Tuberkulindiagnose

Tuberkulin - et sæt af diagnostiske test til påvisning af den specifikke sensibilisering over for mycobakterier tuberkulose anvendelse tuberkulin - autoklaveret kulturfiltrat af Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin er klassificeret som ufuldstændige antigener - haptener, som ikke er i stand til at forårsage sygdom eller udvikle immunitet over for det, men forårsager et specifikt svar relateret til allergi af forsinket type. Samtidig har tuberkulin en høj specificitet, selv i meget store fortyndinger. Fremkomsten af en specifik reaktion på tuberkulin er kun mulig, hvis organismen er følsom over for mycobakterier som følge af spontan infektion eller BCG vaccination.

Med sin kemiske sammensætning er tuberkulin et komplekst præparat indeholdende tuberculoproteiner, polysaccharider, lipider, nukleinsyrer, stabilisatorer og antiseptika. Den biologiske aktivitet af tuberkulin, tilvejebragt af tuberculoprotein, måles i tuberkulin-enheder (TE) og er standardiseret over for nationalstandarden. Den nationale standard skal i sin tur sammenlignes med den internationale standard. I international praksis anvendes PPD-S (tuberculin Zeybert eller standard-tuberculin).

På nuværende tidspunkt produceres følgende former for PPD-L (husholdningsrenset tuberkulin Linnikova) i landet:

• allergen tubercle renset væske i standard fortynding (renset tuberkulin i standard fortynding) er brugsklar tuberkulin, der anvendes til masse- og individuel tuberkulin-diagnostik;
• tuberkuløse oprenset allergen tør for epicutan, subkutan og intradermal brug (tuberkulin oprenset tør) - et pulverpræparat (leveret opløses i et opløsningsmiddel), der anvendes for den enkelte og for tuberkulin tuberkulinoterapii kun TB institutioner.

Formålet med Mantoux-testen

Hvis det menneskelige legeme tidligere sensibiliseret over for Mycobacterium tuberculosis (spontant infektion eller som et resultat af BCG-vaccination), som reaktion på tuberkulin reaktion forekommer specifikke reaktion, der har en grundlæggende HRT mekanisme. Reaktionen begynder at udvikle sig efter 6-8 timer efter administration af tuberkulin en varierende sværhedsgrad af det inflammatoriske infiltrat, som er baseret på cellelymfocytter, monocytter, makrofager, epithelioid og kæmpeceller. Trigger HRT - omsætning af antigen (PPD) fra receptorerne på overfladen af effektor-lymfocytter, hvilket resulterer i isoleringen af mediatorer af cellulær immunitet involverer makrofager i antigen ødelæggelse proces. Nogle celler dør, udskiller proteolytiske enzymer, som har en skadelig virkning på vævet. Andre celler akkumulerer omkring læsioner. Tiden for udvikling og reaktionernes morfologi i en hvilken som helst metode til anvendelse af tuberkulin, afviger ikke fundamentalt fra dem, der er i intradermal administration. Spidsen for reaktionen af GZT er 48-72 timer, når dens ikke-specifikke komponent er minimal, og det specifikke når et maksimum.

Tuberkulær diagnostik er opdelt i masse og individ.

Formålet med massetubberkulin diagnostik er en befolkningsundersøgelse af tuberkulose. Opgaver af massetuberkulin diagnostik:

• identifikation af patienter med tuberkulose af børn og unge;
• identifikation af personer. Indgår i gruppen af risikoen for tuberkulose for efter blæse observation i en TB (mennesker smittet med Mycobacterium tuberculosis med "overhøjde" tuberkulinprøve, med stigningen i tuberkulinprøver, med hyperergic tuberkulinprøve, med intradermaltuberkulinprøven, længe placeret i den moderate og høj), mens nødvendighed - til profylaktisk behandling;
• udvælgelse af børn og unge til boosterrevaccination
• Definition af epidemiologiske indikatorer for tuberkulose (befolkningsinfektion, årlig infektionsrisiko).

Til massetuberkulin diagnostik anvendes kun Mantoux med 2 TE. Ved anvendelse af kun renset tuberkulin i standard fortynding.

