Renovaskulær arteriel hypertension

Renovaskulær arteriel hypertension er en form for renal arteriel hypertension forbundet med okklusion af nyrearterien eller dens grene. Sygdommen kan helbredes ved at genoprette blodcirkulationen i nyrerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Forekomsten af renovaskulær hypertension er 1% af alle tilfælde af arteriel hypertension, 20% af alle tilfælde af resistent arteriel hypertension og 30% af alle tilfælde af hurtigt progressiv eller malign arteriel hypertension.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsager Renovaskulær arteriel hypertension

Hovedårsagerne til renovaskulær arteriel hypertension, der fører til forsnævring af nyrearteriernes lumen, er aterosklerose i de vigtigste nyrearterier og fibromuskulær dysplasi. Sjældne årsager til renovaskulær arteriel hypertension omfatter trombose i nyrearterierne eller deres grene (komplikation af diagnostiske og terapeutiske indgreb på karrene, abdominalt traume, atrieflimren), uspecifik aortoarteritis (Takayasus sygdom), nodulær polyangiitis, aneurisme i abdominalaorta, tumor, parapelvisk cyste i nyrerne, nyretuberkulose, anomalier i deres struktur og placering, der fører til knæk eller kompression af deres hovedarterier.

Nyrearteriestenose af aterosklerotisk oprindelse er den mest almindelige, cirka 2/3 af alle tilfælde. Sygdommen udvikler sig normalt hos ældre og senile personer (selvom den også kan forekomme hos yngre mennesker), oftere hos mænd. Risikofaktorer er hyperlipidæmi, diabetes mellitus, rygning og tilstedeværelsen af udbredt aterosklerose (især i grenene af abdominalaorta - femorale og mesenteriske arterier). Aterosklerotiske forandringer i nyrearterierne svarer dog muligvis ikke til sværhedsgraden af aterosklerose i andre kar, såvel som graden af stigning i serumlipidniveauer. Aterosklerotiske plaques er normalt lokaliseret i åbningen eller den proximale tredjedel af nyrearterierne, oftere den venstre, i cirka 1/2-1/3 af tilfældene er læsionen bilateral. Progressionen af åreforkalkning med dannelsen af bilateral hæmodynamisk signifikant stenose, udviklingen af kolesterolemboli fører til nedsat nyrefunktion og deres skade inden for rammerne af iskæmisk nyresygdom (træk ved aterosklerotiske læsioner i nyrearterierne og nyrerne, principperne for diagnose og behandling er beskrevet detaljeret i artiklen "Iskæmisk nyresygdom").

Fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne er årsagen til renovaskulær hypertension hos cirka 1/3 af patienterne. Det er en ikke-inflammatorisk læsion i karvæggen, der er karakteriseret ved omdannelsen af glatte muskelceller i media til fibroblaster med samtidig akkumulering af bundter af elastiske fibre ved grænsen til adventitia, hvilket fører til dannelsen af stenoser, der skifter med områder med aneurismeudvidelser, hvorved arterien får udseendet af perler. Fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne observeres hovedsageligt hos kvinder. Nyrearteriestenose forårsaget af fibromuskulær dysplasi er årsagen til alvorlig arteriel hypertension hos unge eller børn.

Nyere angiografiske undersøgelser af nyredonorer og raske individer ved hjælp af ultralyds-Doppler-billeddannelse har vist, at forekomsten af sådan stenose i den generelle befolkning er signifikant højere end tidligere antaget, omkring 7%, men i de fleste tilfælde er der ingen kliniske manifestationer eller komplikationer. Fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne kan kombineres med læsioner i andre elastiske arterier (carotis, cerebral). Undersøgelser af direkte slægtninge til individer, der lider af fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne, viser en familiær prædisposition for denne sygdom. Blandt mulige arvelige faktorer diskuteres rollen af en mutation i a1-antitrypsin-genet, ledsaget af en mangel i dets produktion. Ændringer forekommer i den midterste eller, oftere, den distale del af nyrearterien; segmentarterier kan være involveret. Patologien udvikler sig oftere til højre, i en fjerdedel af tilfældene er processen bilateral.

