Jernmangelanæmi hos børn

Jernmangelanæmi hos børn er et klinisk og hæmatologisk syndrom baseret på en overtrædelse af hæmoglobinsyntesen på grund af jernmangel.

Tre jernmangeltilstande er beskrevet:

1. latent jernmangel;
2. latent jernmangel;
3. jernmangelanæmi.

Ved prælatent jernmangel reduceres jernindholdet kun i depotet, samtidig med at transport- og hæmoglobinreserverne opretholdes. Fraværet af kliniske manifestationer og klare diagnostiske kriterier gør det umuligt at tillægge denne tilstand praktisk betydning.

Latent jernmangel, som tegner sig for 70% af alle jernmangeltilstande, betragtes ikke som en sygdom, men en funktionel lidelse med en negativ jernbalance; den har ikke en uafhængig kode i henhold til ICD-10. Ved latent jernmangel observeres et karakteristisk klinisk billede: sideropenisk syndrom, men hæmoglobinindholdet forbliver inden for normale værdier, hvilket ikke tillader at identificere individer med denne tilstand fra den generelle befolkning ved hjælp af denne laboratorieparameter.

Jernmangelanæmi hos børn (ICD-10-kode - D50) er en sygdom, en uafhængig nosologisk form, der tegner sig for 30% af alle jernmangeltilstande. Denne sygdom er karakteriseret ved:

• anæmiske og sideropeniske syndromer;
• nedsat koncentration af hæmoglobin og serumjern;
• stigning i serums samlede jernbindende kapacitet (TIBC);
• fald i serumferritin (SF)-koncentrationen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

En vigtig hyppighedsegenskab: 90% af anæmierne hos børn er jernmangelanæmier, hos voksne når dette tal 80%. De resterende 10% (hos voksne 20%) er andre typer anæmi: arvelige og erhvervede hæmolytiske anæmier, konstitutionelle og erhvervede aplastiske anæmier. De sande tal for forekomsten og prævalensen af jernmangelanæmi hos børn i vores land er ukendte, men de er sandsynligvis ret høje, især hos små børn. Problemets omfang kan vurderes ved at undersøge WHO-data: 3.600.000.000 mennesker på jorden har latent jernmangel, og yderligere 1.800.000.000 mennesker lider af jernmangelanæmi.

Jernmangelanæmi kan kaldes en socialt betydningsfuld sygdom. Forekomsten af jernmangelanæmi hos børn i alderen 2,5 år i Nigeria er 56 %, i Rusland - 24,7 %, i Sverige - 7 %. Ifølge WHO-eksperter går dette problem ud over det medicinske og kræver beslutninger på statsniveau, hvis forekomsten af jernmangelanæmi overstiger 30 %.

Ifølge officielle statistikker fra Ukraines Sundhedsministerium er der en betydelig stigning i forekomsten af anæmi hos børn og unge i Ukraine.

I barndommen er 90% af alle anæmier jernmangelanæmier. Når lægen ordinerer jerntilskud til alle typer anæmi, vil lægen derfor "gætte" i 9 ud af 10 tilfælde. De resterende 10% af anæmierne omfatter medfødte og erhvervede hæmolytiske og aplastiske anæmier samt anæmier ved kroniske sygdomme.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til jernmangelanæmi hos børn

Der er mere end 10 kendte typer af jernstofskifteforstyrrelser, der fører til udvikling af jernmangel. De vigtigste er:

• jernmangel i fødevarer, hvilket er vigtigt for udviklingen af jernmangel hos børn fra tidlig barndom til ungdomsårene, såvel som hos voksne og ældre;
• nedsat jernoptagelse i tolvfingertarmen og øvre tyndtarm som følge af inflammation, allergisk ødem i slimhinden, giardiasis, Helicobacter jejuni-infektion og blødning;

Hvad forårsager jernmangelanæmi?

Jernstofskiftet i kroppen

Normalt indeholder en rask voksens krop omkring 3-5 g jern, så jern kan klassificeres som et mikroelement. Jern er ujævnt fordelt i kroppen. Cirka 2/3 af jernet findes i hæmoglobinet i røde blodlegemer - dette er den cirkulerende jernreserve (eller pulje). Hos voksne er denne pulje 2-2,5 g, hos terminfødte - 0,3-0,4 g, og hos for tidligt fødte - 0,1-0,2 g.

Jernstofskiftet i kroppen

[ 7 ], [ 8 ]

Patogenese af jernmangelanæmi

Der er en bestemt rækkefølge i udviklingen af anæmi:

Stadie I - jernreserverne i lever, milt og knoglemarv falder.

Samtidig falder koncentrationen af ferritin i blodserumet, og der udvikles en latent jernmangel - sideropeni uden anæmi. Ferritin afspejler ifølge moderne koncepter tilstanden af kroppens samlede jernreserver, og på dette tidspunkt er jernreserverne betydeligt udtømte uden et fald i erytrocyt- (hæmoglobin)-reserven.

