Hæmoragisk slagtilfælde

Hæmoragisk slagtilfælde - enhver spontan (ikke-traumatisk) blødning i kraniumhulen. Imidlertid er udtrykket "hæmoragisk slagtilfælde" i klinisk praksis generelt til at henvise til intracerebral blødning forårsaget af de mest almindelige cerebrovaskulære sygdomme: hypertension, aterosklerose og amyloid angiopati.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Epidemiologi af hæmoragisk slagtilfælde

Hæmoragisk slagtilfælde er 8-15% af alle slagtilfælde.

Poly ætiologi blødende slagtilfælde gør muligheden for dets udvikling på alle alderstrin, herunder børn, men hvis vi betragter de mest almindelige ætiologiske faktorer, de mest almindelige hjerneblødning overført alderen 50-70 år.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Årsager hæmoragisk slagtilfælde

Årsager til hæmoragisk slagtilfælde

Årsagen til hæmoragisk slagtilfælde er frigivelsen af blod ud over vaskulærlejet i hjernesubstansen, ventriklerne eller under hjernens membraner. Hæmoragiske slag skyldes op til 15% af antallet af alle forstyrrelser i cerebral kredsløb.

Årsag hæmoragisk slagtilfælde kan være forskellige sygdomme og patologiske tilstande: hypertension af forskellig oprindelse, amyloid angiopati, vaskulære misdannelser og aneurismer CNS, blodsygdomme (erytem, trombofili), vasculitis, systemiske bindevævssygdomme. Blødninger kan forekomme under behandling med antikoagulantia og fibrinolytiske midler, samt misbrug af andre stoffer (fx amfetamin, kokain).

De mest almindelige årsager til hæmoragisk slagtilfælde er hypertension og amyloid angiopati. Patogenesen af blødning i disse sygdomme forbundet med patologiske forandringer i arterierne og arterioler i hjerneparenkymet, så den mest typiske af dem, med dannelsen af intracerebral blødning intracerebrale hæmatomer.

Årsagerne til hæmoragisk slagtilfælde er som følger:

• Hos 60-70% af patienterne er årsagen arteriel hypertension.
• I 20% af tilfældene - arteriel aneurisme eller arteriovenøs misdannelse.
• Ca. 8-10% - forskellige vaskulære læsioner mod baggrund af aterosklerose.
• Spontan blødning i subarachnoid rummet i 70-80% af tilfældene skyldes brud på arterielle aneurysmer (AA) hos 5-10% - arteriovenøse misdannelser (LVM).
• At bryde blodkoagulationssystemet og tage antikoagulantia er meget sjældent årsagen til subarachnoid blødning (SAH).
• I 15% af tilfældene forbliver kilden til blødning forstyrret.

[15], [16], [17]

Symptomer hæmoragisk slagtilfælde

Symptomer på hæmoragisk slagtilfælde

Det kliniske billede af en intracerebral blødning er ret typisk. Hæmoragisk slagtilfælde har en skarp pludselig indtræden, ofte mod en baggrund af højt blodtryk. Karakteristisk for alvorlig hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning, den hurtige udvikling af fokal symptomer, efterfulgt af et progressivt fald i niveauet af vågenhed - fra moderat stun til koma. Undertrykkelse af bevidsthed kan foregå af en kort periode med psykomotorisk agitation. Subkortiske blødninger kan begynde med et epileptiform anfald.

Fokal neurologiske symptomer på hæmoragisk slagtilfælde afhænger af lokalisering af hæmatom. Typiske fokalsymptomer, der tager højde for den hyppigst forekommende lokalisering af intracerebrale hæmatomer, er hemiparese, tale- og følsomhedsforstyrrelser, frontale symptomer i form af hukommelsesforstyrrelser, kritik, adfærd.

Alvorligheden af patientens tilstand umiddelbart efter blødningen og i de følgende dage afhænger primært af sværhedsgraden af cerebrale og dislokationssymptomer, hvilket igen skyldes volumenet af det intracerebrale hæmatom og dets lokalisering. Med omfattende blødninger og blødninger af dyb lokalisering fremstår et sekundært klinisk symptom ret hurtigt i det kliniske billede på grund af dislokationen af hjernen. For blødninger i hjernestammen og de omfattende hæmatomer i cerebellum er en hurtig forstyrrelse af bevidsthed og vitale funktioner karakteristisk. Den mest alvorlige blødning forekommer med et gennembrud i det ventrikulære system. De er karakteriseret ved udseendet af hormonelle kramper, hypertermi, meningeal symptomer, hurtig undertrykkelse af bevidsthed, udvikling af stamme symptomer.

Sværhedsgraden af fokal symptomer i parenkymale blødninger afhænger hovedsageligt af lokalisering af hæmatomet. Små hæmatomer i den indre kapsels område kan føre til et langt mere groft fokalsyndrom end større hæmatomer, der er placeret i funktionelt mindre signifikante dele af hjernen.

