Behandling af tuberkulose

Behandling af tuberkulose har visse mål - eliminering af kliniske tegn på tuberkulose og vedvarende heling af tuberkuløse forandringer med genoprettelse af patienternes arbejdsevne og sociale status.

Kriterier for effektiviteten af behandling af patienter med tuberkulose:

• forsvinden af kliniske og laboratoriemæssige tegn på tuberkuløs inflammation:
• vedvarende ophør af bakteriel udskillelse, bekræftet af mikroskopiske og bakteriologiske undersøgelser;
• regression af radiologiske manifestationer af tuberkulose (fokal, infiltrativ, destruktiv);
• genoprettelse af funktionelle evner og arbejdsevne.

For nylig er der gjort forsøg på at bruge begrebet "livskvalitet" til at vurdere effektiviteten af tuberkulosebehandling. Dette begreb er ret almindeligt og har vist sig praktisk værdi ved forskellige sygdomme.

Behandling af tuberkulose skal udføres omfattende på baggrund af en hygiejnisk kostplan. Hovedkomponenterne i behandlingen af patienter med tuberkulose er kemoterapi, kirurgisk behandling, patogenetisk behandling og kollapsbehandling.

Kemoterapi (etiotropisk anti-tuberkulosebehandling af tuberkulose) er hovedkomponenten i tuberkulosebehandlingen. Anti-tuberkulosebehandling skal nødvendigvis kombineres ("polykemoterapi"), dvs. flere anti-tuberkuloselægemidler anvendes samtidigt i en tilstrækkelig lang periode.

Kirurgisk behandling af tuberkulose i luftvejene udføres i henhold til indikationer både hos nydiagnosticerede patienter og hos patienter, der lider af kroniske former for tuberkulose. Disse indikationer bestemmes afhængigt af udviklingen af komplikationer af tuberkulose, tilstedeværelsen af lægemiddelresistente mykobakterier og intolerance over for antituberkulosemedicin. Kirurgisk behandling af tuberkulose er den vigtigste komponent i behandlingen af kroniske former for tuberkulose, der ikke er modtagelige for konventionel terapeutisk behandling.

Patogenetisk behandling af tuberkulose har antiinflammatoriske og antihypoksiske virkninger, forhindrer udviklingen af toksisk-allergiske virkninger af anti-tuberkulosemedicin og stimulerer reparative processer. Brugen af patogenetiske midler bør svare til stadierne i tuberkuloseprocessen og faserne af etiotropisk anti-tuberkulosebehandling.

Behandlingens indhold er baseret på standarder, som er behandlingsregimer for bestemte patientgrupper, der tager hensyn til formen og fasen af tuberkuloseprocessen. Inden for standarderne udføres individualisering af behandlingstaktikker under hensyntagen til sygdommens dynamik, patogenets lægemiddelfølsomhed, de anvendte lægemidlers farmakokinetik og deres interaktion, lægemiddeltolerance og tilstedeværelsen af grund- og samtidige sygdomme. Dette princip gør det muligt at kombinere standardbehandlingen af sygdommen og individuelle taktikker til patientbehandling.

Behandling af tuberkulose udføres under tilsyn af en læge, der er ansvarlig for behandlingens korrekthed og effektivitet.

Hele behandlingsforløbet for tuberkulosepatienter eller dets individuelle stadier kan udføres på et hospital med 24-timers eller dagtidsophold, på et sanatorium eller ambulant. Den organisatoriske behandlingsform bestemmes under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad, patientens epidemiske risiko, patientens materielle og levevilkår, patientens psykologiske karakteristika, graden af social tilpasning og lokale forhold.

Uanset organisationsformen skal kravene til behandlingsstandarden og kontrol med dens implementering, samt kontinuitet mellem medicinske institutioner ved ændring af den organisatoriske behandlingsform til en anden, være opfyldt.

Behandlingsresultatet vurderes ud fra alle effektivitetskriterier, og den tilhørende dokumentation udarbejdes. Effektiviteten af tuberkulosebehandlingen overvåges af den overordnede anti-tuberkuloseinstitution.

Kvartalsvis kohorteanalyse ved hjælp af standarddefinitioner af resultater er nødvendig for at vurdere effektiviteten af hvert kemoterapiforløb.

For at vælge individuel kompleks kemoterapi er det nødvendigt at tage hensyn til ikke kun den kliniske form, forekomsten af tuberkulose, lægemiddelfølsomheden over for Mycobacterium tuberculosis, samtidige sygdomme, men også kendetegnene ved interaktionen mellem antituberkuloselægemidler på mikrobiologiske og farmakokinetiske niveauer.

Antituberkulosemedicin

Antituberkulosemedicin er opdelt i to hovedgrupper. Den første gruppe omfatter isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid og streptomycin. De kaldes essentielle eller førstelinjemediciner. Disse lægemidler anvendes primært til behandling af patienter, der er blevet diagnosticeret med tuberkulose for første gang, og hvor patogenet er følsomt over for disse lægemidler. Andenlinjemedicin omfatter prothionamid, ethionamid, rifabutin, aminosalicylsyre, cycloserin og fluorquinoloner: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin og capreomycin. Andenlinjemedicin kaldes reservemedicin. De anvendes til behandling af patienter med tuberkulose i tilfælde, hvor patogenet er resistent over for førstelinjemedicin, eller hvis disse lægemidler er intolerante. På grund af forværringen af tuberkulose, i betragtning af væksten i lægemiddelresistens hos Mycobacterium tuberculosis, bør begge grupper af antituberkulosemediciner betragtes som essentielle og nødvendige.

Førstelinjemedicin

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Ethambutol
• Streptomycin

2. linje lægemidler

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamid (prothionamid)
• Cycloserin
• Capreomycin
• Aminosalicylsyre
• Fluoroquinoloner

3. rad-lægemidler*

• Clarithromycin
• Amoxicillin + clavulansyre
• Clofazimin
• Linezolid

* Der er intet evidensgrundlag for brugen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinationslægemidler mod tuberkulose

Kombinerede antituberkuloselægemidler er doseringsformer med to, tre, fire og fem komponenter med faste doser af individuelle stoffer. Kombinerede lægemidler har ikke en ringere virkning end deres komponenter, når de anvendes separat. Kombinerede lægemidler giver en mere pålidelig kontrol over lægemiddelindtag, reducerer risikoen for overdosis af individuelle antituberkuloselægemidler, er bekvemme at bruge på hospitaler og især ambulant, samt til kemoprofylakse af tuberkulose. På den anden side kan de begrænse mulighederne for at vælge individuel behandling på grund af intolerance over for individuelle antituberkuloselægemidler og lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis.

Sammenlignelighed af farmakokinetiske parametre og dosiscompliance af kombinationslægemidler med separat ordinerede antituberkuloselægemidler er blevet bevist. Lægemidlerne anvendes både i den akutte proces og i opfølgningsfasen. Kombinerede antituberkuloselægemidler anvendes hovedsageligt til behandling af nydiagnosticeret lægemiddelfølsom tuberkulose. Undtagelserne er lomecomb og prothiocomb, som kan anvendes i tilfælde af moderat resistens over for isoniazid og rifampicin. Tilstedeværelsen af lomefloxacin gør det muligt at øge effektiviteten af behandlingen i det progressive forløb af tuberkulose med tilføjelse af uspecifik flora. Arten af bivirkningerne ved kombinationslægemidler er identisk med bivirkningerne ved individuelle antituberkuloselægemidler.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterapi mod tuberkulose

Tuberkulosekemoterapi er en etiotropisk (specifik) behandling af tuberkulose, der har til formål at ødelægge mykobakteriepopulationen (bakteriedræbende effekt) eller undertrykke dens reproduktion (bakteriostatisk effekt). Kemoterapi indtager en vigtig plads i behandlingen af patienter med tuberkulose.

Hovedprincipperne for tuberkulosekemoterapi: brug af videnskabeligt dokumenterede og i Rusland godkendte antituberkuloselægemidler, kompleksitet, kontinuitet, tilstrækkelig behandlingsvarighed og dens kontrol. I Rusland og i udlandet er der opbygget omfattende erfaring med brugen af antituberkuloselægemidler, hvilket har muliggjort udviklingen af hovedprincipperne for kemoterapi hos patienter med tuberkulose. Indenlandske læger har altid anvendt kemoterapi i kombination med andre behandlingsmetoder.

Effektiviteten af kemoterapi er altid blevet vurderet ud fra et klinisk perspektiv. Hovedformålet var ikke kun den vedvarende ophør af bakteriel udskillelse, men også den fuldstændige eliminering af kliniske manifestationer af sygdommen og heling af tuberkulosefokus i det berørte organ, samt den maksimale genoprettelse af nedsatte kropsfunktioner og arbejdsevne. Den kliniske effektivitet af antituberkulosemedicin påvirkes af forskellige faktorer, såsom: antallet af mykobakteriepopulationer, deres følsomhed over for de anvendte lægemidler, lægemidlets koncentration, graden af lægemidlets penetration i de berørte områder og aktivitet i dem, lægemidlernes evne til at virke på ekstra- og intracellulære (fagocytiserede) tuberkulosemykobakterier. Ved vurdering af kemoterapiens effektivitet er det nødvendigt at forestille sig, at der i fokus for aktiv specifik inflammation er 4 populationer af tuberkulosemykobakterier, som adskiller sig i lokalisering (ekstra- eller intracellulært placeret), lægemiddelresistens og metabolisk aktivitet. Metabolisk aktivitet er højere i ekstracellulære tuberkulosemykobakterier, lavere i intracellulære og minimal i vedvarende former.

Ved kemoterapi er lægemiddelresistensen over for mykobakterier tuberkulose af stor betydning. I en stor og aktivt formerende mykobakteriepopulation er der altid et lille antal "vilde" mutanter, der er resistente over for antituberkulosemedicin. Mutante bakterier, der er resistente over for isoniazid eller streptomycin, forekommer med en hyppighed på 1:1.000.000, resistente over for rifampicin - 1:100.000.000, resistente over for ethambutol - 1:100.000. Da et hulrum med en diameter på 2 cm indeholder omkring 100 millioner mykobakterier tuberkulose, er der bestemt mutanter, der er resistente over for antituberkulosemedicin. Hvis kemoterapi udføres korrekt, er tilstedeværelsen af disse mutanter uden betydning. Men med utilstrækkelige kemoterapiregimer, brug af irrationelle kombinationer af antituberkulosemedicin og brug af forkert beregnede doser opstår der gunstige betingelser for reproduktion af lægemiddelresistente mykobakterier tuberkulose. Den primære risikofaktor for udvikling af lægemiddelresistens hos mykobakterier med tuberkulose er ineffektiv behandling, især afbrudt og uafsluttet.

Efterhånden som tuberkulosebetændelsen aftager under kemoterapi, falder mykobakteriepopulationen på grund af ødelæggelsen af tuberkulosemykobakterier. Klinisk manifesterer dette sig ved et fald i antallet af bakterier i sputum.

Under kemoterapi forbliver nogle af tuberkulosemykobakterierne i patientens krop. De er i en persistenstilstand. Persisterende tuberkulosemykobakterier detekteres ofte kun ved mikroskopisk undersøgelse, da de ikke vokser, når de sås på næringsmedier. En af varianterne af tuberkulosemykobakteriers persistens er deres transformation til L-former, ultrasmå og filtrerbare former. På dette stadie, hvor intensiv reproduktion af mykobakteriepopulationen erstattes af en persistenstilstand, er patogenet ofte hovedsageligt intracellulært (inde i fagocytter). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Ethambutol, cycloserin og fluorquinoloner har omtrent samme aktivitet mod intra- og ekstracellulære tuberkulosemykobakterier. Aminoglykosider og capreomycin har signifikant lavere bakteriostatisk aktivitet mod intracellulære former. Pyrazinamid, med relativt lav bakteriostatisk aktivitet, forstærker virkningen af isoniazid, rifampicin, ethambutol og andre lægemidler, trænger meget godt ind i cellerne og har udtalt aktivitet i et surt miljø, hvilket forekommer i fokus for kaseøse læsioner. Samtidig administration af flere antituberkuloselægemidler (mindst 4) giver dig mulighed for at afslutte behandlingsforløbet, før der opstår resistens over for Mycobacterium tuberculosis eller at overvinde patogenets resistens over for et eller to lægemidler.

På grund af den forskellige tilstand af mykobakteriepopulationen på forskellige stadier af sygdommen er det videnskabeligt berettiget at opdele tuberkulosekemoterapi i to perioder eller to behandlingsfaser. Den indledende, eller intensive, behandlingsfase sigter mod at undertrykke den hurtige reproduktion og aktive metabolisme af mykobakteriepopulationen. Målene med denne behandlingsperiode er også at reducere antallet af lægemiddelresistente mutanter og forhindre udvikling af sekundær lægemiddelresistens. Til behandling af tuberkulose i den intensive fase anvendes 5 primære anti-tuberkuloselægemidler: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Ethambutol eller streptomycin i 2-3 måneder. Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid danner kernen i kombinationen, når de virker på mykobakterier, der er tuberkulose. Det skal understreges, at isoniazid og rifampicin er lige effektive mod alle grupper af mykobakteriepopulationen, der er placeret i fokus for tuberkulosebetændelse. Isoniazid har en bakteriedræbende virkning på tuberkulosemykobakterier, der er følsomme over for begge lægemidler, og dræber patogener, der er resistente over for rifampicin. Rifampicin dræber også tuberkulosemykobakterier, der er følsomme over for begge disse lægemidler, og vigtigst af alt har det en bakteriedræbende effekt på isoniazidresistente tuberkulosemykobakterier; rifampicin er effektivt mod vedvarende tuberkulosemykobakterier, hvis de begynder at "vågne op" og øge deres metaboliske aktivitet. I disse tilfælde er det bedre at bruge rifampicin frem for isoniazid. Tilsætning af pyrazinamid, ethambutol og fluorquinoloner til disse lægemidler forstærker effekten på patogenet og forhindrer dannelsen af sekundær lægemiddelresistens.

I tilfælde af lægemiddelresistent tuberkulose opstår spørgsmålet om brugen af reserve-antituberkuloselægemidler, hvis kombination og administrationsvarighed stadig hovedsageligt er empiriske.

I den fortsatte behandlingsfase påvirkes den resterende, langsomt multiplicerende mykobakteriepopulation. Den metaboliske aktivitet af tuberkulosemykobakterier i en sådan population er lav, patogenet er hovedsageligt intracellulært i form af persisterende former. På dette stadie er hovedopgaverne at forhindre aktiv reproduktion af de resterende bakterier, samt at stimulere reparationsprocesser i lungerne. Behandlingen skal udføres over en længere periode for at neutralisere mykobakteriepopulationen, som på grund af dens lave metaboliske aktivitet er vanskelig at ødelægge med antituberkulosemedicin.

Det er vigtigt, at patienten regelmæssigt tager antituberkulosemedicin i hele behandlingsperioden. Metoder, der sikrer kontrol over regelmæssigheden af medicinindtaget, er tæt forbundet med de organisatoriske behandlingsformer i indlæggelse, sanatorium og ambulant, når patienten kun skal tage den ordinerede medicin i nærvær af medicinsk personale.

Ved brug af antituberkulosemedicin skal man huske på, at effektiviteten af et bestemt lægemiddel også afhænger af dosis og administrationsvej. Den daglige dosis af antituberkulosemedicin administreres på én gang, og kun i tilfælde af bivirkninger kan den opdeles i maksimalt 2 doser. I en sådan situation bør intervallerne mellem doserne være minimale, hvis det er muligt. Med hensyn til effektiviteten af effekten på det forårsagende agens for tuberkulose anses et sådant regime for indtagelse af antituberkulosemedicin for optimalt. Der opstår dog ofte problemer forbundet med mulige bivirkninger af antituberkulosemedicin. I disse tilfælde er ændringer i regimet for indtagelse af medicin uundgåelige. Du kan bruge daglig fraktioneret administration af den daglige dosis af lægemidlet eller intermitterende administration af den fulde dosis (3 gange om ugen), du kan øge intervallet mellem indtagelse af forskellige lægemidler, ændre lægemidlets administrationsvej.

Ud over daglig administration af kemoterapimedicin findes der en metode til intermitterende brug af lægemidler. Intermitterende eller intermitterende administration af lægemidler reducerer sandsynligheden for bivirkninger. Denne metode er baseret på eftervirkningen af kemoterapimedicin, som har en bakteriostatisk effekt på mykobakterier tuberkulose, ikke kun under forhold med høj koncentration i blodserum, men også efter udskillelse fra kroppen i 2 dage eller mere. Næsten alle antituberkulosemediciner er egnede til intermitterende brug: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, ethambutol, pyrazinamid. De er tilstrækkeligt effektive, hvis de anvendes 3 gange om ugen. Ved intermitterende kemoterapi bør dosis af lægemidler være højere end ved daglig administration.

Det skal bemærkes, at individuelle antituberkuloselægemidler kan administreres ikke kun oralt eller intramuskulært, men også intravenøst via drop eller jet. Intrabronkiale infusioner, aerosolinhalationer og rektal administration (lavementer, suppositorier) anvendes.