Hvad sker der under jernmangelanæmi?

Jernmangel hos børn i det første leveår og tidlig alder

Ideen om, at et fald i hæmoglobinkoncentrationen hos en gravid kvinde ikke påvirker fosterudviklingen, er forkert. Jernmangel hos fosteret fører til irreversible lidelser:

• vækst af hjernemasse;
• myeliniseringsprocessen og ledningen af nerveimpulser gennem synapser.

Disse ændringer er irreversible og kan ikke korrigeres med jernpræparater, der ordineres i de første måneder af et barns liv. Efterfølgende oplever barnet forsinket mental og motorisk udvikling og nedsatte kognitive funktioner. Amerikanske forskere har vist, at selv 5 år efter jernmangelanæmi i alderen 12-23 måneder oplever barnet forsinket mental og motorisk udvikling samt indlæringsvanskeligheder.

Den mest intensive vækst observeres hos børn under et år og hos unge i puberteten. Børnelæger ved, at mange børn i 3-måneders alderen har et reduceret hæmoglobinniveau (105-115 g/l). Dette fænomen blev også registreret af amerikanske læger og tjente som grundlag for udviklingen af relevante anbefalinger. For børn i alderen 3 måneder blev den nedre grænse for hæmoglobinkoncentrationsnormen fastsat, svarende til 95 g/l, da dette forbigående fald i hæmoglobinniveauet udtrykkes hos de fleste børn i befolkningen. Et fald i hæmoglobinkoncentrationen hos de fleste børn i 3-måneders alderen er forbundet med overgangen af erytroide celler fra syntesen af føtalt hæmoglobin (Hb F) til Hb A2, repræsenterer "fysiologisk anæmi" og kræver ikke behandling. Hæmoglobinkoncentrationen bør bestemmes ved 6 måneder: i denne alder svarer dens værdier til normen (110 g/l og mere).

Hvis barnet ammes og ikke tilhører nogen risikogruppe (for tidlig fødsel, flerfoldsgraviditet, lav fødselsvægt), fortsættes amning og observation af barnet. Ordination af jernpræparater i profylaktiske doser, normalt 50% af den terapeutiske dosis, er indiceret til børn fra de angivne risikogrupper for udvikling af jernmangelanæmi.

Løbende overvågning af hæmoglobinniveauer bør udføres i op til 18 måneder:

• hos børn med lav fødselsvægt;
• hos for tidligt fødte børn;
• hos børn, der ikke får jernholdige modermælkserstatninger.

Fra 6 til 18 måneder bør hæmoglobinniveauet overvåges, hvis barnet:

• modtager komælk indtil 12 måneder;
• når barnet ammes efter 6 måneder, får det ikke nok jern fra supplerende fødevarer;
• syg (kroniske inflammatoriske sygdomme, kostrestriktioner, kraftig blødning på grund af skade, indtagelse af medicin, der forstyrrer jernoptagelsen).

Jernmangelanæmi hos unge

Unge, især piger i alderen 12-18 år, har brug for screening af hæmoglobinniveauer. Det tilrådes at bestemme hæmoglobinniveauet årligt hos piger og kvinder med kraftigt menstruations- eller andet blodtab, lavt jernindtag fra mad og en historie med jernmangelanæmi. Ikke-gravide kvinder, der ikke tilhører disse risikogrupper, behøver ikke hyppig overvågning af hæmoglobinniveauer og kan undersøges hvert 5. år, hvis de spiser jernrige fødevarer, der forbedrer jernoptagelsen. Unge mænd skal også overvåge deres hæmoglobinniveauer, hvis de dyrker intensivt hård sport (atletsanæmi). Hvis der opdages jernmangelanæmi, behandles det.

Forebyggende vaccinationer til børn med jernmangelanæmi er ikke kontraindiceret og kræver ikke normalisering af hæmoglobinniveauer, da antallet af immunkompetente celler er tilstrækkeligt.

Rusland kan og bør støtte sig til erfaringerne med bekæmpelse af jernmangelanæmi fra andre lande. De mest klart formulerede foranstaltninger til forebyggelse af jernmangel er de nationale "Anbefalinger til forebyggelse og behandling af jernmangel i USA" (1998): primær forebyggelse involverer korrekt ernæring, sekundær forebyggelse involverer aktiv påvisning af latent jernmangel og jernmangelanæmi under lægeundersøgelser, lægetjek og lægebesøg.

Symptomer på jernmangelanæmi hos børn

Mænd tolererer jernmangelanæmi værre end kvinder; ældre mennesker er mere alvorligt ramt end yngre mennesker.

