Diagnose af jernmangelanæmi

I overensstemmelse med WHO's anbefalinger er følgende diagnostiske kriterier for jernmangelanæmi hos børn blevet standardiseret:

• fald i niveauet af SF til mindre end 12 μmol/l;
• stigning i TIBC på mere end 69 μmol/l;
• transferrin jernmætning mindre end 17%;
• hæmoglobinindhold under 110 g/l i alderen op til 6 år og under 120 g/l i alderen over 6 år.

WHO anbefaler således ret præcise kriterier for diagnosticering af jernmangelanæmi, men diagnostiske metoder kræver blodprøvetagning fra en vene og udførelse af ret dyre biokemiske undersøgelser, hvilket ikke altid er muligt på ukrainske medicinske institutioner. Der er forsøg på at minimere kriterierne for diagnosticering af jernmangelanæmi.

De amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse ( CDC) med hovedsæde i Atlanta, Georgia, USA, anbefaler at bruge 2 tilgængelige kriterier til at diagnosticere jernmangelanæmi: nedsat hæmoglobin- og hæmatokrit (Ht)-koncentration i fravær af andre sygdomme hos patienten. En formodet diagnose af jernmangelanæmi stilles, og behandling med jernpræparater ordineres i 4 uger med en dosis på 3 mg elementært jern pr. 1 kg af patientens kropsvægt pr. dag. Fordelen ved disse anbefalinger er, at responsen på jernbehandling registreres i henhold til strengt fastsatte kriterier. Ved udgangen af den 4. behandlingsuge bør hæmoglobinkoncentrationen stige med 10 g/L sammenlignet med det oprindelige niveau, og Ht - med 3%. Et sådant svar bekræfter diagnosen jernmangelanæmi, og behandlingen fortsættes i flere måneder. Hvis der ikke modtages svar, anbefales det at stoppe behandlingen med jernpræparater og gennemgå sagen ud fra et diagnostisk synspunkt af processen. Jernoverbelastning af kroppen i 4 uger ved oral indtagelse af jernpræparater er usandsynlig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriediagnostik af jernmangelanæmi hos børn

Laboratoriediagnostik af jernmangelanæmi udføres ved hjælp af:

• generel blodprøve udført ved hjælp af den "manuelle" metode;
• blodprøve udført på en automatisk blodanalysator;
• biokemisk forskning.

Ved diagnosticering af anæmi er det nødvendigt at udføre en generel blodprøve med bestemmelse af antallet af retikulocytter. Lægen fokuserer på anæmiens hypokromiske og mikrocytiske karakter. I en generel blodprøve udført med den "manuelle" metode afsløres følgende:

• nedsat hæmoglobinkoncentration (<110 g/l);
• normalt eller reduceret (<3,8x10 ¹² /l) antal erytrocytter;
• fald i farveindeks (<0,76);
• normalt (sjældent let forhøjet) reticulocyttal (0,2-1,2%);
• øget erytrocytsedimentationshastighed (ESR) (>12-16 mm/t);
• anisocytose (karakteriseret ved mikrocytter) og poikilocytose af erytrocytter.

Fejlen i bestemmelsen af parametrene kan nå op på 5% eller mere. Prisen for en generel blodprøve er omkring 5 amerikanske dollars.

En præcis og bekvem metode til diagnostik og differentialdiagnostik er metoden til bestemmelse af erytrocytparametre på automatiske blodanalysatorer. Undersøgelsen udføres både i venøst og kapillært blod. Fejlen i bestemmelsen af parametrene er betydeligt lavere end med den "manuelle" metode og er mindre end 1%. Med udviklingen af jernmangel stiger indikatoren for sværhedsgraden af erytrocytanisocytose - RDW - først og fremmest (normen er <14,5%). Ved bestemmelse af MCV registreres mikrocytose (normen er 80-94 fl). Derudover falder det gennemsnitlige hæmoglobinindhold i erytrocytten - MCH (normen er 27-31 pg) og den gennemsnitlige koncentration af Hb i erytrocytten - MCHC (normen er 32-36 g/l). Omkostningerne ved en analyse udført på en automatisk hæmatologianalysator er omkring 3 amerikanske dollars.

