Chorioamnionitis

Chorioamnionitis eller intra-amniotisk infektion er en akut betændelse i placentas membraner og chorion, normalt forårsaget af en ascenderende polymikrobiel bakteriel infektion sekundært til membranruptur. Chorioamnionitis kan forekomme med intakte membraner, og dette synes især at være tilfældet med genitale mykoplasmer såsom Ureaplasma og Mycoplasma hominis, som findes i den nedre kønskanal hos mere end 70% af kvinder. [ 1 ] Kun sjældent ledsages chorioamnionitis af hæmatogen dissemination, som det forekommer med Listeria monocytogenes. [ 2 ] Når karakteristiske kliniske træk er til stede, kaldes tilstanden klinisk chorioamnionitis eller klinisk intra-amniotisk infektion. Selvom der er betydelig overlapning mellem klinisk og histologisk chorioamnionitis, er sidstnævnte den mere almindelige diagnose baseret på patologiske fund ved mikroskopisk undersøgelse af placenta, som inkluderer klinisk asymptomatisk (subklinisk) chorioamnionitis såvel som klinisk chorioamnionitis. [ 3 ]

Generelt varierer definitionen af chorioamnionitis afhængigt af de vigtigste diagnostiske kriterier, som kan være kliniske (tilstedeværelse af typiske kliniske manifestationer), mikrobiologiske (mikrobiel kultur fra passende opsamlet fostervand eller chorioamnion) eller histopatologiske (mikroskopiske tegn på infektion eller inflammation ved undersøgelse af placenta eller chorioamnion).

Epidemiologi

Chorioamnionitis forekommer i cirka 4% af fødsler til termin, men er mere almindelig ved for tidlig fødsel og for tidlig bristning af hinder. Hos kvinder med symptomer på chorioamnionitis viser undersøgelser en stærk korrelation mellem histologisk chorioamnionitis og centrale kliniske symptomer såsom feber, ømhed i livmoderen, meconiumaspirationssyndrom og ildelugtende vaginal udflåd. [4 ], [ 5 ] Histologisk chorioamnionitis med vaskulitis er forbundet med en højere forekomst af for tidlig bristning af hinder og for tidlig fødsel. [ 6 ]

Ved fødsler i 21-24 ugers graviditet påvises histologisk chorioamnionitis i mere end 94 % af tilfældene. [ 7 ] Chorioamnionitis ved for tidlig fødsel kan resultere i for tidlig fødsel. Undersøgelser viser, at placentainflammation eller chorioamnionitis kan påvises i cirka 8-50 % af for tidlige fødsler. [ 8 ], [ 9 ] Ved gestationsalder er chorioamnionitis sandsynligvis forbundet med fødsel og en historie med langvarig ruptur af hinderne.

Årsager chorioamnionitis

Infektionen kan være forårsaget af bakterielle, svampe- eller virale agenser. Bakterielle agenser, der forårsager chorioamnionitis, kan variere afhængigt af geografisk placering og befolkning. Almindelige bakterielle agenser, der findes i chorioamnionitis, omfatter gruppe B streptokokker, Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ], Ureaplasma (47%), Gardnerella vaginalis (25%), Escherichia coli (8%) og Bacteroides (30%). [ 11]Candida -arter er blevet identificeret som risikofaktorer for chorioamnionitis, der fører til for tidlig fødsel og negative fosterudfald. [ 12 ], [ 13 ]

Studier viser, at trichomoniasis er en risikofaktor for udvikling af chorioamnionitis hos unge med seksuelt overførte infektioner. Selvom chorioamnionitis er en risikofaktor for vertikal transmission under graviditet, er moderens HIV-status ikke en risikofaktor for udvikling af chorioamnionitis. I et studie af 298 kvinder med lignende risikofaktorer og demografiske karakteristika havde begge grupper af kvinder en høj forekomst af chorioamnionitis. Den højere forekomst i hver gruppe var stærkt forbundet med antallet af vaginale undersøgelser under fødslen.[ 14 ]

Patogenese

Chorioamnionitis er en ascenderende infektion, der stammer fra de nedre urogenitale kanaler og migrerer ind i fostervandet. Infektionen stammer normalt fra livmoderhalsen og vagina. Vertikal transmission er blevet rapporteret med bakterielle og virale infektioner overført til fosteret.