De mest sårbare væv ved jernmangelanæmi er dem med epitelbelægning som et konstant fornyende system. Der er et fald i aktiviteten af fordøjelseskirtler, mave- og bugspytkirtelenzymer. Dette forklarer tilstedeværelsen af førende subjektive manifestationer af jernmangel i form af nedsat og perverteret appetit, forekomsten af trofiske lidelser, forekomsten af dysfagi (besvær med at synke tæt mad), en følelse af en madklump, der sætter sig fast i halsen.

Symptomer på jernmangelanæmi

Diagnose af jernmangelanæmi

I overensstemmelse med WHO's anbefalinger er følgende diagnostiske kriterier for jernmangelanæmi blevet standardiseret:

• fald i niveauet af SF til mindre end 12 μmol/l;
• stigning i TIBC på mere end 69 μmol/l;
• transferrin jernmætning mindre end 17%;
• hæmoglobinindhold under 110 g/l i alderen op til 6 år og under 120 g/l i alderen over 6 år.

Diagnose af jernmangelanæmi

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af jernmangelanæmi hos børn

Ved ID er kun jernpræparater effektive! Du kan ikke kurere IDA med en diæt! Ved andre anæmier, der ikke er forbundet med ID, er det unødvendigt at ordinere ferropræparater, og ved langvarig brug kan de føre til patologisk ophobning af jern. Da ID altid er sekundær, er det nødvendigt at finde og om muligt eliminere den underliggende årsag til ID. Men selvom det ikke er muligt at fastslå årsagen til ID, er det nødvendigt at genoprette jernreserverne med jernpræparater. Ferropræparater (FP) adskiller sig i kemisk struktur, administrationsmetode og tilstedeværelsen af andre komponenter i deres sammensætning.

Jernpræparater, der anvendes til behandling og forebyggelse af jernmangel

Til indvortes brug (oral)		Parenteral
Enkeltkomponentkompleks i sammensætning
Salt (ioniske) ferropræparater
Jern(II)-glukose (Ferronal, Ferronal 35)	Jern, mangan, kobbergluconat (Totem)	Jern(III)hydroxid-saccharosekompleks til intravenøs administration (Venofer)
Jern(II)sulfat (Hemofer prolongatum)	Jernsulfat og ascorbinsyre (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Jern(III)hydroxidpolymaltose (jerndextrin) til intramuskulær injektion (Maltofer til intramuskulære injektioner)
Jern(II)fumarat (Heferol)	Multivitamin, mineralsalte (fenul)
	Jernsulfat (Actiferrin)	Jern(III)hydroxidpolyisomaltose (jerndextran) til intramuskulær administration (Ferrum Lek til intramuskulære injektioner)
	Jernsulfat (Actiferrin compositum)
	Jernsulfat, folsyre (Gino-Tardiferon)
	Jernsulfat (Tardiferon)
	Jernsulfat, folsyre, cyanocobalamin (Ferro-Folgamma)

Jern(III)-hydroxid-saccharosekompleks og jern(III)-hydroxid-polymaltose fremstilles af Vifor (International) Inc., Schweiz.

Jerndosis beregnes ud fra det elementære jern, der er indeholdt i et specifikt lægemiddel. For små børn (op til 15 kg) beregnes jerndosis i mg/kg pr. dag, og for ældre børn og unge - i mg/dag. Brug af mindre doser FP giver ikke en tilstrækkelig klinisk effekt. Det modtagne jern bruges først til at opbygge hæmoglobin, og derefter deponeres det i depotet, så et fuldt behandlingsforløb bør gennemføres for at genopbygge jernreserverne i kroppen. Den samlede varighed af FT afhænger af sværhedsgraden af ID.

Valget af et specifikt FP afhænger af dets doseringsform (oral opløsning, sirup, tabletter, parenteral form), lægemidlets kemiske struktur og graden af jernabsorption fra FP'en. Barnets alder, sværhedsgraden af ID, samtidig patologi og social status er også vigtige. I de fleste tilfælde anvendes FP til oral administration til behandling af ID, da den enterale vej er fysiologisk mere passende.

Til børn under 5 år anvendes FP i form af opløsninger til oral administration eller sirup, over 5 år - i form af tabletter eller drageer, efter 10-12 år - i form af tabletter eller kapsler.

Ved ordination af orale FP'er skal man huske på, at 5-30% af det oralt ordinerede jern absorberes, og FP'er varierer

Varigheden af ferroterapi og beregningen af dosis af ernæringsjern til oral administration adskiller sig fra hinanden i absorptionsgraden. Den er højest (15-30%) i jernsulfatsalte og jern(III)hydroxidpolymaltose. Absorptionsgraden af jern fra andre FP-salte (gluconat, chlorid, fumarat, succinylat) overstiger ikke 5-10%. Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til interaktionen mellem FP-salt og andre lægemidler og fødevarer.

