Idiopatisk lungefibrose

Idiopatisk lungefibrose (kryptogen fibroserende alveolitis) er den mest almindelige form for idiopatisk interstitiel lungebetændelse, svarende til progressiv lungefibrose og forekommer overvejende hos mandlige rygere. Symptomer på idiopatisk lungefibrose udvikler sig over måneder til år og omfatter dyspnø ved anstrengelse, hoste og fin hvæsen.

Diagnosen stilles ud fra anamnese, fysisk undersøgelse, røntgen af thorax og lungefunktionstest, og bekræftes af HRCT, lungebiopsi eller begge dele, når det er nødvendigt. Ingen specifik behandling har vist sig at være effektiv mod idiopatisk lungefibrose, men glukokortikoider, cyclophosphamid, azathioprin eller kombinationer af disse anvendes ofte. De fleste patienter forværres på trods af behandling; median overlevelse er mindre end 3 år fra diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til idiopatisk lungefibrose

Idiopatisk lungefibrose, histologisk defineret som sædvanlig interstitiel lungebetændelse, tegner sig for 50 % af tilfældene af idiopatisk interstitiel lungebetændelse og forekommer hos både mænd og kvinder i alderen 50 til 60 år i forholdet 2:1. Nuværende eller tidligere rygning er stærkt forbundet med sygdommen. Der er en vis genetisk prædisposition: en familiehistorie ses hos 3 % af patienterne.

Selvom idiopatisk lungefibrose omtales som lungebetændelse, spiller inflammation sandsynligvis en relativt mindre rolle. Miljømæssige, genetiske eller andre ukendte faktorer menes initialt at forårsage alveolær epitelskade, men proliferation af specifikke og afvigende interstitielle fibroblaster og mesenkymale celler (med kollagenaflejring og fibrose) ligger sandsynligvis til grund for sygdommens kliniske udvikling. Nøglehistologiske træk er subpleural fibrose med foci af fibroblastproliferation og områder med markant fibrose blandet med områder med normalt lungevæv. Udbredt interstitiel inflammation ledsages af lymfocytisk, plasmacytisk og histiocytisk infiltration. Cystisk dilatation af de perifere alveoler ("honeycombing") findes hos alle patienter og øges med sygdomsprogression. Dette histologiske mønster er usædvanligt i IBLAR med kendt ætiologi; udtrykket "sædvanlig interstitiel lungebetændelse" bruges til idiopatiske læsioner uden åbenlys årsag.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på idiopatisk lungefibrose

Symptomer på idiopatisk lungefibrose udvikler sig typisk over 6 måneder til flere år og omfatter dyspnø ved anstrengelse og ikke-produktiv hoste. Systemiske symptomer ( subfebril feber og muskelsmerter) er sjældne. Det klassiske tegn på idiopatisk lungefibrose er klangfulde, tørre, bilaterale basalinspiratoriske fine boblende raler (svarende til lyden af velcroåbning). Klubber i fingrenes terminale phalanges er til stede i cirka 50% af tilfældene. Resten af undersøgelsesresultaterne forbliver normale indtil sygdommens slutstadium, hvor manifestationer af pulmonal hypertension og højre ventrikels systoliske dysfunktion kan udvikle sig.

Diagnose af idiopatisk lungefibrose

Diagnosen er baseret på sygehistorie, billeddiagnostik, lungefunktionstest og biopsi. Idiopatisk lungefibrose diagnosticeres ofte fejlagtigt som andre tilstande med lignende kliniske manifestationer, såsom bronkitis, astma eller hjertesvigt.

Røntgenbillede af thorax viser normalt diffus forstærkning af lungemønsteret i lungens nedre og perifere zoner. Yderligere fund kan være små cystiske oplysninger ("bikagelunge") og udvidede luftveje på grund af udvikling af bronkiektasi.

Lungefunktionstest viser typisk restriktive ændringer. Diffusionskapaciteten for kulilte (DI_CO) er også reduceret. Arteriel blodgasmåling afslører hypoxæmi, som ofte forværres eller opdages ved fysisk anstrengelse og lave arterielle CO-koncentrationer.