Histopatologi

Chorioamnionitis er en inflammatorisk proces, der varierer fra mild til svær. Histopatologiske fund, der er forenelige med inflammation, kan også være til stede i placenta fra kvinder med normale graviditeter.[ 15 ]

Ved chorioamnionitis kan membranerne se normale ud eller vise tegn på infektion. Væsken kan være klar eller uklar. Histologisk undersøgelse afslører neutrofil infiltration i decidua og i mere alvorlige tilfælde mikroabscesser. En nylig undersøgelse tyder på, at neutrofiler i fostervandet for det meste er af føtal oprindelse. Hos ekstremt for tidligt fødte spædbørn er maternelle og føtale neutrofiler hyppigere til stede i fostervandet ved chorioamnionitis.[ 16 ]

Symptomer chorioamnionitis

Chorioamnionitis præsenterer sig som en febersygdom forbundet med forhøjet antal hvide blodlegemer (WBC), ømhed i livmoderen, mavesmerter, dårlig lugt, vaginal udflåd og føtal og moderens takykardi. Diagnosen klinisk chorioamnionitis omfatter feber på mindst 39 °C eller 38 °C til 102,5 °C i 30 minutter og et af de kliniske symptomer. De fleste kvinder med chorioamnionitis går i fødsel eller får membranbrud.

Komplikationer og konsekvenser

Neonatale komplikationer ved chorioamnionitis omfatter for tidlig fødsel, cerebral parese, retinopati hos præmature børn, neurologiske defekter, respiratorisk distress-syndrom, bronkopulmonal dysplasi hos præmature børn, neonatal sepsis og neonatal dødelighed. Neonatal sepsis mistænkes som en komplikation ved chorioamnionitis; dyrkninger er dog negative i >99% af tilfældene. Perinatal listeriose er forbundet med betydelig sygelighed. Nuværende antibiotikabehandlinger dækker muligvis ikke listeriose ved chorioamnionitis.

Maternale komplikationer ved chorioamnionitis omfatter alvorlige bækkeninfektioner, subkutane sårinfektioner, for tidlig fødsel, blødning efter fødslen, operativ fødsel og sepsis hos moderen.

Chorioamnionitis er forbundet med vertikal transmission af HIV under graviditet. [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering chorioamnionitis

Den indledende sygehistorie bør omfatte moderens alder, gestationsalder, graviditetsmilepæle, inklusive eventuelle komplikationer, ruptur eller intakthed af hinde, tilstedeværelse af mekonium, tilstedeværelse eller historie med seksuelt overførte infektioner, urinvejsinfektioner og nylige sygdomme. Den fysiske undersøgelse bør være grundig og omfatte vitale tegn og en fuldstændig fysisk undersøgelse, herunder abdomen, vagina og livmoder.

Fostervandstest, normalt udført ved fostervandsprøve, bruges til at diagnosticere chorioamnionitis.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Fostervandskultur er den mest pålidelige test, men dens anvendelighed er begrænset, fordi dyrkningsresultaterne muligvis ikke er tilgængelige i 3 dage.

Behandling chorioamnionitis

Hovedbehandlingen for chorioamnionitis er antibiotikabehandling. De mest almindelige antibiotika er ampicillin og gentamicin. Alternative antibiotika omfatter clindamycin, cefazolin og vancomycin hos kvinder medpenicillinallergi. Efter fødslen anbefales det i øjeblikket at give én ekstra dosis ved kejsersnit, men ikke yderligere antibiotika til vaginal fødsel. Afhængigt af den kliniske status kan yderligere bredspektrede antibiotika være nødvendige.[ 22 ]

Vejrudsigt

Chorioamnionitis er en risikofaktor for både moderen og den nyfødte. Endometritis kan forekomme hos en tredjedel af kvinder, der behandles for chorioamnionitis og gennemgår kejsersnit. Forekomsten af endometritis er ensartet ved vaginale fødsler og kejsersnit efter chorioamnionitis. Nyere undersøgelser viser, at antibiotika efter fødslen ikke reducerer risikoen for endometritis efter chorioamnionitis. [ 23 ]

De fleste kvinder med chorioamnionitis kommer sig og kræver ikke yderligere antibiotika efter fødslen.

