Urolithiasis

Urolithiasis (nefrolitiasis, urolithiasis) er den næstmest almindelige nyresygdom, der forekommer i alle aldre, og er karakteriseret ved aflejring af sten i nyrebækkenet og urinvejene. Forekomsten af nefrolithiasis i industrialiserede lande stiger parallelt med udbredelsen af fedme og ligger i øjeblikket på 1-2 %.

Epidemiologi

Risikoen for at udvikle urolithiasis er 5-10%, forekomsten hos mænd er 3 gange højere end hos kvinder. Urolithiasis forekommer oftest hos patienter i alderen 40-50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager Nyresten

For nylig, på grund af ændringer i kost, en stillesiddende livsstil og eksponering for forskellige ugunstige miljøfaktorer, bliver urolithiasis mere almindelig.

Urolithiasis udvikler sig som følge af overdrevent forbrug af animalske proteiner og salt, mangel på kalium og calcium, fedme, alkoholisme, genetiske og miljømæssige faktorer.

Udskillelsen af urater og calcium er nedsat ved bly- og cadmiumforgiftning. Hypercalciuri med en autosomal dominant arvemåde findes hos 40-50% af patienter med hyppigt tilbagevendende calciumnefrolitiasis.

[ 10 ], [ 11 ]

Risikofaktorer

For patienter med enhver form for urolithiasis er det nødvendigt at analysere årsagerne til stendannelse for efterfølgende at ordinere behandling eller fjerne stenen. Det skal bemærkes, at ingen af typerne af kirurgisk indgreb faktisk er en metode til behandling af urolithiasis, men kun befrier patienten for stenen.

Faktorer, der øger risikoen for stendannelse

Faktor	Eksempler
Familiehistorie med urolithiasis
Bor i endemiske områder
Monoton mad rig på stoffer, der fremmer stendannelse
Mangel på A- og B-vitaminer i maden
Lægemidler	Calciumpræparater; D-vitaminpræparater; Ascorbinsyre (mere end 4 g pr. dag); Sulfonamider
Unormaliteter i urinvejene	Tubulær ektasi; striktur (forsnævring) af ureterforbindelsen; calyceal divertikel; calycealcyste; ureterstriktur; vesicoureteral refluks; ureterocele; hesteskonyre
Sygdomme i andre systemer	Hyperparatyreoidisme; Renal tubulær acidose (total/delvis); Jejuno-ileacal anastomose; Crohns sygdom; Tilstand efter resektion af ileum; Malabsorptionssyndrom; Sarkoidose; Hypertyreose

Således skelnes der ofte sygdomme i det endokrine system (biskjoldbruskkirtlerne), mave-tarmkanalen og nyrerne (tubulopati) blandt de faktorer, der påvirker dannelsen af calciumoxalatsten. Forstyrrelser i purinmetabolismen fører til udvikling af uratnefrolithiasis.

Kroniske inflammatoriske sygdomme i det urogenitale system kan bidrage til dannelsen af fosfatsten (struvitsten).

Afhængigt af de ætiologiske faktorer og udviklende metaboliske lidelser dannes der således urinsten med forskellige kemiske sammensætninger.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenese

Der er flere teorier om stendannelse.

• Ifølge matrixteorien er dannelsen af kernen i en dannende sten forårsaget af afskalning af epitelet som følge af udviklingen af en infektionssygdom i urinvejene.
• Kolloidteorien er baseret på overgangen af beskyttende kolloider fra en lipofil form til en lipofob, hvilket skaber gunstige betingelser for patologisk krystallisation.
• Ionteorien forklarer dannelsen af sten ved utilstrækkelig urinproteolyse under forhold med ændrede pH-værdier.
• Udfældnings- og krystallisationsteorien betragter dannelsen af en sten i overmættet urin under en intensiv krystallisationsproces.
• Den hæmmende teori forklarer dannelsen af sten ved en ubalance mellem hæmmere og promotorer, der opretholder urinmetastabilitet.

Alle teorier om stendannelse er forenet af hovedbetingelsen - en krænkelse af urinmetastabilitet og overmætning af urin med stendannende stoffer.

Reduceret calciumabsorption i nyretubuli og overskud i mave-tarmkanalen sammen med accelereret knogleresorption er forårsaget af en genetisk forudbestemt stigning i antallet af cellulære receptorer til calcitriol. En genetisk arvelig urat-calciumlithiasis med hypertension, der udvikler sig i en ung alder, er blevet beskrevet, som er baseret på en tubulær defekt i calciumudskillelse og Na-reabsorption. Genetiske lidelser forårsager de mest alvorlige former for nefrolithiasis i oxalose, cystinose, Lesch-Nyhan syndrom og glykogenose type I.

Patogenesen af urolithiasis er forbundet med nedsat renal acidogenese kombineret med øget renal udskillelse eller overdreven absorption af stendannende metabolitter i mave-tarmkanalen. Overdreven indtagelse af animalsk protein fører ikke kun til hyperurikosuri, men også til øget syntese af oxalsyre (hyperoxaluri) og hypercalciuri.

Overdreven indtagelse af natriumklorid eller kaliummangel fra kosten fører også til hypercalciuri (på grund af øget calciumabsorption i mave-tarmkanalen og indtag fra knoglevæv), hyperoxaluri og nedsat udskillelse af citrater - hæmmere af stenvækst, og øger også osteoporose. Alkohol inducerer hyperurikæmi (intracellulær nedbrydning af ATP, nedsat tubulær sekretion af urater) og hypercalciuri.

Ud over hyperudskillelse af de angivne stendannende salte spiller vedvarende ændringer i urinens pH-værdi, dehydrering og oliguri samt urodynamiske lidelser (vesicoureteral refluks, graviditet, intestinal atoni) en vigtig rolle i patogenesen af nefrolitiasis.

For at forstå processen med stendannelse og vælge det optimale behandlingsregime er der udarbejdet en samlet klassificering baseret på den kemiske sammensætning af urinsten, sygdommens kliniske form og forskellige faktorer, der bidrager til stendannelse, identificeret i patientens sygehistorie.

