Levertransplantation

I 1955 udførte Welch den første levertransplantation på hunde. I 1963 udførte et forskerhold ledet af Starzl den første succesfulde levertransplantation på mennesker.

Antallet af levertransplantationer er steget støt, med 3.450 patienter, der blev opereret i USA i 1994. Den etårige overlevelsesrate efter elektiv levertransplantation hos lavrisikopatienter er 90 %. Forbedrede resultater kan tilskrives mere omhyggelig patientudvælgelse, forbedrede kirurgiske teknikker og postoperativ behandling samt hyppigere gentagne transplantationer i tilfælde af afstødning. Forbedret immunsuppressiv behandling har også haft en positiv effekt på kirurgiske resultater.

Levertransplantation er en kompleks behandlingsmetode, der hverken begynder eller slutter med kirurgi. Kun specialiserede centre, der har alle de nødvendige betingelser, kan udføre den.

Patienten og dennes familie har brug for psykologisk og social støtte. Der bør være et program til at udlevere donororganer. Efterlevende har brug for livslang overvågning af en hepatolog og kirurg samt behandling med dyre lægemidler (immundæmpende midler og antibiotika).

Læger, der behandler disse patienter, bør være i kontakt med transplantationscentret. De bør være opmærksomme på sene komplikationer, især infektioner, kronisk afstødning, galdevejskomplikationer, lymfoproliferative og andre maligniteter.

Det er ikke overraskende, at omkostningerne ved levertransplantation er høje. Tekniske fremskridt, en stigning i antallet af transplantationshold og udvikling af billigere immunsuppressive midler kan reducere behandlingsomkostningerne. De bør være sammenlignelige med behandlingsomkostningerne i det sidste leveår for patienter, der på grund af visse omstændigheder ikke gennemgik levertransplantation.

Uundgåelig progression af leversvigt fører til behov for transplantation på grund af forekomsten af alvorlige komplikationer (f.eks. gastrointestinal blødning, encefalopati, koma, uræmi), der truer patientens liv. Ved akut leversvigt muliggør intensivbehandlingsmetoder overlevelse for 5-20% af patienterne. Samtidig har den samlede etårige overlevelsesrate for modtagere af ortotopisk levertransplantation nået 80% og derover. Langtidsoverlevelsesraterne er også ret høje med en mærkbar forbedring af livskvaliteten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofysiologiske ændringer ved terminal leversvigt

Leveren har adskillige syntetiske og metaboliske funktioner, så sygdommens terminale stadium påvirker næsten alle organer og systemer i kroppen.

Patienter med terminal leversvigt er karakteriseret ved et billede af den hyperdynamiske status i det kardiovaskulære system med en signifikant stigning i hjertets minutvolumen, takykardi og et fald i den samlede perifere vaskulære modstand. Ved sygdomme, der ødelægger den normale leverarkitektur, udvikles portalhypertension, og der dannes omfattende varicose venøse kollateraler i bugvæggen, omentum, retroperitonealrummet og mave-tarmkanalen. Ud over den betydelige fare forbundet med blødning fra åreknuder fører det omfattende netværk af arteriovenøse anastomoser til lav systemisk vaskulær modstand og højt hjerteminutvolumen.

Patienter med cirrose har normalt varierende grader af iltnings-, transport- og leveringsforstyrrelser. Intrapulmonal shunting, som ofte ses hos patienter med terminal leversygdom, fører til hypoxæmi og kompliceres af pleuraleffusioner og bilateral atelektase med øget IAP på grund af svær splenomegali og ascites. Intrapulmonal shunting er resultatet af øgede koncentrationer af vasodilatorer (glucagon, vasoaktivt intestinalt polypeptid, ferritin), som spiller en vigtig rolle i udviklingen af hypoxæmi. Gasretention i de nedre lunger og nedsat ventilation-perfusionsforhold med efterfølgende hypoxæmi forekommer ofte. Øget CO og BCC ved cirrose kan sekundært påvirke det pulmonale vaskulære leje med efterfølgende udvikling af pulmonal hypertension.

Patogenesen af væskeretention hos patienter med cirrose er kompleks og involverer øget sekretion af ADH og nedsat tilførsel af filtrat til nefronets efferente segmenter. Der er mange neurale, hæmodynamiske og hormonelle faktorer, der er vigtige i patogenesen af natriumretention hos patienter med cirrose. Når det effektive volumen falder, øges de sympatiske ændringer, sandsynligvis på grund af stimulering af volumenreceptorer. Dette ledsages af øget reninaktivitet, hvilket øger aldosteronsekretionen via angiotensinsystemet. Øget sympatisk tonus og øget aldosteronaktivitet resulterer i natriumretention i tubuli. Retentionen forværres af omfordeling af intrarenal blodgennemstrømning, hvilket skyldes både øget vasokonstriktorvirkning af det sympatiske nervesystem og aktivering af renin-angiotensinsystemet. PG og kallikrein-kininsystemet deltager også i natriumretention og udfører en kompenserende eller neutraliserende rolle i nyrernes funktion og cirkulation. Så snart en yderligere stigning i koncentrationen af disse stoffer ophører, forekommer dekompensation, og der udvikles nyresvigt af varierende sværhedsgrad.

