Bronkoskopi

Før endoskopi nåede sin nuværende tilstand, har den gennemgået en lang udviklingsproces forbundet med forbedring af endoskopisk udstyr og endoskopiske hjælpeinstrumenter.

Klinisk bronkologi opstod i slutningen af det 19. århundrede og er forbundet med fremkomsten af en ny diagnostisk og terapeutisk metode - bronkoskopi. Fremkomsten af bronkoskopi blev forudgået af opfindelserne af et stift gastroskop og specielle endoskopiske instrumenter til det af A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881). I 1897 udførte en tysk øre-næse-hals-læge fra Freiburg, G. Killan, verdens første bronkoskopi og fjernede et fremmedlegeme fra den højre hovedbronkie ved hjælp af J. Mikulicz' endoskop. Udtrykket "bronkoskopi" blev også foreslået af G. Killan.

C. Jackson (1903) designede et bronkoskop med proximal belysning, underbyggede brugen af biopsi og foreslog at udføre bronkografi gennem et bronkoskop. Han skrev også verdens første monografi om bronkoskopi.

G. Killans elev, W. Brunings, designede et bronkoskop med distal belysning i 1908, som stadig bruges i dag.

I 50 år blev bronkoskopi anvendt i øre-næse-hals-lægers praksis primært til fjernelse af fremmedlegemer. Brugen af moderne anæstesi (Adams, 1945; Bars, 1955) bidrog til den yderligere forbedring af bronkoskopi. Fremskridtene inden for thoraxkirurgi, ftisiologi og pulmonologi skabte forudsætningerne for den hurtige udvikling af bronkologiske metoder. I 1956 designede H. Friedel et stift respiratorisk bronkoskop, som gjorde det muligt at udføre undersøgelser under anæstesi med kunstig ventilation af lungerne.

I Rusland blev den første bronkoskopi udført af KM Schmidt i 1903. En stor rolle i etableringen og udviklingen af bronkoskopi blev spillet af de russiske videnskabsmænd N.A. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) og andre.

Opfindelsen af fiberbronkoskopet af S. Ikeda et al. i 1968 øgede værdien af både diagnostisk og terapeutisk bronkoskopi og udvidede anvendelsesområdet. Bronkoskopiens opløsningsevne blev udvidet: det blev muligt at undersøge alle bronkier af fjerde orden, 86 % af bronkier af femte orden og 56 % af bronkier af sjette orden (GI Lukomsky et al., 1973).

Ulempen ved fiberendoskoper er, at kraftig kompression af enheden, for eksempel med tænder, fører til ødelæggelse af glasfibre, forekomst af sorte prikker i synsfeltet og forringelse af billedet. Videoendoskoper har ikke denne ulempe.

I 1984 blev de første videoendoskoper, EVF-F, EVD-XL og EVC-M, skabt i USA. I moderne videoendoskoper er det, takket være brugen af højeffektive linser og præcise digitale signalbehandlingssystemer med megapixel CCD-matricer, muligt at opnå et klart billede i høj kvalitet, forstørret cirka 100 gange, uden at farvegengivelsen forringes.

Videoendoskoper er mere pålidelige i drift, da de kan bøjes i enhver vinkel og endda bindes i en knude uden frygt for at beskadige endoskopet. Belastningen på endoskopistens øjne er blevet betydeligt reduceret. Takket være brugen af videoendoskoper er det muligt at opdage de mindste ændringer i slimhinden i luftrøret og bronkierne, hvilket gør det muligt at diagnosticere kræft i disse organer på et tidligt udviklingsstadium.

Bronkoskopi opstod fra direkte laryngoskopi ved at forbedre den og rekonstruere directoskopet. Den første bronkoskopi blev udført i 1897 af den tyske øre-næse-hals-læge G. Killian, som supplerede Kirsteins laryngoskop (directoskop) (1895) med et metalrør, hvormed han fjernede en knogle fra offerets bronkie. Senere skabte G. Killian sammen med sin elev W. Brunings et bronkoskopisk sæt, som omfattede et illuminator-elektroskop, et sæt instrumenter til biopsi og udtagning af fremmedlegemer, samt et sæt endoskopiske rør i forskellige længder og diametre.