Biokemiske indikatorer, der bekræfter jernmangel i kroppen, er informative, men kræver blodprøvetagning fra en vene og er ret dyre (omkostningerne ved en enkelt bestemmelse af SF, TIBC, SF er mere end 33 amerikanske dollars). Det vigtigste kriterium for jernmangel anses for at være et fald i koncentrationen af SF (<30 ng/ml). Ferritin er dog et akutfaseprotein ved inflammation, og dets koncentration på baggrund af inflammation eller graviditet kan øges og "maskere" den eksisterende jernmangel. Det er nødvendigt at huske på, at SF-indikatoren er ustabil, da jernindholdet i kroppen er underlagt udsving, der har en daglig rytme og afhænger af kosten. Transferrinmætning med jern er en beregnet koefficient bestemt af formlen:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Transferrin kan ikke mættes med jern med mere end 50%, hvilket skyldes dets biokemiske struktur; oftest er mætningen fra 30 til 40%. Når transferrinmætningen med jern falder til under 16%, er effektiv erytropoiese umulig.

Undersøgelsesplan for en patient med jernmangelanæmi

Test for at bekræfte tilstedeværelsen af jernmangelanæmi

1. Klinisk blodprøve med bestemmelse af antallet af retikulocytter og erytrocytternes morfologiske karakteristika.
2. "Jernkompleks" i blod, herunder bestemmelse af serumjernniveau, serums samlede jernbindingskapacitet, serums latente jernbindingskapacitet og transferrinmætningskoefficient med jern.

Når man ordinerer en undersøgelse, skal følgende faktorer tages i betragtning for at undgå fejl i fortolkningen af resultaterne.

1. Testen bør udføres før behandling med jernpræparater påbegyndes. Hvis testen udføres efter indtagelse af jernpræparater, selv i en kort periode, afspejler de opnåede værdier ikke det sande jernindhold i serumet. Hvis barnet er begyndt at tage jernpræparater, kan testen udføres tidligst 10 dage efter deres afbrydelse.
2. Transfusioner af røde blodlegemer, der ofte udføres før anæmiens art er blevet fastslået, for eksempel når hæmoglobinniveauet er signifikant reduceret, forvrænger også vurderingen af det sande jernindhold i serum.
3. Blodprøver til undersøgelsen bør tages om morgenen, da der er daglige udsving i jernkoncentrationen i serum (i morgentimerne er jernniveauet højere). Derudover påvirkes jernindholdet i blodserumet af menstruationscyklussens fase (umiddelbart før og under menstruation er niveauet af serumjern højere), akut hepatitis og levercirrose (stigning). Tilfældige variationer i de undersøgte parametre kan observeres.
4. For at teste serum for jernindhold bør der anvendes specielle reagensglas, der vaskes to gange med destilleret vand, da brug af postevand til vask, som indeholder små mængder jern, påvirker testens resultater. Tørreskabe bør ikke anvendes til at tørre reagensglas, da en lille mængde jern kommer ind i skålene fra deres vægge, når de opvarmes.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Forskning skal afklare årsagen til jernmangelanæmi hos børn

1. Biokemisk blodprøve: ALAT, AST, FMFA, bilirubin, urinstof, kreatinin, sukker, kolesterol, total protein, proteinogram.
2. Generel urinanalyse, koprogram.
3. Analyse af afføring for helminthæg.
4. Analyse af fæces for Gregersen-reaktionen.
5. Koagulogram med bestemmelse af trombocytternes dynamiske egenskaber (som angivet).
6. RNGA med intestinal gruppe (som angivet).
7. Ultralyd af maveorganerne, nyrerne, blæren, bækkenet.
8. Endoskopisk undersøgelse: fibrogastroduodenoskopi, rektoskopi, fibrokoloskopi (som angivet).
9. Røntgenbillede af spiserøret og maven; irrigografi, røntgenbillede af brystet (som angivet).
10. Undersøgelse af en øre-næse-hals-læge, endokrinolog, gynækolog og andre specialister (efter behov).
11. Scintigrafi for at udelukke Meckels divertikel (som indikeret).