Ascites skyldes venøs hypertension, nedsat proteinsyntese og natrium- og væskeretention på grund af et relativt overskud af aldosteron og vasopressin. Behandling inkluderer ofte diuretika, som igen kan forårsage elektrolyt- og syre-baseforstyrrelser og nedsat intravaskulært volumen. Diuretisk behandling ledsages dog ofte af mange komplikationer, såsom hypovolæmi, azotæmi og undertiden hyponatriæmi og encefalopati. Hypokaliæmi observeret ved cirrose kan være forårsaget af utilstrækkelig kost, hyperaldosteronæmi og diuretisk behandling. Det er klart, at diuretisk behandling uden korrekt volumenkontrol kan reducere det effektive plasmavolumen med efterfølgende renal dekompensation og hepatorenalt syndrom.

Hepatorenalt syndrom udvikler sig normalt hos patienter med klassiske symptomer på levercirrose, portal hypertension og især ascites. Disse patienter har normalt normal urinproduktion, men urinen, selv koncentreret, indeholder næsten intet natrium, og niveauerne af kreatinin og urinstof i blodet stiger gradvist. Faktisk ligner urinparametrene hos patienter med hepatorenalt syndrom dem hos patienter med hypovolæmi. Patogenesen af hepatorenalt syndrom er ikke fuldt ud forstået, men det kan antages, at vasokonstriktion af nyrekarrene med et efterfølgende fald i renal blodgennemstrømning er det primære tidspunkt, der er ansvarligt for udviklingen af hepatorenalt syndrom. Ifølge nogle forskere udvikler hepatorenalt syndrom sig som følge af et fald i plasmavolumen, såvel som aktiv diuretisk behandling, gastrointestinal blødning og paracentese. De fleste patienter med hepatorenalt syndrom dør, så omhyggelig overvågning af diuretisk behandling og volumenstatus er nødvendig for at forhindre dette syndrom.

Ved gulsot med høje cirkulerende bilirubinniveauer kan dens toksiske effekt på nyretubuli være årsagen til udviklingen af AKI, som ofte kompliceres af hypertension og infektion. Patienter med cirrose har en betydeligt begrænset evne til at mobilisere blod fra det viscerale (inklusive hepatiske) vaskulære rum for at øge BCC. Som reaktion på selv meget moderat blødning kan disse patienter således opleve alvorlig hypotension med efterfølgende udvikling af tubulær nekrose.

Andre alvorlige kliniske manifestationer omfatter svær ødem, ascites, metaboliske forstyrrelser, betydeligt vægttab, kløe i huden forårsaget af høj hyperbilirubinæmi (op til 1300 mmol/l), hypoproteinæmi, hypoalbuminæmi osv. Årsagerne til faldet i albuminkoncentrationen er ret komplekse og er primært forbundet med en forstyrrelse af proteinsyntetisk funktion, samt med en generel stigning i væskemængden i kroppen og nogle andre faktorer.

I den terminale fase af cirrose påvirkes centralnervesystemet, og der observeres progressiv toksisk encefalopati, hvilket fører til hjerneødem efterfulgt af død. Hos patienter med hepatisk encefalopati er dens sædvanlige manifestationer sløvhed og psykiske lidelser. Sådanne patienter oplever en stigning i koncentrationen af nitrogenholdige forbindelser i blodet, mens en stigning i koncentrationen af urinstof i blodet i nogle tilfælde bestemmer sværhedsgraden af hepatisk encefalopati. Nogle patienter med hepatisk encefalopati oplever dog ikke en stigning i blodurinstof, mens andre patienter med en høj koncentration af urinstof i blodet ikke viser tegn på encefalopati.

Fulminant leversvigt udvikler sig ekstremt hurtigt fra gulsot til encefalopati, nogle gange på mindre end en uge. Hos sådanne patienter udvikles cytotoksisk ødem i hjernen, især i den grå substans i cortex. Ætiologien for cerebralt ødem er ikke helt klar. Det er indlysende, at urinstof og glutamin spiller en meget vigtig rolle i processens patofysiologi. En mulig mekanisme er kendt for stigningen i osmolært aktive intracellulære elementer, som dannes hurtigere end hjernens evne til at tilpasse sig ved at eliminere fremmede ioner eller molekyler. Omhyggelig analyse af EEG-ændringer er af en vis værdi for prognosen, men den har ringe terapeutisk værdi, før ikke-konvulsiv epileptisk status er klinisk manifesteret.

