Behandling af tuberkulose

Behandlingen af tuberkulose sætter sig visse mål - eliminering af kliniske tegn på tuberkulose og vedvarende heling af tuberkuloseændringer med genoprettelse af arbejdskapacitet og patienternes sociale status.

Kriterier for effektiv behandling af patienter med tuberkulose:

• forsvinden af kliniske og laboratorie tegn på tuberkuløs inflammation:
• vedvarende ophør af bakteriel udskillelse, bekræftet af mikroskopiske og bakteriologiske undersøgelser;
• regression af røntgen manifestationer af tuberkulose (fokal, infiltrerende, destruktiv);
• restaurering af funktionalitet og evnen til at arbejde.

For nylig er begrebet "livskvalitet", som er ret almindelig og har vist praktisk værdi i forskellige sygdomme, brugt til at evaluere effektiviteten af tuberkulosebehandling.

Behandling af tuberkulose bør udføres på en omfattende måde i forhold til hygiejneordningen. Hovedkomponenterne til behandling for tuberkulosepatienter er kemoterapi, kirurgisk behandling, patogenetisk behandling og sammenbrudsterapi.

Kemoterapi (etiotropisk anti-tuberkulose behandling af tuberkulose) er den vigtigste komponent i tuberkulose behandling. Anti-tuberkulosebehandling skal nødvendigvis kombineres ("polykemoterapi"), dvs. Samtidig bruges flere antituberkulosemedier i tilstrækkelig lang tid.

Kirurgisk behandling af respiratorisk tuberkulose udføres ifølge indikationer både i de nyligt diagnosticerede og i kroniske former for tuberkulose patienter. Disse indikationer bestemmes afhængigt af udviklingen af komplikationer af tuberkulose, tilstedeværelsen af lægemiddelresistente mykobakterier, intolerance over for anti-tuberkulosemediciner. Kirurgisk behandling af tuberkulose er en vigtig bestanddel i behandlingen af kroniske former for tuberkulose, som ikke reagerer på konventionel terapeutisk behandling.

Patogenetisk behandling af tuberkulose har en antiinflammatorisk og antihypoksisk virkning, forhindrer udviklingen af toksisk-allergiske virkninger af antituberkulosemediciner, stimulerer reparative processer. Anvendelsen af patogenetiske midler bør svare til stadierne i løbet af tuberkuloseprocessen og faser af etiotropisk antituberkuløs terapi.

Behandlingsindholdet er baseret på standarder, som er ordninger til behandling af visse patientgrupper under hensyntagen til form og fase af tuberkuloseprocessen. Inden standarder gennemføres individualisere behandlingsstrategi i betragtning af funktioner i dynamikken i sygdommen, medikamentsusceptibilitet, farmakokinetikken af lægemidlerne og deres samspil, tolerabilitet og tilstedeværelsen af baggrunden og beslægtede sygdomme. Dette princip giver dig mulighed for at kombinere standarden for behandling af sygdommen og den individuelle taktik til behandling af patienten.

Behandling af tuberkulose udføres under tilsyn af en phthisiatrician, der er ansvarlig for behandlingens rigtighed og effektivitet.

Hele behandlingsforløbet af patienter med tuberkulose eller dets individuelle stadier kan udføres på et hospital med en 24-timers eller kun dagophold i et sanatorium i ambulant indstilling. Den organisatoriske form for behandling bestemmes under hensyntagen til sværhedsgraden af sygdommens forløb, patientens epidemiske fare, livets materiale og levevilkår, patientens psykologiske karakteristika, graden af social tilpasning og lokale forhold.

Uanset den organisatoriske form skal kravene til behandlingsstandarden og kontrollen med dens adfærd være opfyldt, samt kontinuiteten mellem de medicinske institutioner, når den organisatoriske form for behandling ændres til en anden.

Resultatet af behandlingen vurderes ved anvendelse af alle effektivitetskriterierne og formaliseret den relevante dokumentation. Kontrol af effektiviteten af behandling af tuberkulose udøves af en overordnet anti-tuberkulose institution.

For at vurdere effektiviteten af hvert kursus af kemoterapi kræver en kvartalsvis kohortanalyse ved hjælp af standarddefinitioner af dets resultater.

Til udvælgelse af en individuel kompleks kemoterapi skal overveje ikke blot den kliniske form forekomsten af tuberkulose, medikamentsusceptibilitet af Mycobacterium tuberculosis, co-morbiditet, men også funktioner af interaktionen af anti-TB-medicin på de farmakokinetiske og mikrobiologiske niveauer.

Anti-TB-lægemidler

Anti-TB-stoffer er opdelt i to hovedgrupper. Den første gruppe omfatter isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin. De kaldes basale eller primære lægemidler. Disse lægemidler anvendes primært til behandling af patienter med tuberkulose er blevet identificeret for første gang, og på samme patogen er følsomme over for disse lægemidler. Til den anden linje lægemidler indbefatter prothionamide, ethionamid, rifabutin, aminosalicylsyre, cycloserin, fluorquinoloner: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin, capreomycin. Second-line stoffer kaldes reserve lægemidler. De anvendes til behandling af tuberkulosepatienter i tilfælde, hvor patogenet er resistent over for first-line lægemidler eller intolerance over for disse lægemidler. I øjeblikket skyldes vægtet tuberkulose. Væksten af Mycobacterium tuberculosis medikamentresistens i begge grupper af anti-TB-medicin bør betragtes som grundlæggende og nødvendige.

Forberedelser af 1. Serie

• isoniazid
• rifampicin
• Pyrazinamide
• ethambutol
• streptomycin

Forberedelser af 2. Serie

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamid (protionamid)
• cycloserin
• capreomycin
• Aminosalicylsyre
• fluoroquinoloner

Forberedelser af 3. Rada *

• clarithromycin
• Amoxicillin + clavulansyre
• lepra
• linezolid

* Bevisbase til brug er ikke tilgængelig.

[1], [2], [3],

Kombinerede antituberkulosemediciner

Kombinerede antituberkulære præparater - to-, tre-, fire- og femkomponentdoseringsformer med faste doser af individuelle stoffer. Kombinerede lægemidler er ikke ringere i deres aktivitet over for bestanddelene i deres separate anvendelse. Kombinationspræparater giver en mere pålidelig kontrol med modtagelsen af lægemidler, mindske risikoen for overdosis individuelle antituberkuløse lægemidler er egnede til anvendelse på hospitalet og navnlig i ambulante samt tuberkulose kemoprofylakse. På den anden side kan de begrænser valget af individuel terapi på grund af intolerance over for visse anti-TB narkotika og lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis.

Sammenlignelighed mellem farmakokinetiske parametre og overholdelse af doser af kombinerede lægemidler med anti-tuberkulose, tildelt separat. Narkotika anvendes både i akut og i helbredelsesfasen. Kombinerede anti-tuberkulosemediciner anvendes hovedsagelig til behandling af nyligt diagnosticeret lægemiddelfølsom tuberkulose. Undtagelser omfatter lomecomb og prothiocomb, hvis anvendelse er mulig med moderat modstandsdygtighed over for isoniazid og rifampicin. Tilstedeværelsen af Lomefloxacin gør det muligt at øge effektiviteten af behandlingen under udvikling af tuberkulose med tilsætning af ikke-specifik flora. Arten af uønskede fænomener af kombinerede midler er identisk med bivirkningerne af individuelle anti-tuberkulosemediciner.

[4], [5], [6],

Kemoterapi til tuberkulose

Kemoterapi af tuberkulose - ætiotrop (specifik) behandling af tuberkulose, der tilsigter at nedbryde den mycobakterielle befolkning (bakteriedræbende effekt) eller undertrykke sin reproduktion (bakteriostatisk virkning). Kemoterapi tager hovedstedet i behandlingen af tuberkulose patienter.

De vigtigste principper for kemoterapi for tuberkulose: brugen af videnskabeligt baserede og godkendte i Rusland antituberkulose lægemidler, kompleksitet, kontinuitet, passende behandlingstid og kontrol. I Rusland og i udlandet er der opnået stor erfaring med brugen af anti-TB-stoffer, hvilket muliggjorde udviklingen af grundlæggende principper for kemoterapi hos patienter med tuberkulose. Indenlandske phthisiatricians brugte altid kemoterapi i kombination med andre behandlingsmetoder.

Evaluering af effektiviteten af kemoterapi altid udføres med kliniske stillinger. Hovedformålet var ikke kun stabile bakteriologiske, men også fuldstændig fjernelse af klinisk sygdom og helbredelse af tuberkuløse forandringer i det berørte organ, samt den maksimale genvinding af de forstyrrede funktioner i organismen og handicap. På den kliniske virkningsfuldhed af anti-TB-medicin er påvirket af forskellige faktorer, såsom: antallet af mycobakteriel befolkning, dens følsomhed over den påførte lægemiddel, lægemiddelkoncentrationen, graden af penetration af lægemidlet ind i deltagelse læsion og aktiviteten i dem, lægemidlers evne til at virke på ekstracellulær og intracellulær (fagocyteret) Mycobacterium tuberculosis . Evaluere effektiviteten af kemoterapi må være, at locus specifikke aktive inflammation er fire populationer af Mycobacterium tuberculosis, som afviger på lokalisering (ekstra- eller intracellulært placeret), lægemiddelresistens og metabolisk aktivitet. Metabolisk aktivitet ekstracellulært placeret højere i Mycobacterium tuberculosis, og lavere i intracellulær minimal i vedvarende formular.

Når kemoterapi udføres, er stoffets resistens af mykobakterier af tuberkulose af stor betydning. I en stor og aktivt multiplikation af mycobakteriel population er der altid en lille mængde "vilde" mutanter resistente over for anti-TB-lægemidler. Mutante bakterier, der er resistente over for isoniazid og streptomycin findes med en frekvens på 1: 1000 000, modstandsdygtig overfor rifampicin - 1: 100 000 000, modstandsdygtig over for ethambutol - 1: 100000. Da der er ca. 100 millioner Mycobacterium tuberculosis i en hul med en diameter på 2 cm, er der sikkert mutanter resistente over for anti-TB-stoffer. Med passende kemoterapi betyder tilstedeværelsen af disse mutanter ikke noget. Men når utilstrækkelige kemoterapi regimer, spild af kombinationer af anti-TB-medicin, ved hjælp af doser beregnet forkert synes gunstige betingelser for vækst af resistente Mycobacterium tuberculosis. Den væsentligste risikofaktor for udviklingen af lægemiddelresistens for mycobacterium tuberculosis er ineffektiv behandling, især afbrudt og ufuldstændig.

Da tuberkulosebetændelsen falder under kemoterapi, falder antallet af mycobakterielle populationer som følge af ødelæggelsen af mycobacterium tuberkulose. Klinisk manifesteres dette af et fald i antallet af bakterier i sputummet.

Med kemoterapi i patientens krop forbliver en del af mycobacterium tuberculosis. Som er i en tilstand af persistens. Vedvarende mycobacterium tuberkulose opdages ofte kun ved mikroskopisk undersøgelse, som når de sår på næringsmedier, giver de ikke anledning. Som en af varianterne af persistensen af mycobacterium tuberculosis er deres omdannelse til L-former, ultrafine og filtreringsformer mulige. På dette stadium, hvor intensiv ynglebestand erstattet mycobakteriel vedholdenhed tilstand, agenten er ofte primært intracellulært (inde fagocytter). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cycloserin og fluorquinoloner har omtrent samme aktivitet med hensyn til intra- og ekstracellulært lokaliseret mycobacterium tuberkulose. Aminoglycosider og capreomycin har signifikant mindre bakteriostatisk aktivitet med hensyn til intracellulære former. Pyrazinamid ved en relativt lav bakteriostatisk aktivitet øger virkningen af isoniazid, rifampicin, ethambutol og andre stoffer udmærket trænger cellen og har en udtalt aktivitet i et surt medium, som er i fokus for caseoes læsioner. Samtidig administration af adskillige anti-TB-medicin (mindst 4) giver den komplette behandlingsforløb, indtil lægemidlet modstand af Mycobacterium tuberculosis eller at overvinde modstanden af patogenet til et eller to præparater.

På grund af den anderledes tilstand af mycobakteriel befolkning på forskellige stadier af sygdommen er en videnskabeligt baseret opdeling af kemoterapi af tuberkulose med to perioder eller to behandlingsfaser. Indledende eller intens fase af behandlingen er rettet mod at undertrykke den hurtige reproduktion og metabolisme af aktiv mycobakteriel befolkning. Målene i behandlingsperioden også reducere antallet af lægemiddelresistente mutanter, og at forhindre udviklingen af sekundær lægemiddelresistens. Til behandling af tuberkulose, der anvendes i den intensive fase 5 vigtigste anti-tuberkulose- drug isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol eller streptomycin i 2-3 måneder. Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid kombination udgør kernen når den udsættes for Mycobacterium tuberculosis. Det skal understreges, at isoniazid og rifampicin er lige effektive mod alle grupper af mycobakteriel befolkning, er i fokus for tuberkuløse betændelse. Isoniazid baktericid virkning på Mycobacterium tuberculosis er følsomme over for begge lægemidler og dræber patogenerne er resistente overfor rifampicin. Rifampicin også dræber Mycobacterium tuberculosis, der er følsomme over for disse to lægemidler, og, endnu vigtigere, har en baktericid virkning på isoniazid-resistent Mycobacterium tuberculosis, rifampicin er effektiv mod vedvarende Mycobacterium tuberculosis, hvis de begynder at "vække" og styrke sin metaboliske aktivitet. I disse tilfælde er det bedre at bruge rifampicin og isoniazid ikke. Tilsætning til disse lægemidler pyrazinamid, ethambutol og ftorhnnolonov øger effekten på patogenet og forhindrer dannelsen af sekundær lægemiddelresistens.

I tilfælde af narkotikabestandig tuberkulose opstår der spørgsmålet om brugen af standby-antituberkulosemedicin, hvis kombination og indlæggelsens varighed stadig er stort set empiriske.

I fortsættelsesfasen af behandlingen påvirkes de resterende, langsomt multiplicerede mycobakterielle populationer. Den metaboliske aktivitet af mycobacterium tuberculosis i en sådan population er lav, kausionsmiddelet er hovedsageligt intracellulært i form af vedholdende former. På dette stadium er hovedopgaverne forebyggelse af aktiv reproduktion af de resterende bakterier samt stimulering af reparative processer i lungerne. Behandling bør udføres over en længere periode for at neutralisere den mykobakterielle population, som på grund af sin lave metaboliske aktivitet ikke er berettiget til destruktion ved hjælp af antituberkuløse lægemidler.

Det er vigtigt, at patienten regelmæssigt tager anti-tuberkulosemedicin under hele behandlingsperioden. Metoder til at sikre regelmæssig indtagelse af medicin er tæt forbundet med organisatoriske former for behandling inden for indlæggelse, sanatorium og ambulant indstilling, hvor patienten kun skal tage foreskrevne lægemidler i nærværelse af medicinsk personale.

Ved anvendelse af anti-tuberkulosemedicin bør det tages i betragtning, at effektiviteten af en given agent også afhænger af dosis og indgivelsesmåde. Den daglige dosis af antituberkuløse lægemidler administreres ad gangen, og kun i tilfælde af bivirkninger kan den opdeles i maksimalt 2 doser. I en sådan situation bør intervallerne mellem modtagelser være minimal, hvis det er muligt. I betragtning af effektiviteten af indflydelsen på tuberkulosens forårsagende middel anses denne måde at tage antituberkulære lægemidler på som optimal. Imidlertid er der ganske ofte problemer forbundet med mulige bivirkninger af anti-tuberkulosemediciner. I disse tilfælde er ændringer i den måde at tage medicin på, uundgåelige. Du kan bruge en daglig fraktioneret introduktion af en daglig dosis af stoffet eller intermitterende modtagelse af en fuld dosis (3 gange om ugen), du kan øge intervallet mellem at tage forskellige lægemidler, ændre den måde, hvorpå lægemidlet administreres.

Ud over det daglige indtag af kemoterapidrug, er der en teknik til intermitterende brug af stoffer. Intermitterende eller intermitterende medicin reducerer sandsynligheden for bivirkninger. Baseret på denne metode eftervirkninger af kemoterapi, der har en bakteriostatisk virkning på Mycobacterium tuberculosis, ikke blot med hensyn til deres høje serumkoncentration, men også efter fjernelse fra legemet i 2 dage eller mere. Til intermitterende brug er næsten alle anti-tuberkulosemedier egnede: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, ethambutol, pyrazinamid. De har tilstrækkelig effektivitet, hvis de anvendes 3 gange om ugen. Med intermitterende kemoterapi bør dosis af lægemidler være højere end ved daglig indgift.

Det skal bemærkes, at individuelle anti-tuberkulosemedier kan administreres ikke kun indad eller intramuskulært, men også intravenøst ved dryp eller udstødning. Anvendt intrabronchial infusion, inhalation af aerosoler samt rektal administration (enema, suppositorium).

