Renovaskulær hypertension

Renovaskulær arteriel hypertension er en form for renal arteriel hypertension forbundet med okklusion af nyrene eller dets grene. Helbredelse af sygdommen er mulig med genopretning af blodcirkulationen i nyrerne. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Graden af renovaskulær hypertension er 1% af alle tilfælde af arteriel hypertension, 20% af alle tilfælde af resistent hypertension, 30% af alle tilfælde af hurtigt fremskreden eller malign hypertension.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Årsager renovaskulær hypertension

Hovedårsagerne renovaskulær hypertension, hvilket fører til en indsnævring af lumen af nyrearterierne - den vigtigste nyrearterie aterosklerose og fibromuskulær (fibromyshechnaya) dysplasi. Blandt de sjældne årsager til renovaskulær hypertension - thrombose af renale arterier eller deres grene (en komplikation af diagnostiske og terapeutiske indgreb i vaskulær, abdominal trauma, atrieflimren), uspecifik aorto-arteritis (Takayasus sygdom), nodulær polyangiitis, abdominalt aortaaneurisme, tumor, parapelvikalnaya nyrecyste ,  tuberkulose, renal anomalier deres struktur og placering, hvilket fører til komprimering af bøjning eller større arterier.

Stenose af nyre arterie aterosklerotisk mødes ofte, omkring 2/3 af alle tilfælde. Sygdommen normalt udvikler sig i ældre individer (selv om det kan forekomme hos yngre mennesker), mere almindelig hos mænd. Risikofaktorer - hyperlipidæmi, diabetes, rygning, tilstedeværelsen af udbredt åreforkalkning (især grene af den abdominale aorta - femorale, mesenteriearterier). Dog kan aterosklerotiske ændringer i de renale arterier og ikke afspejler sværhedsgraden af åreforkalkning og andre fartøjer, og graden af forbedring af serum lipid. Typisk plaques ligger ved mundingen eller i den proximale tredjedel af nyrearterierne, længst til venstre, ca. 1 / 2-1 / 3 tilfælde, bilateral sygdom. Atherosclerosis Progression til dannelse bilateral hæmodynamisk signifikant stenose, udvikling af cholesterol emboli føre til nedsat nyrefunktion og stød under iskæmisk nyresygdom (detalje træk ved atherosclerotiske læsioner i nyrer og nyrearterierne, principperne for diagnose og behandling er angivet i artiklen "Iskæmisk nyresygdom").

Fibromuskulær dysplasi af den renale arterie tjener årsagen til renovaskulær hypertension hos ca. 1/3 af patienterne. Det er en ikke-inflammatorisk læsion af karvæggen, kendetegnet ved en transformation af glatte muskelceller i medierne fibroblaster med samtidig akkumulering af elastiske fibre i bundter med adventitia grænse, hvilket fører til dannelsen af stenose, skiftevis med portioner aneurismale udvidelser, hvorved arterie tager form af perler. Fibromuskulær dysplasi af den renale arterie er hovedsageligt observeret hos kvinder. Nyrearteriestenose grund fibromuskulær dysplasi - årsagen til alvorlig hypertension i den unge eller børn.

Angiofaficheskie nylig undersøgelse af nyre donorer og raske personer med Doppler ultralyd viste, at hyppigheden af stenose i den almindelige befolkning er meget højere end tidligere antaget - omkring 7%, men i de fleste tilfælde er der ingen kliniske manifestationer og komplikationer. Fibromuskulære dysplasi i nyreneårene kan kombineres med nederlaget for andre arterier af den elastiske type (carotid, cerebral). Undersøgelser af direkte slægtninge til personer, der lider af fibromuskulære dysplasi hos nyrene, viser, at der er en familiepræcisponering for denne sygdom. Blandt de mulige arvelige faktorer diskuteres rollen af mutationen af a1-antitrypsingenet, ledsaget af et underskud i dets produkter. Ændringer forekommer i midten eller oftere den distale del af nyrearterien; segmentale arterier kan være involveret. Patologi udvikler oftere til højre, i en fjerdedel af tilfælde er processen bilateral.

