Auskultation af lungerne

Den auskultative metode til forskning, som percussion, gør det også muligt at evaluere de lydfænomener, der opstår i et eller andet organ, og vidne til disse organers fysiske egenskaber. Men i modsætning til perkussion gør auscultation (lytning) det muligt at rette lyde, der forekommer på grund af organets naturlige funktion. Disse lyde er fanget enten ved direkte påføring af en øre portion til individets krop (direkte auskultation) eller ved hjælp af særlige indfangning og ledende systemer - stetoskop og stetoskop (medieret auskultation).

Prioritet i opdagelsen af auskultation som en af de vigtigste metoder til objektiv forskning, som allerede nævnt, tilhører den berømte franske kliniker R. Laennec, der tilsyneladende første gang brugt indirekte auskultation, lytte til brystet af en ung patients øre, ikke direkte, men gennem et foldet i rør et ark papir, der derefter transformeres til en særlig anordning - et cylindrisk rør med to tragtformede udvidelser på enderne (stetoskop). R. Laennec kunne således finde en række tegn på auskultation, som blev de klassiske symptomer på alvorlige sygdomme primært i lungerne, især lungetuberkulose. I øjeblikket er de fleste læger medieret af auskultation, selv om brugen og umiddelbar auskultation, såsom pædiatri.

Auskultation er særlig værdifuldt i studiet af de respiratoriske og kardiovaskulære system samt strukturen af disse organer skaber forudsætningerne for fremkomsten af lyd fænomener: bevægelsen af luft og blod er turbulent, men hvis i løbet af denne bevægelse sker forsnævring (stenose) af bronkier og blodkar, den hvirvel luftstrøm og blod bliver mere udtalt, især i områder poststenozirovannyh der forstærker lyde opstår på volumen er direkte proportional med påvirke strømningshastigheden og omfang lumen clearance, tilstanden af miljøet (interstitielt væv, sæler, hulrum, tilstedeværelse af væske eller gas osv.).

I dette tilfælde er homogeniteten eller heterogeniteten af mediet, der udfører lyde, meget vigtigt: jo mere forskellig det omgivende væv, jo mindre dets resonansegenskaber, kommer de værre lydfænomener til overfladen af kroppen.

Disse generelle fysiske love manifesterer tydeligst i lungerne, som er meget særegne betingelser for fremkomsten af lydeffekter under passagen af luft gennem glottis, luftrør, store, mellemstore og subsegmentary bronkier, og det kommer i alveolerne. Auscultation afslører disse fænomener primært på inspiration, men også karakteristika og udånding er vigtig, derfor vurderer lægen nødvendigvis indånding og udånding. De opståede lydfænomener har fået navnet på åndedrætslydene. De er opdelt i respiratoriske lyde, som udgør begrebet "type vejrtrækning" og "ekstra støj".

Der er to typer vejrtrækning, hørt over lungerne, vesikulær og bronchial.

Vesikulær vejrtrækning

Vesikulær vejrtrækning normalt auskulteres løbet næsten alle områder af brystet, med undtagelse af området af den jugulare fossa og interscapular region (i astenikov), hvor der er bronkial vejrtrækning. Det er nødvendigt at huske den vigtigste regel: hvis de bronchiale vejrtrækning er fundet i nogen anden del af brystet, så er det altid en patologisk symptom, hvilket indikerer forekomsten af usædvanligt for et sundt menneskelige miljø bedre af respiratorisk støj produceret i glottis og begyndelsen af luftrøret (oftest er det en homogen forsegling lunge inflammatoriske væv, for eksempel infiltrere).

Selv i de senere år har der været et forsøg på at revidere de mekanismer for dannelsen af respiratoriske støj, men deres klassiske forståelse foreslået af Laennec, bevarer sin værdi. Ifølge den traditionelle opfattelse, vesikulær respiration (udtrykket Laennec) opstår på tidspunktet for forekomst (forekomst) af luften i alveolerne: kontakt (friktion) af luften med væggen af alveoler, hurtige dens udfoldning, strækker elastisk elastisk væg en flerhed af alveoler under indånding skabe total lydvibrationer, persistente og i begyndelsen af udånding. En anden vigtig bestemmelse er at lytte over en given sektion af vesikulær vejrtrækning eller varianter heraf (se. Nedenfor) altid viser, at denne del af lungen "ånder", udluftning hans bronkial obstruktion og luft i dette område falder i modsætning maleri "tavs "lunge - den alvorlige tilstand af spasme af små bronkier, okklusion af lumen tyktflydende hemmelighed, for eksempel under udviklingen af en astmatisk status, når ingen luft trænger ind i alveolerne, den vigtigste soufflé auskulteres og ikke normalt blive q.s. Dige mekaniske udvindingsmetoder bronkial obstruktion ( bronkoskopi eluerende med sugning og tyk sekretion) genoptages vesikulær respiration.

