Tuberkulin-diagnostik

Tuberkulindiagnostik er et sæt diagnostiske tests til bestemmelse af kroppens specifike sensibilisering over for Mycobacterium tuberculosis ved hjælp af tuberkulin - et autoklaveret filtrat af Mycobacterium tuberculosis -kulturer. Tuberkulin klassificeres som et ufuldstændigt antigen - hapten, som ikke er i stand til at forårsage sygdom eller udvikle immunitet over for det, men forårsager en specifik reaktion relateret til forsinket allergi. Samtidig har tuberkulin høj specificitet og virker selv i meget store fortyndinger. Forekomsten af en specifik reaktion på tuberkulin er kun mulig under forudsætning af forudgående sensibilisering af kroppen over for Mycobacterium som følge af spontan infektion eller BCG-vaccination.

I sin kemiske sammensætning er tuberkulin et komplekst præparat indeholdende tuberkuloproteiner, polysaccharider, lipider, nukleinsyrer, stabilisatorer og antiseptiske midler. Tuberkulins biologiske aktivitet, som tuberkuloproteinet leverer, måles i tuberkulinenheder (TU) og standardiseres i forhold til den nationale standard. Den nationale standard skal til gengæld sammenlignes med den internationale standard. I international praksis anvendes PPD-S (tuberkulin Seibert eller standardtuberkulin).

I øjeblikket produceres følgende former for PPD-L (Linnikovas indenlandske rensede tuberkulin) i landet:

• renset flydende tuberkuloseallergen i standardfortynding (renset tuberkulin i standardfortynding) er et brugsklart tuberkulin, der anvendes til masse- og individuel tuberkulindiagnostik;
• Tørrenset tuberkuloseallergen til kutan, subkutan og intradermal brug (tørrenset tuberkulin) - et pulveriseret præparat (opløses i det medfølgende opløsningsmiddel), der kun anvendes til individuel tuberkulindiagnostik og til tuberkulinbehandling på anti-tuberkuloseinstitutioner.

Formålet med Mantoux-testen

Hvis menneskekroppen er præsensibiliseret over for Mycobacterium tuberculosis (ved spontan infektion eller som følge af BCG-vaccination), opstår der som reaktion på introduktionen af tuberkulin en specifik reaktion, der er baseret på DTH-mekanismen. Reaktionen begynder at udvikle sig 6-8 timer efter introduktionen af tuberkulin i form af et inflammatorisk infiltrat af varierende sværhedsgrad, hvis cellulære basis er lymfocytter, monocytter, makrofager, epithelioidceller og kæmpeceller. Udløsermekanismen for DTH er interaktionen mellem antigenet (tuberkulin) og receptorer på overfladen af effektorlymfocytter, hvilket resulterer i frigivelse af mediatorer af cellulær immunitet, der involverer makrofager i processen med at ødelægge antigenet. Nogle celler dør og frigiver proteolytiske enzymer, der har en skadelig virkning på vævene. Andre celler akkumuleres omkring læsionerne. Udviklingstiden og morfologien af reaktioner med enhver metode til tuberkulinapplikation adskiller sig ikke fundamentalt fra dem med intradermal administration. DTH-reaktionens toppunkt er 48-72 timer, hvor dens ikke-specifikke komponent er minimal, og den specifikke når sit maksimum.

Tuberkulindiagnostik er opdelt i masse og individuel.

Formålet med massediagnostik af tuberkulin er at screene befolkningen for tuberkulose. Opgaverne ved massediagnostik af tuberkulin:

• identifikation af børn og unge med tuberkulose;
• Identifikation af personer med risiko for at udvikle tuberkulose til efterfølgende observation af en læge (personer inficeret med tuberkulosemykobakterier for første gang med en "vending" i tuberkulintest, med en stigning i tuberkulintest, med hyperergiske tuberkulintest, med tuberkulintest, der har været på et moderat og højt niveau i lang tid), om nødvendigt - til forebyggende behandling;
• udvælgelse af børn og unge til BCG-revaccination;
• bestemmelse af epidemiologiske indikatorer for tuberkulose (infektionsrate i befolkningen, årlig infektionsrisiko).