For at evaluere effektiviteten af kemoterapi anvendes en kvartals kohortanalyse (observere en gruppe patienter med samme behandlingsvarighed). Denne tilgang gør det muligt for os at evaluere resultaterne af standard kemoterapi regime både for at overvåge regelmæssigheden af at tage antituberkuløse stoffer og til at identificere patienter, der har brug for individuel korrektion af behandlingstaktik.

[7], [8], [9], [10], [11],

Modninger af kemoterapi til tuberkulose

Behandlingen af kemoterapi til tuberkulose, dvs. Valget af den optimale kombination af anti-TB-lægemidler, deres doser, administrationsveje, applikationsrytmen og behandlingens varighed bestemmes under hensyntagen til:

• arten af den regionale lægemiddelfølsomhed for mycobacterium tuberkulose til antituberkulosemediciner
• epidemiologisk fare (infektiøsitet) hos patienten
• arten af sygdommen (en nyligt diagnosticeret sag, tilbagefald, kronisk kursus);
• prævalens og sværhedsgrad af processen
• lægemiddelresistens af mycobacterium tuberculosis;
• dynamik af kliniske og funktionelle indikatorer
• dynamik af bakteriel udskillelse;
• involution af lokale ændringer i lungerne (resorption af infiltration og lukning af huler).

Kemoterapibehandlingen kan være standard eller individuel. Standard kemoterapi regime udføres ved at kombinere de mest effektive anti-TB medicin. Dette valg skyldes det faktum, at definitionen af narkotikafølsomhed af mycobacterium tuberculosis tager 2,5-3 måneder. Efter at have modtaget information om patogenicens følsomhed er terapien justeret og individuel behandling foreskrevet.

Under hensyntagen til behovet for forskellige metoder til kemoterapi for forskellige patienter, er patienterne opdelt i grupper i henhold til kemoterapi.

Valg af kemoterapi regime, du har brug for:

• at bestemme indikationerne for brugen af antituberkulosemedicin og den passende kemoterapibehandling
• Vælg en rationel organisatorisk form for kemoterapi (behandling i ambulant, indlagt eller sanatorium) for hver patient eller individuelle patientgrupper;
• at bestemme det mest hensigtsmæssige kemoterapi regime under særlige betingelser, den mest effektive i denne form for processen, med en vis tolerance for antituberkuløse lægemidler og også med specifik følsomhed af mycobacterium tuberculosis;
• sikre kontrolleret adgang til patienter i den foreskrevne kombination af anti-TB-lægemidler gennem hele behandlingsperioden, både på hospitaler og sanatorier og på ambulant basis
• organisere dispensarobservation af patienten under behandlingen, undersøg det med jævne mellemrum for at overvåge effektiviteten af behandlingen og evaluere resultaterne heraf
• Vælg rationelle metoder til at undersøge patienten og bestemme den optimale tid til deres anvendelse.

Disse og andre spørgsmål relateret til kemoterapi bestemmer lægen individuelt for hver patient. I de tilfælde, hvor den terapeutiske virkning er utilstrækkelig, bør undersøgelsen medvirke til at fastslå årsagen til svigt og vælge anden terapeutisk taktik; ændre metoden til kemoterapi eller organisatoriske former tildele yderligere medikamenter, såvel som at bruge andre metoder til behandling, fx collapsotherapy, kirurgisk behandling etc. Selection behandlingspolitik bestemmes på den ene side de træk tuberkulose proces og dets dynamik på den anden side -. Mulighederne som lægen har.

Mode I i kemoterapi

Det første kemoterapi regime er ordineret til patienter, hvis lungetubberkulose blev diagnosticeret for første gang, og sputummikroskopiske data indikerer bakteriel frigivelse. Denne dosering er også ordineret til patienter med avancerede former for lungetuberkulose, hvor bakteriel udskillelse ikke er etableret. Tilstand I kemoterapi er kun effektiv i de områder, hvor den primære MDR Mycobacterium tuberculosis er ikke mere end 5%, samt i patienter samtidig bevare følsomheden af patogenet til de store anti-TB-medicin.

Intensiv behandling fase omfatter udpegelse inden 2-3 måneder (før modtagelse af data indirekte mikrobiel medikamentsusceptibilitet af patogenet ved absolutte koncentrationer) blandt fire lægemidler vigtigste antituberkulosemidler (isoniazid, rifampin, pyrazinamid, ethambutol eller streptomycin). I denne periode skal patienten tage mindst 60 doser af foreskrevne anti-TB-lægemidler. Således bestemmes varigheden af denne behandlingsfase ved antallet af nødvendige doser af lægemidlet. Denne beregning af behandlingens varighed anvendes til alle kemoterapiordninger.

Udpegning af streptomycin i stedet for ethambutol bør baseres på forekomsten af lægemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis data til lægemidlet og isoniazid i en bestemt region. I tilfælde af primær resistens over for isoniazid og streptomycin som 4. Ethambutol stofmisbrug, som i denne tilstand det effektivt virker på isoniazid-resistent Mycobacterium tuberculosis og streptomycin.

Indikation for overgangen til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel frigivelse og positiv klinisk og radiologisk dynamik i processen i lungerne. Med bevarelsen af følsomheden af mycobacteria tuberculosis til lægemidler fortsættes behandlingen i 4 måneder (120 doser) med isoniazid og rifampicin. Narkotika tages dagligt eller i en intermitterende tilstand. Et alternativt regime i fortsættelsesfasen af behandlingen er anvendelsen af isoniazid og ethambutol i 6 måneder. Den samlede varighed af behandlingsforløbet er 6-7 måneder.

Identificere lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis, men ved afslutning bacterioexcretion afslutningen af den indledende fase af behandlingen efter 2 måneder en overgang til en fase for fortsat kemoterapi, men med obligatorisk korrektion og timingen af dens forlængelse. Når den indledende medikamentresistens for isoniazid og / eller streptomycin fase behandling udføres fortsætter rifampicin, pyrazinamid og ethambutol i 6 måneder eller rifampicin og ethambutol i 8 måneder. Den samlede behandlingstid er 8-10 måneder.

Når den indledende modstand til Rifampicin og / eller streptomycin i forlængelse fase isoniazid, pyrazinamid og ethambutol i 8 måneder eller isoniazid og ethambutol i 10 måneder. I dette tilfælde er den samlede behandlingsvarighed 10-12 måneder.

Med fortsat bakteriovydelenii og fravær af positiv dynamik af klinisk og radiografisk proces i lungerne intense behandlingsfase standard kemoterapi regime bør fortsættes stadig i 1 måned (30 doser), indtil der opnås data om lægemiddelresistens.

Ved opdagelse af lægemiddelresistensen af mycobacteria tuberculosis korrigeres kemoterapi. Måske en kombination af de vigtigste lægemidler, som patogenes følsomhed forblev, og reservepræparaterne. Kombinationen bør dog bestå af fem lægemidler, hvoraf mindst to skal reserveres. I kemoterapibehandlingen bør kun 1 reserve lægemiddel aldrig tilsættes på grund af risikoen for dannelse af resistens i patogenet.

Efter korrektion af kemoterapi begynder den intensive fase af behandlingen med en ny kombination af anti-TB-lægemidler igen og varer i 2-3 måneder, indtil der opnås nye data om patogenes følsomhed. Yderligere behandlingstakter og overgangen til fortsættelsesfasen af kemoterapi samt dens varighed bestemmes af effektiviteten af den intensive fase og dataene for en ny undersøgelse af mycobacterium tuberkulosens medikamentfølsomhed.

Hvis MDR-patogenet er identificeret med isoniazid og rifampicin, ordineres patienten IV-kemoterapi.

Mode IIa af kemoterapi

IIa tilstand kemoterapi til patienter med recidiverende lungetuberkulose og patienter, der modtager kemoterapi utilstrækkelig mere end 1 måned (forkert kombination af lægemidler og utilstrækkelig dosis), med lav risiko for udvikling af lægemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis. Pa kemoterapibehandlinger er kun effektiv i de områder, hvor den primære MDR Mycobacterium tuberculosis er ikke mere end 5%, eller hos patienter, samtidig bevare følsomheden af patogenet til de store anti-TB-medicin.

Denne tilstand skal der udnævnes i den intensive fase af behandlingen i 2 måneder fem vigtigste antituberkuløse stoffer: isoniazid, rifampin, pyrazinamid, ethambutol og streptomycin og i 1 måned fire stoffer: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol. I denne periode skal patienten modtage 90 doser af foreskrevne lægemidler. I den intensive fase ansøgning streptomycin begrænset til 2 måneder (60 doser). Den intensive fase af behandlingen kan fortsættes under opretholdelse bakteriologiske og negative clinicoradiological dynamik på sygdommen, indtil der opnås data om medikamentsusceptibilitet af Mycobacterium tuberculosis.

Indikationen for overgangen til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel frigivelse og den positive kliniske røntgendynamik i en bestemt proces. Ved bevaring af mycobakteriernes følsomhed fortsætter behandlingen med tuberkulose i 5 måneder (150 doser) med tre lægemidler: isoniazid, rifampicin, ethambutol. Narkotika kan tages dagligt eller intermitterende.

Hvis ved afslutningen af den intensive behandlingsfase fortsætter bakterieretningen, og lægemiddelresistensen af det forårsagende middel til aminoglycosider, isoniazid eller rifampicin findes, ændrer de kemoterapibehandlingen. Forlad de vigtigste lægemidler, som følsomheden af mycobakterier af tuberkulose er blevet bevaret, og der tilføjes mindst to reservekemoterapi-lægemidler til ordningen, hvilket fører til en forlængelse af intensivfasen i yderligere 2-3 måneder. Den samlede behandlingstid er 8-9 måneder.

Ved påvisning af MDR mycobacterium tuberculosis for isoniazid og rifampicin, er patienten ordineret IV kemoterapi regime.

IIb kemoterapi regime

IIb-kemoterapibehandlingen anvendes til patienter med stor risiko for at udvikle lægemiddelresistens i patogenet. Denne gruppe omfatter patienter, der har epidemiologiske (regional niveau af primær MDR Mycobacterium tuberculosis større end 5%), sygehistorie (kontakt med kendte medicinrumssimulator patienter secernerer Mycobacterium tuberculosis MDR), sociale (folk frigivet fra fængsler) og kliniske ( patienter med ineffektiv behandling i overensstemmelse med tilstandene i, IIa, III kemoterapi til utilstrækkelig behandling af de tidligere stadier, med afbrydelser i behandlingen, med udbredt, som først påvist og recidiverende former for pulmonalt tuberkulose) indikationer for udnævnelsen af denne behandling.

Behandling af denne gruppe af patienter i overensstemmelse med tilstandene I og IIa kemoterapi betydeligt kompliceres af den såkaldte fænomen af induktion til at forøge polyvalent lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis. Dette fænomen manifesteres hos patienter med patogenens oprindelige MDR. I disse tilfælde behandling af patienter ifølge I og IIa kemoterapi ved udgangen af 2-3 th måned inducerer dannelsen af lægemiddelresistens i Mycobacterium tuberculosis, ikke blot for pyrazinamid, ethambutol, og aminoglycosider, men også at protionamid (disse-onamidu) og i nogle tilfælde til andre forbehold af reserven.

Hos sådanne patienter anvendes en standard kemoterapibehandling i den intensive behandlingsfase i 2-3 måneder, indtil dataene om resistens mod mycobacterium tuberculosis er opnået. Ordningen omfatter isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol, kanamycin (amikacin), fluorquinolon eller protionamid.

I undersøgelsen in vitro af den kombinerede virkning af fluorquinoloner (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) og lægemidler af: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og ethambutol installeret additiv virkning. I analysen af forskellige ordninger for behandling af patienter med nyligt diagnosticeret tuberkulose og patienter med tilbagevendende sygdom blev det konstateret, at kombinationskemoterapi er de vigtigste anti-TB-medicin kombineret med fluorquinoloner effektivt sammenlignet med ethambutol. I dette tilfælde, ud over en høj baktericid aktivitet mod Mycobacterium tuberculosis og optimale farmakokinetik leverer ftohinolonov høj koncentration i vævene og væskerne i lungerne og fagocytiske munsystemceller, meget vigtigt er manglen på hepatotoksicitet og lav forekomst af bivirkninger. IIb tilstand kemoterapi er i øjeblikket den primære standard form for behandling af patienter med lungetuberkulose med Mycobacterium tuberculosis isolation at indhente data medikamentsusceptibilitet undersøgelser.

Dette valg skyldes det faktum. At moderne epidemi er kendetegnet ved akkumulering af TB apoteker i patienter med kroniske former for pulmonal tuberkulose, er permanente highlighter Mycobacterium tuberculosis, der er resistente over for mange anti-TB-medicin. Disse patienter, som reservoir for infektion, inficere raske mennesker har resistente stammer af patogenet. Derfor Modes I og IIa kemoterapi er ikke altid effektive, dels på grund af den høje risiko primær infektion med resistente stammer af Mycobacterium tuberculosis, og for det andet på grund af den store risiko for udvikling af sekundær lægemiddelresistens hos patienter med lungetuberkulose i utilstrækkelighed af nævnte tilstande.

Således i moderne epidemiologiske forhold på et betydeligt niveau af primær og sekundær lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis tilstand IIb kemoterapi bør være grundlæggende til behandling destruktiv lungetuberkulose MBT i patienter med nyligt diagnosticeret proces, og hos patienter med tilbagevendende sygdom og fluorquinoloner bør tage et værdigt sted i gruppen af basale anti-TB-stoffer.

Det skal bemærkes, at for patienter med nyligt diagnosticeret tuberkulose og for patienter med sygdomsforstyrrelser er en intensiv og stort set afgørende succes med kemoterapi den intensive behandlingsfase, der udføres på hospitalet.

Det foreslåede sæt anti-TB-lægemidler i IIb-kemoterapibehandlingen. Typisk tilvejebringer en baktericid virkning, som rifampicin, isoniazid og ethambutol undertrykke reproduktion sensibiliseret Mycobacterium tuberculosis, pyrazinamid virkning på bakterier i sektioner caseation og fremstilling af fluorquinolon tilvejebringer virkningen af tilstedeværelsen af resistens over for isoniazid eller rifampicin. Når MDR bakteriedræbende effekt leveres på grund af udarbejdelse af fluorquinolon, pyrazinamid og ethambutol. Disse værktøjer inhiberer også udviklingen af resistens over for andre anti-TB-medicin.

Efter at have modtaget data om stoffets følsomhed for mycobakterier tuberkulose, justeres kemoterapi, og den videre taktik og varighed af behandlingen bestemmes ved hjælp af patogenetiske metoder, collapsoterapi og kirurgiske indgreb.

Ved påvisning af MDR mycobacterium tuberculosis for isoniazid og rifampicin, er patienten ordineret IV kemoterapi regime.

Regimen III kemoterapi

Mode III af kemoterapi er ordineret til patienter med nyligt diagnosticerede små former for lungetubberkulose i fravær af bakteriel udskillelse. Dybest set er disse patienter patienter med fokal, begrænset infiltrativ tuberkulose og tuberkulose.

I løbet af 2 måneder efter en intensiv fase af kemoterapi anvendes 4 anti-tuberkulosemediciner: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol. Introduktion til kemoterapi med det 4. Lægemiddel ethambutol skyldes den høje indledende resistens af mycobacteria tuberculosis til streptomycin. Den intensive fase af kemoterapi varer 2 måneder (60 doser). Hvis der modtages information om tilstedeværelsen af bakteriel udskillelse. Og der er stadig ingen data om narkotikafølsomhed, fortsættes behandlingen, selvom intensivfasen varer mere end 2 måneder (60 doser).

I mangel af positiv klinisk og radiologisk dynamik i processen i lungerne bør den intensive fase af behandling med en standard kemoterapi regime forlænges i en anden måned (30 doser). Den videre taktik for behandling bestemmes af dynamikken i processen i lungerne og ved dataene fra en mikrobiologisk undersøgelse.

Indikationen for overgangen til fortsættelsesfasen af behandlingen er en markant positiv klinisk og røntgendynamik af sygdommen. I 4 måneder (120 doser), kemoterapi med isoniazid og rifampicin, der bruger både daglig medicin og intermitterende behandling. En anden mulighed er anvendelsen af isoniazid og ethambutol i 6 måneder.

Denne gruppe af patienter henvises også til patienter, der har vist sig at have begrænsede ændringer i mild, tvivlsom aktivitet. I mangel af klinisk og radiologisk dynamik efter afslutningen af den intensive behandlingsfase anses processen som inaktiv, og behandlingen afbrydes. Med positiv røntgendynamik betragtes processen som aktiv, og patienterne overføres til fortsættelsesfasen af behandlingen. Kursets samlede varighed er 6-8 måneder.

Når de fatale bivirkninger til den giftige karakter af isoniazid eller rifampicin, men når du gemmer dem til følsomheden af Mycobacterium tuberculosis kan erstatte medicin. At erstatte et lægemiddel er det kun muligt på sin eller hans analoge, i stedet for på anden reserve antituberkuløs forberedelse. So. Isoniazid kan erstattes med phenazid, ftyvazid eller metazid og rifampicin-rifabutin. I tilfælde af udseendet af unremoveable allergiske reaktioner er substitution for analoger ikke indiceret, og præparater fra denne gruppe er udelukket fra kemoterapibehandlingen. I dette tilfælde erstattes isoniazid eller rifampicin med to reserve lægemidler.