Processen med dannelse af urinsten kan være lang, ofte uden kliniske manifestationer; den kan manifestere sig som akut nyrekolik forårsaget af passage af mikrokrystaller.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klassificering af urinsten

• Uorganiske urinsten:
  • calciumoxalat (wedelit, wevelit); calciumfosfat (whitlockit, brushit, apatit, carbonatapatit, hydroxyapatit), calciumcarbonat. Calciumsten i urinvejene findes i 75-85% af tilfældene af urolithiasis; oftere hos mænd over 20 år; tilbagefald ses i 30-40% af tilfældene, med brushitsten - i 65%). Magnesiumholdige urinvejssten forekommer i 5-10% af tilfældene (newberit, magnesiumammoniumphosphatmonohydrat, struvit), som detekteres i 45-65% af tilfældene, oftere hos kvinder med infektionssygdomme i det urogenitale system (wevelit, wedelit, brushit). Med struvitter er der en høj risiko for at udvikle inflammatoriske komplikationer. Tilbagefald forekommer i 70% af tilfældene med ufuldstændig fjernelse af urinvejsstenen eller i mangel af behandling af urinvejsinfektion.
• Urinsten af organisk oprindelse:
  • Ved en konstant lav pH-værdi i urinen (5,0-6,0) dannes urinsten fra urinsyre og dens salte (ammoniumurat, natriumurat, urinsyredihydrat), og hyppigheden stiger med alderen. Uratsten i urinen (5-10 % af tilfældene af urolithiasis) dannes oftere hos mænd. Metafylakse reducerer risikoen for tilbagefald fuldstændigt.
  • Ved en urin-pH på under 6,5 dannes de sjældneste proteinsten i urinvejene (cystin, xanthin osv.), som tegner sig for 0,4-0,6% af tilfældene af urolithiasis og er forbundet med medfødte forstyrrelser i metabolismen af de tilsvarende aminosyrer i patienternes krop. Tilbagefald når 80-90%. Forebyggelse er ekstremt vanskelig og ofte ineffektiv.

Rene sten forekommer dog i cirka 50% af tilfældene, og i resten dannes blandede (polyminerale) urinsten af forskellige sammensætninger i urinen, karakteriseret ved forskellige metaboliske processer, der forekommer parallelt, og ofte ved infektiøse processer.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomer Nyresten

Symptomer på urolithiasis er karakteriseret ved smertesyndrom af varierende intensitet, kronisk forløb, hyppig tilsætning af pyelonefritis og udfald i kronisk nyresvigt med bilaterale læsioner.

• Bækkennefrolitiasis. Forårsaget af aflejring af små sten i nyrebækkenet. Der observeres et tilbagevendende forløb med gentagne anfald af ulidelig smerte forårsaget af akut obstruktion af urinvejene af en sten - nyrekolik med hæmaturi.
• Calyceal-pelvisk (staghorn) nefrolitiasis. Den mest alvorlige, sjældne form for nefrolitiasis, forårsaget af en sten, der optager hele bækken-calicealsystemet. Ved staghorn nefrolitiasis udvikles nyrekolik ikke. Periodisk generer lavintensitetssmerter i lænden, smerter i højre side, makrohæmaturi opdages episodisk, sekundær pyelonefritis er særlig almindelig, og kronisk nyresvigt progredierer langsomt.
• Akutte komplikationer. Omfatter sekundær (obstruktiv) pyelonefritis (se "Pyelonefritis"), postrenal akut nyresvigt, fornisk blødning.
• Kroniske komplikationer. Unilateral nefrolitiasis fører til atrofi af nyreparenkym på grund af dets hydronefrotiske transformation, samt til dannelsen af pyonefrose, renovaskulær hypertension. Resultatet af bilateral nefrolitiasis er ofte nyresvind med udvikling af terminal kronisk nyresvigt.

Selvom det er sjældent, kan symptomer på urolithiasis være fraværende i en vis periode, og stenen kan opdages ved et tilfælde under røntgen- eller ultralydsundersøgelse. Denne såkaldte latente form af den kroniske fase af urolithiasis afhænger ikke af stenens størrelse, men bestemmes hovedsageligt af dens placering, mobilitet og tilstedeværelsen eller fraværet af infektion. For eksempel kan en stor sten lokaliseret i nyreparenkym, uden forstyrrelse af den intrarenale urodynamik og fravær af sekundær infektion, eksistere i lang tid uden at forårsage symptomer på urolithiasis.

Imidlertid er den eneste klage hos et betydeligt antal patienter med sådanne sten ofte en dump smerte i lænden, hvilket forklares ved involvering af nyrens fibrøse kapsel i den inflammatoriske proces. Samtidig giver en lille, men mobil sten i bækkenet, der forstyrrer udstrømningen af urin fra nyrerne, oftest et alvorligt klinisk billede med betydelige ændringer i nyrens enatomiske og funktionelle tilstand.

Nyrekolik er det primære symptom på urolithiasis

Alvorlige former af sygdommen har karakteristiske symptomer på urolithiasis. Det mest almindelige symptom i disse tilfælde er smerter, ofte manifesteret som et anfald af nyrekolik. Det er karakteriseret ved pludselige akutte smerter i lænden på den berørte side, med typisk bestråling langs den forreste bugvæg ned gennem urinlederen til blæren og kønsorganerne. Nogle gange kan smerten dække hele maveområdet eller være mest udtalt i området ved den kontralaterale raske nyre. Patienter med nyrekolik er i en tilstand af motorisk agitation og ændrer konstant deres position.

Derefter kan symptomer som dysuri, kvalme, opkastning, luft i maven og spændinger i mavevæggen, der simulerer billedet af akut abdomen, opstå. Disse tegn kan også ledsages af kulderystelser, en stigning i temperaturen til subfebrile tal, en langsom, blød puls, hurtig vejrtrækning og mundtørhed. Normalt varer et anfald af nyrekolik i flere timer, men det kan ikke forsvinde i flere dage. Smerteophør kan forekomme enten pludseligt eller med en gradvis regression af symptomerne. Smerteophøret forklares enten ved en ændring i stenens position eller dens passage fra urinlederen og genoprettelse af urinstrømmen fra nyrerne.