Hovedforbindelsen i patogenese af reninvaskulær hypertension er aktiveringen af renin-angiotensin-aldosteronsystemet som reaktion på reduceret blodtilførsel til nyrerne på den berørte side. For første gang viste Goldblatt i 1934 denne mekanisme under forsøgsbetingelser, og derefter blev han gentagne gange bekræftet af kliniske undersøgelser. Som et resultat af stenoser af nyrearterien trykket deri distale indsnævring reduceres, forværrede renal perfusion, nyrerne, der stimulerer sekretionen af renin og angiotensin II, som fører til en stigning i systemisk blodtryk. Inhibering af reninudskillelse som reaktion på en stigning i systemisk arterietryk (feedback-mekanisme) ikke forekommer på grund af indsnævringen af den renale arterie, hvilket fører til en stadig forøgelse af niveauet af renin i den iskæmiske nyre og vedligeholdelse af høje blodtryksværdier.

Ved unilateral stenose, som reaktion på en stigning i systemisk arterielt tryk fjerner den ukontrollerede kontralaterale nyre natrium. På samme tid i den kontralaterale nyre forstyrres mekanismerne for selvregulering af renal blodgennemstrømning med det formål at forhindre dets skade i systemisk arteriel hypertension. På dette stadium forårsager stoffer, som blokerer renin-angiotensinsystemet, et markant fald i blodtrykket.

I den sene fase renovaskulær hypertension udvikler, når de udtrykkes sklerose kontralateral nyre skader på grund af dets hypertensive og den ikke længere kan tildele overskydende natrium og vand, mekanismen af hypertension udvikling bliver længere reninzavisimym og natrium obomzavisimym. Effekten af blokade af renin-angiotensinsystemet vil være ubetydelig. Med iskæmisk nyre skleroserende over tid, er dens funktion irreversibelt reduceret. Kontralaterale nyre og skleroserende faldt gradvist i størrelse skyldes hypertensiv skader, der ledsages af udviklingen af kronisk nyreinsufficiens. Hastigheden af hendes erhverv er dog meget mindre med ensidig end med bilateral stenose.

[14], [15], [16], [17], [18],

Symptomer renovaskulær hypertension

Ved fibromuskulær dysplasi opdages stigningen i blodtrykket hos unge eller i barndommen. Aterosklerotisk stenose af nyrearterierne er karakteriseret ved udvikling af de novo eller en kraftig forværring af tidligere arteriel hypertension i ældre eller senile alder. Renovaskulær hypertension har som regel en tung, malign naturligvis med udtalt venstre ventrikelhypertrofi og retinopati er ofte resistente over for et flerkomponent antihypertensiv behandling. Hos ældre patienter med bilateral nyrearteriestenose symptomer på renovaskulær hypertension er tilbagevendende episoder af  lungeødem  som følge dekompensation af hjertet på baggrund af den tunge volumen-afhængig hypertension.

Ændringer fra nyrerne opdages hyppigere i aterosklerotiske læsioner. Der henvises til det tidlige og progressive fald i filtreringsfunktionen, med afvigelser i urinalysen udtrykt minimalt: moderat eller spor proteinuri observeres; som regel er der ingen ændringer i sedimentet (med undtagelse af kolesterolemboler og trombose af nyrebeholdere). En kraftig stigning i azotæmi som reaktion på udnævnelsen af ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere gør det muligt at mistanke om aterosklerotisk stenose af nyrene.

Ved fibromuskulær dysplasi er et fald i nyrefunktionen fraværende eller udvikler sig i sene stadier af sygdommen. Tilstedeværelsen af et urinsyndrom er ikke typisk; kan noteres mikroalbuminuri eller minimal proteinuri.

Diagnosticering renovaskulær hypertension

På basis af medicinsk historie (alder af sygdommen, en indikation af forekomsten af kardiovaskulære sygdomme og komplikationer) kan mistænkes, fysisk undersøgelse og undersøgelser, samt rutine nefrologi kliniske og laboratorieundersøgelse renovaskulær hypertension karakter.

Ved undersøgelse og fysisk undersøgelse prioriteres symptomerne på hjerte-kar-sygdomme. Aterosklerotisk nyrearteriestenose ofte kombineret med tegn på nedsat åbenhed af de nedre lemmer (syndrom claudicatio, og puls asymmetri al.). Diagnostisk værdifulde, men ikke meget følsom symptom på renovaskulær hypertension - støj lytter over abdominale aorta og nyrearterierne i fremspringet (set i halvdelen af patienterne).

For at afklare og verificere diagnosen renovascular hypertension er der behov for særlige undersøgelsesmetoder.

