Bronkialastma - Oversigt over information

Bronkial astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, der involverer celler (mastceller, eosinofiler, T-lymfocytter), mediatorer af allergi og inflammation. Sygdommen er hos prædisponerede personer ledsaget af hyperreaktivitet og variabel obstruktion af bronkierne, hvilket manifesterer sig ved et kvælningsanfald, hvæsen, hoste eller vejrtrækningsbesvær, især om natten og/eller tidligt om morgenen.

Symptomer på astma omfatter åndenød, trykken for brystet og hvæsen. Diagnosen stilles på baggrund af sygehistorie, fysisk undersøgelse og lungefunktionstest. Behandling af astma involverer kontrol af udløsere og lægemiddelbehandling, normalt inhalerede beta-agonister og inhalerede glukokortikoider. Prognosen er god med behandling.

Denne definition er i overensstemmelse med hovedbestemmelserne i den fælles rapport fra National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) og WHO “Bronchial Asthma. Global Strategy” (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi af bronkial astma

Siden 1970'erne er forekomsten af astma steget støt og rammer i øjeblikket cirka 4 % til 7 % af verdens befolkning. Astma rammer cirka 12 % til 17 millioner mennesker i USA; mellem 1982 og 1992 steg forekomsten af astma fra 34,7 til 49,4 pr. 1.000 mennesker. Forekomsten er højere blandt personer under 18 år (6,1 %) end blandt personer i alderen 18 til 64 år (4,1 %) og er højere hos præpubertale mænd og postpubertale kvinder. Astma er også mere almindelig blandt byboere og blandt sorte og nogle latinamerikanere. Dødeligheden af astma er også steget, med cirka 5.000 astmadødsfald i USA hvert år. Dødeligheden er fem gange højere blandt sorte end blandt kaukasiere. Astma er den hyppigste årsag til hospitalsindlæggelse hos børn og den mest almindelige kroniske sygdom, der fører til fravær fra folkeskolen. I 2002 var de samlede omkostninger til behandling af astma 14 milliarder dollars.

Der er en støt stigning i antallet af mennesker, der lider af bronkial astma over hele verden, hvilket er særligt karakteristisk for økonomisk udviklede lande.

Mere end 100 millioner mennesker verden over lider af bronkial astma. Prævalensen af bronkial astma varierer fra 3 til 8 %. Incidensraten er særligt høj i New Zealand og Australien. I vesteuropæiske lande er prævalensen af bronkial astma 5 %.

Omkring 30% af patienter med bronkial astma tyr sjældent til brug af antiastmatiske lægemidler, yderligere 30% bruger dem regelmæssigt, 20-25% lider af en alvorlig form af sygdommen og er tvunget til at ty til at tage flere antiastmatiske lægemidler, 8-10% lider af en invaliderende form af sygdommen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager til bronkial astma

Bronkial astma er en multifaktoriel sygdom, dens udvikling afhænger af interaktioner mellem flere genetiske og miljømæssige faktorer.

Genetiske faktorer, der er ansvarlige for prædisponeringen for udvikling af bronkial astma, omfatter gener for T-hjælperceller type 2 (TH) og deres cytokiner (IL-4, -5, -9 og -13) samt det nyligt opdagede ADAM33-gen, som kan stimulere proliferation af glat muskulatur i luftvejene og fibroblastceller eller regulere cytokinproduktion.

Betydningen af husholdningsfaktorer (husstøvmider, kakerlakker, kæledyr) og andre miljøallergener (pollen) i udviklingen af sygdommen hos ældre børn og voksne er blevet bevist. Kontakt med bakteriel endotoksin i den tidlige barndom kan forårsage dannelse af tolerance og beskyttelsesmekanismer. Luftforurening er ikke direkte forbundet med udviklingen af sygdommen, selvom denne faktor kan forårsage forværring af sygdommen. En kost med lavt indhold af C- og E-vitamin og omega-3-fedtsyrer er forbundet med bronkial astma, ligesom fedme. Astma er også forbundet med perinatale faktorer, såsom ung moderens alder, dårlig ernæring hos moderen, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og kunstig fodring. Rollen af eksponering for cigaretrøg i barndommen er kontroversiel, hvor nogle undersøgelser viser en provokerende rolle og andre en beskyttende effekt.