Efter diagnosen jernmangelanæmi er blevet fastslået, skal årsagen afklares. Til dette formål udføres en omfattende undersøgelse. Først og fremmest udelukkes patologi i mave-tarmkanalen, som kan være årsagen til kronisk blodtab og/eller nedsat jernoptagelse. Fibrogastroduodenoskopi, koloskopi, rektoskopi, okkult blodprøve og røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen udføres. Det er nødvendigt vedvarende at søge efter helminthisk invasion af piskeorm, rundorm og hageorm. Piger og kvinder skal undersøges af en gynækolog og udelukke patologi fra kønsorganerne som årsag til jernmangel i kroppen. Derudover er det nødvendigt at afklare, om patienten lider af hæmoragisk diatese: trombocytopeni, trombocytopati, koagulopati, telangiektasi.

Selvom hæmaturi sjældent fører til udvikling af jernmangelanæmi, skal man huske på, at det konstante tab af røde blodlegemer i urinen kun kan føre til jernmangel. Dette gælder også for hæmoglobinuri. Jernmangel i kroppen kan ikke kun være en konsekvens af øget blodtab, men også et resultat af nedsat jernabsorption, det vil sige, at det er nødvendigt at udelukke tilstande, der fører til malabsorptionssyndrom.

Jernmangelanæmi kan skyldes en tilstand, hvor blod trænger ind i et lukket hulrum, hvorfra jern praktisk talt ikke udnyttes. Dette er muligt med glomustumorer, der stammer fra arteriovenøse anastomoser. Glomustumorer er lokaliseret i mavesækken, det retroperitoneale rum, tyndtarmenes mesenterium og tykkelsen af den forreste bugvæg. Kroniske infektioner, endokrine sygdomme, tumorer og jerntransportforstyrrelser i kroppen kan også forårsage jernmangelanæmi. Derfor kræver en patient med jernmangelanæmi dybdegående og omfattende klinisk og laboratorietestning.

Ifølge WHO's anbefalinger bør udtrykket "jernmangelanæmi af uspecificeret oprindelse" anvendes i tilfælde af vanskeligheder med at fastslå årsagen til jernmangel.

Differentialdiagnose af jernmangelanæmi hos børn

Differentialdiagnose af jernmangelanæmi bør udføres ved anæmi ved kroniske sygdomme og anæmier forårsaget af mangel på folsyre eller vitamin B12 _, dvs. inden for gruppen af "mangel"-anæmier.

Anæmi ved kroniske sygdomme er en uafhængig nosologisk form med ICD-10-koden D63.8. Hovedårsagerne til anæmi ved kroniske sygdomme er:

• tilstedeværelsen af en underliggende kronisk sygdom (normalt kendt af læger!);
• kroniske infektioner (tuberkulose, sepsis, osteomyelitis);
• systemiske bindevævssygdomme (leddegigt, systemisk lupus erythematosus);
• kroniske leversygdomme (hepatitis, cirrose);
• ondartede neoplasmer.

Patogenesen for anæmiudvikling ved kroniske sygdomme er ikke helt klar, men følgende mekanismer er kendte:

• forstyrrelse af jernstofskiftet, når der er tilstrækkeligt med jern i kroppen, hvilket gør det vanskeligt at bruge jern og genbruge det fra makrofager;
• hæmolyse af erytrocytter;
• undertrykkelse af erytropoiese med inhibitorer (mediummolekyler, lipidperoxidationsprodukter, cytokiner, TNF, IL-1, erstatning med tumorceller);
• Utilstrækkelig produktion af erythropoietin: dets produktion stiger som reaktion på anæmi, men mængden er utilstrækkelig til at kompensere for anæmien.

Laboratoriekriterier for diagnose af anæmi ved kroniske sygdomme:

• fald i hæmoglobinkoncentration (mild);
• fald i antallet af røde blodlegemer (mildt);
• mikrocytisk natur af anæmi;
• normoregenerativ karakter af anæmi;
• fald i SJ;
• fald i TIBC (!);
• normalt eller forhøjet (!) SF-indhold;
• øget ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]