Kvartalsvis kohorteanalyse bruges til at vurdere effektiviteten af kemoterapi (en gruppe patienter med samme behandlingsvarighed observeres). Denne tilgang giver os mulighed for at evaluere resultaterne af standard kemoterapiregimer, både for at kontrollere regelmæssigheden af indtagelse af antituberkulosemedicin og for at identificere patienter, der kræver individuel korrektion af behandlingstaktikker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapiregimer mod tuberkulose

Behandlingsregimet for tuberkulosekemoterapi, dvs. valget af den optimale kombination af antituberkuloselægemidler, deres doser, administrationsveje, brugsrytme og behandlingsvarighed, bestemmes under hensyntagen til:

• arten af Mycobacterium tuberculosis' regionale lægemiddelfølsomhed over for antituberkuloselægemidler;
• epidemiologisk fare (smittsomhed) for patienten;
• sygdommens art (nydiagnosticeret tilfælde, tilbagefald, kronisk forløb);
• processens prævalens og sværhedsgrad;
• lægemiddelresistens af Mycobacterium tuberculosis;
• dynamikken i kliniske og funktionelle indikatorer;
• dynamikken i bakteriel udskillelse;
• involution af lokale ændringer i lungerne (resorption af infiltration og lukning af hulrum).

Kemoterapiregimet kan være standard eller individuelt. Standardkemoterapiregimet udføres ved hjælp af en kombination af de mest effektive anti-tuberkuloselægemidler. Dette valg skyldes, at det tager 2,5-3 måneder at bestemme lægemiddelfølsomheden for mykobakterier tuberkulose. Efter at have modtaget information om patogenets lægemiddelfølsomhed justeres terapien, og individuel behandling ordineres.

Under hensyntagen til behovet for forskellige tilgange til kemoterapi for forskellige patienter, opdeles patienterne i grupper efter kemoterapiregimer.

Når man vælger en kemoterapibehandling, er det nødvendigt:

• bestemme indikationerne for brugen af antituberkulosemedicin og det passende kemoterapiregime;
• vælge en rationel organisatorisk form for kemoterapi (behandling ambulant, indlagt eller på sanatorium) for hver patient eller individuelle patientgrupper;
• at bestemme det mest passende kemoterapiregime under specifikke forhold, det mest effektive til en given form for processen, med en særlig tolerance over for anti-tuberkulosemedicin, samt med en specifik følsomhed af Mycobacterium tuberculosis over for dem;
• sikre kontrolleret administration af den ordinerede kombination af antituberkulosemedicin til patienter i hele behandlingsperioden, både på hospitaler og sanatorier og ambulant;
• organisere dispensærobservation af patienten under behandlingsprocessen, regelmæssigt undersøge ham for at overvåge behandlingens effektivitet og evaluere dens resultater;
• vælge rationelle metoder til undersøgelse af patienten og bestemme det optimale tidspunkt for deres anvendelse.

Disse og andre spørgsmål relateret til kemoterapi afgøres af lægen individuelt for hver patient. I tilfælde, hvor den terapeutiske effekt er utilstrækkelig, bør undersøgelsen bidrage til at fastslå årsagen til mislykket behandling og vælge en anden behandlingsstrategi; ændre kemoterapimetoden eller dens organisatoriske former, ordinere yderligere medicin og anvende andre behandlingsmetoder, såsom kollapsterapi, kirurgisk behandling osv. Valget af behandlingstaktik bestemmes på den ene side af tuberkuloseprocessens karakteristika og dens dynamik, og på den anden side af lægens evner.

Kemoterapi i regime I

Kemoterapiregime I ordineres til patienter, hvor lungetuberkulose er blevet diagnosticeret for første gang, og data fra mikroskopisk undersøgelse af sputum indikerer bakteriel udskillelse. Dette regime ordineres også til patienter med udbredte former for lungetuberkulose, hvor bakteriel udskillelse ikke er blevet fastslået. Kemoterapiregime I er kun effektivt i områder, hvor niveauet af primær MDR Mycobacterium tuberculosis ikke overstiger 5%, samt hos patienter med fuldstændig bevaret patogenes følsomhed over for de vigtigste antituberkuloselægemidler.

Den intensive behandlingsfase involverer administration af fire lægemidler fra de vigtigste antituberkulosemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol eller streptomycin) i 2-3 måneder (indtil data for indirekte mikrobiologisk bestemmelse af patogenets lægemiddelfølsomhed ved hjælp af den absolutte koncentrationsmetode er opnået). I denne periode skal patienten tage mindst 60 doser af de ordinerede antituberkuloselægemidler. Varigheden af denne behandlingsfase bestemmes således af antallet af nødvendige doser af lægemidlet. En sådan beregning af behandlingsvarigheden anvendes til alle kemoterapiregimer.

Brugen af streptomycin i stedet for ethambutol bør baseres på data om forekomsten af resistens hos Mycobacterium tuberculosis over for dette lægemiddel og isoniazid i en specifik region. I tilfælde af primær resistens over for isoniazid og streptomycin anvendes ethambutol som det 4. lægemiddel, da det i dette regime effektivt påvirker Mycobacterium tuberculosis, der er resistente over for isoniazid og streptomycin.

Indikationer for overgang til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel udskillelse og positiv klinisk og radiologisk dynamik i processen i lungerne. Hvis mykobakteriernes følsomhed over for lægemidler opretholdes, fortsættes behandlingen i 4 måneder (120 doser) med isoniazid og rifampicin. Lægemidlerne tages dagligt eller intermitterende. Et alternativt regime i fortsættelsesfasen af behandlingen er brugen af isoniazid og ethambutol i 6 måneder. Den samlede varighed af hovedbehandlingen er 6-7 måneder.

Hvis der påvises resistens over for Mycobacterium tuberculosis, men bakteriel udskillelse ophører ved afslutningen af den indledende behandlingsfase efter 2 måneder, er en overgang til fortsættelsesfasen af kemoterapi mulig, men med obligatorisk korrektion og forlængelse af dens varighed. I tilfælde af initial resistens hos patogenet over for isoniazid og/eller streptomycin udføres behandlingen i fortsættelsesfasen med rifampicin, pyrazinamid og ethambutol i 6 måneder eller rifampicin og ethambutol i 8 måneder. Den samlede behandlingsvarighed er i dette tilfælde 8-10 måneder.

Ved initial resistens over for rifampicin og/eller streptomycin anvendes isoniazid, pyrazinamid og ethambutol i 8 måneder eller isoniazid og ethambutol i 10 måneder i fortsættelsesfasen af behandlingen. I dette tilfælde er den samlede behandlingsvarighed 10-12 måneder.

Hvis bakteriel udskillelse fortsætter, og der ikke er nogen positiv klinisk og radiologisk dynamik i processen i lungerne, bør den intensive behandlingsfase med et standard kemoterapiregime fortsættes i yderligere 1 måned (30 doser), indtil der er opnået data om patogenets lægemiddelresistens.

Hvis der påvises lægemiddelresistens hos tuberkulosemykobakterier, justeres kemoterapi. En kombination af primære lægemidler, som patogenet har bevaret sin følsomhed over for, og reservelægemidler er mulig. Kombinationen bør dog bestå af fem lægemidler, hvoraf mindst to skal være reservelægemidler. Kun ét reservelægemiddel bør aldrig tilføjes til kemoterapiregimet på grund af risikoen for at udvikle lægemiddelresistens hos patogenet.

Efter korrektion af kemoterapi genoptages den intensive behandlingsfase med en ny kombination af anti-tuberkuloselægemidler, og denne fortsætter i 2-3 måneder, indtil der opnås nye data om patogenets lægemiddelfølsomhed. Yderligere behandlingstaktikker og overgangen til fortsættelsesfasen af kemoterapi, såvel som dens varighed, bestemmes af effektiviteten af den intensive fase og data fra en gentagen undersøgelse af lægemiddelfølsomheden over for Mycobacterium tuberculosis.

Hvis patogenet viser sig at være MDR (multiaktivatorisk reaktion) for isoniazid og rifampicin, ordineres patienten en intravenøs kemoterapibehandling.

Kemoterapiregime IIa

Kemoterapiregime IIa ordineres til patienter med tilbagefald af lungetuberkulose og patienter, der har modtaget utilstrækkelig kemoterapi i mere end 1 måned (forkert kombination af lægemidler og utilstrækkelige doser), med lav risiko for at udvikle lægemiddelresistens mod Mycobacterium tuberculosis. Kemoterapiregime Pa er kun effektivt i områder, hvor niveauet af primær MDR Mycobacterium tuberculosis ikke overstiger 5%, eller hos patienter med fuldstændig bevarelse af patogenets følsomhed over for de vigtigste antituberkuloselægemidler.

Dette regime involverer administration af fem primære antituberkuloselægemidler i den intensive behandlingsfase i 2 måneder: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol og streptomycin, og fire lægemidler i 1 måned: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol. I denne periode skal patienten modtage 90 doser af de ordinerede lægemidler. I den intensive fase er brugen af streptomycin begrænset til 2 måneder (60 doser). Den intensive behandlingsfase kan fortsættes, hvis bakteriel udskillelse fortsætter, og sygdommens kliniske og radiologiske dynamik er negativ, indtil data om lægemiddelfølsomheden over for Mycobacterium tuberculosis er opnået.

Indikationen for overgang til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel udskillelse og positiv klinisk og radiologisk dynamik i den specifikke proces. Hvis følsomheden over for mykobakterier tuberkulose opretholdes, fortsættes behandlingen i 5 måneder (150 doser) med tre lægemidler: isoniazid, rifampicin, ethambutol. Lægemidlerne kan tages dagligt eller intermitterende.

Hvis udskillelsen af bakterier fortsætter ved afslutningen af den intensive behandlingsfase, og der påvises resistens hos patogenet over for aminoglykosider, isoniazid eller rifampicin, foretages der ændringer i kemoterapiregimet. De primære lægemidler, som tuberkulosemykobakterierne har bevaret deres følsomhed over for, bevares, og mindst to reservekemoterapimidler introduceres yderligere i regimet, hvilket fører til en forlængelse af den intensive fase med yderligere 2-3 måneder. Den samlede behandlingsvarighed er 8-9 måneder.

Hvis der påvises MDR Mycobacterium tuberculosis over for isoniazid og rifampicin, ordineres patienten en intravenøs kemoterapibehandling.

Kemoterapi i regime IIb

Kemoterapiregime IIb anvendes til patienter med høj risiko for at udvikle resistens over for patogenet. Denne gruppe omfatter patienter, der har epidemiologiske (regionalt niveau af primær MDR Mycobacterium tuberculosis over 5%), anamnestiske (kontakt med patienter, der er kendt af dispensæren og udskiller MDR Mycobacterium tuberculosis), sociale (personer udskrevet fra fængsler) og kliniske (patienter med ineffektiv behandling i overensstemmelse med kemoterapiregimer I, Ila, III, med utilstrækkelig behandling i tidligere stadier, med afbrydelser i behandlingen, med udbredte, både nydiagnosticerede og tilbagevendende former for lungetuberkulose) indikationer for ordination af dette regime.

Behandling af denne patientgruppe i henhold til kemoterapiregimerne I og IIa er betydeligt kompliceret af det såkaldte fænomen med induktion af stigende polyvalent lægemiddelresistens hos tuberkulosemykobakterier. Dette fænomen manifesterer sig hos patienter med initial MDR af patogenet. I disse tilfælde inducerer behandling af patienter i henhold til kemoterapiregimerne I og IIa ved udgangen af 2.-3. måned dannelsen af lægemiddelresistens hos tuberkulosemykobakterier, ikke kun over for pyrazinamid, ethambutol og aminoglykosider, men også over for prothionamid (ethionamid) og i nogle tilfælde over for andre reservelægemidler.

Hos sådanne patienter anvendes en standard kemoterapibehandling i den intensive fase af behandlingen i 2-3 måneder, indtil der er opnået data om lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis. Behandlingen omfatter isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), fluorquinolon eller protionamid.

In vitro-studier af den kombinerede virkning af fluorquinoloner (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) og førstelinjelægemidler: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og ethambutol viste en additiv effekt. Analyse af forskellige behandlingsregimer for patienter med nydiagnosticeret tuberkulose og patienter med tilbagefald af sygdommen viste, at kombineret kemoterapi med de vigtigste antituberkuloselægemidler i kombination med fluorquinoloner er mere effektiv end ethambutol. Ud over høj bakteriedræbende aktivitet mod Mycobacterium tuberculosis og optimal farmakokinetik, der giver høje koncentrationer af fluorquinoloner i lungevæv og -væsker samt i celler i det fagocytiske system, er fraværet af hepatotoksicitet og lav forekomst af bivirkninger meget vigtige. Kemoterapiregime IIb er i øjeblikket det vigtigste standardbehandlingsregime for patienter med lungetuberkulose med isolering af Mycobacterium tuberculosis, indtil data fra en undersøgelse af patogenets lægemiddelfølsomhed er opnået.

Dette valg skyldes, at den nuværende epidemiske situation er karakteriseret ved en ophobning af patienter med kroniske former for lungetuberkulose i tuberkuloseklinikker, som konstant udskiller Mycobacterium tuberculosis, der er resistente over for mange tuberkulosemediciner. Sådanne patienter, som er et reservoir for infektion, inficerer raske individer med allerede resistente stammer af patogenet. Følgelig er kemoterapiregimer I og IIa ikke altid effektive, for det første på grund af den høje risiko for primær infektion med resistente stammer af Mycobacterium tuberculosis, og for det andet på grund af den høje risiko for at udvikle sekundær resistens over for patogenet hos patienter med lungetuberkulose, hvis de angivne regimer er uegnede.

Under moderne epidemiologiske forhold med et betydeligt niveau af primær og sekundær lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis bør kemoterapiregime IIb således være det primære i behandlingen af destruktiv lungetuberkulose med bakteriel udskillelse både hos patienter med en nydiagnosticeret proces og hos patienter med tilbagefald af sygdommen, og fluorquinoloner bør indtage en værdig plads i gruppen af basale antituberkuloselægemidler.

Det skal bemærkes, at for patienter med nydiagnosticeret tuberkulose og for patienter med tilbagefald af sygdommen er den intensive behandlingsfase, som udføres på et hospital, vigtig og i høj grad bestemmer kemoterapiens succes.

Det foreslåede sæt af anti-tuberkuloselægemidler i IIb-kemoterapiregimet giver normalt en bakteriedræbende effekt, da rifampicin, isoniazid og ethambutol undertrykker reproduktionen af tuberkulosemykobakterier, der er følsomme over for dem, pyrazinamid påvirker bakterier, der er placeret i kaseøse områder, og et lægemiddel fra fluorquinolongruppen giver en effekt i nærvær af lægemiddelresistens over for isoniazid eller rifampicin. Ved MDR tilvejebringes den bakteriedræbende effekt af et lægemiddel fra fluorquinolongruppen, pyrazinamid og ethambutol. Disse lægemidler hæmmer også udviklingen af resistens over for andre anti-tuberkuloselægemidler.

Efter modtagelse af data om lægemiddelfølsomheden af Mycobacterium tuberculosis justeres kemoterapi, og yderligere taktikker og behandlingsvarighed bestemmes ved hjælp af patogenetiske metoder, kollapsterapi og kirurgiske indgreb.

Hvis der påvises MDR Mycobacterium tuberculosis over for isoniazid og rifampicin, ordineres patienten en intravenøs kemoterapibehandling.

Kemoterapi i regime III

Modus III-kemoterapi ordineres til patienter med nydiagnosticerede små former for lungetuberkulose uden bakteriel udskillelse. Det drejer sig primært om patienter med fokal, begrænset infiltrativ tuberkulose og tuberkulomer.

I løbet af den 2 måneder lange intensive fase af kemoterapi anvendes 4 antituberkuloselægemidler: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol. Introduktionen af det 4. lægemiddel ethambutol i kemoterapiregimet skyldes Mycobacterium tuberculosis' høje initiale resistens over for streptomycin. Den intensive fase af kemoterapi varer 2 måneder (60 doser). Hvis der modtages information om tilstedeværelsen af bakteriel udskillelse, men der ikke er data om patogenets lægemiddelfølsomhed, fortsættes behandlingen, selvom varigheden af den intensive fase overstiger 2 måneder (60 doser).

I mangel af positiv klinisk og radiologisk dynamik i processen i lungerne, bør den intensive behandlingsfase med et standard kemoterapiregime forlænges med yderligere 1 måned (30 doser). Yderligere behandlingstaktikker bestemmes af processens dynamik i lungerne og mikrobiologiske forskningsdata.

Indikationen for overgang til fortsættelsesfasen af behandlingen er en udtalt positiv klinisk og radiologisk dynamik af sygdommen. Kemoterapi med isoniazid og rifampicin administreres i 4 måneder (120 doser), med både daglig og intermitterende administration af lægemidlerne. En anden mulighed er brug af isoniazid og ethambutol i 6 måneder.

Denne patientgruppe omfatter også patienter, der har begrænsede ændringer i lungerne med tvivlsom aktivitet. Ved fravær af klinisk og radiologisk dynamik efter afslutningen af den intensive behandlingsfase vurderes processen som inaktiv, og behandlingen stoppes. Ved positiv radiologisk dynamik vurderes processen som aktiv, og patienterne overføres til fortsættelsesfasen. Den samlede varighed af forløbet er 6-8 måneder.

Hvis der opstår uundgåelige toksiske bivirkninger ved isoniazid eller rifampicin, men tuberkulosemykobakterierne forbliver følsomme over for dem, kan lægemidlerne erstattes. Lægemidlet kan kun erstattes med dets analog og ikke med et andet reservelægemiddel mod tuberkulose. Isoniazid kan således erstattes med phenazid, ftivazid eller metazid, og rifampicin med rifabutin. Hvis der opstår uundgåelige allergiske reaktioner, er erstatning med analoger ikke indiceret, og lægemidler i denne gruppe udelukkes fra kemoterapiregimet. I dette tilfælde erstattes isoniazid eller rifampicin med to reservelægemidler.