Indendørs eksponering for nitrogenoxid og flygtige organiske forbindelser er impliceret i udviklingen af reaktivt luftvejsdysfunktionssyndrom (RADS), et syndrom med vedvarende reversibel luftvejsobstruktion hos personer uden astma i anamnesen. Hvorvidt RADS er et separat syndrom fra astma eller en form for erhvervsrelateret astma er kontroversielt, men begge tilstande har mange ligheder (f.eks. hvæsende vejrtrækning, åndenød, hoste) og reagerer på glukokortikoider.

[ 12 ], [ 13 ]

Patogenese af bronkial astma

Genetiske og miljømæssige faktorer kan interagere for at bestemme balancen mellem T-hjælper type 1 (TH1) og 2 (TH2) celler. Eksperter mener, at børn fødes med en prædisposition for proallergiske og proinflammatoriske TH-immunresponser, som er karakteriseret ved vækst og aktivering af eosinofiler og produktion af IgE, men eksponering for bakterielle og virale infektioner og endotoksiner i en tidlig alder ændrer immunsystemet mod TH-responser, hvilket undertrykker TH-celler og inducerer tolerance. Udviklede lande har en tendens til at have mindre familier, færre børn pr. familie, næsten perfekt rene hjem og tidlig vaccination og antibiotikabehandling af børn. Alt dette forhindrer børn i at blive udsat for miljøfaktorer, der undertrykker TH-immunresponser og inducerer tolerance, hvilket delvist kan forklare den fortsatte stigning i forekomsten af bronkial astma i udviklede lande (hygiejnehypotesen).

Hos patienter med astma danner disse TH-celler og andre celletyper, især eosinofiler og mastceller, men også andre CD4+ cellesubtyper og neutrofiler, omfattende inflammatoriske infiltrater i luftvejsepitel og bronkial glat muskulatur, hvilket fører til afskalning, subepitelial fibrose og glat muskulaturhypertrofi. Glat muskulaturhypertrofi indsnævrer luftvejene og øger reaktiviteten over for allergener, infektioner, irritanter, parasympatisk stimulering (som forårsager frigivelse af proinflammatoriske neuropeptider såsom substans P, neurokinin A og calcitonin-genrelateret peptid) og andre udløsere af bronkokonstriktion. Et yderligere bidrag til øget luftvejsreaktivitet ydes af tabet af bronkospasmehæmmere (epitel-afledt afslappende faktor, prostaglandin E) og andre stoffer, der metaboliserer endogene bronkokonstriktorer (endopeptidaser) på grund af epitel-afskalning og slimhindeødem. Slimdannelse og perifer blodeosinofili er yderligere klassiske tegn på astma, der kan være sekundære manifestationer af luftvejsinflammation.

Almindelige udløsere for astmaanfald omfatter erhvervsmæssige og miljømæssige allergener; infektioner (respiratorisk syncytialvirus og parainfluenzavirus hos små børn, akutte luftvejsinfektioner og lungebetændelse hos ældre børn og voksne); motion, især i kolde, tørre miljøer; inhalerede irritanter (luftforurening); og angst, vrede og agitation. Aspirin er en udløser hos 30% af ældre eller mere alvorlige astmatikere, normalt forbundet med næsepolypper og bihulebetændelse. Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er for nylig blevet anerkendt som en almindelig udløser for astma, muligvis på grund af bronkospasme forårsaget af refluks eller mikroaspiration af surt maveindhold. Allergisk rhinitis er ofte forbundet med astma; det er uklart, om disse to sygdomme er forskellige manifestationer af den samme allergiske proces, eller om rhinitis er en separat udløser for bronkial astma.

Ved tilstedeværelse af triggere forårsager de patofysiologiske ændringer, der er karakteristiske for astma, reversibel luftvejsobstruktion og ujævn lungeventilation. Relativ perfusion overstiger relativ ventilation i obstruerede områder, hvilket resulterer i et fald i alveolært O2-tryk og en stigning i alveolært CO2-tryk. De fleste patienter kan kompensere for denne tilstand ved hyperventilation og dermed holde Pa-CO2 under normale niveauer. Ved alvorlige eksacerbationer forårsager diffus bronkospasme dog alvorlig gasudvekslingsforstyrrelse, og respirationsmusklerne er ude af stand til at skabe respirationsindsats og yde øget respirationsarbejde. Samtidig øges hypoxæmi og muskelspændinger, og PaCO2 stiger. Resultatet kan være respiratorisk og metabolisk acidose, som, hvis den ikke behandles, kan føre til hjerte- og respirationsstop.