Alle parametre for bronkoskopets dele blev omhyggeligt udviklet under tilsvarende antropometriske undersøgelser. Senere blev dette bronkoskop forbedret af V. Brunings og bruges praktisk talt til sit tilsigtede formål selv i dag. Brunings bronkoøsofagoskopsættet inkluderer rør med forskellige strukturer (dobbelte, glidende, indsat i hinanden). Senere blev andre modifikationer af Killian-bronkoskopet udviklet. Moderne indenlandske og udenlandske bronkoskoper er skabt på princippet om fiberoptik eller teleskoper med billedtransmission til en tv-skærm. Disse bronkoskoper er udstyret med apparater til injektion af kunstig ventilation, forskellige apparater til at tage podninger og biopsier, suge spyt, mikrokirurgi, fjernelse af små fremmedlegemer osv.

Der skelnes mellem øvre og nedre bronkoskopi. Øvre bronkoskopi udføres ved at indsætte et bronkoskop gennem munden, nedre bronkoskopi - gennem en laryngofissur eller trakeostomi. Følgende indikationer findes for øvre bronkoskopi: fremmedlegemer i luftrøret og bronkierne; diagnostik af forskellige sygdomme (ardannelse i svælg, bronkiektasi, tuberkulose, neoplasmer, påviste radiologiske forandringer i bronkier og lunger); udførelse af visse diagnostiske og terapeutiske procedurer (biopsi, bronkial lavage og sugning af sekreter fra dem ved svære astmatiske tilstande, hæmostase ved bronkopulmonale blødninger osv.).

Bronkoskopi udføres i specielt udstyrede bronkoskopiske rum. Oftest anvendes et fleksibelt bronkoskop til dette, hvis brug kun kræver lokalbedøvelse. Teknikken er relativt enkel: patienten er normalt i siddende stilling; undersøgelsen udføres kun hos alvorligt syge patienter i liggende stilling. Endoskopet indsættes gennem næsen eller munden. Et moderne fibroskop består af et fleksibelt rør med lysledere pakket ind i det, et håndtag med betjeningselementer og et okular med et specielt sæt linser. Fibroskopet er udstyret med apparater, der gør det muligt at bøje den distale ende af røret for en mere detaljeret undersøgelse af svært tilgængelige steder, ændre brændvidden og forstørre billedet, overføre billedet til en videomonitor, video- og fotografere billedet, bruge en ekstra kanal til at skylle bronkierne, aspirere deres indhold, indsætte fleksible instrumenter til biopsi, fjernelse af fremmedlegemer, koagulation, administration af lægemidler osv.

På grund af sin elasticitet, lille diameter og betydelige manøvredygtighed af den distale ende af røret har bronkofibroskopet betydeligt bredere diagnostiske og manipulerende muligheder sammenlignet med et stift bronkoskop. Der er dog kontraindikationer for brugen af dette skånsomme instrument: kraftig blødning, svær astma, intolerance over for anæstesi, iltmangel manifesteret ved hyperkapni, hvor partialtrykket (spændingen) af kuldioxid i blodet er over 50 mm Hg. Art.

Bronkoskopi med et stift bronkoskop udføres under fuld narkose, mens patienten ligger på ryggen. Et moderne stift bronkoskop er et 43 cm langt metalrør udstyret med et belysningssystem, der leveres af en fleksibel lysleder fra en separat lyskilde, en adapter til tilslutning af et ventilatorsystem, en kanal til indføring af forskellige instrumenter og et okular til det optiske system til fjernundersøgelse. For at indsætte det bronkoskopiske rør i hovedbronkierne skal patientens hoved og krop vippes til den side, der er modsat den undersøgte bronkie, hvorved bronkiernes vinkel i forhold til luftrøret rettes ud. Kontraindikationer for "stiv" bronkoskopi er de samme som for bronkoskopi med et fiberskop, samt skader på halshvirvelsøjlen, underkæben, kontraktur i kæbeleddet, trismus og uhensigtsmæssigheden af fuld narkose på grund af faren. Ved "stiv" bronkoskopi er komplikationer som skade og perforation af bronkie, intern pneumothorax, blødning og hævelse af det subglottiske rum mulige, især hos børn under 3 år.

Ved øvre bronkoskopi svarer den første fase af undersøgelsesproceduren til laryngoskopiteknikken. Det bronkoskopiske rør indsættes i det subglottiske rum gennem den posteriore glottis under indånding. Når bronkoskopet indsættes i luftrøret, er pulserende og respiratoriske bevægelser af dets vægge synlige. De førstnævnte (mekaniske) er forårsaget af tryktransmissionen fra pulsbølgen, der løber gennem de tilstødende arterier (til højre - den innominale, til venstre - carotis og aortabuen). Luftrørets respiratoriske bevægelser (refleks) er forbundet med dens udvidelse under indånding; disse bevægelser er især mærkbare hos børn. Trakeas carina er let afbøjet til højre, har udseendet af en bue med sin konkavitet vendt mod luftrørets lumen. Normalt er slimhinden, der dækker carina, lysere end slimhinden i hovedbronkierne og er lyserød; den foretager spontane bevægelser synkront med indåndings- og udåndingshandlingerne - henholdsvis fremad og opad, bagud og nedad. Enhver afvigelse af carina fra normen kræver en grundig røntgenundersøgelse af lunger og mediastinum. Efter undersøgelse af luftrør og carina følger selve proceduren med skiftevis at indsætte røret i hovedbronkierne og undersøge bronkierne i venstre og højre lunge.

