3-5 mg / kg, en gang (eller andre barbiturater)

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enkeltdosis

+

Pipecuronium bromid iv 4-6 mg, én gang Propofol iv 2 mg / kg, en gang

+

Fentangier IV / 3,5-4 μg / kg, enkeltdosis

+

Pipecuronium bromid IV 4-6 mg, en gang.

Under levertransplantation er der en meget høj risiko for kirurgisk blødning med stort og hurtigt blodtab. Derfor er det nødvendigt at sikre muligheden for hurtig genopretning af store mængder væske. Typisk er der mindst to perifer venøse kanyler med et stort lumen placeret, hvoraf den ene anvendes til at anvende en hurtig transfusionsindretning, og centrale vener kateteriseres også.

Tilstedeværelsen af et dobbelt-lumen hæmodialyse-kateter og et Swan-Ganz-kateter i begge indre jugularer giver mulighed for hurtig og effektiv infusion og genopfyldning af stort set noget blodtab. For at udføre kontinuerlig overvågning af systemisk BP kateteriseres den radiale arterie. Invasiv overvågning ved anvendelse af arterielle og pulmonale katetre er standard, da signifikante ændringer i intravaskulært volumen er almindelige, og perioden for reperfusion af donorlever ledsages af forudsigelig hypotension. Nogle gange er der i tillæg til det radiale placeret et femoralt arterielt kateter også. Den distale arterielle strømning kan blive kompromitteret under pålæggelsen af aortaklemmer under anastomosering af leverarterien.

Patienter i den terminale fase af leverinsufficiens har mange årsager til forsinket frigivelse af maven, såsom ascites eller aktiv blødning fra den øvre mave-tarmkanalen. Derfor er forebyggelse af aspiration påkrævet, og induktionen af OA bør ske hurtigt eller teknisk, eller til patienter med gemodinamiches Coy ustabilitet eller betydelig hypovolæmi intubation udført med bevaret bevidsthed under lokalbedøvelse.

Standard induktionsprotokollen er anvendelsen af midazolam, ketamin (eller thiopentalnatrium), fentanyl, pipecuroniumbromid.

Flere forfattere har anbefalet som et lægemiddel til induktion af anæstesi etomidat, men det skal erindres, at kontinuerlig infusion og generelle høje doser af lægemidlet kan forårsage adrenal suppression og til at anmode udpegelse af GCS. Desuden kan etomidat forværre neurologiske lidelser, det anbefales ikke til brug i doser større end 0,3 mg / kg.

Vedligeholdelse af anæstesi:

(generel afbalanceret bedøvelse baseret på isofluran)

Isofluran 0,6-2 MAK (i minimalstrømningsmodus) med dinitrogenoxid og oxygen (0,3: 0,2 l / min)

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indgivelseshyppigheden af den kliniske gennemførlighed

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheden af indgift bestemmes ved klinisk gennemførlighed eller (TBVA)

Propofol ved 1,2 mg / kg / time

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indgivelsesfrekvensen ved klinisk gennemførlighed.

Muskelafslapning:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h eller cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / time.

Sværhedsgraden af den oprindelige tilstand af patienten, og kirurgi især i levertransplantation - evnen til hurtigt at ændre volumen status, pludselige hæmodynamiske forstyrrelser opstår i leveren dislokation, bagagerum fartøj cross-fastspænding, etc., afgøre behovet for maksimal kontrol anæstesi. Først og fremmest vedrører dybden af anæstesi, hvor den vaskulære tone og effektiviteten af hjerteaktiviteten i høj grad afhænger. Derfor foretrækkes moderne kombineret bedøvelse baseret på IA som den mest mobile og kontrollerede metode.

I moderne transplantologi er OA valgmetoden, hvis hovedkomponent er en stærk IA (i de fleste tilfælde - isofluran). Udtrykte overtrædelser af blodkoagulationssystemet udelukker brugen af RAA-metoder som potentielt farlige på grund af mulige hæmoragiske komplikationer.

Anæstesi opretholdes PM der bevarer splanknisk blodstrøm (opioider, isofluran, muskelafslappende midler) bortset fulminant leversvigt, hvis faren for intrakraniel hypertension er en kontraindikation for anvendelse af stærke IA.

For at anvende dinitrogenoxid er der ingen kontraindikationer, men dette stof undgås sædvanligvis på grund af dets evne til at udvide tarmen og forøge størrelsen af gasboblerne, der kommer ind i blodbanen. I nogle undersøgelser er resultaterne af brugen af TBAV i levertransplantation præsenteret. Anvendelsen af infusion af propofol, remifentanil og cisatracurium bezila-ta, dvs. LS med ekstrahepatisk metabolisme gør det muligt at undgå den farmakologiske belastning på transplantationen, der lige har gennemgået kirurgisk stress og iskæmi, og sikrer en sikker tidlig udstødning af modtageren.

