Auskultation af lungerne

Den auskultatoriske undersøgelsesmetode, ligesom perkussion, giver også mulighed for at evaluere lydfænomener, der opstår i et eller andet organ, og som indikerer disse organers fysiske egenskaber. Men i modsætning til perkussion giver auskultation (lytning) mulighed for at optage lyde, der opstår som følge af et organs naturlige funktion. Disse lyde opfanges enten ved at øret placeres direkte på den undersøgte persons kropsområde (direkte auskultation) eller ved hjælp af specielle optagelses- og ledningssystemer - et stetoskop og et fonendoskop (indirekte auskultation).

Prioriteten i opdagelsen af auskultation som en af de vigtigste metoder til objektiv forskning, som allerede nævnt, tilhører den berømte franske kliniker R. Laennec, som tilsyneladende var den første til at bruge indirekte auskultation, hvor han lyttede til en ung patients brystkasse ikke direkte med øret, men ved hjælp af et ark papir foldet til et rør, som derefter blev omdannet til en speciel enhed - et cylindrisk rør med to tragtformede udvidelser i enderne (stetoskop). R. Laennec formåede således at opdage en række auskultatoriske tegn, der blev klassiske symptomer på de vigtigste sygdomme, primært i lungerne, primært lungetuberkulose. I øjeblikket bruger de fleste læger indirekte auskultation, selvom direkte auskultation også bruges, for eksempel i pædiatri.

Auskultation er særligt værdifuld ved undersøgelse af åndedræts- og kardiovaskulære systemer, da disse organers struktur skaber betingelserne for forekomsten af lydfænomener: luft- og blodbevægelsen er turbulent, men hvis der under denne bevægelse er en indsnævring (stenose) af bronkier og blodkar, bliver luft- og blodstrømmens hvirvler mere udtalte, især i poststenotiske områder, hvilket intensiverer de opståede lyde, hvis lydstyrke er direkte proportional med strømningshastigheden og graden af indsnævring af lumen, miljøets tilstand (interstitielt væv, forseglinger, hulrum, tilstedeværelsen af væske eller gas osv.).

I dette tilfælde er homogeniteten eller heterogeniteten i det miljø, der leder lyde, meget vigtig: jo mere heterogent det omgivende væv er, jo mindre dets resonante egenskaber er, desto værre når lydfænomenerne kroppens overflade.

De ovennævnte generelle fysiske regelmæssigheder manifesterer sig særligt tydeligt i lungerne, hvor der skabes meget specifikke betingelser for forekomsten af lydfænomener, når luft passerer gennem glottis, luftrør, store, mellemstore og subsegmentale bronkier, samt når den kommer ind i alveolerne. Auskultation afslører disse fænomener hovedsageligt under indånding, men udåndingens karakteristika er også vigtige, så lægen vurderer nødvendigvis indånding og udånding. De resulterende lydfænomener kaldes respirationslyde. De er opdelt i respirationslyde, som udgør begreberne "vejrtrækningstype" og "yderligere lyde".

Der er to typer vejrtrækning, der høres over lungerne: vesikulær og bronkial.

Vesikulær vejrtrækning

Vesikulær vejrtrækning høres normalt over næsten alle områder af brystkassen, med undtagelse af halsgroben og den interscapulare region (hos astenikere), hvor bronkial vejrtrækning observeres. Det er vigtigt at huske den vigtigste regel: Hvis bronkial vejrtrækning detekteres i et andet område af brystkassen, er dette altid et patologisk tegn, der indikerer forekomsten af tilstande, der er usædvanlige for en rask person, for bedre ledning af respirationsstøj dannet i glottis-området og begyndelsen af luftrøret (oftest er dette en homogen kompaktering af lungevæv af inflammatorisk karakter, for eksempel et infiltrat).

