Punkteringsbiopsi af leveren

For at undersøge levervævets histologiske egenskaber samt at detektere infektiøse agenser i hepatocytter (PCR, immunhistokemiske metoder (IHC), in situ-hybridisering osv.) anvendes en leverbiopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer for leverbiopsi

Punkturbiopsi anvendes hovedsageligt ved mistanke om kronisk hepatitis eller levercirrose, og i nogle tilfælde til differentialdiagnose af sygdomme, hvor leveren er involveret i den patologiske proces (lipoidose, fedthepatose, glykogenose osv.), og i tilfælde af gulsot og hepatomegali af uklar ætiologi.

Indikationer for leverbiopsi er som følger:

• identifikation af patologi, der forårsagede ændringer i funktionelle leverprøver;
• behovet for at afklare diagnosen og bestemme prognosen for kronisk hepatitis;
• bekræftelse af tilstedeværelsen og prognosen for forløbet af alkoholisk leversygdom;
• diagnostik af systemiske sygdomme, hvor leveren er involveret i den patologiske proces;
• vurdering af sværhedsgraden og arten (typen) af lægemiddelinduceret leverskade;
• bekræftelse af multiorganinfiltrativ tumorpatologi (lymfom, leukæmi);
• screening af slægtninge til patienter med systemiske sygdomme;
• indhentning af væv til dyrkning;
• diagnostik af Wilson-Konovalovs sygdom, hæmokromatose, autoimmun hepatitis, kronisk viral hepatitis og vurdering af behandlingens effektivitet;
• eliminering af transplantatafstødningsreaktion;
• udelukkelse af reinfektion eller organiskæmi efter levertransplantation.

For at undgå alvorlige konsekvenser forårsaget af parenkymatøs blødning tilrådes det at udføre punkteringsbiopsi på en kirurgisk afdeling. Efter punkteringsbiopsi af leveren er forekomsten af biliær peritonitis, purulente komplikationer (absces, flegmone) og endda pneumothorax blevet beskrevet. Udvikling af pleuritis, perihepatitis, dannelse af intrahepatiske hæmatomer, hæmobili, dannelse af arteriovenøs fistel, utilsigtet punktering af nyre eller tyktarm, samt infektiøse komplikationer i form af forbigående bakteriæmi, sjældent - sepsis, er også blevet beskrevet. Generelt er komplikationer under biopsi hos børn mere almindelige end hos voksne og når 4,5%. Dødeligheden under punkteringsbiopsi varierer fra 0,009 til 0,17%.

Hvordan udføres en leverbiopsi?

Der findes perkutan leverpunktur og målrettede, laparoskopisk eller ultralydsvejledte leverpunkturer. Laparoskopisk eller ultralydsvejledte leverpunkturer er mest effektive til fokale leverlæsioner. I tilfælde af diffuse forandringer i organvæv kan en "blind" biopsi anvendes, og selvom levervævets placering ikke kan bestemmes, opnås en høj procentdel af positive resultater, og den enkle implementering gør den tilgængelig for enhver hepatologisk afdeling.

I tilfælde af koagulationsforstyrrelser, massiv ascites, lille leverstørrelse eller manglende patientkontakt, samt i tilfælde af fulminant leversvigt, anvendes transjugulær leverbiopsi ved hjælp af en Trucut-nål placeret i et kateter, der indsættes gennem halsvenen i levervenen.

Blandt punkteringsnålesystemerne er de mest anvendte Menghini-nålen og Trucut-nålen (en modifikation af Silverman-nålen). En række andre systemer anvendes også.

En leverpunkturbiopsi udføres, mens patienten ligger på ryggen. Huden på punkteringsstedet (normalt det niende og tiende interkostalrum til højre mellem den forreste og midterste aksillære linje) behandles med en antiseptisk opløsning. Derefter anvendes en 2% opløsning af novocain til lokalbedøvelse af huden, det subkutane fedt og leverkapslen.

Punkteringen foretages med en stilet, der indsættes i en dybde på 2-4 mm. Derefter indsættes en Menghini-punkturnål (en forkortet nål anvendes i pædiatrisk praksis) gennem stiletten, som er forbundet med en 10-grams sprøjte indeholdende 4-6 ml isotonisk natriumkloridopløsning. Nålen føres frem til leverkapslen, og 2 ml isotonisk natriumkloridopløsning frigives for at skubbe stykker fedtvæv ud af nålen. Nålen indsættes i leverparenkym, og stykker organvæv aspireres ved hjælp af sprøjtens stempel. Efter manipulationen er afsluttet, påføres en steril plasterbinding, og en ispose placeres på punkteringsstedet. Patienten forbliver i sengen i 24 timer.

Det er uhensigtsmæssigt at udføre en leverpunktur i tilfælde af kongestiv gulsot, pustulære udslæt på huden (især på stedet for den planlagte punktering). En leverpunkturbiopsi bør ikke udføres på baggrund af en akut luftvejssygdom, tonsillitis eller andre akutte infektioner.

En vævssøjle taget under en leverbiopsi kan bruges til at bedømme ændringer i hele organet, især i diffuse processer (viral hepatitis, steatose, retikulose, cirrose osv.). En biopsi giver dog ikke altid mulighed for at diagnosticere fokale leverlæsioner (granulom, tumor, absces osv.). Fraværet af portalkanaler i biopsien og vævsprøvens lille størrelse kan også være årsagen til biopsiens manglende informativitet.

En vævssøjlehøjde på 1-4 cm og en vægt på 10-50 mg anses for tilstrækkelig. Vævsprøven fikseres normalt i 10% formalin i isotonisk natriumchlorid. Præparaterne farves med hæmatoxylin og eosin, PAS-reaktionen udføres for tilstedeværelsen af bindevæv osv. Derudover kan vævssøjler opnået fra paraffinblokke underkastes retrospektiv undersøgelse. For en tilstrækkelig fortolkning af resultaterne skal vævsprøven være mindst 2 cm lang og indeholde fire portalkanaler.

Kontraindikationer for leverbiopsi

Med tilstrækkelig leverbiopsiteknik og nøje hensyntagen til alle kontraindikationer er antallet af komplikationer under denne manipulation relativt lille. De farligste af dem inkluderer: blødning, udvikling af pleural shock, skade på tilstødende organer, infektion i pleura- eller bughulen. Det skal huskes, at patienter ofte efter leverbiopsi oplever smerter på punkteringsstedet, i den epigastriske region, højre skulder og højre supraclavikulære region. Som regel er disse symptomer ikke farlige og forsvinder af sig selv efter et stykke tid.

Kontraindikationer for leverbiopsi er som følger.

Absolut:

• svær koagulopati - protrombintid større end 3 sekunder eller protrombinindeks 70 % eller mindre;
• antallet af blodplader i perifert blod er 60x109 ^/ l eller mindre;
• øget blødningstid;
• mistanke om leverekinokokkose;
• mistanke om leverhæmangiom;
• patientens afvisning af at undergå denne manipulation.

Slægtning:

• udtalt ascites;
• højresidig pleuritis;
• kolangitis;
• galdevejsobstruktion af enhver ætiologi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]