Hovedledet i patogenesen af renovaskulær arteriel hypertension anses for at være aktiveringen af renin-angiotensin-aldosteronsystemet som reaktion på et fald i blodtilførslen til nyrerne på den berørte side. Goldblatt var den første til at bevise denne mekanisme i et eksperimentelt miljø i 1934, og derefter blev den gentagne gange bekræftet af kliniske undersøgelser. Som følge af nyrearteriestenose falder trykket i den distalt i forhold til indsnævringsstedet, nyreperfusionen forværres, hvilket stimulerer nyresekretionen af renin og dannelsen af angiotensin II, hvilket fører til en stigning i det systemiske arterielle tryk. Hæmning af reninsekretion som reaktion på en stigning i det systemiske arterielle tryk (feedbackmekanisme) forekommer ikke på grund af indsnævring af nyrearterien, hvilket fører til en vedvarende stigning i reninniveauet i den iskæmiske nyre og opretholdelse af høje arterielle trykværdier.

Ved unilateral stenose udskiller den upåvirkede kontralaterale nyre intensivt natrium som reaktion på en stigning i det systemiske arterielle tryk. Samtidig forstyrres den kontralaterale nyres mekanismer for selvregulering af renal blodgennemstrømning, der har til formål at forhindre skader ved systemisk arteriel hypertension. På dette stadie forårsager lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-systemet, et markant fald i arterietrykket.

I den sene fase af renovaskulær arteriel hypertension, når udtalt sklerose af den kontralaterale nyre udvikler sig på grund af dens hypertensive skade, og den ikke længere kan udskille overskydende natrium og vand, bliver mekanismen for udvikling af arteriel hypertension ikke længere reninafhængig, men natriumvolumenafhængig. Effekten af renin-angiotensin-systemets blokade vil være ubetydelig. Over tid bliver den iskæmiske nyre sklerotisk, dens funktion falder irreversibelt. Den kontralaterale nyre bliver også gradvist sklerotisk og mindskes i størrelse på grund af hypertensive skader, hvilket ledsages af udvikling af kronisk nyresvigt. Imidlertid er hyppigheden af dens sklerose betydeligt lavere ved unilateral end ved bilateral stenose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer Renovaskulær arteriel hypertension

Ved fibromuskulær dysplasi påvises forhøjet blodtryk i ung eller barndom. Aterosklerotisk nyrearteriestenose er karakteriseret ved de novo udvikling eller en kraftig forværring af tidligere arteriel hypertension i alderdommen eller senil alder. Renovaskulær arteriel hypertension har som regel et alvorligt, malignt forløb med udtalt venstre ventrikel myokardiehypertrofi og retinopati og er ofte refraktær over for multikomponent antihypertensiv behandling. Hos ældre patienter med bilateral nyrearteriestenose omfatter symptomerne på renovaskulær arteriel hypertension tilbagevendende episoder med lungeødem på grund af dekompensation af hjertefunktionen på baggrund af alvorlig volumenafhængig arteriel hypertension.

Forandringer i nyrerne observeres oftere ved aterosklerotiske læsioner. Tidlig og progressiv nedgang i filtrationsfunktionen er bemærkelsesværdig, mens afvigelser i urinprøver udtrykkes minimalt: moderat eller spor af proteinuri observeres; som regel er der ingen ændringer i sedimentet (undtagen i tilfælde af kolesterolemboli og trombose i nyrekarrene). En kraftig stigning i azotæmi som reaktion på administration af ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere giver os mulighed for at mistænke aterosklerotisk stenose af nyrearterierne med høj sandsynlighed.

Ved fibromuskulær dysplasi er nedsat nyrefunktion fraværende eller udvikles i de sene stadier af sygdommen. Tilstedeværelsen af urinsyndrom er ikke typisk; mikroalbuminuri eller minimal proteinuri kan observeres.