Det skal bemærkes, at det er berettiget at anvende kombinerede anti-tuberkuloselægemidler ved kemoterapiregimer I, IIa, IIb og III hos patienter med lungetuberkulose. En optimal kombination af de vigtigste anti-tuberkuloselægemidler i én tablet muliggør strengt kontrolleret kemoterapi, hvilket er en prioritet i behandlingen af patienter med tuberkulose.

Ovenstående standardkemoterapiregimer til behandling af nydiagnosticerede patienter og patienter med tilbagefald af lungetuberkulose, fastsat i bekendtgørelse nr. 109 fra det russiske sundhedsministerium af 21. marts 2003 under de nuværende epidemiologiske forhold, er mere af historisk interesse og kræver revision.

Det tilrådes kun at udpege to standardkemoterapiregimer til behandling af nydiagnosticerede patienter og patienter med tilbagefald af lungetuberkulose. Den første kemoterapiregime bør anvendes til behandling af patienter med lav risiko for at udvikle lægemiddelresistens hos patogenet. Denne gruppe omfatter nydiagnosticerede patienter, der ikke udskiller mykobakterier tuberkulose, med begrænsede processer i lungerne, uden ødelæggelse af lungevæv, fra områder, hvor niveauet af primær MDR ikke overstiger 5%. I disse tilfælde bør kombinationen af antituberkuloselægemidler i den intensive behandlingsfase omfatte isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol.

Den anden kemoterapibehandling bør anvendes til behandling af patienter med høj risiko for at udvikle lægemiddelresistens hos patogenet. Denne gruppe omfatter nydiagnosticerede patienter og patienter med tilbagefald af lungetuberkulose, der udskiller mykobakterier tuberkulose, fra regioner, hvor niveauet af primær MDR overstiger 5%. Denne behandling anvendes også til patienter, der har haft dokumenteret kontakt med patienter, der udskiller lægemiddelresistente mykobakterier tuberkulose, samt til patienter med behandlingsafbrydelser på mere end 1 måned. I disse tilfælde bør kombinationen af antituberkuloselægemidler i den intensive behandlingsfase omfatte isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), et lægemiddel fra fluorquinolongruppen eller prothionamid.

IV kemoterapiregime

IV-kemoterapi er beregnet til patienter med lungetuberkulose, der frigiver MDR-mykobakterier af tuberkulose. Langt størstedelen af disse patienter er patienter med kaeøs lungebetændelse, fibrokavernøs, kronisk dissemineret og infiltrativ lungetuberkulose med tilstedeværelsen af destruktive forandringer. En relativt lille andel er patienter med cirrhotisk tuberkulose.

Ifølge WHO's definition omfatter MDR-mykobakterier tuberkulose tuberkulosepatogener, der er resistente over for mindst isoniazid og rifampicin. Denne klassificering er dog af rent epidemiologisk karakter, og dens anvendelse i kliniske sammenhænge er ikke berettiget, da lægen ved patientens seng skal kende patogenets specifikke resistens over for antituberkulosemedicin. Fra et klinisk synspunkt er den mest berettigede klassificering V. Yu. Mishins, ifølge hvilken patienter med lungetuberkulose, der udskiller MDR-mykobakterier tuberkulose, er opdelt i to grupper:

• patienter med MDR mycobacterium tuberculosis til de vigtigste antituberkuloselægemidler:
• patienter med MDR Mycobacterium tuberculosis til en kombination af primære og reserve-anti-tuberkuloselægemidler.

Patienter i gruppe 1 har en mere gunstig prognose, fordi de kan bruge kombinationer af reservelægemidler mod tuberkulose i overensstemmelse med IV-kemoterapiregimet. Patienter i gruppe 2 har en ugunstig prognose, og deres behandling forårsager visse vanskeligheder, fordi de ikke har et komplet sæt reservelægemidler mod tuberkulose.

Før kemoterapi påbegyndes, er det nødvendigt at bestemme tuberkulosemykobakteriernes lægemiddelfølsomhed og også at undersøge patienten, før behandlingen påbegyndes. I den forbindelse anbefales det at anvende accelererede metoder til bakteriologisk undersøgelse og bestemmelse af lægemiddelfølsomhed.

Behandlingen udføres i overensstemmelse med et individuelt kemoterapiregime. Patienterne behandles på specialiserede anti-tuberkuloseinstitutioner, hvor der udføres centraliseret kvalitetskontrol af mikrobiologiske undersøgelser, og hvor der er et nødvendigt sæt reserve-anti-tuberkuloselægemidler.

Den intensive behandlingsfase i henhold til IV-kemoterapiregimet er 6 måneder, hvor kombinationer af mindst fem anti-tuberkuloselægemidler ordineres. I dette tilfælde er en kombination af reserve- og primære lægemidler mulig, hvis patogenet forbliver følsomt over for dem.

Der findes forskellige muligheder for IV-kemoterapiregimer til patienter med lungetuberkulose, der sekreterer MDR Mycobacterium tuberculosis.

Den intensive fase bør fortsætte indtil positiv klinisk og radiologisk dynamik og mindst to negative resultater af mikroskopi og sputumdyrkning. I denne periode er kunstig pneumothorax og kirurgisk indgreb vigtige komponenter i den komplekse behandling af lungetuberkulose forårsaget af MDR-mykobakterier tuberkulose. Kemoterapiforløbet bør dog gennemføres fuldt ud.

Indikationer for overgang til fortsættelsesfasen af behandlingen er ophør af bakteriel udskillelse, positiv klinisk og radiologisk dynamik i den specifikke proces i lungerne og stabilisering af sygdomsforløbet. Kombinationen af antituberkuloselægemidler bør omfatte mindst tre reserve- eller hovedlægemidler, som patogenet forbliver følsomt over for. Behandlingsvarigheden bør være mindst 12 måneder.

Det kan dog ikke anses for at være sandsynligt, at resultaterne af kemoterapi, selv med den korrekte behandlingsmetode, kun afhænger af patogenets følsomhed over for anti-tuberkulosemedicin. Ved kronisk tuberkulose, med udviklingen af fibrøse forandringer i lungevævet, forstyrres blod- og lymfecirkulationen i det berørte område, hvilket fører til en betydelig opbremsning i lægemidlets diffusion. I en sådan situation er selv isoniazid, som har en bakteriedræbende virkning og trænger godt ind i vævet, i væggen og indholdet af det fibrøse hulrum i lavere koncentrationer sammenlignet med blodserum. Morfologiske undersøgelser af lungerne hos patienter, der er blevet behandlet i lang tid med reserve-anti-tuberkulosemedicin, bekræfter også data om langsom heling af omfattende kauseøse foci. I denne henseende er det nødvendigt at rejse spørgsmålet om brugen af kirurgiske metoder ved behandling af sådanne patienter. Det er vigtigt at understrege, at kirurgi skal udføres, før der opstår komplikationer, som kan forstyrre den kirurgiske behandling. Anti-tuberkulosemedicins rolle i behandlingen af patienter med sådanne former for tuberkulose er overvurderet. Hvis det ikke er muligt at stabilisere sygdommen og stoppe frigivelsen af bakterier ved hjælp af anti-tuberkulosemedicin, er kirurgisk indgreb derfor nødvendigt i udviklingen af en kronisk destruktiv proces med frigivelse af mykobakterier med MDR. Kirurgi er nødvendig, når processen er begrænset, da kirurgi kan være økonomisk, og efterfølgende kemoterapi vil bidrage til at opretholde helbredet. Med en gunstig udvikling kan der opnås en helbredelse i nærvær af en lille anatomisk defekt.

Den samlede behandlingsvarighed for patienter bestemmes af den specifikke process indledende karakter og forekomst i lungerne, arten af MDR-patogenet, hastigheden og tidspunktet for resorption af patologiske foci, lukning af hulrum i lungerne, ophør af bakteriel udskillelse og forsvinden af kliniske manifestationer af sygdommen, samt muligheden for at anvende kollapsterapi og kirurgisk behandling. På grund af risikoen for utilstrækkelig effektivitet af behandlingen med en kombination af reserve-anti-tuberkuloselægemidler og den mulige udvikling af tilbagefald af tuberkulose forårsaget af mykobakterier med MDR, udføres kemoterapi i mindst 12-18 måneder. I dette tilfælde er det meget vigtigt at sikre langvarig behandling af sådanne patienter med reserve-anti-tuberkuloselægemidler.

Påvisning af et patogen med MDR ved en kombination af primære og reservelægemidler hos patienter med lungetuberkulose sætter lægen i en ekstremt vanskelig position med hensyn til mulighederne for kemoterapi. I dette tilfælde er kemoterapiregimet tvunget, og behandlingsregimet kan omfatte reservelægemidler, som følsomheden bevares over for, og nogle primære lægemidler, såsom pyrazinamid og ethambutol. Lægemiddelresistens over for disse lægemidler og aminosalicylsyre udvikler sig ret langsomt, mens de til en vis grad forhindrer dens udvikling over for andre antituberkuloselægemidler. Samtidig er en kombination af pyrazinamid, ethambutol, et lægemiddel fra fluorquinolongruppen, og capreomycin aktiv mod MDR-stammer, men desværre ringere i effektivitet end en kombination bestående af isoniazid, rifampicin og pyrazinamid mod et følsomt patogen.

Tvungen kemoterapi er især nødvendig, når patienter forberedes til kirurgiske indgreb og i den postoperative periode. I øjeblikket betragtes følgende kemoterapiregimer som de mest effektive:

• en behandling, der omfatter en kombination af de vigtigste antituberkuloselægemidler: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol til behandling af nydiagnosticeret lungetuberkulose forårsaget af mykobakterier, der er følsomme over for disse lægemidler;
• et behandlingsprogram, der omfatter en kombination af essentielle antituberkuloselægemidler i kombination med fluorquinoloner og kanamycin (capreomycin) til behandling af patienter med nydiagnosticeret tuberkulose og patienter med tilbagefald af lungetuberkulose forårsaget af MDR-mykobakterier.

Der er ingen konsensus om den kemoterapibehandling, der anvendes til behandling af patienter med lungetuberkulose forårsaget af MDR-mykobakterier, herunder kombinationer af reserve-anti-tuberkuloselægemidler. I de fleste tilfælde er denne kemoterapibehandling og tidspunktet for dens anvendelse empirisk.

Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose

I økonomisk velstående lande i Europa, Nordamerika, Australien og Japan er behovet for operationer og antallet af dem faldet betydeligt i takt med at forekomsten af tuberkulose er faldet.

På baggrund af høj sygelighed er kirurgisk behandling af tuberkulose fortsat en nødvendig og udbredt metode. Mere end 10.000 patienter opereres årligt.

Indikationer for kirurgi

Hos patienter med lungetuberkulose er kirurgi normalt indiceret i følgende tilfælde:

• utilstrækkelig effektivitet af kemoterapi, især i tilfælde af multiresistens over for Mycobacterium tuberculosis;
• irreversible morfologiske ændringer i lungerne, bronkierne, pleuraen, lymfeknuderne forårsaget af tuberkuloseprocessen;
• komplikationer og konsekvenser af tuberkulose, der er livstruende, har kliniske manifestationer eller kan føre til uønskede konsekvenser.

Kirurgisk behandling anvendes oftest til tuberkulom og fibro-kavernøs tuberkulose, sjældnere til lungecirrose, tuberkuløst empyem i pleura, kaseøs-nekrotiske læsioner i lymfeknuderne og kaseøs lungebetændelse.

Kirurgisk behandling anbefales ved komplikationer og konsekvenser af tuberkuloseprocessen;

• lungeblødning;
• spontan pneumothorax og pyopneumothorax;
• nodulobronkial fistel;
• ardannelse i hoved- eller lobærbronkie;
• bronkiektasi med suppuration;
• bronkitis (bronkiesten);
• pneumofibrose med hæmoptyse;
• rustningspleuritis eller perikarditis med nedsat respiratorisk og kredsløbsfunktion.

Langt de fleste tuberkuloseoperationer udføres planlagt. Nogle gange er det dog nødvendigt for at eliminere en umiddelbar trussel mod patientens liv, og indikationerne for operation kan være akutte eller endda nødsituationer.

Mulige indikationer for akut operation:

• progression af tuberkuloseprocessen på baggrund af intensiv kemoterapi;
• gentagne lungeblødninger. Mulige indikationer for akut operation:
• kraftig lungeblødning;
• spændingspneumothorax.

Hos nydiagnosticerede patienter, der får kombineret kemoterapi, bestemmes indikationer for planlagt lungeresektion og valg af tidspunkt for operation individuelt. Behandlingen fortsættes normalt, indtil kemoterapi giver positiv dynamik i processen. Ophør af positiv dynamik tjener som grundlag for at diskutere spørgsmålet om kirurgisk indgreb.

De fleste patienter med tuberkuloselæsioner af begrænset omfang har ikke laboratoriedetekterbar bakteriel udskillelse efter 4-6 måneders behandling, men et stabilt radiografisk billede af patologiske forandringer kan danne grundlag for mindre lungeresektion. I alt forekommer indikationer for kirurgi hos cirka 12-15% blandt nydiagnosticerede patienter med aktiv tuberkulose. Ved tuberkulom forhindrer rettidig lungeresektion progressionen af tuberkuloseprocessen, forkorter behandlingsperioden og muliggør fuldstændig rehabilitering af patienten klinisk, arbejdsmæssigt og socialt. I nogle tilfælde forhindrer kirurgi hyppige fejl i differentialdiagnosen af tuberkulom og perifer lungekræft.

Hos patienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose er konservativ behandling en undtagelse, ikke en regel. Desværre er der blandt disse ofte kontraindikationer for kirurgisk behandling. Normalt kan kun 15% af sådanne patienter opereres.

Ved cirrhotisk tuberkulose og lungeskade som følge af kaseøs lungebetændelse er problemet med behandlingstaktik også vigtigt ved vurderingen af ikke så meget indikationerne som kontraindikationerne for kirurgisk behandling.

I tilfælde af multiresistent Mycobacterium tuberculosis er lungeresektion, hvis muligt, et alternativ til langvarig kemoterapi med andenlinjelægemidler eller supplerer sådan behandling, hvis den er ineffektiv.

Kontraindikationer for kirurgi

I de fleste tilfælde skyldes kontraindikationer for kirurgisk behandling af patienter med lungetuberkulose processens forekomst. Hyppige kontraindikationer for kirurgi er også patienternes dårlige almentilstand, alderdom, respirations-, kredsløbs-, lever- og nyredysfunktion. En tværfaglig tilgang til patienten er nødvendig for at vurdere disse lidelser.

Det skal bemærkes, at funktionelle indikatorer hos mange patienter, efter fjernelse af hovedkilden til infektion og forgiftning, forbedres eller endda normaliseres. Dette forekommer oftest ved caseøs lungebetændelse, lungeblødning, kronisk empyem i pleura med en bred bronkopleural fistel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Forberedelse til operation

Under forberedelsen af patienten til operation er det nødvendigt at forbedre patientens generelle tilstand maksimalt, stoppe eller reducere frigivelsen af Mycobacterium tuberculosis, reducere forgiftning, begrænse processen og undertrykke uspecifik flora. Ved alle kirurgiske indgreb mod tuberkulose udføres kombineret kemoterapi i den præoperative og postoperative periode. Patogenetisk, desensibiliserende og immunterapi samt behandling af ledsagende sygdomme anvendes også. Ifølge særlige indikationer udføres hæmosorption, plasmaferese og parenteral ernæring. Efter operationen bør et antal patienter sendes til et sanatorium. Det tilrådes at udføre operationen i remissionsfasen, som bestemmes af kliniske, laboratorie- og radiologiske data. Det er nødvendigt at tage højde for, at for lang forberedelse af patienten til operation ofte er skadelig. Det kan føre til en øget lægemiddelresistens over for Mycobacterium tuberculosis og til et nyt udbrud af tuberkuloseprocessen. Klinisk erfaring viser også, at patienter i tilfælde af lange ventetider på operation ofte afviser det foreslåede kirurgiske indgreb.

Typer af operationer for lungetuberkulose

Ved tuberkulose i lunger, pleura, intrathorakale lymfeknuder og bronkier anvendes følgende kirurgiske indgreb:

• lungeresektion, pneumonektomi:
• thoraxplastik:
• ekstrapleural fyldning;
• kavernøse operationer (dræning, kavernotomi, kaverneplastik);
• videoassisteret thoraxskopisk sanering af pleurahulen;
• pleurektomi, lungedekortikation;
• thoraxstomi;
• operationer på bronkierne (okklusion, resektion og plastikkirurgi, reamputation af stumpen);
• fjernelse af intrathorakale lymfeknuder;
• destruktion af pleurale adhæsioner for at korrigere kunstig pneumothorax.

Separat er det nødvendigt at nævne endoskopisk fjernelse af granulat eller bronkolitter under bronkoskopi og røntgen-endovaskulær okklusion af bronkiale arterier under lungeblødning. Operationer på nerver og lungens hovedkar udføres ikke som uafhængige indgreb i øjeblikket.

Alle operationer på brystvæggen, lungerne, pleura, intrathorakale lymfeknuder og bronkier udføres under anæstesi med intubation af luftrøret eller bronkierne og kunstig ventilation af lungerne.