Selvom der for nylig har været et forsøg på at revidere mekanismerne for dannelsen af respirationslyde, bevarer den klassiske forståelse, som Laennec foreslog, sin betydning. Ifølge traditionelle synspunkter forekommer vesikulær vejrtrækning (Laennecs betegnelse) i det øjeblik, hvor luften kommer ind i alveolerne: luftens kontakt (friktion) med alveolernes væg, dens hurtige udretning og strækningen af de elastiske vægge i mange alveoler under indånding skaber totale lydvibrationer, der fortsætter i begyndelsen af udåndingen. Den anden vigtige bestemmelse er, at lytning til vesikulær vejrtrækning eller dens varianter (se nedenfor) over et givet område altid indikerer, at dette område af lungen "trækker vejret", at bronkierne, der ventilerer det, er farbare, og at luft kommer ind i dette område, i modsætning til billedet af en "stille" lunge - en alvorlig tilstand med spasmer i små bronkier, blokering af deres lumen med viskøs sekretion, for eksempel under udvikling af astmatisk status, når luft ikke kommer ind i alveolerne, høres den primære respirationsstøj ikke, og som regel bliver mekaniske metoder til at genoprette bronkiernes åbenhed nødvendige ( bronkoskopi med udvaskning og sugning af tykt sekret), indtil vesikulær vejrtrækning genoptages.

Ud over reduktionen af bronkiallumen, hypoventilation og kollaps af lungen (obstruktiv atelektase på grund af blokering af en voksende endobronkial tumor, ekstern kompression af en lymfe- eller tumorknude, arvæv), er svækkelsen af vesikulær vejrtrækning forårsaget af kompressionsatelektase af lungen (væske eller gas i pleurahulen), ændringer i alveolevæggens struktur - inflammation, fibroserende proces, men oftere tab af elastiske egenskaber ved progressivt lungeemfysem, samt nedsat mobilitet i lungerne (høj diafragmas placering ved fedme, Pickwicks syndrom, lungeemfysem, adhæsioner i pleurahulen, smerter på grund af brysttraume, ribbensfrakturer, interkostal neuralgi, tør pleuritis ).

Blandt ændringerne i vesikulær vejrtrækning er der også en stigning i den (over områder tæt på lungens komprimering) og udseendet af hård vejrtrækning.

I modsætning til normalt, er indånding og udånding lige klangfulde ved hård vesikulær vejrtrækning, mens selve lydfænomenet er mere ru, indeholder yderligere støjeffekter forbundet med ujævnt fortykkede ("ru") bronkialvægge og nærmer sig tør hvæsen. Ud over en øget (hård) indånding er hård vejrtrækning således karakteriseret af en øget (ofte forlænget) hård udånding, hvilket normalt findes ved bronkitis.

Bronkial vejrtrækning

Ud over vesikulær støj registreres der normalt en anden type respirationsstøj over lungerne - bronkial vejrtrækning, men lytteområdet er, som angivet, kun begrænset af området omkring jugularhakket, luftrørets projektionssted og det interscapulare område på niveau med den 7. halshvirvel. Det er disse områder, der støder op til larynx og begyndelsen af luftrøret - stedet for dannelsen af grove vibrationer fra luftstrømmen, der passerer med høj hastighed under indånding og udånding gennem en smal glottis, hvilket forårsager lige så klangfulde høje lydfænomener ved indånding og udånding, som dog normalt ikke ledes til det meste af brystoverfladen på grund af heterogeniteten i det miljø, der skabes af luften i lungevævet.

R. Laennec beskriver bronkial vejrtrækning som følger: "... Dette er den lyd, som indånding og udånding gør mærkbar for øret i larynx, trachea og de store bronkier, der er placeret ved lungernes rod. Denne lyd, der høres, når man placerer et stetoskop over larynx eller cervikal luftrør, har ret karakteristiske træk. Åndedrætsstøjen mister sin bløde knitren, den er tørrere... og man kan tydeligt mærke, at luften passerer ind i et tomt og ret bredt rum."

Det skal endnu en gang understreges, at det altid indikerer en patologisk proces at lytte til bronkial vejrtrækning over ethvert andet område af lungen.