Til massetuberkulindiagnostik anvendes kun Mantoux-testen med 2 TE, hvor der kun anvendes oprenset tuberkulin i en standardfortynding.

For at udvælge børn og unge til BCG-revaccination udføres Mantoux-testen med 2 TE, i henhold til kalenderen for forebyggende vaccinationer, i de dekreterede aldersgrupper ved 7 år (nul og første klasse i gymnasiet) og ved 14 år (ottende og niende klasse). Revaccination udføres på tidligere uinficerede, klinisk raske personer med en negativ reaktion på Mantoux-testen.

Individuel tuberkulindiagnostik bruges til at udføre individuelle undersøgelser. Målene med individuel tuberkulindiagnostik er:

• differentialdiagnose af postvaccinations- og infektiøs allergi (PVA);
• diagnostik og differentialdiagnostik af tuberkulose og andre sygdomme;
• bestemmelse af "tærsklen" for individuel følsomhed over for tuberkulin;
• bestemmelse af tuberkuloseprocessens aktivitet;
• evaluering af behandlingseffektivitet.

Ved individuel tuberkulindiagnostik anvendes forskellige tuberkulintests med kutan, intradermal og subkutan administration af tuberkulin. Til forskellige tuberkulintests anvendes både renset tuberkulin i standardfortynding (renset tuberkuloseallergen i standardfortynding) og tør renset tuberkulin (renset tørt tuberkuloseallergen). Renset tuberkulin i standardfortynding kan anvendes på anti-tuberkuloseinstitutioner, børneklinikker, somatiske og infektionshospitaler. Tør renset tuberkulin er kun godkendt til brug på anti-tuberkuloseinstitutioner (anti-tuberkuloseapotek, tuberkulosehospital og sanatorium).

Forskningsteknik og evaluering af resultater

Tuberkulin PPD-L-præparater administreres kutant, intradermalt og subkutant i menneskekroppen. Administrationsvejen afhænger af typen af tuberkulintest.

Gradueret hudtest af Grinchar og Karpilovsky

GKP er en hudtuberkulintest med 100%, 25%, 5% og 1% tuberkulinopløsninger. For at opnå en 100% tuberkulinopløsning fortyndes 2 ampuller tørt, renset tuberkulin PPD-L successivt i 1 ml opløsningsmiddel, og efterfølgende tuberkulinopløsninger fremstilles ud fra den resulterende 100% opløsning. For at opnå en 25% opløsning trækkes 1 ml fra en ampul med en 100% opløsning ved hjælp af en steril sprøjte og hældes i et sterilt, tørt hætteglas. 3 ml opløsningsmiddel tilsættes ved hjælp af en anden steril sprøjte, hætteglasset rystes grundigt, og der opnås 4 ml af en 25% tuberkulinopløsning. For at opnå en 5% tuberkulinopløsning trækkes 1 ml fra et hætteglas med en 25% opløsning ved hjælp af en steril sprøjte og overføres til et andet sterilt, tørt hætteglas, derefter tilsættes 4 ml opløsningsmiddel, der rystes, og der opnås 5 ml af en 5% tuberkulinopløsning osv.

På tør hud på underarmens indre overflade, forbehandlet med 70% ethylalkoholopløsning, påføres dråbe for dråbe tuberkulin i forskellige koncentrationer (100%, 25%, 5%, 1%) med sterile pipetter, således at tuberkulinkoncentrationen falder fra albuefolden i distal retning. Under dråben med 1% tuberkulinopløsning påføres en dråbe opløsningsmiddel uden tuberkulin som kontrol. Separat markerede pipetter anvendes til hver tuberkulinopløsning og til kontrol. Underarmens hud strækkes nedefra med venstre hånd, derefter krænkes integriteten af de overfladiske hudlag med en koppepen i form af en 5 mm lang ridse, der trækkes gennem hver dråbe i retning af armens længdeakse. Skarificering udføres først med en dråbe opløsningsmiddel, derefter successivt med 1%, 5%, 25% og 100% tuberkulinopløsninger, hvor tuberkulinet gnides 2-3 gange med pennens flade side efter hver skarificering for at tillade præparatet at trænge ind i huden. Underarmen lades åben i 5 minutter for at tørre. Der anvendes en separat steril pen til hver forsøgsperson. En hvid kant viser sig på scarificeringsstedet, hvilket indikerer, at der er tilstrækkelig tid til, at tuberkulinet kan absorberes. Derefter fjernes det resterende tuberkulin med sterilt vat.