Ud over at reducere bronchiale lumen, hypoventilation og atelektase (obstruktiv atelektase grund blokering af voksende endobronkial tumor, ekstern kompression lymfe eller tumor node ardannelse væv), svækkelse af vesikulær respiration bly kompression pulmonal atelektase (væske eller gas i pleurahulen), ændringen i alveolære vægstruktur - inflammation, fibroserende proces, men de fleste af tabet af de elastiske egenskaber i progressiv emfysem, samt nedsat mobilitet af lungerne (H Okoye stående membran fedme, pikkvikskom syndrom, emfysem, adhæsioner i pleurahulen, smerter på grund af brystet traumer, fraktur kanter, interkostalrummene neuralgi, tør lungehindebetændelse ).

Blandt ændringerne i vesikulær vejrtrækning er der også en stigning i det (over områderne tæt på lungestramning) og udseendet af hård vejrtrækning.

Modsætning normale i stiv vesikulær respiration samme klangfuld inhalerer og udånder, lyden fænomen selv hårdere, indeholder yderligere lydeffekter forbundet med uensartet fortykket ( "RU") bronchiale vægge nærmer tør hvæsen. Således, ud over den forbedrede (hårdt) inspiratorisk åndedrag kendetegnet ved en stiv effekt (ofte forlænget) udånding hårdt, hvilket normalt sker i tilfælde af bronkitis.

Bronkial vejrtrækning

Desuden vesikulær normalt defineret ovenfor lunger anden type ånde lyde - bronkial vejrtrækning, men dens lytning området er begrænset, som anført, kun jugularis hak område, et sted bag fremskrivninger af luftrøret og interscapular region på niveau med halshvirvel VII. Det er til disse dele er tilstødende strubehovedet og begyndelsen af luftrøret - placere dannelsen af uslebne svingninger luft, der strømmer ved en høj hastighed under indånding og udånding gennem den smalle glottis, som forårsager den samme klangfulde inspiratoriske og eksspiratoriske højt lyd fænomener ikke ledende dog normalt på størstedelen af brystets overflade på grund af heterogeniteten af mediet skabt af luftlungvævet.

R. Laennek beskriver bronchial vejrtrækning på denne måde: "... Dette er en lyd, der trækkes ind og ud af øret i strubehovedet, luftrøret, store bronchiale trunker placeret ved lungernes rod. Denne lyd, hørbar, når du anvender et stetoskop over strubehovedet eller livmoderhalsen, er helt karakteristiske træk. Åndedrætsværn mister blød knækring, det er tørre ... Og du kan tydeligt mærke, at luften passerer ind i et tomt og ret stort rum. "

Det skal endnu en gang understreges, at lytning af bronchial respiration over enhver anden del af lungen altid angiver en patologisk proces.

Betingelser for de bedste af de bronchiale vejrtrækning på periferien opstår primært i tætnende lungevæv og opretholdelse af luftgennemtrængelighed udluftning af bronkierne, især når infiltration (lungebetændelse, tuberkulose, tromboembolisk pulmonal infarkt ) og atelektase (den indledende fase af obstruktiv atelektase, kompression atelektase), men også ved et hulrum (hulrum tømmes absces), den luft, som er i forbindelse med den luftsøjle bronchus, luftrøret, og hulrummet selv er omgivet af den kompaktere af pulmonal oh klud. De samme betingelser for bronkial vejrtrækning er på fri fod "tør" bronchiectasis. Undertiden en overfladisk placeret over hulrummet, især hvis væggen er glat og dens anspændt, bronkial vejrtrækning bliver ejendommelige metallisk nuance - den såkaldte vejrtrækning amforicheskoe, undertiden høre og over et areal på pneumothorax. Når en ondartet tumor, som også tilvejebringer en tætning af lungen, bronkial respiration imidlertid ofte ikke lytter, eftersom tumoren sædvanligvis tilstoppe ventilerende komprimerede bronkier.

Ud over disse to typer respirationsstøj kan der høres en række såkaldte supplerende respiratoriske lyde over lungerne, som altid er tegn på den patologiske tilstand af åndedrætssystemet. Disse omfatter hvæsende, crepitation og pleural friktionsstøj.