Det skal bemærkes, at når der anvendes kemoterapisystemer I, IIa, IIb og III hos patienter med lungetuberkulose, er anvendelsen af kombinerede antituberkulære lægemidler berettiget. Den optimale kombination af de vigtigste anti-tuberkulosemediciner i en tablet muliggør strengt kontrolleret kemoterapi, hvilket er en prioritet i behandlingen af patienter med tuberkulose.

Ovenstående standard kemoterapi til behandling af nydiagnosticerede patienter og patienter med tilbagevendende lungetuberkulose, nedfældet i størrelsesordenen Sundhedsministeriet i Rusland № 109 fra marts 21, 2003 .. I den nuværende epidemiologiske forhold er temmelig historisk interesse og skal revideres.

Det anbefales at vælge kun to standardkemoterapibehandlinger til behandling af nyligt diagnosticerede patienter og patienter med tilbagefald af lungetuberkulose. Det første kemoterapi regime bør anvendes til behandling af patienter med lav risiko for at udvikle lægemiddelresistens i patogenet. Denne gruppe omfatter nyligt diagnosticerede patienter, som ikke udskiller mycobacterium tuberculosis, med begrænsede processer i lungerne uden at ødelægge lungevæv fra områder, hvor niveauet af primær MDR ikke overstiger 5%. I disse tilfælde bør en kombination af anti-tuberkulosemedicin i en intensiv behandlingsfase omfatte isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol.

Det andet kemoterapi regime bør anvendes til behandling af patienter med stor risiko for at udvikle lægemiddelresistens i patogenet. Denne gruppe omfatter nyligt diagnosticerede patienter og patienter med tilbagevenden af lungetuberkulose, som udskiller mycobacterium tuberkulose fra regioner, hvor niveauet af primær MDR overstiger 5%. Dette regime anvendes også til patienter, der har haft bevist kontakt med patienter, der frigiver lægemiddelresistent mycobacterium tuberkulose, samt hos patienter med afbrydelser i behandling i mere end 1 måned. I disse tilfælde bør en kombination af anti-tuberkulosemedicin indeholde isoniazid i en intensiv behandlingsfase. Rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), et lægemiddel fra gruppen af fluorquinoloner eller protionamid.

Mode IV kemoterapi

IV-kemoterapibehandlingen er designet til patienter med lungetuberkulose, som udskiller mycobacterium tuberkulose med MDR. Det overvældende flertal af sådanne patienter er patienter med tilfældeøs lungebetændelse, fibro-cavernøs, kronisk dissemineret og infiltrerende lungtubberkulose, med tilstedeværelse af destruktive ændringer. En forholdsvis lille andel er patienter med cirrotisk tuberkulose.

Ifølge WHO-definitionen er tuberkulosepatogener, der er resistente over for mindst isoniazid og rifampicin, klassificeret som Mycobacterium tuberculosis med MDR. Denne klassifikation er imidlertid rent epidemiologisk, og i kliniske rammer er brugen ikke berettiget, da lægen ved patientens sengelag skal kende patogenens specifikke resistens over for anti-tuberkulosemedicinerne. Fra det kliniske synspunkt er klassifikationen af V.Yu. Mishina, ifølge hvilken patienter med lungetubberkulose, der udskiller Mycobacterium tuberculosis med MDR, er opdelt i to grupper:

• patienter med MDR af Mycobacterium tuberculosis til de vigtigste anti-tuberkulosemediciner:
• patienter med MDR af Mycobacterium tuberculosis til en kombination af basale og reserverede anti-TB-lægemidler.

Patienter tilhørende 1. Gruppe har en mere gunstig prognose, fordi de kan anvende kombinationer af reserve antituberkulosemedicin i overensstemmelse med IV-kemoterapibehandlingen. Patienter i den anden gruppe har en ugunstig prognose, og deres behandling forårsager visse vanskeligheder, da de ikke har et komplet sæt af anti-tuberkulose-lægemidler.

Før kemoterapi startes, er det nødvendigt at afklare narkotikafølsomheden af mycobacterium tuberculosis samt at undersøge patienten inden behandlingen påbegyndes. I den henseende er det ønskeligt at anvende accelererede metoder til bakteriologisk undersøgelse og bestemmelse af lægemiddelfølsomhed.

Behandlingen udføres i overensstemmelse med den enkelte kemoterapi. Patienterne behandles i specialiserede tuberkuloseinstitutioner, hvor der foretages centraliseret kvalitetskontrol af mikrobiologiske undersøgelser, og der er et nødvendigt sæt af anti-tuberkulose-lægemidler.

Intensiv behandlingsfase ifølge IV-kemoterapibehandlingen er 6 måneder. Under hvilke der udpeges kombinationer af mindst fem antituberkuløse lægemidler. Samtidig er en kombination af reserve og basale lægemidler mulig, hvis patogenens følsomhed forbliver til dem.

Der findes forskellige varianter af IV-kemoterapi-behandling hos patienter med lungebetændelse, som udskiller mycobacterium tuberkulose med MDR.

Den intensive fase skal fortsætte indtil positiv klinisk og radiologisk dynamik og mindst to negative resultater af mikroskopi og sputumkultur. I denne periode er kunstig pneumothorax og kirurgisk indgriben vigtige komponenter i den komplekse behandling af lungetuberkulose forårsaget af mycobakterier af tuberkulose med MDR. Imidlertid bør kemoterapiforløbet udføres fuldt ud.

Indikationer for overgangen til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel frigivelse, positiv klinisk og radiologisk dynamik af en bestemt proces i lungerne og stabilisering af sygdomsforløbet. Kombinationen af antituberkulosemedicin bør omfatte mindst tre reserver eller større lægemidler, der bevarer patogenens følsomhed. Varigheden af behandlingen skal være mindst 12 måneder

Det kan man imidlertid ikke være enig i. At resultaterne af kemoterapi, selv med den korrekte behandlingsmetode, kun afhænger af patogenens følsomhed overfor anti-tuberkulosemediciner. I den kroniske tuberkuloseproces med udviklingen af fibrotiske forandringer i lungevævet forstyrres blod og lymfecirkulation i det berørte område, hvilket fører til en signifikant afmatning i diffusionen af lægemidler. I denne situation er selv isoniazid, som har en bakteriedræbende virkning og trænger godt ind i vævet, placeret i vægge og indhold af fiberhulrummet ved lavere koncentrationer i sammenligning med blodserum. Morfologiske undersøgelser af lungerne hos patienter behandlet med langvarige antituberkulosemedier i lang tid bekræfter også dataene om langsom heling af omfattende caseous foci. I forbindelse hermed er det i behandlingen af sådanne patienter nødvendigt at rejse spørgsmålet om brugen af kirurgiske metoder. Det er vigtigt at understrege, at kirurgisk indgriben skal udføres inden udvikling af komplikationer, der kan forstyrre den kirurgiske behandling. Antituberkuløse lægemidlers rolle i behandlingen af patienter med disse former for tuberkulose oversvømmes. Således med udviklingen af en kronisk destruktiv proces med frigivelsen af mykobakterier med MDR. Hvis det ikke er muligt at opnå stabilisering af sygdommen og stoppe bakteriel frigivelse ved hjælp af anti-tuberkulosemedicin, er kirurgisk indgreb nødvendig. At drive det er nødvendigt, når processen er begrænset, da operationen kan være økonomisk, og den efterfølgende kemoterapi vil bevare helbredet. Med en gunstig begivenhed kan helbredelse opnås med en lille anatomisk defekt.

Den samlede varighed af behandlingen af patienter bestemmes af arten og forekomsten af den oprindelige specifikke proces i lungerne, MDR patogen art, hastighed og timing resorption læsioner, lukning hulrummene i lungerne, bakteriologiske og forsvinden af kliniske symptomer på sygdommen. Samt muligheden for at bruge sammenbrud og kirurgisk behandling. På grund af faren for manglende effektivitet i behandlingen kombination reserveaktivernes antituberkuløse lægemidler og eventuel udvikling af tuberkulose tilbagefald forårsaget af mycobakterier MDR. Kemoterapi udføres mindst 12-18 måneder. Det er meget vigtigt at yde langvarig behandling af sådanne patienter med reserve-anti-tuberkulosemedicin.

Identifikation af patienter med lungetuberkulose patogen MDR til en kombination af primære og backup produkter sætter lægen i en yderst vanskelig situation med hensyn til kemoterapi muligheder. I dette tilfælde er kemoterapiregime stimuleres, og behandlingsplan kan indbefatte backup produkter, som forblev følsom, og nogle af de grundlæggende, såsom pyrazinamid og ethambutol. Lægemiddel resistens over for disse stoffer og aminosalicylsyre udvikler sig forholdsvis langsomt, samtidig er de til en vis grad hindre dens udvikling til andre anti-TB-medicin. Således kombinationen pyrazinamid, ethambutol, forberedelse af fluorquinoloner og capreomycin udviser aktivitet mod MDR-stammer, men desværre så effektiv som kombinationen bestående af isoniazid, rifampicin og pyrazinamid mod følsomme patogen.

Tvangsbehandlinger med kemoterapi er særligt nødvendige ved forberedelse af patienter til kirurgiske indgreb og i postoperativ periode. I øjeblikket er følgende kemoterapiordninger det mest effektive:

• tilstand omfatter kombination af de vigtigste anti-TB-medicin: isoniazid, rifampicin, ethambutol og pyrazinamid til behandling af nydiagnosticerede lungetuberkulose forårsaget af mycobakterier følsomme over for disse lægemidler;
• tilstand omfattende en kombination af de vigtigste anti-TB-medicin kombineret med fluorquinoloner og kanamycin (capreomycin) hvor patienter med nyligt diagnosticeret tuberkulose og patienter med tilbagevendende lungetuberkulose forårsaget af mycobakterier MDR.

Med hensyn til det kemoterapi regime, der anvendes til behandling af patienter med lungetuberkulose forårsaget af mykobakterier med MDR, som omfatter kombinationer af reserve antituberkulosemedicin, er der ingen konsensus. I de fleste tilfælde er dette kemoterapi regime og tidspunktet for dets anvendelse empirisk.

Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose

I de økonomisk velstående lande i Europa, Nordamerika, Australien, Japan, som forekomsten af tuberkulose falder, er behovet for operationer og deres antal faldet markant.

På baggrund af høj morbiditet er kirurgisk behandling af tuberkulose fortsat en nødvendig og fælles metode. Hvert år drives mere end 10.000 patienter.

Indikationer for drift

Hos patienter med lungetuberkulose indikeres kirurgi normalt i følgende tilfælde:

• utilstrækkelig effektivitet af kemoterapi, især med multipel lægemiddelresistens af mycobacterium tuberculosis;
• irreversible morfologiske forandringer i lungerne, bronchi, pleura, lymfeknuder forårsaget af tuberkuloseprocessen;
• komplikationer og konsekvenser af tuberkulose, der truer livet, har kliniske manifestationer eller kan føre til uønskede konsekvenser.

Kirurgisk behandling er oftest bruges i tuberkulome og fibrocavernous tuberkulose, i det mindste - i cirrose af lungen, pleural empyem tuberkulose, caseøs-nekrotiske læsioner i lymfeknuderne, caseøs lungebetændelse.

Kirurgisk behandling anbefales til komplikationer og konsekvenser af tuberkuloseprocessen;

• pulmonal blødning
• spontan pneumothorax og pyopneumothorax;
• nodulobronchial fistel;
• cicatricial stenose af hoved eller lobar bronchus;
• bronchiectasis med suppuration
• bronkitis (bronchusten);
• pneumofibrose med hæmoptyse;
• bronkial pleurisy eller perikarditis med nedsatte respiratoriske og kredsløbsfunktioner.

Det absolutte antal operationer for tuberkulose udføres på en planlagt måde. Imidlertid er det nogle gange nødvendigt at fjerne den umiddelbare trussel mod patientens liv, og indikationer for operation kan være akut og endog presserende.

Mulige indikationer for presserende operationer:

• progression af tuberkuloseprocessen mod intensiv kemoterapi;
• gentaget lungeblødning. Mulige indikationer for nødoperationer:
• kraftig lungeblødning
• intens pneumothorax.

Hos nyligt diagnosticerede patienter under betingelser med kombineret kemoterapi bestemmes indikationer for planlagt lungresektion og timing for operationen individuelt. Normalt fortsættes behandlingen, indtil kemoterapi giver en positiv dynamik i processen. Afslutning af positiv dynamik er grundlaget for at diskutere spørgsmålet om kirurgisk indgreb.

I de fleste patienter med en begrænset varighed af tuberkulose er der efter 4-6 måneders behandling ingen laboratoriebestemt bakteriel frigivelse, men et stabilt radiologisk mønster af patologiske ændringer kan danne grundlag for en lille resektion af lungen. Helt blandt de nyligt diagnosticerede patienter med aktiv tuberkulose forekommer indikationer på kirurgi på omkring 12-15%. Ved tuberkulose forhindrer rettidig resektion af lungen fremgangen af tuberkuloseprocessen, forkorter behandlingens varighed, gør det muligt for patienten at blive fuldstændig rehabiliteret på de kliniske, arbejdsmæssige og sociale vilkår. I nogle tilfælde forhindrer operationen hyppige fejl i differentialdiagnosen af tuberkulose og perifer lungekræft.

Hos patienter med fibrøs-cavernøs tuberkulose er hærdning med en konservativ metode en undtagelse, ikke en regel. Desværre er der blandt disse kontingenter ofte kontraindikationer til kirurgisk behandling. Normalt formår kun 15% af disse patienter at operere.

Med cirrotisk tuberkulose og lungesvigt som følge af tilfældeøs lungebetændelse er vurderingen af ikke kun indikationer, men også kontraindikationer til kirurgisk behandling også vigtig i problemet med medicinsk taktik.

I tilfælde af multipel resistens mod mycobacterium tuberkulose er resektion af lungen, hvis det er muligt, et alternativ til langsigtet kemoterapi med andre lægemidler eller supplerer en sådan behandling, hvis den er ineffektiv.

Kontraindikationer til kirurgi

I de fleste tilfælde skyldes kontraindikationer til kirurgisk behandling af patienter med lungetuberkulose prævalensen af processen. Hyppige kontraindikationer til kirurgi er også en dårlig generel tilstand hos patienter, alderdom, respirationsdysfunktion, blodcirkulation, lever og nyrer. At vurdere disse overtrædelser kræver en tværfaglig tilgang til patienten.

Man bør huske på, at funktionelle indikatorer i mange patienter efter fjernelse af infektions hovedfokus og kilde til forgiftning forbedrer og endog normaliserer. Ofte sker det med tilfældeøs lungebetændelse, lungeblødning. Kronisk pleural empyema med en bred bronchopleural fistel.

[12], [13], [14], [15]

Forberedelse til en operation

Under patientens forberedelse til kirurgi er det nødvendigt at maksimalt forbedre sin generelle tilstand, standse eller reducere frigivelsen af mycobacterium tuberkulose, reducere forgiftning, begrænse processen, undertrykke den uspecifikke flora. Med alle kirurgiske indgreb til tuberkulose i præoperative og postoperative perioder udføres kombineret kemoterapi. Anvend også patogenetisk, desensibiliserende og immunterapi, behandling af samtidige sygdomme. Under særlige indikationer udføres hæmosorption, plasmaferes, parenteral ernæring. Efter operationen skal en række patienter henvises til et sanatorium. Det er hensigtsmæssigt at udføre operationen i remissionfasen, hvilket bestemmes af kliniske, laboratorie- og roentgenologiske data. I dette tilfælde skal det tages i betragtning, at for langt forberedelse af patienten til operationen ofte er skadelig. Det kan føre til en forøgelse af lægemidlet mod mycobakterie tuberkulose og et andet udbrud af tuberkuloseprocessen. Klinisk erfaring viser også, at patienter i tilfælde af langvarig ventetid på operationen ofte nægter det foreslåede kirurgiske indgreb.

Typer af operationer til lungtubberkulose

Med lungekuberkulose, pleura, intrathoraciske lymfeknuder, bronchi anvendes følgende kirurgiske indgreb:

• resektion af lungerne, pneumonektomi:
• thoracoplasty:
• ekstra pleural fyldning;
• caving operations (dræning, cavernometry, cavernoplastics);
• videothorakoskopisk sanering af pleurale hulrum;
• pleurrectomi, lungedekortikation;
• torakostomiya;
• operationer på bronchi (okklusion, resektion og plast, reampling stump);
• fjernelse af de intrathoraciske lymfeknuder
• ødelæggelse af pleurale led for korrektion af kunstig pneumothorax.

Separat bør man nævne endoskopisk fjernelse af granuleringer eller bronchiolitis med bronkoskopi og røntgen-endovaskulær okklusion af bronchiale arterier med lungeblødning. Operationer på nerver og store lungekarre som selvstændig intervention producerer ikke i øjeblikket.

Alle operationer på brystvæggen, lungerne, pleura, intratoraciske lymfeknuder og bronchi udføres under anæstesi med intubation af luftrøret eller bronchi og kunstig ventilation af lungerne.