Grad J		Alder	Grundlæggende FT
			FP-dosis	Varighed, uger
LJ		Op til 3-5 år	3 mg/kg/dag)	4-6
		>5 år	40-60 mg/dag
IDA	1. grad	Op til 3-5 år	5-8 mg/kg/dag)	6-8 (maks. 10-12)
		>5 år	50-150 mg/dag
	II-grad	Op til 3-5 år	5-8 mg/kg/dag)	8-10 (maks. 12-14)
		>5 år	50-200 mg/kg/dag)
	III. grad	Op til 3-5 år	5-8 mg/kg/dag)	10-12 (maks. 14-18)
		>5 år	50-200 mg/dag

Behandling af børn med IDA og IDA grad I-II udføres ambulant med orale FP'er, undtagen i tilfælde, hvor familien ikke kan levere den ordinerede medicin, eller der er indikationer for ordination af parenterale FP'er. Behandling af børn med svær IDA, især i en tidlig alder, udføres normalt på et hospital, og terapien kan startes med parenterale og derefter skiftes til orale FP'er, men hele FT-forløbet kan også udføres med lægemidler til oral administration.

Indikationer for administration af parenteral FP:

• tilfælde af bivirkninger fra oral FP (for eksempel metallisk smag, mørkfarvning af tænder og tandkød, allergiske reaktioner, dyspeptiske symptomer: epigastritis, kvalme, forstoppelse, diarré);
• ineffektivitet af oral administration på grund af nedsat intestinal absorption (laktasemangel, cøliaki, fødevareallergier osv.);
• inflammatoriske eller ulcerøse sygdomme i mave-tarmkanalen;
• behovet for hurtigt at genopbygge jernreserver (kirurgisk indgreb, diagnostiske/terapeutiske invasive procedurer);
• sociale årsager (for eksempel manglende evne til at kontrollere indtaget af orale faste midler).

Beregning af jerndosis til parenteral administration: elementært Fe++ (mg) = 2,5 mg x vægt (kg) x hæmoglobinunderskud.

Ved ordination af parenterale FP'er skal det tages i betragtning, at genopfyldning af jernlagre i væv kræver 20-30 % mere jern end den beregnede værdi (dette er den mængde jern, der administreres parenteralt, og som udskilles i urinen i løbet af dagen). Den initiale dosis af parenterale FP'er bør dog ikke overstige 5 mg/kg pr. dag. Af de parenterale FP'er anvendes lægemidler til intramuskulær administration - jern(III)hydroxidpolymaltose (Maltofer, Ferrum Lek). Der findes også et lægemiddel til intravenøs administration - jern(III)hydroxidsukrosekompleks (Venofer4), men der er i øjeblikket utilstrækkelig erfaring med dets anvendelse hos børn med IDA. Selvom ægte jernmangel er ekstremt sjælden i den nyfødte periode, er det foretrukne lægemiddel til disse børn, når jernmangel er påvist, lægemidler, der indeholder jern(III)hydroxidpolymaltosekompleks, godkendt til brug hos for tidligt fødte og nyfødte spædbørn.

Hos 20-40% af patienter med stadium II-III IDA påvises en samtidig mangel på B12 og/eller FC, og på baggrund af indtagelse af FP når deres antal 70-85%, hvilket kræver ordination af passende lægemidler.

For GI anbefales en kost, der inkluderer fødevarer rige på jern og vitamin B, 2 og FC: kød fra modne dyr (kød fra unge dyr indeholder mindre jern), fisk, skaldyr, boghvede, bælgfrugter, æbler, spinat, leverpostejer. Separat indtag af kornprodukter og kød- og grøntsagsretter anbefales, calciumrige fødevarer begrænses midlertidigt; piger bør afstå fra at tage p-piller. Langvarigt ophold i frisk luft er nyttigt.

Behandling af jernmangelanæmi med transfusioner af røde blodlegemer

Det anbefales ikke at bruge transfusioner af røde blodlegemer, selv i tilfælde af alvorlig IDA, da det udvikler sig gradvist, og barnet tilpasser sig anæmi.

Transfusioner er kun berettigede, hvis:

• Dette er nødvendigt for vitale indikationer; i tilfælde af alvorligt anæmisk syndrom (Hb under 50 g/l);
• patienten kræver akut kirurgisk indgreb eller øjeblikkelig undersøgelse under anæstesi.

Om nødvendigt administreres røde blodlegemer med en hastighed på 3-5 mg/kg pr. dag (maksimalt 10 mg/kg pr. dag) - intravenøst langsomt hver anden dag, indtil der er nået en hæmoglobinkoncentration, der reducerer risikoen for kirurgisk indgreb. Der er ingen grund til at forsøge hurtigt at korrigere alvorlig anæmi, da dette indebærer en risiko for udvikling af hypervolæmi og hjertesvigt.