Diagnosticering Renovaskulær arteriel hypertension

Baseret på anamnesedata (alder for sygdomsudvikling, indikation af tilstedeværelsen af hjerte-kar-sygdomme og komplikationer), undersøgelse og fysisk undersøgelse, samt rutinemæssig nefrologisk klinisk og laboratorieundersøgelse, kan man mistænke den renovaskulære karakter af arteriel hypertension.

Under undersøgelse og fysisk undersøgelse rettes der primært opmærksomhed mod symptomer på hjerte-kar-sygdomme. Aterosklerotisk stenose af nyrearterierne kombineres ofte med tegn på nedsat passage af karrene i underekstremiteterne (claudicatio intermittens, pulsasymmetri osv.). Et diagnostisk værdifuldt, omend ikke særlig følsomt symptom på renovaskulær hypertension er at lytte til støj over abdominalaorta og i projektionen af nyrearterierne (observeret hos halvdelen af patienterne).

For at afklare og verificere diagnosen af renovaskulær arteriel hypertension kræves særlige forskningsmetoder.

Laboratoriediagnostik af renovaskulær arteriel hypertension

Urinundersøgelse viser moderat eller minimal proteinuri, selvom den er fraværende i sygdommens tidlige stadier. Den mest følsomme markør for nyreskade er mikroalbuminuri.

Forhøjede blodkreatininniveauer og nedsat glomerulær filtrationshastighed i Reberg-testen er karakteristiske for bilateral aterosklerotisk stenose af nyrearterierne. Ved fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne er nyredysfunktion sjælden og svarer til sygdommens sene stadium.

For at afklare risikofaktorerne for aterosklerotisk nyrearteriestenose undersøges lipidprofilen og blodglukoseniveauet.

Patienter med renovaskulær arteriel hypertension er karakteriseret ved en stigning i plasmareninaktivitet og udvikling af sekundær hyperaldosteronisme. Hypokaliæmi observeres ofte. Ved bilateral aterosklerotisk stenose af nyrearterierne med nedsat nyrefunktion kan disse ændringer dog være fraværende. For at øge følsomheden og specificiteten af denne laboratorietest anvendes en captopriltest. Den udføres på baggrund af normalt natriumindtag; diuretika og ACE-hæmmere seponeres flere dage før. Testen udføres, mens patienten sidder ned, og efter en 30-minutters tilpasningsperiode tages der to blodprøver: før oral administration af 50 mg captopril og 1 time efter. Testen betragtes som positiv, hvis plasmareninaktiviteten efter indtagelse af captopril er højere end 12 ng/ml/t, eller dens absolutte stigning er mindst 10 ng/ml/t.

Den mest nøjagtige metode er at måle plasma-reninaktiviteten opnået ved kateterisering af nyrevenen og sammenligne den med reninaktiviteten i den systemiske cirkulation (i blod udtaget fra den nedre hulvene til det punkt, hvor nyrevenerne trænger ind). På grund af risikoen for komplikationer forbundet med testens invasive karakter anses den dog kun for berettiget i de mest alvorlige og komplekse tilfælde, når kirurgisk behandling overvejes.

Hovedrollen i diagnosen af renovaskulær arteriel hypertension spilles ikke af laboratoriediagnostik, men af strålediagnostik af renovaskulær arteriel hypertension.

Ultralydsundersøgelse (US) gør det muligt at opdage asymmetri i nyrestørrelse, tegn på arforandringer hos patienter med åreforkalkning, forkalkning og aterosklerotisk deformation af karvæggen. Den diagnostiske værdi af konventionel ultralyd er dog lav.

De primære screeningsmetoder, der anvendes, er ultralydsdopplerografi (USDG) af nyrearterierne og dynamisk nyrescintigrafi.

Ultralydsdopplerografi er en ikke-invasiv, sikker undersøgelse, der kan udføres selv i tilfælde af alvorlig nyresvigt. I energidoppler-tilstanden giver metoden, ligesom angiografi, mulighed for at visualisere nyrens arterielle træ - fra nyrearterien til bueformet niveau, og med enhedens høje opløsning - til de interlobulære arterier, identificere yderligere nyrekar, visuelt vurdere intensiteten af nyreblodgennemstrømningen og detektere tegn på lokal iskæmi hos patienter med volumetriske nyrelæsioner og destruktive læsioner. Spektral dopplerografi bruges til kvantitativ vurdering af den lineære blodgennemstrømningshastighed i forskellige faser af hjertecyklussen.