De primære lægemidler til anæstesi er opioid fentanyl (1,2-1,5 ug / kg / time) og IA isofluran (0,5-1,2 MAA) i forbindelse med en oxidblanding ventilator oxygen-nitrøse (1: 1) anvendt i mode minimal flow (0,4-0,5 l / min). Fra begyndelsen af operationen indtil slutningen af perioden anhepatic muskelafslapning billede bolus pipekuroniya bromid (0,03-0,04 mg / kg / h), og efter indsamling af blodstrømmen gennem transplantatet anvendes cisatracurium besilat (0,07-0,08 mg / kg / h).

Resultatet af en forøgelse af fordelingsvolumenet for levercirrhose kan være en stigning i den initiale induktionsdosis af nondepolariserende myo-relaxanter og forlængelse af deres virkning. Samtidig er kinetikken af fentanyl praktisk talt uændret. Selvom en velbevaret levertransplantation hurtigt kan begynde at metabolisere lægemidler, modvirker mange farmakokinetiske forandringer (fx nedsat serumalbuminniveauer, forøgede fordelingsvolumener) afgifternes afgiftningsfunktion.

Det væsentlige punkt i operationen er brugen af varme lægemidler til infusion, fugtig gasblanding, opvarmningstæpper og madrasser, isolerende dæksler til hoved og ekstremiteter. Ellers hypotermi udvikle sig hurtigt, som er forårsaget af transfusion, væsketab under konvektion og fordampning af den åbne bughulen, lever faldende energieffektivitet samt kold implantering af donororganet.

Ortotopisk levertransplantation består i at erstatte en patient med naturlig lever med et kadaverorgan eller en leverfraktion fra en levende relateret donor; i de fleste tilfælde er det muligt at implementere det i anatomisk position. Dette sker i tre faser: usikker, ikke-hepatisk og ikke-hepatisk (post-pleje).

Forsyningsfasen omfatter dissektion af leverportsstrukturer og dets mobilisering. Ustabilitet af det kardiovaskulære system er almindelig på dette stadium på grund af hypovolæmi, akutte tab i det tredje rum (ascites) og venøs blødning fra den abdominale væg kollateraler, organer og mesenterium. Kaldet citrat hypocalcæmi, hyperkaliæmi når hurtig hæmolyse og transfusioner, vanskeligt ved venøst tilbageløb spor-tion lever eller kraftigt fald WBD også bidrage hæmodynamisk ustabilitet. Under pludselige volumetriske skift kan de initialt asymptomatiske effusioner i perikardial hulrum reducere CB. Mulig kirurgisk blodtab, ofte forekommer ved skæringspunktet mellem åreknuder fartøjer og Parakou, rotationsakslen vener, kan forværres af svigt af blodkoagulationssystemet og blodfortynding, og fibrinolyse. Disse sygdomme skal kontrolleres ved konventionelle teknikker og særlige undersøgelser af blodkoagulationssystemet (prothrombintid, partiel thromboplastintid, blødningstid, fibrinogen, fibrin-nedbrydningsprodukter og blodplader) og thromboelastography.

For at erstatte blodtab anvendes der krystalloider (opløsninger af elektrolytter og dextrose), plasmaexpandere, NWFP og donor EM indikationer.

Gennemsnitlige mængder af komponenter i infusionsterapi (samlet volumen - 11-15 ml / kg / time):

• krystalloider - 4-6 ml / kg / h;
• kolloider - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / time;
• donor erythrocytmasse - 0,5-1,5 ml / kg / h;
• Vasket autoeritrocytter - 0,2-0,3 ml / kg / time.

For at reducere infusion af donorblodkomponenter rutinemæssigt anvendt apparater til opsamling og vask af røde celler Cell Saver, som hjælper med at samle og vaske ekstravasalt blod. Det anvendes i tilfælde af manglende aktiv infektion eller malignitet. Mange klinikker bruger hurtige infusionssystemer designet til at indføre opvarmede væsker eller blodprodukter med en hastighed på op til 1,5 l / min. Disse enheder er udstyret med trykmonitorer i lysnettet, filtre, luftdetektorer og væskeniveau sensorer for at minimere skade på blodceller og for at forhindre luftindtrængning.

