Neonatal septikæmi

Sepsis hos nyfødte er en generaliseret form for purulent-inflammatorisk infektion forårsaget af opportunistisk bakteriel mikroflora, hvis patogenese er forbundet med dysfunktion af immunsystemet (primært fagocytisk) med udvikling af en utilstrækkelig systemisk inflammatorisk respons (SIR) som reaktion på det primære septiske fokus.

Systemisk inflammatorisk reaktion er en generel biologisk, ikke-specifik immunocytologisk reaktion i kroppen som reaktion på virkningen af en skadelig endogen eller eksogen faktor. I tilfælde af infektion forekommer SIR som reaktion på et primært purulent-inflammatorisk fokus. SIR er karakteriseret ved en hurtig stigning i produktionen af proinflammatoriske (i større grad) og antiinflammatoriske (i mindre grad) cytokiner, som er utilstrækkelige til virkningen af den skadelige faktor, hvilket inducerer apoptose og nekrose, hvilket forårsager SIR's skadelige virkning på kroppen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi af neonatal sepsis

Der findes ingen pålidelige data om hyppigheden af infektion blandt nyfødte i den indenlandske litteratur, hvilket i høj grad skyldes manglen på generelt accepterede diagnostiske kriterier for diagnose. Ifølge udenlandske data er hyppigheden af septiske tilstande blandt nyfødte 0,1-0,8%. En særlig kontingent af patienter er børn på intensivafdelinger (ICU'er) samt for tidligt fødte, blandt hvilke hyppigheden af udvikling af denne sygdom i gennemsnit er 14%.

I strukturen for neonatal dødelighed udgør septiske tilstande i gennemsnit 4-5 pr. 1000 levendefødte. Dødeligheden fra blodinfektioner er også ret stabil og ligger på 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvad forårsager neonatal sepsis?

Den septiske tilstand er udelukkende forårsaget af opportunistisk mikroflora. I nogle tilfælde, for eksempel med immundefekt hos en nyfødt, kan blodinfektion være en komponent i en generaliseret blandet infektion - viral-bakteriel, bakteriel-svampe osv.

Årsagen til denne sygdom hos børn kan være mere end 40 opportunistiske mikroorganismer, men oftest er blodinfektionen forårsaget af streptokokker, stafylokokker, E. coli, Klebsiella og andre gramnegative bakterier og anaerober.

Den ætiologiske struktur af neonatal sepsis afhænger af tidspunktet for infektion af fosteret og den nyfødte.

Tidlig (medfødt) neonatal septisk tilstand er oftest forårsaget af grampositive kokker S. agalacticae, der tilhører gruppe B streptokokker. Denne patogen kan være årsag til prænatal og intranasal infektion hos fosteret;

Den mest sandsynlige ætiologi for tidlig neonatal sepsis afhængigt af tidspunktet for infektion af fosteret og den nyfødte

Tidspunkt for infektion	Sandsynlig årsagssammenhæng
Prænatal periode	S. agalacticae E. coli (sjælden)
Intranatal periode	S. agalacticae E. coli S. aureus
Postnatal periode	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli og andre medlemmer af familien af intestinale gramnegative baciller forårsager føtal infektion meget sjældnere.

Sen neonatal sepsis hos den nyfødte opstår normalt som følge af postnatal infektion. De vigtigste patogener er E. coli, S. aureus og Klebsiella pneumoniae; gruppe B streptokokker er sjældne. Betydningen af gruppe A streptokokker, pseudomonas og enterokokker er stigende.

Strukturen af gramnegative patogener i denne sygdom, som udgør omkring 40%, har gennemgået nogle ændringer i løbet af de sidste 10 år. Rollen af Pseudomonas spp., Klebsiella spp. og Enterobacter spp. er steget. Som regel forårsager disse patogener blodinfektioner hos intensivpatienter på kunstig ventilation og parenteral ernæring samt hos kirurgiske patienter.

Den ætiologiske struktur af postnatal morbiditet påvirkes betydeligt af lokaliseringen af det primære septiske fokus. For eksempel spiller stafylokokker og E. coli en ledende rolle i ætiologien af navlestrengsinfektion, og stafylokokker og ß-hæmolytiske streptokokker af gruppe A i ætiologien af kutan og rhinokonjunktival septisk tilstand. Derudover afhænger spektret af patogener ved hospitalsinfektion af infektionens indgangsportal. For eksempel spiller stafylokokker eller blandet generaliseret infektion forårsaget af stafylokokkers forbindelse med svampe af slægten Candida en dominerende rolle i en septisk tilstand under kateterisering. Ved abdominal hospitalsinfektion isoleres ofte enterobakterier og anaerober.

De mest sandsynlige patogener ved neonatal sepsis afhængigt af placeringen af den primære infektionskilde

Lokalisering af den primære læsion	Mest sandsynlige patogener
Navlestrengssår	S. aureus et epidermidis E. coli
Lunger	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (med mekanisk ventilation) Acinetobacter spp. (med mekanisk ventilation)
Tarme	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Mavehulen (efter kirurgiske indgreb)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerober
Hud, rhinoconjunctival region	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Oropharynx og nasopharynx, mellemøret	S. epidermidis et aureus, S. pyogenes et viridans, E. coli
Urinveje	E. coli og andre arter af Enterobacteriaceae-familien Enterococcus spp.
Venøs seng (efter brug af et intravenøst kateter)	S. aureus og epidermidis

Ætiologien af generaliserede infektioner hos immunkompromitterede patienter (herunder dybt umodne nyfødte) har også en række karakteristika og afhænger af immundæmpningens art (erhvervede dysfunktioner i immunsystemet, sekundær immundefekt, lægemiddelinduceret immundæmpning, medfødt, arvelig eller erhvervet neutropeni, primære immundefekter og HIV-infektion). Det er ikke altid neonatal sepsis, der udvikler sig på en sådan baggrund.

Patogenesen af neonatal sepsis

Det udløsende øjeblik for sygdommen er tilstedeværelsen af et primært purulent fokus på baggrund af den indledende svigt af antiinfektiv beskyttelse. I denne situation fører massiv mikrobiel såning, der overstiger den antimikrobielle beskyttelses evne, til et gennembrud af det infektiøse agens i patientens systemiske blodbane (bakteriæmi).