Et meget følsomt og specifikt tegn på nyrearteriestenose > 60% er en lokal kraftig stigning i blodgennemstrømningshastigheden, primært under systole. I dette tilfælde øges amplituden af spektrogrambølgerne, og de bliver spidse. Den systoliske lineære blodgennemstrømningshastighed på stenosestedet når et niveau på > 180 cm/s eller 2,5 standardafvigelser over normen; renal-aorta-indekset (forholdet mellem systolisk lineær blodgennemstrømningshastighed i nyrearterien og aorta) stiger til > 3,5. Med en kombination af disse symptomer overstiger metodens følsomhed 95%, og specificiteten er 90%. Samtidig er overdiagnosticering mulig, da høj blodgennemstrømningshastighed observeres ikke kun ved aterosklerotisk stenose, men også ved nogle anomalier i strukturen af nyrekarrene, især den spredte type nyrearteriestruktur, tilstedeværelsen af yderligere arterier med tynd diameter, der stammer fra aorta, på stedet for arterieknækningen.

Distalt for stenosestedet observeres det modsatte billede: den intrarenale blodgennemstrømning er kraftigt reduceret, kun segmentale og undertiden interlobære arterier visualiseres, blodgennemstrømningshastigheden i dem sænkes, det systolisk-diastoliske forhold reduceres, og accelerationstiden øges. På spektrogrammer ser bølgerne blide og flade ud, hvilket beskrives som fænomenet pulsus parvus et tardus. Disse ændringer er dog betydeligt mindre specifikke end en stigning i den systoliske lineære blodgennemstrømningshastighed på stenosestedet og kan observeres ved ødem i nyreparenkym hos patienter med akut nefritisk syndrom, hypertensiv nefroangiosklerose, trombotisk mikroangiopati, nyresvigt af enhver ætiologi og andre tilstande.

For at øge metodens sensitivitet og specificitet anvendes en farmakologisk test med 25-50 mg captopril, som gør det muligt at identificere forekomsten eller forværringen af pulsus parvus et tardus 1 time efter administration af lægemidlet.

Fraværet af visualisering af renal blodgennemstrømning i kombination med et fald i nyrens længde til <9 cm indikerer fuldstændig okklusion af nyrearterien.

Ulemper ved USDG er høj arbejdsintensitet og undersøgelsens varighed, behovet for specialistens høje uddannelseskrav og omfattende erfaring, umuligheden af at undersøge nyrearterierne langs hele deres længde, lavt informationsindhold hos overvægtige patienter og med betydelige tarmobstruktioner. Nye modifikationer af USDG, der udvider dens muligheder betydeligt, er brugen af intraarterielle sensorer og gaskontrastmiddel.

Dynamisk scintigrafi muliggør visualisering og kvantitativ vurdering af indtrængen og akkumuleringen af radiofarmaceutiske lægemidler (RPD) i nyrerne, hvilket afspejler blodgennemstrømningens tilstand og aktiveringen af det intrarenale renin-angiotensin-system. Når der anvendes RPD'er, der kun udskilles ved filtrering (diethylentriaminpentoeddikesyre mærket med technetium-99m - ^99mTc -DTPA), er det muligt at vurdere den glomerulære filtrationshastighed i hver nyre separat. Radiofarmaceutiske midler udskilt af tubuli - technetium-99m-mærket mercaptoacetyltriglycin (Tc- ^MAG3₎, dimercaptosuccinsyre ( ^99mTc -DMSA) - giver mulighed for at opnå et kontrastbillede, der viser fordelingen af blodgennemstrømningen i nyrerne og identificerer dens heterogenitet: lokal iskæmi under okklusion af en segmentalarterie, tilstedeværelsen af kollateral blodgennemstrømning, for eksempel blodforsyning til nyrens øvre pol på grund af en yderligere arterie.