Forløbet af hæmoragisk slagtilfælde

Den mest alvorlige blødningsperiode, især med omfattende hæmatomer, er de første 2-3 uger af sygdom. Sværhedsgraden af patientens tilstand på nuværende tidspunkt, skyldes både hæmatom, og stigende i de første dage af hævelse af hjernesygdom, som manifesterer sig i udviklingen og progressionen af hjernen og dislokation symptomer. Ødem og dislokation af hjernen bliver hovedårsagen til døden hos patienter i den akutte periode af sygdommen. I denne periode er tilsætningen eller dekompensationen af tidligere eksisterende somatiske komplikationer (lungebetændelse, leverfunktion og nyrer, diabetes mellitus osv.) Også typiske. I forbindelse med patientens immobilitet er lungeemboli en stor fare på dette stadium af sygdommen. Ved udgangen af 2-3 uger af sygdommen begynder tilbagefaldet af cerebrale symptomer hos de overlevende patienter, følger konsekvenserne af fokale hjernelæsioner fremad, som efterfølgende bestemmer patientens handicapgrad.

Forms

Klassificering af hæmoragisk slagtilfælde

Intrakranial blødning afhængigt af lokaliseringen af ekstravaseret blod er opdelt i intracerebral (parenkymatisk), subarachnoid, ventrikulær og blandet (parenkymvævet ventrikel, subarachnoid-parenkym, subarachnoid-parenchymale-ventrikulære et al.). Blødningstypen afhænger i vid udstrækning af den etiologiske faktor.

Intracerebrale hæmatomer

ICD-10 koder:

I61.0-I61.9. Intracerebral blødning.

Intracerebrale hæmatomer ud over ætiologi er opdelt efter lokalisering og volumen. I de fleste tilfælde (op til 90%) er hæmatomer lokaliseret i hjernens supratentorale områder. Der er lobar, laterale, mediale og blandede intracerebrale hæmatomer.

• Lobarblødninger er blødninger, hvor blod ikke går ud over cortexen og det hvide stof af den tilsvarende klods eller lobes i hjernen.
• Blødninger i subkortikal kerne (udad fra det indre kapsel) kan betegnes som den laterale slagtilfælde og blødning i thalamus - både mediale slagtilfælde (indad fra den indre kapsel).
• I praksis ses blandede intracerebrale hæmatomer mest almindeligt, når blod spredes inden for flere anatomiske strukturer.

Hæmatomer af den bakre cranial fossa tegner sig for ca. 10% af alle intracerebrale hæmatomer. Ofte er de placeret i cerebellum, oftere - i hjernestammen, hvor deres "foretrukne" lokalisering er broen.

Blødninger i de mediale dele af cerebral halvkuglerne samt blåser af den bakre kranial fossa er ca. 30% af tilfældene ledsaget af et gennembrud af blod i ventrikulærsystemet.

Volumenet af intracerebrale hæmatomer med hæmoragisk slagtilfælde kan variere inden for meget store grænser - fra et par milliliter til 100 ml eller mere. Der er forskellige måder at bestemme volumenet af hæmatomet på. Den enkleste af dem er metoden til at beregne volumenet fra CT data ved hjælp af følgende formel: maksimal højde x maksimal længde x maksimal bredde: 2. Fordeling af hæmatomer efter volumen er meget betinget. Det accepteres at opdele i små (op til 20 ml), medium (20-50 ml) og store (> 50 ml) hæmatomer. Små, mellemstore og store hæmatomer forekommer omtrent ved samme frekvens.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosticering hæmoragisk slagtilfælde

Diagnose af hæmoragisk slagtilfælde

Den vigtigste diagnostiske metode til akut svækkelse af cerebral kredsløb er CT eller MR. Disse metoder tillader os at differentiere form for slagtilfælde, for at bestemme placeringen og omfanget af den intracerebrale hæmatom, hævelse og den ledsagende grad af dislokation af hjernen, tilstedeværelsen og forekomst af ventrikulær blødning. Forskning skal udføres så tidligt som muligt, da resultaterne i stor grad bestemmer taktikken for behandling og behandling af patienten. Gentagne CT-undersøgelser er også nødvendige for at spore udviklingen af hæmatom og tilstanden af hjernevæv i dynamik. Sidstnævnte er især vigtig for rettidig korrektion af lægemiddelterapi. Evaluering af CT-data giver som regel ikke vanskeligheder uanset den periode, der er gået siden sygdommens begyndelse. Fortolkning af MR-data virker mere kompliceret på grund af ændringen i MP-signalet afhængigt af udviklingen af hæmatom. Den hyppigste fejltagende diagnose er "intracerebral hævelse med blødning."