Kilder

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Revurdering af chorioamnionitis og funisitis med særlig henvisning til subakut chorioamnionitis. Hum Pathol. 2002 feb.;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Kronisk inflammation og nedsat udvikling af den præmature hjerne. J Reprod Immunol. 2018 feb.;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Forskelle mellem akut, subakut og kronisk chorioamnionitis baseret på niveauer af inflammationsassocierede proteiner i navlestrengsblod. Pediatr Dev Pathol. 1998 nov.-dec.;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Kronisk placentainflammation som risikofaktor for alvorlig retinopati hos præmature børn. J Pathol Transl Med. 2018 sep;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinisk og klinisk chorioamnionitis, føtal vaskulitis og risiko for for tidlig fødsel: Et kohortestudie. Placenta. 2018 Jul;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Sammenhæng mellem histologisk chorioamnionitis og perinatal hjerneskade og neurologiske udviklingsresultater i den tidlige barndom blandt præmature nyfødte. JAMA Pediatr. 2018 1. juni;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Inflammationsinducerede negative graviditets- og neonatale resultater kan forbedres med det immunmodulerende peptid Exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertical Transmission of Mycoplasma pneumoniae Infection. Neonatologi. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placental candidiasis: rapport om fire tilfælde, en med villitis. APMIS. 1998 Dec;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Candida chorioamnionitis fører til for tidlig fødsel og ugunstige føtal-neonatale udfald. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Pulmonal arteriel hypertension associeret med human immundefektvirus diagnosticeret efter fødslen. Obstet Gynecol. 2015 jan;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Sammenhæng mellem klinisk chorioamnionitis og histologisk funisitis ved termin. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentale læsioner ved mekoniumaspirationssyndrom. J Pathol Transl Med. 2017 sep;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akut chorioamnionitis og funisitis: definition, patologiske træk og klinisk betydning. Am J Obstet Gynecol. 2015 okt;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologisk chorioamnionitis hos graviditeter med forskellige gestationsaldre: implikationer for for tidlig ruptur af hinderne. Obstet Gynecol. 1987 dec;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Term histologisk chorioamnionitis: en heterogen tilstand. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. maj 2015;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Hyppigheden og typen af histologiske læsioner i placentaen i graviditeter med normalt udfald. J Perinat Med. 2018 Aug 28;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Er fostervandsfoster-neutrofile inflammation hos kvinder med/ornio-inflammation hos kvinder? Am J Obstet Gynecol. 2017 Dec;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Moderens hvide blodlegemer kan ikke identificere tilstedeværelsen af mikrobiel invasion af fostervandet eller intra-amniotisk inflammation hos kvinder med for tidlig ruptur af hinderne før fødslen. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Cervikal bakteriel kolonisering hos kvinder med præmatur membranruptur og graviditetsresultater: Et kohortestudie. Int J Reprod Biomed. 2018 maj;16(5):341-348.
21. Komitéudtalelse nr. 712: Behandling af intraamniotisk infektion under fødslen. Obstet Gynecol. 2017 aug.;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Behandlingsnytte af postpartum antibiotika i chorioamnionitis-studie. Am J Perinatol. 2016 jul;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akut og kronisk chorioamnionitis og risikoen for perinatal transmission af human immundefektvirus-1. Am J Obstet Gynecol. 2006 jan;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Chorioamnionitis under graviditet: en sammenlignende undersøgelse af HIV-positive og HIV-negative fødende. Int J STD AIDS. 2016 Mar;27(4):296-304.