Diagnosen af kritisk stigning i intrakranielt tryk ud fra kliniske symptomer er upålidelig. Hos en komatøs patient er det ekstremt vanskeligt at opdage opståen af hjernestammeødem ("herniation"). Dette vigtige punkt afgør dog i bund og grund spørgsmålet om muligheden for levertransplantation hos en patient, hvis tilstand allerede kan have udviklet sig til irreversible strukturelle neurologiske lidelser.

De fleste patienter med cirrose har varierende grader af blodkoagulationsforstyrrelser. Blodets koagulationspotentiale er reduceret, fordi syntesen af leverkoagulationsfaktorer (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) og fibrinolytiske faktorer er nedsat. Faktorerne II, IX og X er afhængige af vitamin K. Ændringer i protrombintiden afspejler normalt graden af dysfunktion godt. Leukopeni og trombocytopeni skyldes undertrykkelse af knoglemarvsfunktionen, splenomegali og DIC. Næsten alle patienter har alvorlig koagulopati som følge af trombocytopeni (op til 15 x 109/ml) og et fald i koncentrationen af plasmakoagulationsfaktorer syntetiseret af leveren. Klinisk manifesterer dette sig ved en stigning i APTT, protrombinindeks og ISC. Koagulopati nødvendiggør den mest præcise udførelse af punkterings- og kateterisationsprocedurer i de centrale vener og arterier, da risikoen for ukontrolleret blødning og forekomst af store hæmatomer i halsen, pleurahulen og mediastinum ved den mindste tekniske fejl er ekstremt høj.

Præoperativ forberedelse og vurdering af patientens tilstand før levertransplantation

Tilstanden hos kandidater til en procedure som levertransplantation varierer fra kronisk træthed med moderat gulsot til koma med multiorgansvigt. Chancerne for succes med levertransplantation er ret høje, selv hos patienter i ekstremt alvorlig tilstand. Hvis operationen udføres rettidigt, kan man forvente en omvendt udvikling af hepatisk encefalopati med udtalte neurologiske lidelser. Akut levertransplantation, selv ved fulminant leversvigt, kan føre til succes i 55-75% af tilfældene. Uden transplantation er prognosen for de fleste patienter med fulminant leversvigt ekstremt dårlig.

Mange fysiologiske abnormiteter forbundet med leversygdom i slutstadiet kan ikke korrigeres uden transplantation. Derfor bør det primære fokus i den præoperative evaluering være på de vigtigste fysiologiske abnormiteter og på behandling af patologi, der direkte truer en sikker induktion af anæstesi. For eksempel kan pleuraeffusioner forårsage et kraftigt fald i blodets pH-værdi, og på trods af tilstedeværelsen af koagulationsabnormiteter kan thoracentese være nødvendig.

Nogle sjældne sygdomme, der behandles med en procedure som levertransplantation, udgør yderligere udfordringer for anæstesiologer. For eksempel kan aktiv antikoagulation være nødvendig under transplantation af Budd-Chiari syndrom, som normalt ledsages af omfattende levervenøs trombose. Hos børn med det sjældne Crigler-Najjar syndrom (bilirubin-glucuronid-glucuronosyl-transferase-mangel) bør lægemidler, der forhindrer binding af bilirubin til albumin (såsom barbiturater), undgås.

Den nedsatte volumenstatus hos patienter med encefalopati ved oligurisk nyresvigt kan kræve fjernelse af overskydende volumen ved arteriovenøs hæmofiltration eller hæmodialyse, før korrektion af koagulopatien kan påbegyndes. Plasmaferese har også teoretisk anvendelighed til at fjerne potentielle encefalotoksiner, såvel som den dokumenterede fordel ved transfusion af blodkomponenter. Selvom plasmaferese anvendes på mange transplantationscentre i et forsøg på at forbedre forholdene for transplantation, er indikationerne og tidspunktet for dens anvendelse ikke endeligt defineret.