Lungeresektion, pneumonektomi

Lungeresektion kan være en operation af varierende volumen. Hos patienter med tuberkulose anvendes oftest såkaldte små eller økonomiske resektioner. Ved sådanne operationer fjernes en del af en lungelap (segmentektomi, kile, marginal, plan resektion). Endnu mere økonomisk er præcisionsresektion ("højpræcisionsresektion"), når et konglomerat af foci, tuberkulom eller kavitet fjernes med et meget lille lag lungevæv. Den tekniske implementering af de fleste små lungeresektioner lettes betydeligt ved brug af sutureringsanordninger og påføring af en mekanisk sutur med tantalklammer. Præcisionsresektion udføres ved hjælp af punktelektrokoagulation eller en neodymlaser. Ligaturer påføres relativt store vaskulære og bronkiale grene.

Fjernelse af en lungelap (lobektomi) eller to lapper (bilobektomi) udføres normalt i tilfælde af kavernøs eller fibrokavernøs tuberkulose med et eller flere hulrum i den ene lungelap. Lobektomi udføres også i tilfælde af kaseøs lungebetændelse, store tuberkulomer med store foci i den ene lap, cirrose i en lungelap, arstenose i en lobær eller segmental bronkie. Hvis den resterende del af lungen ikke er tilstrækkelig til at fylde hele pleurahulen, anvendes der yderligere pneumoperitoneum for at løfte diafragma. Nogle gange, for at reducere volumenet af den tilsvarende halvdel af brystkassen, resekeres de bageste sektioner af tre eller fire ribben.

Lungeresektioner, især små, er mulige på begge sider. I dette tilfælde skelnes der mellem sekventielle operationer med et tidsinterval (3-5 uger) og et-trins interventioner. Små lungeresektioner tolereres godt af patienterne, og de er yderst effektive. Langt de fleste patienter, der opereres, bliver helbredt for tuberkulose.

Pneumonektomi udføres hovedsageligt i tilfælde af udbredte unilaterale læsioner - polykavernøs proces i den ene lunge, fibrokavernøs tuberkulose med bronkogen såning, kæmpekaverne, kaseøs lungebetændelse, arrstenose i hovedbronkie. I tilfælde af omfattende lungelæsioner kompliceret af empyem i pleurahulen er pleuropneumonektomi indiceret, dvs. fjernelse af lungen med en purulent pleurasæk. Pneumonektomi er ofte den eneste mulige, absolut indicerede og effektive operation.

Thorakoplastik

Operationen involverer resektion af ribbenene på siden af den berørte lunge. Som følge heraf mindskes volumenet af den tilsvarende halvdel af brystkassen, og den elastiske spænding i lungevævet mindskes. Lungens respirationsbevægelser begrænses på grund af krænkelse af ribbenenes integritet og respirationsmusklernes funktion. Derefter dannes immobile knogleregenerationer fra det resterende ribbensvæv. I den kollapsede lunge mindskes absorptionen af giftige produkter, og der skabes betingelser for kollaps af hulrummet og udvikling af fibrose. Således forårsager thoracoplastik, sammen med den mekaniske effekt, visse biologiske ændringer, der bidrager til reparation af tuberkulose.

Hulen efter thoraxplastik lukker sjældent ved at danne et ar eller et tæt indkapslet kaseøs fokus. Oftere bliver den til et smalt hulrum med en epiteliseret indre væg. I mange tilfælde kollapser hulen kun, men forbliver indefra foret med granulationsvæv med fokus på kaseøs nekrose. Naturligvis kan bevarelsen af en sådan hule være årsag til en forværring af processen og dens progression på forskellige tidspunkter efter operationen.

Thorakoplastik udføres normalt i tilfælde af kontraindikationer for lungeresektion. Operationen udføres i stabiliseringsfasen af tuberkuloseprocessen med små og mellemstore kaverner, hvis der ikke er udviklet udtalt fibrose i lungevævet og kavernens væg. En presserende indikation for thorakoplastik kan være blødning fra kavernen. Hos patienter med en resterende pleurahule ved kronisk empyem i pleura med en bronkopleural fistel fungerer thorakoplastik i kombination med muskelplastik (thoracomioplastik) ofte som en uundværlig effektiv operation.

Thorakoplastik tolereres godt af unge og midaldrende. Indikationerne for det er begrænsede hos personer over 55-60 år. En-trins thorakoplastik med resektion af de bageste sektioner af de øverste 5-7 ribben anvendes oftest. Ribbenene fjernes en eller to under hulrummets underkant (ifølge det anteroposteriore røntgenbillede). Ved store øvre laphule bør de øverste 2-3 ribben fjernes næsten helt. Efter operationen påføres en trykbandage i 1,5-2 måneder.

En pulmonal atelektase på siden af operationen kan være en komplikation efter thoraxplastik. For at forhindre det er det nødvendigt at kontrollere ophostningen af sputum og om nødvendigt desinficere bronkialtræet under fibrobronkoskopi.

Lungekollaps kan også opnås ved ekstrapleural pneumolyse. Vedligeholdelse af det ekstrapleurale hulrum opnås ved periodisk oppustning af luft eller ved at indføre et fyldningsmateriale, såsom en silikonefyldning.

Huleoperationer

Til dræning indsættes et kateter i hulrummet ved at punktere brystvæggen. Gennem kateteret etableres konstant aspiration af hulrummets indhold ved hjælp af et specielt sugesystem. Medicinske stoffer injiceres periodisk i hulrummet. Ved brug af et tyndt dræningskateter (mikroirrigator) er en forholdsvis langvarig desinfektion af hulrummet ved lokal påføring af medicinske præparater mulig.

I gunstige tilfælde oplever patienterne betydelig klinisk forbedring. Indholdet af hulrummet bliver gradvist mere flydende, transparent og får en serøs karakter, tuberkulosemykobakterier i indholdet af hulrummet forsvinder. Hulrummet mindskes i størrelse. Heling af hulrummet forekommer dog normalt ikke. I denne henseende anvendes dræning ofte som en hjælpemetode før en anden operation - resektion, thoraxplastik eller kaverneplastik.

Åbning og behandling af hulrummet (kavernotomi) anvendes til store og gigantiske hulrum med stive vægge, når andre operationer er kontraindiceret - normalt på grund af processens udbredte karakter eller patientens dårlige funktionelle tilstand. Før operationen er det nødvendigt at bestemme hulrummets placering nøjagtigt ved hjælp af computertomografi. Efter operationen udføres åben lokal behandling med tamponade med kemoterapi i 4-5 uger. Hulrummet behandles med lavfrekvent ultralyd eller laser. Hulrummets vægge renses gradvist, bakterieudskillelsen stopper, og forgiftningen reduceres. I anden fase af den kirurgiske behandling lukkes hulrummet ved thoraxplastik, muskelplastik eller en kombination af disse metoder - thoraxomioplastik.

Med god hygiejne af en enkelt kavern og fravær af tuberkulosemykobakterier i dens indhold er en en-trins operation mulig - kavernotomi med kavernoplastik. Til dette formål åbnes kavernen, dens vægge skrabes og behandles med antiseptiske midler, mundingen af de drænende bronkier sys sammen, og derefter hulrummet i lungen. Det er også muligt at lukke kavernen med en muskelflap på et ben (kavernomyoplastik). Nogle gange er kavernoplastik mulig med to tæt placerede kaverner. Under operationen forbindes de med hinanden til et enkelt hulrum. En-trins kavernoplastik er en klinisk effektiv operation, som patienterne tolererer godt.

Videoassisteret thorakoskopisk sanering af pleurahulen

Essensen af operationen er mekanisk fjernelse af pus, kaseøse masser og fibrinaflejringer fra pleurahulen. Ophobninger af patologisk indhold elimineres, og hulrummet vaskes med opløsninger af anti-tuberkulose intiseptiske lægemidler. En sådan sanering er som regel en fortsættelse af diagnostisk videothoracoskopi. Efter undersøgelse af pleurahulen med et optisk thoracoskop tilsluttet en skærm, vælges et sted til den anden thoracoport. En aspirator, pincet og andre instrumenter til sanering indsættes i pleurahulen gennem den. Efter manipulationerne er afsluttet, indsættes 2 dræn i pleurahulen gennem thoracoporterne for konstant aspiration.

Pleurektomi, lungeudskæring

Ved tuberkulose udføres en sådan operation hos patienter med kronisk pleural empyem, pyopneumothorax og kronisk ekssudativ pleuritis. Operationen involverer fjernelse af hele lungesækken med pus, kaseøse masser og fibrin. Væggene i denne sæk, der dannes af den parietale pleura og aflejringer på den viscerale pleura, kan overstige 2-3 cm. Operationen kaldes undertiden "empyemaktomi", hvilket understreger dens radikale karakter i tilfælde af pleural empyem. Hos en række patienter med empyem og samtidig lungeskade kombineres fjernelse af empyemsækken med lungeresektion. I nogle tilfælde skal hele lungen fjernes sammen med den purulente pleurasæk (pleuropneumonektomi).

Efter at empyemsækken og den fibrøse skal er fjernet fra lungen, retter den sig ud og fylder den tilsvarende halvdel af brysthulen. Lungens respirationsfunktion forbedres gradvist. I modsætning til thoraxplastik er pleurektomi med lungedekortikering en restaurerende operation.

Thorakostomi

Essensen af operationen er resektion af 2-3 ribbensegmenter med åbning af empyemhulen. Hudens kanter sys fast til sårets dybe lag. Der dannes et "vindue" i brystvæggen. Det muliggør åben behandling af pleuraempyem ved vask og tamponering af hulrummet, behandling med lavfrekvent ultralyd og laserbestråling. Tidligere blev thorakostomi til tuberkuløs empyem i vid udstrækning anvendt som det første trin før thoracoplastik. I øjeblikket er indikationerne for thorakostomi blevet indsnævret.

Bronkial kirurgi

Syning og krydsning af bronkierne i den berørte lungelap fører til dens obstruktiv atelektase. Som følge heraf skabes der betingelser for reparative processer i hulrummet, og lukning af bronkiallumen hjælper med at stoppe bakteriel udskillelse. Den kliniske effektivitet af operationer, der sigter mod at skabe obstruktiv atelektase, er dog ofte lav på grund af rekanalisering af bronkierne. I denne henseende anvendes de sjældent, ifølge særlige indikationer. Meget vigtigere er resektion af bronkierne med pålæggelse af en bronkial anastomose. Det er indiceret til patienter med posttuberkuløs stenose af hovedbronkierne, bronkolit, bronkonodulær fistel. Excision af den berørte del af bronkierne og genoprettelse af bronkial passage gør det muligt at bevare hele lungen eller en del af den hos nogle patienter.

Fjernelse af lymfeknuder

Ved kronisk primær tuberkulose er kaseøs-nekrotiske lymfeknuder i lungeroden og mediastinum ofte en kilde til forgiftning og spredning af tuberkuloseinfektion. Nogle gange observeres samtidige tuberkuløse bronkiale læsioner, gennembrud af kaseøse masser ind i bronkiernes lumen med en broncho-nodulær fistel og dannelse af en sten i bronkierne - bronkolit. Størrelsen af de berørte lymfeknuder, deres topografi, forkalkningsgrad og mulige komplikationer varierer meget. Kirurgisk fjernelse af kaseøs-nekrotiske lymfeknuder er en yderst effektiv operation. Antallet af komplikationer er minimalt, og de umiddelbare og langsigtede resultater er gode. Hvis bilateral intervention er nødvendig, kan operationerne udføres enten sekventielt eller samtidigt.

Komplikationer efter operationen

Akutkirurgi for komplikationer af lungetuberkulose anvendes sjældent i klinisk praksis. De er dog vigtige, da de kan være den eneste måde at redde patientens liv på. I tilfælde af lungeblødning er endovaskulær røntgenkirurgi, sammen med lungeresektion, pneumonektomi eller kollapsbehandling, meget effektiv. Den består af kateterisering af arterien bronkial, bronkial arteriografi og efterfølgende terapeutisk okklusion af arterien med specielle materialer, der indføres gennem et kateter.

I tilfælde af spændingspneumothorax bør den umiddelbare foranstaltning være aspirationsdræning af pleurahulen. Det eliminerer den umiddelbare trussel om død. I tilfælde af bristning af hulrummet eller lungebulerne afgøres spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at operere lungen.

Efter mindre lungeresektioner er dødeligheden i øjeblikket under 1%, og antallet af personer, der er helbredt for tuberkulose, når 93-95%. Efter lobektomi er dødeligheden 2-3%, efter pneumonektomi - 7-8%. Perioden for postoperativ rehabilitering med et ukompliceret forløb varierer fra 2-3 uger (efter mindre resektioner) til 2-3 måneder (efter pneumonektomi). Funktionelle resultater efter mindre resektioner og lobektomi er normalt gode. Arbejdsevnen genoprettes inden for 2-3 måneder. Efter pneumonektomi er funktionelle resultater hos unge og midaldrende normalt ret tilfredsstillende. Hos ældre er de værre, fysisk aktivitet for dem bør begrænses.

Hos patienter med multipel lægemiddelresistens over for kemoterapeutiske midler, er infektiøse og andre postoperative komplikationer normalt ikke forårsaget af selve lægemiddelresistensen, men af mange andre årsager. De vigtigste er sygdommens lange forløb, den udbredte og komplicerede destruktive proces, svækket immunforsvar, operationens kompleksitet og dårlig tolerance over for lægemidler. For at forbedre behandlingsresultaterne for patienter med lungetuberkulose er det vigtigt at udnytte mulighederne for kirurgi og, hvis det er indiceret, operere patienterne rettidigt. I denne henseende, hvis konservativ behandling er ineffektiv, og forløbet er kompliceret, tilrådes det at konsultere patienter med lungetuberkulose med en thoraxkirurg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose

Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose har følgende mål:

• eliminering af den lokale specifikke proces og dens komplikationer;
• genoprettelse af det berørte organs funktion;
• eliminering af risikoen for at udvikle forudsigelige konsekvenser af sygdommen.

Løsningen på disse problemer er ikke altid mulig uden rettidig og tilstrækkelig kirurgisk behandling. Trods de individuelle (for hver lokalisering af ekstrapulmonal tuberkulose) metoder til kirurgiske indgreb er det muligt at identificere generelle principper og typer af operationer.

Afhængigt af formålet skelnes der mellem diagnostiske, terapeutiske eller terapeutisk-diagnostiske operationer (manipulationer).

Mål for diagnostisk kirurgi (manipulation):

• afklaring af strukturen og arten af den patologiske formation;
• indhentning af materiale til forskning (bakteriologisk, cytologisk, histologisk, biokemisk);
• afklaring af graden af forekomst af den patologiske proces, forholdet mellem de berørte organer;
• visuel undersøgelse af det berørte organ.

Diagnostiske interventioner omfatter punkteringer og biopsier af abscesser, patologiske foci, organer og væv, abscessografi og fistulografi, endoskopiske procedurer (artroskopi, laparoskopi, cystoskopi), diagnostisk curettage og andre interventioner.

Terapeutiske interventioner anvendes for at opnå en bestemt klinisk effekt. Der findes radikale, restaurerende, rekonstruktive og supplerende operationer.

Radikale operationer er indgreb, hvor alt patologisk væv fra det berørte organ fjernes fuldstændigt. Metoder til radikale operationer er nekrektomi (fjernelse af patologisk væv), resektion (fjernelse af den berørte del af organet i sundt væv), ekstirpation (fjernelse af hele organet), samt deres kombinationer med fjernelse af abscesser og fistler.

For at opnå de bedste anatomiske og funktionelle resultater suppleres radikale operationer normalt med restaurerende og rekonstruktive indgreb. I sådanne tilfælde er radikal kirurgi hovedfasen i den kombinerede intervention.

Rekonstruktiv kirurgi er restaurering af den anatomiske struktur af en ødelagt eller resektioneret del af et organ ved plastisk udskiftning med lignende (eller lignende i struktur) væv eller kunstigt materiale.

Rekonstruktive operationer anvendes til alvorlig organskade, hvor tabte (ødelagte eller fjernede) anatomiske strukturer genoprettes ved kunstigt at flytte organer eller deres fragmenter, væv til en unaturlig position. En af mulighederne for rekonstruktive operationer er endoproteser (udskiftning af den beskadigede del eller hele organet med en kunstig protese).

Hjælpeoperationer bruges til at påvirke enhver komponent af den patologiske proces ud over radikale, restorative og rekonstruktive operationer eller som en uafhængig behandlingsmetode. Oftest har hjælpeoperationer som abscessotomi (abscessektomi) og fistulotomi (fistulektomi) til formål at eliminere komplikationer eller konsekvenser af sygdommen. De udføres, når radikal intervention er umulig, for at korrigere deformationer og størrelser af organet (segmentet). Mobiliserende og stabiliserende operationer (f.eks. instrumentel fiksering), interventioner, der sigter mod at forbedre blodforsyningen til det berørte organ (revaskularisering) og andre typer operationer anvendes.

Optimale operationer for aktiv tuberkulose bør samtidig løse flere problemer (fuldstændig fjernelse af patologisk væv, genoprettelse af organets anatomiske integritet og funktioner), derfor er de udførte operationer ofte af kombineret karakter, for eksempel radikal restaurerende, radikal rekonstruktiv og korrigerende operationer (i tilfælde af tuberkuløs spondylitis udføres radikale rekonstruktioner af rygsøjlen, herunder resektion af ryghvirvlerne, dekompression af rygmarvskanalen, anterior spondylodese, posterior instrumentel fiksering).