Årsagen til nyrekolik er mekanisk obstruktion af urinlederen, ledsaget af krampe i dens væg og øget intra-bækkentryk, hvilket igen forårsager akut strækning af nyrebækkenet og overbelastning i nyrerne, hvilket forårsager strækning af den fibrøse kapsel og irritation af det rige netværk af nerveender.

Symptomer på urolithiasis, der simulerer sygdomme i maveorganerne (akut abdomen) ( luft i maven, spændinger i bugvæggen, kvalme, opkastning osv.) ved nyrekolik, er en konsekvens af refleksreaktioner i tilstødende innerverede organer og er ofte forårsaget af alvorlig tarmparese.

Øget kropstemperatur, leukocytose og andre generelle manifestationer af nyrekolik er forårsaget af refluks i nyrebækkenet.

Et andet karakteristisk symptom på urolithiasis er hæmaturi. Det forekommer i alle faser af sygdommen, med undtagelse af perioden med fuldstændig obstruktion af urinlederen. En karakteristisk forskel for hæmaturi ved urolithiasis er, at hæmaturi ofte stiger under bevægelse og aftager i hvile. Denne hæmaturi er ikke rigelig, oftest opdages den som mikrohæmaturi; normalt uden dannelse af blodpropper.

Leukocyturi og pyuri er vigtige symptomer, der indikerer komplikationer af urolithiasis med infektion. Men selv med aseptiske sten kan en generel urinanalyse ofte afsløre op til 20-25 leukocytter i synsfeltet.

Spontan udskillelse af sten med urinen er det mest pålidelige symptom, der beviser sygdommens tilstedeværelse. Normalt forudgås udskillelsen af sten af et anfald af nyrekolik, øget dump smerte eller dysuri.

I remissionsfasen viser urolithiasis muligvis ikke symptomer, og når lægen ordinerer forebyggende behandling, baserer lægen sig på undersøgelsesdata.

Forms

Ved koralnefrolitiasis optager tandstenen fuldstændigt nyrebækkenet. Der findes calcium (carbonat), oxalat, urat og fosfat nefrolitiasis. Mindre almindelige er cystin-, xanthin-, protein- og kolesterolsten.

Den kliniske form for urolithiasis bestemmer sygdommens sværhedsgrad og valget af behandlingsmetode.

Afhængigt af formen og placeringen af urinstenen i urinsystemet blev der udviklet en klinisk klassificering.

• Efter antal sten:
  • enkelt urinsten;
  • flere urinsten;
  • sten i koraller i urinvejene.
• Efter forekomstfrekvens:
  • primær;
  • tilbagevendende (sandt tilbagevendende, falsk tilbagevendende);
  • resterende.
• Efter karakter:
  • inficeret;
  • uinficerede.
• Efter placering af urinsten:
  • kopper;
  • sten
  • bilaterale urinvejssten;
  • den øverste tredjedel af urinlederen;
  • den midterste tredjedel af urinlederen;
  • den nederste tredjedel af urinlederen;
  • blære;
  • urinrøret.

I den europæiske sammenslutning af urologer er det sædvanligt at angive en af tre zoner for deres lokalisering (øvre, midterste og nedre tredjedel) ved diagnosticering af urinrørssten; i den amerikanske sammenslutning - en af to, øvre eller nedre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosticering Nyresten

En omhyggeligt indsamlet anamnese gør det i 80% af tilfældene muligt at vælge den rigtige retning for diagnostik af urolithiasis. I kommunikationen med patienten lægges der særlig vægt på mulige risikofaktorer. Under en fysisk undersøgelse, inklusive palpation, er det muligt at opdage smerter i den berørte nyre, når man banker på lænden (positivt Pasternatsky-symptom).

Patienter med nyrekolik forårsaget af stenudtrængning klager typisk over intense paroxystiske smerter i lænden, kvalme, opkastning, kulderystelser og lav kropstemperatur. Når stenen er lokaliseret i den nederste tredjedel af urinlederen, oplever patienterne en voldsom trang til at urinere og smerter, der udstråler til lysken. Den kliniske diagnose stilles baseret på data fra forskellige metoder til stenvisualisering (radiologisk diagnostik).

Det skal bemærkes, at diagnosen urolithiasis er baseret på visualiseringsmetoder, da de fysiske urologiske symptomer på urolithiasis er karakteristiske for mange sygdomme. Nyrekolik skal ofte differentieres fra akut blindtarmsbetændelse, cholecystitis, colitis, radiculitis osv. Moderne diagnostik af urolithiasis i 98% af kliniske observationer giver os mulighed for korrekt at diagnosticere forskellige kliniske former for urolithiasis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriediagnostik af urolithiasis

En generel blodprøve giver os mulighed for at bedømme tegnene på inflammationsstart: leukocytose, et skift i leukocytformlen til venstre med en stigning i antallet af båndneutrofiler og en stigning i ESR bemærkes.

Klinisk analyse af urin afslører mikro- eller makrohæmaturi, krystalluri, leukocyturi, bakteriuri og ændringer i urinens pH-værdi.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorietests for ukompliceret urolithiasis

Analyse af den kemiske sammensætning af kalkulus

• Bør udføres på hver patient.

Biokemisk blodprøve

• Koncentrationen af frit og ioniseret calcium, albumin bestemmes; som yderligere indikatorer - koncentrationen af kreatinin, urater

[ 38 ], [ 39 ]

Urinanalyse

Analyse af morgenurin med sedimentundersøgelse:

• undersøgelser med et særligt testsystem (pH, antal leukocytter, bakterier, cystinindhold, hvis cystinuri ikke kan udelukkes på anden vis);
• Bakteriekulturtest for bakteriuri

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Forskning i kompliceret urolithiasis

Analyse af den kemiske sammensætning af kalkulus

• Bør udføres på hver patient.

Biokemisk blodprøve

• Koncentrationen af frit og ioniseret calcium, albumin bestemmes; som yderligere indikatorer - koncentrationen af kreatinin, urater, kalium

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Urinprøver

Analyse af morgenurin med sedimentundersøgelse:

• undersøgelser med et særligt testsystem (pH, antal leukocytter, bakterier, cystinniveau, hvis cystinuri ikke kan udelukkes på anden vis);
• Bakteriekulturundersøgelse for at påvise bakteriuri.