For at vælge børn og unge til revaccination af BCG, Mantoux testen med 2 TE. Ifølge kalenderen for forebyggende vaccinationer udføres i de dekorerede aldersgrupper på 7 år (nul og første klasse i gymnasiet) og ved 14 år (ottende og niende klasse). Revaccination udføres uinficeret tidligere, klinisk sunde individer med en negativ reaktion på Mantoux testen.

Individuel tuberkulin diagnostik anvendes til individuelle undersøgelser. Mål for individuel tuberkulin diagnostik:

• differentiel diagnose af postvaccinal og infektiøs allergi (HRT);
• Diagnose og differentiel diagnose af tuberkulose og andre sygdomme;
• definitionen af "tærsklen" for individuel følsomhed over for tuberkulin
• bestemmelse af tuberkuloseaktivitet
• evaluering af behandlingseffektivitet.

Ved udførelse af individuel tuberkulindiagnose skal du anvende forskellige tuberkulinprøver med dermal, intradermal, subkutan injektion af tuberkulin. For forskellige tuberkulin testen anvendes som en oprenset tuberkulin i en standard fortynding (tuberkuløse oprenset allergen standard fortynding) og tør renset tuberkulin (oprenset allergen tuberkuløse tør). Oprenset tuberkulin i standard fortynding kan anvendes i anti-tuberkulosefaciliteter, børns polyklinikker, somatiske og infektiøse hospitaler. Tørret renset tuberkulin er kun tilladt til brug i tuberkulosefaciliteter (tuberkulose dispens, tuberkulose hospital og sanatorium).

Teknik for forskning og evaluering af resultater

Tandlægemidler af tuberkulin PPD-L injiceres i hudens hud, intradermalt og subkutant. Administrationsvejen afhænger af typen af tuberkulinprøve.

Gradueret hudtest af Grinchar og Karpilovsky

GKP er en kutan tuberkulinprøve med 100%, 25%, 5% og 1% opløsninger af tuberkulin. For 100% tuberkulin opløsning successivt fortyndet med 2 ampuller tørt renset tuberkulin PPD-A i 1 ml af en opløsningsmiddel fra den opnåede opløsning på 100% blev fremstillet efter løsninger tuberkulin. For at opnå en 25% opløsning fra en ampulle med en 100% opløsning med en steril sprøjte, opsamles 1 ml og hældes i et sterilt tørt hætteglas. Yderligere 3 ml opløsningsmiddel tilsættes af en anden steril sprøjte, flasken rystes grundigt, og der fremstilles 4 ml 25% -ig opløsning af tuberkulin. For en 5% opløsning af tuberkulin fra hætteglasset med 25% opløsning af sterilt 1 ml sprøjte forstærkning og overført til et sterilt tør kolbe, og derefter tilsættes 4 ml af opløsningsmidlet, omrøres til opnåelse af 5 ml af en 5% opløsning af tuberkulin etc.

Til tør hud indre overflade af underarmen, forbehandlet med en opløsning af 70% ethanol, sterile pipetter anvendt dråbevis tuberkulin forskellige koncentrationer (100%, 25%, 5%, 1%) til tuberkulin koncentration faldt fra ulnar folder i den distale retning. Falder under 1% opløsning af tuberkulin anvendes uden opløsningsmiddel dråbe tuberkulin som kontrol. For hver opløsning af tuberkulin og til overvågning anvendes separate mærket pipetter. Trække huden af underarmen under den venstre hånd, så pennen ospoprivivalnym krænke integriteten af overfladelagene af huden i form af revnen er 5 mm lange, trukket gennem hvert fald i retning af den langsgående akse af armen. Scarification producere først gennem opløsningsmidlet dråben, og derefter sekventielt gennem 1%, 5%, 25% og 100% opløsninger af tuberkulin, tuberkulin masserer producerer 2-3 gange den flade side af hver sti efter scarification til penetration af lægemidlet ind i huden. Underarmen er åben i 5 minutter for at tørre. For hver eksaminator anvendes en separat steril pen. I stedet for scarification forekommer hvide rulle, bevis for tilstrækkelig tid til absorption af tuberkulin. Derefter fjernes rester af tuberkulin med steril bomuldsuld.