De mest sandsynlige årsager til generaliserede infektioner ved immundefekter hos spædbørn

Immundefektens art	Mest sandsynlige patogener
Sekundære immundysfunktioner, herunder dysfunktioner forbundet med umodenhed under graviditeten	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Svampe af slægten Candida
Lægemiddelinduceret immunsuppression	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Svampe af slægten Aspergillus et Candida
Neutropeni	S. aureus E. coli Candida svampe
AIDS	Opportunistisk mikroflora (svampe, mykobakterier, cytomegalovirus osv.)
Primære immundefekter	Enterobacteriaceae spp. S. aureus et epidermidis Hæmolytiske streptokokker gruppe A

Bakteriæmi, antigenæmi og toksæmi udløser en kaskade af kroppens forsvarssystemer - SVR, som involverer immunsystemet og mediatorer, akutfaseproteiner, blodets koagulations- og antikoagulationssystemer, kinin-kallekriin-systemet, komplementsystemet osv. Neutrofile granulocytter spiller en vigtig rolle i barnets systemiske reaktion på en infektion, der bryder igennem i blodbanen, og bestemmer tilstrækkeligheden af funktionen af andre celler og systemer i kroppen. Neutrofile granulocytter har et højt effektorpotentiale og reagerer næsten øjeblikkeligt på ændringer i kroppens væv og celler. De er i stand til hurtigt at ændre stofskiftet som reaktion på enhver stimulerende effekt, helt op til udviklingen af et "respiratorisk udbrud" og sekretorisk degranulering med frigivelse af bakteriedræbende enzymer, der genererer giftige iltradikaler. Disse celler syntetiserer ikke kun inflammatoriske mediatorer, komponenter i koagulations- og fibrinolysesystemerne, men også biologisk aktive stoffer, der stimulerer cellevækst. Neutrofile granulocytter er i stand til at interagere med kroppens kaskade af inflammatoriske humorale systemer. Graden af bakteriedræbende aktivitet og cytotoksicitet afhænger også i høj grad af aktiviteten af neutrofile granulocytter. Kationiske peptider i disse celler ("peptidantibiotika", defensiner) har bakteriedræbende, svampedræbende og antiviral aktivitet.

Ud over ovenstående fungerer neutrofiler som fagocytter. Betydningen af fagocytose udført af neutrofiler og makrofager varierer betydeligt - ægte fagocytose udføres af makrofager. Neutrofil fagocytose, selvom den er mere intens end mononukleære cellers, skyldes andre biokemiske processer, fordi deres opgave er anderledes. Neutrofilernes hovedfunktion er at initiere en inflammatorisk reaktion. Biologisk aktive stoffer, der udskilles af neutrofile granulocytter, har et proinflammatorisk fokus; blandt dem er der cytokiner, der virker i fokus for akut inflammation (IL-8, IL-1, tumornekrosefaktor, granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor og granulocyt-kolonistimulerende faktor) og dem, der er involveret i reguleringen af kronisk inflammation (IL-6, y-interferon, transformerende vækstfaktor). Neutrofiler syntetiserer en bred vifte af overfladeadhæsive molekyler, ved hjælp af hvilke de interagerer med cellerne i det vaskulære endotel, immunsystemet, væv og organer. Som følge af adhæsion ændres neutrofilernes følsomhed over for cytokiner og andre mediatorer, hvilket gør det muligt for dem at reagere tilstrækkeligt på ændringer i væv og organer. Neutrofilernes cytotoksicitet er betydeligt højere end for dræberlymfoide celler (T-lymfocytter) og naturlige dræbere (NK-celler). Neutrofile cytotoksicitetsfaktorer er rettet mod målcellernes kernestrukturer, strukturelle elementer i det absorberede objekts genetiske apparat og ødelæggelsen af genomet ved hjælp af apoptose-inducerende faktorer (AIF). Celler, der undergår apoptose, bliver genstand for fagocytose og ødelægges hurtigt.

Neutrofiler fagocyterer aktivt mikroorganismer, uden at bekymre sig om deres egentlige fordøjelse, og kaster betydelige mængder FIA ind i det intercellulære rum for at forårsage skade på patogene mikroorganismers genetiske apparat så hurtigt som muligt. Effekten af frigivelsen af indholdet af neutrofilgranula på inflammationsprocesser er enorm. Indholdet af neutrofilgranula inducerer blodpladeaggregering, frigivelse af histamin, serotonin, proteaser, arachidonsyrederivater, blodkoagulationsaktivatorer, komplementsystemet, kinin-kallekrein-systemet osv. Neutrofilers FIA er destruktiv for alle celler, da det forårsager ødelæggelse af genomets nukleoproteinkomplekser.

Under infektionstilstande initierer neutrofiler således SVR og deltager i præsentationen af patogenantigenet for at aktivere kroppens specifikke immunrespons. Ved overdreven aktivering af neutrofiler er deres cytotoksiske effekt ikke begrænset til fremmede celler, men realiseres i forhold til kroppens egne celler og væv.

Overdreven SVR ligger til grund for hyperaktivering af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, som normalt sikrer en tilstrækkelig reaktion fra kroppen på stress. Aktivering af dette system fører til frigivelse af ACTH og en stigning i indholdet af kortisol i blodet. Overdreven aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet ved septisk shock, det fulminante forløb af denne sygdom, fører til en utilstrækkelig reaktion på frigivelsen af ACTH. Samtidig reduceres skjoldbruskkirtelens funktionelle aktivitet betydeligt, hvilket er forbundet med en afmatning af den oxidative metabolisme, hvilket begrænser den nyfødtes krops tilpasningsevne. Ved alvorlige septiske tilstande (fulminant forløb, septisk shock) falder indholdet af somatotropisk hormon (STH) hos nogle patienter. Lavt STH-indhold ved basal hyperkortisolæmi bidrager til den hurtige udvikling af nekrotiske processer (STH hæmmer den inflammatoriske proces).

En anden manifestation af utilstrækkelig SVR er ukontrolleret aktivering af blodkoagulationssystemet, som under forhold med stigende depression af fibrinolyse uundgåeligt fører til trombocytopati og forbrugskoagulopati.

SVR, induceret af overdreven aktivering af perifere blodneutrofiler, aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet og hæmostasesystemet, ligger således til grund for dannelsen af multiorgansvigt, hvilket fører til dybe homeostaseforstyrrelser, sommetider uforenelige med livet.

For mononukleære celler er neutrofiler hjælperceller. Monocytters og makrofagers hovedrolle er ægte fagocytose med efterfølgende grundig fordøjelse af partiklerne fra målcellerne, neutrofilerne selv og den inflammatoriske celledendrit, som er halvt ødelagt af neutrofiler. Fagocytose udført af makrofager hjælper med at berolige inflammationsprocesser og hele beskadiget væv.

Dannelsen af et mediatorrespons på en bakteriel infektion, som ligger til grund for SVR-syndromet, er en genetisk kontrolleret proces, der involverer cellereceptorer, som genkender forskellige strukturer af mikrobiel oprindelse og inducerer ekspressionen af uspecifikke resistensfaktorer.

SVR-syndrom ligger til grund for progressiv organdysfunktion, der i nogle tilfælde når niveauet af organsvigt. Patogenesen af den septiske tilstand er karakteriseret ved den hurtige udvikling af multiorgansvigt og dybe homeostaseforstyrrelser. Et af tegnene på homeostaseforstyrrelser ved blodinfektion er udtalt proliferation af opportunistisk mikroflora, hvilket skaber forudsætninger for fremkomsten af nye infektiøse foci og yderligere translokation af det infektiøse agens til den systemiske blodbane. I øjeblikket er en populær opfattelse, at homeostaseforstyrrelser er forbundet med indtrængen i blodet af endotoksin eller lipopolysaccharidkompleks af endotoksin fra gramnegative bakterier, der kraftigt koloniserer de øvre dele af tyndtarmen under forhold med vævshypoksi. Endotoksin forstærker SVR signifikant, fremkalder homeostaseforstyrrelser og hypotension, der er resistent over for behandling. Indtrængen af antigener i blodbanen fører til disorganisering af SVR - mediatorkaos. Antigenisk overbelastning er årsagen til udtalt immunsuppression ved tilstande med bakteriæmi og mikrocirkulationsforstyrrelser, hvilket bidrager til dannelsen af metastatiske purulente foci, der understøtter SVR, toksinæmi og antigenæmi. Desorganisering af SVR er grundlaget for udviklingen af septisk shock.

