Hæmoragisk slagtilfælde

Hæmoragisk slagtilfælde er en type slagtilfælde, der opstår, når en arterie i hjernen brister, hvilket forårsager blødning i hjernevævet. Udtrykket "hæmoragisk slagtilfælde" bruges dog generelt i klinisk praksis til at henvise til intracerebral blødning forårsaget af de mest almindelige cerebrovaskulære sygdomme: hypertension, åreforkalkning og amyloid angiopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hæmoragisk slagtilfælde tegner sig for 8-15% af alle slagtilfælde.

Polyætiologien af hæmoragisk slagtilfælde bestemmer muligheden for dens udvikling i alle aldre, inklusive barndommen. Men hvis vi tager højde for de mest almindelige ætiologiske faktorer, opleves hjerneblødning oftest i alderen 50-70 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Årsager hæmoragisk slagtilfælde

Årsagen til et hæmoragisk slagtilfælde er frigivelsen af blod ud over karsystemet ind i hjernens væv, ventrikler eller under hjernemembranerne. Hæmoragiske slagtilfælde tegner sig for op til 15% af alle cerebrovaskulære hændelser.

Årsagen kan være forskellige sygdomme og patologiske tilstande: arteriel hypertension af forskellig oprindelse, amyloid angiopati, aneurismer og vaskulære misdannelser i centralnervesystemet, blodsygdomme (erythræmi, trombofili), vaskulitis, systemiske bindevævssygdomme. Blødninger kan forekomme under behandling med antikoagulantia og fibrinolytiske midler, samt ved misbrug af andre lægemidler (f.eks. amfetamin, kokain).

De mest almindelige årsager er hypertension og amyloid angiopati.

Årsagerne til hæmoragisk slagtilfælde er som følger:

• Hos 60-70% af patienterne er årsagen arteriel hypertension.
• I 20% af tilfældene - arteriel aneurisme eller arteriovenøs misdannelse.
• Cirka 8-10% er forskellige vaskulære læsioner på grund af åreforkalkning.
• Spontan blødning i subarachnoidalrummet er i 70-80% af tilfældene forårsaget af bristninger af arterielle aneurismer (AA), i 5-10% - arteriovenøse misdannelser (AVM).
• Forstyrrelser i blodets koagulationssystem og brug af antikoagulantia er meget sjældne årsager til subarachnoid blødning (SAH).
• I 15% af tilfældene forbliver blødningskilden ukendt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenese

Patogenesen af hæmoragisk slagtilfælde er forbundet med bristning af en arterie i hjernen og blødning i hjernevævet. Dette kan forekomme på grund af flere hovedmekanismer:

1. Aneurismer: Aneurismer er knudeformede udvidelser af arterier i hjernen. Efterhånden som aneurismen vokser, bliver arterievæggene tyndere og mindre stabile. Når aneurismen brister, forårsager det lækage af blod ind i hjernevævet.
2. Arteriovenøse misdannelser (AVM'er): AVM'er er unormale forbindelser mellem arterier og vener i hjernen. AVM'er har en usædvanlig struktur, der kan være svagere end normale arterier og vener. Når en AVM brister, forårsager det blødning i hjernen.
3. Hypertension (forhøjet blodtryk): Forhøjet blodtryk kan svække væggene i arterierne i hjernen, hvilket gør dem mere modtagelige for bristning.
4. Traume: Hovedtraume kan beskadige arterier eller vener i hjernen, hvilket kan forårsage blødning.

Symptomer hæmoragisk slagtilfælde

Det kliniske billede af intracerebral blødning er ret typisk. Hæmoragisk slagtilfælde har en akut, pludselig indsættende effekt, ofte på baggrund af forhøjet blodtryk. Karakteristisk er svær hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning, hurtig udvikling af fokale symptomer, efterfulgt af et progressivt fald i vågenhedsniveauet - fra moderat stupor til komatøs tilstand. Bevidsthedsnedsættelse kan forudgås af en kort periode med psykomotorisk agitation. Subkortikale blødninger kan begynde med et epileptiformt anfald.

Fokale neurologiske symptomer på hæmoragisk slagtilfælde afhænger af hæmatomets placering. Typiske fokale symptomer, under hensyntagen til den mest almindelige lokalisering af intracerebrale hæmatomer, er hemiparese, tale- og følsomhedsforstyrrelser, frontale symptomer i form af hukommelsessvækkelse, kritik, adfærd.