Laboratoriediagnostik af renovaskulær hypertension

En urinprøve viser moderat eller minimalt proteinuri, selvom det ikke er i de tidlige stadier af sygdommen. Den mest følsomme markør for nyreskade er mikroalbuminuri.

En stigning i niveauet af blodkreatinin og et fald i den glomerulære filtreringshastighed i Reberg-prøven er karakteristisk for bilateral aterosklerotisk stenose af nyretarierne. Med fibromuskulær dysplasi af nyreneårene er nyredysfunktion sjælden og svarer til sygdommens sene fase.

For at afklare risikofaktorerne for aterosklerotisk stenose af nyrearterien undersøges lipidprofilen og blodglukoseniveauet.

For patienter med renovaskulær hypertension er en stigning i plasma reninaktivitet og udvikling af sekundær hyperaldosteronisme karakteristisk. Ofte observeret hypokalæmi. Imidlertid kan disse ændringer med bilateral aterosklerotisk stenose af nyretarier med nedsat nyrefunktion være fraværende. For at øge følsomheden og specificiteten af denne laboratorietest anvendes en captopril test. Det udføres på baggrund af det sædvanlige natriumindtag; i et par dage annullerer de diuretika og ACE-hæmmere. Prøven holdes i patientens siddeposition, efter en 30 minutters adaptionsperiode tages blodet to gange: før indtagelse af 50 mg captopril og 1 time efter det. Prøven anses for positiv, hvis plasma reninaktivitet efter at have taget captopril er over 12 ng / ml / h eller den absolutte stigning er ikke mindre end 10 ng / ml / h.

Den mest nøjagtige metode - bestemmelse af plasmareninaktivitet opnået ved kateterisering af renale vener og sammenligne den med aktiviteten af renin i det systemiske kredsløb (blod fra vena cava inferior til punktet af sammenløbet af de renale vener). På grund af risikoen for komplikationer forbundet med undersøgelsens invasive karakter regnes det dog kun for de mest vanskelige og komplekse tilfælde, når man diskuterer kirurgisk behandling.

Hovedrollen i diagnosen renaskulær arteriel hypertension afspilles ikke ved laboratorium, men ved strålingsdiagnose af renøsvaskulær arteriel hypertension.

Ultralydsundersøgelse  (US) afslører en asymmetri i nyrestørrelse, tegn på ardannelse hos patienter med aterosklerose, forkalkning og aterosklerotisk vaskulær væg deformation. Imidlertid er diagnostisk værdi af konventionel ultralyd lille.

Som de vigtigste screeningsmetoder anvendes ultralyd dopylearografi (UZDG) af nyretarterierne og dynamisk renosintigrafi.

Doppler ultralyd - en non-invasiv, sikker forskning, der kan gennemføres selv med svær nyreinsufficiens. Mode power Doppler-metoden, ligesom angiografi tillader visualisering af blod knopper af træer - fra den renale arterie til niveauet af buen, og med en høj opløsning af indretningen - til de interlobulære arterier, identificere yderligere nyrekar, visuelt vurdere intensiteten af nyreblodgennemstrømning, afsløre tegn på lokal iskæmi hos patienter med volumetriske nyreformationer og destruktive læsioner. For at kvantificere den lineære blod strømningshastighed i de spektrale Doppler forskellige faser af hjertecyklussen anvendes.

Meget følsom og specifik angivelse af nyrearteriestenose> 60% - kraftig lokal stigning i blodets strømningshastighed under systole fordelagtigt. I dette tilfælde øges spektrogrammet for spektrogrambølgerne, de bliver spidse. Systolisk blodgennemstrømning lineær hastighed på stedet for stenose når> 180 cm / s eller 2,5 standardafvigelser over normen; -renal aorta indeks (forhold mellem systolisk strømningshastighed i aorta og nyrearterien) steg> 3.5. Når en kombination af symptomerne på følsomheden overstiger 95%, specificitet - 90%. Samtidig mulige hyperdiagnostics fordi observeres høj strømningshastighed ikke kun i aterosklerotisk stenose, men også for nogle uregelmæssigheder struktur nyrekar, især træfninger typen struktur nyrearterien, tilstedeværelsen af yderligere arterier tynd diameter, med oprindelse fra aorta på stedet for arterie bøjning .