Evaluer HCUC for NA. Shmelev om 48 timer. Der er følgende reaktioner på HCV:

• anergisk reaktion - intet svar på alle løsninger af tuberkulin;
• uspecifik reaktion - let rødme på applikationsstedet af 100% opløsning af tuberkulin (meget sjælden);
• normal reaktion - moderat følsomhed over for store koncentrationer af tuberkulin, manglende respons på 1% og 5% opløsninger af tuberkulin:
• giperergicheskaya reaktion - reaktioner på alle koncentrationer af tuberkulininfiltrater stiger med stigende koncentration af tuberkulin, mulige vesiculo-nekrotiske forandringer, lymphangitis, screeninger;
• udligningsreaktion - omtrent den samme infiltrationsstørrelse for alle koncentrationer af tuberkulin, store koncentrationer af tuberkulin fremkalder ikke et passende svar;
• en paradoksal reaktion er en mindre intensitet af reaktionen på højere koncentrationer af tuberkulin, mere intense reaktioner på små koncentrationer af tuberkulin.

Ligestilling og paradoksale reaktioner kaldes også utilstrækkelige reaktioner på HCV. Nogle gange er utilstrækkelige reaktioner på HCV tilskrives hyperergiske reaktioner.

GKP har en differentialdiagnostisk værdi, når man klargør arten af tuberkulinallergi. Postvaccinal HRT er karakteriseret ved normale passende reaktioner, mens i tilfælde af IA kan responsen på HCV være hyperergisk, udligning eller paradoksal. I den tidlige periode med primær infektion ("sving"), der finder sted med funktionelle ændringer, observeres paradoksale, egalitære reaktioner.

Hos praktisk sunde børn overførte man gunstigt en primær tuberkulær infektion. GKP er også normal.

SCP har stor betydning for differentialdiagnosen af tuberkulose og andre sygdomme til bestemmelse af tuberkuloseprocessens aktivitet. Hos patienter med aktiv tuberkulose er hyperergisk, udligning og paradoksale reaktioner mere almindelige. Kraftig tuberkulose kan ledsages af energiske reaktioner.

Reducerer sensitiviteten for tuberkulin ifølge SCE (overgang fra hyperergic reaktioner normergicheskie fra utilstrækkelig til tilstrækkeligt, fra den energiske til den positive normergicheskie) hos patienter med tuberkulose i baggrunden antibiotisk behandling tyder normalisering af reaktiviteten og effektiviteten af terapien.

Intradermal test med forskellige fortyndinger af tuberkulin

Den oprindelige opløsning af tuberkulin fremstilles ved at blande en ampul af tørrenset tuberkulin PPD-L (50.000 TE) med en opløsningsmiddelampul, den vigtigste fortynding af tuberkulin er 50.000 TE i 1 ml. Lægemidlet skal opløses i 1 minut, indtil en klar og farveløs opløsning. Den første fortynding af tuberkulin fremstilles ved at tilsætte 4 ml opløsningsmiddel til ampullen med den vigtigste fortynding (1000 TE i 0,1 ml opløsning opnås). Den anden fortynding af tuberkulin fremstilles ved tilsætning til 1 ml af den 1. Fortynding 9 ml af opløsningsmidlet (100 TE opnås i 0,1 ml opløsning). Alle efterfølgende fortyndinger af tuberkulin (før den 8.) fremstilles på tilsvarende måde. Fortyndinger af tuberkulin svarer således til følgende doser af tuberkulin i 0,1 ml opløsning: 1 stk. Fortynding - 1000 TE, 2-100 TE, 3 - 10 TE, 4-1 TE. 5 th - 0,1 TE, 6 th - 0,01 TE. 7. - 0.001 TE. 8. - 0.0001 TE.