Den første metaboliske acidose forværres af de opstående perioder med hypotension og kan være meget udtalt i mangel af metabolisk funktion af leveren. Til behandling anvendes natriumbicarbonat:

Natriumhydrogencarbonat, 4% rr, m / c 2,5-4 ml / kg, periodiciteten af indgivelsen bestemmes ved klinisk hensigtsmæssighed. Men med dyb acidose kan et alternativ til natriumbicarbonat være trometamol - LS, som forhindrer hyperosmolær hypernatremi.

På dette tidspunkt er det fælles oliguri, så når udelukket prærenal grunde er det nødvendigt at starte en aktiv terapi osmotiske diuretika eller andre lægemidler med en diuretisk effekt, for eksempel dopamin, en "renal dosis" (2,5 mg / kg / min)

Furosemid IV bolus 5-10 mg, indgives hyppigheden af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed

+

Dopamin iv / 2-4 μg / kg / min gennem perfusoren bestemmes varigheden af indgivelsen ved klinisk gennemførlighed.

Predbespechenochnaya levertransplantation er kendetegnet ved nødvendigheden af at anvende relativt høje doser af bedøvelsesmidler: i denne periode koncentrationen af isofluran i en blanding gazonarkoticheskoy billede tendens maksimale - omkring 1,2-2% (1-1,6 MAK), nødvendigt at anvende relativt meget - 3.5 ± 0,95 μg / kg / h (op til 80% af det samlede antal) fentanyl og pipecuroniumbromid i form af bolusinjektioner. Dette kan forklares ved, at kroppen på den ene side er mættet med farmakologiske lægemidler på den anden side, fordi dette stadium er den mest traumatiske i kirurgisk forstand. For predbespechenochnogo stadium er kendetegnet ved betydelig mekanisk forskydning i leveren, der opstår fra behovet for kirurgiske procedurer (trækkraft, sving, dislokation) i tildelingen af leveren og forberedelse til hepatektomi. Disse punkter er meget væsentligt påvirker systemisk hæmodynamik, forårsager en periodisk reduktion i preload ved et tryk i den nedre vena cava, kraftige udsving i systemisk blodtryk, den relative hypovolæmi.

Anhepatic levertransplantation starter med fjernelse af den indfødte lever kort tid efter afslutningen af sin blodforsyning og skæringspunktet mellem den hepatiske arterie og portal vene, samt over- og fastspænding subhepatiske afdelinger af vena cava inferior. Ved en høj risiko for sprængning af spiserør i spiserør under klemning af den ringere vena cava, kan en Blakemore probe udføres midlertidigt. I de fleste transplantologicheskih centre, for at undgå et kraftigt fald i venøst tilbageløb og falde NE samt venøs overbelastning i den nederste halvdel af kroppen, tarm og nyre, anvendelse venovenozny bypass. Det giver dig mulighed for at tage blod fra lårbenet og portalerne og leverer det ekstremt til den aksillære ven. Centrifugalpumpen gør det muligt at tilvejebringe blodoverførsel i volumen på 20-50% af den sædvanlige systemiske blodgennemstrømning. I kredsløbet kan hepariniserede trunk systemer anvendes som eliminerer behovet for systemisk heparinisering. Venøs bypass hjælper med at opretholde nyrefunktionen og øger ikke de samlede komplikationer og dødelighed, men det kan alligevel forårsage luftemboli og føre til trombose. Derudover kan brugen af venovenous bypass forlænge proceduren og fremme varmetab. Derudover kan det være nødvendigt at bruge inotropisk støtte til at opretholde CB'en ved omgåelse.

Indfødt leverfjernelse og ikke-behandlingsimplantation ledsages normalt af aktive kirurgiske manipulationer under membranen, et fald i respiratorisk overholdelse, udseendet af atelektase og hypoventilering. På dette stadium kan tilsætning af PEEP og øget inspiratorisk tryk hjælpe med at minimere disse bivirkninger. På grund af manglende metabolisk funktion af leveren i den ikke-serøse periode er risikoen for citratforgiftning som følge af hurtig blodtransfusion kraftigt øget, derfor er det nødvendigt at administrere calcium, så indholdet af ioniseret calcium er over 1 mmol / l. Det mest anvendte calciumchlorid er bolus 2-4 ml.

Under den ikke-ledsagende periode kan progressiv hyperkalæmi behandles med insulininfusion på trods af leverens fravær, men metabolisk acidose, herunder lactat, forbliver stort set ukorrekt.

Under den ikke-ledsagende fase er forbruget af anæstetika normalt meget mildt. Den krævede koncentration af isofluran kan reduceres til 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAK), behovet for fentanyl falder til 1 ± 0,44 μg / kg / h. I de fleste patienter er behovet for muskelafslappende midler reduceret kraftigt.