GCP vurderes i henhold til NA Shmelev efter 48 timer. Følgende reaktioner på GCP skelnes:

• anergisk reaktion - manglende respons på alle tuberkulinopløsninger;
• uspecifik reaktion - let rødme på påføringsstedet for 100% tuberkulinopløsning (ekstremt sjældent);
• normergisk reaktion - moderat følsomhed over for høje koncentrationer af tuberkulin, ingen reaktion på 1% og 5% tuberkulinopløsninger:
• hyperergisk reaktion - reaktioner på alle koncentrationer af tuberkulin, størrelsen af infiltrater øges, når koncentrationen af tuberkulin stiger, vesikulær-nekrotiske forandringer, lymfangitis og screeninger er mulige;
• udligningsreaktion - omtrent samme størrelse infiltrat for alle koncentrationer af tuberkulin, høje koncentrationer af tuberkulin forårsager ikke en tilstrækkelig respons;
• paradoksal reaktion - mindre intens reaktion på høje koncentrationer af tuberkulin, mere intense reaktioner på lave koncentrationer af tuberkulin.

Udlignende og paradoksale reaktioner kaldes også utilstrækkelige reaktioner på GKP. Nogle gange kaldes utilstrækkelige reaktioner på GKP for hyperergiske reaktioner.

GKP har differentialdiagnostisk værdi i bestemmelsen af tuberkulinallergiens art. Postvaccinations-GRT er karakteriseret ved normergiske, adekvate reaktioner, hvorimod reaktionen på GKP ved IA kan være hyperergisk, udlignende eller paradoksal. I den tidlige periode af primær infektion ("turn"), der forekommer med funktionelle ændringer, observeres paradoksale, udlignende reaktioner.

Hos praktisk talt raske børn, der har overlevet den primære tuberkuloseinfektion, kan GKP også være normergisk.

GKP er af stor betydning for differentialdiagnosen af tuberkulose og andre sygdomme, for at bestemme aktiviteten af tuberkuloseprocessen. Hos patienter med aktiv tuberkulose er hyperergiske, udjævnende og paradoksale reaktioner mere almindelige. Alvorlig tuberkulose kan ledsages af energiske reaktioner.

Et fald i følsomhed over for tuberkulin ifølge GKP-data (overgang fra hyperergiske reaktioner til normergiske, fra utilstrækkelige til tilstrækkelige, fra energiske til positive normergiske) hos patienter med tuberkulose på baggrund af antibakteriel behandling indikerer normalisering af kroppens reaktivitet og effektiviteten af behandlingen.

Intradermal test med forskellige fortyndinger af tuberkulin

Den første tuberkulinopløsning fremstilles ved at blande en ampul tørrenset tuberkulin PPD-L (50 tusind TU) med en ampul opløsningsmiddel; den basiske fortynding af tuberkulin opnås - 50 tusind TU i 1 ml. Præparatet skal opløses i 1 minut, indtil opløsningen er klar og farveløs. Den første fortynding af tuberkulin fremstilles ved at tilsætte 4 ml opløsningsmiddel til ampullen med den basiske fortynding (der opnås 1000 TU i 0,1 ml opløsning). Den anden fortynding af tuberkulin fremstilles ved at tilsætte 9 ml opløsningsmiddel til 1 ml af den første fortynding (der opnås 100 TU i 0,1 ml opløsning). Alle efterfølgende fortyndinger af tuberkulin (op til den 8.) fremstilles på lignende måde. Fortyndingerne af tuberkulin svarer således til følgende doser tuberkulin i 0,1 ml opløsning: 1. fortynding - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