Sværhedsgraden af patientens tilstand umiddelbart efter blødningen og i de følgende dage afhænger primært af sværhedsgraden af generelle cerebrale og dislokationssymptomer, som igen bestemmes af volumenet af det intracerebrale hæmatom og dets lokalisering. I tilfælde af omfattende blødninger og blødninger med dyb lokalisering optræder sekundære hjernestammesymptomer forårsaget af hjernedislokation hurtigt i det kliniske billede. Blødninger i hjernestammen og omfattende cerebellære hæmatomer er karakteriseret ved en hurtig svækkelse af bevidsthed og vitale funktioner. Blødninger med et gennembrud i det ventrikulære system er de mest alvorlige. De er karakteriseret ved forekomsten af hormonelle anfald, hypertermi, meningeale symptomer, hurtig bevidsthedsnedsættelse og udvikling af hjernestammesymptomer.

Sværhedsgraden af fokale symptomer ved parenkymatøse blødninger afhænger hovedsageligt af hæmatomets lokalisering. Små hæmatomer i området omkring den indre kapsel kan føre til et langt mere alvorligt fokalt syndrom end større hæmatomer placeret i funktionelt mindre betydningsfulde dele af hjernen.

Forløb af hæmoragisk slagtilfælde

Den mest alvorlige periode med blødning, især ved omfattende hæmatomer, er de første 2-3 uger af sygdommen. Sværhedsgraden af patientens tilstand på dette stadie skyldes både selve hæmatomet og det stigende hjerneødem i sygdommens første dage, hvilket manifesterer sig i udviklingen og progressionen af generelle hjerne- og dislokationssymptomer. Ødem og dislokation af hjernen bliver hovedårsagen til patienters død i den akutte periode af sygdommen. Tilsætning eller dekompensation af tidligere eksisterende somatiske komplikationer (lungebetændelse, lever- og nyredysfunktion, diabetes mellitus osv.) er også typisk for denne periode. På grund af patientens immobilitet er lungeemboli en stor fare på dette stadie af sygdommen. Ved udgangen af den 2.-3. uge af sygdommen begynder de generelle hjernesymptomer at aftage hos overlevende patienter, og konsekvenserne af fokal hjerneskade træder i forgrunden, hvilket efterfølgende bestemmer graden af patientens handicap.

Forms

Intrakranielle blødninger er, afhængigt af placeringen af det spildte blod, opdelt i intracerebral (parenkymatøs), subarachnoidal, ventrikulær og blandet (parenkymatøs-ventrikulær, subarachnoidal-parenkymatøs, subarachnoidal-parenkymatøs-ventrikulær osv.). Blødningstypen afhænger i høj grad af den ætiologiske faktor.

Intracerebrale hæmatomer

ICD-10-koder

I61.0-I61.9. Intracerebral blødning.

Ud over ætiologi er intracerebrale hæmatomer opdelt efter placering og volumen. I langt de fleste tilfælde (op til 90%) er hæmatomer lokaliseret i de supratentorielle dele af hjernen. Der skelnes mellem lobære, laterale, mediale og blandede intracerebrale hæmatomer.

• Lobære blødninger er dem, hvor blodet ikke går ud over cortex og hvid substans i den tilsvarende lap eller lapper i hjernen.
• Blødninger i de subkortikale kerner (uden for den indre kapsel) kaldes normalt laterale slagtilfælde, og blødninger i thalamus kaldes mediale slagtilfælde (inde i den indre kapsel).
• I praksis ses blandede intracerebrale hæmatomer oftest, når blod spreder sig inden for flere anatomiske strukturer.

Hæmatomer i den bageste kraniale fossa udgør omkring 10% af alle intracerebrale hæmatomer. Oftest er de placeret i lillehjernen, sjældnere i hjernestammen, hvor deres "foretrukne" lokalisering er pons.

Blødninger i de mediale dele af hjernehalvdelene, såvel som hæmatomer i den bageste kraniale fossa, ledsages af et gennembrud af blod i det ventrikulære system i cirka 30% af tilfældene.

