Tuberkulose og gastrointestinale sygdomme

Blandt kroniske uspecifikke sygdomme, der ledsager lungetuberkulose, indtager sygdomme i fordøjelsesorganerne en central plads. Oftest er disse gastritis, mavesår og duodenalsår, duodenitis. Kombinationen af sygdomme skaber nye komplekse sygdomstilstande, der er vanskelige at diagnosticere og behandle. Forekomsten af symptomer på dysfunktion i fordøjelsesorganerne hos patienter med tuberkulose under behandling fortolkes normalt som en bivirkning af antituberkulosemedicin, hvilket forårsager sen opdagelse af sygdomme i mave-tarmkanalen.

Symptomer på sygdomme i maven og tolvfingertarmen ved tuberkulose

Atrofisk gastritis er hovedsageligt forbundet med kroniske processer i lungerne hos midaldrende og ældre patienter. De manifesterer sig ved alvorlig svaghed, appetitløshed, asthenoneurotisk syndrom. Bøvs, kvalme og en følelse af oppustethed i maven er almindelige. Unge mennesker med nydiagnosticeret lungetuberkulose og antrale former for kronisk gastritis er mere tilbøjelige til at opleve acidismesyndromer (halsbrand, sur bøvs, kvalme).

Kliniske manifestationer af kronisk duodenitis ligner symptomerne på duodenalsår. Smerter, der opstår 1-2 timer efter at have spist, kan være ledsaget af kvalme og bøvsen. Vegetative lidelser er karakteristiske.

Betydelige vanskeligheder i behandlingen af patienter med tuberkulose opstår på grund af dens kombination med mavesår. Hos de fleste patienter går mavesår forud for tuberkulose, men hos 1/3 af dem udvikler det sig på baggrund af den.

Forekomsten af tuberkulose hos patienter med mavesår skyldes udtalte neurohumorale lidelser og metaboliske lidelser forårsaget af hyppige eksacerbationer. Ændringer i absorptionsprocesser, vitaminmetabolisme, sekretoriske og motoriske funktioner i mave-tarmkanalen efter gastrisk resektion reducerer kroppens modstandskraft og skaber forudsætninger for udvikling af en sekundær sygdom.

Prædisponerende faktorer for dannelse af sår hos patienter med lungetuberkulose er kredsløbsforstyrrelser i maven og tolvfingertarmen, udvikling af vævshypoksi og hyperkapni, nedsat regenerativ kapacitet i slimhinden og lokal immunitetsdefekt. Betydningen af funktionelle forstyrrelser i mave-tarmkanalen er ubestridelig; langvarig brug af antituberkulosemedicin har også en negativ effekt.

Forskellige lidelser i immunhomeostasen spiller en vigtig rolle i patogenesen af tuberkulose, mavesår og deres kombination, især hos patienter med udtalte symptomer på forværring af sygdommene, langvarigt, tilbagevendende forløb. Den betydelige hyppighed af kombinerede sygdomme forklares ikke kun af patogenetiske faktorer og lægemidlernes negative virkning på mave-tarmkanalen hos patienter med tuberkulose, men også af spredningen af forværrende sociale og adfærdsmæssige faktorer blandt sidstnævnte.

De farligste perioder med hensyn til udvikling af lungetuberkulose er de første 5-10 år af såret eller perioden umiddelbart efter dets kirurgiske behandling. Gastrisk resektion fremmer aktivering eller udvikling af tuberkulose i 2-16% af tilfældene.

Sygdommens udviklingsforløb bestemmer den specifikke kliniske manifestation og prognose. Primær sygdom er karakteriseret ved større symptomer. Kombinationen forværrer i alle tilfælde forløbet af begge sygdomme.

Lungetuberkulose, der forekommer i kombination med mavesår, selv ved rettidig opdagelse, er karakteriseret ved en tendens til progression, ødelæggelse af lungevæv og udvikling af fibrokavernøse processer. Progressionen er langsom, men vedvarende. Helbredelsen er karakteriseret ved dannelsen af mere udtalte resterende forandringer. Hos patienter er der ofte mykobakteriers resistens over for lægemidler og dårlig tolerance. Tuberkulose er især ugunstig ved dens primære forekomst, hos ældre, i tilfælde af lokalisering af ulcerøs læsion i maven, i kombination med andre kroniske sygdomme. For tuberkulose hos personer, der har gennemgået gastrisk resektion, er en tendens til hurtig progression med forekomst af flere destruktive forandringer og bronkogen spredning typisk.