Mantoux-testen med forskellige fortyndinger af tuberkulin udføres på samme måde som testen med 2 TE. For hver fortynding anvendes en separat sprøjte og nål. På den ene underarm udføres en test med to fortyndinger af tuberkulin i en afstand af 6-7 cm fra hinanden. Samtidig kan en tredje test med endnu en fortynding af tuberkulin udføres på den anden underarm. Testen evalueres efter 72 timer:

• negativ reaktion - fravær af papule og hyperæmi, tilstedeværelse af kun en prikreaktion (0-1 mm);
• tvivlsom reaktion - papule mindre end 5 mm eller hyperæmi af enhver størrelse;
• positiv reaktion - papule 5 mm eller mere.

Titrering (bestemmelse af følsomhedstærsklen for tuberkulin) er afsluttet, når der opnås en positiv reaktion på den mindste fortynding af tuberkulin. Positive reaktioner på høje fortyndinger af tuberkulin med doser på 0,1 TB, 0,01 TE osv. indikerer en høj grad af sensibilisering af kroppen og ledsager normalt aktiv tuberkulose. En negativ reaktion på 100 TE hos langt de fleste patienter med en sandsynlighed på 97-98% giver os mulighed for at afvise diagnosen tuberkulose eller udelukke allergiens infektiøse karakter.

Hos langt de fleste patienter og inficerede personer påvises kun en lokal reaktion på tuberkulin ved udførelse af hud- og intradermale tuberkulintests. I isolerede tilfælde observeres generelle reaktioner på Mantoux-testen med 2 TE. Sådanne patienter underkastes en grundig klinisk og radiologisk undersøgelse. Fokale reaktioner observeres endnu sjældnere.

Kochs subkutane tuberkulintest

Kochs subkutane tuberkulintest er en subkutan injektion af tuberkulin.

I pædiatrisk praksis startes Koch-testen oftest med 20 TE. Til dette formål injiceres 1 ml oprenset tuberkulin i en standardfortynding eller 0,2 ml af den 3. fortynding af tørt oprenset tuberkulin subkutant uden at tage hensyn til den indledende undersøgelse af følsomhedstærsklen for tuberkulin.

En række forfattere anbefaler den første dosis på 20 TE til Koch-testen i tilfælde af en normerg Mantoux-test med 2 TE og en negativ eller svagt positiv reaktion på 100% tuberkulinopløsning i GKP. I tilfælde af en negativ reaktion på Koch-testen med 20 TE øges dosis til 50 TE og derefter til 100 TE. Hos børn med hyperergiske reaktioner på Mantoux-testen med 2 TE begynder Koch-testen med introduktion af 10 TE.

Som reaktion på Kochs test udvikles lokale, generelle og fokale reaktioner.

• En lokal reaktion opstår på tuberkulininjektionsstedet. Reaktionen betragtes som positiv, når infiltratets størrelse er 15-20 mm. Uden en generel og fokal reaktion er den af begrænset information.
• Fokal reaktion - ændringer efter indgivelse af tuberkulin i fokus for tuberkuloselæsionen. Sammen med kliniske og radiologiske tegn anbefales det at undersøge sputum og bronkialskylning før og efter indgivelse af tuberkulin. En positiv fokal reaktion (stigning i kliniske symptomer, øget perifokal inflammation ved radiologisk undersøgelse, forekomst af bakteriel udskillelse) er vigtig både i differentialdiagnosen af tuberkulose med andre sygdomme og i bestemmelsen af aktiviteten af tuberkuloseprocessen.
• Den generelle reaktion manifesterer sig i en forværring af kroppens tilstand som helhed (kropstemperatur, cellulær og biokemisk sammensætning af blodet).
  • Temperaturreaktionen betragtes som positiv, hvis der er en stigning i kropstemperaturen på 0,5 °C sammenlignet med maksimumtemperaturen før subkutan administration af tuberkulin (det tilrådes at udføre termometri hver 3. time 6 gange dagligt i 7 dage - 2 dage før testen og 5 dage efter testen). Hos langt de fleste patienter observeres en stigning i kropstemperaturen på 2. dagen, selvom en senere stigning på 4.-5. dagen er mulig.
  • Tredive minutter eller en time efter subkutan administration af tuberkulin ses et fald i det absolutte antal eosinofiler (FA Mikhailov-test). Efter 24-48 timer stiger ESR med 5 mm/t, antallet af båndneutrofiler med 6% eller mere, indholdet af lymfocytter falder med 10% og blodplader med 20% eller mere (Bobrov-test).
  • 24-48 timer efter subkutan administration af tuberkulin falder albumin-globulin-koefficienten på grund af et fald i albuminindholdet og en stigning i α1- _, α2- _og γ-globuliner (Rabukhin-Ioffe protein-tuberkulin-test). Denne test betragtes som positiv, når indikatorerne ændrer sig med mindst 10% fra det oprindelige niveau.

