Auskultation af lungerne: vigtigste fund

Pulmonal auskultation er en metode til at vurdere de lyde, der produceres af luftstrømmen gennem luftvejene, og deres interaktion med alveolerne og pleura. I moderne terminologi er det bekvemt at opdele alle hørbare lyde i tre grupper: primære åndedrætslyde, sekundære åndedrætslyde og vokale resonansfænomener. [1]

Den primære værdi af auskultation er, at den giver hurtige spor om typen af patologi og dens placering: om der er bronkial obstruktion, tegn på konsolidering af lungevæv, væske i pleurahulen, og om pleura er involveret. Imidlertid fortolkes ethvert fund kun i forbindelse med patientens klager, fysisk undersøgelse, respirationsfrekvens, iltmætning og andre data. [2]

Nøjagtigheden af auskultation er begrænset. En metaanalyse, der evaluerer den diagnostiske nøjagtighed af auskultation hos voksne med luftvejsproblemer, viser, at et stetoskop alene sjældent giver tilstrækkelig sikkerhed til at udelukke eller bekræfte en specifik diagnose uden yderligere test. Derfor fungerer auskultation som en del af en algoritme snarere end som den endelige "diagnostiske stempel". [3]

Et alvorligt problem i praksis er reproducerbarheden af termer. Forskning viser, at overensstemmelsen mellem læger er betydeligt bedre, når man bruger de simple kategorier "hvæsende vejrtrækning" og "krepitation" end når man forsøger at klassificere adskillige sjældne undertyper. Derfor den nuværende anbefaling: beskriv lyden med hensyn til dens begyndelse, klangfarve og hosteadfærd i stedet for at bruge sjældne historiske termer. [4]

Tabel 1. Hvad auskultation kan gøre, og hvor dens kapacitet er utilstrækkelig

Klinisk spørgsmål	Hvad kan auskultation fortælle os?	Hvad kræves ofte yderligere?
Er der bronkial obstruktion?	langvarig udånding, hvæsen	spirometri, peak flowmetri, vurdering af respons på bronkodilatatorer
Er der kompaktering af lungevævet?	bronkial vejrtrækning i periferien, øget vokal resonans, lokal krepitation	røntgenbillede af brystkassen eller CT-scanning
Er der et pleuraproblem?	pleural friktionsgnidning, svækkelse af åndedrætslyde, særlige vokale fænomener over væskeniveauet	ultralyd af lungerne, radiografi
Er der en "stille lunge"?	en kraftig svækkelse af vejrtrækningslyde	sværhedsvurdering, blodgassammensætning, visualisering som angivet

Kilder til tabellen. [5]

Forberedelse og teknik: hvordan man gør lytning pålidelig

Høj kvalitet på auskultation starter med de rette forhold. Disse kræver ro, et varmt rum, en behagelig patientstilling og fast kontakt mellem stetoskopets mellemgulv og huden. Tøj mellem stetoskopet og huden skaber artefakter, og et koldt mellemgulv kan forårsage muskelspændinger og unødvendig støj. [6]

Dernæst fastlægges en vejrtrækningsstandard. Typisk bliver patienten bedt om at trække vejret dybere end normalt, gennem en let åben mund, i et roligt tempo, uden at hyperventilere. Det er vigtigt at overvåge svimmelhed: Hvis åndenøden er alvorlig, er det bedre at lytte i korte udbrud af 2-3 vejrtrækninger pr. punkt, i stedet for at tvinge personen til at tage flere dybe vejrtrækninger i træk. [7]

Patientens position påvirker resultaterne. Ideelt set udføres auskultation bagfra og anteriort, mens patienten sidder ned. Hvis patienten ligger ned, kan de posteriore basale områder være "dæmpede", og kongestion og fin hvæsen ved basen kan muligvis ikke høres eller omvendt forekomme på grund af hypoventilation. [8]

Algoritmens nøgleprincip er symmetrisk sammenligning. Først vælges et punkt til højre, derefter et spejlpunkt til venstre. Dette reducerer risikoen for at misfortolke individuelle karakteristika og afslører hurtigere lokale asymmetrier, som ofte er dem, der har diagnostisk værdi. [9]