Daglig urinprøve:

• bestemmelse af koncentrationen af calcium, oxalater, citrater;
• bestemmelse af uratkoncentration (i prøver uden oxidationsmiddel);
• bestemmelse af kreatininkoncentration;
• bestemmelse af urinvolumen (daglig diurese);
• bestemmelse af magnesiumkoncentration (yderligere analyse; nødvendig for at bestemme den ioniske aktivitet i ioniserede Ca-produkter);
• bestemmelse af fosfatkoncentration (yderligere analyse, nødvendig for at bestemme den ioniske aktivitet i calciumfosfatprodukter, koncentrationen afhænger af patientens kostpræferencer):
• bestemmelse af koncentrationen af urinstof, kalium, klorider, natrium (yderligere tests; koncentrationerne afhænger af patientens kostpræferencer)

Kvalitativ og kvantitativ analyse af urinsten udføres ved hjælp af infrarød spektrofotometri og røntgendefraktometri. Analyse af urinstenenes elementære og fasemæssige sammensætning er et obligatorisk element i moderne diagnostik af urolithiasis, da kendskab til den kemiske struktur af sygdommens patogenese og metaboliske forstyrrelser, der er opstået i kroppen, muliggør udvikling af tilstrækkelig medicinsk konservativ behandling.

Instrumentel diagnostik af urolithiasis

Obligatorisk undersøgelse omfatter en generel røntgenundersøgelse af abdomen (området omkring nyrerne, urinlederne og blæren). Metoden muliggør diagnosticering af røntgenpositive sten. Metodens sensitivitet er 70-75% (kan falde ved aerokoli og øget patientvægt), og specificiteten er 80-82%.

Ultralyd af nyrerne giver os mulighed for at vurdere:

• direkte repræsentation af nyresten og den prævesikale del af urinlederen;
• indirekte repræsentation af udvidelsen af nyrebækkenet og -bægere, samt den proximale og distale urinleder.

Ultralyd gør det muligt at evaluere parenkymalt ødem, identificere foci for purulent ødelæggelse og indekset for resistens i nyrearterierne. Den diagnostiske betydning afhænger af ultralydsudstyrets klasse og lægens professionalisme. I gennemsnit er følsomheden af ultralyd af nyrerne 78-93%. Specificitet - 94-99%.

Udskillelsesurografi udføres efter fuldstændig lindring af nyrekolik. Metoden giver et tilstrækkeligt billede af urinvejssystemets anatomiske og funktionelle tilstand. Fortolkningen af resultaterne påvirkes af de samme faktorer som undersøgelsesbilledet. Metodens sensitivitet er 90-94%. Specificitet - op til 96%.

Udskillelsesurografi er ikke ordineret til patienter:

• tager metformin;
• patienter med myelomatose;
• med en allergisk reaktion på kontrastmiddel;
• med et serumkreatininniveau på mere end 200 mmol/l.

MSCT udføres i følgende tilfælde:

• mistanke om uratnefrolitiasis;
• kompleks form for koral nefrolitiasis;
• hvis der er mistanke om en urinvejstumor;
• hvis stenen ikke diagnosticeres ved hjælp af andre forskningsmetoder

MSCT muliggør virtuel rekonstruktion af de opnåede billeder og vurdering af stenens tæthed, hvilket igen hjælper med at bestemme indikationer eller kontraindikationer for DLT.

Metodens sensitivitet og specificitet er tæt på 100 %.

Yderligere undersøgelse omfatter:

• retrograd eller antegrad ureterografi, pyelografi (giver mulighed for at diagnosticere urinlederens patency langs hele dens længde);
• dynamisk scintigrafi til separat og segmenteret undersøgelse af nyrernes sekretoriske og evakueringsfunktioner;
• aortografi for at analysere nyrens angioarkitektur, hvilket er særligt vigtigt ved planlægning af gentagne operationer (2-3 operationer) for koral nefrolitiasis, når konflikter med karrene er mulige under deres isolering.

Indikationer for konsultation med andre specialister

For en mere effektiv behandling er det meget vigtigt at straks henvise patienten til konsultation med en endokrinolog, ernæringsekspert eller gastroenterolog.

Eksempel på diagnoseformulering

En korrekt formuleret diagnose gør det muligt for specialisten at præsentere det samlede billede af sygdommen på den mest fuldstændige måde. Indtil nu støder man ofte på uddrag, hvor diagnosen lyder sådan her: "Højre nyresten. Kronisk pyelonefritis."

Samtidig burde denne diagnose, baseret på den accepterede klassificering af urolithiasis og en omfattende undersøgelse af patienten, have været formuleret som følger: "Primær enkelt oxalatsten i nyrebækkenet (2,0 cm) i en funktionelt intakt, uinficeret højre nyre";

"Falsk-recidiverende, klinisk asymptomatisk uratsten (størrelse, diameter op til 6 mm) i en isoleret nedre bæger i en sekundært krympet højre nyre."

Derudover er en enkelt, aftalt præsentation af diagnosen en obligatorisk betingelse for overgangen fra indenlandsk sundhedspleje til forsikringsbaseret medicin.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af urolithiasis og nyrekolik kompliceret af obstruktiv pyelonefritis udføres med:

• akut blindtarmsbetændelse;
• akut kolecystitis;
• perforeret mavesår eller tolvfingertarm;
• akut obstruktion af tyndtarmen eller tyktarmen;
• akut pankreatitis;
• graviditet uden for livmoderen;
• sygdomme i rygsøjlen.

Et karakteristisk træk ved sygdommens urologiske natur er fraværet af symptomer på peritoneal irritation, der observeres ved gastrointestinale sygdomme.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Behandling Nyresten

Behandling af urolithiasis begynder straks, når der opstår tilbagevendende smerter; brug af morfin og andre opiater undgås uden samtidig administration af atropin.

Lægemiddelbehandling af urolithiasis

Behandling af urolithiasis begynder straks, når der opstår tilbagevendende smerter; brug af morfin og andre opiater undgås uden samtidig administration af atropin.