Behandling af forhøjet intrakranielt tryk bør påbegyndes, når symptomerne opstår, og fortsættes gennem hele den præoperative periode. Enkle foranstaltninger, såsom at hæve overkroppen med 30°, kan hjælpe, men overdreven reduktion af det cerebrale perfusionstryk bør undgås hos patienter med hypotension. Hos nogle patienter er det rapporteret, at det intrakranielle tryk stiger med hovedhøjde, sandsynligvis på grund af nedsat CSF-udstrømning gennem foramen magnum som følge af kaudal forskydning af hjernestammen. Mannitol kan anvendes, men ved nedsat nyreudskillelsesfunktion kan brugen af dette osmotisk aktive lægemiddel føre til væskeophobning:

Mannitol intravenøst 0,25-1 g/kg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Præmedicinering

Komponenterne i præmedicinering før levertransplantation er antihistaminer (chloropyramin, diphenhydramin), H2-blokkere (ranitidin, cimetidin), betamethason, benzodiazepiner (midazolam, diazepam). Ved ordination af beroligende midler bør patientens psykoemotionelle tilstand, dens tilstrækkelighed og tilstedeværelsen af tegn på encefalopati tages i betragtning:

Diazepam IM 10-20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Diphenhydramin 50-100 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen eller Chloropyramin IM 20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Betamethason IM 4 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Induktion af anæstesi:

Midazolam IV 2,5-5 mg, enkeltdosis

+

Ketamin IV 2 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, enkeltdosis

+

Pipecuroniumbromid IV 4-6 mg, enkeltdosis eller Midazolam IV 5-10 mg, enkeltdosis

+

Thiopentalnatrium intravenøst 3-5 mg/kg, enkeltdosis (eller andre barbiturater)

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis

+

Pipecuroniumbromid IV 4-6 mg, enkeltdosis Propofol IV 2 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, enkeltdosis

+

Pipecuroniumbromid intravenøst 4-6 mg, enkeltdosis.

Under levertransplantation er risikoen for kirurgisk blødning med stort og hurtigt blodtab meget høj. Derfor er det nødvendigt at sikre muligheden for hurtig udskiftning af store mængder væske. Normalt placeres mindst to perifere venøse kanyler med stor diameter, hvoraf den ene bruges til brug af en hurtig transfusionsanordning, og centrale vener kateteriseres også.

Tilstedeværelsen af et dobbeltlumen hæmodialysekateter og et Swan-Ganz-kateter i begge indre halsvener muliggør hurtig og effektiv infusion og erstatning af stort set ethvert blodtab. Den radiale arterie kateteriseres til kontinuerlig overvågning af systemisk blodtryk. Invasiv overvågning ved hjælp af arterielle og pulmonale katetre er standard, fordi signifikante ændringer i intravaskulært volumen er almindelige, og donorleverens reperfusionsperiode er forbundet med forudsigelig hypotension. Nogle gange placeres der ud over det radiale kateter også et femoralt arteriekateter, fordi den distale arterielle flow kan blive kompromitteret under aortaklemming under hepatisk arterieanastomose.

Hos patienter med leversvigt i slutstadiet er der flere årsager til forsinket ventrikeltømning, såsom ascites eller aktiv blødning i øvre gastrointestinaltrakt. Derfor er aspirationsforebyggelse obligatorisk, og induktion af artrose bør enten være teknisk hurtig eller, hos patienter med hæmodynamisk ustabilitet eller signifikant hypovolæmi, bevidst intubation under lokalbedøvelse.

Standardinduktionsprotokollen er brugen af midazolam, ketamin (eller natriumthiopental), fentanyl og pipecuroniumbromid.

En række forfattere anbefaler etomidat som et lægemiddel til induktion af anæstesi, men det skal huskes, at langvarig infusion og generelt høje doser af dette lægemiddel kan forårsage undertrykkelse af binyrefunktionen og kræve administration af GCS. Derudover kan etomidat forværre neurologiske lidelser, og det anbefales ikke til brug i doser større end 0,3 mg/kg.

Vedligeholdelse af anæstesi:

(generel balanceret anæstesi baseret på isofluran)

Isofluran 0,6-2 MAC (i minimal-flow-tilstand) med dinitrogenoxid og oxygen (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans eller (TVVA)

Propofol IV 1,2-2 mg/kg/t

+

Fentanyl intravenøst som bolus på 0,1-0,2 mg. Administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat 1-1,5 mg/kg/t eller cisatracuriumbesylat 0,5-0,75 mg/kg/t.

Sværhedsgraden af patientens oprindelige tilstand og de specifikke forhold ved kirurgisk indgreb ved levertransplantation - muligheden for hurtige ændringer i volæmisk status, skarpe hæmodynamiske forstyrrelser, der opstår, når leveren dislokeres, hovedkarrene klemmes osv. - nødvendiggør maksimal kontrollerbarhed af anæstesien. Først og fremmest vedrører dette anæstesidybden, som vaskulær tonus og effektiviteten af hjerteaktiviteten i høj grad afhænger af. Derfor foretrækkes moderne kombineret anæstesi baseret på IA som den mest mobile og kontrollerbare metode.