Symptomer på neonatal sepsis

Symptomer på neonatal sepsis, uanset form (septikæmi eller septikopyæmi), er karakteriseret ved sværhedsgraden af den nyfødtes generelle tilstand. Termoreguleringsforstyrrelser udtrykkes (hos fuldtidsbestemte morfofunktionelt modne nyfødte - feber, hos for tidligt fødte børn med lav fødselsvægt, mod en forværret præmorbid baggrund - progressiv hypotermi), centralnervesystemets funktionelle tilstand er nedsat (progressiv depression). En beskidt-bleg eller grålig hudtone med gulsot og blødninger, områder med sklerem er karakteristiske. Marmorering af huden udtrykkes, akrocyanose er mulig. Gulsot optræder tidligt og tiltager hurtigt. Generelt ødemsyndrom udvikler sig ofte. En tendens til spontan blødning er karakteristisk. Ansigtstrækkene er ofte skarpere.

Respirationssvigt udvikler sig uden inflammatoriske forandringer på røntgenbilledet, ofte er der skade på hjertet af typen toksisk kardiopati, ledsaget af udvikling af akut hjertesvigt. Karakteristisk er en forøgelse af milt- og leverstørrelsen, oppustethed, et udtalt venøst netværk på den forreste bugvæg, regurgitation, opkastning og anoreksi, og dysfunktion i mave-tarmkanalen op til intestinal parese observeres ofte. Typisk er der ingen vægtøgning, dannelse af hypotrofi.

For tidligt fødte børn har typisk et subakut forløb af denne sygdom i form af respiratorisk distresssyndrom (dyspnø med perioder med bradypnø eller apnø), bradykardi, nedsat sugerefleks og en tendens til hypotermi. De anførte symptomer på neonatal sepsis afspejler forskellige grader af udvikling af multipel organsvigt. De mest typiske syndromer for multipel organsvigt ved blodinfektioner, samt de ændringer, der er karakteristiske for dem, påvist ved laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder, er vist i tabellen.

Primært septisk fokus

Som nævnt ovenfor er det i de fleste tilfælde muligt at opdage et primært septisk fokus, når man studerer det kliniske billede af sygdommen ved sen neonatal sepsis.

Efter introduktionen af primær kirurgisk behandling af navlestrengsstumpen faldt forekomsten af omfalitis; i øjeblikket forekommer disse sygdomme i højst en tredjedel af tilfældene. På denne baggrund er forekomsten af pulmonale (op til 20-25%) og intestinale septiske tilstande (mindst 20%) steget betydeligt. Andre lokaliseringer af det primære fokus er meget mindre almindelige og overstiger ikke 2-6%. I nogle tilfælde kan infektionens indgangspunkt ikke bestemmes. Dette er især karakteristisk for børn med en lav gestationsalder, hvor ændringsprocesserne er svagt udtrykt.

Kliniske og laboratoriekriterier for organsvigt under septiske tilstande (Balk R. et al., 2001, med ændringer)

Lokalisering af læsionen	Kliniske kriterier	Laboratorieindikatorer
Åndedrætssystemet	Takypnø, ortopnø, cyanose, mekanisk ventilation med eller uden positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Ændringer i syre-basebalancen
Nyrer	Oliguri, anuri, ødemsyndrom	Forhøjede kreatinin- og urinstofniveauer
Lever	Forstørret lever, gulsot	Hyperbilirubinæmi (hos nyfødte på grund af en stigning i den indirekte fraktion). Forhøjet ASAT, ALT, LDH. Hypoproteinæmi.
Kardiovaskulært system	Takykardi, hypotension, forstørrelse af hjertets grænser, tendens til bradykardi, behov for hæmodynamisk støtte	Ændring i centralt venetryk, kiletryk i pulmonalarterien. Nedsat uddrivningsfraktion. Nedsat hjerteminutvolumen.
Hæmostasesystem	Blødning, nekrose	Trombocytopeni. Forlængelse af protrombintid eller APTT. Tegn på DIC-syndrom
Mave-tarmkanalen	Tarmparese, opkastning, regurgitation, unormal afføring, manglende evne til at indtage enteral ernæring	Dysbiose
Det endokrine system	Binyreinsufficiens, hypothyroidisme	Nedsat kortisolniveau. Nedsat triiodthyronin- og thyroxinniveau med normale niveauer af thyreoideastimulerende hormon.
Immunsystemet	Splenomegali, utilsigtet thymusinvolution, nosokomial infektion	Leukocytose, leukopeni, lymfopeni. Neutrofilindeks (NI) >0,3. Forhøjet C-reaktivt protein. Nedsat lymfocyt-subpopulationsforhold. Nedsat fagocytters fordøjelsesfunktion. Dysimmunoglobulinæmi.
Nervesystemet	Depression eller excitation af centralnervesystemets funktioner, kramper	Forhøjede proteinniveauer i cerebrospinalvæsken med normal cytose. Forhøjet tryk i cerebrospinalvæsken.

Sepsis

Sepsis er klinisk karakteriseret ved udvikling af toksikose og multiorgansvigt på baggrund af et primært purulent inflammatorisk fokus. Medfødt tidlig sepsis er karakteriseret ved tilstedeværelsen af isolerede symptomer på infektiøs toksikose og organsvigt i fravær af et primært purulent fokus.

Septikopiæmi

Septikopiæmi er karakteriseret ved udviklingen af et eller flere foci, der bestemmer karakteristikaene for det kliniske billede og sygdomsforløbet. Blandt de metastatiske foci ved neonatal sepsis rangerer meningitis først (mere end halvdelen af tilfældene), osteomyelitis og abscesserende lungebetændelse rangerer som henholdsvis anden og tredje. Andre lokaliseringer af pyæmiske foci (lever- og nyreabscesser, septisk arthritis, mediastinitis, panophthalmitis, flegmone i mavevæggen, tarmene osv.) er langt mindre almindelige og tegner sig tilsammen for højst 10% af alle tilfælde af neonatal sepsis.

Septisk chok

Septisk shock observeres ifølge forskellige forfattere i 10-15% af neonatal sepsis, med samme hyppighed i septikæmi og septikopyæmi. I 80-85% af tilfældene udvikles septisk shock i en septisk tilstand forårsaget af gramnegative baciller. Sygdommens kokkale ætiologi fører sjældnere til udvikling af shock. Undtagelsen er gruppe B streptokokker og enterokokker (70-80%). Dødeligheden i udviklingen af septisk shock er mere end 40%.