Smerter kan lindres med forskellige kombinationer af følgende lægemidler: diclofenac, indomethacin, ibuprofen, morfin, metamizolnatrium og tramadol.

Diclofenac reducerer den glomerulære filtrationshastighed hos patienter med nyresvigt, men dette forekommer ikke hos patienter med normal nyrefunktion.

Hvis spontan passage af stenen er mulig, ordineres 50 mg diclofenac i suppositorier eller tabletter to gange dagligt i 3-10 dage for at lindre smerter, reducere risikoen for tilbagefald og reducere ureterødem. Bevægelsen af stenen og vurderingen af nyrefunktionen bør bekræftes ved hjælp af passende metoder.

Ifølge den europæiske sammenslutning af urologer er sandsynligheden for spontan passage 60% med en stenstørrelse på 4-6 mm:

• øvre tredjedel af urinlederen - 35%;
• midterste tredjedel af urinlederen - 49%;
• den nederste tredjedel af urinlederen - 78%.

Ifølge den amerikanske urologiske forening forsvinder 75% af uretersten spontant:

• for sten op til 4 mm - 85%;
• for sten større end 4-5 mm - 50%;
• sten mere end 5 mm - 10%.

Selv små sten (op til 6 mm) kan dog være en indikation for kirurgisk fjernelse i følgende tilfælde:

• manglende effekt trods tilstrækkelig behandling af urolithiasis;
• kronisk urinvejsobstruktion med risiko for nyredysfunktion;
• infektionssygdomme i urinvejene;
• inflammatorisk proces, risiko for udvikling af urosepsis eller bilateral obstruktion.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kirurgisk behandling af urolithiasis

Grundlæggende anbefalinger til fjernelse af sten

Patienter, der skal have fjernet tandsten, får ordineret:

• urinkultur;
• test af den isolerede bakteriekultur for følsomhed over for antibiotika;
• generel klinisk blodprøve;
• kreatininclearance.

Hvis bakteriuri-testen er positiv, eller urinkultur viser bakterievækst eller infektion, gives patienten antibiotika før operationen. Hvis klinisk signifikant infektion bekræftes, eller hvis der er urinvejsobstruktion, drænes nyren ved stenting eller perkutan nålnefrostomi i flere dage før operationen.

Ekstrakorporal litotripsi, perkutan litotripsi, ureteroskopi og åben kirurgi er kontraindiceret hos patienter med hæmostatiske lidelser.

Indikationer for aktiv fjernelse af sten

Størrelsen, formen, placeringen af tandstenen og sygdommens kliniske forløb bestemmer strategien for behandling af urolithiasis. En klinisk tavs enkeltstående calycealsten (op til 1,0 cm) eller en koralformet calycealsten, der ikke forstyrrer nyrernes sekretoriske og evakueringsfunktioner og ikke fører til progression af pyelonefritis, er ikke en indikation for kirurgisk fjernelse. Samtidig er enhver sten, der forårsager smerte hos patienten, socialt ubehag, forstyrrer urinvejssystemets funktion og fører til nyrens død, en indikation for kirurgisk fjernelse.

Ekstrakorporal chokbølgelitotripsi

Det er ofte nødvendigt at udføre flere sessioner med fjernlitotripsi, når det anvendes som monoterapi (fjernlitotripsi in situ). Store og "inddrevne" eller langvarigt lokaliserede uretersten (mere end 4-6 uger) kræver det maksimale antal sessioner med fjernlitotripsi og brug af yderligere terapeutiske foranstaltninger, derfor træder kontakt-ureterolithotripsi i forgrunden i en sådan situation. I dag har de amerikanske og europæiske urologforeninger udviklet en fundamentalt ensartet taktik i valget af en metode til fjernelse af uretersten.

Videoendoskopisk retroperitoneal kirurgi er et minimalt invasivt alternativ til åben kirurgi, selvom begge disse metoder kun er indiceret i tilfælde, hvor ekstrakorporal litotripsi og kontakt ureterolithotripsi ikke er mulige. Samtidig er indikationer for laparoskopi og åben kirurgi i dag ekstremt sjældne, når man vurderer effektiviteten af ekstrakorporal litotripsi og kontakt ureterolithotripsi separat og deres kombination, hvilket gør det muligt at fjerne uretersten med en effektivitet på op til 99%.

Principper for aktiv fjernelse af nyresten

Succesen med fjernbetjent litotripsi afhænger af tandstenens fysisk-kemiske egenskaber og nyrernes og de øvre urinvejes anatomiske og funktionelle tilstand. Fjernbetjent chokbølgelitotripsi er en ikke-invasiv og mindst traumatisk metode til fjernelse af urinsten.

Alle moderne litotriptere, uanset kilden til chokbølgegenerering, skaber en chokbølgeimpuls, som uden at skade biologisk væv har en vekslende effekt på stenen, hvilket gradvist fører til dens ødelæggelse til en fint dispergeret masse med efterfølgende spontan passage gennem urinvejene.

I 15-18% af tilfældene bemærkes resterende fragmenter af stenen på op til 3-4 mm i størrelse, hvilket fører til dannelsen af en "stensti" i urinlederen.

Sten på op til 2,0 cm anses for optimale til fjernlitotripsi. For større sten anbefales forudgående installation af et internt kateter "Stent" før fjernlitotripsi for at undgå ophobning af stenfragmenter i urinlederen.

En nødvendig betingelse for at øge effektiviteten og reducere traumet ved en fjernlitotripsi-session er den ideelt præcise fjernelse af stenen ind i fokuszonen under røntgen- eller ultralydsvejledning.

Sammenlignende tabel over metoder til visualisering og fokusering af sten

Metode	Fordele	Fejl
Røntgenbillede	Nem udførelse Evnen til at få et komplet billede af nyren og urinlederen, samt at observere graden af stenødelæggelse og forskydning af fragmenter	Patient- og personalebestråling Afhængigheden af det opnåede resultat af patientens kropsvægt, såvel som af aerokolien
Ultralyd	Ingen stråling. Løbende overvågning af stenknusningsprocessen. Visualisering af radiolucente sten Små sten er mere synlige	Mere kompleks udførelse Tillader ikke at få et billede af den midterste tredjedel af urinlederen og fuldt ud observere processen med stenfragmentering

For at knuse en sten på op til 2 cm i størrelse hos en voksen kræves der 1500-2000 impulser (1-2 sessioner); hos børn kræves der 700-1000 impulser, da næsten alle sten har en lavere densitet.