Volumenet af intracerebrale hæmatomer ved hæmoragisk slagtilfælde kan variere meget - fra et par milliliter til 100 ml eller mere. Der er forskellige måder at bestemme volumenet af et hæmatom på. Den enkleste af dem er at beregne volumenet baseret på CT-data ved hjælp af følgende formel: maksimal højde x maksimal længde x maksimal bredde: 2. Fordelingen af hæmatomer efter volumen er meget vilkårlig. Det er sædvanligt at opdele hæmatomer i små (op til 20 ml), mellemstore (20-50 ml) og store (>50 ml). Små, mellemstore og store hæmatomer forekommer med omtrent samme hyppighed.

Hæmoragisk slagtilfælde kan antage flere former, herunder følgende:

1. Intracerebral blødning (ICH): Dette er den mest almindelige form for hæmoragisk slagtilfælde. ICH opstår, når en arterie i hjernen brister, hvilket får blod til at sive ind i det omgivende hjernevæv. Dette kan forårsage skade på hjernevævet i blødningsområdet.
2. Subaraknoidalblødning (SAH): SAH opstår, når blod lækker ind i rummet mellem hjernens overflade og dens indre foring, kaldet arachnoideamembranen. Det er oftest forårsaget af en bristet aneurisme, men kan også skyldes andre årsager. SAH er normalt ledsaget af svær hovedpine og kan forårsage anfald.
3. Subdural blødning: Denne form for hæmoragisk slagtilfælde er karakteriseret ved blødning under dura mater, som er membranen mellem hjernen og indersiden af kraniet. Det er ofte forbundet med hovedtraume og kan have en langsom indsættende symptomer.
4. Epidural blødning: En epidural blødning opstår, når blod samler sig mellem kraniet og dura mater. Det er også forbundet med traumer og kan føre til kompression af hjernestrukturer, hvilket kræver akut operation.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer og konsekvenser

Hæmoragisk slagtilfælde kan have alvorlige komplikationer og konsekvenser. Nogle af disse omfatter:

1. Nedsat hjernefunktion: Et hæmoragisk slagtilfælde forårsager skade på hjernevævet i blødningsområdet. Dette kan forårsage forringelse af motorisk funktion, sensorisk funktion, koordination og talefærdigheder.
2. Kramper: I nogle tilfælde kan hæmoragisk slagtilfælde forårsage krampeanfald (epileptiske anfald), hvilket yderligere forværrer patientens tilstand.
3. Lammelse: En hjerneblødning kan resultere i lammelse af halvdelen af kroppen (hemiparese) eller den ene side af kroppen (hemiplegi), afhængigt af hvilken del af hjernen der er beskadiget.
4. Bevidsthedstab: Hæmoragisk slagtilfælde kan forårsage bevidsthedstab og koma, hvilket kan kræve respiratorstøtte og intensiv pleje.
5. Infektioner: Efter et slagtilfælde, især hvis patienten er indlagt på hospitalet eller gennemgår langvarig rehabilitering, kan der udvikles infektioner som lungebetændelse eller urinvejsinfektioner.
6. Hjertekomplikationer: Hæmoragisk slagtilfælde kan påvirke hjertet og føre til hjertearytmier, lavt blodtryk og andre hjertekomplikationer.
7. Langsigtede invaliderende konsekvenser: Mange patienter, der overlever et hæmoragisk slagtilfælde, oplever langsigtede konsekvenser såsom tab af evnen til at tage vare på sig selv, handicap og nedsat livskvalitet.
8. Tilbagefald: Personer, der har haft et hæmoragisk slagtilfælde, kan have risiko for at få flere slagtilfælde, især hvis de ikke tager skridt til at kontrollere risikofaktorer såsom forhøjet blodtryk eller åreforkalkning.

Diagnosticering hæmoragisk slagtilfælde

Diagnose af hæmoragisk slagtilfælde involverer en række metoder og procedurer, der har til formål at bestemme tilstedeværelsen af et slagtilfælde, bestemme dets type og vurdere omfanget af skaden. Det er vigtigt at bemærke, at en hurtig og præcis diagnose af hæmoragisk slagtilfælde er afgørende for at vælge den rette behandling. De vigtigste metoder til diagnosticering af hæmoragisk slagtilfælde er anført nedenfor:

1. Klinisk undersøgelse: Lægen starter med at undersøge patienten og vurdere dennes symptomer. Karakteristiske tegn på et hæmoragisk slagtilfælde kan omfatte kraftig hovedpine, opkastning, anfald, nedsat bevidsthedsniveau og symptomer forbundet med forhøjet blodtryk og hjerteproblemer.
2. Uddannelsesstudier: Følgende uddannelsesstudier kan udføres for at visualisere hjernen og detektere blødninger:

• Computertomografi (CT)-scanning af hovedet: Giver mulighed for at detektere tilstedeværelsen af blødning og bestemme dens placering.
• Magnetisk resonansbilleddannelse (MR) af hovedet: Giver mere detaljerede billeder af hjernen og blødning.