Mantoux-testen med forskellige fortyndinger af tuberkulin udføres på samme måde. Som en produktion med 2 TE. For hver fortynding under anvendelse af en separat sprøjte og nål. En test udføres på en enkelt underarm med to fortyndinger af tuberkulin i en afstand på 6-7 cm fra hinanden. Samtidig kan du placere den tredje test med en anden fortynding af tuberkulin på den anden underarm. Vurder prøven efter 72 timer:

• negativ reaktion - fravær af papula og hyperæmi, tilstedeværelse af kun en afstødningsreaktion (0-1 mm);
• tvivlsom reaktion - en papulus mindre end 5 mm eller hyperæmi af enhver størrelse;
• positiv reaktion - papule 5 mm eller mere.

Titrering (bestemmelse af tærsklen for følsomhed over for tuberkulin) afsluttes, når en positiv reaktion på den mindste fortynding af tuberkulin opnås. Positive reaktioner på høje fortyndinger af tuberkulin med doser på 0,1 TB. 0,01 TE osv. Angiv en høj grad af sensibilisering af kroppen og plejer sædvanligvis aktiv tuberkulose. Negativ reaktion på 100 TE i det overvældende flertal af patienter med en sandsynlighed på 97-98% gør det muligt at afvise diagnosen tuberkulose eller udelukke allergiets infektiøse natur.

Det overvældende flertal af patienter og inficerede personer med præsentationen af kutane og intradermale tuberkulinprøver afslører kun en lokal reaktion på tuberkulin. I isolerede tilfælde er der noteret almindelige reaktioner for Mantoux-testen med 2 TE. Sådanne patienter er underlagt en grundig klinisk og radiologisk undersøgelse. Endnu mere sjældent observerede fokalreaktioner.

Subkutan tuberkulinprøve af Koch

Den subkutane tuberkulinprøve af Koch er en subkutan injektion af tuberkulin.

I børns praksis bliver Kochs test normalt startet med 20 TE. Til dette subkutant administreret med 1 ml renset tuberkulin i en standard 0,2 ml, eller en fortynding 3rd fortynding tør oprenset tuberkulin eksklusive forundersøgelse følsomhedstærsklen til tuberkulin.

En række forfattere første dosis på 20 TE til Koch-test anbefales til normal karakter af Mantoux-prøve med 2 TE og negativ eller svagt positiv reaktion på 100% opløsning af tuberkulin i HCV. Med en negativ reaktion på Koch-testen med 20 TE øges dosis til 50 TE. Og derefter til 100 TE. Hos børn med hyperergiske reaktioner på Mantoux-testen med 2 TE begynder Koch-testen med introduktionen af 10 TE.

Som reaktion på Kochs test udvikles lokale, generelle og fokale reaktioner.

• Lokal reaktion forekommer på stedet for injektion af tuberkulin. Reaktionen betragtes som positiv med en størrelse på infiltratet på 15-20 mm. Uden en fælles og fokal reaktion er det lidt informativt.
• Fokal reaktion - ændrer sig efter indførelsen af tuberkulin i fokus for tuberkulose læsion. Sammen med kliniske og roentgenologiske tegn er det tilrådeligt at studere sputum, bronchialt skyllevand før og efter indførelsen af tuberkulin. Positiv luftrør reaktion (forøgelse af kliniske symptomer, øget røntgenundersøgelse perifocal inflammation, udseendet af bakteriel isolation) er indstillet som i differentialdiagnosen af tuberkulose med andre sygdomme, og i bestemmelse af aktiviteten af tuberkulose proces.
• Den generelle reaktion manifesteres i forringelsen af kroppen som helhed (kropstemperatur, cellulær og biokemisk blodpræparat).
  • Temperaturen Reaktionen blev anset for positiv, hvis kroppen temperaturstigningen forekommer ved 0,5 ° C over den højeste til subkutan injektion af tuberkulin (termometri udføres hensigtsmæssigt efter 3 timer 6 gange om dagen i 7 dage - 2 dage før forsøget og 5 dage på baggrund prøven ). I langt størstedelen af patienterne ses en stigning i kropstemperaturen den 2. Dag, selvom en senere stigning på 4.-5. Dag er mulig.
  • Efter 30 minutter eller 1 time efter subkutan administration af tuberkulin faldt det absolutte antal eosinofiler (FA Mikhailovs test). Efter 24-48 timer øges ESR med 5 mm / h, antallet af stabile neutrofiler med 6% eller mere, lymfocyttallet falder med 10% og blodplader med 20% eller mere (Bobrovs test).
  • 24-48 timer efter subkutan injektion af tuberkulin formindsker albumin-globulin forholdet ved at reducere indholdet af albumin og stigning i α ₁ -, a ₂ - og γ-globulin (protein-tuberkulinprøve Rabuhina-Joffe). Denne test anses for positiv, når indikatorerne ændrer sig mindre end 10% af startniveauet.