I moderne transplantologi er den foretrukne metode artrose, hvis hovedkomponent er en kraftig IA (i de fleste tilfælde isofluran). Væsentlige lidelser i blodkoagulationssystemet udelukker brugen af RAA-metoder som potentielt farlige på grund af mulige hæmoragiske komplikationer.

Anæstesi opretholdes med lægemidler, der opretholder visceral blodgennemstrømning (opioider, isofluran, muskelafslappende midler), undtagen i tilfælde af fulminant leversvigt, hvor muligheden for intrakraniel hypertension tjener som en kontraindikation for brugen af kraftig IA.

Der er ingen kontraindikationer for brugen af dinitrogenoxid, men dette lægemiddel undgås normalt på grund af dets evne til at udvide tarmen og øge størrelsen af gasbobler, der kommer ind i blodbanen. Nogle undersøgelser giver resultater af brugen af TVA ved levertransplantationer. Brugen af infusion af propofol, remifentanil og cisatracuriumbesilat, dvs. lægemidler med ekstrahepatisk metabolisme, gør det muligt at undgå den farmakologiske belastning på transplantatet, som netop har gennemgået kirurgisk stress og iskæmi, og sikrer sikker tidlig ekstubation af modtageren.

De primære lægemidler til anæstesi er opioid fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/t) og IA isofluran (0,5-1,2 MAC) i kombination med kunstig ventilation af en ilt-lattergasblanding (1:1) anvendt i minimal flow-tilstand (0,4-0,5 l/min). Fra operationens begyndelse til slutningen af den anhepatiske periode gives muskelafslapning ved bolusinjektioner af pipecuroniumbromid (0,03-0,04 mg/kg/t), og efter genoprettelse af blodgennemstrømningen gennem transplantatet anvendes cisatracuriumbesylat (0,07-0,08 mg/kg/t).

Stigningen i distributionsvolumen ved cirrose kan resultere i en stigning i den initiale induktionsdosis af ikke-depolariserende muskelafslappende midler og en forlængelse af deres virkning. Samtidig er fentanyls kinetik stort set uændret. Selvom et velbevaret levertransplantat hurtigt kan begynde at metabolisere lægemidler, modvirker mange farmakokinetiske ændringer (f.eks. nedsat serumalbumin, øgede distributionsvolumener) transplantatets afgiftende funktion.

Et væsentligt punkt i operationen er brugen af varme lægemidler til infusion, befugtet gasblanding, varmende tæpper og madrasser, isolerende betræk til hoved og lemmer. Ellers udvikles hypotermi hurtigt, hvilket skyldes transfusion, væsketab under konvektion og fordampning fra åbne abdominale organer, nedsat leverenergiproduktivitet og implantation af et koldt donororgan.

Ortotopisk levertransplantation involverer udskiftning af en syg, naturlig lever med et kadaverorgan eller en leverlap fra en levende, beslægtet donor. I de fleste tilfælde kan det udføres i en anatomisk position. Dette sker i tre faser: før provisionering, anhepatisk og ikke-hepatisk (post-provisionering).

Den præhepatiske fase involverer dissektion af de hepatiske portastrukturer og mobilisering. Kardiovaskulær ustabilitet er almindelig i denne fase på grund af hypovolæmi, akutte tab af tredje rum (ascites) og blødning fra venøse kollateraler i bugvæggen, organer og mesenterium. Citrat-induceret hypocalcæmi, hyperkalæmi med hurtig transfusion og hæmolyse, og obstruktion af venøs tilbageløb med levertraktion eller et kraftigt fald i IAP bidrager også til hæmodynamisk ustabilitet. Under pludselige volumenforskydninger kan initialt asymptomatiske perikardielle effusioner reducere CO. Potentielt kirurgisk blodtab, der ofte forekommer under transektion af varicer og paracavale vener, kan forværres af koagulationssvigt og hæmodilution, såvel som fibrinolyse. Disse lidelser bør overvåges ved traditionelle og specielle metoder til at studere blodkoagulationssystemet (protrombintid, partiel tromboplastintid, blødningstid, fibrinogen, fibrinnedbrydningsprodukter og blodpladetælling) og tromboelastografi.

For at erstatte blodtab anvendes krystalloider (elektrolyt- og dextroseopløsninger), plasmaekspandere, FFP og, hvis indiceret, donor-EM.