Tabel 2. Praktisk diagram over auskultationspunkter hos voksne

Zone	Milepæl	Hvad bliver oftest fanget?
Toppe foran	supraclavikulære regioner	ventilationsasymmetri, lokal tør hvæsen
Forreste sektioner	langs den medioclavikulære linje, 2-4 interkostale rum	bronkial obstruktion, lokale ændringer
Laterale sektioner	langs den midterste aksillære linje	basale rales, pleurale fænomener
Øvre lapper bagfra	suprascapular region	lokale fokusændringer
Interscapular region	paravertebralt	Bronkial vejrtrækning er normalt tættere på de store bronkier
Nederste sektioner bagfra	under skulderbladets vinkel, tættere på lungernes bund	krepitation, kongestive forandringer, pleural effusion

Kilder til tabellen. [10]

Normale åndedrætslyde og acceptable variationer

Normale åndedrætslyde afhænger af lyttestedet. Over luftrøret og de store bronkier er lyden højere, højere og mere sprækkende, fordi luftstrømmen er mere turbulent. I periferien, over alveolezonerne, er lyden blødere og mere stille, og udåndingen er kortere og mindre udtalt. [11]

I den daglige kliniske praksis anvendes to nøglebegreber oftest: vesikulær vejrtrækning som et normalt perifert mønster og bronkial vejrtrækning som en lyd, der normalt er begrænset til de store luftveje. Hvis bronkial vejrtrækning forekommer, hvor vesikulær vejrtrækning forventes, tyder dette på vævskomprimering, kavitetskomprimering eller lungekompression med bevaret bronkial åbenhed. [12]

Styrken af åndedrætslyde afhænger af mere end blot lungerne. Tynde personer hører dem højere, mens personer med fremtrædende subkutant væv og en muskuløs brystvæg oplever dæmpet vejrtrækning. Reducerede lydniveauer er også mulige ved overfladisk vejrtrækning, smerter, svaghed i åndedrætsmusklerne og begrænset brystudvidelse. [13]

Det er vigtigt at skelne mellem normale variationer og "stille lunge". En skarp, ensidig svækkelse af åndedrætslyde, især med dyspnø, smerter eller nedsat iltmætning, kræver udelukkelse af pleuraleffusion, pneumothorax, atelektase og andre årsager snarere end forklaringer på "individuelle karakteristika". [14]

Tabel 3. Normale typer af åndedrætslyde og hvor man kan forvente dem

Type af støj	Hvor høres det?	Hvordan lyder det?	Hvilken konklusion er sikker?
Trakeal	over luftrøret	højlydt, høj	normalt for denne zone
Bronkial	over brystbenet, mellem skulderbladene, tættere på de store bronkier	"hul", indånding og udånding er lige hørbare	normalt kun i forventede zoner
Vesikulær	det meste af periferien	blød, indånd højere, udånd kort	et tegn på bevaret ventilation af området

Kilder til tabellen. [15]

Ændringer i de vigtigste respirationslyde i patologi

Reducerede åndedrætslyde kan have flere mekanismer. Enten er luften i mindre grad i stand til at nå et specifikt område af lungen, som ved bronkial obstruktion og atelektase, eller lyden er i mindre grad i stand til at bevæge sig til brystvæggen, som ved pleural effusion, pleural fortykkelse eller alvorlig hyperinflation. Klinisk er det vigtigt at skelne mellem "lokaliseret dæmpning" og "diffus dæmpning", da årsagerne vil variere. [16]

Forekomsten af bronkiale åndedrætslyde i de perifere områder er oftest forbundet med konsolidering af lungevævet, når lyd fra de store luftveje transmitteres bedre. Det klassiske scenarie er alveolær konsolidering ved lungebetændelse, samt kompressionsændringer over en pleural effusion. En vigtig præcisering: en enkelt lyd er ikke nødvendigvis lig med en diagnose, men kombinationen af "bronkiale åndedrætslyde plus øget vokal resonans" øger sandsynligheden for konsolidering. [17]

Hårde, vesikulære vejrtrækningslyde og forlænget udånding afspejler ofte bronkial obstruktion, inflammation i bronkialvæggen eller bronkospasme. Hvæsen kan være fraværende, især hvis obstruktionen er moderat, eller hvis patienten trækker vejret overfladisk. Derfor er det lige så vigtigt at vurdere udåndingstid og -anstrengelse som at "lede efter hvæsen". [18]