Betingelser for bedre ledning af bronkial vejrtrækning til periferien opstår først og fremmest ved kompaktering af lungevæv og bevarelse af luftgennemtrængelighed i ventilerende bronkier, primært ved infiltrat (lungebetændelse, tuberkulose, tromboembolisk lungeinfarkt ) og atelektase (indledende stadier af obstruktiv atelektase, kompressionsatelektase), men også ved tilstedeværelse af et hulrum (hulrum, tømningsabces), hvis luft kommunikerer med luftsøjlen i bronkierne, luftrøret, strubehovedet, og selve hulrummet er også omgivet af tættere lungevæv. De samme betingelser for at udføre bronkial vejrtrækning skabes ved stor "tør" bronkiektasi. Nogle gange over et overfladisk placeret hulrum, især hvis dets væg er glat og spændt, får bronkial vejrtrækning en ejendommelig metallisk farve - den såkaldte amforiske vejrtrækning, som nogle gange høres over pneumothorax-området. I tilfælde af en ondartet tumor, som også repræsenterer en kompaktering af lungen, høres bronkial vejrtrækning dog ofte ikke, da tumoren normalt blokerer de ventilerende kompakterede bronkier.

Ud over de to typer af respirationslyde, der er nævnt ovenfor, kan en række såkaldte yderligere respirationslyde høres over lungerne, som altid er tegn på en patologisk tilstand i åndedrætssystemet. Disse omfatter hvæsende vejrtrækning, krepitation og pleural friktionsstøj.

Hver af disse åndedrætslyde har et strengt defineret oprindelsessted, og derfor er deres diagnostiske værdi meget betydelig. Således dannes hvæsen kun i luftvejene (bronkier af forskellig kaliber), krepitation er et udelukkende alveolært fænomen. Pleural friktionsstøj afspejler pleurapladernes involvering i processen. Derfor høres de specificerede lyde, fortrinsvis i de tilsvarende faser af vejrtrækningen: hvæsen - hovedsageligt i begyndelsen af indåndingen og i slutningen af udåndingen, krepitation - kun på højdepunktet af indåndingen i det øjeblik, alveolerne er åbnet maksimalt, pleural friktionsstøj - næsten ligeligt under indånding og udånding i hele deres længde. Lydkarakteristikaene for de hørede åndedrætslyde er ekstremt forskellige, de sammenlignes ofte med lyden af forskellige musikinstrumenter (fløjte, kontrabas osv.), derfor kan hele spektret af disse lyde kombineres i en gruppe, der billedligt talt kan kaldes en slags "respiratorisk blues", da klangfarven, de specifikke overtoner af sekundære åndedrætslyde virkelig kan minde om spillet på nogle musikinstrumenter. Således er stridor, som opstår ved stenose af larynx eller luftrør i tilfælde af ødem i slimhinderne, indtrængen af fremmedlegemer, tilstedeværelsen af en tumor osv., undertiden forbundet med de dæmpede lyde fra trompetspil "under stum". Tør bashvæsen, dannet som følge af indsnævring af lumen i store bronkier (tumor, ophobning af viskøs sputum i form af "dråber" eller "strenge"), ligner de lave lyde fra strygeinstrumenter, såsom en cello eller kontrabas; Samtidig kan fløjtens lyde tjene som en akustisk analog til tørre diskantraler, der forekommer i små bronkier og bronkioler på grund af spasmer eller obstruktion.

Fugtige, grovboblede raler, såsom dem der høres ved bronkiektasi, eller fineboblede raler, såsom dem der høres ved bronkitis eller lungeødem, kan sammenlignes med knitren af store eller små gasbobler, der sprænger på overfladen af en væske. Korte lyde af en "faldende dråbe", når væske ophobes i hulrum med tætte vægge (langvarigt tuberkuløst hulrum, lungeabces), ligner de pludselige slag fra en hammer på tangenterne på en xylofon. Krepitation, dvs. den karakteristiske knitren, der opstår i alveolerne, der delvist er fyldt med ekssudat ved lungebetændelse, fibroserende alveolitis osv., i det øjeblik, de "eksplosive" rettes ud på inspirationens højdepunkt, sammenlignes traditionelt med knitren af cellofan. Og endelig kan ensartede, gentagne bevægelser af en tøjbørste hen over hudoverfladen give en idé om arten og mekanismen for dannelsen af pleural friktionsstøj ved fibrinøs inflammation af pleurapladerne.