Terapeutiske og diagnostiske operationer omfatter elementer af de anførte interventioner.

Brugte adgange og værktøjer:

• traditionel (åben) metode med adgang gennem et hudsnit, der giver tilstrækkelig synlighed;
• mikrokirurgisk metode ved hjælp af specielt udstyr og instrumenter (mikrokirurgiske indgreb omfatter laseroperationer udført for tuberkulose i synsorganet);
• endoskopisk metode ved hjælp af specielle optiske apparater (artroskopi, laparoskopi, cytoskopi).

Endoskopiske kirurgiske muligheder - interventioner udført med videostøtte (videoassisteret kirurgi). Operationen udføres fra en lukket (perkutan) adgang ved hjælp af specielle manipulatorer, og processen med at udføre interventionen styres af en skærm.

Nogle gange anvendes metoden med at erstatte vævsdefekter og berørte organer. Plastiske indgreb udføres mest udbredt ved tuberkulose i knogler og led, organer i urinvejene. Der anvendes plastmaterialer af biologisk oprindelse (transplantationer) eller syntetiske implantater (implantater). Muligheden for at anvende biologisk væv af animalsk oprindelse i kirurgi for ekstrapulmonal tuberkulose undersøges eksperimentelt. Imidlertid tillader betydelige juridiske, etiske, immunologiske og epidemiologiske begrænsninger for deres anvendelse os ikke at håbe på introduktion af denne metode i klinisk praksis i de kommende år.

Plastmaterialet til transplantation udvindes fra patientens eget væv (autograft) eller fra en donor (allograft). Kortikale og svampede knogletransplantater, osteokondrale transplantater og perichondrielle transplantater anvendes til at erstatte knoglevæv og leddefekter. Der skelnes mellem fri og ikke-fri knogletransplantation. Fodringsstilken dannes enten kun af kar eller af væv (kar, periosteum, muskler). Revaskularisering er en særlig type transplantationsfodring (kunstigt skabt fodringsstilk).

Ved indgreb i det urogenitale system udføres plastikkirurgi ved hjælp af lokale væv eller ved at flytte fragmenter af hule organer i mave-tarmkanalen (mave, tyndtarm og tyktarm).

En særlig type implantation, der anvendes til knogle- og ledlæsioner, er fuldstændig udskiftning af det berørte organ (segment) med en kunstig protese.

Den hurtige udvikling af medicinsk teknologi i de seneste årtier har betydeligt udvidet den kirurgiske behandling af ekstrapulmonal tuberkulose, dens komplikationer og konsekvenser. De vigtigste kliniske former for ekstrapulmonal tuberkulose og indikationer for kirurgisk indgreb er blevet fastlagt. Indikationer for kirurgi defineres som absolutte i tilfælde, hvor den valgte metode for en given form for ekstrapulmonal tuberkulose eller dens komplikation er kirurgi. Individuelle indikationer: Spørgsmålet om udførelse af kirurgi afhænger af karakteristikaene ved sygdommens kliniske manifestationer hos en bestemt patient. Yderligere videnskabelig udvikling kan udvide (eller reducere) indikationerne for kirurgiske indgreb i ekstrapulmonale former for tuberkulose.

Patogenetisk behandling af tuberkulose

Udtrykket "patogenetisk behandling af tuberkulose" betyder brugen af ikke-specifikke virkningsmidler på kroppen. Målene for deres virkning er individuelle elementer i tuberkulosepatogenesen, mekanismer der bestemmer sygdomsforløbets karakteristika og dens udfald. Rationel anvendelse af patogenetiske midler er kun mulig, hvis der tages hensyn til patogenesens mekanismer og indflydelsen af endogene og eksogene faktorer på dem.

Langvarig erfaring med brug af antibakterielle lægemidler mod tuberkulose viser, at det ikke er tilstrækkeligt at opnå sterilisering af fokus og eliminere specifikke morfologiske ændringer i det til patientens kliniske og "sociale" helbredelse. Heling af fokus fører til sklerose, som påvirker et større område end den oprindelige tuberkuloselæsion. Derfor er patogenetiske midlers rolle stor, da de ikke kun forstærker virkningen af anti-tuberkulose antibakterielle midler, men også muliggør kontrol af ufuldkomne reparative processer. Effektiviteten af etiotrop behandling bestemmes af kroppens forsvarstilstand, hvis aktivitet øges som følge af patogenetisk behandling.

Arsenalet af ikke-specifikke patogenetiske midler, der i øjeblikket er tilgængelige for fisiologer, er omfattende. For at begrænse den inflammatoriske reaktion anvendes glukokortikoider, antiinflammatoriske lægemidler og natriumheparin; for at forhindre udvikling af fibrøse forandringer anvendes glukokortikoider, hyaluronidase, pyrogenal og penicillamin. Bivirkninger af antibiotika forebygges eller elimineres ved hjælp af antihistaminer, pyridoxin, glutaminsyre, piracetam og andre lægemidler. Immunmodulatorer og immunkorrektorer anvendes i vid udstrækning. Ofte, på baggrund af langvarig antituberkulosekemoterapi, modtager patienten flere patogenetiske og symptomatiske midler samtidigt. Dette øger lægemiddelbelastningen på kroppens tilpasningsevne.

Hovedopmærksomheden lægges på patogenetiske midler med polyvalent virkning, der er i stand til samtidig at forebygge eller eliminere en række patofysiologiske lidelser forårsaget af fælles mekanismer.

Forskelle i typerne af lungetuberkulose

Ikke alle patienter kræver patogenetisk behandling. Hos 20% af patienter med nydiagnosticeret lungetuberkulose kan klinisk helbredelse med minimale resterende ændringer i lungevævet opnås under standardkemoterapi. Mange patienter kræver dog individuel patogenetisk behandling, hvor der tages hensyn til de kliniske manifestationer og karakteristika for sygdomsforløbet (både før behandling og på forskellige stadier af antibakteriel behandling).

På grund af tekniske vanskeligheder er det ikke altid muligt at udføre omfattende laboratorieovervågning, derfor er generelle ændringer hos patienter i individuelle grupper med klart definerede kliniske manifestationer af sygdommen (både på tidspunktet for sygdommens påvisning og på forskellige stadier af dens forløb under behandlingen) af særlig betydning.

Der er to typer tuberkuloseprogression, der adskiller sig i de kliniske og biokemiske aspekter af patogenesen.

Den første type forløb er karakteriseret ved en akut (subakut) sygdomsdebut, udtalte manifestationer af tuberkuloseforgiftning, bakterioskopisk påvisning af mykobakterier tuberkulose, et billede af ødelæggelse af lungevæv på et røntgenbillede af undersøgelsen. Eksudative vævsreaktioner dominerer i lungerne, den infiltrative proces forekommer som periskissuritis (infiltrerer i den interlobære fissur), lobit med dannelse af foci af kaseøs nekrose.

Den anden type forløb: milde manifestationer (eller fravær af symptomer), sløvt forløb, fravær af forgiftningsfænomener. Produktive vævsreaktioner i lungevævet dominerer; når tuberkulosepatogener opdages hos disse individer, er patologiske forandringer i lungerne begrænsede, bindevævsmembraner og fibrosefokus dannes omkring individuelle fokus på kaseøs nekrose. Som regel opdages tuberkulosemykobakterier hos sådanne patienter kun ved såningsmetoden. Ødelæggelse af lungevævet diagnosticeres kun ved målrettet tomografisk undersøgelse.

Forskelle i typerne af lungetuberkulose skyldes interaktionen mellem antiinflammatoriske og proinflammatoriske hormoner. Antiinflammatoriske hormoner omfatter glukokortikoider (de har en antihistaminvirkning, reducerer permeabiliteten af kapillærvægge og cellemembraner, reducerer fibroblastproliferation og hæmmer antistoffers interaktion med antigener). Mineralokortikoider og hypofysevæksthormon (STH) bidrager til udviklingen af inflammation. De proinflammatoriske virkninger af disse forbindelser er forskellige: mineralokortikoider forårsager mobilisering af endogent histamin, fremmer modningen af granulomer, degeneration af mukopolysaccharider og bindevævets grundsubstans; STH har en antinekrotisk virkning, stimulerer ekssudation og en stigning i antallet af fibroblaster. Interaktionen mellem forskellige hormoner er normalt afbalanceret. Forstyrrelser i denne balance bidrager til udviklingen af allergiske reaktioner eller anergi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Konsekvent brug af ikke-specifikke patogenetiske midler

Uspecifikke patogenetiske midler anvendes under antibakteriel behandling under hensyntagen til patienternes tolerance over for lægemidler og tuberkulosemykobakteriernes resistens over for dem. Brugen af patogenetiske midler afhænger af stadierne i tuberkuloseprocessen og faserne af etiotropisk antituberkulosekemoterapi. I den intensive behandlingsfase har patogenetisk behandling en antiinflammatorisk og antihypoksisk effekt og forhindrer udviklingen af toksisk-allergiske bivirkninger af antituberkuloselægemidler. I den anden fase af antituberkulosebehandlingen anvendes patogenetiske midler til at stimulere reparative processer.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoider

Glukokortikoider, der anvendes til behandling af tuberkulose, har følgende egenskaber:

• antiinflammatorisk effekt (evne til at reducere ekssudation og migration af celler fra kar);
• desensibiliseringseffekt (immunsuppressive og antihistamineegenskaber);
• undertrykkelse af kollagenbiosyntese.

Farmakokinetik

Det mest aktive naturlige glukokortikoid - 17-hydroxycorticosteron (hydrocortison, kortisol) - anvendes i øjeblikket som erstatningsterapi. I klinisk praksis anvendes syntetiske glukokortikoider med minimal mineralokortikoidaktivitet.

Under naturlige forhold udskilles glukokortikoider med jævne mellemrum i menneskekroppen. Episoder med øget sekretion forekommer 8-12 gange om dagen. Den maksimale frigivelse af hormonet sker om morgenen, om aftenen og om natten falder hormonsekretionen (koncentrationen af kortisol i blodet kan variere med 10 gange afhængigt af tidspunktet på dagen). For hvert individ er den døgnrytme for sekretion stabil, og det skal tages i betragtning ved glukokortikoidbehandling.

Syntetiske glukokortikoider inaktiveres langsommere i leveren end kortisol og har en længere virkningsperiode. Prednisolon og methylprednisolon er mellemvirkende glukokortikoider (T1 _/2 fra plasma er ca. 200 min), triamcinolon (T1 _/2 er mere end 200 min) og dexamethason (T1 _/2 er mere end 300 min) er langtidsvirkende lægemidler. Dexamethason anvendes ikke til kontinuerlig behandling på grund af forstyrrelse af døgnrytmen på grund af udsving i koncentrationen af glukokortikoider i blodet.

Syntetiske glukokortikoider binder sig til albumin (ca. 60%), 40% af hormonerne cirkulerer i blodet i fri form. Ved albuminmangel øges antallet af ubundne biologisk aktive glukokortikoidmolekyler, og der udvikles bivirkninger. Nogle lægemidler (f.eks. indomethacin) fortrænger glukokortikoider fra komplekset med proteiner og forstærker deres virkning.

Vigtigste syntetiske glukokortikoider

Prednisolon (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 eller δ'-dehydrohydrocortison) er et standardlægemiddel i farmakodynamisk terapi. Glukokortikoiddoser er ofte angivet i forhold til prednisolon. Forholdet mellem glukokortikoidaktivitet og mineralokortikoidaktivitet er 300:1.

Methylprednisolon (6-α-methylprednisolon) har en lavere (sammenlignet med prednisolon) evne til at stimulere appetitten og mangler mineralokortikoidaktivitet. 4 mg methylprednisolon svarer til 5 mg prednisolon.

Triamzanolon (9α-fluor-16α-oxyprednisolon) fremmer natriumudskillelse og øger diuresen, stimulerer appetitten let og kan forårsage myopati, hirsutisme og hududslæt ved brug. Dosis svarende til 5 mg prednisolon er 4 mg.

Dexamethason (9α-fluor-16α-methylprednisolon) har ingen mineralokortikoidaktivitet ("rent" glukokortikoid), hæmmer hypofysefunktionen, har en negativ effekt på calciummetabolismen, øger appetitten betydeligt og har en psykostimulerende effekt. Dosis svarende til 5 mg prednisolon er 0,75 mg. Som et langtidsvirkende lægemiddel er dexamethason ikke egnet til kontinuerlig brug.

Indikationer for brug

Prednisolon ordineres til patienter med den første type tuberkulose i begyndelsen af behandlingen (umiddelbart efter udnævnelsen af tilstrækkelig etiotropisk behandling). For patienter med den anden type af sygdommen inkluderes glukokortikoider i de komplekse terapiregimer 1,3-2 måneder efter behandlingsstart, da aktiviteten af mineralokortikoider i denne periode øges hos patienterne.

Glukokortikoider accelererer kollagendannelsen og stimulerer fibrosedannelsen ved at aktivere kollagenasehæmmeren. Da kollagenase er det eneste enzym, der nedbryder modent kollagen, fremmer brugen af prednisolon dannelsen af mindre udbredte, men mere alvorlige og vedvarende fibrotiske forandringer.

Stimulering af fibrosedannelse under påvirkning af prednisolon sammen med et stort antal kontraindikationer for dets anvendelse retfærdiggør begrænsningen af dets anvendelse. Prednisolon ordineres til massive inflammatoriske forandringer i lungevævet og alvorlige allergiske reaktioner.

Kontraindikationer

Samtidige sygdomme (diabetes mellitus, hypertension stadium II-III, mavesår og duodenalsår, ulcerøs colitis, psykisk sygdom), kronisk alkoholisme, tilstedeværelse af ardannelse.

[ 30 ]

Brugsmetode

Dosis af glukokortikoider i den patogenetiske behandling af tuberkulose er (i form af prednisolon) 15 mg dagligt for personer, der vejer mindre end 65 kg, og 20 mg for personer, der vejer mere end 65 kg. Patienterne får denne dosis i 4 uger: 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 14,00 - 5 mg (1 tablet) i en dosis på 15 mg dagligt; 9,00 - 10 mg (2 tabletter), 14,00 - 10 mg (2 tabletter) i en dosis på 20 mg dagligt. Det anbefales ikke at tage lægemidlet efter kl. 16:00.

Under hovedbehandlingen med glukokortikoider bør den behandlende læge måle blodtrykket mindst to gange om ugen og nøje overvåge patientens generelle tilstand (vær opmærksom på forekomst af angst og forværret søvn). Under behandlingen kan der forekomme moderat leukocytose i blodet og en forskydning af leukocytformlen til venstre. Efter seponering af glukokortikoider normaliseres de ændrede kliniske og laboratorieparametre.

Glukokortikoider seponeres gradvist. Fra den 6. uge af deres administration reduceres den daglige dosis med 5 mg (i form af prednisolon) i løbet af hver efterfølgende uge, indtil glukokortikoider er fuldstændigt seponeret. I processen med at reducere lægemidlets dosis er det nødvendigt at overvåge patientens generelle tilstand nøje.

Hvis der opstår ledsmerter, svaghed eller appetitløshed under reduktion af glukokortikoiddosis, forlænges behandlingsforløbet med 1-2 uger, hvor patienten får 2,5 mg prednisolon dagligt.

I hele perioden med brug af glukokortikoid bør patienterne modtage præparater indeholdende kalium (kalium- og magnesiumaspartat) og ascorbinsyre i standarddoser. I betragtning af glukokortikoiders kataboliske effekt anbefales det at ordinere antihistaminer i standarddoser under seponeringsperioden og i 7 dage efter seponering.

Hyaluronidase

Indikationer for brug

Hyaluronidase anvendes i begyndelsen af behandlingen hos patienter med den anden type lungetuberkulose. Hos patienter med den første type sygdom ordineres hyaluronidase i den anden periode 2-3 uger efter afslutningen af behandlingen med prednisolon, forudsat at isoleringen af Mycobacterium tuberculosis fortsætter. I den tredje periode anvendes lægemidlet hos patienter med den første og anden type sygdom for at reducere sværhedsgraden af resterende ændringer i lungevævet.

Kontraindikationer

Bivirkninger: allergiske reaktioner på antibakterielle lægemidler, gentagen blødning. Lægemidlet bør ikke anvendes i restitutionsperioden efter operation, i restitutionsperioden efter knoglebrud.

[ 31 ]

Anvendelsesmetode

Hyaluronidase administreres intramuskulært i en dosis på 64 enheder hver anden dag. 15 injektioner pr. behandling. Hvis tuberkulosemykobakterier fortsat isoleres, gentages behandlingsforløbet. Intervallet mellem to behandlinger er 1 måned.

Pyrogenal

Pyrogenal ordineres i den anden periode (2-4 måneder efter behandlingsstart) af patienter med den første type sygdom. Dette falder sammen med afslutningen af prednisolonbehandlingen. Det tilrådes at opretholde et interval på 2-3 uger mellem afslutningen af prednisolonbehandlingen og starten af pyrogenalbehandlingen.

Indikationer for brug af pyrogenal

Bevarelse af hulrum på baggrund af fibrøse ændringer i lungevævet og områder med kaseøs nekrose, en tendens til at danne tuberkulomer.

Kontraindikationer

Feber, alvorlige allergiske bivirkninger af antibakterielle lægemidler, gentagne lungeblødninger.