Det er især vigtigt at overveje obstruktion af de øvre luftveje. Stridor, en hård, højfrekvent lyd, er oftere forbundet med et problem i larynx eller luftrør og kræver en anden tilgang end hvæsen forbundet med astma. Hvis lyden, der kan høres på afstand, ledsages af tiltagende åndenød, interkostal tilbagetrækning eller talevanskeligheder, er dette en grund til øjeblikkelig evaluering. [19]

Tabel 4. Sådan fortolkes ændringer i grundlæggende åndedrætslyde

Finde	Sandsynlig mekanisme	Almindelige årsager	Hvad skal man kontrollere næste gang
Diffus dæmpning	hypoventilation eller dårlig lydledning	hyperinflation, fedme, overfladisk vejrtrækning	respirationsfrekvens, iltmætning, perkussion
Lokal svækkelse	ventilationen i området er reduceret	atelektase, pleural effusion, pneumothorax	brystsymmetri, perkussion, lungeultralyd
Bronkial vejrtrækning i periferien	tætningen leder lyd	lungebetændelse, lungeinfarkt, hulrum med drænende bronkie	stemmefænomener, visualisering
Udvidet udånding	bronkial obstruktion	astma, kronisk obstruktiv lungesygdom, bronkitis	peak flowmetri, spirometri

Kilder til tabellen. [20]

Yderligere åndedrætslyde: hvæsen, krepitation, pleural friktion og gnidning

Hvæsen er en kontinuerlig, musikalsk lyd, der frembringes af forsnævring af luftvejene og turbulent luftstrøm. Den er oftest højere ved udånding, men ved alvorlig obstruktion kan den også høres ved indånding. Vigtigt tip: generaliseret hvæsen er mere konsistent med generaliseret obstruktion, mens fokal hvæsen kræver udelukkelse af en lokal obstruktion, herunder et fremmedlegeme eller en tumor. [21]

Lavfrekvente "summende" hvæsende lyde, som kan ændre sig efter hoste, er oftest forbundet med slim i de store bronkier. I moderne terminologi klassificeres sådanne lyde ofte som "ronchi", men udtrykkets praktiske værdi ligger i dets opførsel: hvis lyden ændrer sig mærkbart efter hoste, er der sandsynligvis tale om sekreter. [22]

Krepitationer er korte, ikke-musikalske, "knitrende" lyde, der oftest høres under indånding. Mekanismen tilskrives enten åbningen af tidligere lukkede perifere respiratoriske enheder eller passage af luft gennem væske i små strukturer, afhængigt af den kliniske kontekst. En nyttig tommelfingerregel er, at krepitationer normalt ikke forsvinder efter hoste, i modsætning til nogle våde rasler. [23]

Våde raler opstår, når der er væske i luftvejene, og kan være fine, mellemstore eller grove. På grund af den lave reproducerbarhed af fine undertyper i den virkelige kommunikation er det dog bedre at beskrive tre ting: hvor lyden høres, på hvilket stadie af vejrtrækningen, og om den ændrer sig efter hoste. Denne tilgang reducerer risikoen for "falsk nøjagtighed".

En pleural friktionsgnidning er en hård, skrabende lyd, der kan høres både under indånding og udånding, og som ofte intensiveres med tryk fra stetoskopet. Den afspejler friktionen af de betændte pleurale lag og bør ikke forveksles med hvæsen, da behandlingen af pleuralsmerter og bronkial obstruktion er fundamentalt anderledes. [25]

Tabel 5. Sådan skelner du mellem de vigtigste yderligere lyde

Tegn	Hvæsende lyde	Lavfrekvent hvæsen forbundet med slim	Krepitus	Pleural friktionsgnidning
Hvor opstår det?	forsnævrede bronkier	store bronkier med slim	perifere dele af lungerne	pleurale lag
Åndedrætsfase	udånd oftere	indånd og udånd	træk vejret oftere	indånd og udånd
Musikalitet	Ja	oftere ja eller blandet	Ingen	Ingen
Hostereaktion	ændrer sig normalt lidt	ændrer sig ofte	forsvinder normalt ikke	forsvinder ikke
Hyppige associationer	astma, obstruktion	bronkitis, sekret	lungebetændelse, ødem, interstitielle processer	pleuritis, subpleurale processer