Bearbejdning af fleksible endoskoper

Alle fleksible endoskoper kommer i kontakt med intakte slimhinder og klassificeres som semikritiske. De bør ikke indeholde mikroorganismer, men kan indeholde sporer fra visse bakterier. Ifølge statistikker overføres gramnegative bakterier og mykobakterier oftest under bronkoskopi.

Desinfektion og sterilisering af endoskoper

Indikationer og kontraindikationer for bronkoskopi

Bronkoskopi er en af de mest informative instrumentelle metoder til undersøgelse af trakeobronkiale træer.

Indikationer for bronkoskopi er: mistanke om central eller perifer godartet eller ondartet lungetumor, bronkostenose og atelektase af ukendt ætiologi, kroniske inflammatoriske og suppurative lungesygdomme, hæmoptyse og lungeblødning, fremmedlegemer i det trakeobronkiale træ, trakealstenose, disseminerede lungesygdomme, tuberkulose, pleuritis af ukendt ætiologi, mediastinale tumorer, bronkial fistel.

Indikationer og kontraindikationer for bronkoskopi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronkoskopiteknik

Tredive minutter før starten af lokalbedøvelse gives patienten 1 ml 0,1% atropinsulfatopløsning subkutant (for at fjerne vaguseffekten). Patienter med glaukom undersøges uden forudgående atropinisering. Patienter med tendens til bronkospasme gives 10 ml 2,4% eufyllinopløsning pr. 10 ml fysiologisk opløsning intravenøst 15 minutter før undersøgelsen, og umiddelbart før starten af lokalbedøvelse gives patienten 1-2 doser af den aerosol, som patienten bruger til inhalation.

Bronkoskopiteknik

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metoder til biopsi under bronkoskopi

En vigtig del af diagnostisk bronkoskopi er biopsi. Den udføres for at stille en diagnose og bestemme omfanget af processen i bronkierne.

Under bronkoskopi indsamles materiale til cytologisk og histologisk undersøgelse på flere måder, som hver har sine egne indikationer.

Metoder til biopsi under bronkoskopi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostisk bronkoalveolær lavage (BAL)

Ideen om at vaske bronkierne for at tømme deres indhold stammer fra Klin og Winternitz (1915), som udførte BAL ved eksperimentel lungebetændelse. I klinikken blev bronkoalveolær lavage først udført af Yale i 1922 som en terapeutisk manipulation, nemlig til behandling af fosgenforgiftning for at fjerne rigelige sekreter. Vincente Garcia anvendte i 1929 fra 500 ml til 2 liter væske til bronkiektasi, lungegangræn, fremmedlegemer i luftvejene. Galmay anvendte i 1958 massiv lavage til postoperativ atelektase, aspiration af maveindhold og tilstedeværelsen af blod i luftvejene. Broom udførte i 1960 bronkial lavage gennem et endotrakealt rør. Derefter begyndte man at bruge dobbeltlumenrør.

Diagnostisk bronkoalveolær lavage

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af bronkoalveolær væske

Det primære formål med BAL er at udvinde celler, ekstracellulære proteiner og lipider, der findes på epiteloverfladerne i alveolerne og de terminale luftveje. De udvundne celler kan evalueres cytologisk såvel som biokemisk, immunhistokemisk, mikrobiologisk og elektronmikroskopisk. Rutinemæssige procedurer omfatter total- og celletællinger og, hvis muligt, detektion af lymfocytter ved monoklonal antistoffarvning.

Behandling af bronkoalveolær væske

Komplikationer ved bronkoskopi og foranstaltninger til at forebygge dem

Ifølge de fleste forfattere udgør bronkoskopi minimal risiko for patienten. Den største opsummerende statistik, der opsummerer 24.521 bronkoskopier, indikerer et lille antal komplikationer. Forfatterne opdelte alle komplikationer i tre grupper: milde - 68 tilfælde (0,2%), alvorlige - 22 tilfælde (0,08%), der kræver genoplivning, og dødelige - 3 tilfælde (0,01%).