Alternative metoder

Ud over tuberkuliner, der anvendes in vivo, er der også blevet skabt præparater til brug in vitro, til hvis produktion tuberkuliner eller forskellige mykobakterielle antigener anvendes.

For at detektere antistoffer mod Mycobacterium tuberculosis produceres et diagnosticum, tørt erytrocyt-tuberkuloseantigen, - fåreerytrocytter sensibiliseret med et phosphatid-antigen. Diagnosticum er beregnet til at udføre en indirekte hæmagglutinationsreaktion (IHA) for at detektere specifikke antistoffer mod antigener fra Mycobacterium tuberculosis. Denne immunologiske test bruges til at bestemme aktiviteten af tuberkuloseprocessen og overvåge behandlingen. Et enzymimmunoassay-testsystem er også beregnet til at bestemme antistoffer mod Mycobacterium tuberculosis i patienters blodserum - et sæt ingredienser til udførelse af ELISA, der bruges til laboratoriebekræftelse af diagnosen tuberkulose på forskellige lokalisationer, vurdering af behandlingens effektivitet og beslutning om udnævnelse af specifik immunkorrektion. ELISA'ens følsomhed for tuberkulose er lav, den er 50-70%, specificiteten er mindre end 90%, hvilket begrænser dets anvendelse og ikke tillader brug af testsystemet til screening for tuberkuloseinfektion.

PCR-testsystemer bruges til at detektere mykobakterier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kontraindikationer for Mantoux-testen

Kontraindikationer for Mantoux-testen med 2 TE:

• hudsygdomme, akutte og kroniske infektions- og somatiske sygdomme (herunder epilepsi) under eksacerbation;
• allergiske tilstande, gigt i akutte og subakutte faser, bronkial astma, særpræg med udtalte hudmanifestationer under eksacerbation;
• karantæne for børneinfektioner i børnegrupper;
• et interval på mindre end 1 måned efter andre forebyggende vaccinationer (DPT, mæslingsvaccinationer osv.).

I disse tilfælde udføres Mantoux-testen 1 måned efter, at de kliniske symptomer er forsvundet, eller umiddelbart efter at karantænen er ophævet.

Der er ingen absolutte kontraindikationer for hud- og intradermale tuberkulintests. Det anbefales ikke at udføre dem i perioder med forværring af kroniske allergiske sygdomme, eksfoliativ dermatitis, pustulære hudsygdomme eller under akutte luftvejsinfektioner.

Subkutan administration af tuberkulin er uønsket hos patienter med en aktiv reumatisk proces, især med hjertesygdomme, og under forværring af kroniske sygdomme i fordøjelsesorganerne.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktorer der påvirker Mantoux-testresultatet

Intensiteten af tuberkulinreaktionen afhænger af mange faktorer. Børn har en højere følsomhed over for tuberkulin end voksne. Ved alvorlige former for tuberkulose ( meningitis, miliær tuberkulose, kaeøs lungebetændelse ) ses ofte lav følsomhed over for tuberkulin på grund af alvorlig undertrykkelse af kroppens reaktivitet. Nogle former for tuberkulose ( øjentuberkulose, hudtuberkulose) ledsages derimod ofte af høj følsomhed over for tuberkulin.