Hver af disse respiratoriske lyde har et strengt bestemt sted for forekomst, og derfor diagnostisk værdi betydeligt. Så, hvæsen dannet kun i luftvejene (bronkierne i alle størrelser), krepitation - udelukkende alveolær fænomen. Støj fra friktionen af pleura afspejler involvering af pleural ark i processen. Derfor auskulteres disse lyde, er det bedre at tilsvarende vejrtrækning fase: rallelyd - fortrinsvis ved begyndelsen af den inspiratoriske og sluteksspiratoriske, krepitation - kun på inhalation højde på tidspunktet for maksimal alveoler beskrivelse pleural friktion - næsten identiske under indånding og udånding hele deres længde . Lyd egenskaber til at lytte til ånde lyde er meget forskelligartede, de er ofte sammenlignet med lyden af forskellige musikinstrumenter (fløjte, kontrabas og andre.), Så hele spektret af disse lyde kan kombineres til en gruppe, som kunne være billedligt kaldes en slags "respiratoriske blues", fordi virkelig tone specifikke overtoner side ånde lyde kan ligne spillet af nogle musikinstrumenter. Således stridor opstår i stenose af larynx eller trachea i tilfælde af ødem af slimhinderne, kontakt med fremmedlegemer, tilstedeværelsen af tumor og lignende. N., undertiden forbundet med dæmpet lyd trompetspillet "stum". Tørre bas rasler, der dannes som følge af indsnævring af den store bronkier (hævelse, overbelastning af viskose slim i form af "dråber" eller "strenge"), ligesom de lave lyde af strengeinstrumenter såsom cello; Samtidig kan fløjte være tør akustisk analog diskant hvæsen opstår i bronkier og bronkioler lille kaliber på grund af krampe eller obstruktion.

Våd stor boblende Ralé, såsom bronkiektasi, eller fint eksempel bronkitis eller lungeødem sammenlignelig knitrende store eller små gasbobler eksploderer i væskeoverfladen. Korte toner "faldende dråbe" med flydende akkumulering i hulrummene med tykke vægge (lang eksisterende tuberkuløse hulrum, lunge absces) er analoge brat impulshammer på tasterne xylofon. Crepitation, dvs. Karakteristisk knitrende, der forekommer i alveolerne, delvis fyldt ekssudat lungebetændelse, fibroserende alveolitis, og m. S., på tidspunktet for "eksplosivt" udfoldning i en højde inspiratorisk traditionelt sammenlignet med et nedbrud cellofan. Og endelig kan ensartet gentagne bevægelser Hanging børste på hudoverfladen give en idé om arten og mekanismen for dannelsen af støj pleural friktion fibrinøs inflammation af pleurale ark.

[1], [2]

Ralé

Raslende - en respiratorisk støj hovedsagelig forekommer i luftrør og bronkier, i hvis lumen indeholder indhold, men undertiden med hulrummene i forbindelse med en bronkie (hulrum, absces) under hurtig luftbevægelse, at hvis hastighed er kendt være større under inhalation (inhalation - altid aktiv, udånder - en passiv proces), især i begyndelsen af det, så bedre hvæsen høres i begyndelsen af indånding og ved slutningen af udåndingen.

Bortset fra at have en Bronkie lumen er mere eller mindre tætte masser, drevet af en luftstrøm for forekomst af hvæsende tæller og ikke kun en tilstand af hulrummet, men bronchiale vægge (primært inflammation og spasmer, som fører til en indsnævring af lumen af luftvejsrøret). Dette forklarer hyppigheden af raler i bronkitis og bronchial obstruktivt syndrom, såvel som bronchial astma og lungebetændelse.

R. Laennec beskrevet fænomenet, som han kaldte hvæsen og opdaget af auskultation," ... I mangel af en mere specifik term, jeg brugte ordet, betegner hvæsen alle de lyde, mens vejrtrækning luft passerer gennem alle de væsker, der kan være til stede i bronchi eller lungevæv. Disse lyde følger også med hoste, når det er, men det er altid mere bekvemt at undersøge dem, når de trækker vejret. " I øjeblikket er udtrykket "hvæsen" kun brugt i de ovennævnte situationer, som altid afspejler forekomsten af patologiske forandringer.

Ved karakteren af lydfunktioner hvæsen opdelt i tørre og våde, våde skelner blandt fint, og srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, herunder fine boble skelne udtryk og ustemt hvæsen.