Det kliniske billede af septisk shock hos nyfødte er karakteriseret ved en hurtig, undertiden katastrofal, stigning i tilstandens sværhedsgrad, progressiv hypotermi, bleg hud, undertrykkelse af ubetingede reflekser, takykardi og bradykardi, stigende dyspnø i fravær af infiltrative forandringer på røntgenbilleder af brystet, blødning fra injektionssteder, petechialt udslæt eller blødning fra slimhinder, pastositet eller ødem i væv. Eksikose er mulig på baggrund af ødem i væv og organer, især parenkymatøse.

Det mest karakteristiske tegn er tiltagende arteriel hypotension, som er resistent over for administration af adrenomimetika. Shock er også karakteriseret ved udvikling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC) med trombocytopeni og forbrugskoagulopati samt fibrinolysedepression. Sammen med blødning dannes der hurtigt flere nekroser, herunder i tyndtarmens vægge, de kortikale dele af nyrerne, myokardiet, hjernen og andre organer, hvilket bestemmer sværhedsgraden af patientens tilstand.

Shock ledsages af alvorlig hormonel dysfunktion i form af hyperkortisolæmi, et fald i koncentrationen af skjoldbruskkirtelhormoner, skjoldbruskkirtelstimulerende og somatotrope hormoner i hypofysen samt hyperinsulinisme. Shock forårsager udtalte forstyrrelser i næsten alle kaskademekanismer i homeostasereguleringen, herunder kroppens systemiske mediatorrespons, som antager karakter af "mediatorkaos".

Forløb og resultater af neonatal sepsis

Neonatal sepsis klassificeres som en acyklisk infektionssygdom; uden behandling eller utilstrækkelig terapi fører tilstanden næsten altid til døden.

Udviklingen af septisk shock ved sygdommens debut kan føre til et lynhurtigt forløb af den septiske tilstand med en katastrofal forværring af tilstanden, multiorgansvigt og symptomer på DIC-syndrom. Der er dødelig udgang inden for 3-5 dage efter sygdommen. Sepsis hos nyfødte forekommer lynhurtigt i cirka 15% af tilfældene, blandt kirurgiske patienter og ved blodinfektion på hospitalet når forekomsten af denne form 20-25%.

I blodformlen, med et fulminant forløb af denne sygdom, udtrykkes en tendens til leukopeni, et skift i leukocytformlen til venstre, en stigning i neutrofilindekset (NI), absolut lymfopeni, trombocytopeni, aneosinofili, monocytose. Disse ændringer er typiske for svær SVR.

Hvis der ikke er septisk shock ved sygdommens begyndelse, eller hvis den er stoppet, er der et akut sygdomsforløb, hvis varighed er op til 8 uger. Denne variant af sygdomsforløbet observeres i 80% af tilfældene. Et dødeligt udfald kan forekomme i 3.-4. uge af sygdommen på grund af alvorlig multiorgansvigt, der er uforenelig med livet.

Perioden med akutte manifestationer af den infektiøse proces er op til 14 dage, derefter kommer reparationsperioden, som er karakteriseret ved falmning af toksikosymptomer, gradvis genoprettelse af den funktionelle aktivitet i individuelle organer og systemer og sanering af metastatiske foci. Splenomegali, bleg hud, labilitet i det centrale og autonome nervesystems funktioner, dysbakteriose i huden og slimhinderne og vægttab op til grad I-III hypotrofi fortsætter.

I denne periode, der er karakteriseret ved et fald i kroppens modstandskraft, er der en høj risiko for superinfektion af bakteriel, svampe- eller viral ætiologi. Ofte er kilden til superinfektion den hurtige spredning af barnets tarmmikroflora; nosokomial infektion er også mulig.

Hæmatologisk billede i den akutte periode med septisk tilstand: udtalt leukocytose (mindre ofte - normale værdier eller leukopeni), forskydning af leukocytformlen til venstre, stigning i NI. Trombocytopeni, eosinopeni, lymfopeni, tendens til monocytose er mulig.

I løbet af reparationsperioden udvikles redistributionsanæmi og moderat monocytose. Neutrofili i en tredjedel af tilfældene erstattes af neutropeni. En tendens til eosinofili er karakteristisk. Basofiler og plasmaceller kan findes i det perifere blod.

Klassificering af neonatal sepsis

Der findes i øjeblikket ingen generelt accepteret klinisk klassifikation af neonatal sepsis. Den seneste kliniske klassifikation af denne sygdom, der blev vedtaget i Rusland, blev offentliggjort for mere end 15 år siden og opfylder ikke moderne krav. Den internationale klassifikation af sygdomme, 10. revision (ICD-10), som bestemmer diagnosekoden til statistik, identificerer "bakteriel sepsis hos nyfødte", kode P36.

I modsætning til kodningsklassifikationen er det nødvendigt at tage hensyn til tidspunktet og betingelserne for forekomsten af blodinfektion - udviklet før barnets fødsel, efter fødslen; lokalisering af indgangsporten og/eller primært septisk fokus, kliniske træk ved sygdommen, når man udarbejder en klinisk klassifikation af sygdommen. Disse parametre karakteriserer sygdommens ætiologiske spektrum, omfanget og arten af terapeutiske, forebyggende og antiepidemiske foranstaltninger. Det er disse parametre, der er passende at bruge ved klassificeringen af neonatal sepsis.

Efter udviklingstid:

• tidlig neonatal;
• sen nyfødt.

Ved lokalisering af indgangsporten (primært septisk fokus):

• navlestreng
• pulmonal;
• kutan;
• nasofaryngeal;
• rhinokonjunktival;
• otogen;
• urogen;
• abdominal;
• kateterisering;
• en anden.

Ved klinisk form:

• sepsis; Septikopiæmi.

Ved tilstedeværelsen af symptomer på multiorgansvigt:

• septisk chok;
• akut lungesvigt;
• akut hjertesvigt;
• akut nyresvigt;
• akut tarmobstruktion;
• akut binyrebarkinsufficiens;
• cerebralt ødem;
• sekundær immun dysfunktion;

DIC-syndrom.

I tilfælde af prænatal eller intranatal infektion af fosteret med klinisk manifestation af sygdommen i de første 6 dage af barnets liv, er det sædvanligt at tale om tidlig sepsis hos nyfødte. Dens kendetegn er: intrauterin infektion, fravær af et primært infektiøst fokus og overvægt af den kliniske form uden metastatiske pyæmiske foci (sepsis).

Når neonatal sepsis manifesterer sig klinisk på 6.-7. levedag og senere, er det sædvanligt at tale om en sen neonatal septisk tilstand. Dens særegenhed er postnatal infektion. I dette tilfælde er den primære infektionskilde normalt til stede, og sygdommen forløber i 2/3 af tilfældene som septikopyæmi.

Ovenstående kliniske klassificering af neonatale septiske tilstande er tæt forbundet med spektret af de mest sandsynlige patogener, hvis kendskab er yderst vigtigt for et rationelt valg af primær antibakteriel behandling. Spektret af mulige patogener varierer afhængigt af lokaliseringen af infektionens indgangsportal, og i forbindelse med dette er det tilrådeligt at angive denne parameter i den kliniske diagnose af blodinfektion. Lokaliseringen af indgangsportal har en vis epidemiologisk betydning og er vigtig for udviklingen af antiepidemiske og forebyggende foranstaltninger. Der findes navlestrengs-, kutan-, otogene, nasofaryngeale, urogenitale, kateter-, pulmonale, abdominale og andre mindre almindelige typer infektioner.