Afhængigt af symptomerne klassificeres bronkial astma i fire kategorier (efter sværhedsgrad): mild intermitterende, mild vedvarende, moderat vedvarende og svær vedvarende.

Den inflammatoriske proces i bronkierne fører til 4 former for bronkial obstruktion:

• akut krampe i bronkiernes glatte muskler;
• subakut ødem i bronkialslimhinden;
• kronisk dannelse af viskøse bronkiale sekreter;
• irreversibel sklerotisk proces i bronkierne.

På den IV. nationale russiske kongres om luftvejssygdomme (Moskva, 1994) blev følgende definition af bronkial astma vedtaget.

Bronkial astma er en uafhængig sygdom baseret på kronisk inflammation i luftvejene, ledsaget af ændringer i bronkiernes følsomhed og reaktivitet og manifesteret ved et kvælningsanfald, astmatisk status eller, i mangel af dette, symptomer på respiratorisk ubehag (paroxysmal hoste, fjern hvæsen og åndenød), reversibel bronkial obstruktion på baggrund af en arvelig prædisposition for allergiske sygdomme uden for lungerne, tegn på allergi, blodeosinofili og/eller sputumeosinofili.

Symptomer på bronkial astma

Mellem eksacerbationer er patienter med mild intermitterende eller mild vedvarende astma normalt asymptomatiske. Patienter med mere alvorlig astma eller eksacerbationer oplever åndenød, trykken for brystet, hørbar hvæsen og hoste; hoste kan være det eneste symptom hos nogle patienter (hostevariantastma). Symptomerne kan have en døgnrytme og forværres under søvn, ofte omkring kl. 4. Mange patienter med mere alvorlig astma vågner om natten (natlig astma).

Symptomer på astma omfatter hvæsen, pulsus paradoxus (et fald i systolisk blodtryk > 10 mm Hg under indånding), takypnø, takykardi og synlig inspirationsanstrengelse (brug af cervikale og suprasternale [accessoriske] muskler, oprejst siddestilling, tilbagetrukne læber, manglende evne til at tale). Den ekspiratoriske fase af vejrtrækningen er forlænget med et inspiratorisk/ekspiratorisk forhold på mindst 1:3. Stridor kan være til stede i begge faser eller kun ved udånding. En patient med svær bronkospasme har muligvis ingen hørbar hvæsen på grund af markant begrænset luftstrøm.

En patient med svær eksacerbation og forestående respirationssvigt har normalt en kombination af ændret bevidsthedstilstand, cyanose, pulsus paradoxus større end 15 mmHg, O2-mætning (O2-mætning) mindre end 90 %, PaCO2 > 45 mmHg (ved havets overflade) og pulmonal hyperinflation. Røntgen af thorax kan sjældent vise pneumothorax eller pneumomediastinum.

Astmasymptomerne forsvinder mellem akutte astmaanfald, selvom en blød stridor kan høres under forceret udånding, efter træning og i hvile hos nogle asymptomatiske patienter. Øget lungeluftighed kan ændre brystvæggen hos patienter med langvarig ukontrolleret astma og forårsage et tøndeformet bryst.

Alle symptomer på bronkial astma er uspecifikke, reversible med rettidig behandling og udvikler sig normalt ved eksponering for en eller flere udløsere.

For det korrekte valg af behandlingsforanstaltninger for bronkial astma er sygdommens ætiologiske klassificering og graden af bronkial obstruktion (sygdommens sværhedsgrad) af stor betydning.

Den moderne ætiologiske klassificering af bronkial astma giver mulighed for identifikation af eksogene, endogene og blandede former.

Eksogen (atopisk) bronkial astma er en form for sygdommen forårsaget af kendte eksogene (eksterne) ætiologiske faktorer (ikke-infektiøse allergener). Sådanne faktorer kan være:

• husholdningsallergener (husstøvmider; husdyrallergener; kakerlakker; gnavere - mus, rotter; skimmelsvampe og gærsvampe);
• pollenallergener (ukrudt - timote, svingel; træer - birk, el, hassel osv.; ukrudt - malurt, quinoa; bynke-ambrosie osv.);
• lægemiddelallergener (antibiotika, enzymer, immunoglobuliner, sera, vacciner);
• fødevareallergener og fødevaretilsætningsstoffer;
• professionelle allergener (hvedemelstøv, skæl fra sommerfuglekroppe og -vinger i silkeindustrien, kaffebønnestøv, platinsalte i metalindustrien, epidermale allergener i husdyrbrug).