HRCT afslører diffus eller fokal subpleural forstærkning af det lungemønster med asymmetrisk fortykkede interlobulære septa og intralobulær fortykkelse; subpleural honeycombing og traktionsbronkiektasi. Matteglasuklarheder, der involverer mere end 30% af lungen, tyder på en alternativ diagnose.

Laboratorieundersøgelser spiller en mindre rolle i diagnosen. Forhøjet ESR, niveauer af C-reaktivt protein og hypergammaglobulinæmi er almindelige. Niveauer af antinukleære antistoffer eller reumatoid faktor er forhøjede hos 30% af patienterne og kan, afhængigt af specifikke værdier, udelukke bindevævssygdomme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af idiopatisk lungefibrose

Ingen specifik behandlingsmulighed har vist effekt. Støttende behandling af idiopatisk lungefibrose består af iltinhalation ved hypoxæmi og antibiotika ved lungebetændelse. Terminal sygdom kan kræve lungetransplantation hos udvalgte patienter. Glukokortikoider og cytotoksiske midler (cyclophosphamid, azathioprin) er traditionelt blevet givet empirisk til patienter med idiopatisk lungefibrose i et forsøg på at stoppe progressionen af inflammation, men begrænsede data understøtter deres effekt. Det er dog almindelig praksis at prøve prednisolon (oralt i en dosis på 0,5 mg/kg til 1,0 mg/kg én gang dagligt i 3 måneder, derefter nedtrappet til 0,25 mg/kg én gang dagligt i de næste 3 til 6 måneder) i kombination med cyclophosphamid eller azathioprin (oralt i en dosis på 1 mg/kg til 2 mg/kg én gang dagligt og N-acetylcystein 600 mg 3 gange dagligt oralt som antioxidant). Kliniske, radiografiske og fysiske vurderinger og dosisjusteringer af lægemidlet udføres hver 3. måned til én gang om året. Behandling af idiopatisk lungefibrose seponeres, hvis der ikke er objektiv respons.

Pirfenidon, en kollagensyntesehæmmer, kan stabilisere lungefunktionen og reducere risikoen for eksacerbationer. Effekten af andre antifibrotiske midler, især dem, der hæmmer kollagensyntese (relaxin), profibrotiske vækstfaktorer (suramin) og endothelin-1 (angiotensinreceptorblokker), er kun blevet påvist in vitro.

Interferon-y-lb viste god effekt, når det blev givet sammen med prednison i et lille studie, men et stort dobbeltblindet, multinationalt randomiseret forsøg fandt ingen effekt på sygdomsfri overlevelse, lungefunktion eller livskvalitet.

Lungetransplantation er vellykket hos patienter med idiopatisk lungefibrose i slutstadiet, som ikke lider af samtidig patologi og er højst 55 år gamle (hvilket tegner sig for <40 % af alle patienter med idiopatisk lungefibrose).

Vejrudsigt

De fleste patienter har moderate til svære kliniske manifestationer af sygdommen ved diagnose; idiopatisk lungefibrose progredierer ofte trods behandling. Normale værdier af PaO2 ved diagnose og færre fibroblastiske foci påvist ved histologisk undersøgelse af biopsimateriale forbedrer sygdommens prognose. Derimod er prognosen dårligere i alderdommen og endnu dårligere hos personer med nedsat lungefunktion ved diagnose og svær dyspnø. Den gennemsnitlige overlevelse er mindre end 3 år fra diagnosen. En stigning i hyppigheden af hospitalsindlæggelser på grund af pludselige luftvejsinfektioner og lungesvigt indikerer en nært forestående dødelig udgang hos patienten, hvilket kræver plejeplanlægning. Lungekræft er mere almindelig hos patienter med idiopatisk lungefibrose, men dødsårsagen hos dem er normalt respirationssvigt, luftvejsinfektioner eller hjertesvigt med iskæmi og arytmi.

[ 16 ], [ 17 ]