[ 1 ]

Hvæsende vejrtrækning

Hvæsen er en respirationsstøj, der hovedsageligt forekommer i luftrøret og bronkierne, i hvis lumen der er indhold, men nogle gange i hulrum, der kommunikerer med bronkierne (hulrum, absces), med hurtig luftbevægelse, hvis hastighed, som det er kendt, er større under indånding (indånding er altid aktiv, udånding er en passiv proces), især i begyndelsen af den, derfor høres hvæsen bedre i begyndelsen af indåndingen og i slutningen af udåndingen.

Ud over tilstedeværelsen af mere eller mindre tætte masser i bronkiernes lumen, sat i bevægelse af luftstrømmen, påvirkes forekomsten af hvæsen ikke kun af tilstanden af lumen, men også af bronkiernes væg (primært den inflammatoriske proces og spasmer, som fører til en forsnævring af åndedrætsrørets lumen). Dette forklarer hyppigheden af hvæsen ved bronkitis og bronkoobstruktivt syndrom, såvel som bronkial astma og lungebetændelse.

R. Laennec beskrev det fænomen, han kaldte hvæsen, og som blev opdaget under auskultation af lungerne, således: "... I mangel af et mere specifikt udtryk brugte jeg dette ord, der betegner alle de lyde, der frembringes under vejrtrækning ved luftens passage gennem alle de væsker, der kan være til stede i bronkierne eller lungevævet, som hvæsen. Disse lyde ledsager også hoste, når den er til stede, men det er altid mere bekvemt at undersøge dem under vejrtrækningen." I øjeblikket bruges udtrykket "hvæsen" kun i de ovenfor anførte situationer, hvilket altid afspejler tilstedeværelsen af patologiske forandringer.

Ifølge lydens karakteristika er hvæsen opdelt i tør og våd; blandt våd hvæsen er der småboblet, mellemboblet og storboblet; blandt hvæsen med småbobler er der stemt og ustemt hvæsen.

Tør hvæsen dannes, når luft passerer gennem bronkierne, i hvis lumen der er et tæt indhold - tykt, viskøs sputum, hvor bronkierne er forsnævrede på grund af hævet slimhinde eller som følge af bronkospasme. Tør hvæsen kan være høj og lav, have en fløjtende og summende karakter og høres altid under hele indånding og udånding. Hvæsens tonehøjde kan bruges til at bedømme niveauet og graden af forsnævring af bronkierne (bronkial obstruktion): en højere klangfarve (bronchi sibilantes) er karakteristisk for obstruktion af små bronkier, en lavere (ronchi soncri) bemærkes, når bronkier af mellemstor og stor kaliber er påvirket, hvilket forklares med varierende grader af obstruktion af den hurtigt passerende luftstrøm. Tør hvæsen afspejler normalt en generaliseret proces i bronkierne (bronkitis, bronkial astma ) og høres derfor over begge lunger; Hvis der opdages tør hvæsen over et lokaliseret område af lungen, er dette som regel et tegn på et hulrum, primært en hule, især hvis et sådant fokus er placeret ved lungens spids.