Gennemsnitlige volumener af infusionsbehandlingskomponenter (total volumen - 11-15 ml/kg/t):

• krystalloider - 4-6 ml/kg/t;
• kolloider - 1-2 ml/kg/t;
• SZP - 4-7 ml/kg/t;
• massen af donorrøde blodlegemer - 0,5-1,5 ml/kg/t;
• vaskede autoerytrocytter - 0,2-0,3 ml/kg/t.

For at reducere infusionen af donorblodkomponenter anvendes rutinemæssigt en Cell Saver til at indsamle og vaske ekstravaskulært blod. Den anvendes i tilfælde, hvor der ikke er nogen aktiv infektion eller malignitet. Mange klinikker bruger hurtige infusionssystemer designet til at administrere opvarmede væsker eller blodprodukter med hastigheder på op til 1,5 l/min. Disse apparater er udstyret med linjetrykmonitorer, filtre, luftdetektorer og væskeniveausensorer for at minimere skader på blodlegemer og forhindre luftinfiltration.

Den indledende metaboliske acidose forværres af de resulterende perioder med hypotension og kan være ret udtalt i fravær af metabolisk leverfunktion. Natriumbicarbonat bruges til at behandle det:

Natriumbicarbonat, 4% opløsning, intravenøst 2,5-4 ml/kg, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk hensigtsmæssighed. I tilfælde af dyb acidose kan trometamol dog være et alternativ til natriumbicarbonat - et lægemiddel, der gør det muligt at undgå hyperosmolær hypernatriæmi.

På dette stadie er oliguri almindelig, så når prerenale årsager er udelukket, bør aktiv behandling med osmotiske diuretika eller andre lægemidler med en diuretisk effekt, såsom dopamin, påbegyndes med en "renal dosis" (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenøst bolus 5-10 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Dopamin intravenøst 2-4 mcg/kg/min gennem en perfusor. Administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Præprocedurel levertransplantation er karakteriseret ved nødvendigheden af at anvende forholdsvis høje doser anæstetika: i denne periode var koncentrationen af isofluran i gas-anæstetikablandingen som regel maksimal - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), det er nødvendigt at anvende forholdsvis meget - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/t (op til 80% af den samlede mængde) fentanyl og pipecuroniumbromid i form af bolusinjektioner. Dette kan forklares ved, at kroppen på den ene side er mættet med farmakologiske lægemidler, og at denne fase på den anden side er den mest traumatiske i kirurgiske henseender. Den præprocedurelle fase er karakteriseret ved betydelige mekaniske forskydninger af leveren, der opstår på grund af behovet for kirurgiske manipulationer (traktioner, rotationer, dislokation) under leverisolering og forberedelse til hepatektomi. Disse faktorer har en meget betydelig indvirkning på den systemiske hæmodynamik, hvilket forårsager periodiske fald i forbelastning under tryk på vena cava inferior, kraftige udsving i systemisk blodtryk og relativ hypovolæmi.

Anhepatisk levertransplantation begynder med fjernelse af den native lever kort efter ophør af dens blodforsyning og deling af leverarterien og portvenen, samt afklemning af de supra- og infrahepatiske dele af vena cava inferior. Hvis der er en høj risiko for ruptur af øsofagusvaricer under afklemning af vena cava inferior, kan et Blakemore-kateter midlertidigt indsættes. På de fleste transplantationscentre anvendes en venovenøs bypass for at undgå et kraftigt fald i venøs tilbageløb og et fald i CO2, samt venøs overbelastning i den nedre halvdel af kroppen, tarmen og nyrerne. Den gør det muligt at opsamle blod fra lårbens- og portvenerne og levere det ekstrakorporalt til vena axillaris. En centrifugalpumpe gør det muligt at overføre blod i et volumen på 20-50% af den normale systemiske blodgennemstrømning. Hepariniserede linjesystemer kan anvendes i kredsløbet, hvilket eliminerer behovet for systemisk heparinisering. Venøs bypass hjælper med at bevare nyrefunktionen og øger ikke den samlede sygelighed og dødelighed, men det kan forårsage luftemboli og føre til trombose. Derudover kan brugen af venovenøs bypass forlænge proceduren og bidrage til varmetab. Inotropisk støtte kan også være nødvendig for at opretholde hjertets minutvolumen under bypass.

Fjernelse af den native lever og implantation af en neohepatisk lever ledsages normalt af aktive kirurgiske manipulationer under diafragmaet, nedsat respiratorisk compliance, atelektase og hypoventilation. På dette stadie kan tilsætning af PEEP og øget inspiratorisk tryk hjælpe med at minimere disse bivirkninger. På grund af fraværet af metabolisk leverfunktion i den anhepatiske periode øges risikoen for citrattoksicitet fra hurtig blodtransfusion kraftigt, så calciumadministration er nødvendig for at holde det ioniserede calciumindhold over 1 mmol/L. Calciumchlorid anvendes oftest i bolus på 2-4 ml.