Lungresektion, pneumonektomi

Lung resektion kan være en operation af forskellige mængder. Patienter med tuberkulose bruger ofte såkaldte små eller økonomiske resektioner. Ved sådanne operationer fjernes en del af loben (segmentektomi, kileformet, marginal, plan resektion). Endnu mere økonomisk er præcision ("høj præcision") resektion, når konglomeratfoci, tuberkulom eller hul er fjernet med et meget lille lag lungevæv. Den tekniske ydeevne af de fleste små resektioner i lungerne er i høj grad lettere ved brug af hæftemaskiner og pålægning af en mekanisk søm med beslag af tantal. Præcision resektion udføres med en punkt elektrocoagulation eller neodym laser. På de relativt store vaskulære og bronchiale grene pålægges ligaturer.

Fjernelse af ét lap af lungen (lobectomy) eller to dele (bilobektomiya) udføres sædvanligvis ved eller cavernous tuberkulose fibrocavernous med et eller flere hulrum i en enkelt lap af lungen. Lobectomy udføres også med kaseøs lungebetændelse, stor tuberkulose med stor foci i en lobe, med cirrhose af lobe, cicatrical stenose af lobar eller segmentale bronchus. Hvis den resterende del af lungen ikke er tilstrækkelig til at fylde hele pleuralhulen, anbringes der et yderligere pneumoperitoneum for at hæve membranen. Nogle gange, for at reducere mængden af den tilsvarende halvdel af thoraxen, bliver de bageste segmenter af tre eller fire ribben resekteret.

Resektion af lungerne, især små, er mulig på begge sider. I dette tilfælde skelnes der sammenhængende operationer med et tidsinterval (3-5 uger) og en-trins interventioner. Små resektioner i lungerne tolereres godt, og de er meget effektive. Langt de fleste opererede patienter er helbredt af tuberkulose.

Pneumonectomy producere hovedsagelig i forekomst unilateral læsion - polikavernoznom proces i en letvægts, fibrocavernous tuberkulose med bronchogenic kolonisering, giant hulrum, caseøs lungebetændelse, cicatricial stenose hovedbronchus. Hvis udbredte læsioner i lungen, er pleural empyem kompliceret vist plevropnevmonektomii, dvs. Fjernelse af lungen med en purulent pleural sac. Pneumonectomy er ofte den eneste mulige, absolut viste og effektiv operation.

Thoracoplasty

Operationen består i resektion af ribben på siden af den berørte lunge. Som følge heraf falder volumenet af den tilsvarende halvdel af thoraxen, og den elastiske spænding i lungevævet falder. Respiratoriske udflugter i lungerne bliver begrænsede på grund af krænkelsen af ribbenes integritet og funktionen af åndedrætsmusklerne. Derefter dannes der faste knogledenerater fra venstre periosteum. I den sammenfaldne lunge falder absorptionen af toksiske produkter, der skabes betingelser for hulrummet og udviklingen af fibrose. Således forårsager thoracoplasty sammen med en mekanisk virkning visse biologiske ændringer, der bidrager til reparation i tuberkulose.

Cavern efter thoracoplasty er sjældent lukket ved dannelsen af et ar eller en tæt indkapslet caseous fokus. Oftere bliver det en smal slids med en epithelial indre væg. I mange tilfælde falder hulen kun ned, men forbliver foret indeni med et granulationsvæv med foci af tilfældeøs nekrose. Naturligvis kan bevarelsen af et sådant hulrum være en årsag til forværring af processen og dens fremgang gennem forskellige termer efter operationen.

Thorakoplasti produceres som regel. I tilfælde af kontraindikationer til resektion af lungen. Operere i fase af stabilisering af tuberkuloseprocessen ved små og mellemstore størrelser af hulrummet, hvis den udtrykte fibrose ikke udviklede sig i lungevæv og væg af hulrummet. Uopsættelig indikation for thoracoplasty kan blødning fra hulrummet. Patienter med en resterende pleurahulen under kronisk pleural empyem med broncho-pleural fistel thoracoplasty kombineret med muskel Plasty (torakomioplastika) ofte tjener en væsentlig effektiv drift.

Thorakoplastik tolereres godt af unge og middelalderen. I en alder af over 55-60 år er vidnesbyrdet begrænset. Oftere anvendes en-trins thoracoplasty med resektion af de bageste segmenter af de øvre 5-7 ribben. Ribben fjernes en eller to under placeringen af hulrummets nederste kant (anteroposterior-radiografien). Med store øvre lobehule skal de øverste 2-3 ribber fjernes næsten fuldstændigt. Efter operationen påføres en trykforbindelse i 1,5-2 måneder.

Komplikation efter thoracoplasty kan være atelektase af lungen på siden af operationen. For at forebygge det er det nødvendigt at kontrollere ekspektorering af sputum og om nødvendigt sanitere bronkialtræet med fibrobronchoscopy.

Kollaps af lungen kan også tilvejebringes ved operationen af ekstrapleural pneumolyse. Vedligeholdelse af det ekstrapleurale hulrum tilvejebringes ved periodisk luftblæsning eller ved indsættelse af et fyldmateriale, for eksempel en silikoneforsegling.

Operationer på hulen

Til dræning i hulrummet indsættes et kateter ved at gennembore brystvæggen. Gennem kateteret etableres en permanent aspiration af hulrummets indhold ved hjælp af et specielt sugesystem. Periodisk indføres lægemidler i hulrummet. Ved brug af et tyndt draineringskateter (mikro-irrigator) er en langvarig sanering af hulrummet mulig med lokal anvendelse af medicin.

I gunstige tilfælde bemærker patienterne markeret klinisk forbedring. Indholdet af hulen bliver gradvist mere flydende, gennemsigtig og erhverver en serøs karakter, mycobacterium tuberculosis i indholdet af hulen forsvinder. Hulrummet falder i størrelse. Cavern healing forekommer dog normalt ikke. I denne henseende anvendes dræning ofte som en hjælpemetode før en anden operation - resektion, thorakoplasti eller hulplastik.

Åbning og åben behandling hulrum (kavernotomiya) anvendes til store og gigantiske hulrum med stive vægge, når de andre operationer er kontraindiceret - normalt på grund af den høje forekomst af funktionel proces eller dårlig tilstand af patienten. Før operationen er det nødvendigt at nøjagtigt bestemme hulrummets placering i computertomografi. Efter operationen i 4-5 uger, åben lokal behandling med en tamponade med kemoterapi. Hulrummet behandles med en lavfrekvent ultralyd eller laser. Væggene i hulen bliver gradvist ryddet, bakteriel isolation stopper, forgiftning falder. I anden fase af kirurgisk behandling er hulrummet lukket med thoracoplasty, muskelplast eller en kombination af disse metoder - thoracomioplasty.

Med en god hygiejne af en enkelt hule og fraværet af mycobakterier tuberkulose er en en-trinsoperation mulig i dens indhold - en kavernotomi med en hulplastik. Herved åbnes hulen, vægge er skrabet og behandlet med antiseptika, mundingen af dræningsbronkierne sutureres, og derefter er hulrummet i lungen. Det er også muligt at lukke hulrummet med en muskelklap på benet (kavlomoplasti). Nogle gange er kogleplastik også mulig med to tætte huler. Under operationen er de forbundet i hinanden i et enkelt hulrum. Engangskelplastik er en klinisk effektiv operation, som patienter tolereres godt.

Videotorakoskopisk sanitet i pleurhulen

Essensen af operationen består i den mekaniske fjernelse af pus, caseous masser og fibrin overlejringer fra pleurale hulrum. Klynger af patologisk indhold elimineres, hulrummet vaskes med opløsninger af anti-tuberkulose præparater af intiseptika. En sådan sanering er som regel fortsættelsen af den diagnostiske videotorakoskopi. Efter at have undersøgt pleuralhulen med et optisk thoracoskop, der er forbundet til skærmen, vælges et sted for den anden thoracoport. Gennem det er en aspirator, tang og andre instrumenter til sanitet injiceret i pleurhulen. Efter ophør af manipulationer gennem thoracophorer, introduceres 2 afløb i pleurhulrummet til permanent aspiration.

Plevrrectomi, dekortikation af lungerne

Med tuberkulose udføres denne operation hos patienter med kronisk pleural empyema, pyopneumotorax, kronisk eksudativ pleurisy. Operationen består i at fjerne hele sækken med pus, caseous masser, fibrin. Vægtykkelsen af posen dannet af den parietale pleura og overlejret på visceral lungehinden kan overstige 2-3 cm. Operationen kaldes "empiemektomiya", understreger dens radikale med pleural empyem. I en række patienter med empyema og samtidig lungeskade er kombinationen af empyema sac kombineret med lungresektion. I nogle tilfælde, sammen med en purulent pleural sac, må man også fjerne lungen (pleuropneumonektomi).

Efter fjernelse af posen empyema og fibrøs skal fra lungen spredes det og fylder den tilsvarende halvdel af brysthulen. Lungens åndedrætsfunktion forbedres gradvist. I modsætning til thorakoplastik er pleurektomi med lungedekortikation en genopretningsoperation.

Torakostomiya

Essensen af operationen er resektion af segmenter på 2-3 ribber med åbningen af empyema hulrummet. Kanten af huden sys til sårets dybe lag. I brystvæggen dannes et "vindue". Det giver mulighed for åben behandling af pleural empyema ved vask og tamponade af hulrummet, behandling af det med lavfrekvente ultralyd og laserbestråling. Tidligere thoracostomi med tuberkulose empyema blev meget udbredt som den første fase før thoracoplasty. På nuværende tidspunkt indsnævres indikationerne for thoracostomi.

Kirurgi på bronchi

Syning og krydsning af den berørte lobes bronchus fører til dens obstruktiv atelektase. Som et resultat skabes betingelser for reparative processer i hulrumregionen, og lukningen af bronchuslumen hjælper med at stoppe bakteriel udskillelse. Den kliniske effektivitet af operationer med det formål at skabe obturation atelektase er imidlertid ofte lav på grund af bronchial rekanalisering. I den henseende benyttes de sjældent, med særlige indikationer. Resektion af bronchus med overlejring af bronchial anastomose er meget vigtigere. Det er indiceret for patienter med post-tuberkuløs stenose af hovedbronkus, bronchodilator, bronchodulær fistel. Excision af det berørte segment af bronchus og restaurering af bronchial patency kan gemme et antal patienter alle lungerne eller en del af det.

Fjernelse af lymfeknuder

Med kronisk nuværende primær tuberkulose er de caseo-nekrotiske lymfeknuder i lungens og mediastinumens rod ofte en kilde til forgiftning og spredning af tuberkuloseinfektion. Nogle gange bemærkes samtidige tuberkulose læsioner af bronkierne, udbrud af tilfældige masser ind i lumen af bronchus med bronchodulær fistel, dannelsen af bronchiolitis i bronchus. Størrelsen af de berørte knudepunkter, deres topografi, graden af forkalkning og mulige komplikationer varierer meget. Kirurgisk fjernelse af caseøse nekrotiske lymfeknuder er en yderst effektiv operation. Antallet af komplikationer er minimalt, de umiddelbare og langsigtede resultater er gode. Hvis der er behov for bilateral intervention, kan man operere enten i rækkefølge eller samtidigt.

Komplikationer efter operation

Nødoperationer for komplikationer af lungtubberkulose anvendes sjældent i klinisk praksis. Men de er vigtige, da de kan være den eneste måde at redde en patients liv. I tilfælde af lungeblødning sammen med resektion af lunge-, pneumonektomi- eller collapsoterapiintervention er røntgenendovaskulær kirurgi meget effektiv. Det består i kateterisering af bronchialarterien, bronchial arteriografi og efterfølgende terapeutisk okklusion af arterien med specielle materialer, der injiceres gennem kateteret.

Hvis der er en intens pneumothorax, bør en øjeblikkelig foranstaltning være aspirationsdræning af pleuralhulen. Det eliminerer den umiddelbare trussel om døden. Derefter afgøres spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af en operation på lungen i tilfælde af brud på hulen eller lungerne.

Efter små resektioner af lungerne er dødeligheden nu under 1%, antallet af hærdet TB er 93-95%. Efter en lobektomi er dødeligheden 2-3% efter pneumonektomi - 7-8%. Perioden af postoperativ rehabilitering med et glat kursus varierer fra 2-3 uger (efter små resektioner) til 2-3 måneder (efter pneumonektomi). Funktionelle resultater efter små resektioner og lobektomi er som regel gode. Evnen til at arbejde er genoprettet inden for 2-3 måneder. Efter pneumonektomi er funktionelle resultater hos unge og middelaldrende mennesker normalt ganske tilfredsstillende. Hos ældre er de værre, fysisk aktivitet for dem bør være begrænset.

Hos patienter med multipel lægemiddelresistens af mycobacterium tuberkulose til kemoterapi forårsages infektiøse og andre postoperative komplikationer normalt ikke af selve stoffets resistens, men af mange andre årsager. Det langsigtede forløb af sygdommen, den udbredte og komplicerede destruktive proces, den svækkede immunitet, operationens kompleksitet, den dårlige tolerance af stofferne er af stor betydning. For at forbedre resultaterne af behandling af patienter med lungetuberkulose er det vigtigt at anvende operationsmulighederne og med passende indikationer at betjene patienterne rettidigt. I denne henseende er det tilrådeligt at rådgive patienter med lungtubberkulose med en thoraxkirurg med utilstrækkelig effektivitet af konservativ behandling og kompliceret flow.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose

Behandling af ekstrapulmonalt tuberkulose har følgende mål:

• eliminering af den lokale specifikke proces og dens komplikationer
• genoprettelse af det berørte organs funktion
• eliminering af risikoen for udvikling af de forudsagte konsekvenser af sygdommen.

Løsningen af disse problemer er ikke altid mulig uden rettidig og tilstrækkelig kirurgisk behandling. På trods af individuel (for hver placering af ekstrapulmonale tuberkulose) metoder til kirurgiske indgreb er det muligt at udelukke generelle principper og typer af operationer.

Afhængigt af formålet er diagnostiske, terapeutiske eller terapeutiske diagnostiske operationer (manipulationer) kendetegnet.

Målet med den diagnostiske operation (manipulation):

• afklaring af strukturen og arten af patologisk uddannelse
• opnåelse af materiale til forskning (bakteriologisk, cytologisk, histologisk, biokemisk);
• afklaring af graden af forekomst af den patologiske proces, forholdet mellem de berørte organer
• visuel inspektion af det berørte organ.

Til diagnostiske interventioner omfatter punktering biopsi og bylder, læsioner, organer og væv, og abstsessografiyu fistulografi endoskopisk procedure (artroskopi, laparoskopi, cystoskopi) diagnostisk curettage og andre forstyrrelser.

Terapeutiske indgreb bruges til at opnå en vis klinisk effekt. At skelne mellem radikale, rekonstruktive, rekonstruktive og hjælpeoperationer.

Radikale operationer er interventioner, hvor alle de patologiske væv i det berørte organ fjernes fuldstændigt. Metoder radikale operationer - necrectomy (fjernelse af patologiske væv), resektion (fjernelse af den berørte kropsdel i sundt væv), hysterektomi (fjernelse af hele organet), og kombinationer deraf for at fjerne abscesser og fistler.

For at opnå de bedste anatomiske og funktionelle resultater suppleres radikalkirurgi som regel med rekonstruktive og rekonstruktive interventioner. I sådanne tilfælde er en radikal operation den primære fase af kombineret intervention.

Genoprettende operation - genoprettelse af den anatomiske struktur af den ødelagte eller resekterede del af organet ved plastisk udskiftning med et lignende (eller lignende i struktur) væv eller kunstigt materiale.

Rekonstruktiv kirurgi bruges til alvorlige organskader, mens tabt (ødelagt eller fjernet) anatomiske strukturer genoprettes ved kunstigt bevægelige organer eller deres fragmenter, væv i en unaturlig stilling. En af varianterne af rekonstruktive operationer er endoprostetik (udskiftning af den berørte del eller hele organet med en kunstig protese).

Hjælpeoperationer anvendes til at påvirke enhver del af den patologiske proces ud over radikale, rekonstruktive og rekonstruktive operationer eller som en uafhængig behandlingsmetode. De fleste hjælperoperationer: abscessotomi (abscessektomi) og fistulotomi (fistuloektomi) - tager sigte på at eliminere komplikationer eller konsekvenser af sygdommen. De udføres med umuligheden af at anvende radikal indgreb, for at korrigere deformationer og organets størrelse (segment). Anvend mobiliserings- og stabiliseringsoperationer (fx instrumental fixation), interventioner rettet mod at forbedre blodforsyningen af det berørte organ (revascularization) og andre typer operationer.

Optimal drift med aktiv tuberkulose bør samtidigt behandle flere opgaver (fuldstændig fjernelse af de patologiske væv, genoprettelse af anatomiske integritet og organfunktion), så udførte operationer kombineres ofte i naturen, såsom radikal-reduktion, radikal rekonstruktiv og korrigerende kirurgi (i tuberkuløse spondylitis operere radikal rekonstruktion rygsøjlen, herunder hvirvelresektion, spinalkanal dekompression, anterior spondylodesis, posterior instrument th fixation).