Våde raler dannes, når mindre tætte masser (flydende sputum, blod, ødematøs væske) ophobes i bronkierne, når luftstrømmen, der bevæger sig gennem dem, producerer en lydeffekt, traditionelt sammenlignet med effekten af sprængende luftbobler, der passerer gennem et rør gennem en beholder med vand. Lydfornemmelser afhænger af bronkiernes kaliber (stedet for deres dannelse). Der skelnes mellem fine-boble, medium-boble og store-boble raler. Oftest dannes våde raler ved kronisk bronkitis, på stadiet af remission af et anfald af bronkial astma, mens fine-boble og medium-boble raler ikke udtales, da deres klang falder, når de passerer gennem et heterogent miljø. Af stor betydning er detektionen af klangfulde fugtige raler, især fine-boble, hvis tilstedeværelse altid indikerer en peribronkial inflammatorisk proces, og under disse forhold leder det kompakte lungevæv bedre lyde, der opstår i bronkierne, til periferien. Dette er især vigtigt for at detektere infiltrationsfokus i lungernes spidser (f.eks. tuberkulose) og i de nedre dele af lungerne (f.eks. lungebetændelsesfokus på baggrund af blodstagnation på grund af hjertesvigt). Mellemboble- og storboble-klingende raler er mindre almindelige og indikerer normalt tilstedeværelsen af delvist væskefyldte hulrum (hulrum, absces ) eller store bronkiektasier, der forbinder med luftvejene. Deres asymmetriske lokalisering i området omkring lungernes spidser eller nedre lapper er karakteristisk for netop de angivne patologiske tilstande, hvorimod disse raler i andre tilfælde indikerer blodstagnation i lungerne; ved lungeødem er fugtige storboble-raler hørbare på afstand.

[ 2 ]

Krepitus

Krepitation er et ejendommeligt lydfænomen, der oftest opstår i alveolerne, når der er en lille mængde inflammatorisk ekssudat i dem. Krepitation høres kun på inspirationens højdepunkt og afhænger ikke af hosteimpulsen, den ligner en knitrende lyd, som normalt sammenlignes med lyden af hårfriktion nær øret. Først og fremmest er krepitation et vigtigt tegn på de indledende og sidste stadier af lungebetændelse, når alveolerne er delvist frie, kan luft trænge ind i dem og på inspirationens højdepunkt få dem til at dehiscere; på lungebetændelsens højdepunkt, når alveolerne er fuldstændig fyldt med fibrinøst ekssudat (hepatiseringsstadiet), høres krepitation, ligesom vesikulær vejrtrækning, naturligt ikke. Nogle gange er krepitation vanskelig at skelne fra finboblede klangfulde raler, som, som nævnt, har en helt anden mekanisme. Når man skelner mellem disse to lydfænomener, som indikerer forskellige patologiske processer i lungerne, skal man huske på, at hvæsen høres under indånding og udånding, mens krepitation kun høres på indåndingens højdepunkt.

Ved nogle ændringer i alveolerne, som ikke er af pneumonisk karakter, kan en dyb indånding også forårsage et hørbart alveolært fænomen, der minder fuldstændigt om krepitation; dette forekommer ved den såkaldte fibroserende alveolitis; dette fænomen varer ved i lang tid (i flere uger, måneder og år) og ledsages af andre tegn på diffus lungefibrose (restriktiv respirationssvigt).

Det er nødvendigt at advare mod brugen af det stadig udbredte ukorrekte udtryk "krepitation" og "hvæsende vejrtrækning", som forveksler fænomenerne "krepitation" og "hvæsende vejrtrækning", som er helt forskellige i oprindelse og forekomststed.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pleural friktionsgnidning

Pleural friktionsgnidning er en hård vibration, der høres (og sommetider palperes), når de viscerale og parietale pleurae, ændret af den inflammatoriske proces, gnider mod hinanden. I langt de fleste tilfælde er det et tegn på tør pleuritis i stadium 1 af ekssudativ pleuritis, såvel som et subpleuralt placeret pneumonisk fokus, lungeinfarkt, lungetumor og pleuratumor. Pleural friktionsgnidning høres ligeligt ved indånding og udånding, i modsætning til hvæsen, og ændrer sig ikke ved hoste. Den høres bedre, når man trykker et stetoskop mod brystet, og bevares, når den forreste bugvæg (diafragma) bevæger sig, mens man holder vejret.

Hvis den inflammatoriske proces påvirker pleura nær perikardiet, opstår der en såkaldt pleuroperikardial støj. Begrebets konventionalitet forklares ved, at støjen er forbundet med friktion af de ændrede pleuralag forårsaget af hjertets pulsering og ikke perikarditis.