Den primære diagnostiske metode til akut cerebrovaskulær hændelse er CT eller MR. Disse metoder gør det muligt at differentiere typen af slagtilfælde, bestemme placeringen og volumenet af intracerebralt hæmatom, graden af samtidig ødem og dislokation af hjernen, tilstedeværelsen og prævalensen af ventrikulær blødning. Undersøgelsen bør udføres så tidligt som muligt, da dens resultater i høj grad bestemmer taktikken for patienthåndtering og behandling. Gentagne CT-undersøgelser er også nødvendige for at spore udviklingen af hæmatomet og hjernevævets tilstand i dynamik. Sidstnævnte er især vigtigt for rettidig korrektion af lægemiddelbehandling. Evaluering af CT-data giver som regel ikke problemer uanset den tid, der er gået siden sygdommens debut. Fortolkning af MR-data synes mere kompleks, hvilket skyldes ændringen i MP-signalet afhængigt af udviklingen af hæmatomet. Den mest almindelige fejlagtige diagnose er "intracerebral tumor med blødning".

• Digital angiografi: En test, der bruger et røntgenfast stof til at visualisere blodkar i hjernen og identificere kilden til blødning.

3. Blodprøve: Dette gøres for at måle blodpladeniveauer, koagulationsstatus og andre parametre, der kan være forbundet med hæmoragisk slagtilfælde.
4. Lumbalpunktur (spinal tap): I nogle tilfælde kan dette være nødvendigt for at udelukke andre mulige årsager til symptomer.
5. Elektrokardiografi (EKG): En test af hjerteaktivitet for at evaluere hjertefunktionen og opdage arytmier.
6. Yderligere tests: Andre yderligere tests kan omfatte ekkokardiografi (ultralyd af hjertet), som kan være nyttig til at identificere kilder til embolier (blodpropper), der forårsager hæmoragisk slagtilfælde.

[ 23 ]

Differential diagnose

Hæmoragisk slagtilfælde bør primært differentieres fra iskæmisk slagtilfælde, som tegner sig for op til 80-85% af alle slagtilfælde. Det er nødvendigt at stille en præcis diagnose for at kunne påbegynde passende behandling så tidligt som muligt. Differentialdiagnostik baseret på kliniske data er ikke altid mulig, så det er at foretrække at indlægge patienter diagnosticeret med slagtilfælde på hospitaler udstyret med CT- eller MR-udstyr.

Iskæmisk apopleksi er karakteriseret ved en langsommere stigning i generelle cerebrale symptomer, fravær af meningeale symptomer og i nogle tilfælde tilstedeværelsen af forstadier i form af forbigående cerebrovaskulære hændelser samt en historie med hjertearytmi. Cerebrospinalvæsken, der tages ved lumbalpunktur, har en normal sammensætning ved iskæmisk apopleksi, men kan indeholde blod ved hæmoragisk apopleksi. Det skal understreges, at hvis patienten er i en generelt alvorlig tilstand, er det bedre ikke at udføre en lumbalpunktur eller at udføre den med stor forsigtighed, da fjernelse af cerebrospinalvæske kan forårsage hjernedislokation.

Intracerebrale hæmatomer af hypertensiv oprindelse skal også differentieres fra hæmatomer af andre ætiologier, såvel som fra blødninger i det iskæmiske fokus eller tumor. Sygdommens historie, patientens alder og hæmatomets lokalisering i hjernen er af stor betydning.

Ved blødning fra en aneurisme har hæmatomer en typisk lokalisering - de mediobasale dele af frontallappen ved aneurismer i den forreste cerebrale/anterior communicating arteria og de basale dele af frontal- og temporallappen, der støder op til Sylvian-fissuren ved aneurismer i den indre carotis eller den midterste cerebrale arteria. MR kan også vise selve aneurismen eller patologiske kar i den arteriovenøse misdannelse.