Kontraindikationer for administration af jernpræparater

Absolutte kontraindikationer for udnævnelsen af FP er:

• akutte virale og bakterielle infektionssygdomme;
• sygdomme ledsaget af jernophobning (hæmokromatose, arvelig og autoimmun hæmolytisk anæmi);
• sygdomme ledsaget af nedsat jernudnyttelse (sideroblastisk anæmi, alfa- og beta-thalassæmi, anæmi på grund af blyforgiftning);
• sygdomme ledsaget af knoglemarvssvigt (aplastisk anæmi, Fanconi-anæmi, Blackfan-Diamond-anæmi osv.).

[ 12 ], [ 13 ]

Bivirkninger og komplikationer ved brug af jernpræparater

Ved brug af orale FP'er er bivirkninger forbundet med både jernsaltes kemiske egenskaber og overfølsomhed over for lægemidlernes individuelle komponenter sjældne.

Manifestationer af bivirkninger omfatter:

• metallisk smag i munden;
• mørkfarvning af tænder og tandkød;
• smerter i epigastriet;
• dyspeptiske lidelser på grund af irritation af mave-tarmkanalen (kvalme, bøvsen, opkastning, diarré, forstoppelse);
• mørk farve af afføring;
• allergiske reaktioner (normalt urticaria);
• nekrose af tarmslimhinden (i tilfælde af overdosis eller forgiftning med saltvandsopløsning).

Disse bivirkninger kan let forebygges ved nøje at følge den korrekte doseringsregime og tage medicinen. Først og fremmest gælder dette for gruppen af saltvandsopløsninger. Det tilrådes at starte behandlingen med en dosis svarende til 1/2 - 2/3 af den terapeutiske dosis, efterfulgt af gradvis opnåelse af den fulde dosis over 3-7 dage. Hastigheden for "øgning" af dosis til den terapeutiske dosis afhænger af både graden af indtagelse og barnets individuelle tolerance over for en bestemt medicin. Saltvandsopløsninger bør tages mellem måltiderne (ca. 1-2 timer efter, men senest 1 time før måltiderne) og skylles ned med en lille mængde frugtjuice med pulp. Saltvandsopløsninger bør ikke skylles ned med te eller mælk, da de indeholder komponenter, der hæmmer jernoptagelsen. Mørkfarvning af tænder og tandkød kan også undgås, hvis medicinen gives fortyndet (f.eks. med frugtjuice) eller på et stykke sukker. Allergiske reaktioner er normalt forbundet med andre komponenter, der er inkluderet i de komplekse lægemidler, i hvilket tilfælde det er nødvendigt at ændre FP'en. Nekrose af tarmslimhinden udvikler sig i ekstremt sjældne tilfælde af overdosis eller forgiftning med saltvandsopløsning af FP. Mørk farvning af afføringen har ingen klinisk betydning, men det er nødvendigt at advare barnets forældre eller barnet selv om dette, hvis han allerede udfører hygiejniske procedurer selvstændigt. Dette er i øvrigt en meget god og effektiv måde at kontrollere, om din patient tager FP.

Jern(III)hydroxidpolymaltosatpræparater er praktisk talt uden bivirkninger. Derudover behøver børn i denne gruppe af FP ikke at overholde nogen diætrestriktioner, da de ikke interagerer med fødevarekomponenter, og behandlingen begynder straks med en beregnet terapeutisk dosis.

Hvis der opstår bivirkninger, bør enten dosis af FP reduceres eller erstattes med en anden.

Når parenterale FP'er administreres, kan bivirkninger forekomme i sjældne tilfælde: svedtendens, jernsmag i munden, kvalme, astmaanfald, takykardi, flimmer, hvilket kræver seponering af FP. Lokale reaktioner (hyperæmi, ømhed, venøs spasme, flebitis, mørkfarvning af huden og bylder på injektionsstedet), allergiske reaktioner (urticaria, Quinckes ødem) kan observeres ekstremt sjældent.

Den mest alvorlige livstruende komplikation er forgiftning med jernsalte (60 mg/kg eller mere elementært jern). Tilstandens sværhedsgrad og prognose afhænger af mængden af absorberet jern. Kliniske manifestationer af akut overdosis af jernsalte er svedtendens, takykardi, CNS-depression, kollaps, shock. Der er 5 faser af forgiftning med jernsalte.