Tørre rallen dannet ved at føre luft gennem bronkierne i lumen i hvilken der er tæt indhold - tyk viskøs spyt, bronkier indsnævret som følge af slimhinden eller opsvulmede grund bronkospasme. Tørre rallen kan være høj og lav, er fløjtende og summende karakter og altid høres i hele indånding og udånding. Højde hvæsen kan bedømmes på niveauet og graden af bronkokonstriktion (bronkieobstruktion); større klangfarve (bronchi sibilantes) er karakteristisk for obstruktion af små luftveje, lavere (Ronchi soncri) observeret i læsioner i bronkierne af mellemstore og store kaliber, hvilket forklares ved varierende grader hindringer for den hurtigt flydende luft. Tørre rallen afspejler normalt generaliseret proces i bronkier (bronkitis, astma bronchiale ), og derfor høres over både lunge; hvis tørre hvæsen bestemt over et lokaliseret område af lungen, er det normalt et tegn på hulrum, især hulrum, især hvis et sådant center er placeret på toppen af lungen.

Rallen dannet ved bronkial kongestion mindre tæt masse (flydende spyt, blod, ødematøs væske) ved flytning dem gennem luftstrålen frembringer en lydeffekt traditionelt sammenlign bevirke sprængning af luftbobler passerer gennem røret gennem beholderen med vand. Lydoplevelser afhænger af kaliberens kaliber (deres formationssted). Der er fint boblende, mellemstore og store boblende raler. Oftest krepitation dannet under kronisk bronkitis, i den fase af løsningen af bronkial astma angreb, fint og medium boblende Ralé er ustemt, som en reduktion i deres klang når de passerer gennem et mangfoldigt miljø. Meget vigtigt er opdagelsen af klangfulde fugtig rallen, især af fine bobler, hvis tilstedeværelse altid viser, at der peribronkial inflammation, og under disse omstændigheder den kondenserede lungevæv udfører bedre lyde opstår i bronchierne til periferien. Dette er især vigtigt til påvisning af infiltrationsfoci i lungen toppunkt (fx tuberkulose), og i de nedre dele af lungerne (såsom lungebetændelse læsioner på en baggrund af blodstase følge af hjertesvigt). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye og klangfulde rallen er mindre almindelige og normalt indikere tilstedeværelsen af delvist væskefyldte hulrum (kavitet, absces ) eller store bronkiektasi, kommunikere med luftvejene. Deres asymmetriske lokalisering i toppe eller de nedre kamre af lungen er specifikke for disse sygdomstilstande, medens i andre tilfælde, hvæsen indikerer stagnation af blodet i lungerne; når lungen er hævet, er fugtige, store boblende raler hørbare på afstand.

[3]

Krepitation

Creption - en slags lydfænomen, der forekommer i alveoli oftest, hvis de har en lille smule inflammatorisk exudat. Lyttede crepitations kun på inspirationshøjde og afhænger ikke af hostestyrken, det ligner knitrende, hvilket normalt sammenlignes med lyden, der opstår, når gnidning af håret i nærheden af auricleen. Først og fremmest er crepitation et vigtigt tegn på den første og sidste fase af lungebetændelse, når alveolerne er delvist fri, kan luft komme ind i dem og på inspirationens højde få dem til at splinter; Midt i lungebetændelsen, når alveolerne er fuldstændigt fyldte med fibrinøse ekssudater (kurationsstadiet), bliver naturligvis ikke lyttet til crepitation som vesikulær vejrtrækning. Sommetider er crepitation vanskeligt at skelne fra fint boblende, sonorøs hvæsende, som som sagt har en helt anden mekanisme. Når differentieringen af disse to lyd begivenheder indikerer forskellige patologiske processer i lungerne, skal det erindres, at krepitation høres under indånding og udånding, krepitation - kun indånding højde.

Flere ændringer af alveolerne er ikke pneumonisk karakter med en dyb indånding kan også forekomme lyd alveolær fænomen, helt minder krepitation findes det i såkaldt fibroserende alveolitis, sagde fænomenet fortsætter i lang tid (i uger, måneder og år) og er ledsaget af andre tegn på diffus lungefibrose (restriktiv respirationssvigt).

Det bør advares mod brugen af den stadig misforståede "crepitating wheeze", hvor fænomenerne "crepitation" og "wheeze" er helt forskellige i oprindelse og oprindelsessted.

[4], [5], [6], [7], [8]

Støjfrihed i pleura

Pleural rub - grove vibrationer lytter (og undertiden håndgribelig) i friktion mod hinanden modificeret inflammation ark viscerale og parietale pleura. I langt de fleste af det er et tegn på tør lungehindebetændelse som 1 trin exudativ lungehindebetændelse, og subpleurally anbragt pneumonisk fokus, lungeinfarkt, lungetumorer og pleurale tumorer. Pleural rub auskulteres samme inspiratorisk og eksspiratorisk hvæsen modsætning desuden ændres ikke, når hoste, bedre stetoskop holdes med tryk på brystet og bevaret under den forreste bugvæg bevægelse (åbning) i et holde vejret.