Blandede sten er lettere at ødelægge end monostrukturelle. Cystinsten er de sværeste at knuse.

Store sten kræver brug af højere energipulser og flere knusningssessioner eller udførelse af fjernlitotripsi efter indledende installation af et stentkateter eller perkutan nefrolithotripsi.

De foranstaltninger, der sikrer effektiviteten af fjernlitotripsi, omfatter:

• specialuddannelse af en læge;
• korrekt ordination af fjernlitotripsi (optimal stenstørrelse op til 2,0 cm);
• nøjagtigheden af stenplaceringen i chokbølgens fokuszone under sessionen;
• indledende viden om stenens fysiske og kemiske egenskaber og nyrens funktionelle tilstand;
• overholdelse af teknologien til brug af chokbølgeimpulser.

Kontraindikationer for udnævnelse af fjernlitotripsi:

• muligheden for at bringe kalkulusen i fokus for chokbølgen (fedme, deformation af bevægeapparatet);
• blodkoagulationsforstyrrelse;
• alvorlige interkurrente hjerte-kar-sygdomme;
• akutte gastrointestinale sygdomme;
• inflammatoriske sygdomme i urinvejene;
• forsnævringer under stenens placering;
• markant fald i nyrefunktionen (mere end 50%).

Komplikationer under fjern litotripsi er meget sjældne; undertiden observeres obstruktion af urinlederen af fragmenter af en ødelagt sten (18-21%), obstruktiv pyelonefritis (5,8-9,2%) og renale hæmatomer (0,01%).

For at forebygge og eliminere komplikationer:

• udføre urinvejssanering før fjernlitotripsi;
• nøje overholde metoderne til udførelse af fjernlitotripsi under hensyntagen til det kliniske forløb af urolithiasis;
• i tilfælde af en kompleks form for urolithiasis installeres et kateter først, eller en punkteringsnefrostomi udføres;
• dræn nyrerne omgående, når der opstår obstruktive komplikationer.

Kontakt ureterolithotripsi

Endoskopisk transuretral og perkutan litotripsi og litoekstraktion gør det ikke blot muligt at ødelægge, men også at fjerne hele stenen under visuel kontrol, samt at eliminere en kort obstruktion under stenens placering - ballondilatation, endoureterotomi, endopyelotomi. Effektiviteten af endoskopiske metoder til fjernelse af sten er ikke ringere end fjern-litotripsi, og i tilfælde af store sten og komplekse sten overgår den endda. Debatten om valg af metode til fjernelse af store nyresten er stadig i gang: fjern-litotripsi eller kontakt-ureterolithotripsi?

Kompleksiteten ved at udføre transuretral kontakt ureterolithotripsi for prostataadenom, ureterafvigelser og den relativt høje procentdel af komplikationer bringer imidlertid brugen af fjernlitotripsi i forgrunden.

Derudover er det uønsket at anvende kontakt-ureterolithotripsi hos børn (især drenge), og i 15-23% af tilfældene under denne procedure (især med sten i den øverste tredjedel af urinlederen) migrerer stenene til nyren, hvilket kræver efterfølgende fjern-lithotripsi.

Samtidig gør kontakt-ureterolithotripsi det i 18-20% af tilfældene muligt at eliminere "stenstier" dannet efter fjern-litotripsi. Fjern-litotripsi og kontakt-ureterolithotripsi er således moderne komplementære minimalt invasive metoder til fjernelse af uretersten, der giver mulighed for at opnå en effektivitet på 99%.

Udviklingen af fleksible og tynde, stive endoskoper og mindre traumatiske litotriptere (lithoclast, lasermodeller) bidrog til en reduktion i antallet af komplikationer og øgede effektiviteten af kontakt-ureterolithotripsi.

Komplikationer og fejl ved kontakt ureterolithotripsi inkluderer:

• manglende evne til at bringe ureteroskopet til stenen (udtalt afvigelse, periureteritis under placeringen, blødning), migration af stenen ind i nyren (10-13%);
• traume på ureteråbningen i bougienage-stadiet (1-3%);
• perforation af urinlederen med både en guidewire og et ureteroskop (3,8-5 grader),
• akut pyelonefritis som følge af en udiagnosticeret infektionssygdom i urinvejene, øget tryk i vandingsopløsningen, manglende overholdelse af asepsis (13-18%);
• akut prostatitis (4 %);
• ureteravulsion (0,2%).

For at forhindre komplikationer efter kontakt ureterolithotripsi overholdes en række krav.

• Betjening udført af certificeret kvalificeret personale med ark.
• Omfattende og antiinflammatorisk præoperativ forberedelse til kontakt ureterolithotripsi.
• Præoperativ dræning af nyren under perkutan litotripsi i tilfælde af langvarige og store uretersten med urethrohydronefrose over stenens placering.
• Brug af en guidewire er obligatorisk under uretroskopi.
• Det er nødvendigt at dræne nyren med et kateter eller stent efter kontakt-ureterolithotripsi i 1-3 dage. Ved kortvarig kontakt-ureterolithotripsi, kirurgi uden orifice bougienage og atraumatisk fjernelse af en lille sten, må et kateter ikke installeres.

Behandling af komplikationer, der opstår efter kontakt ureterolithotripsi:

• obligatorisk dræning af nyren ved punkteringsnefrostomi og installation af en intern stent;
• aktiv antiinflammatorisk afgiftningsbehandling mod baggrund af dræning i udviklingen af akut pyelonefritis;
• åben kirurgi (ureteroureteroanastomose, nefrostomi og ureterintubation) i tilfælde af ureterruptur.

Perkutan nefrolitotripsi og litoekstraktion

Perkutan nefrolithotripsi og litoekstraktion er den mest effektive metode til fjernelse af store, koralformede og komplicerede nyresten.