Faser af jernsaltforgiftning

Fase	Varighed	Symptomer
1. Lokal irritation	Fra 0,5-2 timer til 6-12 timer	Akutte gastrointestinale symptomer: kvalme, opkastning og diarré med blod, blodtryksfald, nekrose af tarmslimhinden
2. Imaginær "helbredelse" (asymptomatisk periode)	2-6 timer	Relativ forbedring af tilstanden. I løbet af denne tid ophobes jern i cellernes mitokondrier
3. Brutto metaboliske nedbrydninger	12 timer efter forgiftning	Acidose, hypoglykæmi, CNS-forstyrrelser på grund af alvorlig skade på hjerneceller, lever og andre organer - direkte cytotoksisk effekt af jernioner, ledsaget af cytolyse af celler
4. Levernekrose	Om 2-4 dage (nogle gange tidligere)	Kliniske og laboratoriemæssige tegn på levernekrose. Hepatocerebrale lidelser
5. Dannelse af ar på stedet for nekrose i tarmslimhinden	2-4 uger efter forgiftning	Tilsvarende kliniske symptomer afhængigt af lokalisering og område af skaden på tarmslimhinden

Hvis der blot er mistanke om AF-forgiftning, skal patienten observeres på hospitalet i mindst 24 timer, selvom der ikke udvikles yderligere symptomer. Diagnose af AF-forgiftning:

• kvalme, opkastning af blod (meget vigtige symptomer!);
• områder med tarmnekrose og/eller væskeniveauer i maven ved ultralyd eller radiografisk undersøgelse;
• FS - over 30 μmol/l, TIBC - mindre end 40 μmol/l.

Behandling af jernforgiftning:

• Mælk og rå æg ordineres som førstehjælp.

På hospitalet ordinerer de:

• mave- og tarmskylning;
• afføringsmidler (aktivt kul anvendes ikke!);
• Chelaterede jernkomplekser (med jernindhold over 40-50 μmol/l): deferoxamin intravenøst som drop 10-15 mg/kg pr. dag i 1 time og intramuskulært med en initialdosis på 0,5-1,0 g, derefter 250-500 mg hver 4. time, hvor intervallerne mellem administrationerne gradvist øges.

Evaluering af effektiviteten af behandling af jernmangelanæmi hos børn

I de første dage efter udnævnelsen af FP bør barnets subjektive fornemmelser vurderes, med særlig opmærksomhed på klager som metallisk smag, dyspepsi, ubehagelige fornemmelser i den epigastriske region osv. På 5.-8. behandlingsdag skal antallet af reticulocytter tælles. Ved IDS er deres antal typisk forøget med 2-10 gange i forhold til den oprindelige værdi, og fraværet af en reticulocytkrise indikerer derimod, at diagnosen IDS er fejlagtig.

3-4 uger efter behandlingsstart er det nødvendigt at bestemme hæmoglobinkoncentrationen: en stigning i hæmoglobinindholdet på 10 g/l eller mere sammenlignet med det oprindelige niveau betragtes som en positiv effekt af FT; ellers bør yderligere undersøgelse udføres. Efter 6-10 ugers FT bør jernreserverne vurderes (FP bør seponeres 2-3 dage før blodprøvetagning): helst ud fra FS-indholdet, men det er også muligt at bruge ISC-indholdet. Kriteriet for helbredelse af IDA er normalisering af FS (N = 80-200 μg/l).

Observation af børn, der har haft stadium I-II IDA, udføres på stedet i mindst 6 måneder, og for dem, der har haft stadium III IDA - mindst 1 år. Hæmoglobinkoncentrationen bør overvåges mindst en gang om måneden, indholdet af FS (FS, OTZS) - ved afslutningen af FT-forløbet og ved fjernelse fra dispensarregisteret.

Ved udførelse af fysioterapi, især saltvands-FT, er det nødvendigt at tage hensyn til jernsaltes interaktion med andre lægemidler og en række fødevarekomponenter, hvilket kan reducere effekten af behandlingen og/eller bidrage til forekomsten af uønskede bivirkninger.

Præparater baseret på jern(III)-hydroxid-polymaltosekompleks er fri for sådanne interaktioner, så deres anvendelse er ikke begrænset af nogen diæt- eller behandlingsrestriktioner. Dette gør dem mere attraktive med hensyn til brugervenlighed og øger derfor compliance (adhærens) til behandlingen hos både børn og unge selv og deres forældre.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Fejl og uberettigede udnævnelser

En alvorlig fejltagelse er at ordinere "antianæmisk" behandling (FP, B12, FC, blodtransfusion og ofte alt sammen) før "afkodet" mekanismen og årsagerne til anæmi. Dette kan radikalt ændre billedet af blod, knoglemarv og biokemiske parametre. FP bør ikke ordineres før bestemmelse af FS-koncentrationen, da den bliver normal inden for få timer efter indtagelse af lægemidlet. Efter introduktion af vitamin B12 stiger reticulocytosen kraftigt inden for 3-5 dage, hvilket fører til hyperdiagnose af hæmolytiske tilstande. Ordination af vitamin B12 og FC kan normalisere det karakteristiske morfologiske billede af knoglemarven, hvilket fører til forsvinden af megaloblastisk hæmatopoiese (nogle gange inden for få timer efter injektionen).

