Tuberkulose og leversygdom

Leverfunktions- og leverstrukturforstyrrelser hos patienter med tuberkulose kan være en konsekvens af påvirkningen af tuberkuloseforgiftning, hypoxæmi, indtagelse af antituberkulosemedicin, samtidige sygdomme og tuberkuløse læsioner i hepatobiliærsystemet.

Effekten af tuberkuloseforgiftning påvirker leverens enzymatiske, proteinsyntetiske, koagulations- og udskillelsesfunktioner, forårsager et fald i den volumetriske blodgennemstrømning i organet og en nedgang i lægemiddeludskillelseshastigheden. Almindelige former for tuberkulose kan ledsages af hepato- og splenomegali. Generelt ses amyloidose, der udvikler sig på baggrund af tuberkulose, i 70-85% af tilfældene.

På celleniveau fører hypoxi til, at respirationskæden skifter til en kortere og mere energetisk fordelagtig vej for ravsyreoxidation, hæmmer monooxidasesystemet, hvilket fører til skade på strukturen af det endoplasmatiske retikulum og forstyrrelse af cellulær transport.

Sekvensen af leverfunktionstab ved hypoxi er blevet fastlagt: proteinsyntese; pigmentdannelse; protrombindannelse; kulhydratsyntese; udskillelse; urinstofdannelse; fibrinogendannelse; kolesterolesterificering; enzymatisk funktion. Udskillelsesfunktionen lider først; absorptionsfunktionen er kun nedsat ved respirationssvigt i stadium III. Der er også et omvendt forhold: tilføjelsen af leverpatologi til lungesygdom forværrer forringelsen af ventilation og gasudveksling, som er forårsaget af skader på celler i det retikuloendoteliale og kardiovaskulære system, og nedsat hepatocytfunktion.

Kombination af tuberkulose med leverskade

Leverskade er en af hovedårsagerne til lægemiddelintolerance ved tuberkulose på grund af dette organs ledende rolle i afgiftningssystemet. Forekomsten af toksisk lægemiddelinduceret hepatitis er 4-16% af komplikationerne ved lægemiddelbehandling, og den stiger med varigheden af lægemiddelindtaget. Lægemiddelinduceret hepatitis er karakteriseret ved dyspepsi, abdominal smertesyndrom, hepatomegali, undertiden ikterus i slimhinder og senehinde, kløe i huden; prodrom er sjælden. Inflammatoriske og cytolytiske syndromer dominerer med moderat kolestatisk. Laboratorietests viser en stigning i niveauet af transaminaser, alkalisk fosfatase, kolinesteraser og sjældnere bilirubin. Ved brug af antituberkulosemedicin kan fulminant hepatitis udvikles, udviklingsmekanismen er immunallergisk og toksisk. Udviklede leverdysfunktioner varer ved i 2-4 måneder efter forsvinden af kliniske manifestationer. Der er observeret en sammenhæng mellem behandlingstolerance og patientens alder. Hos ældre patienter er det nødvendigt at ændre behandlingsregimet på grund af bivirkninger, og i alderdommen - at reducere lægemiddeldoserne. Data om hepatotoksiciteten af tuberkulosemedicin er ret modstridende, da denne egenskab ikke kun er forbundet med lægemidlets kemiske struktur, men også med egenskaberne ved hver patients levermetaboliske evner, størrelsen af leverblodgennemstrømningen, udviklingsniveauet af portocavale anastomoser, graden af lægemidlers binding til plasmaproteiner osv.

Den stigende forekomst af kombineret patologi (tuberkulose og kroniske uspecifikke lungesygdomme, mave-tarmsygdomme, lever og galdeveje, diabetes mellitus) fører til en stigende forekomst af leverskader. I løbet af de seneste årtier er forekomsten af kombineret lungetuberkulose og leversygdomme steget med 23 gange og tegnede sig for 16-22% af nydiagnosticerede tuberkulosepatienter og 38-42% blandt kroniske patienter. Hos fthisiopulmonale patienter diagnosticeres uafhængige leversygdomme i 1% af tilfældene, sekundær hepatitis tegner sig for 10-15% af alle komplikationer ved lægemiddelbehandling. Strukturen af sekundær hepatitis: 36-54% - uspecifik reaktiv hepatitis. 16-28% - lægemiddelinduceret. 3-8% - specifik tuberkulose. 2% - alkoholisk. Kombinationen af lungetuberkulose med leversygdom af ikke-viral ætiologi forløber ugunstigt med en tendens til progression.

Med en kombination af viral hepatitis B og tuberkulose er den ikteriske periode mere alvorlig, en forøgelse af leverens størrelse og afvigelser i biokemiske parametre, hæmografi observeres oftere, der er en afmatning i neutralisering og inaktivering af isonicotinsyrehydrazid (IAH), hepatotoksiciteten af rifampicin og pyrazinamid øges, et forlænget hepatitisforløb udvikles 3 gange oftere. Blandt patienter med lungetuberkulose - bærere af hepatitis B-markører, observeres hepatotoksiske reaktioner på tuberkulostatika i 85% af tilfældene, sygdommen er karakteriseret ved en mere akut debut, et udtalt klinisk billede og lav behandlingseffektivitet. Leverens udskillelsesfunktion hos sådanne patienter er nedsat allerede før behandlingsstart og normaliseres ikke under antituberkulosebehandling. Hepatitis C-skade er mest typisk for patienter med kronisk lungetuberkulose. En positiv reaktion på antistoffer mod hepatitis C betragtes som en risikofaktor for udvikling af hepatotoksiske reaktioner ved ordination af antituberkulosemedicin.