Sepsis er en klinisk form af denne sygdom, karakteriseret ved tilstedeværelsen af mikrober og/eller deres toksiner i blodbanen på baggrund af udtalte symptomer på infektiøs toksikose, men uden dannelse af pyæmiske foci. Morfologisk og histologisk kan tegn på mikrobiel skade og myelose af parenkymatøse organer detekteres.

Septikopyæmi er en klinisk form for blodinfektion, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en eller flere pyæmiske, metastatiske, purulent-inflammatoriske foci. Kriteriet for septikopyæmi er ensartetheden af patogenet isoleret fra inflammationsfokus og patientens blod.

Organsvigtssyndromer bestemmer sygdommens sværhedsgrad og udfald og kræver specifik behandling, og derfor er det også tilrådeligt at fremhæve dem i den kliniske diagnose. Blandt dem fortjener symptomkomplekset septisk (infektiøst-toksisk) shock på grund af prognosens sværhedsgrad særlig opmærksomhed.

Septisk shock er udviklingen af progressiv arteriel hypotension, der ikke er forbundet med hypovolæmi, i forbindelse med en infektionssygdom. Trods navnet betragtes septisk shock ikke som en indikator for blodinfektion - tilstanden kan forekomme ved andre alvorlige infektionssygdomme (peritonitis, meningitis, lungebetændelse, enterokolitis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose af neonatal sepsis

Diagnose af neonatal sepsis består af flere faser. Først og fremmest er det nødvendigt at fastslå eller antage diagnosen af en septisk tilstand. Den anden fase er den ætiologiske diagnose af sygdommen. Den tredje fase er vurderingen af dysfunktioner i organer og systemer, ændringer i homeostase.

Det første diagnostiske niveau er det vanskeligste - på trods af mange års studier af blodinfektioner findes der stadig ingen generelt accepterede kliniske og laboratoriediagnostiske kriterier i pædiatrisk praksis, der opfylder kravene til evidensbaseret medicin. En af grundene til dette er fraværet af et primært infektiøst fokus hos patienten; det er lokaliseret i moderens krop eller i moderkagen. Derudover forekommer udtalte tegn på SVR hos børn i mange alvorlige sygdomme af ikke-infektiøs (respiratorisk distresssyndrom, arvelig aminoaciduri osv.) og infektiøs (nekrotisk enterokolitis hos nyfødte, flegmone, meningitis osv.) natur.

Baseret på moderne diagnostiske koncepter for denne sygdom, bør sygdommen antages hos en nyfødt i de første 6 dage af livet, hvis han har alvorlig infektiøs toksikose og tegn på SVR:

• langvarig (mere end 3 dage) feber (>37,5 °C) eller progressiv hypotermi (<36,2 °C);
• hyperleukocytose i de første 1-2 levedage > ^30x109, på 3.-6. levedag - > ^20x109, hos børn over 7 dage - >15x109 ^/ l ELLER leukopeni <4x109 ^/ l, NI >0,2-0,3, trombocytopeni <100x109 ^/ l;
• en stigning i indholdet af C-reaktivt protein i blodserum på mere end 6 mg/l;
• stigning i indholdet af procalcitonin i blodserumet med mere end 2 ng/ml;
• stigning i IL-8-indholdet i blodserum med mere end 100 pg/ml.

Tilstedeværelsen af mindst tre af ovenstående symptomer er en stærk grund til at antage en diagnose af blodinfektion og straks ordinere empirisk antibakteriel behandling og udføre de nødvendige behandlingsforanstaltninger.

Hos nyfødte over 6 dage bør diagnosen septisk tilstand antages ved tilstedeværelse af et primært infektiøst og inflammatorisk fokus (forbundet med miljøet) og mindst tre af de anførte tegn på SVR. Da diagnosen blodinfektion stadig har en klinisk status, tilrådes det retrospektivt at bekræfte eller afvise den inden for 5 til 7 dage. Fraværet af en sammenhæng mellem de kliniske symptomer på SVR og infektion taler imod diagnosen "sepsis hos nyfødte" og kræver yderligere diagnostisk søgning.

Diagnosen af en septisk tilstand stilles med sikkerhed i nærvær af et primært infektiøst og inflammatorisk fokus eller metastatiske purulent foci, hvor patogenet også er isoleret fra blodet, forudsat at mindst tre tegn på SVR er til stede.

Bakteriæmi betragtes ikke som et diagnostisk tegn på denne sygdom; denne tilstand kan observeres ved enhver infektionssygdom af bakteriel oprindelse. Det er vigtigt at fastslå bakteriæmi for at bestemme ætiologien og retfærdiggøre rationel antibakteriel behandling (andet trin i diagnostikken). Sammen med undersøgelsen af blodkultur omfatter den ætiologiske diagnose af neonatal sepsis en mikrobiologisk undersøgelse af udskillelsen fra primære og metastatiske foci.

Mikrobiologisk undersøgelse af loci i kontakt med miljøet (konjunktiva, slimhinde i næse- og mundhulen, hud, urin, afføring) og ikke involveret i det primære purulent-inflammatoriske fokus kan ikke bruges til at stille den ætiologiske diagnose af en septisk tilstand. Samtidig er mikrobiologisk undersøgelse af disse miljøer indiceret til at vurdere graden og arten af dysbakteriose - en af de konstante ledsagere af blodinfektion på grund af et fald i patientens immunologiske reaktivitet (den tredje fase af diagnosen). De vigtigste kliniske, laboratorie- og instrumentelle karakteristika for multipel organsvigt, der ledsager neonatal sepsis og bestemmer dens udfald, er angivet ovenfor. Overvågning af disse indikatorer er nødvendig for at organisere tilstrækkelig behandling af patienter.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentialdiagnose af neonatal sepsis

Differentialdiagnostik af neonatal sepsis bør udføres ved alvorlige purulent-inflammatoriske lokaliserede sygdomme (purulent peritonitis, purulent mediastinitis, purulent-destruktiv lungebetændelse, purulent meningitis, purulent hæmatogen osteomyelitis, nekrotisk enterokolitis hos nyfødte), som også forekommer med tegn på SVR. I modsætning til denne sygdom er sådanne sygdomme karakteriseret ved en tæt sammenhæng mellem tilstedeværelsen af et purulent fokus og udtalte tegn på SVR, samt lindring af disse tegn kort efter at fokus er desinficeret. Ikke desto mindre er de vigtigste behandlingsretninger og principper for antibakteriel terapi for blodinfektioner og alvorlige purulent-inflammatoriske sygdomme af bakteriel oprindelse identiske.