Distalt for stenosen, det modsatte er tilfældet: intrarenal blodgennemstrømning dramatisk er forenet, gjort kun segmental, undertiden - interlobar arterier, blodgennemstrømning bremses i dem, er det systoliske diastolisk forhold reduceret, forøget accelerationstid. Spektrogrammer bølger ser blid og fladtrykte, der beskriver, hvordan fænomenet pulsus Parvus et tardus. Men disse ændringer er langt mindre specifik, end øge systolisk strømningshastighed på stedet for stenose, og kan mærkes med renal parenchymal ødem hos patienter med ostronefriticheskim syndrom, hypertonisk med nefroangioskleroz, trombotisk mikroangiopati, nyresvigt af enhver årsag, og andre betingelser.

For at øge følsomheden og specificiteten af metoden anvendes en farmakologisk test med 25-50 mg captopril, hvilket gør det muligt at påvise udseende eller forværring af pulsus parvus et tardus en time efter administration af lægemidlet.

Manglen på visualisering af renal blodgennemstrømning i kombination med et fald i nyrens længde til <9 cm indikerer fuldstændig okklusion af nyrearterien.

Ulemper ultralydsscanning - høj arbejdskraft intensitet og varighed af undersøgelsen, der er behov for højtuddannede og erfaring professionel, manglende evne til nyrearterierne i hele deres længde, lav oplysninger hos overvægtige patienter og betydelig tarm støj. Nye modifikationer af USDG, der udvider sin kapacitet betydeligt - anvendelsen af intra-arterielle sensorer og gas kontrasterende.

Dynamisk scintigrafi gør det muligt at visualisere og kvantificere strømmen og akkumulering af det radiofarmaceutiske (RFP) i nyrerne, der afspejler tilstanden af blodstrømmen og aktivering af intrarenal renin-angiotensinsystemet. Når der anvendes RFP kun udskilles ved filtrering (diethylentriamin pentauksusnoy syre mærket med technetium-99m -  ^99m Tc-DTPA) kan særskilt estimere glomerulære filtrationshastighed i hver nyre. RFP secernerede tubuli - mærket med technetium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya acid ( ^99m Tc-DMSK) - muligt at opnå en kontrast billede, der viser en fordeling af blodgennemstrømningen i nyren, og at identificere dets heterogenitet: lokal iskæmi okklusion segmental arterie, tilstedeværelsen af sikkerhed blodstrøm, såsom blodstrøm til den øvre pol af nyre arterie for sch't tilsat.

De karakteristiske tegn på stenose af nyrearterien er et kraftigt fald i indtaget af RFP i nyren og en afmatning i dens akkumulering. Renogrammet (en kurve, der viser ændringer i radiologisk aktivitet i fremspringet af nyren) ændrer sin form: den bliver mere flad, mens de vaskulære og sekretoriske segmenter bliver mere flade; Som følge heraf øges tiden for maksimal aktivitet ( _Tmax ) betydeligt.

Når der anvendes RFP udskilles kun på grund af glomerulær filtrering ( ^99m Tc-DTPA) har en diagnostisk værdi deceleration tidligt opsamlingsfase (2 til 4 min). Med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininniveau i blodet på 1,8-3,0 mg / dl), skal  ^99m Tc-DTPA have stor omhu; foretrukket at anvende de radiofarmaceutiske udskilte tubuli ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostisk værdi har sekretorisk fase retardering, hvilket afspejler den forøgede natrium og vand reabsorption skyldes et fald i interstitiel hydrostatisk tryk under påvirkning af angiotensin II, der forårsager stenose af efferente arterioler. At forøge følsomheden og specificiteten af fremgangsmåden til anvendelse af et farmakologisk med captopril: 1 time efter den første undersøgelse indgives 25-50 mg captopril efter 30 min re-injicerede radiofarmaceutisk og gentag scintigrafi.

I mangel af stenose er ændringer i renogrammerne efter captopril administration ikke noteret. Ved stenose af nyrearterien observeres et kraftigt fald i den glomerulære filtreringshastighed og en stigning i varigheden af hurtige og langsomme akkumuleringsfaser af RFP i nyren. Det er vigtigt at understrege, at en positiv test med captopril ikke er en direkte indikation af forekomsten af stenose, men afspejler aktiveringen af renal-angiotensinsystemet. Det kan være positive i fravær af signifikant stenose hos patienter med hypovolæmi, regelmæssig modtagelse diuretika (sidstnævnte skal udelukkes mindst 2 dage før test), med et kraftigt fald i blodtrykket som respons på administration af captopril. Med en signifikant kronisk nyresvigt (kreatininniveau i blodet fra 2,5 til 3,0 mg / dl) er brug af captopril ikke tilrådeligt. Alvorlig kronisk nyresvigt (kreatinin i blodet på over 3 mg / dl), ved hvilken udskillelse af radiofarmaceutiske dramatisk bremser - kontraindikation for radioisotopiske undersøgelser.