Behandlingsdiagnostiske operationer omfatter elementer af de nævnte interventioner.

Operationsadgang og de anvendte midler:

• en traditionel (åben) metode med adgang gennem et kutant snit, der giver en tilstrækkelig oversigt
• mikrokirurgisk metode med brug af specielt udstyr og instrumenter (til mikrokirurgiske indgreb indbefattes laseroperationer udført med tuberkulose af sygelighedsorganet);
• endoskopisk metode ved brug af specielle optiske enheder (artroskopi, laparoskopi, cytoskopi).

Varianter af endoskopiske operationer er interventioner udført med video-assistent kirurgi. Operationen udføres fra den lukkede (perkutane) adgang af specielle manipulatorer, processen med at udføre interventionen styres af en skærm.

Nogle gange bruges en metode til at erstatte vævsdefekter og skadede organer. De mest udførte plastiske indgreb til tuberkulose af knogler og led, organer i urinsystemet. Brug plastmaterialer af biologisk oprindelse (transplantater) eller syntetiske implantater (implantater). Muligheden for at anvende biologiske væv af animalsk oprindelse i ekstrapulmonal tuberkulose-kirurgi undersøges eksperimentelt. Dog giver betydelige juridiske, etiske, immunologiske og epidemiologiske begrænsninger af deres anvendelse ikke os mulighed for at håbe på indførelsen af denne metode i klinisk praksis i de kommende år.

Plastmateriale til transplantation er opnået fra patientens eget væv (autograft) eller fra donoren (allograft). For at erstatte defekter i knoglevæv og led, anvendes transplantater af kortikal og svampet ben, knogle-brusk, perichondrial transplantater. Skelne mellem fri og ikke fri benplast. Foderbenet dannes enten kun af fartøjer eller af væv (skibe, periosteum, muskler). Revaskularisering er en speciel variant af transplantation ernæring (et kunstigt skabt fodringsben).

Ved interventioner på genitourinært system udføres plastikkirurgi ved anvendelse af lokale væv eller ved at flytte fragmenter af de hule organer i mave-tarmkanalen (mave, tynd og tyktarmen).

En bestemt type implantation, der anvendes til osteoartikulære læsioner, er den fuldstændige udskiftning af det berørte organ (segment) med en kunstig protese.

Hurtig udvikling af medicinsk teknologi i de seneste årtier udvider den kirurgiske behandling af ekstrapulmonal tuberkulose, dets komplikationer og konsekvenser. De vigtigste kliniske former for ekstrapulmonal tuberkulose og indikationer for kirurgisk indgreb bestemmes. Indikationer for operationen defineres som absolutte, når den valgte metode til denne form for ekstrapulmonal tuberkulose eller dens komplikation er en operation. Individuelle indikationer: Spørgsmålet om operationen afhænger af de specifikke kliniske manifestationer af sygdommen hos en bestemt patient. Videreudvikling af videnskaben kan udvide (eller reducere) indikationer for kirurgiske indgreb i ekstrapulmonale former for tuberkulose.

Patogenetisk terapi af tuberkulose

Udtrykket "patogenetisk behandling af tuberkulose" betyder anvendelse af uspecifikke virkningsmekanismer på kroppen. Mål for deres handling er separate elementer i patogenesen af tuberkulose, mekanismer. De definerende træk ved sygdomsforløbet og dets resultat. Rationel anvendelse af patogenetiske midler er kun mulig, når der tages hensyn til patogenesens mekanismer og indflydelsen af endogene og eksogene faktorer på dem.

Den lange erfaring med at anvende antibakterielle lægemidler i tuberkulose viser, at for patientens kliniske og "sociale" kur er det ikke nok at opnå sterilisering af fokus og eliminere specifikke morfologiske ændringer i den. Helbredelse af fokus fører til sklerosering, som fanger et større område end den oprindelige tuberkulose læsion. Derfor er rollen som patogenetiske midler, der ikke kun forstærker virkningen af antituberkuløse antibakterielle midler, men også mulighed for at kontrollere ufuldstændige reparative processer, stor. Effektiviteten af etiotropisk behandling bestemmer tilstanden af kroppens forsvar, hvis aktivitet stiger som følge af patogenetisk behandling.

Arsenalet af midler til uspecifik patogenetisk virkning, som fthisiologer i øjeblikket har, er omfattende. For at begrænse den inflammatoriske reaktion anvendes glukokortikoider. Antiinflammatoriske lægemidler og heparinnatrium for at forhindre forekomsten af fibrotiske forandringer - glucocorticoider, hyaluronidase, pyrogen, penicillamin. Bivirkninger af antibiotika forebygges eller elimineres ved hjælp af antihistaminer, pyridoxin, glutaminsyre, pyracetam og andre lægemidler. Bredt anvendte immunomodulatorer og immunokorrektorer. Ofte mod baggrunden af langvarig anti-tuberkulosekemoterapi modtager patienten samtidigt flere patogenetiske og symptomatiske midler. Dette øger lægemiddelbelastningen på kroppens adaptive egenskaber.

Hovedvægten lægges på det patogenetiske middel til polyvalent virkning, som samtidig kan forebygge eller eliminere et antal patofysiologiske lidelser forårsaget af fælles mekanismer.

Forskelle i typer af pulmonal tuberkulose

Ikke alle patienter har brug for patogenetisk behandling. Hos 20% af patienterne med nyligt diagnosticeret lungetuberkulose er det muligt at opnå klinisk kur med minimal resterende ændringer i lungevæv under rutinemæssig kemoterapi. Imidlertid er mange patienter vist individuel patogenetisk behandling, der tager hensyn til de kliniske manifestationer og træk ved sygdomsforløbet (både før behandling og i forskellige stadier af antibakteriel behandling).

På grund af tekniske vanskeligheder er det ikke altid muligt at udføre flere laboratorieprøver så er særligt vigtige generelle ændringer i patienter af visse grupper med klart definerede kliniske manifestationer af sygdommen (som på tidspunktet for diagnosticering af sygdommen såvel som de forskellige stadier af dets kurs under behandling).

Der er to typer tuberkulose, der adskiller sig i de kliniske og biokemiske aspekter af patogenese.

Den første type af strømning er karakteriseret ved akut (subakut) indtræden, alvorlige manifestationer af tuberkulose forgiftning bacterioscopic detektion af Mycobacterium tuberculosis, lungevæv nedbrydningsmønster på almindeligt film. I lunge vævsreaktioner fremherskende exudativ, infiltrative fortsætter processen typen perestsissurita (infiltrater interlobar spalter) Lobito til dannelse caseøs nekrose.

Den anden type flow: milde manifestationer (eller mangel på symptomer), torpid strøm, fraværet af forgiftning. Fremherskende produktive vævsreaktioner i lungevæv at påvise patogener på tidspunktet TB i disse personer patologiske ændringer i lungerne afgrænsede, omkring de enkelte læsioner dannede caseøs nekrose forbindende membraner og foci af fibrose. Som regel registreres mycobacterium tuberculosis hos sådanne patienter kun ved såning. Ødelæggelse af lungevæv diagnostiseres kun med en målrettet tomografi undersøgelse.

Forskelle i typerne af pulmonal tuberkulose skyldes interaktionen af antiinflammatoriske og proinflammatoriske hormoner. Af hormoner indbefatter antiinflammatoriske glucocorticoider (besidder antihistamin handling, reducere permeabiliteten af kapillære vægge og cellemembraner, fald fibroblastproliferation, hæmme vekselvirkning af antistoffer med antigener). Fremmer udviklingen af inflammation mineralocorticoider og væksthormon hypofyse (STH). Pro-inflammatorisk virkning af disse forbindelser er forskellige: mineralocorticoid årsag tilvejebringelse af endogent histamin fremmer modning af granulomer, mucopolysaccharider og degeneration af bindevævet basisk stof; STH udøver en antinekrotisk virkning, stimulerer ekssudation og en stigning i antallet af fibroblaster. Samspillet mellem forskellige hormoner i normen er afbalanceret. Overtrædelser af denne balance bidrager til forekomsten af allergiske reaktioner eller anergi.

[21], [22], [23], [24]

Konsekutiv anvendelse af midler til uspecifik patogenetisk virkning

Ikke-specifikke patogenetiske midler på baggrund af antibakteriel terapi anvendes under hensyntagen til tolerancen af lægemidler og resistensen af mycobakterier til tuberkulose. Anvendelsen af patogenetiske midler afhænger af stadier af tuberkuloseprocessen og faser af etiotropisk antituberkuløs kemoterapi. I den intensive behandlingsfase har patogenetisk behandling en antiinflammatorisk og antihypoksisk virkning, forhindrer udviklingen af skadelige toksisk-allergiske virkninger af antituberkulære lægemidler. I anden fase af antituberkulær terapi anvendes patogenetiske midler til at stimulere reparative processer.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glucocorticoider anvendt til behandling af tuberkulose har følgende egenskaber:

• anti-inflammatorisk virkning (evne til at reducere eksudation og migrering af celler fra fartøjer);
• virkningen af desensibilisering (immunosuppressiv og antihistaminegenskab);
• undertrykkelse af kollagenbiosyntese.

Farmakokinetik

Den mest aktive naturlige glucocorticoid - 17-hydroxy-corticosteron (hydrocortison, cortisol) anvendes i øjeblikket som en substitutionsbehandling. I klinisk praksis anvendes syntetiske glucocorticoider med minimal mineralocorticoid aktivitet.

In vivo Glucocorticoider udskilles i det menneskelige legeme forøges periodevis sekretionssignaler episoder forekommer 8-12 gange om dagen, den maksimale emission hormon - i sekretionssignaler aftager morgen, aften og nat hormon (cortisol koncentration i blodet, afhængigt af tidspunktet på dagen kan variere 10 gange ). For hver enkelt person er sekretionens cirkadiske rytme stabil, det skal tages i betragtning ved udførelse af glucocorticoidbehandling.

Syntetiske glukokortikoider gennemgår inaktivering i leveren langsommere end kortisol, og har længere virkningstid. Prednisolon og methylprednisolon - glukokortikoider gennemsnitlig varighed (T _1/2 fra plasma på ca. 200 min), triamcinolon (T _1/2 over 200 minutter), og dexamethason (T _1/2 over 300 min) - langtidsvirkende præparater. Dexamethason anvendes ikke til permanent behandling på grund af en cirkadisk rytmeforstyrrelse i fluktuationerne i koncentrationen af glucocorticoider i blodet.

Syntetiske glukokorticoider binder til albumin (ca. 60%), 40% af hormoner cirkulerer i blodet i en fri form. Med albumins mangel stiger mængden af ubundne biologisk aktive molekyler af glucocorticoider og bivirkninger udvikles. Nogle lægemidler (f.eks. Indomethacin) fortrænger glukokorticoider fra komplekset med proteiner og forbedrer deres virkning.

De vigtigste syntetiske glukokortikoider

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion eller δ'-degidrogidrokortizon) - standard lægemiddelterapi i farmakodynamiske doser af glucocorticoider ofte peger i form af prednisolon. Forholdet mellem glucocorticoid aktivitet og mineralocorticoid aktivitet er 300: 1.

Methylprednisolon (6-a-methylprednisolon) har en mindre (i sammenligning med prednisolon) evne til at stimulere appetit, er uden mineralocorticoid aktivitet. 4 mg methylprednisolon - en dosis svarende til 5 mg prednisolon.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) fremmer udskillelsen af natrium og øge diurese, lidt stimulerer appetitten, udvikling af ansøgningen kan myopatier, hirsutisme og udslæt. Dosis svarende til 5 mg prednisolon er 4 mg.

Dexamethason (9α-fluor-16α-methylprednisolon) har mineralkortikoid aktivitet ( "ren" glucocorticoid), inhiberer hypofysens funktion har en negativ virkning på calciummetabolismen, øger appetitten har psykoaktive virkninger. Dosis svarende til 5 mg prednisolon er 0,75 mg. Som et langtidsvirkende lægemiddel er dexamethason ikke egnet til permanent modtagelse.

Indikationer for brug

Prednisolon er ordineret til patienter med den første type tuberkulose i begyndelsen af behandlingen (umiddelbart efter udnævnelsen af tilstrækkelig etiotropisk behandling). Patienter med anden type sygdomsforløb, glukokorticoider, indgår i integreret terapi ved 1,3-2 måneder fra behandlingens begyndelse, da aktiviteten af mineralocorticoider i denne periode øges hos patienter.

Glucocorticoider accelererer dannelsen af collagen og stimulerer dannelsen af fibrose som et resultat af aktiveringen af collagenaseinhibitoren. Da kollagenase er det eneste enzym, der spalter modent kollagen, fremmer anvendelsen af prednisolon dannelsen af mindre almindelige men mere grove og vedholdende fibrøse ændringer.

Stimulering af dannelsen af foci af fibrose under påvirkning af prednisolon sammen med et stort antal kontraindikationer til dets anvendelse begrunder begrænsningen af dets anvendelse. Prednisolon er ordineret til massive inflammatoriske ændringer i lungevæv og alvorlige allergiske reaktioner.

Kontraindikationer

Samtidige sygdomme (diabetes mellitus, hypertension II-III stadier, mavesår og duodenalsår, ulcerøs colitis, psykisk sygdom), kronisk alkoholisme, forekomsten af ardannelsessår.

[31],

[32],

Anvendelsesmåde

Glucocorticoid dosis af patogenetisk behandling af tuberkulose (i form af prednisolon) 15 mg daglig for personer, der vejer mindre end 65 kg, og 20 mg for den enkelte, der vejer 65 kg. Denne dosis patienter får i 4 uger: 9.00 - 10 mg (2 tabletter) 14,00 - 5 mg (1 tablet) i en dosis på 15 mg per dag: 9.00 - 10 mg (2 tabletter) ved 14.00 - 10 mg (2 tabletter) i en dosis på 20 mg pr. Dag. Tag stoffet efter 16 timer anbefales ikke.

Under hovedforløbet af behandling med glucocorticoider bør den behandlende læge måle blodtrykket mindst to gange om ugen, følg grundigt patientens generelle tilstand (pas på forekomsten af angst, forværring af søvn). I løbet af behandlingsperioden kan moderat leukocytose forekomme i blodet, der skifter leukocytformlen til venstre. Efter afskaffelsen af glucocorticoider normaliseres de ændrede kliniske og laboratorieparametre.

Glukokortikoider annullere gradvist, startende fra 6. Uge af deres modtagelse, den daglige dosis reduceret med 5 mg (i form af prednisolon) for hver efterfølgende uge for at fuldføre afskaffelsen af glucocorticoider. I processen med at reducere dosis af lægemidlet bør omhyggeligt overvåges patientens generelle tilstand.

Når der er et fald i dosen af glukokortikoider, artralgi, svaghed, nedsat appetit, forlænges behandlingsforløbet i 1-2 uger. Hvor patienten får 2,5 mg prednisolon pr. Dag.

I løbet af perioden med glukokortikoider skal patienter have præparater, der indeholder kalium (kalium og magnesiumsparaginat), ascorbinsyre i standarddoser. I betragtning af glukocortikoidernes kataboliske virkning, i løbet af deres annullering og inden for 7 dage efter seponering af lægemidlet, er det tilrådeligt at ordinere antihistaminer i standarddoser.

Hyaluronidase

Indikationer for brug

Hyaluronidase anvendes i begyndelsen af behandlingen hos patienter med en anden type lungetuberkulose. Hos patienter med den første type sygdom er hyaluronidase ordineret i anden periode 2-3 uger efter afslutningen af behandling med prednison, forudsat den fortsatte frigivelse af mycobacterium tuberkulose. I den tredje periode anvendes lægemidlet hos patienter med den første og anden type sygdomskursus for at reducere sværhedsgraden af resterende ændringer i lungevæv.

Kontraindikationer

Uønskede allergiske reaktioner på antibakterielle lægemidler, gentagne blødninger. Lægemidlet kan ikke anvendes under rekonvalescensperioden efter operationen, under opsvingstiden efter brud på knoglerne.

[33], [34]

[35], [36]

Anvendelsesmåde

Hyaluronidase administreres intramuskulært i en dosis på 64 enheder om dagen. 15 injektioner pr. Kursus. Med den fortsatte tildeling af mycobacterium-tuberkulose gentages behandlingen. Intervallet mellem de to kurser er 1 måned.

Pirogenal

Pyrogenal er ordineret i anden periode (2-4 måneder fra starten af behandlingen) for patienter med den første type sygdomskursus. Med tiden falder dette sammen med afslutningen af behandlingsforløbet med prednisolon. Det anbefales at observere et interval på 2-3 uger mellem slutningen af behandlingsforløbet med prednisolon og begyndelsen af behandlingen med pyrogenal.

Indikationer for pyrogenbrug

Bevarelse af hulrum på baggrund af fibrotiske ændringer i lungevæv og områder af kaseøs nekrose, tendensen til at danne tuberkulose.

Kontraindikationer

Feber, udtalt negative allergiske virkninger af antibakterielle lægemidler, gentaget lungeblødning.