Intensiteten af reaktionen på 2 TE afhænger af hyppigheden og mangfoldigheden af tuberkulose-revaccinationer. Hver efterfølgende revaccination medfører en øget følsomhed over for tuberkulin. Til gengæld fører et fald i hyppigheden af BCG-revaccinationer til et fald i antallet af positive resultater for Mantoux-testen med 2 gange, hyperergisk - med 7 gange. Således hjælper annulleringen af revaccinationer med at identificere det sande infektionsniveau hos børn og unge med tuberkulose-mykobakterier, hvilket igen muliggør fuld dækning af unge med BCG-revaccination inden for den krævede tidsramme.

Mantoux-reaktionens intensitets afhængighed af størrelsen af BCG-mærket efter vaccination blev afsløret. Jo større arret efter vaccination er, desto højere er følsomheden over for tuberkulin.

Ved helminthiske invasioner, hypertyreose, akutte luftvejssygdomme, viral hepatitis og kroniske infektionsfokus er følsomheden over for tuberkulin øget. Derudover er IA (GTH) mere intensivt udtrykt hos ældre børn op til 6 år.

Øget følsomhed over for tuberkulin observeres, når Mantoux-testen administreres inden for 1 dag til 10 måneder efter vaccinationer mod børneinfektioner (DPT, DPT-M, ADS-M, mæslinger, fåresygevacciner). Tidligere negative reaktioner bliver tvivlsomme og positive, og efter 1-2 år bliver de negative igen. Derfor planlægges tuberkulindiagnostik enten før forebyggende vaccinationer mod børneinfektioner eller tidligst 1 måned efter vaccinationer.

Mindre udtalte reaktioner på tuberkulin registreres om sommeren. Intensiteten af tuberkulinreaktioner falder ved febertilstande, onkologiske sygdomme, virale infektioner hos børn, under menstruation og under behandling med glukokortikoidhormoner og antihistaminer.

Evaluering af resultater af tuberkulintests kan være vanskelig i områder, hvor lav følsomhed over for tuberkulin forårsaget af atypiske mykobakterier er udbredt. Forskelle i antigenstrukturen af forskellige typer mykobakterier forårsager forskellige grader af hudreaktioner, når forskellige antigener anvendes. Når man udfører en differentialtest med forskellige typer tuberkulin, er de mest udtalte reaktioner forårsaget af tuberkulin fremstillet ud fra den type mykobakterier, som kroppen er inficeret med. Sådanne præparater kaldes normalt sensitiner.

En negativ reaktion på tuberkulin kaldes tuberkulin-anergi. Primær anergi er mulig - ingen reaktion på tuberkulin hos ikke-inficerede individer, og sekundær anergi, der udvikles hos inficerede individer. Sekundær anergi kan til gengæld være positiv (som en variant af biologisk kur mod tuberkuloseinfektion eller en tilstand af immunoanergi, observeret for eksempel i tilfælde af "latent mikrobisme") og negativ (i alvorlige former for tuberkulose). Sekundær anergi forekommer også ved lymfogranulomatose, sarkoidose, mange akutte infektionssygdomme (mæslinger, røde hunde, mononukleose, kighoste, skarlagensfeber, tyfus osv.), ved vitaminmangel, kakeksi og neoplasmer.

Børn og unge med hyperergisk følsomhed over for tuberkulin baseret på resultaterne af massediagnostik af tuberkulin er den gruppe, der har størst risiko for tuberkulose, og kræver den mest grundige undersøgelse af en læge. Tilstedeværelsen af hyperergisk følsomhed over for tuberkulin er oftest forbundet med udviklingen af lokale former for tuberkulose. Ved tuberkulinhyperergi er risikoen for tuberkulose 8-10 gange højere end ved normergiske reaktioner. Der bør lægges særlig vægt på børn, der er inficeret med Mycobacterium tuberculosis, med hyperergiske reaktioner og kontakt med patienter med tuberkulose.

I hvert enkelt tilfælde er det nødvendigt at undersøge alle faktorer, der påvirker følsomheden over for tuberkulin, hvilket er af stor betydning for at stille en diagnose, vælge den korrekte medicinske taktik, metode til patienthåndtering og behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]