I den anhepatiske periode kan progressiv hyperkaliæmi behandles med insulininfusion på trods af fravær af leveren, men metabolisk acidose, inklusive laktat, forbliver stort set ukorrigeret.

I den anhepatiske fase er forbruget af anæstetika normalt ret moderat. Den nødvendige koncentration af isofluran kan reduceres til 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAC), behovet for fentanyl reduceres til 1 ± 0,44 μg/kg/t. Hos de fleste patienter er behovet for muskelafslappende midler kraftigt reduceret.

Den ikke-hepatiske (post-reperfusions) fase begynder med anastomose af lever- og portalvenerne og initiering af blodgennemstrømningen gennem transplantatet. Selv før karrene afklemmes, skylles transplantatet med albumin eller blod fra portalvenen for at fjerne luft, cellulært afklemning og konserveringsopløsning. Den endelige afklemning kan dog frigive store mængder kalium- og syremetabolitter i kredsløbet. Arytmier, hypotension og hjertestop kan forekomme på dette tidspunkt, og anæstesilægen skal være forberedt på at behandle disse metaboliske komplikationer med det samme. Inotropisk støtte er nødvendig for at behandle hypotension på grund af myokardiel depression af vasoaktive mediatorer, højre hjertesvigt på grund af overbelastning eller venøs luftemboli. Pulmonal tromboemboli kan også være årsag til kardiovaskulært kollaps under reperfusion.

Som regel observeres en periode med relativ hæmodynamisk stabilitet efter korrektion af skarpe hæmodynamiske skift, der opstår under reperfusion gennem transplantatet. Den anden bølge af CVS-depression opstår dog, når blodgennemstrømningen gennem leverarterien starter. På dette stadie er der ingen tegn på overbelastning af højre hjertehalvdel, der er ingen forudsætninger for hypervolæmi, og udtalt vaskulær dystoni ledsaget af et fald i CO forårsages af den anden toksiske bølge, dvs. udvaskning af sure metabolitter fra leverens arterielle system. Vedvarende systemisk vasodilatation udvikles ret hurtigt, karakteriseret ved et markant fald i diastolisk tryk (op til 20-25 mm Hg). For at korrigere denne tilstand er det undertiden nødvendigt at forbinde vasopressorer (mesaton, noradrenalin), og infusionsbehandling aktiveres.

Ud over ovenstående ledsages reperfusionsperioden af behovet for at korrigere forstyrrelser i hæmokoagulationssystemet. Den indledende tilstand af hypokoagulation forårsaget af leversvigt og nedsat proteinsyntetisk funktion i leveren forværres af behovet for systemisk administration af natriumheparin før påbegyndelse af hardware venovenøs bypass. Efter dens afslutning er det nødvendigt at neutralisere frit natriumheparin med protamin. Dette tidspunkt kan dog være potentielt farligt, på den ene side på grund af mulig trombose af vaskulære anastomoser, når hypokoagulation elimineres, og på den anden side på grund af øget vævsblødning og vedvarende blødning, hvis neutralisering ikke udføres. En indikator, der kan betragtes som acceptabel på tidspunktet for afslutning af vaskulære anastomoser, er APTT lig med 130-140 sek. Med disse indikatorer anvendes ikke natriumheparin. Samtidig udføres aktiv infusion af FFP (7-8 ml/kg/t), proteasehæmmere (aprotinin), α-aminocapronsyre anvendes. Konstant overvågning af koagulationsstatus synes at være meget vigtig, da alvorlig koagulopati kan udvikle sig under operationen. Nogle koagulopatier, der opstår under levertransplantation, kan være forbundet med uønsket binding af natriumheparin og dets efterfølgende udvaskning fra transplantatet, når det optages i den systemiske blodbane.

Postreperfusionsstadiet er karakteriseret ved en gradvis stigning i glukose (op til 12-20 mmol/l) og laktat (op til 8-19 mmol/l). Så snart transplantatet begynder at fungere, genoprettes den hæmodynamiske og metaboliske stabilitet gradvist. Introduktion af en stor mængde FFP (op til 3-4 l) og rød blodlegememasse kan forårsage en stigning i plasmacitratkoncentrationen, hvilket sammen med tidligere aktiv natriumbicarbonatbehandling kan forårsage metabolisk alkalose. Behovet for inotrop støtte falder normalt, og diuresen øges selv hos patienter med tidligere hepatorenalt syndrom, selvom stimulering med furosemid i de fleste tilfælde er nødvendig. Operationen afsluttes med en eller anden form for genoprettelse af galdeudstrømning - en direkte anastomose af recipientens galdegange og transplantatet eller en Roux-koledochojejunostomi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Levertransplantation hos børn