Karakteristiske tegn på nyrearteriestenose er et kraftigt fald i strømmen af radioaktive lægemidler ind i nyrerne og en afmatning i deres akkumulering. Renogrammet (en kurve, der viser ændringer i radiologisk aktivitet i nyrens projektion) ændrer form: det bliver mere fladtrykt, mens de vaskulære og sekretoriske segmenter bliver mere bløde; som følge heraf øges tiden for maksimal aktivitet (Tmax ₎ betydeligt.

Ved anvendelse af radioaktive lægemidler, der kun udskilles ved glomerulær filtration ( ^99mTc -DTPA), er det diagnostisk værd at aftage den tidlige akkumuleringsfase (fra 2 til 4 min). Ved moderat nyresvigt (blodkreatininniveau 1,8-3,0 mg/dl) kræves stor forsigtighed ved anvendelse af ^99mTc -DTPA; det foretrækkes at anvende radioaktive lægemidler, der udskilles af tubuli ( ^99mTc -MAG3 ₎. Aftageligheden af den sekretoriske fase er diagnostisk værdi, da den afspejler øget reabsorption af natrium og vand på grund af et fald i hydrostatisk tryk i interstitiet under påvirkning af angiotensin II, hvilket forårsager stenose af den efferente arteriole. For at øge metodens følsomhed og specificitet anvendes en farmakologisk test med captopril: 25-50 mg captopril ordineres 1 time efter den første undersøgelse, radioaktivt lægemiddel administreres igen efter 30 minutter, og scintigrafi gentages.

I fravær af stenose observeres ingen ændringer i renogrammer efter administration af captopril. Ved nyrearteriestenose observeres et kraftigt fald i den glomerulære filtrationshastighed og en stigning i varigheden af faserne med hurtig og langsom akkumulering af radiofarmaceutika i nyrerne. Det er vigtigt at understrege, at en positiv test med captopril ikke er en direkte indikation af tilstedeværelsen af stenose, men afspejler aktiveringen af det intrarenale renin-angiotensin-system. Den kan være positiv i fravær af signifikant stenose hos patienter med hypovolæmi, med regelmæssig indtagelse af diuretika (sidstnævnte bør udelukkes mindst 2 dage før testen) med et kraftigt fald i blodtrykket som reaktion på administration af captopril. Ved signifikant kronisk nyresvigt (kreatininniveau i blodet fra 2,5 til 3,0 mg/dl) er brugen af captopriltesten uhensigtsmæssig. Alvorlig kronisk nyresvigt (kreatininniveau i blodet mere end 3 mg/dl), hvor udskillelsen af radiofarmaka er kraftigt nedsat, er en kontraindikation for radioisotopforskning.

For at verificere diagnosen af nyrearteriestenose, nøjagtigt bestemme dens placering og grad og afgøre, om kirurgisk behandling er hensigtsmæssig, samt bestemme dens taktik, anvendes røntgenundersøgelsesmetoder og magnetisk resonansbilleddannelse i angiografi (MRI-angiografi). I betragtning af deres kompleksitet, høje omkostninger og risiko for komplikationer anser nogle forfattere det for berettiget kun at anvende disse metoder til patienter, der ikke har kontraindikationer for kirurgisk behandling.

"Guldstandarden" til diagnosticering af nyrearteriestenose forbliver angiografi med intraarteriel kontrastmiddeladministration - standard eller digital subtraktion, hvilket eliminerer interferens og giver høj billedkontrast. Denne metode muliggør visualisering af det nyrearterielle træ med den højeste opløsning, identifikation af kollateral blodgennemstrømning, undersøgelse af de strukturelle træk ved arteriens stenose-sektion og måling af blodtryksgradienten før og efter stenose, dvs. den gør det muligt at vurdere graden af stenose ikke kun anatomisk, men også funktionelt. En betydelig ulempe ved angiografi er risikoen for komplikationer forbundet med kateterisation af abdominalaorta og nyrearterien, herunder perforation af kar, ødelæggelse af ustabile aterosklerotiske plaques og kolesterolemboli i distalt placerede nyrekar. Intravenøs digital subtraktionsangiografi af nyrerne er, i modsætning til intraarteriel, den sikreste med hensyn til invasivitet, men kræver administration af høje doser kontrastmiddel og er karakteriseret ved betydeligt lavere opløsning.

