Diskusprolaps (herniated nucleus pulposus) og rygsmerter

En diskusprolaps er en prolaps af diskens centrale substans gennem den omgivende ring. Smerter opstår, når diskusprotrusionen forårsager traume og betændelse i tilstødende væv (f.eks. det posteriore longitudinale ligament). Når diskus møder en nærliggende rygmarvsrod, udvikles radikulopati med paræstesi og muskelsvaghed i den beskadigede rods innervationszone. Diagnostik omfatter obligatorisk CT eller MR (en mere informativ metode). Behandling i milde tilfælde består af ordination af NSAID'er (f.eks. diclofenac, lornoxicam) og andre smertestillende midler (tizanidin, baclofen, tramadol), hvis det er nødvendigt. Sengeleje (langvarig) er sjældent indiceret. Ved progression af neurologisk underskud, uhåndterlig smerte eller lukkemuskeldysfunktion kan akut kirurgisk indgreb (diskektomi, laminektomi) være påkrævet.

Rygvirvlerne er forbundet med hinanden af en bruskagtig intervertebralskive bestående af en ydre fibrøs ring og en indre nucleus pulposus. Degenerative forandringer (efter eller uden traume) forårsager, at nucleus pulposus buler ud eller bryder igennem den fibrøse ring i den lumbosakrale eller cervikale region. Nucleus forskydes posteriort eller posteriort og lateralt ind i det ekstradurale rum. Radikulopati opstår, når en diskusprolaps komprimerer eller irriterer en nerverod. En posterior fremspring kan komprimere rygmarven eller cauda equina, især ved medfødt forsnævring af rygmarvskanalen (spinalstenose). I lænderegionen komprimerer mere end 80 % af diskusprolapserne nerverødderne L5 eller S1, mens det i den cervikale region oftest er C6 og C7 rødderne, der er påvirket. Ofte forårsager en diskusprolaps ingen symptomer og er et fund på MR-scanning af rygsøjlen og rygmarven.

Diskogene smerter er langt mindre almindelige end myogene smerter, men er ikke ualmindelige. Der er flere årsager til dette: vaskulariseringen af intervertebrale diske aftager under ontogenesen, allerede ved slutningen af det første årti af livet dannes der rifter på den fibrøse ring af de cervikale intervertebrale diske, og ved slutningen af det andet årti af livet begynder progressiv dehydrering af den kolloide kerne. I fremtiden er en bristning af den fibrøse ring med tab af fragmenter af den pulpaagtige kerne i rygmarvskanalen mulig.

Diskogene smerter har sine egne kliniske træk. Det første karakteristiske tegn er en stigning i smerte ved bevægelse, et fald i hvile. Dette ses tydeligst ved patologi i lændehvirvelskivemusklerne. Efterhånden som patienten går (bevægelser), bemærker han en progressiv stigning i smerte, oftere lokaliseret langs midterlinjen eller med mindre lateralisering, forekomst af skoliose (eller forværring af eksisterende skoliose). Smertens art er trykkende, bristende. Men hvis den vandrette position er optimal ved fremspring af lændehvirvelskivemusklerne, oplever patienter med cervikal diskogen smerte ofte en stigning i smerte i liggende stilling, hvilket tvinger dem til at sove i en halvsiddende stilling.

Et karakteristisk tegn kan også være sklerotomisk bestråling af smerte. Sklerotomisk smerte, beskrevet af patienter som dyb, bristende, lokaliseret i knoglen, er ofte årsagen til diagnostiske fejl. I den indledende fase af diskusprotrusion, når kliniske tegn på radikulær kompression er fraværende, og patienten klager over smerter i skulderbladet, skulderen eller skinnebenet, glemmer lægerne ofte muligheden for sklerotomisk smerte, som har en kilde i rygmarvskanalen, og koncentrerer opmærksomhed og manipulationer om området med projiceret smerte.

Ændringer i rygsøjlens konfiguration og tvungen kropsholdning er et almindeligt tegn på diskogene smerter. For lænderegionen er dette skoliose, som forværres ved bøjning; for cervikalregionen er dette en tvungen positionering af hoved og nakke. Signifikant begrænsning af spinal mobilitet på grund af stærke smerter i den ene eller anden region indikerer oftere patologi af disken end andre strukturer i spinal bevægelsessegmentet. Lokal ømhed og øget smerte ved trykpalpation af torntappen eller perkussion af spinal bevægelsessegmentet er også karakteristiske tegn på faktisk diskusprotrusion.

Et af de vigtige differentialdiagnostiske kriterier for diskogen konflikt i rygmarvskanalen (radikuloiskæmi) er den gode effekt af Aminophyllin (10 ml af en 2,4% opløsning intravenøst langsomt eller via drop).

Den eneste metode, der gør det muligt at vurdere diskens tilstand, er magnetisk resonansbilleddannelse (MR), derfor bør MR i tilfælde af rygsmerter være en obligatorisk del af undersøgelsesstandarden. Ud over størrelsen af fremspringet giver MR også mulighed for at vurdere sværhedsgraden af perifokale forandringer i rygmarvskanalen og udføre differentialdiagnostik med neoplasmer i rygmarvskanalen.