Auskultation giver os mulighed for at bestemme forholdet mellem tid (varighed) for indånding og udånding, hvilket, som allerede nævnt, normalt altid præsenteres som følger: indånding høres hele vejen igennem, udånding - kun i begyndelsen. Enhver forlængelse af udånding (udånding er lig med indånding, udånding er længere end indånding) er et patologisk tegn og indikerer normalt vanskeligheder med bronkial passage.

Den auskultatoriske metode kan bruges til groft at bestemme tidspunktet for forceret udånding. For at gøre dette anbringes et stetoskop på luftrøret, patienten tager en dyb indånding og derefter en skarp, hurtig udånding. Normalt er tiden for forceret udånding ikke mere end 4 sekunder, den øges (nogle gange betydeligt) i alle varianter af bronkoobstruktivt syndrom (kronisk bronkitis, lungeemfysem, bronkial astma). I øjeblikket anvendes bronkofonimetoden, der er populær blandt ældre læger, sjældent - man lytter til hvisket tale (patienten hvisker ord som "en kop te"), som stetoskopet godt opfanger over det kompakte område af lungen, da stemmebåndsvibrationerne med en så stille stemme, normalt ikke transmitteres til periferien, bedre ledes gennem et pneumonisk eller andet tæt fokus forbundet med en bronkie, der er passabel for luft. Nogle gange giver bronkofoni os mulighed for at detektere små og dybt placerede kompaktionsfokus, når der ikke detekteres øget vokal fremitus og bronkial vejrtrækning.

En række metodiske teknikker kan anbefales, som i nogle tilfælde muliggør en mere præcis vurdering af de afslørede auskultatoriske fænomener. For en mere præcis bestemmelse af det område, hvor visse patologiske lyde høres, er det derfor tilrådeligt at flytte stetoskopet med hvert åndedrag fra den normale zone til zonen med ændret vejrtrækning. Hvis der er udtalte pleurale smerter, der besværliggør dyb vejrtrækning, bør først den vokale fremitus og bronkofoni vurderes, derefter over det område, hvor disse fænomener er ændrede. Med en eller to dybe vejrtrækninger er det lettere at fastslå et eller andet auskultatorisk tegn (for eksempel bronkial vejrtrækning i området med øget vokal fremitus). Ved hjælp af enkelte vejrtrækninger er det muligt bedre at høre krepitation efter en kort hoste, hvorved man omgår en række smertefulde dybe vejrtrækninger på grund af pleuras involvering i processen.

Auskultation efter hoste gør det muligt at skelne hvæsen fra krepitationer og pleural friktionsstøj, samt at udelukke falsk svækkelse eller endda fravær af respirationslyde over lungesegmentet på grund af blokering af bronkierne med sekreter (efter hoste ledes respirationslyde godt).

Således er den diagnostiske værdi af hver af de fire hovedmetoder til undersøgelse af åndedrætssystemet vanskelig at overvurdere, selvom der traditionelt lægges særlig vægt på perkussion og auskultation ved identifikation af sygdomme i disse organer.

Med al den mangfoldighed af data, der er indsamlet ved hjælp af disse metoder, er det nødvendigt at fremhæve følgende hovedpunkter:

1. Under undersøgelsen er det vigtigste at opdage asymmetrien i brystkassens form og dens dele's deltagelse i vejrtrækningen.
2. Under palpation afklares asymmetrien i deltagelsen af forskellige dele af brystet i vejrtrækningen, og træk ved ledningen af vokal fremitus (stigning og fald) afsløres.
3. Perkussion giver os primært mulighed for at opdage forskellige afvigelser i klar pulmonal lyd, afhængigt af overvægten af luft eller tætte elementer i et givet område.
4. Under auskultation bestemmes typen af vejrtrækning og dens ændringer, yderligere respirationslyde (hvæsende vejrtrækning, krepitationer, pleural friktionsstøj) og forholdet mellem indånding og udånding vurderes.

Alt dette, sammen med resultaterne af yderligere undersøgelser, giver os mulighed for at diagnosticere et eller andet lungesyndrom og derefter udføre en differentialdiagnose og dermed navngive en specifik nosologisk form.