Interaktionseffekter af jernpræparater med andre lægemidler og fødevarer

Navn på stoffer	Interaktioner
Kloramfenikol	Forsinker knoglemarvens reaktion på AF
Tetracykliner, penicillamin, guldforbindelser, fosfationer	Reducerer jernoptagelsen
Salicylater, phenylbutazon, oxyphenylbutazon ZhS	Indtagelse sammen med FP forårsager irritation af maveslimhinden, hvilket kan forårsage udvikling (intensivering) af bivirkninger fra FT.
Kolestyramin, magnesiumsulfat, E-vitamin, syreneutraliserende midler (indeholder Ca og A1), pankreasekstrakter	Hæmmer jernabsorption, hvilket reducerer den anti-anæmiske effekt af FP
H2-histaminreceptorblokkere	Hæmmer jernabsorption, hvilket reducerer den anti-anæmiske effekt af FP
Stoffer, der forårsager øget peroxidation (f.eks. ascorbinsyre)	De fremmer øget blødning fra slimhinderne i mave-tarmkanalen (benzidintesten vil altid være positiv)
Fytater (kornprodukter, nogle frugter og grøntsager), fosfater (æg, hytteost), garvesyre (te, kaffe), calcium (ost, hytteost, mælk), oxalater (bladgrøntsager)	De sænker optagelsen af jern, derfor anbefales det at tage salt-FP'er 1,5-2 timer efter måltider, når man ordinerer dem.
Hormonelle præventionsmidler til oral brug	Forsinker optagelsen af jern, hvorved den terapeutiske effekt af FP reduceres

Transfusioner af røde blodlegemer bør ikke udføres, medmindre der er en vital indikation.

Parenterale FP'er bør kun ordineres til særlige indikationer, på et hospital og under lægeligt tilsyn.

Forsøg ikke at behandle jernmangelanæmi hos børn med kost eller kosttilskud.

Behandling af jernmangelanæmi

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Forebyggelse af jernmangelanæmi hos børn

Det bør udføres i højrisikogrupper (for tidligt fødte babyer, børn fra flerfoldsgraviditeter, piger i de første 2-3 år efter menarche). En vigtig rolle i dette spiller tilstrækkelig ernæring, regimeforanstaltninger og tilstrækkelig tid i frisk luft.

Hos nyfødte spiller behandling af moderens anæmi under graviditeten en afgørende rolle i forebyggelsen af jernmangelanæmi hos børn. Forebyggende ordination af FP til gravide kvinder kræver særlig opmærksomhed. Således øges hyppigheden af for tidlige fødsler og fødsler af børn med lav vægt ved en hæmoglobinkoncentration over 132 g/l, men ved hæmoglobin under 104 g/l opstår en lignende risiko. Reel forebyggelse af jernmangelanæmi er korrekt ernæring af gravide kvinder, ammende mødre og børn. Bekræftet jernmangel hos gravide og ammende kvinder skal korrigeres ved at ordinere FP.

Hos spædbørn er 95% af tilfældene af diarré forbundet med forkert fodring, så dette problem er let at løse.

Det er også nødvendigt at tage hensyn til anamnesedata, da peri- eller postnatal blødning, akut eller skjult gastrointestinal blødning, hæmoragiske sygdomme, tidlig navlestrengsafbinding (når den stadig pulserer) øger risikoen for at udvikle IDA hos spædbørn. Potentielle hæmmere af jernabsorption er komælksproteiner og calcium, derfor har spædbørn, der får sødmælk (i mangel af andre jernkilder i kosten), en høj risiko for at udvikle IDA. I denne henseende anbefales det ikke til børn i det første leveår at indtage sødmælk, ikke-tilpassede fermenterede mælkeblandinger, produkter, der ikke er beriget med jern (juice, frugt- og grøntsagspuréer, kød- og grøntsagspuréer).

Moderne tilpassede modermælkserstatninger ("opfølgningsmælkserstatninger") er beriget med jern og opfylder fuldt ud spædbørns behov for jern, reducerer ikke appetitten, forårsager ikke mave-tarmlidelser og øger ikke forekomsten af luftvejs- og tarminfektioner hos børn.