Patogenesen ved diskogene smerter adskiller sig ikke fra patogenesen ved andre somatogene smerter. Bristning af den fibrøse ring med fremspring af nucleus pulposus ledsages af traumatisk skade på det posteriore longitudinale ligament eller dets ruptur (tydeligt defineret på MR-scanning). Irritation af mekano-nociceptorer og forekomsten af aseptisk inflammation forårsager initiering af en nociceptiv strømning fra området med diskusprotrusionen. Hvis en diskusprolaps kommer i konflikt med spinalnerver, en rod (rodsår), slutter neuropatisk smerte sig til somatogene smerter. Ved symptomer på "prolaps", der manifesterer sig ved tilsvarende sensoriske eller motoriske forstyrrelser, er diagnosen rodkompression ikke vanskelig. Vanskeligheder opstår i fravær af disse symptomer. Som regel udstråler "radikulær" smerte langs det tilsvarende dermatom eller sklerotom. Som regel ledsages påvirkningen af roden af en refleks muskeltonisk reaktion, som ofte fører lægens tanker væk fra rygmarvskanalen til periferien. Således kompliceres kompression af de cervikale rødder ofte af en udtalt spasme i scalenmusklerne, kompression af lændemusklen - piriformismusklen. Og disse muskeltoniske syndromer kan dominere det kliniske billede i større eller mindre tid. Den optimale metode til instrumentel diagnostik af radikulær patologi bør anerkendes som elektromyografi, som desværre endnu ikke har opnået den rette udbredelse i den daglige kliniske praksis.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnose og behandling af diskusprolaps

MR-scanning (mere informativ) eller CT-scanning af det klinisk berørte område af rygsøjlen er nødvendig. Elektromyografi kan hjælpe med at afklare den berørte rod. Da asymptomatiske diskusprolapser er ret almindelige, bør lægen omhyggeligt sammenligne resultaterne af MR-scanningen med kliniske data, før invasive procedurer overvejes.

Da mere end 95 % af patienter med diskusprolaps kommer sig uden operation inden for 3 måneder, bør behandlingen være konservativ, medmindre det neurologiske underskud er progressivt eller alvorligt. Tung eller anstrengende motion er kontraindiceret, men let aktivitet (f.eks. løft af 2 til 4 kg) kan tillades, hvis det tolereres. Langvarig sengeleje er kontraindiceret. NSAID'er (f.eks. diclofenac, lornoxicam) og andre adjuverende smertestillende midler (f.eks. tizanidin eller tramalol) kan anvendes efter behov for at reducere smerte. Hvis lumbal radikulopati resulterer i vedvarende eller alvorlige objektive neurologiske underskud (muskelsvaghed, føleforstyrrelser) eller alvorlige, umedgørlige radikulære smerter, kan invasiv behandling overvejes. Mikrodiskektomi og laminektomi med kirurgisk fjernelse af det hernierede materiale er normalt de foretrukne behandlinger. Opløsning af hernialmateriale ved lokal injektion af kemopapin anbefales ikke. Akut kompression af rygmarven eller cauda equina (f.eks. forårsager urinretention eller inkontinens) kræver øjeblikkelig neurokirurgisk konsultation.

Ved cervikal radikulopati er akut kirurgisk dekompression nødvendig, når der er symptomer på kompression (rygmarv; eller den kirurgiske metode vælges, når konservativ behandling er ineffektiv.

[ 3 ], [ 4 ]

Myter om behandling af diskogene smerter

"En diskusprolaps kan reduceres". En ekstremt farlig misforståelse (som nogle læger dyrker bevidst eller ubevidst). Tilbage i slutningen af 80'erne i det forrige århundrede udførte professor VN Shevaga i Lvov en række kliniske eksperimenter med direkte digital "reduktion" af en diskusprolaps under en neurokirurgisk operation. Trods fuldstændig afslapning af patienten (anæstesi, muskelafslappende midler) og skabelse af trækkraft i kroppens øvre og nedre ender, forekom reduktionen af diskusprolapsen ikke. Han rapporterede om dette på kongresser for vertebro-neurologer. Misforståelsen lever dog stadig. I bedste fald bruges trækkraftmetoder til at "reducere" brokken, i værste fald - manipulationer på disken.

"En diskusprolaps kan opløses." Forsøg på at lysere en diskusprolaps med proteolytiske enzymer (papain) blev gjort i anden halvdel af det forrige århundrede af repræsentanter for vertebroneurologskolerne i Novokuznetsk og Kazan. De endte dog alle med fiasko. En person, der én gang har set en intervertebral diskusprolaps, vil forstå, at et proteolytisk enzym, der introduceres for at lysere en diskusprolaps, først skal lysere alt det resterende indhold af rygmarvskanalen og først derefter diskusprolapsen. Kommercielle forsøg på at opnå det umulige fortsætter dog.