Spiral computertomografi (CT) af nyrekarrene med intravenøs eller intraarteriel administration af kontrastmiddel gør det muligt at opnå et tredimensionelt billede af det renale arteriesystem med god opløsning. Multispiral tomografier giver ikke kun mulighed for at studere arterietræets struktur og de anatomiske træk ved stenosestedet, men også for at vurdere blodgennemstrømningens art og intensitet. Det kræver indgivelse af en stor dosis radiokontrastmiddel, hvilket begrænser brugen af metoden ved svær kronisk nyresvigt. For at reducere risikoen for akut nyresvigt kan kuldioxid anvendes som kontrastmiddel. Sammenlignet med konventionel angiografi giver CT-angiografi oftere falsk positive resultater.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan anvendes til patienter med svær nyredysfunktion, da gadoliniumkontrastmiddelet, der anvendes i denne undersøgelsesmetode, er det mindst toksiske. MR har en lavere opløsning end røntgenkontrast-spiralcomputertomografi og giver ligesom denne flere falsk-positive resultater sammenlignet med konventionel angiografi. Ved hjælp af moderne magnetiske resonanstomografier med et mobilt bord er det muligt at foretage en omfattende engangsundersøgelse af alle kroppens hovedkar for at afklare læsionens omfang.

Som yderligere instrumentelle metoder bør patientens undersøgelse omfatte ekkokardiografi, undersøgelse af funduskarrene for at vurdere graden af skade på målorganerne; det kan suppleres med ultralyds-Doppler-billeddannelse eller angiografi af andre vaskulære pools (arterier i underekstremiteterne, halsen osv.).

Differential diagnose

Renovaskulær arteriel hypertension adskiller sig fra andre typer sekundær renal arteriel hypertension (inden for rammerne af parenkymatøse nyresygdomme, kronisk nyresvigt) og essentiel arteriel hypertension. Differentialdiagnostik af fibromuskulær dysplasi og aterosklerotisk stenose af nyrearterierne er som regel ikke vanskelig. Det er dog nødvendigt at tage højde for, at sekundær tidlig aterosklerotisk stenose kan udvikle sig på baggrund af tidligere latent fibromuskulær dysplasi. Diagnostik og differentialdiagnostik af sjældne årsager til renovaskulær arteriel hypertension (vaskulitis, destruktive nyrelæsioner, pladsoptagende læsioner, der forårsager kompression af nyrekarrene) er også primært baseret på data fra stråleundersøgelsesmetoder.

Hos patienter med nydiagnosticeret, formodentlig renal arteriel hypertension, er det også nødvendigt at udelukke antifosfolipidsyndrom (APS), som kan forårsage en stigning i blodtrykket på grund af iskæmisk skade på nyrerne i mikrocirkulationslejet og føre til udvikling af stenose eller trombose i nyrearterien. Tilstedeværelsen af en historie med tilbagevendende arteriel eller venøs trombose, habituel spontan abort, påvisning af en øget titer af antistoffer mod cardiolipin og lupusantikoagulant i anamnesen indikerer antifosfolipidsyndrom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling Renovaskulær arteriel hypertension

Behandling af renovaskulær arteriel hypertension sigter mod at normalisere blodtrykket, reducere risikoen for kardiovaskulære komplikationer og forebygge nyresvigt. I tilfælde af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne, der fører til udvikling af iskæmisk nyresygdom (se det tilsvarende kapitel), træder nefrobeskyttelse i forgrunden.

Konservativ behandling af renovaskulær arteriel hypertension

Ved renovaskulær hypertension, såvel som ved essentiel arteriel hypertension, er kosten af stor betydning, idet den sikrer begrænsning af forbruget af bordsalt til et niveau på <3 g/dag, samt korrektion af lipid-, purin- og kulhydratmetabolismeforstyrrelser, rygestop og anden ikke-medicinsk behandling af renovaskulær arteriel hypertension, hvilket reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdomme.