Personer med levercirrose har en øget risiko for at udvikle tuberkulose, og patienter med akut tuberkulose og levercirrose har en dårlig prognose.

Når lungetuberkulose og alkoholisme kombineres, er der risiko for dårlig tolerance over for antituberkulosemedicin (op til 60%) og leverskade (op til 80%). Alkohol forstyrrer lipidmetabolismen, hvilket forårsager fedtinfiltration i leveren, reducerer intensiteten af metabolismen af biologisk aktive stoffer, hæmmer proteinsyntesen i hepatocytter og deres evne til at regenerere. Direkte nekrobiotisk effekt af ethanol på leveren er mulig. Sådanne patienter er karakteriseret ved toksiske, toksisk-allergiske og ikke-allergiske reaktioner. Med en høj forekomst af toksikomani og stofmisbrug kan man forudsige en stigning i problemet med hepatotoksiske reaktioner.

Forekomsten af tuberkulose hos patienter med diabetes mellitus er 5 gange højere end forekomsten i den generelle befolkning. Hos patienter med hyperglykæmi, hyperlipidæmi og ketoacidose i kombination med tuberkuloseforgiftning afslører punkteringsbiopsi i 100% af tilfældene patologi i form af protein- og fedtdystrofi, inflammatoriske og cirrotiske forandringer. Dette forhindrer effektiv kemoterapi mod lungetuberkulose, hvilket er en af årsagerne til hyppig intolerance over for behandling. Kombinationen af lungetuberkulose og diabetes mellitus diagnosticeres 3 gange oftere hos patienter med udbredte destruktive forandringer i lungerne end ved lokale former for tuberkulose uden spredning og destruktion.

Levertuberkulose kan være den eneste manifestation af sygdommen eller en del af en dissemineret proces. Morfologisk skelnes der mellem tre hovedformer for leverskade: miliær dissemineret, stornodulær og tumorlignende levertuberkulose. Den primære vej for leverskade er hæmatogen. Ved miliærtuberkulose er leveren næsten altid involveret i akut granulomatøs inflammation; levertuberkulose kræver standard systemisk antituberkulosebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af leversygdomme ved tuberkulose

Forebyggelse af leverfunktionsskader ved tuberkulose og rettidig korrektion af lidelser er afgørende, da de bestemmer muligheden for tilstrækkelig kemoterapi, manipulationer og operationer med anæstesi.

Lipidperoxidationsprocessen er mere intens ved infiltrative former for lungetuberkulose end ved kronisk udbredte destruktive former. Dette dikterer inkludering af lægemidler med antioxidant og antihypoksisk aktivitet, der beskytter leverparenkym, i det sædvanligt anvendte kompleks af terapeutiske foranstaltninger. De har antiinflammatoriske, antifibrotiske, antitoksiske egenskaber, begrænser kollagendannelse og aktiverer dets resorption. Hepatoprotectors anbefales til at reducere lipidperoxidation og stabilisere hepatocytmembraner. Krebs cyklusmetabolitter anvendes som en korrektor for oxidativ fosforylering. I tilfælde af udtalte toksiske reaktioner er afbrydelse af specifik behandling og intravenøs drypinfusion af proteasehæmmere indiceret. Glukokortikoider reducerer den toksiske virkning af antibakterielle lægemidler og reducerer, når de indgår i kompleks behandling, pålideligt forekomsten af leverdysfunktion. Metoder til sorptionsafgiftning og hyperbar oxygenering har fundet bred anvendelse i tilfælde af leverdysfunktion.

Af stor praktisk betydning er lægemiddelfri korrektion af leverskader ved tuberkulose. I dette tilfælde er det nødvendigt at bestemme typen af acetylering - jo hurtigere dens hastighed er, desto større er den skadelige effekt af metabolitterne i GINK. Valg af parenteral administrationsvej, intermitterende metode til lægemiddeladministration. Pauser i administrationen af lægemidler i GINK-gruppen i 1-2 dage reducerer dens hepatotoksicitet betydeligt. Dystrofiske ændringer i leveren observeres sjældnere, hvis hele den daglige dosis isoniazid administreres én gang dagligt, især parenteralt. Interaktionen mellem lægemidler kan korrigeres ved at ændre behandlingsregimerne. Når rifampicin, pyrazinamid og streptomycin ordineres 2 gange om ugen, reduceres hepatotoksiciteten af denne kombination. Ved polykemoterapi med 4 til 7 antituberkuloselægemidler er forskellige behandlingsregimer acceptable, men på betingelse af at der ikke tages mere end 3-4 lægemidler om dagen, og samtidig brug af rifampicin og isoniazid, prothionamid, ethionamid og pyrazinamid er udelukket.

Det skal tages i betragtning, at gastro- og hepatoprotectors i sig selv kan påvirke lægemidlers metabolisme. Især accelererer allochol isoniazids metabolisme, hvilket øger dets hepatotoksicitet og reducerer den terapeutiske effekt, mens aluminiumholdige antacida er i stand til at absorbere isoniazid og fluorquinoloner, hvilket reducerer deres absorption og koncentration i blodet.

Leverfunktionens tilstand ved tuberkulose afhænger således af mange endogene og eksogene faktorer, som en fthisiatrician skal tage højde for i sit arbejde.