I den tredje periode (4 måneder eller mere fra behandlingsstart) anvendes pyrogenal i den komplekse behandling af patienter med den første og anden type af sygdommen i nærvær af resterende hulrum.

[ 32 ], [ 33 ]

Ansøgningsskema

Pyrogenal administreres intramuskulært i en dosis på 50 MPD (minimum pyrogene doser) hver anden dag, med en gradvis stigning i dosis på 50-100 MPD, den maksimale enkeltdosis når 1800-2000 MPD, og den samlede dosis er 19.000-20.000 MPD.

Reaktionen på indgivelsen af pyrogenal opstår 2 timer (eller senere) efter brug af lægemidlet og udtrykkes i forværring af den generelle sundhedstilstand, hovedpine, ledsmerter, lav feber. Dagen efter forsvinder disse fænomener, der opstår ændringer i leukocytformlen (leukocytose op til 10 tusind, forskydning i leukocytformlen til venstre), en stigning i ESR til 15-20 mm/t. Hos nogle patienter er kliniske symptomer fraværende på trods af de beskrevne ændringer.

Hvis der opstår alvorlige reaktioner (kulderystelser, stigning i kropstemperatur til 38 ^° C), fortsættes pyrogenalbehandlingen i den dosis, der forårsagede reaktionen. Ved mere alvorlige (maksimale) reaktioner på administration af pyrogenal (kramper, kvalme, opkastning, stigning i kropstemperatur til 40 °C, en kraftig stigning i antallet af leukocytter til 35.000-40.000, en markant forskydning af leukocytformlen til venstre) stoppes administrationen af pyrogenal. Normalt forsvinder alle bivirkninger inden for 24 timer, og patienternes tilstand normaliseres.

Det skal bemærkes, at behandlingseffekten er minimal i mangel af bivirkninger som reaktion på administrationen af pyrogenal.

Hvis den radiografiske dynamik er positiv, udføres endnu en behandling med pyrogenal efter en tre ugers pause.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanter

Hyaluronidase og pyrogenal anbefales ikke til brug alene for at begrænse dannelsen af fibrøse forandringer eller for at påvirke de dannede fibrøse strukturer. Ved behandling af patienter med lungetuberkulose er det nødvendigt at anvende ikke-specifikke patogenetiske midler, der har forskellige virkninger: antiinflammatoriske, antiallergiske, antitoksiske, antifibrotiske og stimulerende reparative processer.

Antioxidanter har sådanne virkninger, idet de regulerer lipidperoxidationsprocesser i biologiske membraner - en fundamental molekylær mekanisme for udviklingen af mange patologiske processer.

Lipidperoxidation er dannelsen af overskydende frie radikaler (meget reaktive molekyler, der bærer en uparret elektron). Ved at kombinere med molekylært ilt danner frie radikaler nye frie radikaler - peroxidradikaler. De interagerer med en komponent i den biologiske membran - et molekyle af umættet fedtsyre - for at danne meget giftige hydroperoxider og frie radikaler. Kædeprocessen kan kun afbrydes ved interaktion med en antioxidant (i dette tilfælde dannes en antioxidantradikal, der ikke er i stand til at fortsætte kæden). Interessen for problemet med lipidperoxidation skyldes, at intensiveringen af denne proces ledsages af en stigning i den inflammatoriske reaktion og dannelsen af fibrøse forandringer, udviklingen af toksiske reaktioner fra det kardiovaskulære system, leveren, bugspytkirtlen og andre organer. LPO-produkter undertrykker reparationsprocesser.

Virkningen på LPO-processer ved hjælp af antioxidanter åbner op for yderligere muligheder i behandlingen af patienter med tuberkulose. LPO-aktiviteten, der påvises ved tuberkulose, og den utilstrækkelige antioxidantbeskyttelse i begge typer af sygdommen (et fald i blodet af den primære antioxidant i menneskekroppen - α-tocopherol) forklarer hensigtsmæssigheden af at anvende antioxidanter i den komplekse behandling af patienter på en fisiologisk klinik.

I øjeblikket anvendes to antioxidanter: E-vitamin og natriumthiosulfat. Disse stoffer er i stand til at påvirke de grundlæggende mekanismer i LPO, som under stress bidrager til udviklingen af patologiske tilstande.

Det er tilrådeligt at bruge antioxidanter i den indledende fase af behandlingen af den første type sygdom, og for den anden type - 2-3 måneder efter behandlingsstart.

Indikationer for brug

E-vitamin er en vigtig strukturel komponent i membranlipider, der forhindrer ophobning af peroxider ved at interagere med frie radikaler, hvilket resulterer i dannelsen af en antioxidantradikal. Natriumthiosulfat har ikke antiradikalaktivitet, men det klassificeres som en antioxidant, da det hæmmer ophobningen af peroxider og reducerer intensiteten af oxidationen af umættede fedtsyrer. Natriumthiosulfats antioxidanteffekt er noget mindre end E-vitamins, men lægemidlet har en bred vifte af farmakologisk aktivitet og en udtalt antiallergisk effekt.

E-vitamin forhindrer dannelsen af fibrosefokus. Denne egenskab er nødvendig til behandling af den anden type tuberkulose.

De præsenterede data gør det muligt at bestemme differentierede indikationer for brugen af E-vitamin og natriumthiosulfat i den komplekse behandling af patienter med lungetuberkulose.

Natriumthiosulfat er indiceret til forebyggelse og eliminering af allergiske bivirkninger af antituberkulosemedicin. Brugen af natriumthiosulfat er den foretrukne metode til behandling af infiltrativ tuberkulose med overvejende ekssudative vævsreaktioner og fibrøs-kavernøs tuberkulose.

E-vitamin bruges til at forebygge og eliminere bivirkningerne af giftige antibiotika i behandlingen af patienter med infiltrativ tuberkulose (både med produktive og ekssudative vævsreaktioner). Lægemidlet ordineres for at forhindre udvikling af respirationssvigt eller for at korrigere respirationssvigt i stadium III hos patienter med fibrøs-kavernøs lungetuberkulose.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulerende terapi

Biogene stimulanter (plasmol, aloe vera-ekstrakt) ordineres til kroniske sløve former (fokale, infiltrative, disseminerede, fibrøse-kavernøse) og til patienter med en nydiagnosticeret proces efter 2-3 måneders kemoterapi. 1 ml subkutant dagligt eller hver anden dag.

Pyrogene stimulanter (bakterielle polysaccharider) fremmer resorptionen af infiltrative forandringer og foci, reduktion af størrelsen af kaverner med deres efterfølgende lukning. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulært én gang om ugen (5-6 injektioner).

Pyrogenal - startende med en dosis på 20-25 MPD intramuskulært hver anden dag med en gradvis stigning på 25-50 MPD. Den sidste dosis er 1000 MPD (individuel dosisvalg på grund af forskellig tolerance).

Knoglemarvspræparater

Myelopid er et peptidpræparat fremstillet ved dyrkning af cellulære elementer fra knoglemarv fra svin eller kalv. Det genopretter immunsystemets B- og T-forbindelser og stimulerer antistofproduktion. Frigivelsesform: frysetørret pulver i 10 ml hætteglas (3 mg af præparatet). Subkutan administration af 3-6 mg dagligt eller hver anden dag, et forløb med 3-5 injektioner.

Thymiske hormoner er polypeptider fra thymuskirtlen hos kvæg, der normaliserer niveauet og forbedrer differentieringen af T-celler og deres funktionelle aktivitet.

Thymalin (thymusekstrakt), frigivelsesform: i et hætteglas, til injektioner på 5-10 mg. Intramuskulær administration af 5-20 mg dagligt i 7-10 dage. En gentagen behandling kan udføres efter 1-6 måneder.

Taktivin (thymusekstrakt), frigivelsesform: i en 0,01% opløsning i et 1 ml hætteglas. Subkutan administration i den øverste tredjedel af skulderen én gang dagligt (om natten) med en hastighed på 40 mcg/m2 ^{kropsoverflade} (1-2 mcg/kg) i 5-14 dage.

Thymostimulin - 1 mg/kg dagligt i 14 dage, derefter 2 gange om ugen i 12 uger.

Timoptin - frigivelsesform: i hætteglas med 100 mcg af lægemidlet. Subkutan administration, et forløb på 4-5 injektioner med 4-dages pauser.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunterapi i behandlingen af tuberkulose

En af komponenterne i den komplekse behandling af tuberkulose i luftvejene er korrektion af sekundære immundefekttilstande. Resultaterne af metaanalysen tillader os endnu ikke at klassificere immunterapimidler som havende et højt evidensniveau. Hos patienter med aktive former for tuberkulose påvises overtrædelser af de fleste indikatorer for cellulær og humoral immunitet. Især ændres følgende:

• forholdet mellem populationer og delpopulationer af lymfocytter;
• blodlegemernes fagocytiske aktivitet;
• indhold af IgA, IgM, IgG, IgE;
• cytokinindhold.

Der findes forskellige klassifikationer af immunmodulatorer. Ifølge den klassifikation, der blev foreslået af RM Khaitov og BV Pinegin (1996, 2002), skelnes der mellem følgende:

• præparater af mikrobiel oprindelse - BCG-vaccine, tuberkulin, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, natriumnukleinat,
• lægemidler af endogen oprindelse, herunder thymus (thymusekstrakt, immunofan osv.);
• lægemidler udvundet fra knoglemarv (myelopide);
• cytokiner: human leukocytinterferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetisk og semisyntetisk (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, licopid).

Den klassificering, der er foreslået af MM Averbakh (1980), antyder tildeling af immunmodulatorer specifikke for tuberkuløs inflammation (tuberkulin, BCG-vaccine) og ikke-specifikke midler (levamisol, thymuspræparater, natriumnukleinat, methyluracil osv.).

I praksis med ftisiologi er den mest almindelige anvendelse af moderne immunmodulerende midler som human leukocytinterferon, polyoxidonium, likopid, glutoxim og rekombinant human interleukin-2 for nylig blevet anvendt. Samtidig har ikke-specifikke immunmodulerende midler, der har været anvendt i ftisiologi i lang tid, ikke mistet deres betydning: levamisol, natriumnukleinat, methyluracil, thymuspræparater og andre, samt midler til specifik immunterapi til tuberkulosepatienter som tuberkulin og BCG-vaccine.

Tuberkulinbehandling

I øjeblikket anvendes renset tuberkulin i standardfortynding (renset flydende tuberkuloseallergen i standardfortynding) til tuberkulinbehandling.

Virkningsmekanisme for tuberkulinbehandling:

• fald i nervesystemets excitabilitet;
• øget lymfecirkulation;
• udvidelse af kapillærer i det berørte område;
• øger permeabiliteten af histohæmatiske barrierer:
• øger den fagocytiske funktion af det retikuloendoteliale system;
• intensivering af reaktive processer i tuberkulosefokus;
• aktivering af proteolytiske systemer.

Det menes også, at tuberkulins terapeutiske effekt er baseret på "antigen-antistof"-reaktionen. Nogle forfattere bemærker tuberkulins desensibiliserende effekt. Tuberkulinbehandling har en mere udtalt effekt hos patienter med lungetuberkulose med høj sensibilisering og reduceret generel reaktivitet i kroppen. Tuberkulinbehandling ordineres for at forstærke reparative reaktioner med langsom involution af specifikke ændringer i lungerne.

Tuberkulinelektroforeseteknik

Den initiale dosis af administreret tuberkulin er 5 TE PPD-L, og den øges med 5 TE ved hver session. Dosis af administreret tuberkulin bestemmes individuelt for hver patient, og ved afslutningen af kuren er den maksimalt 100 TE.

Elektroforese af tuberkulin udføres ved hjælp af elektroder, der anvendes til galvanisering. Tuberkulin i den nødvendige dosis påføres puder, der er forfugtet med varmt destilleret vand, og administreres fra den positive pol. Elektroderne placeres tæt på patientens brystkasse i liggende stilling, svarende til projektionen af det berørte lungeområde. Strømstyrken bestemmes ud fra patientens fornemmelser (let prikken i huden under elektroderne), men den bør ikke være højere end 10 mA. Varigheden af en vævselektroforesesession er 20 minutter. I gennemsnit udføres 20 sessioner. Det anbefales at udføre tuberkulinbehandling ved hjælp af en intermitterende metode (sessioner 3 gange om ugen hver anden dag). Spørgsmålet om tuberkulindosis og antallet af elektroforesesessioner afgøres individuelt afhængigt af tuberkuloseprocessens form i lungerne, kliniske, radiologiske og laboratoriedata, formålet med at ordinere tuberkulinbehandling, og afklares også i løbet af tuberkulinbehandlingen under hensyntagen til patientens tolerance over for procedurerne, dynamikken i røntgentomografi og laboratoriedata. Selv med god tolerance over for behandlingen anbefales det at udføre en kontrolrøntgenundersøgelse midt i behandlingen (ved en tuberkulindosis på 40-50 TE). Hvis patienten opstår en generel, lokal eller kombineret reaktion på tuberkulin, udføres den efterfølgende administration med den foregående dosis. Om nødvendigt kan tuberkulinbehandlingen gentages med en pause på 1-1,5 måneder.

En tuberkulinbehandling anbefales i alle tilfælde på baggrund af tilstrækkelig kemoterapi, inden for 2 uger eller mere fra starten. En uundværlig betingelse er patientens tolerance over for de anvendte kemoterapimidler. Det tilrådes at ordinere tuberkulinbehandling til patienter, der er indlagt på en anti-tuberkuloseinstitution (specialiseret afdeling), for at sikre bedre kontrol af patientens tolerance over for behandlingen. Dette krav er dog ikke obligatorisk, da patienterne tolererer procedurerne godt.

Indikationer for brug

• klinisk;
• aktive former for lungetuberkulose med tendens til indkapsling og dannelse af tuberkulomer, med langsom involution af forfaldshuler;
• overvejende produktiv type inflammatorisk reaktion;
• immunologisk;
• mellemstore og høje niveauer af antistoffer mod tuberkulosepatogenet (IgG) i ELISA, hvis de svarer til en høj følsomhed over for tuberkulin.

Udgivelsesform: renset tuberkulinopløsning i 5 ml ampuller indeholdende 2 TE PPD-L i 0,1 ml. BCG-behandling

Virkningsmekanisme

• stimulerer kroppens reaktionsevne:
• aktiverer reparative processer.

Vaccinebehandlingsteknik

Vaccinebehandlingsmetoden involverer administration af vaccinen i subtærskeldoser, der har en udtalt terapeutisk effekt og er fuldstændig sikre for patienterne. Den terapeutiske dosis af BCG bestemmes ud fra resultaterne af Mantoux-testen med 2 TE. Vaccindosis er omvendt proportional med sværhedsgraden af reaktionen på tuberkulin. Hvis patienten har et infiltrat fra 1 til 15 mm i diameter, begynder behandlingen med en mere koncentreret BCG-suspension: 0,1 ml af den tredje på hinanden følgende 10-dobbelte fortynding af vaccinen. Ved et infiltrat på 16-21 mm administreres 0,1 ml af den fjerde på hinanden følgende 10-dobbelte fortynding af vaccinen. Hvis infiltratet er mere end 21 mm, administreres 0,1 ml af den femte på hinanden følgende 10-dobbelte fortynding af vaccinen. Efter fastlæggelse af den initiale dosis af vaccinen administreres den tilsvarende fortynding af BCG-vaccinen strengt intradermalt ved grænsen af den midterste og øvre tredjedel af skulderens ydre overflade i successivt stigende doser i henhold til følgende skema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml af den femte 10-foldige fortynding af vaccinen);
2. 0,00001 mg (0,1 ml af den fjerde 10-foldige fortynding af vaccinen);
3. 0,0001 mg (0,1 ml af den tredje 10-foldige fortynding af vaccinen);
4. 0,001 mg (0,1 ml af den anden 10-dobbelte fortynding af vaccinen):
5. 0,01 mg (0,1 ml af den første 10-dobbelte fortynding af vaccinen).

Hver efterfølgende injektion gives 3-4 uger efter, at reaktionen på det foregående sted er aftaget. Som regel er 3 injektioner tilstrækkelige til at opnå den optimale effekt. Antallet af injektioner bestemmes individuelt for hver patient.

Indikationer for brug

• Klinisk:
  • aktive former for lungetuberkulose med tilstedeværelsen af infiltration og ødelæggelse af lungevæv;
  • overvejende ekssudativ type inflammatorisk reaktion.
• immunologisk:
  • lave og mellemstore titere af antistoffer mod tuberkulosepatogenet (IgG) i ELISA, uanset deres forhold til niveauet af følsomhed over for tuberkulin.

Frigivelsesform: tør tuberkulosevaccine (BCG) til intradermal administration - ampuller indeholdende 0,5 mg (10 doser) eller 1,0 mg (20 doser) af lægemidlet komplet med et opløsningsmiddel - 0,9% natriumchloridopløsning.

Interleukin-2 human rekombinant

Strukturel og funktionel analog af endogent IL-2, isoleret fra celler af den ikke-patogene bagegær Saccharomyces cerevisiae, i hvis genetiske apparat det humane IL-2-gen er integreret. Spektret af immunotrope effekter af rekombinant humant IL-2 (rocoleukin) omfatter genoprettelse af endogen IL-2-syntese af aktiverede CD4 ⁺ - og CD8 ⁺ -celler.