Alternative metoder

Udover tuberkuliner, der anvendes in vivo, er der udviklet in vitro præparater, for hvilke der anvendes tuberkuliner eller forskellige antigener af mycobakterier.

Til påvisning af antistoffer mod mycobakterier af tuberkulose udstedes et diagnostisk stof erythrocyt tuberkulære antigeniske tørre rammer erythrocytter, sensibiliseret med et phosphatid antigen. Diagnostik er designet til at udføre indirekte hæmagglutination (RNGA) reaktion for at detektere specifikke antistoffer mod mycobacterium antigenerne af tuberkulose. Denne immunologiske test bruges til at bestemme tuberkuloseprocessens aktivitet og kontrol med behandlingen. For at bestemme antistoffer mod mycobakterier tuberkulose i patientens blodserum er et immunsystemet testsystem også designet - et sæt ingredienser til udførelse af ELISA. Bruges til laboratoriebekræftelse af diagnosen tuberkulose af forskellige lokaliseringer, evaluering af behandlingseffektiviteten og beslutningen om at tildele specifik immunokorrektion. Følsomheden af ELISA for tuberkulose er lav, den er 50-70%, specificiteten er mindre end 90%, hvilket begrænser dets anvendelse og tillader ikke anvendelse af et testsystem til screening af tuberkuloseinfektion.

PCR-testsystemer anvendes til at detektere mycobakterier.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kontraindikationer til Mantoux test

Kontraindikationer til Mantoux test med 2 TE:

• hudsygdomme, akutte og kroniske infektiøse og somatiske sygdomme (herunder epilepsi) i perioden med eksacerbation;
• allergiske tilstande, reumatisme i akutte og subakutiske faser, bronchial astma, idiosyncrasi med alvorlige kutane manifestationer under eksacerbation;
• Karantæne for barndomsinfektioner i børns grupper;
• interval mindre end 1 måned efter andre forebyggende vaccinationer (DTP vaccination mod mæslinger mv.).

I disse tilfælde udføres Mantoux-testen 1 måned efter forsvinden af kliniske symptomer eller umiddelbart efter karantæne.

Ved at udføre epikutan og intradermale tuberkulinprøver med ingen absolutte kontraindikationer. Vi anbefaler ikke deres formulering i forværring af kroniske allergiske sygdomme, exfoliativ dermatitis, pustuløs sygdomme i en hud, i perioden med akutte luftvejsinfektioner.

Subkutan administration af tuberkulin er uønsket hos patienter med aktiv reumatisk proces, især med hjerteskader, med forværring af kroniske sygdomme i fordøjelsessystemet.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Faktorer der påvirker resultatet af Mantoux testen

Intensiteten af tuberkulinreaktionen afhænger af mange faktorer. Hos børn er følsomheden over for tuberkulin højere end hos voksne. Når alvorlige former for tuberkulose ( meningitis, miliær tuberkulose, tilfældeøs lungebetændelse ) ofte viser en lav følsomhed over for tuberkulin på grund af en markant hæmning af kroppens reaktivitet. Nogle former for tuberkulose ( tuberkulose i øjne, hud), derimod, ledsages ofte af høj følsomhed over for tuberkulin.