Ulemperne ved perkutan nefrolitotripsi omfatter dens invasivitet, behovet for anæstesi og traumer både i nyredrænagefasen og direkte under behandlingen. Som følge heraf er der en høj risiko for komplikationer, især i tilvænningsfasen til metoden.

Forbedring af endoskopisk udstyr og instrumenter til nyredrænage har reduceret risikoen for traumatiske komplikationer betydeligt. Kvalificeret uddannelse af urologen, kendskab til topografisk anatomi og beherskelse af ultralyddiagnostiske metoder er nødvendige for en effektiv udførelse af operationen, da effektiviteten af resultatet af perkutan nefrolithotripsi og procentdelen af komplikationer afhænger af operationens vigtigste fase - oprettelse og blokering af arbejdsgangen (nyredrænage).

Afhængigt af stenens placering sker indgangen til nyrebækkenet gennem den nedre, midterste eller øvre gruppe af bægre.

I tilfælde af koral eller flere sten kan to punkteringskanaler anvendes. For at lette visualiseringen af nyrebækkenet og forhindre migration af ødelagte fragmenter ind i urinlederen udføres kateterisering af nyrebækkenet med pyelografi før operationen. Ved hjælp af en elektrohydraulisk, ultralyds-, pneumatisk, elektropuls- eller laserlitotripter destrueres stenen, og litoekstraktion af fragmenter udføres samtidigt. Et specielt hylster gør det muligt, uden at miste nefrotomikanalen, ikke kun at fjerne store fragmenter, men forhindrer også en stigning i det intrapelviske tryk.

Udviklingen af miniatureendoskopiske instrumenter har gjort det muligt at udvide indikationerne for brugen af perkutan nefrolithotripsi betydeligt, selv hos yngre børn.

Ifølge professor AG Martov (2005) var effektiviteten af perkutan nefrolithotripsi hos børn med koralsten 94%. Perkutan nefrolithotripsi hos børn udføres kun af endoskopister, der har tilstrækkelig erfaring med at udføre perkutane operationer hos voksne.

Operationen afsluttes med installation af et nefrostomi-drænslange af typen Foley eller Malecot gennem nefrotomikanalen med en diameter, der ikke er mindre end nefroskopets diameter.

Komplikationer ved perkutan nefrolithotripsi i punkteringsstadiet omfatter:

• punktering gennem nyrebækkenet eller det intercervikale rum;
• skade på store kar under punktering eller bougienage;
• skade på pleurahulen eller abdominale organer, gennem perforation af nyrebækkenet;
• dannelse af et subkapsulært eller paranephrisk hæmatom.

Under og efter perkutan nefrolithotripsi er følgende komplikationer mulige:

• tab af nefrotomitrakt og behovet for gentagne punkteringer;
• skade på slimhinden i nyrebækkenet eller det intercervikale rum med udvikling af blødning;
• skabelse af ukontrolleret øget tryk i nyrebækkenet;
• akut pyelonefritis;
• tamponade i nyrebækkenet med blodpropper;
• udflåd eller utilstrækkelig funktion af nefrostomidræning.

For at forhindre komplikationer efter perkutan nefrolithotripsi overholdes en række krav.

• Det er nødvendigt at gennemføre kvalificeret, certificeret uddannelse af specialister i endourologi.
• Kendskab til ultralydsdiagnostiske teknikker minimerer procentdelen af komplikationer i punkteringsstadiet.
• Installationen af en sikkerhedssnor i nyrebækkenet gør det muligt at etablere nefrotomikanalen i enhver situation.
• Ukontrolleret administration af kunstvandingsopløsninger er uacceptabel.
• Præoperativ antibakteriel behandling af urolithiasis, overholdelse af aseptiske regler og tilstrækkelig funktion af nefrotomidræning reducerer risikoen for akut pyelonefritis til nul.

I tilfælde af progressivt stigende hæmatomer, blødning eller purulent-destruktiv pyelonefritis er åben kirurgi indiceret (revision af nyren, suturering af blødende kar, dekapsulering af nyren).

For sten større end 2,0 cm eller sten med høj densitet, der er vanskelige at behandle med EBRT, er perkutan stenfjernelse det bedste alternativ i behandlingen af urolithiasis. Effektiviteten af en-trins PNL når 87-95%.

Til fjernelse af store sten og koralsten opnås en høj effektivitetsgrad ved kombineret brug af perkutan nefrolithotripsi og DLT - 96-98%. Samtidig gør den lave tæthed af urinsten og den høje effektivitet af DLT samt den hurtige passage af fragmenter gennem urinvejene metoden til en prioritet, selv ved knusning af store nyresten. En undersøgelse af de langsigtede resultater (5-8 år) af brugen af DLT hos børn afslørede ingen traumatisk nyreskade hos nogen patienter.

I tilfælde hvor minimalt invasive metoder (ESL, kontakt ureterolithotripsi, perkutan nefrolithotripsi) ikke kan ordineres af tekniske eller medicinske årsager, gennemgår patienter åben kirurgi:

• pyelolitotomi (anterior, posterior, inferior);
• pyelonefrolitotomi;
• anatrofisk nefrolithotomi;
• ureterolitotomi;
• nefrektomi (for en skrumpet nyre, pyonefrose, flere karbunkler eller nyreabscesser).

Komplikationer ved åbne operationer kan opdeles i generelle og urologiske. Generelle komplikationer omfatter forværring af samtidige sygdomme: koronar hjertesygdom (5,6%), gastrointestinal blødning (2,4%), pleuropneumoni (2,1%), tromboembolisme (0,4%).

Der rettes mest opmærksomhed mod intraoperative komplikationer: iatrogene skader på nærliggende organer (9,8%), blødning i et volumen på mere end 500 ml (9,1%), akut pyelonefritis (13,3%), urinlækage (1,8%), suppuration af det kirurgiske sår (2,1%), postoperative strikturer (2,5%).