[23], [24]

Differentiel diagnose af hæmoragisk slagtilfælde

Hæmoragisk slagtilfælde bør differentieres primært på iskæmisk, som udgør 80-85% af alle slagtilfælde. Præcis diagnose er nødvendigt, at så snart som muligt at begynde den passende terapi. Differential diagnose af kliniske data er ikke altid muligt, så det er at foretrække at indlægge patienter med diagnosen "slagtilfælde" på hospitaler, er udstyret med CT eller MR-udstyr. For iskæmisk slagtilfælde er kendetegnet ved en langsommere vækst af hjernen symptomer, fravær af meningitis symptomer, i nogle tilfælde - tilstedeværelsen af prækursorer i form af forbigående iskæmiske anfald, forstyrrelser i hjerterytmen i historien. Spiritus taget via lumbalpunktur, iskæmisk slagtilfælde har en normal sammensætning i hæmoragisk - kan indeholde en blanding af blod. Det skal understreges, at den generelle grav tilstand af patienten lumbalpunktur er bedre ikke at gøre eller udføre med stor omhu, da CSF udskillelsen kan forårsage forstyrrelser i hjernen. Intracerebral hæmatomer hypertensive oprindelse skal desuden være differentieret fra hæmatomer af forskellig ætiologi, samt fra blødning i hjertet af iskæmi eller tumor. Af stor betydning i dette tilfælde har en historie af sygdommen, patientens alder, lokalisering af hæmatom i substans i hjernen. Blødning fra en aneurisme hæmatom har typisk lokalisering - mediobasal sektioner af frontallappen af cerebrale aneurismer anterior / anterior kommunikere arterie og basale dele af den frontale og temporale lapper, der støder op til slidsen Sylvian, aneurismer i den indre halspulsåre eller midterste cerebrale arterie. MR kan også ses meget aneurisme eller unormale blodkar arteriovenøs misdannelse. Hvis du har mistanke om en sprængning af aneurisme eller arteriovenøs misdannelse, om der først og fremmest kan indikere en ung alder af patienten er nødvendig for at foretage den angiografisk undersøgelse.

[25], [26]

Behandling hæmoragisk slagtilfælde

Behandling af hæmoragisk slagtilfælde

Behandling af patienter med intracerebralt hæmatom kan være konservativ og kirurgisk.

Spørgsmålet om behandlingens taktik bør afgøres på baggrund af resultaterne af en omfattende klinisk og instrumentel vurdering af patienten og obligatorisk høring af en neurokirurg.

Medikament til hæmoragisk slagtilfælde

Principper for konservativ behandling af patienter med intracerebrale hæmatomer svarer til de generelle principper for behandling af patienter med nogen form for slagtilfælde. Arrangementer til behandling af en patient med mistænkt intracerebralt hæmatom bør påbegyndes på præhospitalet, hvor tilstrækkeligheden af ekstern respiration og kardiovaskulær aktivitet bør vurderes først. Med tegn på åndedrætssvigt er intubation med tilslutning af ventilation nødvendig. Ved korrektion af kardiovaskulære tilstand er det vigtigste at normalisere blodtrykket: Som regel er patienterne med hæmoragisk hjerneslag stærkt stigende.

På sygehuset skal man fortsætte med at sikre tilstrækkelig ydre respiration og iltning af blodet, normalisering af hjerte-kar-systemets funktioner, vedligeholdelse af vand-elektrolytbalancen. Den vigtigste begivenhed er levering af terapi med det formål at reducere ødem i hjernen. Anbefalet brug af hæmostatiske lægemidler og lægemidler, der reducerer permeabiliteten af vaskulærvæggen. Det er nødvendigt at forebygge tromboembolisme. Pasientens omhu er meget vigtig.

Ved korrektion af blodtrykket skal det undgå sin skarpe og signifikante reduktion, da dette kan føre til et fald i perfusionstrykket, især under intrakranial hypertension. Det anbefales at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk på et niveau på 130 mm Hg. For at reducere intrakranielt tryk anvendes osmo-diuretika i kombination med saluretika, forudsat at blodelektrolytter overvåges mindst 2 gange om dagen, barbiturater og intravenøse kolloide opløsninger. Brugen af glucocorticoider er ineffektiv. Medicinsk terapi bør udføres under overholdelse af hovedindikatorerne, der karakteriserer det cerebrovaskulære system og vitalfunktioner. Mængden af overvågning afhænger af patientens sværhedsgrad.

Ved behandling af en patient med et intracerebralt hæmatom skal det tages i betragtning, at hypertension fører til nederlaget ikke kun af det cerebrale vaskulære system, men også af andre organer og systemer. Patienter med hypertension har ofte forskellige sammenhørende sygdomme (diabetes, aterosklerose, fedme), derfor er patienter med intracerebralt hæmatom karakteriseret ved hurtig vedhæftning af forskellige somatiske komplikationer.