Hvis den inflammatoriske proces fanger pleura nær perikardiet, er der en såkaldt pleuropericardial støj. Termens betingede karakter forklares ved, at støj er forbundet med friktionen af ændrede pleura ark forårsaget af hjertepulsation, snarere end perikarditis.

Auscultation giver dig mulighed for at bestemme forholdet mellem tid (varighed) af inspiration og udløb, som som nævnt normalt er repræsenteret som følger: Åndedrættet høres overalt, udånding - kun i begyndelsen. Enhver forlængelse af udånding (udånding er lig med indånding, udånding er længere end indånding) er et patologisk tegn og angiver normalt et problem i bronchial patency.

Med auskultatorisk metode kan bestemme den omtrentlige tvungen udånding. Til dette formål er stetoskopet påføres området af luftrøret, patienten tager en dyb indånding, og derefter en skarp hurtig vschoh. Den normale forceret eksspiratorisk tid er ikke mere end 4, det øger (undertiden dramatisk) i alle udførelsesformer for bronkial obstruktion (kronisk bronkitis, emfysem, astma bronchiale). I øjeblikket sjældent brugt populær blandt ældre læger bronhofonii metode - at lytte hvisken af tale (patienten hvisker ord som "kop te"), hvilket er over de forseglede dele af lungerne er godt fanget af et stetoskop, som vibrationerne fra stemmebåndene i sådan en rolig stemme, normalt ikke overføres i periferien, holdt bedre gennem pneumonisk eller anden stram fokus i forbindelse med acceptabel for luft bronkier. Nogle gange bronhofoniya afslører små og dybtliggende lommer af sæler, når gevinsten af stemmen jitter og bronkial vejrtrækning ikke er taget til fange.

Du kan anbefale en række metodiske tilgange, der tillader i nogle tilfælde til mere præcist at vurdere de fænomener, opdaget af auskultation. Således for mere nøjagtig bestemmelse af stedet, hvor de er hørt eller andre patologiske lyde, er det tilrådeligt at bevæge sig med hvert åndedrag stetoskop fra zone til zone modificeret normal vejrtrækning. Hvis der udtrykkes pleural smerte, komplicerer en dyb indånding, skal du først estimere stemme tremor og bronhofoniya, derefter over det område, hvor disse fænomener er modificeret ved en - to dybe indåndinger lettere at etablere en eller anden auskultatorisk træk (fx bronkial vejrtrækning i forstærkede stemme tremor ). Ved hjælp af de enkelte vejrtrækninger, kan du bedre høre krepitation efter en kort hoste, der passerer en række smertefulde på grund af involvering i lungehinden dybe vejrtrækninger.

Gennemførelse af auskultation efter hoste rallen at skelne fra støj og krepitation pleural friktion og for at eliminere falsk svækkelse eller endog mangel på pulmonal respiratorisk støj segment på grund af bronkial okklusion hemmelighed (efter opspyt respiratoriske lyde holdt godt).

Den diagnostiske betydning af hver af de fire hovedmetoder til at studere åndedrætssystemet kan således ikke overvurderes, selvom der lægges særlig vægt på perkussion og auskultation ved identifikation af sygdomme i disse organer .

Med alle de forskellige data, der er opnået ved hjælp af disse metoder, er det nødvendigt at skelne mellem følgende nøglepunkter:

1. Når man undersøger det vigtigste er detektion af asymmetri af brystets form og deltagelse af sine afdelinger i vejrtrækningen.
2. Ved palpation afklares asymmetrien af inddragelsen af forskellige sektioner af brystet i vejrtrækning, og også funktioner af stemmejitter (amplifikation og dæmpning) afsløres.
3. Percussion giver først og fremmest mulighed for at registrere forskellige afvigelser af klar lungelyd afhængigt af forekomsten af luft eller tætte elementer i denne zone.
4. Ved auskultation bestemme respirationstypen og dens ændringer, vurder yderligere respiratoriske lyde (hvæsen, crepitation, pleuralfriktionsstøj) og forholdet mellem inspiration og udløb.

Alt dette sammen med resultaterne af yderligere undersøgelse giver dig mulighed for at diagnosticere et eller andet lungesyndrom, og derefter lave en differentialdiagnose og derfor at kalde en bestemt nosologisk form.