Hvis der er mistanke om en ruptur af aneurisme eller arteriovenøs malformation, hvilket primært kan være indikeret af patientens unge alder, er en angiografisk undersøgelse nødvendig.

[ 24 ], [ 25 ]

Behandling hæmoragisk slagtilfælde

Behandling af patienter med intracerebralt hæmatom kan være konservativ og kirurgisk.

Spørgsmålet om behandlingstaktik skal afgøres på baggrund af resultaterne af en omfattende klinisk og instrumentel vurdering af patienten og obligatorisk konsultation med en neurokirurg.

Lægemiddelbehandling af hæmoragisk slagtilfælde

Principperne for konservativ behandling af patienter med intracerebrale hæmatomer svarer til de generelle principper for behandling af patienter med enhver form for slagtilfælde. Foranstaltninger til behandling af en patient med mistanke om intracerebralt hæmatom bør påbegyndes i den præhospitale fase, hvor tilstrækkeligheden af ekstern respiration og kardiovaskulær aktivitet først bør vurderes. Intubation med kunstig ventilation er nødvendig, hvis der er tegn på respirationssvigt. Normalisering af arterielt tryk er af største betydning for korrektion af det kardiovaskulære systems tilstand: som regel er det kraftigt forhøjet hos patienter med hæmoragisk slagtilfælde.

På hospitalet bør der fortsættes foranstaltninger for at sikre tilstrækkelig ekstern respiration og blodiltning, normalisere det kardiovaskulære systems funktioner og opretholde vand-elektrolytbalancen. Den vigtigste foranstaltning er terapi, der sigter mod at reducere hjerneødem. Brug af hæmostatiske lægemidler og lægemidler, der reducerer karvæggens permeabilitet, anbefales. Forebyggelse af tromboembolisme er nødvendig. Omhyggelig pleje af patienten er af stor betydning.

Ved korrektion af arterielt tryk bør et skarpt og signifikant fald undgås, da dette kan føre til et fald i perfusionstrykket, især ved intrakraniel hypertension. Det anbefales at holde det gennemsnitlige arterielle tryk på et niveau på 130 mm Hg. For at reducere det intrakranielle tryk anvendes osmodiuretika i kombination med saluretika, forudsat at blodelektrolytter overvåges mindst 2 gange dagligt, barbiturater, intravenøs administration af kolloide opløsninger. Brug af glukokortikoider er ineffektiv. Lægemiddelbehandling skal udføres under overvågning af de vigtigste indikatorer, der karakteriserer cerebrovaskulærsystemets tilstand og vitale funktioner. Omfanget af overvågningen afhænger af patientens sværhedsgrad.

Ved behandling af en patient med et intracerebralt hæmatom er det nødvendigt at tage højde for, at hypertension ikke kun fører til skade på hjernens vaskulære system, men også på andre organer og systemer. Patienter med hypertension har ofte forskellige samtidige sygdomme (diabetes mellitus, åreforkalkning, fedme), derfor er patienter med et intracerebralt hæmatom karakteriseret ved den hurtige tilvækst af forskellige somatiske komplikationer.

Kirurgisk behandling af hæmoragisk slagtilfælde

Beslutningen om indikationerne for kirurgisk indgreb for intracerebralt hæmatom afhænger af mange faktorer, hvoraf de vigtigste er volumen, lokalisering af det spildte blod og patientens tilstand. Trods adskillige undersøgelser af tilrådeligheden af kirurgisk behandling af intracerebrale hæmatomer er der ingen konsensus om dette spørgsmål. Randomiserede undersøgelser har ikke været i stand til at bevise fordelene ved den ene eller den anden metode. Ikke-randomiserede undersøgelser indikerer effektiviteten af kirurgi under visse betingelser og i visse patientgrupper.

Når man begrunder en operation, er hovedmålet at redde patientens liv, så de fleste indgreb udføres umiddelbart efter blødningen. I nogle tilfælde kan hæmatomer fjernes for mere effektivt at eliminere fokale neurologiske lidelser. Sådanne operationer kan forsinkes.