Cirka 20 % af ortotopiske transplantationer på verdensplan udføres på børn, og en betydelig andel af disse patienter er under 5 år. Den mest almindelige årsag til leversvigt hos børn er medfødt galdevejsatresi, efterfulgt af medfødte stofskiftefejl, som omfatter alfa-1-antitrypsinmangel, glykogenlagringssygdomme, Wilsons sygdom og tyrosinæmi. De sidste tre tilstande involverer primært biokemiske defekter i hepatocytterne og kan derfor kun helbredes ved en procedure som levertransplantation.

Nogle aspekter af ortotopisk levertransplantation hos børn er unikke. For eksempel bliver syge børn med galdevejsatresi ofte dekompresseret af Kasai-proceduren (koledokoejejunostomi) allerede i de første dage eller uger af livet. Tidligere tarmkirurgi kan komplicere laparotomi i den præ-procedurelle fase af levertransplantation, såvel som genoprettelse af galdedræning. Mange forfattere bemærker, at venovenøs bypass ofte ikke er mulig hos patienter op til 20 kg, da venøs overbelastning af den nedre halvdel af kroppen, ledsagende kompression af portalvenen og den nedre hulvene, kan føre til oliguri og tarmkomplikationer hos små børn i denne gruppe. Et for stort transplantat kan sekvestrere en betydelig del af blodvolumenet, hvilket øger risikoen for overdreven kaliumfrigivelse efter reperfusion og fører til alvorlig hypotermi.

Vores egen erfaring har imidlertid vist muligheden for vellykket transplantation ved hjælp af veno-venøs bypass hos børn, der vejer 10-12 kg. Vi kan bemærke, at et problem specifikt for små børn er temperaturubalance. Desuden kan kropstemperaturen skifte både mod hypotermi, som forværres af ekstrakorporal bypass, og mod en temperaturstigning på 39° C. Efter vores mening er den mest effektive metode til at bekæmpe hypo- og hypertermi brugen af vandtermiske madrasser og termodragter, som gør det muligt at fjerne overskydende varmeproduktion eller varme patienten op, afhængigt af omstændighederne.

Ifølge verdensstatistik er den samlede etårige overlevelse for børn efter ortotopisk levertransplantation 70-75%, men resultaterne for yngre (under 3 år) og små (under 12 kg) syge børn er ikke så rosenrøde (etårig overlevelse er 45-50%). Hovedårsagen til den lavere overlevelse anses for at være den høje forekomst af leverarterietrombose hos små børn, som igen er forbundet med arteriens størrelse og brugen af en reduceret splitlever.

Rettelse af overtrædelser

I et velfungerende transplantat fortsætter metaboliske syrer, herunder laktat, med at blive metaboliseret, og systemisk alkalose, der opstår sent i operationen, kan kræve korrektion. Omhyggelig postoperativ lungepleje er nødvendig, fordi komplikationer som diafragmaskade, nosokomial lungebetændelse og RDS med massiv blodtransfusion kan forekomme. Primær svigt af transplantatfunktionen er nu en relativt sjælden komplikation ved levertransplantation, muligvis på grund af den udbredte brug af moderne konserveringsmidler og forbedringer i kirurgiske og anæstetiske teknikker.

Den præcise fasering af operationen bestemmer anæstesiologens taktik i overensstemmelse med den kirurgiske situation og patientens tilstand. Brugen af moderne lægemidler - isofluran, midazolam, myorelaxantia med ekstrahepatisk metabolisme (cisatracuriumbesilat) gør det muligt at øge kontrollerbarheden af anæstesi og sikre tidlig ekstubation af patienter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Levertransplantation: patientvurdering efter operation

Brugen af moderne anæstesiteknikker baseret på moderne anæstetika som isofluran og sevofluran har gjort det muligt kraftigt at reducere tiden for postoperativ kunstig og assisteret ventilation af lungerne til 2-4 timer. Tidlig ekstubation reducerer antallet af mulige komplikationer fra åndedrætssystemet betydeligt, men samtidig gør problemet med tilstrækkelig og pålidelig smertelindring i den postoperative periode meget presserende. Til dette formål anvendes traditionelt opioider - morfin, trimeperidin, tramadol, samt ketorolac og andre lægemidler. Doserne vælges strengt individuelt. Udnævnelsen af immunsuppressive midler (prednisolon, cyclosporin) forårsager næsten konstant hypertension hos disse patienter. Nogle patienter oplever hovedpine og krampetilstande i den tidlige tilpasningsperiode.