Jernindhold i nogle modermælkserstatninger

Mælkeblandinger	Jernindhold i færdigt produkt, mg/l
Gallia-2 (Danone, Frankrig)	16,0
Frisolak (Friesland Nutrition, Holland)	14,0
Nutrilon 2 (Nutricia, Holland)	13.0
Bona 2P (Nestlé, Finland)	13.0
Similac med jern (Abbott Laboratories, Danmark/USA)	12,0
Enfamil 2 (Mead Johnson, USA)	12,0
Semper Baby-2 (Semper, Sverige)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Danmark)	10,8
NAS 2 (Nestlé, Schweiz)	10,5
Agusha-2 (Rusland)	10,0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Holland/Rusland)	9,0
Lactofidus (Danone, Frankrig)	8,0
Nestozhen (Nestlé, Schweiz)	8,0

Efter 4-6 måneder er det nødvendigt at introducere jernberigede supplerende fødevarer fra industriel produktion (instant grød, frugt- og grøntsagsjuice og puréer), og i anden halvdel af året - kød-grøntsags- og fisk-grøntsagspuréer. Efter 6-8 måneder kan du introducere specielle babypølser (pølser, skinke), lavet med tilsætning af kartoffelstivelse, som ikke reducerer jernoptagelsen. Det er bedre ikke at give te til et ammebarn (det indeholder tanniner, som hæmmer jernoptagelsen), og bruge specielt babyvand og -juice til at drikke.

Hvis børnenes kost er perfekt afbalanceret, behøver de ikke at få ordineret fast føde, med undtagelse af for tidligt fødte, undervægtige og flerfødsler. Ammende mødre rådes til at inkludere kød, lever, fisk, frisk tilberedte citrus- og grøntsagssafter, jernberigede kornprodukter, bælgfrugter og blomme i deres kost.

For at opfylde de fysiologiske behov bør børn få følgende mængde jern fra maden:

• i alderen 1-3 år - 1 mg/kg pr. dag;
• i alderen 4-10 år - 10 mg/dag;
• over 11 år - 18 mg/dag.

I puberteten kræver piger særlig opmærksomhed i de første 2-3 år efter menarche, hvor profylakse mod influenza bør udføres med FP med en dosis på 50-60 mg/dag i 3-4 uger (mindst 1 kur om året).

Børn og unges kost bør være varieret, sund og velsmagende; det er nødvendigt at sikre, at den altid indeholder produkter af animalsk og vegetabilsk oprindelse, der indeholder tilstrækkelige mængder jern.

Fødevarer med højt jernindhold

Fødevarer, der indeholder hæmjern	Jern (mg/100 g produkt)	Fødevarer, der indeholder ikke-hæmjern	Jern (mg/100 g produkt)
Fårekød	10,5	Sojabønner	19,0
Slagteaffald (lever,		Valmue	15,0
Nyrer)	4,0-16,0	Hvedeklid	12,0
Leverpostej	5.6	Assorteret marmelade	10,0
Kaninkød	4.0	Friske hyben	10,0
Kalkunkød	4.0	Tørrede svampe	10,0
Ande- eller gåsekød	4.0	Tørrede bønner	4,0-7,0
Skinke	3.7	Ost	6.0
Oksekød	1.6	Sorrel	4.6
Fisk (ørred, laks, skumlaks)	1,2	Solbær	4,5
Svinekød	1.0	Havregryn	4,5
		Chokolade	3.2
		Spinat**	3.0
		Kirsebær	2,9
		"Gråt" brød	2,5
		Æg (æggeblomme)	1.8

Jerns biotilgængelighed (absorption) fra animalske produkter når 15-22%, jern absorberes dårligere fra planteprodukter (2-8%). Animalsk kød (fjerkræ) og fisk forbedrer jernabsorptionen fra andre produkter.

Spinat har det højeste indhold af folsyre af alle fødevarer, hvilket ikke så meget forbedrer optagelsen af jern som processen med hæmoglobindannelse.

Lægemiddelforebyggelse af jernmangelanæmi hos børn

Flydende doseringsformer anvendes til at forebygge ID hos spædbørn: disse kan være opløsninger eller dråber til oral administration indeholdende jernsulfat (Actiferrin), jern(III)hydroxidpolymaltose (Maltofer, Ferrum Lek), jerngluconat, mangan, kobber (Totema), (Ferlatum); disse samme lægemidler fås i form af sirup (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenterale FP'er anvendes ikke til at forebygge ID.

Den profylaktiske dosis af FP afhænger af barnets fødselsvægt:

• ved vægt <1000 g - 4 mg/kg pr. dag;
• for en vægt på 1000-1500 g - 3 mg/kg pr. dag;
• for en vægt på 1500-3000 g - 2 mg/kg pr. dag.

I andre tilfælde er den profylaktiske dosis af FP 1 mg/kg pr. dag. Det anbefales også at ordinere FP med en hastighed på 1 mg/kg pr. dag til fuldbårne spædbørn i alderen 6 måneder til 1 år, der udelukkende ammes.

Hvordan forebygges jernmangelanæmi?

Prognose for jernmangelanæmi hos børn

Efter behandling af jernmangelanæmi hos børn er prognosen normalt gunstig, især i tilfælde hvor årsagen til jernmangelanæmi hurtigt kan identificeres og elimineres. Hvis behandlingen påbegyndes senere end 3 måneder efter den kliniske manifestation af jernmangelanæmi, kan konsekvenserne vare ved i mange måneder, år og endda livsvarigt.