I den tredje periode (4 måneder eller mere fra behandlingens begyndelse) anvendes pyrogenal i den komplekse behandling af patienter med den første og anden type sygdomskursus i nærværelse af resterende hulrum.

[37], [38]

Ansøgningsskema

Pyrogenalum indgivet intramuskulært i en dosis på 50 MTD (minimum pyrogent dosis) hver anden dag med gradvis stigning i dosis på 50-100 MTD, maksimale enkeltdosis MTD når 1800-2000, naturligvis dosis er 19 000-20 000 MTD.

Reaktionen på administrationen af pyrogenal fremkommer efter 2 timer (eller senere) efter påføring af lægemidlet og udtrykkes i forværring af generel sundhed, hovedpine, artralgi, subfebril temperatur. Næste dag passerer disse fænomener, der er ændringer i leukocytformlen (leukocytose til 10.000, skift af leukocytformlen til venstre), en stigning i ESR til 15-20 mm / h. Hos nogle patienter med de beskrevne ændringer er der ingen klinisk symptomatologi.

Hvis alvorlige reaktioner (feber, stigning i legemstemperaturen til 38 ^på C) pirogenal fortsat indgives i en dosis, der forårsagede denne reaktion. I mere alvorlige (maksimal) reaktion på indførelsen af Pyrogenalum (kramper, kvalme, opkastning, stigning i legemstemperatur til 40 ° C, en kraftig stigning i antallet af leukocytter op til 35 000-40 000, udtalt forskydning mod venstre leukocyt) indgivelse pyrogenal stoppet. Normalt forsvinder alle bivirkningerne om dagen, patientens tilstand normaliseres.

Det skal bemærkes, at i fravær af eventuelle bivirkninger som reaktion på administrationen af pyrogenal er effekten af behandlingen minimal.

Med positiv radiologisk dynamik udføres en yderligere behandling af pyrogenbehandling efter en tre ugers pause.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antioxidanter

Hyaluronidase og pyrogenal anbefales ikke til brug alene for at begrænse dannelsen af fibrotiske ændringer eller påvirke de dannede fibrøse strukturer. Ved behandling af patienter med lungetuberkulose er nødvendigt at anvende ikke-patogene midler, som har forskellige virkninger: antiinflammatorisk, antiallergisk, antitoksiske, antifibrotiske og stimulerer reparative processer.

Sådanne virkninger besidder antioxidanter, der regulerer LPO-processer i biologiske membraner - den grundlæggende molekylære mekanisme for udviklingen af mange patologiske processer.

Peroxidoxidation af lipider - dannelsen af et overskud af frie radikaler (stærkt reaktive molekyler, der bærer en uppareret elektron). Kombinerer med molekylær oxygen danner frie radikaler nye frie radikaler - peroxidgrupper. De interagerer med en bestanddel af den biologiske membran - et umættet fedtsyremolekyle med dannelsen af meget giftige hydroperoxider og frie radikaler. Kædeprocessen kan kun afbrydes ved interaktion med antioxidanten (et antioxidantradikal dannes, som ikke er i stand til at fortsætte kæden). Interessen for peroxidation skyldes, at gevinsten af proces ledsages af forøget inflammatorisk reaktion og dannelsen af fibrøse forandringer, udvikling af toksiske reaktioner på det kardiovaskulære system, lever, bugspytkirtel og andre organer. LPO produkter undertrykker reparationsprocesser.

Virkningen på LPO-processer ved hjælp af antioxidanter åbner yderligere muligheder for behandling af tuberkulosepatienter. Identificeret i tuberkulose LPO aktivitet og utilstrækkelig antioxidant beskyttelse for begge typer af sygdom (nedsat blod vigtigste antioxidant af det menneskelige legeme - a-tocopherol) forklare nytten af komplekset i behandlingen af TB-patienter antioxidanter klinik.

I øjeblikket anvendes to antioxidanter: E-vitamin og natriumthiosulfat. Disse lægemidler kan påvirke LPO's grundlæggende mekanismer, som under stressbetingelser bidrager til udviklingen af patologiske tilstande.

Antioxidanter er tilrådeligt at anvende i den indledende fase af behandlingen til den første type sygdomskursus og for den anden type - 2-3 måneder efter behandlingens start.

Indikationer for brug

E-vitamin er en vigtig strukturel komponent af membranlipider, der forhindrer ophobning af peroxider ved interaktion med frie radikaler, hvilket resulterer i dannelsen af et antioxidantradikal. Natriumthiosulfat har ikke antiradikal aktivitet, men det anses for at være en antioxidant, da det hæmmer ophobningen af peroxider, hvilket reducerer oxidationshastigheden af umættede fedtsyrer. Antioxidantvirkningen af natriumthiosulfat er noget mindre end virkningen af E-vitamin, men lægemidlet har et bredt spektrum af farmakologisk aktivitet og en udpræget antiallergisk virkning.

E-vitamin interfererer med dannelsen af fibrose. Denne egenskab er nødvendig til behandling af den anden type tuberkulose.

De givne data tillader at definere de differentierede indikationer for anvendelse af E-vitamin og natriumthiosulfat i den komplekse behandling af patienter med lungetuberkulose.

Natriumthiosulfat er indiceret til forebyggelse og eliminering af bivirkninger af antituberkuløse præparater af allergisk art. Anvendelsen af natriumthiosulfat er den valgte metode til infiltrativ tuberkulose med overvejende exudative vævsreaktioner og fibro-cavernøs tuberkulose.

E-vitamin bruges til at forebygge og eliminere bivirkninger af toksiske antibiotika ved behandling af patienter med infiltrativ tuberkulose (både med produktive og eksudative vævsreaktioner). Lægemidlet er ordineret for at forhindre dannelse af respirationssvigt eller korrektion af respirationssvigt i klasse III hos patienter med fibrous-cavernøs pulmonal tuberkulose.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Stimulerende terapi

Biogene stimulatorer (plazmol, aloe) udpeges i kroniske dvask forekommende former (fokal, infiltrativ, dissemineret, cavernous fibrose) og patienter med nyopdaget proces efter 2-3 måneders kemoterapi. 1 ml subkutant hver dag eller hver anden dag.

Pyrogenstimulerende midler (bakterielle polysaccharider) fremmer resorptionen af infiltrative forandringer og foci, et fald i størrelsen af huler og deres efterfølgende lukning. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskulært en gang om ugen (5-6 injektioner).

Pyrogenal - startende med en dosis på 20-25 MTD intramuskulært hver anden dag med en gradvis stigning på 25-50 MTD. Den sidste dosis er 1000 MTD (valg af individuel dosis på grund af forskellige tolerancer).

Knoglemarvspreparater

Myelopid er et præparat af en peptid natur, opnået ved dyrkning af cellulære elementer af knoglemarv af svin eller kalve. Det genopretter indekserne for immunsystemets B- og T-forbindelser, stimulerer produktionen af antistoffer. Formfrigivelse: lyofiliseret pulver i 10 ml hætteglas (3 mg af lægemidlet). Indledning subkutant for 3-6 mg dagligt eller hver anden dag, et kursus på 3-5 injektioner.

Thymiske hormoner er polypeptider fra tymuskirtlen af kvæg, normaliserer niveauet og forbedrer differentieringen af T-celler, deres funktionelle aktivitet.

Timalin (thymus ekstrakt), form for frigivelse: i et hætteglas til injektioner på 5-10 mg. Intramuskulær injektion på 5-20 mg dagligt i 7-10 dage. Gentagen kursus kan ske efter 1-6 måneder

Tactivin (thymus ekstrakt), form for frigivelse: i 0,01% opløsning i et hætteglas på 1 ml. Indledning subkutant i den øverste tredjedel af skulderen 1 gang om dagen (om natten) fra beregningen af 40 mcg / m ² kropsoverflade (1-2 mcg / kg) i 5-14 dage.

Tystimulin er 1 mg / kg daglig i 14 dage, derefter 2 gange om ugen i 12 uger.

Timoptin - form for frigivelse: i flasker på 100 μg af lægemidlet. Indledning subkutant, kursus 4-5 injektioner med 4 dages intervaller.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Immunoterapi ved behandling af tuberkulose

En af komponenterne i den omfattende behandling af respiratorisk tuberkulose er korrektionen af sekundære immunodefektetilstande. Resultaterne af en meta-analyse hidtil tillader ikke at klassificere immunterapi-faciliteter som at have et højt bevisniveau. Hos patienter med aktive former for tuberkulose afsløres en overtrædelse af de fleste indikatorer for cellulær og humoristisk immunitet. Især følgende ændringer:

• forholdet mellem populationer og subpopulationer af lymfocytter;
• fagocytisk aktivitet af blodceller;
• indholdet af IgA, IgM, IgG, IgE;
• indholdet af cytokiner.

Der er forskellige klassifikationer af immunomodulatorer. I overensstemmelse med klassifikationen foreslået af PM Haitov og B.V. Pinegin (1996, 2002) skelner mellem:

• præparater af mikrobiel oprindelse - BCG-vaccine, tuberkulin, pyrogenal, prodigiozan, ribomunil, natriumkernat,
• præparater af endogen oprindelse, herunder thymisk (thymus ekstrakt, imunophan, etc.);
• præparater af knoglemarv oprindelse (myelopid);
• cytokiner: leukocyt human interferon, IL-1β, IL-2, molragostim;
• syntetisk og semisyntetisk (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, lycopid).

Klassifikationen foreslået af M.M. Averbakh (1980), involverer tildeling immunmodulatorer specifik tuberkuløse inflammation (tuberkulin, BCG vaccine) og ikke-specifikke midler (levamisol, thymus præparater, natrium nukleinat, methyluracil et al.).

I praksis phthisiology nylig mest almindelige brug af sådanne moderne immunmodulerende midler, human leukocyt interferon, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukin-2 human rekombinant. Samtidig har de ikke mistet deres værdi uspecifik immunmodulerende midler, har længe været anvendt i TB: levamisol, natrium nukleinat, Methyluracilum, thymus og andre stoffer, samt værktøjer såsom specifik immunterapi af tuberkulosepatienter som tuberkulin og BCG-vaccine.

Tuberkulinoterapiya

I øjeblikket bruger tuberkulin behandling renset tuberkulin i standard fortynding (allergen tubercle renset væske i standard fortynding).

Virkningsmekanismen for tuberkulinbehandling:

• nedsat excitabilitet i nervesystemet
• øget lymfatisk kredsløb;
• udvidelse af kapillærer i det berørte område
• øget permeabilitet af histohematologiske barrierer:
• øget fagocytisk funktion af reticuloendotelialsystemet;
• intensivering af reaktive processer i tuberkulosefoci;
• aktivering af proteolytiske systemer.

Det menes også, at den terapeutiske virkning af tuberkulin er baseret på reaktionen "antigen-antistof". Nogle forfattere noterer den desensibiliserende virkning af tuberkulin. En mere udtalt effekt af tuberkulinbehandling hos patienter med lungetuberkulose med høj sensibilisering og nedsat total reaktivitet i kroppen. Tuberkulinbehandling er ordineret for at forbedre reparative reaktioner med forsinket involution af specifikke ændringer i lungerne.

Metoden for elektroforese af tuberkulin

Den indledende dosis af injiceret tuberkulin er 5 TE PPD-L, og ved hver session øges den med 5 TE. Dosen af injiceret tuberkulin er indstillet individuelt for hver patient. Ved kursets afslutning er den så meget som 100 TE.

Elektroforese blev udført ved anvendelse af en tuberkulin elektroder anvendes til galvanisering, tuberkulin i den nødvendige dosis anvendes på tidligere befugtet med varmt destilleret vand og administreret serviet med en positiv pol. Patienten i liggende position elektroder stramt placeret på brystet henholdsvis fremspringet af det berørte område af lungen. Strømstyrke bestemmes fokus på patientens fornemmelse (let prikkende af huden under elektroderne), men det bør ikke være højere end 10 mA. Varigheden af vævselektroforese er 20 minutter. Et gennemsnit på 20 sessioner. Det anbefales at tuberkulinoterapiyu intermitterende metode (sessioner 3 gange om ugen, hver anden dag). Spørgsmålet om kurset dosis tuberkulin, og antallet af sessioner elektroforese beslutte individuelt afhængig af den form for tuberkulose proces i lungerne, disse kliniske og radiologiske og laboratorieundersøgelser, målet destination tuberkulinoterapii og tydeliggøre processen foretaget tuberkulinoterapii overvejer portabilitet patient procedurer, datatendenser rentgenotomograficheskogo og laboratorium forskning. Selv med en god tolerabilitet ønskeligt at udføre i midten af kurset (med en dosis tuberkulin 40-50 TE) styrer røntgenundersøgelse. Når den samlede, eller kombineret lokal reaktion i en patient for tuberkulin dets efterfølgende indgivelse udføres i den samme dosis. Om nødvendigt kan behandling med tuberkulinbehandling gentages med en pause på 1-1,5 måneder.

Behandlingen af tuberkulinbehandling anbefales i alle tilfælde på baggrund af tilstrækkelig kemoterapi inden for en periode på 2 uger eller mere fra begyndelsen. En uundværlig betingelse er patientens tolerance for den anvendte kemoterapi. Det er ønskeligt at ordinere tuberkulinbehandling til patienter med indlæggelsesbehandling i en anti-tuberkulose facilitet (specialistafdeling) for at sikre bedre kontrol med patienters tolerance over for behandling. Dette krav er dog ikke obligatorisk i betragtning af patienternes gode tolerance.

Indikationer til recept

• klinisk;
• aktive former for lungetuberkulose med tendens til at blive drænet og dannet ved tuberkulose med forsinket involution af hulrummene i forfald;
• overvejende produktiv type inflammatorisk reaktion;
• immunologi;
• mellemstore og høje tigre af antistoffer mod det kausative middel for tuberkulose (IgG) i ELISA,. Hvis de har en høj følsomhed overfor tuberkulin.

Formfrigivelse: En opløsning af renset tuberkulin i ampuller på 5 ml. Indeholdende 2 TE PPD-L i 0,1 ml. BCG terapi

Handlingsmekanisme

• stimulerer kroppens reaktivitet:
• aktiverer reparative processer.

Metode til vaccinebehandling

Metoden til vaccinebehandling består i introduktion af vaccinen i subtretndoser, der har en udpræget terapeutisk effekt og samtidig er helt sikker for patienterne. Den terapeutiske dosis af BCG bestemmes af resultaterne af en Mantoux-test med 2 TE. Vaccinationens størrelse er omvendt relateret til sværhedsgraden af responset på tuberkulin. Hvis patienten har et infiltrat fra 1 til 15 mm i diameter, starter behandlingen med en mere koncentreret BCG-suspension: 0,1 ml af den tredje på hinanden følgende 10-gange fortynding af vaccinen. Med et infiltrat på 16-21 mm indgives 0,1 ml af den fjerde på hinanden følgende 10-gange fortynding af vaccinen. Hvis infiltrationen er mere end 21 mm. Derefter administreres 0,1 ml af den femte på hinanden følgende 10-dages fortynding af vaccinen. Efter etablering af den første dosis af vaccinen administreres den passende fortynding af BCG-vaccinen strengt intradermalt ved grænsen mellem den mellemste og den øvre tredjedel af den ydre overflade af skulderen i successivt stigende doser ifølge den følgende skema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml af den femte 10 gange fortynding af vaccinen);
2. 0,00001 mg (0,1 ml af den fjerde 10 gange fortynding af vaccinen);
3. 0,0001 mg (0,1 ml af den tredje 10 gange fortynding af vaccinen);
4. 0,001 mg (0,1 ml af den anden 10 gange fortynding af vaccinen):
5. 0,01 mg (0,1 ml af den første 10 gange fortynding af vaccinen).

Hver efterfølgende injektion udføres 3-4 uger efter, at reaktionen falder væk på stedet for den foregående. Som regel for at opnå den optimale effekt er det tilstrækkeligt at lave 3 injektioner. Antallet af injektioner indstilles individuelt for hver patient.

Indikationer til recept

• klinisk:
  • aktive former for lungetuberkulose med tilstedeværelsen af infiltration og destruktion af lungevæv;
  • overvejende eksudativ type inflammatorisk reaktion.
• immunologiske:
  • lave og mellemstore titere af antistoffer mod det kausative middel for tuberkulose (IgG) i ELISA, uanset deres sammenhæng med niveauet for følsomhed overfor tuberkulin.

Form frigivelse: vaccine til tuberkulose (BCG) tør for intradermal administration - ampuller indeholdende 0,5 mg (10 doser) eller 1,0 mg (20 doser) af præparatet komplet med en opløsning af opløsningsmiddel - 0,9% natriumchlorid.

Interleukin-2 human rekombinant

Den strukturelle og funktionelle analog af endogen IL-2 isoleres fra cellerne fra ikke-patogene bagersgær Saccharomyces cerevisiae. i det genetiske apparat, som det humane IL-2-gen er indsat til. De immunotrope virkninger af human IL-2 rekombinant (rhyikoleukin) indbefatter reduktionen af endogen IL-2-syntese ved aktiverede CD4 ⁺ og CD8 ⁺ -celler.