Forebyggelse af komplikationer efter åben operation:

• Udførelse (især af gentagne operationer) udført af højt kvalificerede urologer bidrager til minimalt traume på nyreparenkym under operationen;
• udførelse af pyelonephrolithotomi med en komprimeret nyrearterie;
• tilstrækkelig dræning af nyren med en nefrostomi-dræning med tilstrækkelig diameter på 16-18 CH med fiksering til parenkym og hud;
• hermetisk suturering af snittet i nyrebækkenet, ligering af beskadigede kar;
• omhyggelig pleje og overvågning af nefrostomiens drænsystem.

Den højeste procentdel (op til 75%) af komplikationer observeres under gentagne operationer, når den topografiske anatomi i det retroperitoneale rum ændrer sig på grund af ardannelser.

Behandling af calciumurolithiasis

Behandling af urolithiasis bør begynde med konservative foranstaltninger. Farmakologisk behandling ordineres kun, når den konservative behandling har vist sig ineffektiv.

For en rask voksen bør den daglige urinmængde være 2000 ml, men der bør anvendes en indikator for urinhypersaturationsniveau, som afspejler graden af opløsning af stendannende stoffer i den.

Kosten bør indeholde en variation af fødevarer med forskellig kemisk sammensætning; det er nødvendigt at undgå overdreven ernæring. Ernæringsanbefalinger bør udarbejdes under hensyntagen til de individuelle stofskifteforstyrrelser hos hver patient.

Indtagelse af thiazider øger calciumreabsorptionen i de proximale og distale tubuli, hvilket reducerer dets udskillelse i urinen. Et alternativ kan være ordination af orthofosfater (krystallisationshæmmere) og prostaglandinhæmmere (diclofenac, indomethacin). Ordination af natriumbicarbonat (4-5 mg dagligt) anbefales til patienter, hvis behandling af urolithiasis med citratblandinger ikke har givet det ønskede resultat.

Hos patienter med magnesiumammoniumphosphat- og carbonatapatitsten forårsaget af ureaseproducerende mikroorganismer bør maksimal fjernelse af sten opnås under operationen. Antibakteriel behandling af urolithiasis bør ordineres i henhold til urindyrkningsdata; lange forløb med antibakteriel behandling anbefales for maksimal desinficering af urinvejene.

Behandling af urat-urolithiasis

Urinsyresten kan forebygges ved at ordinere patienten mere væskeindtag (diuresen bør være mere end 2000 ml om dagen). Normalisering af urinsyreniveauet kan opnås ved nøje at følge en diæt. Øget indtag af planteprodukter og et fald i indtaget af kødprodukter, der indeholder en høj koncentration af puriner, vil hjælpe med at forhindre gentagelse af stendannelse.

For at alkalisere urinen ordineres 3-7 mmol kaliumbicarbonat og/eller 9 mmol natriumcitrat to eller tre gange dagligt. I tilfælde, hvor serumurat- eller urinsyreniveauerne er forhøjede, anvendes 300 mg allopurinol dagligt. For at opnå opløsning af urinsyresten er det nødvendigt at ordinere store mængder oral væske, samt 6-10 mmol kaliumbicarbonat og/eller 9-18 mmol natriumcitrat tre gange dagligt og 300 mg allopurinol i tilfælde, hvor serum- og urinuratniveauerne er normale.

Kemisk opløsning af ammoniumuratsten er umulig.

Behandling af cystin urolithiasis

Det daglige væskeindtag bør være mere end 3000 ml. For at opnå dette er det nødvendigt at drikke 150 ml væske hver time. Alkalinisering bør udføres, indtil urinens pH-værdi konstant er over 7,5. Dette kan opnås ved at bruge 3-10 mmol kaliumbicarbonat fordelt på 2-3 doser.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Dannelsen af sten i urinvejene er en patologisk tilstand, der rammer mennesker i forskellige aldersgrupper i de fleste lande i verden. Sygdommens tilbagevendende karakter, ofte alvorlige komplikationer og patienternes handicap giver denne sygdom stor medicinsk og social betydning.

Patienter med urolithiasis bør være under konstant observation på apoteket og behandles for urolithiasis i mindst 5 år efter fuldstændig fjernelse af stenen. Korrektion af metaboliske forstyrrelser bør udføres af urologer med inddragelse af endokrinologer, ernæringseksperter, gastroenterologer og børnelæger i uddannelsesprocessen.

For vellykket genopretning er det vigtigt ikke kun at fjerne stenen fra urinvejene, men også at forhindre gentagelse af stendannelse ved at ordinere passende behandling med det formål at korrigere metaboliske forstyrrelser for hver enkelt patient.

De mindst invasive teknologier til fjernelse af sten, der er bredt introduceret i medicinsk praksis, har gjort et af behandlingstrinene relativt sikkert og rutinemæssigt.

Forebyggelse

Urolithiasis forebygges ved farmakologisk og diætmæssig korrektion. Det anbefales at øge diuresen til 2,5-3 liter ved at udvide drikkeregimet for alle typer sygdomme. Ved urat-, calcium- og oxalat-lithiasis er en stigning i forbruget af kalium og citrater indikeret. Citrater, der alkaliserer urinen, øger opløseligheden af urater og binder også calcium i mave-tarmkanalen, hvorved recidiv af calciumnefrolithiasis reduceres. Det er nødvendigt at begrænse animalsk protein og salt i kosten, samt produkter, der indeholder stoffer, der er involveret i dannelsen af sten. Ved urat-lithiasis er kødprodukter, der er rige på puriner, og alkohol således udelukket, ved oxaluri - syrest, spinat, rabarber, bælgfrugter, peberfrugt, salat, chokolade.

Erstatning af animalske proteiner med planteproteiner (sojaprodukter) øger calciumbindingen i mave-tarmkanalen og reducerer dets koncentration i urinen, mens calciumindtaget ikke bør begrænses kraftigt i tilfælde af calciumnefrolitiasis: en calciumfattig kost øger calciumabsorptionen i mave-tarmkanalen, øger oxaluri og kan inducere osteoporose. For at reducere hypercalciuri anvendes thiazider (hydrochlorthiazid 50-100 mg/dag månedligt og i kure 5-6 gange om året) under kontrol af niveauet af urinsyre, calcium og kalium i blodet. Ved svær hyperurikosuri ordineres allopurinol. Brugen af allopurinol er også effektiv til forebyggelse af calciumoxalatnefrolitiasis.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]