For at verificere diagnosen nyrearteriestenose, præcis bestemmelse af dens placering, omfang og beslutningen om det hensigtsmæssige i den kirurgiske behandling, fastlæggelse af dennes taktik brugt X-ray metoder til forskning og MR-angiografi tilstand (MRI angiografi). På grund af deres kompleksitet, høje omkostninger og risikoen for komplikationer anser nogle forfattere det berettiget at anvende disse metoder kun hos de patienter, der ikke har kontraindikationer til kirurgisk behandling.

"Gold standard" diagnostisk for nyrearteriestenose forbliver angiografi intraarteriel administration af kontrastmiddel - standard eller digital subtraktion leverer interferens unddragelse og billeder med høj kontrast. Denne fremgangsmåde tillader den højeste opløsning for at visualisere arterielle træ knopper, identificere kollateral strømning, for at undersøge de strukturelle træk af den stenotiske del af arterie og at måle blodtrykket gradient før og efter stenose, dvs. Gør det muligt at evaluere ikke kun graden af stenose anatomisk men også funktionelt. En væsentlig ulempe ved angiografi - risikoen for komplikationer forbundet med kateterisering af den abdominale aorta og nyrearterierne, herunder fartøj perforation, ødelæggelse af ustabile aterosklerotisk plaque og cholesterol emboli distale fartøjer i nyrerne er placeret. Intravenøs digital subtraktionsangiografi nyre, i modsætning til intraarteriel, mest sikkert i form af invasivitet, men kræver administration af høje doser af kontrast og en betydeligt lavere opløsning.

Spiral computertomografi (CT) af nyrekarre med intravenøs eller intraarteriel kontrastinjektion gør det muligt at opnå et tredimensionalt billede af det nyrene arterielle system med en god opløsning. Multispirale tomografer tillader ikke kun at studere arterietræets struktur og de anatomiske egenskaber ved stenosisstedet, men også for at evaluere blodstrømmenes natur og intensitet. Det kræver en stor dosis radiokontrast, hvilket begrænser brugen af metoden ved alvorlig kronisk nyresvigt. For at mindske risikoen for akut nyresvigt kan kuldioxid anvendes som kontrast. Sammenlignet med konventionel angiografi giver CT angiografi ofte falske positive resultater.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan anvendes til patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion, da gadoliniumkontrasten anvendt i denne undersøgelsesmetode er mindst giftig. MR har en lavere opløsningsevne end radiopaque spiral computertomografi, og som det giver mere falske positive resultater sammenlignet med konventionel angiografi. Ved hjælp af moderne magnetiske resonans-tomografier med et bevægeligt bord er det muligt at bestemme udbredelsen af læsionen en kompleks undersøgelse af alle kroppens hovedkarre.

Som yderligere instrumentelle metoder bør undersøgelsen af patienten omfatte ekkokardiogrofi, undersøgelse af fundusfartøjerne for at vurdere graden af skade på målorganer; Det kan suppleres med USDG eller angiografi af andre vaskulære puljer (underarmsarterier, nakke osv.).

Differential diagnose

Renovaskulær arteriel gapertenziya differentieret fra andre typer af sekundær renal hypertension (inden parenkymale nyresygdomme, kronisk nyresvigt) og essentiel hypertension. Differentiel diagnose af fibromuskulær dysplasi og aterosklerotisk stenose af nyrene er som regel ikke vanskelig. Det er dog nødvendigt at tage højde for, at det er muligt at udvikle en sekundær tidlig aterosklerotisk stenose mod baggrunden af tidligere latente fibromuskulære dysplasi. Diagnose og differentialdiagnose af sjældne årsager til renovaskulær hypertension (vasculitis, destruktive læsioner i nyren, volumetriske formationer, der forårsager kompression af de renale fartøjer) er også indbygget i første omgang, data om radiologiske metoder.