Handlingsmekanisme

• kompenserer for manglen på endogent IL-2;
• påvirker målcellerne: NK-celler, T-hjælpere, cytotoksiske T-lymfocytter, B-lymfocytter, monocytter, som er en faktor i aktiveringen af proliferation og differentiering;
• regulerer Th1 / Th2-saldo;
• Afskaffer immunologisk tolerance, beskytter aktiverede T-celler fra for tidlig død;
• udfører interaktion og regulering af mekanismerne med medfødt og erhvervet immunitet
• stimulerer realiseringen af et afhængigt og antigenafhængigt immunrespons, påvirker de cellulære og humorale enheder af immunitet.

Indikationer til recept

• klinisk:
  • destruktiv lungtubberkulose med prævalens af eksudativ inflammation (herunder forårsaget af lægemiddelresistente stammer af mycobacterium tuberculosis);
  • fibro-cavernous tuberkulose i lungerne i fase af en ukontrollabel progression af processen med massiv bakteriel frigivelse på baggrund af igangværende polykemoterapi;
• immunologiske:
  • cellulær immunitet mangel (lymfocyttal ≤18%, RBTL med PHA ≤50%, RBTL på PPD-L <3%, produktion af PHA-induceret IL-2 <10,0 U / ml);
  • med et fald i lymfocytantal ≤1200 celler / ml. Af modne T-lymfocytter ≤55%. Index CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% og PHA-induceret produktion af IL-2 ≤ 5 U / ml hos patienter fibrocavernous tuberkulose ved forberedelse til operation.

Ansøgningsordninger:

• når forløber, akut progressive former af lungetuberkulose (infiltrativ, formidles; caseøs lungebetændelse): intravenøst drop i en dag tre gange (500 ml 0,9% natriumchlorid, en stabilisator infusion medium - humant serumalbumin 10% - 10 ml). Indgivelseshastigheden er 10-14 dråber pr. Minut. Enkeltdosis 500 000 ME; Kursusdosen på 1500 000 ME.
• med progressiv fibrous-cavernøs pulmonal tuberkulose: en standardplan (udvekslingsdosis på 3 millioner ME) - 1 million ME i 48 timer tre gange; forlænget ordning (kursdosis på 7 millioner ME) - den første uge på 1 million ME i 48 timer tre gange, derefter 1 million ME 2 gange om ugen i 2 uger.

Formfrigivelse: ampuller fra neutralt glas indeholdende 0,25 mg (250.000 IE), 0,5 mg (500.000 IE), 1 mg (1.000.000 IE) af et frysetørret præparat.

Human interleukin-1 beta er rekombinant

Lægemidlet blev opnået ved genteknologi fra E. Colli. Human interleukin-1β er et rekombinant (betalukin) polypeptid med en molekylvægt på 18 kDa.

Handlingsmekanisme

• øger den funktionelle aktivitet af neutrofile granulocytter;
• inducerer differentiering af T-lymfocyt-progenitorer;
• forbedrer IL-2-afhængig celleproliferation;
• forøger antistofdannelse.

Indikationer til recept

• klinisk:
  • den første detekterede lungtubberkulose af begrænset længde med prævalens af en produktiv type vævsreaktion (med og uden ødelæggelse);
  • bevarelse af den gennemsnitlige størrelse af produktive foci i lungevæv og "resterende hulrum" i 4-5 måneders behandling, uanset den oprindelige form for lungtubberkulose;
• immunologiske:
  • antallet af lymfocytter ≤18%; RBTL på PPD-L <3% eller ≥5%. Med den PHA-inducerede produktion af IL-2 inden for normen (≥10,0 U / ml).

Anvendelsesmåde

Påfør i en dosis på 5 ng / kg, opløs i 500,0 ml 0,9% natriumchloridopløsning. Indtast intravenøst dryp i 3 timer, dagligt, kurset - 5 procedurer.

Formfrigivelse: ampuller (flasker) neutralt glas indeholdende 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) af det lyofiliserede præparat.

Polioksidoniy

Polioksidony - copolymer af N-hydroxy-1,4-etilenpiperazina og (N-carboxyethyl) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fysiologisk aktivt højmolekylær forbindelse, der har udtalt immunotropic.

Handlingsmekanisme

• immunmodulator, gendanner og aktiverer funktionen af de tre store subpopulationer af fagocytter: bevægelige vævsmakrofager, fagocytter i cirkulerende blod, fast fagocytisk retikuloendoteliale væv;
• detoxicant: evnen af funktionelle grupper af polyoxidonium til at interagere med stærkt reaktive forbindelser;
• en antioxidant;
• membran stabilisator.

Det har udtalt afgiftningsegenskaber, forårsager ikke allergiske reaktioner, tolereres godt af patienter, kombineres godt med antibiotika, antihistaminer og kortikosteroider; lægemidlet anvendes til forskellige infektiøse og ikke-infektiøse patologier. Normalisering af immunstatus hos patienter med tuberkulose ved anvendelse af polyoxidonium manifesteres ved hurtig udskillelse af CIC, stimulering af den tidligere tabte funktionelle aktivitet af celler i makrofageleddet. Polyoxidonium aktiverer både oxygenafhængige og iltafhængige mekanismer af bakteriedræbende fagocytter. Målcellerne for polyoxidonium er primært monocytter / makrofager, neutrofiler og NK-celler.

Polioksidonija optagelse i komplekse terapi af patienter med lungetuberkulose har en stærk klinisk virkning manifesteret ved eliminering af forgiftning hurtigere, fremskynde processen med resorptions- infiltrative ændringer og lukke ødelæggelse af lungevævet. Som et resultat, immunterapi polioksidoniem stigning i absorptionskapacitet monocyt stigning i det relative indhold af CD3 ⁺ lymfocytter, reducere den initiale stigning i den funktionelle aktivitet af neutrofiler, vurderet i kemiluminescerende assays. Ved karakteren af den indvirkning på immunsystemet polyoxidonium det er en sand immunomodulator: Forbedrer reduceret og forhøjede satser reducerer neutrofil funktionel aktivitet, uden at påvirke de immunologiske parametre er uændrede.

Indikationer til brug hos patienter med respiratorisk tuberkulose

• klinisk:
  • aktiv tuberkulose i lungerne med tilstedeværelse af generel forgiftning af kroppen, infiltration, ødelæggelse af lungevæv, progressive og akutte progressive former for lungetuberkulose.

Indikationer for endobronchial administration af polyoxidonium:

• bronkialt tuberkulose, destruktive former for lungetuberkulose;
• immunologiske:
  • Høje niveauer af IgA i serum (400 mg / dl eller højere), høje niveauer af spontan luminol-afhængig kemiluminescens (L3XL) (30 mV / min), lav spontan LZXL (1,5 mV / min eller mindre), en lav relativ overflod af lymfocytter perifert blod (20% og under).

Anvendelsesmåde

Intramuskulær og endobronchial (ultralydinhalering) administration af polyoxidonium ved 6 mg to gange om ugen - 10 injektioner i 5 uger.

Formfrigivelse: ampuller af neutralt glas indeholdende 0,006 g polyoxidonium.

Interferon leukocyt menneske

Er en kompleks naturlig interferon-α og andre cytokiner i den første fase af immunresponset (IL-1, IL-6, IL-8 og IL-12, TNF-α, faktorer inhibering af makrofag migration og leukocytter) i deres naturlige forhold har immunmodulerende, anti-inflammatorisk og afgiftende virkning.

Handlingsmekanisme

• normalisering af fagocytisk funktion og aktivitet af B-lymfocytter;
• stimulerende virkninger på T-celle-immunitet over for præferentiel aktivering af T-hjælperceller af den første type: aktivering af lymfocytter er manifesteret ved stimulering af T-lymfocyt differentiation, normalisering af forholdet CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulering af lymfoide infiltration af inflammatoriske foci;
• aktivering af alle parametre af fagocytose: dræningsfunktion, antal fagocytiske celler og deres aktivitet;
• normalisering af hæmatologiske parametre (eliminering af leukocytose, leukopeni, normalisering af antallet af blodplader, lymfocytter, neutrofiler, erythrocytter).

Inklusion af lægemidlet i den komplekse behandling af tuberkulosepatienter hjælper med at fremskynde regressionen af symptomer på forgiftning samt at forbedre tolerabiliteten af anti-tuberkulosemediciner.

Indikationer til recept

• klinisk:
  • de nyligt diagnosticerede former for aktiv lungtubberkulose er begrænsede og almindelige; overvejende eksudativ type inflammatorisk reaktion.
• immunologiske:
  • stimulerende virkning af leukinferon på den fagocytiske aktivitet af polymorfonukleære leukocytter i en in vitro- test i en klinisk blodprøve - ændringer i leukocytformlen.

Anvendelsesmåde

Intramuskulær, endobronchial injektion (ultralydinhalation) såvel som en kombination af administrationsveje. Enkeltdosis 10 000 ME; kursusdosis på 100.000-160000 ME. Måske intrapleural, endolymatisk og endobronchial (med endoskopisk undersøgelse) lægemiddeladministration. Mindste behandlingsforløb er 3-4 uger, men længere kurser (3-6 måneder eller mere) er ønskelige, indtil der opnås stabil remission.

Form frigivelse: ampuller af neutralt glas, der indeholder 10.000 ME af interferon-a.

Likopid

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptid) er et lægemiddel af muramylpeptidserien, som har immunotrop aktivitet. Med kemisk struktur er dette N-acetyl-lglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Lægemidlet har en mangfoldig virkning på det humane immunsystem, der stimulerer udviklingen af både cellulært og humoralt immunrespons, stimulerer leukopoiesis, har antiinfektion og antitumoraktivitet. Likopid - en syntetisk analog af cellevægskomponenten af alle bakterier, som har udtalt immunmodulerende egenskaber.

Handlingsmekanisme

Hovedpunktet for anvendelse af lycopen i kroppen er celler i monocyt-makrofagsystemet, som aktiverer, som lycopiden hæver:

• aktivitet af lysosomale enzymer:
• dannelse af reaktive oxygenarter
• absorption og dræb af mikrober
• cytotoksiske egenskaber med hensyn til virusinficerede og tumorceller;
• ekspressionen af HLA-DR antigener;
• syntese af cytokiner: IL-1,. TNF, kolonistimulerende faktor, IFN-y.

Den immunologiske virkning af inklusion af lycopen i den komplekse behandling af tuberkulosepatienter manifesteres af en forøgelse af det totale antal T-lymfocytter. øgede absorption og baktericide funktioner af fagocytter. Den kliniske effekt af immunterapi licopid hos patienter med lungetuberkulose er kendetegnet ved accelerationen af elimineringsprocesser på forgiftning, resorptions- infiltrative ændringer og lukker ødelæggelse af lungevæv, samt bakteriologiske på kortere tid.

Indikationer til recept

• klinisk:
  • de nyligt diagnosticerede og kroniske former for lungetuberkulose, herunder udbredt infiltrativ tuberkulose, tilfældeøs lungebetændelse, progressionen af kroniske former for tuberkulose;
  • former for lungetuberkulose med forgiftning, forekomsten af ødelæggelse, ødelæggelse af lungevæv, massiv bakteriel frigivelse;
  • med forsinket klinisk og radiologisk regression af tuberkuloseændringer i lungerne;
  • når tuberkulose kombineres med inflammatoriske uspecifikke respiratoriske sygdomme;
• immunologiske:
  • fald i phagocyternes absorption og baktericide funktioner; fald i antallet og funktionel aktivitet af T-lymfocytter og deres subpopulationer;
  • ubalance af hjælpere og cytotoksiske lymfocytter med normalt T-celleindhold.

Anvendelsesmåde

• former med begrænset respiratorisk tuberkulose forekommer med dårlig smear, uden nedbrydning eller med et lille hulrum i lungevævet henfald og forsinket læsion regression - 1-2 på 1 tablet (10 mg) blev fastet i 10 på hinanden følgende dage. Bryder mellem kurser i 2 uger;
• med omfattende, udbredte former for tuberkulose i åndedrætssystemet - 1 tablet (10 mg) om morgenen på tom mave i 10 på hinanden følgende dage i to kurser;
• med kroniske former for tuberkulose - 3 kurser på 10 mg om morgenen på tom mave i 10 sammenhængende dage med 2 ugers pauser.

Formudgivelse: tabletter på 10 stk. I en blister i to doser - 1 mg og 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim-bis- (gamma-L-glutamyl) -L-cystein-bis-glycin-dinatriumsalt - henviser til en undergruppe af lavmolekylære immunomodulatorer. Lægemidlet tilhører en ny klasse af lægemidler - tiopoetinam der modulerer intracellulære processer thioludveksling, bidrage til indledningen af cytokinsystem, aktivering af fagocytose og øge aktiviteten af vævsmakrofager. Som en strukturel analog af oxideret glutathion har glutoxim høj biotilgængelighed. En række forskere har vist høj effektivitet glutoksima både profylakse og behandling af sekundær immundefekt tilstande forbundet med stråling, kemiske og infektiøse faktorer, akut og kronisk viral hepatitis B og C, samt med postoperative komplikationer.

I betingelserne for forsøg bekræftede, at mekanismen af terapeutisk virkning af afgørende glutoksima har en positiv virkning på dets funktionelle aktivitet af peritoneale makrofager: En stimulering af absorption og fordøjelsessystemet evne, samt produktionen af superoxidradikaler.

Handlingsmekanisme

• påvirker cellens oxidationsreduktionsmetabolisme
• stimulerer endogen produktion af cytokiner og homoepoietiske faktorer, herunder IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erythropoietin;
• reproducerer virkningerne af IL-2 gennem ekspressionen af dets receptorer;
• har en differentieret virkning på normal (stimulering af proliferation og differentiering) og transformeret (induktion af apoptose) celler;
• producerer en systemisk cytoprotektiv virkning.

Klinisk effekt glutoksima hos patienter med lungetuberkulose manifesteret reduktion af hensyn til helbredelse af beruselse, normalisering af blodtælling (gendannelse i perifere blodneutrofiler, monocytter og lymfocytter), og spyt fra patienter - MBT. Dreje glutoksima tuberculosis-komplekset behandling gør det muligt at opnå en mere udtalte resorptions- infiltrative ændringer i lungevævet, og perifocal reduktion perikavitarnoy infiltration foci størrelse, partiel regression-pneumonisk caseoes foci.

Anvendelsesmåde

I den komplekse terapi af tuberkulose anvendes glutoxim dagligt i en daglig dosis på 60 mg (30 mg 2 gange dagligt) intravenøst eller intramuskulært i 2 måneder. Efter overgangen af en specifik inflammation til produktiv fase ordineres intramuskulært 1-2 gange om dagen 3 gange om ugen med en daglig dosis på 10-20 mg i 1-2 måneder.

Formfrigivelse: Injektion til 1% og 0,5% (1 ml ampuller og 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumsalt af en 2-helix stærkt oprenset depolymeriseret nativ deoxyribonukleinsyre med lav molekylvægt) har antioxidant- og membranstabiliserende egenskaber, afgiftende virkning.

Immunotrope virkninger manifesteres:

• en stigning i antallet af lymfocytter (T-lymfocytter: en stigning i antallet og procentdelen af modne lymfocytter, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celler, en stigning i antallet af NK celler);
• restaurering af baktericid aktivitet af leukocytter;
• indflydelse på humorale faktorer (komplementaktivering, reduktion eller stigning i CEC, stigning i antallet af totale og aktiverede B-lymfocytter):
• indflydelse på fagocytose (forøgelse af vedhæftning, stigning i antal og aktivitet af neutrofiler og makrofager).

Ansøgning derinata i behandlingen af lungetuberkulose øger immuno-noregulyatorny indeks (Th1 / Th2), reducerer de negative virkninger anvendt antituberkuløse lægemidler, forbedrer den kliniske tilstand af patienterne.

Anvendelsesmåde

Som en del af kompleks terapi anvendes Derinat intramuskulært (fra 5 til 10 injektioner pr. Kursus). De første 5 injektioner udføres dagligt, de næste 5 injektioner - efter 48 timer.

Formfrigivelse: Injektion til 1,5% (ampuller på 5 ml).

[67], [68], [69], [70], [71]

Tiloron

Tilorona (dihydrochlorid-2,7-bis [2 (diethylamino) ethoxy] fluoren-9-on-dihydrochlorid) - oral lavmolekylær syntetisk inducer af endogent IFN-γ, har en direkte antiviral virkning.

Handlingsmekanisme

• genopretter forholdet mellem T-helpers / T-suppressors;
• øger aktiviteten hos naturlige dræbte
• normaliserer det humorale immunrespons
• regulerer pro og kontra inflammatoriske cytokiner.

Klinisk effekt hos patienter med lungetuberkulose manifesterer sig hurtigere eliminering af kliniske manifestationer, hyppigere ophør af bakteriel frigivelse, hyppigere lukning af destruktion af lungevæv.

Anvendelsesmåde

I de første 2 dage til 0,25 g, derefter til 0,125 g hver anden dag, for et kursus på 20 tabletter.

Formfrigivelse: tabletter på 0,125 gram og 0,06 gram, belagt med en skal.