Sepsis hos nyfødte skal differentieres fra generaliserede (septiske) former for bakterieinfektioner forårsaget af patogene agenser (salmonella-sepsis og septikopyæmi, dissemineret tuberkulose osv.). Den korrekte diagnose af disse sygdomme bestemmer arten og omfanget af antiepidemiske foranstaltninger og udnævnelsen af specifik antibakteriel behandling. Grundlaget for differentialdiagnosen er den epidemiologiske historie og data fra bakteriologiske og serologiske undersøgelser af materialer taget fra patienten.

Ved differentialdiagnostik af denne sygdom og medfødte generaliserede former for virusinfektioner (cytomegalovirus, herpes, enterovirus osv.) berettiger bekræftelse af sidstnævnte specifik antiviral og immunkorrigerende behandling, hvilket begrænser brugen af antibiotika. Til dette formål udføres immunocytologisk forskning ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR)-metoden af blod, cerebrospinalvæske og urin, serologiske tests.

Sepsis hos nyfødte bør differentieres fra generaliserede mykoser, primært candidiasis, langt sjældnere - fra aspergillose, for at retfærdiggøre ordination af antimykotika, begrænsning eller afbrydelse af antibiotika og for at præcisere taktikken for immunkorrigerende behandling. Differentialdiagnostik er baseret på resultaterne af mikroskopisk og mykologisk (såning på Sabourauds medium) undersøgelse af blod, cerebrospinalvæske, udflåd fra pyæmiske foci.

Hos nyfødte bør sepsis differentieres fra arvelig patologi i aminosyremetabolismen, ledsaget af alle tegn på SVR, men uden krav om antibakteriel behandling. I tilfælde af arvelige defekter i aminosyremetabolismen forværres den nyfødtes tilstand hurtigt kort efter fødslen, dyspnø, pulmonal-hjerteinsufficiens, depression af centralnervesystemet, hypotermi, leukopeni, trombocytopeni, anæmi progredierer. Et karakteristisk tegn på en defekt i aminosyremetabolismen er vedvarende intens metabolisk acidose, hvor forekomsten af en udtalt lugt fra patienten er mulig. Bakteriæmi kan ikke udelukkes, hvilket demonstrerer alvorlig dysbakteriose og nedsat kropsmodstand. Den primære metode til differentialdiagnose er en biokemisk blodprøve (påvisning af patologisk acidæmi) i kombination med umedgørlig metabolisk acidose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af neonatal sepsis

Behandling af neonatal sepsis bør omfatte følgende samtidige foranstaltninger:

1. ætiologisk terapi - indflydelse på sygdommens forårsagende agens, herunder lokal behandling rettet mod sanering af primære og metastatiske foci, systemisk antibakteriel behandling og korrektion af forstyrrelser i hudens og slimhindernes biocenose;
2. patogenetisk terapi - en effekt på patientens krop, herunder behandling, der sigter mod at korrigere homeostaseforstyrrelser, herunder immunreaktioner.

Ætiologisk behandling af neonatal sepsis

Antibakteriel behandling er en kardinalmetode til ætiologisk behandling af en septisk tilstand. Ved mistanke om neonatal sepsis ordineres antibiotika i langt de fleste tilfælde empirisk, baseret på antagelsen om det mest sandsynlige spektrum af mulige infektiøse agenser hos en given patient.

Generelle bestemmelser for valg af antibakteriel behandling:

1. Valget af lægemidler i begyndelsen af behandlingen (før sygdommens ætiologi er afklaret) udføres afhængigt af forekomsttidspunktet (medfødt, postnatal), forekomstbetingelser (ambulant, hospital - på en terapeutisk eller kirurgisk afdeling, intensiv afdeling), lokalisering af det primære septiske fokus.
2. Antibiotika i form af en kombination af antibakterielle lægemidler med en bakteriedræbende virkning, der er aktive mod potentielle patogener af denne sygdom (deeskaleringsprincippet), betragtes som de foretrukne lægemidler i empirisk terapi. Når mikrofloraens natur og dens følsomhed er afklaret, justeres den antibakterielle behandling ved at ændre lægemidlet, skifte til monoterapi eller smalspektrede lægemidler.
3. Ved valg af antibiotika bør man foretrække systemiske lægemidler, der trænger igennem kroppens biologiske barrierer og skaber en tilstrækkelig terapeutisk koncentration i cerebrospinalvæsken, hjernevævet og andet væv (knogler, lunger osv.).
4. I alle tilfælde er det tilrådeligt at ordinere de mindst giftige antibiotika under hensyntagen til arten af organlidelser og undgå en kraftig stigning i koncentrationen af endotoksin i blodet, hvilket reducerer risikoen for shock.
5. Lægemidler, der kan administreres intravenøst, foretrækkes.

Empirisk antibakterielt behandlingsprogram for neonatal sepsis

Karakteristika for en septisk tilstand	Valgfrie lægemidler	Alternative lægemidler
Tidlig	Ampicillin + aminoglykosider	Tredje generations cefalosporiner + aminoglykosider
Navlestreng	Aminopenicilliner eller oxacillin + aminoglykosider. Cefalosporiner af tredje generation (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Carbapenemer. Glykopeptider. Linezolid
Kutan, nasofaryngeal	Aminopenicilliner + aminoglykosider. Cephalosporiner af anden generation + aminoglykosider	Glykopeptider. Linezolid
Rhinofaryngeal, otogen	III. generations cefalosporiner (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglykosider	Glykopeptider. Linezolid
Tarm	Cephalosporiner af tredje og fjerde generation + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede aminopenicilliner + aminoglykosider	Carbapenemer. Aminoglykosider
Urogen	Cefalosporiner III og IV generation. Aminoglykosider	Carbapenemer
Iatrogen abdominal	Tredje generations cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede carboxyciner + aminoglykosider	Carbapenemer. Metronidazol
På baggrund af neutropeni	Cefalosporiner af tredje generation + aminoglykosider. Glykopeptider	Carbapenemer. Glykopeptider
På baggrund af lægemiddelinduceret immunsuppression	Cefalosporiner III eller IV generation + aminoglykosider. Glykopeptider	Carbapenemer. Linezolid. Inhibitorbeskyttede carbaxapenicilliner
Iatrogen kateterisation, pulmonal (i forbindelse med kunstig ventilation)	Tredjegenerations cefalosporiner med antipseudomonal effekt + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede carboxocilliner + aminoglykosider. Glykopeptider + aminoglykosamider. Tredjegenerations cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon/sulbactam) + aminoglykosider. Inhibitorbeskyttede carboxocilliner + aminoglykosider	Carbapenemer. Linezolid. Glykopeptider. Metronidazol. Linkosamider

Til dato findes der intet universelt antimikrobielt lægemiddel, lægemiddelkombination eller behandlingsregime, der helbreder enhver nyfødt med samme effektivitet. Der er kun anbefalede ordninger for valg af antibakterielle lægemidler. Det rationelle valg af lægemidler i hvert enkelt tilfælde afhænger af patientens individuelle karakteristika, regionale data om de mest sandsynlige patogener og deres følsomhed over for antibiotika.