Kilder til tabellen. [26]

Stemmefænomener og syndromisk fortolkning

Stemmefænomener supplerer respiratorisk auskultation og hjælper med at mistænke kompaktering eller kompression af lungevæv. Den grundlæggende tilgang involverer vurdering af ændringer i taletransmission gennem brystvæggen, herunder øget udtale af ord og ændringer i klangfarve. [27]

Egofoni er et eksempel på en kvalitativ ændring i taleklangfarve, som er forbundet med ændret lydfrekvensfiltrering under komprimering eller kompression af lungevæv. Klassisk beskrives det som en "nasal" tone, mens det klinisk ofte diskuteres over det øvre niveau af pleuraleffusion eller i konsolideringszonen. [28]

Bronkofoni og hvisket brystlyd afspejler forbedret stemmetransmission gennem et område, der leder lyd bedre end normalt, som ved konsolidering. Disse tests er ikke "magiske", men nyttige, når de auskultatoriske fund er grænseoverskridende, og yderligere spor om lokal konsolidering er nødvendige.

Den syndromiske tilgang integrerer alle fund. For eksempel øger kombinationen af bronkiale åndedrætslyde, lokaliserede krepitationer og øgede vokaliseringer sandsynligheden for konsolidering, mens kombinationen af svækkede åndedrætslyde med sløvhed ved perkussion og en karakteristisk zone med vokale ændringer peger på pleuraleffusion. I tvivlstilfælde anvendes lungeultralyd i stigende grad som en hurtig metode til afklaring. [30]

Tabel 6. Kombinationer af fund og de mest sandsynlige syndromer

Kombination	Hvad er mest sandsynligt?	Det næste praktiske skridt
Bronkial vejrtrækning i periferien plus øget vokal resonans	konsolidering	røntgenbillede af brystkassen, ultralyd af lungerne hvis indikeret
Lokaliseret krepitus plus feber og takypnø	lungebetændelse eller andet inflammatorisk fokus	sværhedsvurdering, billeddannelse til bekræftelse
Diffus hvæsen plus forlænget udånding	generaliseret obstruktion	bronkodilatator, responsvurdering, spirometri hvis muligt
Nedsatte åndedrætslyde nedenfor plus pleuritisk smerte og mulig egofoni over niveauet	pleural effusion eller pleuritis	ultralyd af lungerne for at bekræfte væske
En skarp ensidig svækkelse af vejrtrækningen plus akut åndenød	pneumothorax, atelektase	akut vurdering, billeddannelse, overvågning af iltmætning

Kilder til tabellen. [31]

Når auskultation ikke er tilstrækkelig: indikationer for yderligere undersøgelser

Når der er mistanke om lungebetændelse, understreger mange kliniske retningslinjer behovet for at bekræfte infiltratet ved billeddiagnostik, da auskultation og symptomer ikke altid giver tilstrækkelig specificitet. Desuden udelukker et normalt initialt røntgenbillede af thorax ikke fuldstændigt lungebetændelse hos klinisk alvorlige patienter, og gentagen billeddannelse er undertiden nødvendig [32].

Når der kræves en hurtig indsats ved sengen, bliver ultralyd af lungerne stadig vigtigere. Nylige systematiske gennemgange viser ultralyds høje følsomhed til at detektere konsolideringer og en række komplikationer, især i nødsituationer og hos kritisk syge patienter, forudsat at korrekt teknik og operatørtræning følges. [33]

Auskultation er særligt sårbar over for subjektivitet og forhold: rumstøj, tøj, dårlig stetoskopkvalitet, brystvæggens karakteristika og lægens erfaring. Derfor er det i tilfælde af klinisk uoverensstemmelse altid at foretrække at stole på tilstandens dynamik, vitale tegn og objektive bekræftelsesmetoder snarere end på en "fin beskrivelse af lyden". [34]

Endelig er der situationer, hvor tid er kritisk: progressiv respirationssvigt, et markant fald i iltmætning, tegn på obstruktion af de øvre luftveje, pludselige ensidige brystsmerter med åndenød. I disse tilfælde er målet med auskultation ikke at "afklare begrebet", men hurtigt at identificere det truende syndrom og fremskynde behandlingen. [35]