Kirurgisk behandling af hæmoragisk slagtilfælde

Beslutningen af spørgsmålet om tegn på kirurgisk indgreb vedrørende et intracerebralt hæmatom er afhængig af mange faktorer, de vigtigste af dem - volumen, placeringen af udstrømningen af blod og patientens tilstand. På trods af adskillige undersøgelser vedrørende rådgivningen af kirurgisk behandling af intracerebrale hæmatomer er der ingen konsensus om dette spørgsmål. Randomiserede forsøg undlod at bevise fordelene ved en bestemt metode. Ikke-randomiserede undersøgelser indikerer effektiviteten af operationen under visse forhold og i visse patientgrupper.

For at underbygge operationen er det primære mål at redde patientens liv, så de fleste interventioner udføres så hurtigt som muligt efter blødning. I nogle tilfælde kan hæmatomer fjernes for effektivt at eliminere fokale neurologiske lidelser. Sådanne operationer kan forsinkes.

Sammenlignende analyse af konservative og kirurgiske resultater viste, at når hæmatomer supratentorial volumen op til 30 ml kirurgi upraktisk uanset lokaliseringen af hæmatom, hæmatom da lille volumen forårsager sjældent vitale lidelser. Med et hæmatom på over 60 ml er resultatet generelt værre ved konservativ behandling. Hos patienter med hæmatomer af mediumvolumen (30-60 ml) er det sværest at bestemme indikationerne for kirurgi og vælge metoden til kirurgisk indgreb. I disse tilfælde den prognostiske betydning af graden af forringelse af bevidsthed er, sværhedsgraden af symptomer på forstyrrelser, lokaliseringen af hæmatom, sværhedsgraden af perifocal hjerneødem, tilstedeværelse af samtidig ventrikulær blødning. Kontraindikation til operationen betragtes som koma, især med en markant krænkelse af stamfunktioner, som når man forsøger at betjene disse patienter, når dødeligheden 100%. Lokalisering af hæmatomer i dybe strukturer er ugunstig.

Med hjernehomatomer er indikationen for kirurgi bredere, da hæmatomer af denne lokalisering kan føre til hurtig forstyrrelse af vitale funktioner.

Således indikeres kirurgiske indgreb med henblik på fjernelse af intracerebralt hæmatom hovedsageligt hos patienter med lobar eller laterale hæmatomer med et volumen på mere end 50 ml såvel som patienter med cerebellar hæmatomer.

Valget af metoden til operation afhænger primært af placeringen og størrelsen af hæmatomet. Lobar og laterale blå mærker fjernes straks direkte. I de senere år har en punkterings-aspirationsmetode med lokal fibrinolyse været anvendt i vid udstrækning. Med mediale og blandede slag er det betragtes som mere sparsomt at stereotaxisk fjerne hæmatomer. Men med stereotaxisk fjernelse forekommer der igen hyppigere blødninger, da det under operationen er umuligt at gennemføre en grundig hæmostase.

Udover fjernelse af hæmatomer med hæmoragisk slagtilfælde kan der være behov for ventrikulær dræning. Anvendelsen af ekstern ventrikulær dræning er indiceret i tilfælde af massiv ventrikulær blødning, okklusal ødem hos patienter med cerebellar hæmatomer samt overvågning af intrakranialt tryk.

Forebyggelse

Hvordan man forhindrer hæmoragisk slagtilfælde?

Uønskede resultater af hæmoragisk slagtilfælde understreger endnu en gang den afgørende betydning af sygdomsforebyggelse. Vigtige aktiviteter på dette område ligger i det faktum, at så tidligt som muligt at identificere og gennemføre systematisk tilstrækkelig medicinsk behandling af patienter, der lider af forhøjet blodtryk, hvilket reducerer risikoen for slagtilfælde med 40-50%, samt at fjerne de risikofaktorer for forhøjet blodtryk og slagtilfælde: rygning, reception store doser af alkohol, diabetes, hyperkolesterolemi.

Vejrudsigt

Hvilken prognose har hæmoragisk slagtilfælde?

Prognosen for hæmoragisk slagtilfælde er generelt ugunstig. Den samlede dødelighed når 60-70% efter fjernelse af intracerebrale hæmatomer - ca. 50%. Hovedårsagerne til død for både opererede og uopererede patienter er et stigende ødem og dislokation af hjernen (30-40%). Den næsthyppigste årsag er en gentagelse af blødning (10-20%). Ca. 2/3 af patienterne, der ramte et slagtilfælde, forbliver handicappede. De vigtigste faktorer, der bestemmer resultatet af sygdommen, i henhold til volumenet af hæmatom ledsagende breakout blod ind i hjertekamrene, lokaliseringen af hæmatom i hjernestammen, før får antikoagulanter forud hjertesygdom, alderdom.