Blandt antihypertensive lægemidler i behandlingen af patienter med renovaskulær arteriel hypertension indtager ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere, der virker på det primære led i dens patogenese, en særlig plads. Ved fibromuskulær dysplasi, især i de tidlige stadier af arteriel hypertension, har de en klar terapeutisk effekt i mere end 80% af tilfældene. I de senere stadier er deres effektivitet lavere. Ved moderat ensidig aterosklerotisk stenose af nyrearterien er deres anvendelse også berettiget på grund af deres antiaterogene og kardiobeskyttende egenskaber.

Samtidig kan lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-systemet, ved hæmodynamisk signifikant bilateral nyrearteriestenose forårsage en skarp destabilisering af nyrehæmodynamikken (svækkelse og nedsat blodgennemstrømning, trykfald i glomerulære kapillærer) med udvikling af akut nyresvigt og er derfor absolut kontraindiceret. Særlig forsigtighed er påkrævet hos patienter med aterosklerotisk stenose, som er karakteriseret ved en hurtig stigning i graden af forsnævring og yderligere forværring af stenose af arterien i den kontralaterale nyre.

En obligatorisk betingelse for sikkerheden ved behandling med ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er overvågning af niveauet af kreatinin og kalium i blodet før og under behandlingen (mindst en gang hver 6.-12. måned, under valg af behandling - mindst en gang om måneden).

Langsomme calciumkanalblokkere af dihydropyridinserien har også en udtalt antihypertensive effekt, forværrer ikke metaboliske forstyrrelser og kan bremse processen med plakdannelse og vækst. De har ingen begrænsninger i behandlingen af patienter med renovaskulær arteriel hypertension og kan anvendes som førstelinjemedicin.

I de fleste tilfælde er monoterapi ineffektiv og kræver yderligere administration af antihypertensive lægemidler fra andre klasser: betablokkere, diuretika, alfablokkere, imidazolinreceptoragonister. Ved svær renovaskulær arteriel hypertension kan behandling med 4-5 lægemidler fra forskellige klasser i maksimale eller submaksimale terapeutiske doser være nødvendig.

I tilfælde af aterosklerotisk stenose af nyrearterierne er administration af antihyperlipidæmiske lægemidler indiceret - statiner som monoterapi eller i kombination med ezetimibe (se "Iskæmisk nyresygdom").

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurgisk behandling af renovaskulær arteriel hypertension

Kirurgisk behandling af renovaskulær arteriel hypertension er indiceret, når konservative metoder ikke er tilstrækkeligt effektive. Argumenter for kirurgiske behandlingsmetoder inkluderer en høj risiko for bivirkninger, bivirkninger med lægemidler og høje materialeomkostninger forbundet med multikomponent antihypertensiv behandling. Teknisk succes med kirurgisk indgreb (gendannelse af karrenes åbenhed eller dannelse af tilstrækkelig kollateral blodgennemstrømning) betyder ikke altid opnåelse af positive kliniske resultater.

De vigtigste metoder til kirurgisk behandling af nyrearteriestenose er perkutan ballonangioplastik og åben kirurgi.

Perkutan ballonangioplastik er "udretning" af en stenotisk del af et kar ved hjælp af et kateter udstyret med en speciel ballon. Store perifere arterier, normalt femorale, anvendes til adgang. Den utvivlsomme fordel ved denne metode sammenlignet med åben kirurgi er det mindre interventionsvolumen og manglen på behov for anæstesi. Samtidig kan man ikke ignorere muligheden for at udvikle farlige komplikationer (vaskulær ruptur, massiv blødning, ødelæggelse af en ustabil plak med udvikling af kolesterolemboli i distalt placerede kar), selvom risikoen for dem ifølge store karkirurgiske centre er lav.

Lokalisering af stenose i området omkring nyrearterieåbningen og fuldstændig okklusion af dens lumen er kontraindikationer for perkutan angioplastik. Hovedproblemet ved at bruge denne metode er den høje risiko for restenose (30-40% i løbet af det første år efter interventionen), især hos patienter med åreforkalkning. Indførelsen af stenting har gjort det muligt at reducere risikoen for restenose med mere end det dobbelte, hvilket praktisk talt når de indikatorer, der er karakteristiske for åben kirurgi.