Observation af et sygt barn under antibakteriel behandling omfatter følgende parametre:

• vurdering af den samlede effektivitet af den antibakterielle behandling;
• vurdering af effektiviteten af behandlingen af primære og metastatiske foci, søgning efter nyligt opståede purulente foci;
• overvågning af virkningen af antibiotikabehandling på biocenosen af kroppens vigtigste steder og dens korrektion;
• kontrol af mulige toksiske og uønskede virkninger, deres forebyggelse og behandling.

Antibakteriel behandling anses for effektiv, hvis den resulterer i stabilisering eller forbedring af patientens tilstand inden for 48 timer.

Behandling anses for ineffektiv, hvis den resulterer i en forværring af tilstandens sværhedsgrad og organsvigt inden for 48 timer; behandlingens ineffektivitet er grundlaget for at skifte til et alternativt behandlingsregime.

Ved neonatal sepsis forårsaget af gramnegativ mikroflora kan effektiv antibiotikabehandling forværre patientens tilstand på grund af frigivelse af endotoksin fra døende bakterier. I denne henseende bør man ved valg af antibiotika foretrække lægemidler, der ikke forårsager signifikant frigivelse af endotoksin i blodbanen. Antibakteriel behandling udføres på baggrund af tilstrækkelig afgiftning, herunder infusionsbehandling og intravenøs administration af immunoglobulin beriget (pentaglobin).

Varigheden af en vellykket antibakteriel behandling er mindst 3-4 uger, med undtagelse af aminoglykosider, hvis behandlingsvarighed ikke bør overstige 10 dage. Behandlingsforløbet med det samme lægemiddel kan, hvis det er tilstrækkeligt effektivt, nå op på 3 uger.

Grundlaget for seponering af antibakterielle lægemidler bør overvejes som sanering af primære og pyemiske foci, fravær af nye metastatiske foci, lindring af tegn på akut SVR, vedvarende vægtøgning, normalisering af leukocytformlen i perifert blod og antallet af blodplader.

Fuld genoprettelse af organ- og systemfunktioner, forsvinden af bleghed, splenomegali og anæmi sker meget senere (tidligst 4-6 uger fra behandlingsstart). Disse kliniske symptomer kræver ikke i sig selv ordination af antibakterielle lægemidler, kun genoprettende behandling er nødvendig.

I betragtning af behovet for langvarig intensiv antibakteriel behandling og den betydelige rolle, som dysbakteriose spiller i patogenesen af neonatal sepsis, anbefales det at kombinere antibakteriel behandling med "ledsagende behandling". Dette inkluderer samtidig administration af probiotika (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) og det antimykotiske middel fluconazol (diflucan, forcan) i en dosis på 5-7 mg/(kg x dag) i 1 dosis. Nystatins lave terapeutiske og profylaktiske effekt og dets ekstremt lave biotilgængelighed tillader ikke at anbefale det til forebyggelse af candidiasis hos nyfødte. Ketoconazol (nizoral) anbefales ikke til børn under 7 år.

Sammen med probiotika og svampedræbende midler er det vigtigt at organisere hygiejniske foranstaltninger (hygiejnisk behandling af hud og synlige slimhinder, badning) og korrekt ernæring for at forhindre dysbakteriose. Amning med modermælkserstatning er absolut indiceret (amning, modermælk fra flaske eller indføring af mælk gennem en sonde, afhængigt af barnets tilstand). I mangel af modermælk anvendes tilpassede modermælkserstatninger beriget med bifidobakterier (fermenteret mælkerstatning "Agusha", "NAN fermenteret mælk", acidofil modermælkserstatning "Malutka"). Det skal huskes, at hos børn med svær acidose fremkalder fermenteret mælkerstatning ofte opstød. I dette tilfælde anbefales det at bruge friske, tilpassede modermælkserstatninger beriget med præbiotika med et lavt laktoseindhold, fremstillet på valle (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 osv.). Hos for tidligt fødte børn med agalakti hos moderen anvendes specielt tilpassede modermælkserstatninger til for tidligt fødte børn (Alprem, Nenatal, Fresopre osv.).

Sanering af primære septiske og pyemiske foci, selv ved kirurgisk indgreb, er en obligatorisk komponent i etiotropisk behandling af neonatal sepsis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Patogenetisk behandling af neonatal sepsis

Patogenetisk behandling af neonatal sepsis omfatter følgende hovedområder:

• immunkorrektion;
• afgiftning;
• genoprettelse af vand- og elektrolytbalancen, syre-basebalancen;
• anti-chok terapi;
• genoprettelse af funktionerne i kroppens vigtigste organer og systemer.

Immunkorrigerende terapi

Arsenalet af metoder og midler til immunkorrektion, der i øjeblikket anvendes til behandling af neonatal sepsis, er ret omfattende. "Aggressive" metoder omfatter partiel udvekslingstransfusion, hæmosorption og plasmaferese. De anvendes kun i ekstremt alvorlige tilfælde af fulminant neonatal sepsis med et fuldt klinisk billede af septisk shock og en umiddelbar trussel om død. De anførte metoder gør det muligt at reducere graden af endotoxinæmi, reducere antigenbelastningen på immunkompetente og fagocytiske blodlegemer og genopbygge indholdet af opsoniner og immunoglobuliner i blodet.

Ved neonatal sepsis ledsaget af absolut neutropeni, samt ved en stigning i neutrofilindekset over 0,5, anvendes transfusion af leukocytsuspension eller leukocytkoncentrat med henblik på immunkorrektion med en hastighed på 20 ml/kg af barnets kropsvægt hver 12. time, indtil leukocytkoncentrationen i det perifere blod når 4-5x10 ⁹ /l. Denne behandlingsmetode er berettiget af neutrofilers centrale betydning i patogenesen af SVR ved neonatal sepsis.

I øjeblikket ordineres der i stigende grad rekombinante granulocyt- eller granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktorer i stedet for leukocytsuspensionstransfusioner. Lægemidlerne ordineres med en hastighed på 5 μg/kg af patientens kropsvægt i 5-7 dage. Det skal huskes, at den terapeutiske effekt forårsaget af en stigning i antallet af leukocytter i det perifere blod udfolder sig inden for 3.-4. behandlingsdag, og derfor foretrækkes leukocytsuspensionstransfusion ved et fulminant forløb af denne sygdom. Kombineret brug af disse metoder er mulig. Brugen af rekombinant granulocyt-kolonistimulerende faktor øger patienternes overlevelsesrate betydeligt.

Der er store forhåbninger til brugen af polyklonale antistofpræparater. Inden for dette område indtager immunglobuliner til intravenøs administration en førende position. Brugen af immunglobuliner hos børn er patogenetisk berettiget. Koncentrationen af IgM og IgA i den nyfødte periode er lav og stiger først efter 3 ugers levetid. Denne tilstand kaldes fysiologisk hypogammaglobulinæmi hos nyfødte; hos for tidligt fødte babyer er hypogammaglobulinæmi endnu mere udtalt.

Ved alvorlige infektionstilstande med bakteriel ætiologi forværres den fysiologiske hypogammaglobulinæmi hos spædbarnet kraftigt, hvilket kan føre til udvikling af en alvorlig generaliseret infektionsproces. Den samtidige virkning af bakteriel antigenæmi og toksæmi forværrer forgiftningen og fører til en forstyrrelse af normale intercellulære interaktioner i immunresponset, hvilket forværres af multipel organsvigt.