I patienter med nyligt diagnosticeret, formodentlig, renal hypertension, samtidig udelukker antifosfolipidsyndrom (APS), som kan forårsage en stigning i blodtrykket som følge af iskæmisk nyreskade på niveau med mikrovaskulaturen, og føre til udvikling af trombose eller stenose af nyrearterie. Fordel antifosfolipidsyndrom viser en historie af tilbagevendende venøs eller arteriel trombose, gentagen abort, detektion af høje antistoftitre cardiolipin og lupus antikoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Behandling renovaskulær hypertension

Behandlingen af renal arteriel hypertension er rettet mod at normalisere blodtrykket, reducere risikoen for kardiovaskulære komplikationer og forebygge nyresvigt. Med aterosklerotisk stenose af nyrearterierne, der fører til udvikling af iskæmisk nyresygdom (se det relevante kapitel) kommer opgaven med nephroprotection først.

Konservativ behandling af renovaskulær hypertension

Når renovaskulær, samt i essentiel hypertension er vigtige kost tilvejebringer saltindtaget begrænsning til <3 g / dag, og korrektionen af lipidet, purin og kulhydratstofskiftet, anti-rygning og andre ikke-farmakologisk behandling renovaskulær hypertension reducere risikoen for cardiovaskulære sygdomme.

Blandt antihypertensiva lægemidler til behandling af patienter med renal arteriel hypertension optager ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere, der virker på hovedforbindelsen i dens patogenese, et særligt sted. Ved fibromuskulær dysplasi, især i de tidlige stadier af arteriel hypertension, har de en tydelig terapeutisk effekt i mere end 80% af tilfældene. I de senere stadier er deres effektivitet lavere. Med moderat ensidig aterosklerotisk stenose af nyre arterie er også berettiget deres anvendelse i forbindelse med anti-atherogene og hjertebeskyttende egenskaber.

På samme tid, med hæmodynamisk signifikante bilateral nyrearteriestenose lægemidler, der blokerer renin-angiotensinsystemet kan forårsage en skarp destabilisering af renale hæmodynamik (svækkelse og langsommere blodgennemstrømning, trykfaldet i de glomerulære kapillærer) med udviklingen af akut nyresvigt og er derfor absolut kontraindiceret. Særlig omhu er påkrævet hos patienter med aterosklerotisk stenose, som er karakteriseret ved en hurtig stigning i graden af kontraktion og længere adhærens arterie stenose af kontralaterale nyre.

Obligatorisk betingelse af sikkerheden af behandling med ACE-hæmmere og angiotensionreceptorblokkere - kontrol af serum kreatinin og kalium i blodet før og under behandling (mindst 1 gang i 6-12 måneder, på tidspunktet for udvælgelse af terapi - mindst 1 gang om måneden).

Den langsomme calciumkanalblokkers dihydropyridinlinie har også en udtalt antihypertensiv effekt, forværrer ikke metaboliske forstyrrelser og kan hæmme dannelsen og væksten af plaques. De har ingen begrænsninger i behandlingen af patienter med renovaskulær hypertension og kan anvendes som første-line medicin.

I de fleste tilfælde monoterapi er ineffektiv og kræver en ekstra aftale antigipertezivnyh andre klasser af lægemidler: beta-blokkere, diuretika, alfa-blokkere, imidazolin receptoragonister. Ved alvorlig renovaskulær hypertension kan 4-5 præparater af forskellige klasser ved maksimale eller sub-maksimale terapeutiske doser være påkrævet.

Aterosklerotisk stenose af nyreneårene, udnævnelsen af antihyperlipidæmiske lægemidler - statiner i form af monoterapi eller i kombination med ezetimibe (se "Iskæmisk nyresygdom") er indiceret.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kirurgisk behandling af renovaskulær hypertension

Kirurgisk behandling af nyre vaskulær hypertension er indiceret med utilstrækkelig effektivitet af konservative metoder. Argumenter til fordel for kirurgiske behandlingsmetoder er en stor risiko for bivirkninger, uønskede lægemiddelinteraktioner og store materialomkostninger forbundet med multikomponent antihypertensiv behandling. Den tekniske succes med kirurgisk indgreb (genopretning af skibets patency eller dannelsen af tilstrækkelig sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning) betyder ikke altid opnåelsen af positive kliniske resultater.

De vigtigste metoder til kirurgisk behandling af renal arterie stenose er perkutan ballon angioplastik og åben kirurgi.