Virkningsmekanisme

• kompenserer for manglen på endogent IL-2;
• påvirker målceller: NK-celler, T-hjælpere, cytotoksiske T-lymfocytter, B-lymfocytter, monocytter, og er en faktor i aktivering af proliferation og differentiering for dem;
• regulerer Th1/Th2-balancen;
• ophæver immunologisk tolerance, beskytter aktiverede T-celler mod for tidlig død;
• udfører interaktion og regulering af mekanismerne for medfødt og erhvervet immunitet;
• stimulerer implementeringen af antigenafhængig og antigenuafhængig immunrespons, påvirker immunitetens cellulære og humorale forbindelser.

Indikationer for brug

• Klinisk:
  • destruktiv lungetuberkulose med en overvægt af ekssudativ inflammation (herunder forårsaget af lægemiddelresistente stammer af Mycobacterium tuberculosis);
  • fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungerne i fasen af processens uhåndterlige progression med massiv bakteriel udskillelse på baggrund af igangværende polykemoterapi;
• immunologisk:
  • utilstrækkelighed af den cellulære komponent af immuniteten (lymfocyttal ≤18%, RBTL med FGA ≤50%, RBTL på PPD-L <3%, produktion af FGA-induceret IL-2 <10,0 U/ml);
  • med et fald i lymfocytindholdet ≤1200 celler/ml, modne T-lymfocytter ≤55%, CD4/CD8-indeks ≤1,5, RBTL på FGA ≤50%, RBTL på PPD ≤3% og FGA-induceret IL-2-produktion ≤5 U/ml hos patienter med fibrokavernøs tuberkulose i forberedelsesperioden til kirurgi.

Ansøgningsordninger:

• Ved progressive, akut progressive former for lungetuberkulose (infiltrativ, dissemineret; kaeøs lungebetændelse): intravenøs dropadministration hver anden dag tre gange (i 500 ml 0,9% natriumchloridopløsning, infusionsmediumstabilisator - 10% humant serumalbumin - 10 ml). Administrationshastigheden er 10-14 dråber pr. minut. Enkeltdosis 500.000 IE; kurdosis 1.500.000 IE.
• Ved progressiv fibrokavernøs tuberkulose i lungerne: standardbehandling (behandlingsdosis på 3 millioner IE) - 1 million IE hver 48. time tre gange; forlænget behandlingsforløb (behandlingsdosis på 7 millioner IE) - den første uge, 1 million IE hver 48. time tre gange, derefter 1 million IE 2 gange om ugen i 2 uger.

Udgivelsesform: ampuller lavet af neutralt glas indeholdende 0,25 mg (250.000 IE), 0,5 mg (500.000 IE), 1 mg (1.000.000 IE) frysetørret lægemiddel.

Interleukin-1 β human rekombinant

Lægemidlet blev udvundet ved genteknologi fra E. colli. Humant rekombinant interleukin-1β (betaleukin) er et polypeptid med en molekylvægt på 18 kDa.

Virkningsmekanisme

• øger den funktionelle aktivitet af neutrofile granulocytter;
• inducerer differentiering af T-lymfocytforløbere;
• forstærker IL-2-afhængig celleproliferation;
• øger antistofproduktionen.

Indikationer for brug

• Klinisk:
  • nydiagnosticeret lungetuberkulose af begrænset omfang med en overvægt af den produktive type vævsreaktion (med eller uden destruktion);
  • bevarelse af den gennemsnitlige størrelse af produktive foci i lungevæv og "resterende" hulrum i 4-5 måneders behandling, uanset den indledende form for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • lymfocyttal ≤18%; RBTL på PPD-L <3% eller ≥5%. med PHA-induceret IL-2-produktion inden for normale grænser (≥10,0 U/ml).

Brugsanvisning

Det anvendes i en dosis på 5 ng/kg, opløst i 500,0 ml 0,9% natriumkloridopløsning. Det administreres intravenøst via drop i 3 timer, dagligt, kuren er 5 procedurer.

Udgivelsesform: ampuller (hætteglas) lavet af neutralt glas, indeholdende 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) af det frysetørrede lægemiddel.

Polyoxidonium

Polyoxidonium er en copolymer af N-oxy-1,4-ethylenpiperazin og (N-carboxyethyl)-1,4-ethylenpiperaziniumbromid - en højmolekylær fysiologisk aktiv forbindelse med udtalte immunotrope egenskaber.

Virkningsmekanisme

• immunmodulator, genopretter og aktiverer funktionerne i tre vigtige underpopulationer af fagocytter: mobile vævsmakrofager, cirkulerende blodfagocytter og residente fagocytter i det retikuloendoteliale væv;
• afgiftningsmiddel: evnen hos de funktionelle grupper i polyoxidonium til at interagere med stærkt reaktive forbindelser;
• antioxidant;
• membranstabilisator.

Det har udtalte afgiftende egenskaber, forårsager ikke allergiske reaktioner, tolereres godt af patienter, kombineres godt med antibiotika, antihistaminer og kortikosteroider; lægemidlet anvendes til forskellige infektiøse og ikke-infektiøse patologier. Normalisering af immunstatus hos patienter med tuberkulose ved brug af polyoxidonium manifesteres ved hurtig eliminering af cirkulerende immunkomplekser og stimulering af tidligere mistet funktionel aktivitet i makrofagceller. Polyoxidonium aktiverer både iltafhængige og iltuafhængige mekanismer for fagocytters bakteriedræbende virkning. Målcellerne for polyoxidonium er primært monocytter/makrofager, neutrofiler og NK-celler.

Inkludering af polyoxidonium i den komplekse behandling af patienter med lungetuberkulose har en udtalt klinisk effekt, der manifesterer sig ved eliminering af forgiftning på kortere tid, acceleration af processerne for resorption af infiltrative forandringer og lukning af destruktion af lungevæv. Som et resultat af immunterapi med polyoxidonium ses en stigning i monocytters absorptionskapacitet, en stigning i det relative indhold af CD3 ⁺ lymfocytter og et fald i den initialt øgede funktionelle aktivitet af neutrofiler, vurderet i kemiluminescerende tests. På grund af effekten på immunsystemet er polyoxidonium en sand immunmodulator: det øger og reducerer øgede indikatorer for neutrofilers funktionelle aktivitet uden at påvirke uændrede immunologiske indikatorer.

Indikationer for brug hos patienter med tuberkulose i luftvejene

• Klinisk:
  • aktiv lungetuberkulose med tilstedeværelsen af generel forgiftning af kroppen, infiltration, ødelæggelse af lungevæv, progressive og akut progressive former for lungetuberkulose.

Indikationer for endobronkial administration af polyoxidonium:

• tuberkulose i bronkierne, destruktive former for lungetuberkulose;
• immunologisk:
  • høje serum-IgA-niveauer (400 mg/dl og derover), høje spontane luminolafhængige kemiluminescensniveauer (L3CL) (30 mV/min), lave spontane luminolafhængige kemiluminescensniveauer (1,5 mV/min og derunder), lavt relativt lymfocyttal i perifert blod (20 % og derunder).

Brugsanvisning

Intramuskulær og endobronkial (ultralydsinhalation) administration af polyoxidonium på 6 mg 2 gange om ugen - 10 injektioner i 5 uger.

Frigivelsesform: ampuller lavet af neutralt glas indeholdende 0,006 g polyoxidonium.

Human leukocytinterferon

Det er et kompleks af naturlige interferoner-α og andre cytokiner fra den første fase af immunresponset (IL-1, IL-6, IL-8 og IL-12, TNF-α, faktorer der hæmmer migrationen af makrofager og leukocytter) i deres naturlige forhold, og har en immunmodulerende, antiinflammatorisk og afgiftende effekt.

Virkningsmekanisme

• normalisering af fagocytisk funktion og aktivitet af B-lymfocytter;
• stimulerende effekt på T-celleimmunitet med overvejende aktivering af type 1 T-hjælpere: aktivering af lymfocytter manifesteres ved stimulering af T-lymfocytdifferentiering, normalisering af CD4 ⁺ /CD8 ⁺ -forholdet, stimulering af lymfoid infiltration af inflammatoriske foci;
• aktivering af alle parametre for fagocytose: dræbende funktion, antallet af fagocytiske celler og deres aktivitet;
• normalisering af hæmatologiske parametre (eliminering af leukocytose, leukopeni, normalisering af antallet af blodplader, lymfocytter, neutrofiler, erytrocytter).

Inkludering af lægemidlet i den komplekse behandling af patienter med tuberkulose hjælper med at fremskynde regressionen af forgiftningssymptomer, samt forbedre tolerancen af anti-tuberkulosemedicin.

Indikationer for brug

• Klinisk:
  • nyligt identificerede former for aktiv lungetuberkulose - begrænset og udbredt; overvejende ekssudativ type inflammatorisk reaktion.
• immunologisk:
  • stimulerende effekt af leukinferon på den fagocytiske aktivitet af polymorfonukleære leukocytter i en in vitro-test, i en klinisk blodprøve - ændringer i leukocytformlen.

Brugsanvisning

Intramuskulær, endobronkial administration (ultralydsinhalationer) samt en kombination af administrationsveje. Enkeltdosis 10.000 IE; kurdosis 100.000-160.000 IE. Intrapleural, endolymfatisk og endobronkial (under endoskopisk undersøgelse) administration af lægemidlet er mulig. Minimumsbehandlingsforløbet er 3-4 uger, men længere kure (3-6 måneder eller mere) er ønskelige, indtil stabil remission er opnået.

Frigivelsesform: ampuller lavet af neutralt glas indeholdende 10 tusind IE interferon-α.

Lycopid

Likopid (glucosaminylmuramyldipeptid) er et lægemiddel i muramylpeptidserien med immunotrop aktivitet. Ifølge dets kemiske struktur er det N-acetylglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Lægemidlet har en mangesidet effekt på det menneskelige immunsystem, stimulerer udviklingen af både cellulære og humorale immunresponser, stimulerer leukopoiese og har antiinfektiøs og antitumoraktivitet. Likopid er en syntetisk analog af en komponent i cellevæggen hos alle bakterier, som har udtalte immunmodulerende egenskaber.

Virkningsmekanisme

Hovedanvendelsen af licopid i kroppen er cellerne i monocyt-makrofagsystemet, hvilket aktiverer hvilket licopid øger:

• aktivitet af lysosomale enzymer:
• dannelse af reaktive iltarter;
• absorption og dræbning af mikrober;
• cytotoksiske egenskaber mod virusinficerede celler og tumorceller;
• ekspression af HLA-DR-antigener;
• syntese af cytokiner: IL-1, TNF, kolonistimulerende faktor, IFN-γ.

Den immunologiske effekt af at inkludere licopid i den komplekse behandling af patienter med tuberkulose manifesterer sig ved en stigning i det samlede antal T-lymfocytter, hvilket styrker fagocytternes absorption og bakteriedræbende funktioner. Den kliniske effekt af immunterapi med licopid hos patienter med lungetuberkulose er karakteriseret ved acceleration af processerne for eliminering af generel forgiftning, resorption af infiltrative forandringer og lukning af ødelæggelse af lungevæv, samt ophør af bakteriel udskillelse på kortere tid.

Indikationer for brug

• Klinisk:
  • nydiagnosticerede og kroniske former for lungetuberkulose, herunder udbredt infiltrativ tuberkulose, kaseøs lungebetændelse, progression af kroniske former for tuberkulose;
  • former for lungetuberkulose med forgiftning, udbredt læsionsvolumen, ødelæggelse af lungevæv, massiv bakteriel udskillelse;
  • i tilfælde af forsinket klinisk og radiologisk regression af tuberkuløse forandringer i lungerne;
  • i kombination med tuberkulose og inflammatoriske ikke-specifikke sygdomme i luftvejene;
• immunologisk:
  • fald i fagocytternes absorberende og bakteriedræbende funktioner; fald i antallet og den funktionelle aktivitet af T-lymfocytter og deres underpopulationer;
  • ubalance af hjælper- og cytotoksiske lymfocytter med normale T-celleniveauer.

Brugsanvisning

• i begrænsede former for tuberkulose i åndedrætsorganerne, der forekommer med sparsom bakteriel udskillelse, uden ødelæggelse eller med et lille hulrum i lungevævet og langsom regression af læsionen - 1-2 kure med 1 tablet (10 mg) på tom mave i 10 dage i træk. Pauser mellem kure på 2 uger;
• ved omfattende, udbredte former for tuberkulose i åndedrætsorganerne - 1 tablet (10 mg) om morgenen på tom mave i 10 dage i træk fordelt på to kure;
• til kroniske former for tuberkulose - 3 kure på 10 mg om morgenen på tom mave i 10 dage i træk med 2 ugers pauser.

Udgivelsesform: 10 tabletter i en blisterpakning i to doser - 1 mg og 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis-(gamma-L-glutamyl)-L-cystein-bis-glycin-dinatriumsalt - tilhører undergruppen af lavmolekylære immunmodulatorer. Lægemidlet tilhører en ny klasse af lægemidler - thiopoietiner, som modulerer intracellulære processer i thiolmetabolismen, fremmer initieringen af cytokinsystemet, aktivering af fagocytose og øget aktivitet af vævsmakrofager. Som en strukturel analog af oxideret glutathion har glutoxim høj biotilgængelighed. En række forskere har vist glutoxims høje effektivitet som et middel til at forebygge og behandle sekundære immundefekttilstande forbundet med stråling, kemiske og infektiøse faktorer, akut og kronisk viral hepatitis B og C, samt postoperative komplikationer.

Under eksperimentelle forhold blev det bekræftet, at mekanismen for den terapeutiske virkning af glutoxim er signifikant påvirket af dens positive effekt på den funktionelle aktivitet af peritoneale makrofager: stimulering af deres absorptions- og fordøjelseskapacitet samt produktion af superoxidradikaler blev detekteret.

Virkningsmekanisme

• påvirker den cellulære oxidations-reduktionsmetabolisme;
• stimulerer endogen produktion af cytokiner og homopoietiske faktorer, herunder IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erythropoietin;
• reproducerer virkningerne af IL-2 gennem ekspressionen af dets receptorer;
• har en differentieret effekt på normale (stimulering af proliferation og differentiering) og transformerede (induktion af apoptose) celler;
• producerer en systemisk cytoprotektiv effekt.

Den kliniske effektivitet af glutoxim hos patienter med lungetuberkulose manifesterer sig ved en reduktion i tiden for eliminering af forgiftning, normalisering af kliniske blodprøveparametre (gendannelse af niveauet af neutrofiler, monocytter og lymfocytter i det perifere blod) samt negativisering af sputum hos patienter, der udskiller bakterier. Inkludering af glutoxim i den komplekse behandling af tuberkulose muliggør en mere udtalt resorption af infiltrative forandringer i lungevævet, perifokal og perikavitær infiltration, et fald i størrelsen af foci og delvis regression af caseøs-pneumoniske foci.

Brugsanvisning

Som en del af den komplekse behandling af tuberkulose anvendes glutoxim dagligt i en daglig dosis på 60 mg (30 mg 2 gange dagligt) intravenøst eller intramuskulært i 2 måneder. Efter overgangen fra specifik inflammation til den produktive fase ordineres det intramuskulært 1-2 gange dagligt 3 gange om ugen i en daglig dosis på 10-20 mg i 1-2 måneder.

Udgivelsesform: injektionsopløsning 1% og 0,5% (ampuller 1 ml og 2 ml).

Derinat

Derinat (natriumsalt af 2-helix højtrenset depolymeriseret nativ lavmolekylær deoxyribonukleinsyre) har antioxidante og membranstabiliserende egenskaber samt en afgiftende effekt.

Den immunotrope effekt manifesterer sig:

• en stigning i antallet af lymfocytter (T-lymfocytter: en stigning i antallet og procentdelen af modne lymfocytter, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-celler, en stigning i antallet af NK-celler);
• genoprettelse af leukocytters bakteriedræbende aktivitet;
• påvirkning af humorale faktorer (komplementaktivering, fald eller stigning i CIC, stigning i antallet af totale og aktiverede B-lymfocytter):
• indvirkning på fagocytose (øget adhæsion, øget antal og aktivitet af neutrofiler og makrofager).

Brugen af Derinat i den komplekse behandling af lungetuberkulose øger det immunregulerende indeks (Th1/Th2), reducerer den negative virkning af de anvendte antituberkuloselægemidler og forbedrer patienternes generelle kliniske tilstand.

Brugsanvisning

Som en del af den komplekse terapi administreres Derinat intramuskulært (5 til 10 injektioner pr. behandling). De første 5 injektioner administreres dagligt, de næste 5 injektioner - efter 48 timer.

Frigivelsesform: injektionsopløsning 1,5% (5 ml ampuller).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tiloron (dihydrochlorid-2,7-bis-[2(diethylamino)-ethoxy]-fluoren-9-OH-dihydrochlorid) er en oral lavmolekylær syntetisk induktor af endogent IFN-γ, der har en direkte antiviral effekt.

Virkningsmekanisme

• genopretter forholdet mellem T-hjælper og T-suppressor;
• øger aktiviteten af naturlige dræbere;
• normaliserer det humorale immunrespons;
• regulerer pro- og kontrainflammatoriske cytokiner.

Den kliniske effekt hos patienter med lungetuberkulose manifesterer sig ved en hurtigere eliminering af kliniske manifestationer, en hyppigere ophør af bakteriel udskillelse og en hyppigere lukning af lungevævsdestruktion.

Brugsanvisning

I de første 2 dage 0,25 g, derefter 0,125 g hver anden dag, i en kur på 20 tabletter.

Udgivelsesform: filmovertrukne tabletter på 0,125 g og 0,06 g.