Ikke-hepatisk (post-afferent, post-perfusionalt) stadium begynder med anastomosering af lever- og portveverne og udløser blodgennemstrømning gennem transplantationen. Selv før fjernelse af klemmerne fra karrene til fjernelse af luft, celledisintegrationsprodukter og konserveringsopløsning vaskes graften med albumin eller blod udladet fra portalvenen. På trods af dette kan den endelige fjernelse af klemmerne forårsage udledning af store mængder kalium- og syremetabolitter af syrer ind i blodbanen. På dette tidspunkt kan der forekomme arrhythmi, hypotension og hjertestop, og anæstesiologen skal være klar til øjeblikkelig behandling af disse komplikationer på grund af metaboliske årsager. For at behandle hypotension forårsaget af myokardie depression af vasoaktive mediatorer, utilstrækkelighed af højre hjerte med overbelastning eller venøs luftemboli er inotrop støtte nødvendig. Årsagen til kardiovaskulær sammenbrud under reperfusion kan være pulmonal tromboembolisme.

Som regel observeres en periode med relativ hæmodynamisk stabilitet efter korrektion af pludselige forandringer i hæmodynamik, der opstår under reperfusion gennem transplantationen. Imidlertid sker den anden bølge af CCC-depression, når blodstrømmen startes gennem hepatisk arterie. På dette stadium er der ingen tegn på overbelastning af højre hjerte, der er ingen forudsætninger for hypervolemi, og en udtalt vaskulær dystoni ledsaget af et fald i CB skyldes en anden toksisk bølge, dvs. Udvaskning af syre metabolitter fra leverens arterielle system. Stabil systemisk vasodilation udvikler sig ret hurtigt, karakteriseret ved et markant fald i diastolisk tryk (op til 20-25 mm Hg). For at rette op på denne tilstand er det undertiden nødvendigt at forbinde vasopressorerne (mezaton, norepinephrin), infusionsbehandlingen er aktiveret.

Ud over disse øjeblikke ledsages reperfusionsperioden af behovet for at korrigere krænkelser af hæmokoagulationssystemet. Den oprindelige tilstand af hypokoagulering forårsaget af leverinsufficiens og en krænkelse af leverenes proteinsyntetiske funktion forværres af behovet for systemisk indgivelse af natriumheparin inden begyndelsen af en hardwareveinoventil bypass. Efter ophør er det nødvendigt at neutralisere fri heparinnatrium med protamin. Imidlertid kan dette punkt være potentielt farligt på den ene side mulig trombose af vaskulære anastomoser under eliminering af hypokoagulering på den anden side - øget blødende væv og fortsat blødning, hvis neutralisering ikke udføres. En indikator, der kan betragtes som acceptabel ved færdiggørelsen af vaskulære anastomoser, er APTTV, svarende til 130-140 sek. Ved disse hastigheder anvendes natrium heparin ikke. Samtidig udføres en aktiv infusion af FFP (7-8 ml / kg / h), proteasehæmmere (aprotinin), a-aminocapronsyre anvendes. Konstant overvågning af koagulationsstatus er meget vigtig, fordi i løbet af operationen kan udpræget koagulopati udvikles. Nogle koagulopatier, der opstår under levertransplantation, kan være forbundet med uønsket sekvestrering af natriumheparin og efterfølgende vask ud af transplantatet, når det indgår i den systemiske cirkulation.

Postreperfusionsfasen karakteriseres af en gradvis stigning i glukoseniveauet (op til 12-20 mmol / l) og lactat (op til 8-19 mmol / l). Men så snart transplantationen begynder at fungere, genoprettes hæmodynamisk og metabolisk stabilitet gradvist. Indførelse af et stort volumen af FFP (3-4 liter) og erytrocytmassen kan forårsage en stigning i plasmakoncentrationerne af citrat, som sammen med det foregående aktiv behandling med natriumbicarbonat kan forårsage metabolisk alkalose udseende. Behovet for inotrop støtte reduceres sædvanligvis, og diurese øges selv hos patienter med tidligere hepateralsyndrom, selv om det i de fleste tilfælde er nødvendigt at stimulere det med furosemid. Operationen slutter med en eller anden form for genopretning af galdeudstrømning - direkte anastomose af galdekanalerne hos modtageren og transplantationen eller choledochoejunostomi hos Roux.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Levertransplantation hos børn

Ca. 20% af de ortopædiske transplantater over hele verden udføres hos børn, og en betydelig del af disse modtagere er yngre end 5 år. Den mest almindelige årsag til leversvigt hos børn er medfødt atresia, galdevejene, efterfulgt af medfødte metaboliske lidelser, som omfatter sygdomme, såsom alfa1-antitrypsin-mangel, glycogenoses, Wilsons sygdom og tyrosinæmi. De sidste tre tilstande indeholder primært biokemiske defekter af hepatocytter og kan derfor kun helbredes ved en procedure som levertransplantation.