Perkutan ballonangioplastik er "strækningen" af den stenotiske del af karret med et kateter udstyret med en speciel dåse. Til adgang benyttes store perifere arterier, sædvanligvis lårben. Utvivlsomt fordel ved denne metode i sammenligning med åben operation er en mindre mængde indgreb og ikke behov for bedøvelse. Samtidig kan vi ikke ignorere muligheden for farlige komplikationer (ruptur af fartøjet, massiv blødning, ødelæggelse af ustabil plak med udviklingen af kolesterol emboli distalt placeret fartøjer), selv om deres risiko, i henhold til de store centre angiosurgical lille.

Lokalisering af stenose i området af nyrenærens mund og fuldstændig okklusion af dens lumen er kontraindikationer for perkutan angioplastik. Hovedproblemet med denne metode er en høj risiko for restenose (30-40% i det første år efter interventionen), især hos patienter med aterosklerose. Indførelsen af stenting tilladt at reducere risikoen for restenose mere end to gange, næsten nå parametrene karakteristisk for åben kirurgi.

Åben angioplasti - fjernelse af aterosklerotisk plak med den ramte del eller hele arterie intima stenoseret del af arterien efterfulgt af genopbygningen hjælp af patientens egne blodkar (vener og store al.) Eller proteser af biokompatible materialer. Mindre almindeligt anvendes shunting. Fordelen ved åben kirurgi - mulighed for mere fuldstændig rekonstruktion af karret, for at eliminere turbulens af blodgennemstrømning, fjernelse atheromatøs intima de berørte masserne og som understøtter inflammation og bidrage til udviklingen af restenose. Åben kirurgi giver mulighed for komplekse behandling med proteser få store grene af den abdominale aorta (cøliaki stammen, mesenteriske, iliaca arterier) med forekomst åreforkalkning. Samtidig, manglen på åben kirurgi er en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer hos ældre patienter associeret med anæstesi, blodtab, hypovolæmi, og andre faktorer.

Kirurgisk behandling af renovaskulær hypertension afhænger af arten af stenose, dens egenskaber og patientens generelle tilstand.

Hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi af nyrearterien angioplastik kan dramatisk påvirke årsagen til hypertension og for at opnå fuld normalisering af blodtryk og antihypertensive lægemidler annullere unødvendig. Fuld eller delvis (blodtryksfald og volumen af den nødvendige antihypertensiv behandling) er effekten noteret hos 80-95% af patienterne. Den valgte metode er perkutan ballonangioplastik med stenting. Effekten af behandling er normalt vedholdende.

Hos ældre patienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose kirurgisk behandling effektivitet med hensyn til forhøjet blodtryk er meget lavere - 10-15%, og risikoen for komplikationer er højere end hos yngre patienter med fibromuskulær dysplasi. De mindst gunstige resultater er noteret hos patienter med langvarig arteriel hypertension, diabetes mellitus, udbredt aterosklerose, herunder cerebral fartøjer.

Med udviklingen af iskæmisk nyresygdom udføres kirurgisk behandling primært ikke med det formål at korrigere arteriel hypertension til bevarelse af nyrefunktion. Stabilisere eller forbedre funktion er muligt at opnå i mere end  ³ / ₄  patienter. Men for små størrelser nyre, langvarig, vedvarende reduktion i filtreringen funktion, den lange historie af hypertension, kirurgisk behandling er ineffektiv og forhindrer ikke progressionen af kronisk nyresvigt. Høje indekser af resistens i henhold til USDG for de kontralaterale nyrer er et ugunstigt prognostisk tegn både med hensyn til trykfald som reaktion på kirurgisk behandling og i form af nyrefunktion.

I de fleste tilfælde anbefales perkutan ballonangioplastik med stenting som en metode til valg af aterosklerotisk stenose; med stenose i mundområdet, fuldstændig okklusion eller ineffektivitet ved tidligere perkutan indgreb - åben angioplastik.

Nefrektomi foretages i øjeblikket kun sjældent til behandling af alvorlig refraktær renovaskulær hypertension - hvis nyrefunktionen er fuldstændig ødelagt, ifølge radioisotopen undersøgelser, og plasmareninaktivitet af blod opnået ved kateterisering årerne, signifikant højere end i den systemiske cirkulation.

Vejrudsigt

Prognosen hos patienter med renovaskulær hypertension er ugunstig i sin naturlige forløb på grund af en meget høj risiko for kardiovaskulære komplikationer. Moderne medicinsk behandling og kirurgisk behandling af renovaskulær hypertension kan radikalt påvirke sygdommens forløb, men succes afhænger af den tidlige diagnose og aktualitet af medicinske interventioner.

[31]