Levamisol

Levamisol er en syntetisk immunmodulator.

Virkningsmekanisme

• accelererer differentiering og modning af T-lymfocytter;
• stimulerer funktionerne af modne T-lymfocytter;
• øger aktiviteten af naturlige dræbere, makrofager, T-suppressorer;
• stimulerer interferonproduktion, aktiverer lymfocytter;
• stimulerer selektivt cellulær immunitet (imitation af thymushormonets virkning);
• stimulerer lymfocytternes funktion uanset deres rolle i immunresponset:
• øger produktionen af lymfokiner af lymfocytter (en faktor, der hæmmer lymfocytmigration og en faktor, der aktiverer makrofager);
• påvirker makrofagernes funktionelle tilstand - øger deres antigenpræsenterende funktion og den fagocytiske aktivitet af mononukleære fagocytter;
• genopretter cellulære immunitetsforstyrrelser og interaktioner mellem T- og B-lymfocytter; det ændrer ikke så meget niveauet af T- eller B-lymfocytter, som det reducerer antallet af inaktive lymfocytter;
• hæmmer dannelsen af immunkomplekser og antistoffer.

Øger ikke immunologiske reaktioner ud over normale niveauer.

Brugsanvisning

Oralt 100 mg eller 150 mg dagligt én gang 3 gange om ugen i 8 uger.

Udgivelsesform: 1 tablet (150 mg) pr. pakke.

Methyluracil

Methyluracil er et syntetisk (kemisk rent) stof, der har en overvejende effekt på ikke-specifikke forsvarsfaktorer.

Virkningsmekanisme

• accelererer processerne for cellulær regenerering;
• stimulerer cellulære og humorale forsvarsfaktorer;
• har en immunstimulerende og antiinflammatorisk effekt:
• er en stimulator af leukopoiese;
• har anabolsk og antikatabolsk aktivitet.

Administrationsmetode og dosering

Voksne: 0,5 g 4 gange dagligt under og efter måltider.

Udgivelsesform: tabletter à 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fysiske metoder til behandling af tuberkulose

Trods den dominerende betydning og åbenlyse effektivitet af moderne kemoterapiregimer, anvendes fysiske metoder stadig i vid udstrækning i fthisiopulmonologi og forbliver en vigtig reserve for at øge effektiviteten af tuberkulosebehandling. Fysiske faktorer som en del af den patogenetiske virkning er ikke et alternativ til lægemiddelbehandling, erstatter den ikke, men supplerer og forstærker antibakterielle midlers egenskaber.

Tilstrækkelig brug af fysioterapeutiske faktorer i den kliniske situation stimulerer processerne for reparation af lungevæv, fremskynder regressionen af tuberkuløs inflammation, hvilket manifesterer sig ved en reduktion i tiden for lukning af destruktive hulrum og ophør af bakteriel udskillelse, og bestemmer ikke kun den kliniske, men også den økonomiske effektivitet af metoden på grund af en reduktion i varigheden af den indlagte behandlingsfase. Samtidig skal det understreges, at ukvalificeret brug af fysiske faktorer i den komplekse patientterapi kan være farlig, for eksempel udnævnelse af stimulerende metoder før operation eller i tilfælde af ineffektiv kemoterapi.

Udnævnelsen af fysioterapi bør forudgås af en detaljeret analyse af den specifikke process karakter. I dette tilfælde bør følgende tages i betragtning:

• processens kliniske form;
• type vævsreaktion (ekssudativ, proliferativ);
• lokalisering og varighed af processen;
• patientens alder og tilpasningsevne;
• tilstedeværelsen og sværhedsgraden af samtidig patologi.

Indikationer for brug af fysiske faktorer på baggrund af standardiseret kemoterapi er alle kliniske former for nydiagnosticeret aktiv tuberkulose i åndedrætsorganerne, men deres anvendelse er mest hensigtsmæssig.

• i udbredte (mere end 1 segment) eller klinisk manifesterede former efter påbegyndelse af tilstrækkelig kemoterapi og reduktion af forgiftningssymptomer;
• med forsinket regression af specifik inflammation;
• mens destruktive forandringer i lungerne fortsætter;
• med samtidig bronkoobstruktivt syndrom, tilstedeværelsen af "blokerede" hulrum.

Kontraindikationer for brug af alle fysiske metoder

Generelle kontraindikationer:

• hypertension i stadium II-III, med hyppige kriser;
• iskæmisk hjertesygdom af III-IV funktionelle klasser, livstruende rytmeforstyrrelser;
• tilstedeværelsen af ondartede og godartede neoplasmer (livmoderfibromer, prostataadenom, mastopati, endometriose, lipomatose, neurofibromatose);
• dekompenserede lidelser i kredsløbs-, respirations-, blodkoagulationssystemer og andre basale livsopretholdende systemer;
• graviditet;
• individuel intolerance over for faktoren.

Kontraindikationer på grund af tuberkuloseprocessen:

• progression af specifik inflammation i form af feber, stigning i forgiftningssyndrom, stigning i infiltrative forandringer og fremkomsten af nye ødelæggelseshulrum;
• utilstrækkelig antibakteriel behandling på grund af intolerance over for kemoterapilægemidler eller polyresistens hos den mykobakterielle population;
• hæmoptyse eller lungeblødning.

Derudover har hver af de fysiske faktorer specifikke begrænsninger for anvendelse, som der gives oplysninger om i metodebeskrivelsen.

Karakteristika for de vigtigste fysiske faktorer i behandlingen

Alle fysiske faktorer, der anvendes i komplekset af terapeutiske virkninger for tuberkulose, kan opdeles i tre grupper med en vis grad af konventionalitet i henhold til arten af den terapeutiske effekt.

Den første gruppe omfatter fysiske faktorer, der overvejende har antiinflammatoriske, herunder tuberkulostatiske, og hyposensibiliserende virkninger. Behandlingsmetoder baseret på dem bidrager også til en stigning i koncentrationen af antibakterielle lægemidler i inflammationsfokus, aktivering af lokale beskyttende vævsreaktioner. De vigtigste repræsentanter for denne gruppe omfatter: eksponering for elektromagnetisk stråling i ultrahøjfrekvensområdet (UHF-terapi), ekstremt højfrekvensområdet (millimeter) (UHF-terapi), samt kombinerede fysiske og medicinske virkninger - inhalationsterapi, elektroforese. De ordineres i den indledende fase af lungetuberkulose med en overvejende ekssudativ-nekrotisk type inflammation.

Den anden gruppe af faktorer omfatter ultralyd, laser og magnetisk terapi, som fremmer resorptionen af tuberkuloseprocessen, øger vævets evne til at regenerere og reparere, accelererer ardannelsen af hulrum og heling af fistler. Denne gruppe af faktorer anvendes i 2-3 måneder fra begyndelsen af fuld kemoterapi. I denne periode gennemgår den specifikke proces i lungeparenkym en omvendt udvikling. Resorption af infiltrative forandringer, ardannelse af destruktive hulrum og fibrotisering af foci forekommer. Brugen af fysiske faktorer fra den 2. gruppe muliggør acceleration af disse processer. Derudover manifesterer de multikomponent kliniske effekter af laser- og magnetisk-laserterapi sig ved en distinkt og stort set unik biostimulerende og adaptogen effekt, der fremmer stabiliseringen af homeostase og aktivering af patientens naturlige forsvarsmekanismer. Fysioterapeutiske metoder fra den 2. gruppe er mest effektive i perioden med overgang fra den eksudativ-nekrotiske type inflammatorisk vævsreaktion til den proliferative.

Den tredje gruppe af fysiske faktorer bidrager til at minimere resterende tuberkuloseforandringer og fuld funktionel genoprettelse af beskadiget lungevæv under forhold med gradvis dæmpning af aktiviteten i den produktive fase af specifik inflammation. Hovedopgaverne i den sidste fase er at forhindre overdreven dannelse af fibrøst væv, resorption af adhæsioner og ar, øge metabolisk aktivitet, forbedre mikrocirkulationen og trofismen i lungevævet. Den mest betydningsfulde repræsentant for denne gruppe er effekten af ultrahøjfrekvente elektromagnetiske felter - mikrobølgeterapi.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion ved tuberkulose

Ekstrakorporal hæmokorrektion er baseret på fjernelse af giftige stoffer fra blodbanen enten ved perfusion af blod gennem forskellige adsorbenter (hæmosorption) eller ved at fjerne dem sammen med en del af plasmaet (plasmaferese). Hæmosorption fjerner primært mellem- og højmolekylære toksiske metabolitter, mens plasmaferese sammen med en del af plasmaet yderligere sikrer fjernelse af lavmolekylære toksiske produkter og nogle elektrokemisk inerte forbindelser, der ikke er i stand til at blive adsorberet på hæmosorbenter. Dette er en forudsætning for den kombinerede anvendelse af disse metoder til ekstrakorporal blodbehandling. I dette tilfælde opnår de korrektion af faktorer, der forværrer forløbet af hovedprocessen i lungerne eller pleurahulen og reducerer effektiviteten af dens behandling: endogent forgiftningssyndrom, toksisk-allergiske reaktioner på antituberkulose og andre lægemidler, leverdysfunktion, nyresvigt og forbedrer også det kliniske forløb af samtidige sygdomme (bronkial astma, diabetes mellitus).

Indikationer

Brugen af ekstrakorporale hæmokorrektionsmetoder hos patienter med tuberkulose i luftvejene er indiceret, når den komplekse behandling af tuberkuloseprocessen ikke er tilstrækkelig effektiv, eller når det er umuligt at udføre denne behandling på grund af følgende faktorer (hvis de ikke korrigeres tilfredsstillende ved hjælp af traditionelle metoder):

• endogent forgiftningssyndrom forårsaget af tilstedeværelsen af en specifik proces i lungerne eller en specifik suppurativ proces i pleurahulen, tilstedeværelsen af pulmonal eller pleural patologi af ikke-tuberkuløs ætiologi samtidig med tuberkulose, akut purulent patologi i andre organer:
• toksisk-allergiske reaktioner på anti-tuberkulose og andre lægemidler, fødevare- og husstandsallergier, der komplicerer behandlingen af den underliggende proces;
• leverdysfunktion af forskellig oprindelse (lægemiddelinduceret toksisk-allergisk hepatitis, konsekvenser af infektiøs hepatitis osv.), resistent over for hepatotropisk behandling;
• nyresvigt (akut og kronisk) forårsaget af tilstedeværelsen af kombinerede tuberkuloselæsioner i lunger og nyrer, langvarig tuberkuloseforgiftning, toksiske virkninger af antituberkulosemedicin og andre årsager;
• Samtidige sygdomme, der ofte findes hos patienter med tuberkulose i luftvejene og forværrer forløbet af den specifikke proces, er bronkial astma og diabetes mellitus (især i dens komplicerede forløb med udvikling af polyneuropati, retinopati, angiopati osv.).

Kontraindikationer

Kontraindikationer for ekstrakorporale hæmokorrektionsoperationer er sammenfaldende med generelle kontraindikationer for brugen af store doser heparin. Derudover omfatter kontraindikationer for hæmoperfusion alvorlig arteriel hypo- eller hypertension og patientens agonale tilstand.

[ 68 ], [ 69 ]

Metodens teknologi

Ved planlagt anvendelse af ekstrakorporale metoder til hæmokorrektion bør forberedelsen af patienter med tuberkulose i åndedrætsorganerne til hæmoperfusion sigte mod at forebygge og eliminere initial hypovolæmi, ændringer i blodets rheologiske egenskaber, korrigere vand-elektrolytforstyrrelser, proteinmangel, anæmi og andre ændringer i homeostasen i mangel af en årsagssammenhæng mellem de nævnte forstyrrelser og den faktor, der var årsagen til anvendelsen af disse metoder til blodbehandling.

Hæmosorption hos patienter med respiratorisk tuberkulose bør udføres i henhold til et standardskema, der sikrer maksimal klinisk effekt og minimerer risikoen for komplikationer under proceduren. Det ekstrakorporale kredsløb bør omfatte én sorptionskolonne. Hæmocarboperfusion bør udføres ved hjælp af den venovenøse metode under midlertidige hæmodilutionsforhold. Generel heparinisering med en hastighed på 250 U/kg kropsvægt. Blodgennemstrømningshastigheden bør ikke overstige 70-80 ml/min, mens procedurens varighed skal være tilstrækkelig til blodperfusion i et volumen på 1 til 1,5 cirkulerende blodvolumener.

Plasmafereseteknikken bestemmes af det udstyr, som operatøren har til rådighed. Ved hardware-centrifugal (gravitationel) plasmaferese centrifugeres blodet for at fjerne plasma fra blodbanen enten i specielle beholdere såsom "Gemakon" (intermitterende plasmaferese) i en kølecentrifuge eller i forskellige separatorer med kontinuerlig strømningsfunktion (kontinuerlig plasmaferese). Vaskulær adgang opnås ved kateterisering af en perifer eller central vene. Generel heparinisering beregnes til 200 U/kg kropsvægt.

Filtreringsplasmaferese ved hjælp af plasmafiltre (plasmafiltrering) udføres ved hjælp af en pumpeenhed af PF-0.5, FK-3.5-apparaterne, andre rullepumper eller specielle blodfraktioneringsapparater fra udenlandske virksomheder (Fresenius, Gambro, Baxter osv.). Blodperfusion bør udføres ved hjælp af den venovenøse metode på baggrund af midlertidig hæmodilution. Generel heparinisering, op til 300 U/kg. Indenlandske membranplasmafiltre PFM (St. Petersburg, AO Optika) muliggør membranplasmaferese uden apparat med én nål alene under tyngdekraftens påvirkning ved hjælp af et specielt ledningssystem. Ved udførelse af hardwarecentrifugal plasmaferese eller plasmafiltrering hos patienter med tuberkulose i luftvejene evakueres op til 1 liter plasma i én session, som genopfyldes med en 0,9% natriumchloridopløsning, rheopolyglucin og i nogle tilfælde nativt plasma.

Behovet for gentagne ekstrakorporale operationer og varigheden af intervallerne mellem dem hos hver patient bør bestemmes strengt individuelt under hensyntagen til den kliniske effektivitet af tidligere hæmosorption eller plasmaferese og dynamikken i laboratorieparametre, varigheden af den positive kliniske effekt, taktikken for yderligere kompleks behandling (fortsættelse af konservativ terapi eller forberedelse til kirurgi). Det er også nødvendigt at tage hensyn til de begrænsede muligheder for hyppig plasmaferese med eksfusion af en betydelig mængde plasma hos tuberkulosepatienter med svær initial dysprotenæmi. Hvis en af de anvendte metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion ikke er tilstrækkelig effektiv, anbefales et kombineret skema med hæmosorption og plasmaferese. I dette tilfælde skiftes hæmosorption og plasmaferese (i enhver version af metoden) i 3-4 uger. Intervallerne mellem procedurerne er 4-6 dage.

Komplikationer

De mest almindelige komplikationer ved ekstrakorporale hæmokorrektionsoperationer er pyrogene reaktioner (kulderystelser, muskelsmerter og spasmer, hypertermi) og hæmodynamiske forstyrrelser (kollapsreaktioner). Hvis der opstår komplikationer af denne art, bør den ekstrakorporale operation stoppes, og der bør gives passende symptomatisk behandling i henhold til indikationerne: administration af antihistaminer, trimepidin, i nogle tilfælde 30-60 mg prednisolon, intravenøs infusion af plasmasubstituerende opløsninger osv.

Blandt de tekniske komplikationer bør ekstrakorporal trombose og trykreduktion i det ekstrakorporale kredsløb fremhæves. Hvis sådanne situationer opstår, skal blodgennemstrømningen straks stoppes, og den ekstrakorporale operation skal afsluttes, da dens fortsættelse under sådanne forhold er fyldt med udvikling af trombose, tromboembolisme eller luftemboli i lungearteriesystemet. Maksimal standardisering af teknikken, omhyggelig forberedelse af det ekstrakorporale kredsløb, overvågning og kontrol samt medicinsk personales færdigheder kan dramatisk reducere sandsynligheden for komplikationer og deres antal.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Resultater af brugen af metoden

Brugen af ekstrakorporale hæmokorrektionsmetoder hos patienter med respiratorisk tuberkulose gør det muligt at korrigere de fleste af de forstyrrede homeostaseparametre. Positive dynamikker i parametrene observeres, der afspejler myokardiets tilstand og den centrale hæmodynamik, lever og nyrer; ventilationsforstyrrelser reduceres (hovedsageligt forbundet med obstruktive forandringer); mikrocirkulationen i lungerne forbedres: serumtoksicitet reduceres; hypokaliæmi, peroxidhomeostaseparametre, ændringer i syre-basebalancen og blodgassammensætningen korrigeres. Derudover manifesteres en immunmodulerende effekt i forhold til faktorer af cellulær og humoral immunitet, den metaboliske aktivitet af fagocytiske celler (neutrofiler og monocytter) øges, såvel som blodets bakteriostatiske aktivitet i forhold til tuberkulosemykobakterier.

Brugen af hæmosorption og plasmaferesemetoder skaber en gunstig baggrund for hovedforløbet af antituberkulosekemoterapi i en ftisioterapeutisk klinik, giver mulighed for behandling ved hjælp af kirurgiske metoder og udvider grænserne for operabilitet. En positiv klinisk effekt kan opnås i mere end 90% af observationerne, og en stabil korrektion af forskellige faktorer, der forværrede hovedprocessens forløb og komplicerede dens behandling, - i 75%.