Levamizol

Levamisol er en syntetisk immunmodulator.

Handlingsmekanisme

• fremskynder differentieringen og modningen af T-lymfocytter;
• stimulerer funktionen af modne T-lymfocytter;
• øger aktiviteten af naturlige dræbte, makrofager, T-suppressorer;
• stimulerer interferondannelse, aktiverer lymfocytter
• selektivt stimulerer cellulær immunitet (efterligning af virkningen af thymus hormonet);
• stimulerer lymfocyternes funktion uanset deres rolle i immunresponset:
• øger produktionen af lymfocytter af lymfocytter (en faktor hæmmer migrering af lymfocytter og en faktor, der aktiverer makrofager);
• påvirker makrofagens funktionelle tilstand - øger deres antigenpræsentationsfunktion og fagocytisk aktivitet af mononukleære fagocytter;
• genopretter forstyrrelser af cellulær immunitet og interaktion mellem T- og B-lymfocytter; ikke så meget ændrer niveauet af T- eller B-lymfocytter, hvor meget reducerer antallet af inaktive lymfocytter;
• hæmmer dannelsen af immunkomplekser og antistoffer.

Øger ikke immunologiske responser over normale niveauer.

Anvendelsesmåde

Inden for 100 mg eller 150 mg om dagen en gang 3 gange om ugen i 8 uger.

Produkt: 1 tablet (150 mg) pr. Pakning.

Methyluracil

Methyluracil er et syntetisk (kemisk rent) stof, der har en dominerende effekt på ikke-specifikke forsvarsfaktorer.

Handlingsmekanisme

• fremskynder processerne ved cellulær regenerering;
• stimulerer cellulære og humorale forsvarsfaktorer;
• har immunostimulerende og antiinflammatorisk virkning:
• er en stimulator for leukopoiesis;
• har anabole og antikataboliske aktiviteter.

Dosering og administration

Voksne 0,5 g 4 gange om dagen under og efter måltider.

Produkt: tabletter af 500 mg.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Fysiske metoder til behandling af tuberkulose

På trods af den vigtigste betydning og åbenlyse effektivitet af moderne kemoterapiformer, anvendes fysiske metoder stadig meget i fisiopulmonologi og forbliver en vigtig reserve for at øge effektiviteten af behandling af tuberkulose. Fysiske faktorer som en komponent i patogenetisk indflydelse er ikke alternative med hensyn til lægemiddelterapi, de erstatter ikke det, men supplerer og forstærker muligheden for antibakterielle midler.

Fyldestgørende klinisk situation brugen af fysisk terapi faktorer stimulerer reparation af lungevæv, accelererer regression af tuberkuloese betændelse, der manifesterer reduktion timing lukning og destruktion hulrum bakteriologisk og bestemmer ikke kun den kliniske men også den økonomiske effektivitet af fremgangsmåden ved at reducere varigheden af døgnbehandling. Samtidig skal det understreges, at den ubetingede brug af fysiske faktorer i behandlingen af patienter kan være farligt, såsom udnævnelsen af stimulerende metoder, før kirurgi eller kemoterapi ineffektiv.

Formålet med fysioterapi skal foregå med en detaljeret analyse af arten af en bestemt proces. I dette tilfælde bør du overveje:

• klinisk form af processen
• type vævsreaktion (eksudativ, proliferativ);
• lokalisering og længde af processen
• alder og tilpasningsevne hos patienten
• tilstedeværelse og sværhedsgrad af samtidig patologi.

Indikationer for anvendelse af fysiske faktorer i forhold til standardiseret kemoterapi er alle kliniske former for nyligt diagnosticeret aktiv tuberkulose af åndedrætsorganer, men deres formål er mest hensigtsmæssigt.

• i det udbredte (mere end 1 segment) eller ledsaget af kliniske displayformer efter begyndelsen af tilstrækkelig kemoterapi og reduktion af symptomer på forgiftning;
• med forsinket regression af specifik inflammation;
• med bevarelse af ødelæggende forandringer i lungerne;
• med samtidig bronkobstruktivt syndrom, forekomsten af "blokerede" huler.

Kontraindikationer for brugen af alle fysiske metoder

Generelle kontraindikationer:

• hypertensive sygdomme II-III-stadier med hyppige kriser;
• iskæmisk sygdom i III-IV funktionelle klasser, livstruende rytmeforstyrrelser;
• Tilstedeværelsen af ondartede og godartede neoplasmer (livmodermyom, prostataadenom, mastopati, endometriose, lipomatose, neurofibromatose);
• dekompenserede lidelser i kredsløbs-, respiratorisk, blodkoagulering, andre grundlæggende livsstøttesystemer;
• graviditet;
• individuel intolerance over for faktoren.

Kontraindikationer forårsaget af tuberkuloseprocessen:

• progression af en specifik inflammation i form af feber, en forøgelse af forgiftningssyndrom, en stigning i infiltrative forandringer og udseendet af nye hulrum af ødelæggelse;
• utilstrækkelig antibiotikabehandling på grund af intolerance over for den mykobakterielle population af kemoterapi eller multidrugsresistens
• hemoptysis eller lungeblødning.

Derudover er der for hver af de fysiske faktorer specifikke begrænsninger for ansøgningen, hvis data er angivet i beskrivelsen af fremgangsmåden.

Karakteristika for de vigtigste fysiske faktorer af behandlingen

Alle de fysiske faktorer, der anvendes i komplekset af terapeutiske virkninger i tuberkulose, afhænger af arten af den terapeutiske virkning, kan opdeles i tre grupper med en vis grad af konventionalitet.

Den første gruppe omfatter fysiske faktorer, som overvejende er antiinflammatoriske. Herunder tuberkulostatiske og hyposensitiserende virkninger. Behandlingsmetoderne baseret på dem bidrager også til at øge koncentrationen af antibakterielle lægemidler i det inflammatoriske fokus, aktivering af lokale beskyttelsesvævsreaktioner. De vigtigste repræsentanter for denne gruppe omfatter: udsættelse for elektromagnetisk stråling i ultrahøjfrekvensområdet (UHF-terapi). Ekstremt højfrekvente (millimeter) interval (EHF-terapi) samt kombinerede fysiske og medicinske effekter - inhalationsterapi, elektroforese. De er ordineret i den indledende fase af pulmonal tuberkulose med overvejende exudativ-nekrotisk type betændelse.

Den anden gruppe af faktorer omfatter ultralyd, laser og magnetoterapi, som bidrager til resorption af tuberkuloseprocessen, hvilket øger vævets evne til at regenerere og reparere, accelerere cicatrization og fistelhelbredelse. Denne gruppe af faktorer anvendes i 2-3 måneder fra begyndelsen af højkvalitativ kemoterapi. I løbet af denne periode gennemgår den specifikke proces i pulmonal parenchyma omvendt udvikling. Der er en resorption af infiltrative forandringer, ardannelse i hulrummet af destruktion, fibrosis af foci. Anvendelsen af fysiske faktorer i den anden gruppe giver mulighed for at fremskynde disse processer. Derudover synes de multikomponent-kliniske effekter af laser- og magneto-laser terapi at være forskellige og på mange måder unik biostimulerende og adaptogen virkning. Fremme stabilisering af homeostase og aktivering af de naturlige beskyttelsesmekanismer i patientens krop. Fysioterapeutiske metoder i den anden gruppe er mest effektive i perioden med ændringen af eksudativ-nekrotisk type inflammatorisk vævsreaktion til proliferativ.

Den tredje gruppe af fysiske faktorer hjælper med at minimere resterende tuberkuloseændringer og den fulde funktionelle genoprettelse af beskadiget lungevæv under betingelser med gradvis dæmpning af aktiviteten af den produktive fase af en specifik inflammation. Hovedopgaverne i det afsluttende stadium er forebyggelse af overdreven dannelse af fibrøst væv, resorption af adhæsioner og ar, øget aktivitet af metabolisme, forbedring af mikrosirkulation og trofisk væv i lungevæv. Den mest betydningsfulde repræsentant for denne gruppe er eksponeringen for ultrahøjfrekvente elektromagnetiske felter - mikrobølgebehandling.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89]

Metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion i tuberkulose

Ekstrakorporal hemocorrection baseret på fjernelse af giftige stoffer fra blodstrømmen eller ved blodperfusion gennem forskellige adsorbenter (hemosorbtion), eller på bekostning af bortskaffelse, sammen med en del af plasmaet (plasmaferese). Når hemosorption fordelagtigt fjernet mellem- og høj-toksiske metabolitter, hvorimod med plasmaferese med plasma del desuden give evakuering af lavmolekylære giftige produkter og nogle elektrokemisk indifferente forbindelser ikke er adsorberet på hemosorbents. Dette tjener som en forudsætning for den kombinerede anvendelse af disse metoder til ekstrakorporeal blodbehandling. Dermed opnå korrektionsfaktorer for at forværre for hovedprocessen i lungerne eller pleurahulen og reducere effektiviteten af behandlingen: endogen forgiftning, toksiske og allergiske reaktioner over for anti-TB og andre lægemidler, nedsat leverfunktion, nyresvigt og også forbedre det kliniske forløb af følgesygdomme (bronchial astma, diabetes mellitus).

Vidnesbyrd

Anvendelser af ekstrakorporal korrektion blod tuberkulosepatienter respiratoriske vist med utilstrækkelig effekt af den kombinerede behandling af tuberkulose eller umuligt at udføre fremgangsmåden af denne behandling, forårsaget af følgende faktorer (hvis utilfredsstillende korrektion anvendelse af konventionelle metoder):

• endogen forgiftning syndrom forårsaget af tilstedeværelsen af en specifik proces eller specifik lunge suppurativ proces i pleurahulen, ved samtidig lungetuberkulose eller pleural sygdom nontubercular ætiologi akutte purulente sygdomme i andre organer:
• giftige og allergiske reaktioner mod anti-tuberkulose og andre lægemidler, fødevare- og husholdningsallergier, der gør det vanskeligt at behandle hovedprocessen;
• krænkelser af leverfunktionen af forskellige genese (medicinsk toksisk-allergisk hepatitis, konsekvenserne af infektiøs hepatitis osv.), resistent over for hepatotrop terapi;
• nyresvigt (akut og kronisk) på grund af tilstedeværelsen af en kombination af lunger og nyrer i tuberkulose, langvarig tuberkulær forgiftning, toksiske virkninger af anti-TB-lægemidler og andre årsager
• comorbiditeter fælles hos patienter med respiratorisk tuberkulose og skærpende for en bestemt proces, - astma og diabetes mellitus (især når det er kompliceret med udviklingen strømningsfænomener polyneuropati, retinopati, angiopati, etc.).

Kontraindikationer

Kontraindikationer til operationen af ekstrakorporal hæmorskorrektion falder sammen med de generelle kontraindikationer for brugen af store doser heparin. Desuden er den udtrykte arterielle hypo- eller hypertension, patientens agonale tilstand, en kontraindikation for hæmoperfusion.

[90], [91]

Teknologi af metoden

Når der anvendes ekstrakorporal metoder hemocorrection rutinemæssigt fremstille TB-patienter respiratoriske til hæmoperfusion skal rettes til forebyggelse og eliminering af den indledende hypovolæmi, ændringer i blod rheologi, korrektion af vand-elektrolytbalancen, proteinmangel, anæmi og andre forskydninger homeostase i fravær af årsagssammenhæng af disse lidelser med den faktor, der var årsagen til anvendelsen af disse metoder til blodbehandling.

Hemosorption hos patienter med respiratorisk tuberkulose bør udføres i henhold til en standardordning, der sikrer maksimal klinisk virkning og minimerer risikoen for komplikationer under proceduren. Det ekstrakorporeale kredsløb skal indeholde en sorptionssøjle. Hemocarperfusion bør udføres ved veno-venøs metode under betingelser med midlertidig hæmilution. Heparinisering er generel i en hastighed på 250 enheder / kg legemsvægt. Blodstrømshastigheden bør ikke overstige 70-80 ml / min, mens procedurens varighed skal være tilstrækkelig til blodperfusion i et volumen fra 1 til 1,5 gange volumenet af cirkulerende blod.

Teknikken til at gennemføre plasmaferes bestemmes af udstyret til rådighed for operatøren. Når hardware centrifugering (gravitationelle) plasmaferese til fjernelse af plasma fra blod eller blod centrifugeres i specielle beholdere, såsom "blodposer" (intermitterende plasmaferese) i kølecentrifuge eller separator i forskellige trin kontinuerligt strømmende (kontinuerlig plasmaferese). Vaskulær adgang udføres ved kateterisering af en perifer eller central ven. Heparinisering er generel, med en hastighed på 200 U / kg legemsvægt.

Filtrering under anvendelse plasmafilters plasmaferese (plasma filtrering) udføres af blok-PF 0,5 apparater pumper FC-3.5, eventuelle pumper eller andre særlige valse blod fraktioneringsbunde udenlandske firmaer (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Blodperfusion bør udføres ved veno-venøs metode mod baggrund af midlertidig hæmilution. Heparinisering i alt, op til 300 enheder / kg. Indenlandske membran plasmafilter PFM (St. Af "Optics") tillade en enkelt nål bezapparatny plasmaferese membran under indflydelse af tyngdekraften alene ved anvendelse af et særligt ledningssystem. Når der udføres centrifugal hardware eller plasma filtrering plasmaferese hos patienter med respiratorisk tuberkulose i en session evakueret til 1 liter plasma, hvilket genopretningen udføres med 0,9% natriumchlorid, rheopolyglucin, og i nogle tilfælde den native plasma.

Behovet for gentagne ekstrakorporeale operationer og varigheden af intervaller mellem hver patient skal bestemmes strengt individuelt under hensyntagen til den kliniske effektivitet af det foregående hemosorption eller plasmaferese og dynamik laboratorieværdier, varigheden af opretholde en positiv klinisk effekt, taktik yderligere kombineret behandling (fortsættelse af konservativ behandling eller forberedelse til operation). Det bør også tage hensyn til den begrænsede kapacitet i hyppig plasmaferese exfusion betydelig mængde plasma hos patienter med svær tuberkulose oprindelige disprotennemiey. Hvis effektiviteten af en af de ekstrakorporeale hæmokorrektionsmetoder, der anvendes, er utilstrækkelig, anbefales en kombineret ordning med hæmosorption og plasmaferes. I dette tilfælde veksler hæmosorption og plasmaferes (i en hvilken som helst variant af fremgangsmåden) i 3-4 uger. Intervaller mellem procedurer er 4-6 dage.

Komplikationer

De mest almindelige komplikationer ved ekstrakorporal blod korrektion operationer er pyrogene reaktioner (kulderystelser, muskelsmerter og spasmer, hypertermi) og hæmodynamisk lidelse (kollaptoidnye reaktion). Med udviklingen af komplikationer såsom Seponer ledende ekstrakorporale operationer og gennemføre passende indikationer symptomatisk terapi administrere antihistaminer trimeperedina i nogle tilfælde 30-60 mg prednison, intravenøse opløsninger osv plazmozameshchath.

Af de tekniske komplikationer bør der være isoleret trombose af det ekstrakorporeale kredsløb og dets trykforringelse. I tilfælde af sådanne situationer bør afbrydes øjeblikkeligt, og perfusion af blod til fuldføre ekstrakorporal drift, fordi dens fortsættelse i sådanne omstændigheder kan føre til udvikling af trombose, emboli, eller luftembolisme i pulmonal arteriel system. Den maksimale standardisering af proceduren, omhyggelig forberedelse af den ekstrakorporeale kontur, monitorovervågning, lægeuddannelse hos medicinsk personale kan dramatisk reducere sandsynligheden for komplikationer og deres antal.

[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]

Resultater af anvendelse af metoden

Anvendelsen af ekstrakorporal hæmokorrektionsmetoder hos patienter med respiratorisk tuberkulose gør det muligt at korrigere de fleste af de forstyrrede parametre for homeostase. Overhold den positive dynamik af indikatorer, der afspejler myokardiumets tilstand og centrale hæmodynamik, lever og nyrer; reducerede ventilationsforstyrrelser (hovedsageligt forbundet med obstruktiv forandring); forbedrer mikrocirkulationen i lungerne: reducerer blodserumets toksicitet; korrigeret hypokalæmi, parametrene for peroxidhomeostase, forskydninger i syre-base tilstand og gas sammensætning af blodet. Derudover immunmodulerende effekt manifesterer sig i forhold til de faktorer af cellulær og humoral immunitet, øget metabolisk aktivitet af fagocytter (neutrofiler og monocytter) og blod bakteriostatisk aktivitet over Mycobacterium tuberculosis.

Anvendelsen af hemosorption og plasmapheres-metoder skaber en gunstig baggrund for hovedkurset af anti-tuberkulose kemoterapi i phthisiotherapy klinikken, giver mulighed for behandling ved hjælp af kirurgiske metoder, udvider grænserne for funktionsevne. Positiv klinisk effekt kan opnås i mere end 90% af observationerne og en stabil korrektion af forskellige faktorer, der forværrer løbet af hovedprocessen og gjorde det vanskeligt at behandle det - i 75%.