En sammenlignende analyse af resultaterne af konservativ og kirurgisk behandling viste, at i tilfælde af supratentorielle hæmatomer på op til 30 ml i volumen er kirurgisk behandling uhensigtsmæssig uanset hæmatomets placering, da små hæmatomer sjældent forårsager vitale lidelser. Ved hæmatomer på over 60 ml i volumen er resultatet generelt dårligere med konservativ behandling. Hos patienter med hæmatomer af mellemstor volumen (30-60 ml) er det vanskeligst at bestemme indikationerne for kirurgi og vælge metoden til kirurgisk indgreb. I disse tilfælde er graden af nedsat bevidsthed, sværhedsgraden af dislokationssymptomer, lokaliseringen af hæmatomet, sværhedsgraden af perifokalt hjerneødem og tilstedeværelsen af samtidig ventrikulær blødning prognostisk signifikant. En komatøs tilstand, især med en udtalt forringelse af stamcellernes funktioner, betragtes som en kontraindikation for kirurgi, da dødeligheden når 100%, når man forsøger at operere på sådanne patienter. Lokaliseringen af hæmatomer i dybe strukturer er ugunstig.

I tilfælde af cerebellære hæmatomer er indikationerne for kirurgi bredere, da hæmatomer på dette sted kan føre til hurtig forstyrrelse af vitale funktioner.

Kirurgiske indgreb, der sigter mod at fjerne intracerebralt hæmatom, er således primært indiceret til patienter med lobære eller laterale hæmatomer med et volumen på mere end 50 ml, såvel som til patienter med cerebellære hæmatomer.

Valget af den kirurgiske metode afhænger primært af hæmatomets placering og størrelse. Lobære og laterale hæmatomer fjernes bedst direkte. I de senere år er punktur-aspirationsmetoden med lokal fibrinolyse også blevet meget anvendt. Ved mediale og blandede slagtilfælde anses stereotaktisk fjernelse af hæmatomer for at være mere skånsom. Ved stereotaktisk fjernelse forekommer blødningstilbagefald dog oftere, da omhyggelig hæmostase ikke kan udføres under operationen.

Ud over fjernelse af hæmatom kan ventrikulær drænage være nødvendig ved hæmoragisk slagtilfælde. Ekstern ventrikulær drænage er indiceret i tilfælde af massiv ventrikulær blødning, okklusiv hydrops hos patienter med cerebellære hæmatomer og for at kontrollere det intrakranielle tryk.

Forebyggelse

Ugunstige udfald af hæmoragisk slagtilfælde understreger endnu engang vigtigheden af sygdomsforebyggelse. De vigtigste foranstaltninger i denne retning er at identificere patienter med hypertension så tidligt som muligt og udføre systematisk og tilstrækkelig lægemiddelbehandling af patienter, der lider af hypertension, hvilket gør det muligt at reducere risikoen for slagtilfælde med 40-50%, samt at eliminere risikofaktorer for hypertension og slagtilfælde: rygning, indtagelse af store doser alkohol, diabetes, hyperkolesterolæmi.

Vejrudsigt

Prognosen for hæmoragisk slagtilfælde er generelt ugunstig. Den samlede dødelighed når 60-70%, efter fjernelse af intracerebrale hæmatomer - omkring 50%. De vigtigste dødsårsager hos både opererede og ikke-opererede patienter er stigende ødem og dislokation af hjernen (30-40%). Den næstmest almindelige årsag er tilbagevendende blødning (10-20%). Omkring 2/3 af patienter, der har haft et slagtilfælde, forbliver invalide. De vigtigste faktorer, der bestemmer sygdommens udfald, anses for at være hæmatomets volumen, samtidig blodgennembrud i ventriklerne, hæmatomets lokalisering i hjernestammen, tidligere brug af antikoagulantia, tidligere hjertesygdom, alderdom.

Liste over kendte neurologibøger, der kan være nyttige:

1. "Adams og Victors principper for neurologi" af Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Bradley og Daroffs neurologi i klinisk praksis" af Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Harrisons principper for intern medicin" af Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo m.fl. (en omfattende lærebog i intern medicin, inklusive afsnit om neurologi).
4. "Neurologi: National medicinsk serie for uafhængige studier" af Morton D. Dight.
5. "Neurologi for ikke-neurologen" af Walter R. Billings.
6. "Neurologiske principper" af Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurologi: En lærebog på Queen Square" af Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips og andre.

Referencer

Gusev, EI Neurologi: nationalt lederskab: i 2 bind / udg. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. udg., revideret. og yderligere - Moskva: GEOTAR-Media, 2021