Komplikationer ved bronkoskopi og foranstaltninger til at forebygge dem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiske manipulationer anvendt i bronkoskopi

Indhentning af diagnostisk materiale og undersøgelse heraf (mikrobiologisk, cytologisk og histologisk) er obligatoriske komponenter i en bronkoskopisk undersøgelse.

Udstrygningsprøver taget fra bronkierne er vigtige for at diagnosticere tumorer. Ved ikke-specifik endobronkitis kan cytologisk undersøgelse af udstrygningsprøver anbefales som en af metoderne til at bestemme inflammationens art.

Vask af bronkialvæggene er af stor betydning for påvisning af tuberkulosemykobakterier, uspecifik mikroflora og svampe. For at opnå en vask indføres 10-20 ml steril isotonisk natriumkloridopløsning gennem fiberbronkoskopets arbejdskanal, som derefter aspireres over i en steril flaske.

Bronkoalveolær lavage (BAL) udføres under fibrobronkoskopi udført under lokalbedøvelse eller under kombineret RBS. Fibrobronkoskopet installeres i den subsegmentale bronkie, og 40-100 ml varm steril isotonisk natriumkloridopløsning indføres portionsvis (20 ml) gennem arbejdskanalen under tryk. Lavagevæsken suges straks ind i en steril beholder, og dens biokemiske og immunologiske parametre samt cellulær sammensætning undersøges. Dette er vigtigt for differentialdiagnosen af tuberkulose.

Direkte biopsi udføres med en speciel pincet. Indikationer for pincetbiopsi:

• aktiv tuberkulose i luftrøret eller bronkierne, især når den kompliceres af granulation;
• uspecifik endobronkitis;
• uspecificeret ætiologi af processen (mistanke om neoplasme, sarkoidose osv.).

Når lymfeknuder er forstørrede, udføres en punkteringsbiopsi gennem væggen af luftrøret eller bronkierne. De fleste forfattere foretrækker at undersøge bifurkationslymfeknuder ved at punktere den indre væg af munden af den højre hovedbronkie (på den højre hældning af trakealsporen). Punktering af dette område er det sikreste: sandsynligheden for, at nålen rammer et stort blodkar, er meget lille. Resultaterne af cytologisk undersøgelse af punkteringer fra sporen af den højre øvre bronkielap har høj diagnostisk betydning.

Kateterisation og børstebiopsier er meget tæt på hinanden i betydning og egenskaber. Hovedindikationen for undersøgelse er forandringer i lungerne af uklar genese (perifere cirkulære formationer, disseminerede processer, kavitære forandringer).

Under fibrobronkoskopi eller kombineret bronkoskopi indsættes fibrobronkoskopet i den tilsvarende segmentbronkie, og en speciel børste indesluttet i et kateter indsættes gennem arbejdskanalen. Børsten fjernes fra kateteret og føres længere ind i bronkie, hvorefter den trækkes tilbage i kateteret, som derefter fjernes fra fibrobronkoskopet. Børsten bruges til at lave udstrygninger på præparater. Tilsvarende indsættes et kateter i den tilsvarende bronkie gennem fibrobronkoskopets arbejdskanal. Bronkialindholdet suges op gennem det med en sprøjte, som derefter ekstraheres på et præparat.

Transbronkial lungebiopsi (TBLB) anvendes primært til disseminerede lungelæsioner. En vellykket transbronkial lungebiopsi kræver en højt kvalificeret endoskopisk diagnostisk læge, evnen til at yde akut behandling i tilfælde af komplikationer (blødning eller pneumothorax) og en moderne røntgenmaskine, der muliggør overvågning af manipulationer på skærmen. Erfarne endoskopiske diagnostiske læger kan udføre transbronkial lungebiopsi uden røntgenkontrol.

En biopsi under fibrobronkoskopi udføres under lokalbedøvelse på kun den ene side (for at udelukke udvikling af bilateral pneumothorax). Fibroskopet bringes til munden af en segmental eller subsegmental bronkie, og biopsipincetter føres gennem fibrobronkoskopets arbejdskanal. Pincetter bevæges under røntgenkontrol (eller blindt), indtil der opstår en følelse af let modstand og en let prikken i patientens bryst. Derefter træder de 1-2 cm tilbage, åbner grenene, og mens de bevæger pincetter let fremad i inhalationsøjeblikket, lukkes de forsigtigt og fjernes fra fibrobronkoskopets kanal. Biopsien placeres i en flaske med formalin, nogle gange laves der aftryk fra den på et objektglas på forhånd.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]