For maksimal effektivitet af antiinfektiv behandling under septiske tilstande er det mest hensigtsmæssigt at kombinere antibakteriel behandling med intravenøs immunglobulin. Hos spædbørn, især for tidligt fødte børn, tilrådes det at administrere lægemidlet, indtil blodniveauet når mindst 500-800 mg%. Den anbefalede daglige dosis er 500-800 mg/kg kropsvægt, og administrationsvarigheden er 3-6 dage. Immunglobulin bør administreres så tidligt som muligt, umiddelbart efter at den infektiøse diagnose er stillet, i tilstrækkelig mængde. Ordination af intravenøs immunglobulin i 3.-5. uge af sygdommen er ineffektiv.

Til intravenøs administration anvendes standardimmunoglobuliner (præparater af normalt donor-Ig): sandoglobin, alfaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, octagam, indenlandsk immunoglobulin til intravenøs administration osv. Deres virkningsmekanisme og kliniske effekt er omtrent den samme.

Immunglobulinpræparater beriget med IgM er særligt effektive. I Rusland er de repræsenteret af ét præparat - pentaglobin (Biotest Pharma, Tyskland). Det indeholder 12% IgM (6 mg). Tilstedeværelsen af IgM i pentaglobin (det første immunglobulin, der dannes som reaktion på antigenisk stimulering og bærer antistoffer mod endotoksin og kapselantigener fra gramnegative bakterier) gør præparatet yderst effektivt. Derudover fikserer IgM komplement bedre end andre Ig-klasser og forbedrer opsonisering (forberedelse af bakterier til fagocytose). Intravenøs administration af pentaglobin ledsages af en pålidelig stigning i IgM-indholdet på den 3.-5. dag efter administration.

Afgiftningsterapi, korrektion af elektrolytforstyrrelser og syre-basebalance

Afgiftning er en obligatorisk del af den patogenetiske behandling af den akutte periode med neonatal sepsis. Oftest udføres intravenøs drypinfusion af friskfrossen plasma og glukose-saltopløsninger. Friskfrossen plasma forsyner barnets krop med antitrombin III, hvis koncentration falder betydeligt ved neonatal sepsis, hvilket ligger til grund for depressionen af fibrinolyse og udviklingen af DIC-syndrom. Ved beregning af infusionsvolumen anvendes standardanbefalinger, der tager hensyn til barnets gestationsmodenhed, dets alder, kropsvægt, tilstedeværelsen af dehydrering eller ødemsyndrom, feber, opkastning, diarré og mængden af enteral ernæring.

Andre afgiftningsmetoder (hæmosorption, partiel udvekslingstransfusion, plasmaferese) anvendes strengt i henhold til særlige indikationer (lynstrøm) med passende teknisk support.

Infusionsbehandling gør det muligt at genopfylde mængden af cirkulerende blod, korrigere elektrolytforstyrrelser og forbedre blodets hæmorologiske egenskaber. Til dette formål anvendes opløsninger af rheopolyglucin, dopamin, complamin, kalium, calcium og magnesium.

For at korrigere syre-basebalancen er tilstrækkelig iltbehandling indiceret, hvis intensitet og metode afhænger af patientens tilstand (fra tilførsel af befugtet og opvarmet ilt gennem en maske eller nasale katetre til mekanisk ventilation).

I nogle tilfælde (manglende evne til at fodre) kombineres infusionsbehandling med parenteral ernæring af spædbarnet, herunder aminosyreopløsninger i infusionen.

For maksimal energibesparelse i den akutte periode med kliniske manifestationer af toksikose i en septisk tilstand, septisk shock, anbefales det at holde barnet i en kuvøse ved en temperatur på mindst 30 °C og en luftfugtighed på mindst 60%.

Korrektion af vitale funktioner udføres under overvågning, herunder:

• vurdering af syre-basebalanceparametre, pO2;
• bestemmelse af hæmoglobinkoncentration, hæmatokrit;
• vurdering af indholdet af glukose, kreatinin (urinstof), kalium, natrium, calcium, magnesium og, hvis indiceret, bilirubin, transaminaseaktivitet og andre indikatorer;
• blodtryksmåling, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Anti-chokterapi

Septisk shock er det mest formidable symptom på neonatal sepsis med en dødelighed på over 50%. De vigtigste patogenetiske komponenter i shock er intens proinflammatorisk SVR, som i den sene fase af shock går over i stadiet af "mediatorkaos"; ekstrem spænding i den adaptive reaktion i hypothalamus-hypofyse-binyresystemet med efterfølgende svigt af adaptive mekanismer, symptomer på latent eller åbenlys binyreinsufficiens, hypofunktion af skjoldbruskkirtlen, dysregulering af hypofysen og udvikling af DIC-syndrom op til blodkoagulabilitet på grund af trombocytopati og forbrugskoagulopati. Septisk shock ledsager altid alvorlig multiorgansvigt. Shockbehandling omfatter tre hovedområder:

• intravenøs administration af immunglobuliner (helst immunglobulin beriget med IgM), hvilket reducerer koncentrationen i blodet og syntesen af proinflammatoriske cytokiner af celler;
• introduktion af lave doser glukokortikoider, som muliggør lindring af latent binyreinsufficiens og aktivering af reservekapaciteten i hypothalamus-hypofyse-binyresystemet;
• korrektion af hæmostase, herunder daglige transfusioner af frisk frossen plasma, administration af natriumheparin i en dosis på 50-100 mg/kg kropsvægt.

Ud over de ovennævnte områder omfatter behandlingsregimet for septisk shock støtte til funktionerne i vitale organer og systemer.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Restorativ behandling af neonatal sepsis

Restaurerende terapi begynder, når symptomerne på infektiøs toksikose forsvinder. I denne periode er børn ekstremt sårbare over for superinfektion, der er en høj risiko for aktivering af tarmmikrofloraen og udvikling af intens dysbakteriose. I denne henseende lægges der stor vægt på korrekt hygiejne og rationaliteten i fodringen af barnet.

I løbet af restitutionsperioden er det tilrådeligt at organisere barnets fælles ophold med moderen, isolere det fra andre patienter på afdelingen, sikre nøje overholdelse af hygiejneregimet, korrigere tarmbiocenose, ordinere antimykotiske lægemidler (hvis nødvendigt) og tillade amning. Det er tilrådeligt at udføre metabolisk terapi, der sigter mod at genoprette oxidative intracellulære processer og opretholde den anabolske orientering af metabolismen. Til dette formål anvendes vitaminkomplekser, essentielle aminosyrer og enzymer.

Hvis neonatal sepsis ledsages af alvorlige immunforstyrrelser bekræftet af laboratorietests, er immunterapi indiceret. I løbet af rekonvalescensperioden kan likopid, azoximer og interferoner ordineres afhængigt af immunforstyrrelsernes art. Der lægges særlig vægt på at genoprette den funktionelle aktivitet i individuelle organer og systemer.