Mavesår i kombination med tuberkulose forekommer i to typer. Når det først opstår i perioder med eksacerbation, er det karakteriseret ved et mere alvorligt forløb med udtalte kliniske manifestationer. Det ledende symptom er smerter i den epigastriske region, som er karakteriseret ved intensitet, periodicitet, rytme og er forbundet med fødeindtag og lokalisering af læsionen. Tidlige smerter efter at have spist under processus xiphoideus med mulig bestråling bag brystbenet, til venstre halvdel af brystet, er typiske for sår i hjerte- og subkardiale dele af maven. Kvalme og bøvsen er almindelige.

Paroxystisk smerte i højre halvdel af epigastriet, ledsaget af kvalme, er typisk for et pylorusår. Smerter i højre halvdel af den epigastriske region, der udstråler til ryggen, til højre halvdel af brystet eller højre hypokondrium, er typiske for et antralsår og duodenalsår. Smerter af varierende intensitet opstår 1-3 timer efter at have spist, på tom mave, om natten. Opkastning er mulig, når smerten er på sit højeste. En udtalt sæsonbestemt forværring ses. Palpation afslører modstand i mavemusklerne, punktømhed i projektionszonen af maven og tolvfingertarmen.

I tilfælde af tuberkulose er mavesårssygdom karakteriseret ved et lavsymptomforløb. Smertesyndrom og dyspeptiske symptomer er ofte svagt udtrykte. Smerteperiodicitet og dens forbindelse med fødeindtag kan være fraværende. Sygdommen manifesterer sig ofte med symptomer på udviklede komplikationer: blødning, penetration, perforation, perivisceritis, pylorusstenose, malignitet.

Hos patienter med en kombination af sygdomme observeres oftest en stigning i mavesækkens sekretoriske funktion. I tilfælde af udvikling af mavesår på baggrund af tuberkulose i dens kroniske forløb ses dog oftere et normalt eller reduceret indhold af saltsyre. Den hypokinetiske type er mest karakteristisk for mavesækkens motoriske funktion.

Mavesår er særligt ugunstigt hos ældre mennesker. Udtalte lokale trofiske forandringer i slimhinden, langsommere reparationsprocesser forårsager vanskeligheder med heling af mavesårsdefekter, og sygdommens lave symptomatologi - dens sene diagnose.

I tilfælde af kombineret lungetuberkulose og mavesår består det kliniske billede af symptomer på begge sygdomme. Men i højere grad end i deres isolerede forløb kommer svaghed, søvn- og appetitforstyrrelser, vegetationsforstyrrelser og vægttab til udtryk. Oftere er andre organer og systemer involveret i processen.

Funktioner ved diagnostik af sygdomme i mave og tolvfingertarm ved tuberkulose

Patienter med mavesår og patienter, der har gennemgået en maveafskrabning, har risiko for tuberkulose og er underlagt omhyggelig klinisk observation med årlig fluorografisk undersøgelse. Hvis de udvikler symptomer på forgiftning eller respiratoriske symptomer, bør sputum testes for Mycobacterium tuberculosis, og røntgenundersøgelse af lungerne er nødvendig.

For at kunne opdage gastrointestinale sygdomme tidligt hos patienter med tuberkulose, analyseres anamnesen og objektive undersøgelsesdata omhyggeligt. Hvis der er indikation af dysfunktion i fordøjelsesorganerne eller mistanke om udvikling af en patologisk proces i dem, udføres en målrettet undersøgelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af tuberkulose ved sygdomme i mave-tarmkanalen

For effektiv behandling af patienter med kombinerede processer er det først og fremmest nødvendigt at eliminere forværringen af mave-tarmsygdommen og sikre muligheden for kontinuerlig, langvarig og fuld antituberkulosebehandling. Dette kan opnås ved at overholde de grundlæggende principper for kompleks behandling:

• Gastroenterologiske sygdomme forbundet med tuberkulose er ikke en kontraindikation for administration af antituberkulosemedicin;
• Behandlingen bør tage hensyn til patientens individuelle karakteristika, være omfattende og omfatte både anti-tuberkulosemedicin og behandling af gastrointestinale sygdomme;
• Behandlingsregimet udvikles under hensyntagen til processens form, stadium, fase og forekomst, organers og systemers funktionelle tilstand, arten af lægemidlers absorption og metabolisme, lægemiddelresistens, tilstedeværelsen af komplikationer og andre samtidige sygdomme;
• i perioder med forværring af sygdomme udføres behandlingen under hospitalsforhold;
• I tilfælde af forværring af gastrointestinale sygdomme bør parenteral (intramuskulær, intravenøs, intratrakeal, intrakavernøs, rektal) administration af tuberkulosemedicin foretrækkes. Alvorlige forstyrrelser i absorptionsprocesserne under forværring af mavesår og mavesårsresektion nødvendiggør brug af parenterale metoder til administration af tuberkulosemedicin, hvilket skaber høje koncentrationer i blodet og foci af tuberkuloselæsioner;
• Det er tilrådeligt at ordinere medicin, der samtidig har en positiv effekt på hver af de kombinerede sygdomme;
• Under remission af gastroduodenale sygdomme udføres antituberkulosebehandling ved hjælp af generelt accepterede metoder; ambulant behandling er mulig;
• Hos patienter i perioder med forværring af sygdommen bør omfattende kirurgiske indgreb undgås, hvis det er muligt.

Anti-tuberkulosebehandling udføres i overensstemmelse med grundlæggende principper.

Bivirkninger af anti-tuberkulosemedicin udvikler sig hovedsageligt, når de anvendes i perioder med forværring af gastrointestinale sygdomme og ved brug af lægemidler, der irriterer slimhinden.

Kanamycin, streptomycin og metazid har de færreste bivirkninger på maven. Ethambutol forårsager mavesmerter og dyspepsi i 3% af tilfældene: isoniazid og ftivazid - i 3-5%. Rifampicin, thioacetazon - i 6-10%. Pyrazinamid - i 12%.

Mål for behandling af mave-tarmsygdomme:

• lindring af symptomer på forværring af sygdommen, undertrykkelse af aktiv inflammation i maveslimhinden og tolvfingertarmen, heling af ulcerøse læsioner;
• forebyggelse af forværringer, komplikationer og tilbagefald af sygdomme.

Korrekt udført behandling gør det muligt at lindre forværring af gastroduodenal sygdom inden for 1,5-2 måneder. Grundlaget for kompleks terapi er:

• en behandlingsplan, der skaber mental og funktionel ro;
• kost;
• medicinske og ikke-medicinske behandlinger;
• spabehandling:
• observation på apoteket.

I perioden med forværring af sygdommen ordineres patienten delvis sengeleje i 7-10 dage; fraktionerede måltider fem gange om dagen, mekanisk, termisk og kemisk skånsomt. Kosten udvides gradvist, men selv i remissionsfasen er det nødvendigt at følge fraktionerede måltider med udelukkelse af krydret, røget, stegt mad og kraftig bouillon.

I tilfælde af udvikling af funktionelle forstyrrelser i postresektionssyndromet i den postoperative periode bør den terapeutiske ernæring være fysiologisk fuldstændig, men ikke mekanisk skånsom. Mejeriprodukter, slik og irriterende fødevarer bør undgås.

Den primære betydning i udviklingen af gastroduodenitis og mavesår tilskrives i øjeblikket Helicobacter pylori-infektion. Betændelsen som følge af disse bakteriers påvirkning reducerer modstanden i maveslimhinden og tolvfingertarmen, hvilket skaber forudsætninger for en forstærkning af endogene aggressionsfaktorer (overdreven dannelse af syre og pepsin, en stigning i koncentrationen af hydrogenioner med deres omvendte diffusion). Konsekvensen er en krænkelse af slimhindebarrieren, blodcirkulationen og den antroduodenale syrebarriere. H. pylori påvises ved gastritis og mavesår i 90-100% af tilfældene. Mikroorganismen overlever hos mennesker i lang tid, forårsager inflammatoriske forandringer og under passende forhold - tilbagefald af mavesårsprocessen.

Prædisponerende faktorer for udvikling af mave-tarmsygdomme inkluderer:

• arvelighed;
• madforgiftning;
• forstyrrelser i ernæringens rytme og kvalitet;
• langvarig brug af medicin;
• neuroreflekseffekter på maven og tolvfingertarmen fra andre organer og systemer;
• neuropsykisk og fysisk overbelastning.

Grundlaget for den grundlæggende lægemiddelbehandling er syreneutraliserende midler og antisekretoriske lægemidler. Disse omfatter primært syreneutraliserende midler. De er karakteriseret ved en hurtig, men meget kortvarig effekt, så de anvendes som symptomatiske midler (til lindring af smerter og dyspepsi). Ikke-absorberbare syreneutraliserende midler (magnesiumhydroxid, aluminiumfosfat, gastal, gastropharm osv.) anbefales. De har også en omsluttende, absorberende og en vis reparerende effekt.