Nogle aspekter af orthotopisk levertransplantation hos børn er unikke. For eksempel undergår syge børn med galde atresi allerede ganske ofte dekompression i de første dage eller uger af livet gennem operationen Kasai (choledochoejunostomi). Tidligere operation på tarmkanalen kan komplicere laparotomi i løbet af forplejningstrinnet ved levertransplantation samt genopretning af galdresekretion. Mange forfattere bemærker, at en venvenøs bypass ofte ikke er mulig hos patienter op til 20 kg, fordi venøs overbelastning af den nedre halvdel af kroppen, ledsagende klemning af portalen og ringere vena cava, kan føre til oliguri og tarmkomplikationer hos småbørn i denne gruppe. En transplantation, der er for stor, er i stand til at sequestere en betydelig del af blodvolumenet, hvilket øger risikoen for overdreven frigivelse af kalium efter reperfusion og fører til alvorlig hypotermi.

Vores egen erfaring har dog vist muligheden for vellykket transplantation ved hjælp af en veno-venøs bypass til børn, der vejer 10-12 kg. Vi kan bemærke, at et problem, der er specifikt for små børn, er temperaturforstyrrelsen. Hvor forskydningen kropstemperatur kan forekomme både i retning af hypotermi, forværring under ekstrakorporal bypass, og i den retning, forøgelse af temperaturen til 39 ° C. Den mest effektive måde at bekæmpe hypo- og hypertermi, efter vores mening, er anvendelsen af vand og termomatrasov termokostyumov giver evnen til at fjerne overskydende varme eller varme patienten, alt efter omstændighederne.

Ifølge statistikkerne verdens, den overordnede etårige overlevelse af børn efter ortotopisk levertransplantation er 70-75%, men resultaterne for en ung (mindre end 3 år) og små (mindre end 12 kg) af syge børn er ikke så rosenrødt (ét-års overlevelse - 45-50%). Hovedårsagen anses for at være en høj overlevelsesprocent af trombose af den hepatiske arterie hos små børn, som på sin side er forbundet med arterien størrelse og fordøjede anvendelse af reduceret liver størrelse.

Korrektion af overtrædelser

I et velfungerende transplantat fortsætter metaboliske syrer, herunder lactat, metaboliseres, og systemisk alkalose, der opstår i det afsluttende trin af operationen, kan kræve korrektion. Forsigtig postoperativ pleje af lungerne er nødvendig, da komplikationer som skader på membranen, nosokomial lungebetændelse, RDS med massiv blodtransfusion er mulige. Den primære mangel på graftfunktion er nu en ret sjælden komplikation af levertransplantation, muligvis på grund af den udbredt anvendelse af moderne konserveringsmidler og forbedring af kirurgiske teknikker og anæstesiteknikker.

Den præcise fase af operationen bestemmer taktikken for anæstesiologens handlinger i overensstemmelse med den kirurgiske situation og patientens tilstand. Anvendelsen af moderne medicin - isofluran, midazolam, IIED laksantov med ekstrahepatisk metabolisering (cisatracurium besilat) forbedrer kontrollerbarheden af anæstesi og tidlig ekstubering af patienterne.

[19], [20], [21], [22]

Levertransplantation: Vurdering af patientens tilstand efter operation

Brugen af moderne bedøvende teknikker på basis af moderne bedøvelsesmidler isofluran, sevofluran muligt at dramatisk reducere den tid af postoperativ kunstig og assisteret ventilation til 2-4 timer. Tidlig ekstubering reducerer antallet af mulige komplikationer i åndedrætsorganerne betydeligt, men det efterlader en meget aktuelt emne af tilstrækkelig og pålidelig anæstesi i den postoperative periode. Til dette formål anvendes opioider traditionelt - morfin, trimeperidin, tramadol og også ketorolac og andre lægemidler. Doser vælges strengt individuelt. Udnævnelsen af immunosuppressive midler (prednisolon, cyclosporin) forårsager tilstedeværelsen af næsten konstant hypertension hos disse patienter. Hos nogle patienter, under tidlig tilpasning noteres hovedpine, krampevågenhed.