Intensiteten af reaktionen på 2 TE afhænger af hyppigheden og mangfoldigheden af revaccinationer mod tuberkulose. Hver efterfølgende revaccination fører til en øget følsomhed overfor tuberkulin. Til gengæld fører et fald i hyppigheden af revaccinationer af BCG til et fald i antallet af positive resultater for Mantoux-testen i 2 gange, hyperergisk - i 7 gange. Således, afskaffelse af boostere med til at afsløre den sande niveau af infektion i børn og unge med Mycobacterium tuberculosis, hvilket på sin side giver mulighed for en fuldstændig dækning af BCG revaccination af unge i den krævede tidsramme.

Afhængigheden af intensiteten af Mantoux-reaktionen på størrelsen af postvæsenet af BCG blev afsløret. Jo mere postvaccinal ar, desto højere er følsomheden for tuberkulin.

Ved helminthic invasioner øges hyperthyroidisme, akut respiratoriske sygdomme, viral hepatitis, kronisk infektionsfokus, følsomhed over for tuberkulin. Desuden er IA (HRT) op til 6 år mere udtalt hos ældre børn.

Opnå følsomhed over for tuberkulin observeret ved indstilling Mantoux test i en periode på 1 dag til 10 måneder efter vaccination mod børnesygdomme (DTP, DTaP-M Td, mæslinger, fåresyge vacciner). Tidligere bliver negative reaktioner tvivlsomme og positive, og efter 1-2 år bliver de igen negative. Derfor planlægges tuberkulose diagnosen enten før profylaktisk vaccination mod barndomsinfektioner eller ikke tidligere end 1 måned efter vaccination.

Mindre udtalte reaktioner på tuberkulin registreres om sommeren. Intensitet tuberkulin reaktioner aftager med febrile tilstande, cancer, virusinfektioner, børn, under menstruation til behandling af glucocorticoidhormoner, antihistaminer.

Evaluering af tuberkulinprøveresultater kan være vanskelig i områder med en signifikant spredning af svag følsomhed over for tuberkulin forårsaget af atypiske mykobakterier. Forskelle i den antigene struktur af forskellige typer mycobakterier forårsager en forskellig grad af sværhedsgrad af hudreaktioner, når der anvendes forskellige antigener. Ved udførelsen af en differentieret test med forskellige typer tuberkulin er den mest udtalte reaktion forårsaget af tuberkulin, der er fremstillet ud fra den type mykobakterier, som organismen er inficeret med. Sådanne lægemidler kaldes normalt følsomme.

Negativ reaktion på tuberkulin kaldes tuberkulinanergi. Der er primært anergi - ingen reaktion på tuberkulin i inficerede personer, og sekundært anergi udvikler sig i inficerede individer. Sekundær anergi på sin side kan være positiv (som en variant af biologisk behandling af tuberkulose infektion eller tilstand immunoanergii observeret, for eksempel i tilfælde af "latent mikrobizma") og negative (med alvorlige former for tuberkulose). Sekundær anergi opstår også, når klamydia, sarkoidose, mange akutte infektionssygdomme (mæslinger, røde hunde, mononukleose, kighoste, skarlagensfeber, tyfus, etc.)., For beriberi, kakeksi, tumorer.

Børn og unge med hyperergisk følsomhed overfor tuberkulin efter resultaterne af massetubberkulindiagnostik er gruppen af den mest truede tuberkulose og kræver den mest grundige undersøgelse fra en phthisiatrician. Tilstedeværelsen af hypererg følsomhed overfor tuberkulin er oftest forbundet med udviklingen af lokale former for tuberkulose. Med tuberkulinhypotension er risikoen for tuberkulose 8-10 gange højere end ved normale reaktioner. Der bør lægges særlig vægt på børn smittet med mycobakterier af tuberkulose, i nærværelse af hyperergiske reaktioner og kontakt med tuberkulose patienter.

I hvert enkelt tilfælde er det nødvendigt at studere alle de faktorer, der påvirker følsomheden over for tuberkulin, hvilket er af stor betydning for diagnosticering, valg af den rigtige medicinske taktik, patientstyringsmetoden og dens behandling.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]