Følgende antisekretoriske lægemidler anvendes: H2-receptorblokkere _ranitidin (150 mg 2 gange dagligt); famotidin (20 mg 2 gange dagligt). De undertrykker produktionen af saltsyre, pepsin; øger produktionen af maveslim, bikarbonatsekretion, forbedrer mikrocirkulationen i slimhinden og normaliserer gastroduodenal motilitet.

De mest effektive anses i øjeblikket for at være protonpumpehæmmere; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Deres antisekretoriske aktivitet opretholdes i 18 timer, hvilket tillader brug af lægemidler én gang dagligt. Ud over antisekretorisk har denne gruppe af lægemidler også en vis antibakteriel virkning, der forstærker aktiviteten af "anti-Helicobacter"-lægemidler.

"Anti-Helicobacter"-terapi er den anden komponent i behandlingen. Udryddelse af H. pylori ved hjælp af passende antibakterielle lægemidler fremmer regression af inflammatoriske og ulcerøse forandringer i mave-tarm-slimhinden, genoprettelse af dens beskyttende egenskaber og forebygger komplikationer og tilbagefald. Hovedlisten over lægemidler med anti-Helicobacter-virkning omfatter metronidazol (500 mg 3 gange dagligt); bismuthtrikaliumdicitrat (120 mg 4 gange dagligt); clarithromycin (250-500 mg 2 gange dagligt); amoxicillin (500 mg 3 gange dagligt); tetracyklin (500 mg 4 gange dagligt).

Det anbefales at anvende 7-dages triple eradikationsbehandling med inklusion af bismuthtrikaliumdicitrat, metronidazol og tetracyklin (klassisk triplebehandling) og behandling med ét antisekretorisk lægemiddel i kombination med et antibiotikum og metronidazol. Hvis behandlingen ikke er tilstrækkelig effektiv, eller sygdomsforløbet er kompliceret, anvendes et 7-10-dages firekomponentbehandlingsprogram (antisekretorisk lægemiddel, bismuthtrikaliumdicitrat, antibiotikum, metronidazol). Yderligere behandling fortsættes med ét antisekretorisk lægemiddel i halv dosis, indtil den ulcerøse læsion er arret, forværringen af tuberkuloseprocessen er elimineret, og det er muligt at tage orale antituberkulosemidler.

Behandlingsregimet for gastroduodenal sygdom hos en patient med lungetuberkulose bestemmes i hvert enkelt tilfælde under hensyntagen til lægemiddelbelastningen og sværhedsgraden af gastritis eller mavesår. I tilfælde af et gunstigt forløb anvendes kortvarige og sjældne eksacerbationer, små ulcerøse defekter og lægemidler med mindre antisekretorisk aktivitet. I tilfælde af udtalte kliniske symptomer, store ulcerøse defekter og i tilfælde af komplikationer tilrådes det at anvende lægemidler med en langvarig antisekretorisk effekt i kombination med de mest effektive anti-Helicobacter-midler.

Behandlingens effektivitet bør bekræftes ved endoskopisk undersøgelse med målrettet biopsi og etablering af H. pylori-udryddelse.

En fundamentalt anderledes tilgang til behandling af kronisk gastritis med sekretorisk insufficiens. I denne form anvendes følgende:

• erstatningsterapimidler (naturlig mavesaft, betain + pepsin osv.);
• lægemidler, der stimulerer mavesekretoriske funktion (insulin, aminofyllin, calciumpræparater);
• lægemidler, der påvirker vævsmetabolisme, trofisme og regenereringsprocesser i slimhinden (natriumnukleinat, enzymer, vitaminer); i tilfælde af megaloblastisk anæmi - vitamin B12 _, hydroxocobalamin, cyanocobalamin.

Behandling på et sanatorium er indiceret til patienter med remission eller en tilstand af falmende forværring af tuberkulose og gastrointestinale sygdomme.

Behandling er også mulig for sygdomme i mave og tolvfingertarm, der først diagnosticeres på sanatoriet, med et lavsymptomatisk, ukompliceret forløb og en lille mavesårsdefekt.

Sanatoriumbehandling sigter mod at konsolidere tidligere opnåede resultater, mobilisere kroppens tilpasningsevne, øge præstationen og fuldføre patientens forberedelse til aktiv professionel aktivitet.

I perioden med observation på apoteket, inden der udføres profylaktisk anti-tuberkulosebehandling, er det tilrådeligt at ordinere en diæt, syreneutraliserende midler og reparanter.