Åben angioplastik er fjernelse af en aterosklerotisk plak sammen med det berørte område af arteriens intima eller hele det stenotiske område af arterien med efterfølgende rekonstruktion ved hjælp af patientens egne kar (store vener osv.) eller proteser lavet af biokompatible materialer. Bypass-kirurgi anvendes sjældnere. Fordelen ved åben kirurgi er muligheden for den mest komplette rekonstruktion af karret, eliminering af turbulens i blodstrømmen, fjernelse af ateromatøse masser og berørt intima, som understøtter inflammation og bidrager til udviklingen af restenose. Åben kirurgi muliggør kompleks behandling med proteser af flere store grene af abdominalaorta (cøliaki-stammen, mesenterialarterierne, iliac-arterierne) i tilfælde af udbredt aterosklerose. Samtidig er ulempen ved åben kirurgi den høje risiko for kardiovaskulære komplikationer hos ældre patienter forbundet med anæstesi, blodtab, hypovolæmi og andre faktorer.

Kirurgisk behandling af renovaskulær hypertension afhænger af stenosens art, dens karakteristika og patientens generelle tilstand.

Hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne muliggør angioplastik en radikal effekt på årsagen til arteriel hypertension og opnår fuldstændig normalisering af arterietrykket og afskaffelse af antihypertensive lægemidler som unødvendig. En fuldstændig eller delvis (reduktion af arterietrykket og mængden af nødvendig antihypertensive behandling) effekt observeres hos 80-95% af patienterne. Den foretrukne metode er perkutan ballonangioplastik med stenting. Effekten af behandlingen er normalt vedvarende.

Hos ældre patienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose er effektiviteten af kirurgisk behandling af arteriel hypertension signifikant lavere - 10-15%, og risikoen for komplikationer er højere end hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi. De mindst gunstige resultater ses hos patienter med langvarig arteriel hypertension, diabetes mellitus, udbredt aterosklerose, inklusive i hjernekarrene.

Ved udvikling af iskæmisk nyresygdom udføres kirurgisk behandling primært ikke med det formål at korrigere arteriel hypertension, men for at bevare nyrefunktionen. Stabilisering eller forbedring af funktionen kan opnås hos mere end ^3/4 af patienterne. Ved små nyrer, langvarigt, vedvarende fald i filtrationsfunktionen og langvarig arteriel hypertension i anamnesen er kirurgisk behandling imidlertid _ineffektiv og forhindrer ikke progressionen af kronisk nyresvigt. Høje resistensindekser ifølge ultralyds-Doppler-billeddannelse af karrene i den kontralaterale nyre er et ugunstigt prognostisk tegn både i forhold til et fald i tryk som reaktion på kirurgisk behandling og med hensyn til nyrefunktionen.

I de fleste tilfælde anbefales perkutan ballonangioplastik med stenting som den foretrukne metode til aterosklerotisk stenose; i tilfælde af stenose i ostiumområdet, fuldstændig okklusion eller ineffektivitet af den tidligere udførte perkutane intervention - åben angioplastik.

Nefrektomi udføres i øjeblikket ekstremt sjældent til behandling af svær resistent renovaskulær hypertension - i tilfælde hvor nyrefunktionen er fuldstændig nedsat ifølge radioisotopstudier, og reninaktiviteten i blodplasmaet opnået under kateterisering af dens vene er signifikant højere end i den systemiske blodbane.

Vejrudsigt

Prognosen for patienter med renovaskulær arteriel hypertension er ugunstig i dens naturlige forløb på grund af den meget høje risiko for kardiovaskulære komplikationer. Moderne lægemiddelbehandling og kirurgisk behandling af renovaskulær arteriel hypertension kan radikalt påvirke sygdomsforløbet, men succes afhænger af tidlig diagnose og rettidig medicinsk intervention.

[ 31 ]