Hovedmekanismen for udviklingen af denne astma er en umiddelbar immunologisk reaktion medieret af specifik IgE. Denne reaktion udvikles som et resultat af interaktionen mellem et allergen (antigen) og specifikke antistoffer af IgE-klassen; primært fikseret på submukøse mastceller i luftvejene og basofiler, der cirkulerer i blodet. Interaktionen mellem antigenet og IgE på overfladen af disse celler fører til deres degranulering med frigivelse af biologisk aktive mediatorer, der forårsager bronkospasme, ødem i bronkialslimhinden, hypersekretion af slim og inflammation (histamin, leukotriener, proinflammatoriske prostaglandiner, blodpladeaktiverende faktor osv.).

Identifikation af en ætiologisk ekstern faktor hos patienter med eksogen bronkial astma muliggør vellykket målrettet behandling: allergeneliminering eller specifik desensibilisering.

Endogen (ikke-atopisk) bronkial astma er en form for sygdommen, der ikke er baseret på allergisk sensibilisering og ikke er forbundet med virkningen af et kendt eksogent allergen. Følgende kan fungere som ætiologiske faktorer for bronkial astma:

• forstyrrelser i arachidonsyremetabolismen ("aspirin" astma);
• endokrine lidelser;
• neuropsykiatriske lidelser;
• forstyrrelser i receptorbalancen og elektrolythomeostasen i luftvejene;
• fysisk aktivitet.

Blandet bronkial astma er en form for sygdommen, der kombinerer tegnene på eksogene (atopiske) og endogene (ikke-atopiske) former.

Diagnose af bronkial astma

Diagnosen astma stilles på baggrund af patientens sygehistorie og fysiske undersøgelse og bekræftes af lungefunktionstests. Det er også vigtigt at identificere den underliggende årsag og udelukke tilstande, der også forårsager hvæsen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lungefunktionstest

Patienter med mistanke om astma bør få foretaget lungefunktionstest for at bekræfte og kvantificere sværhedsgraden og reversibiliteten af luftvejsobstruktion. Lungefunktionstest er indsatsafhængige og kræver omhyggelig patientuddannelse før testning. Hvis det er muligt, bør bronkodilatatorer seponeres før testning: 6 timer for korttidsvirkende beta-agonister såsom salbutamol; 8 timer for ipratropiumbromid; 12 til 36 timer for theophyllin; 24 timer for langtidsvirkende beta-agonister såsom salmeterol og formoterol; og 48 timer for tiotropium.

Spirometri bør udføres før og efter inhalation af en korttidsvirkende bronkodilatator. Manifestationer af luftvejsobstruktion før inhalation af bronkodilatator omfatter et reduceret forceret ekspirationsvolumen i det første sekund (FEV1) og et reduceret forhold mellem FEV1 og forceret vitalkapacitet (FEV1/FVC1). FVC1 kan også være reduceret. Målinger af lungevolumener kan vise en stigning i restvolumen og/eller funktionel restkapacitet på grund af luftfangst. En stigning i FEV1 på mere end 12 % eller mere end 0,2 L som reaktion på en bronkodilatator bekræfter reversibel luftvejsobstruktion, selvom bronkodilatatorbehandling ikke bør seponeres, hvis denne effekt er fraværende. Spirometri bør udføres mindst årligt for at overvåge sygdomsforløbet hos patienter diagnosticeret med astma.

Flow-volumen-løkker bør også undersøges for at diagnosticere eller udelukke stemmebåndsdysfunktion, hvilket er en almindelig årsag til obstruktion af de øvre luftveje i lighed med astma.

Provokativ testning med inhaleret methacholinchlorid (eller med alternative stimuli såsom inhaleret histamin, adenosin, bradykinin eller motion) for at inducere bronkospasme er indiceret, når der er mistanke om astma med normal spirometri og flow-volumen-undersøgelser, når der er mistanke om hostevariantastma, og der ikke er kontraindikationer. Kontraindikationer omfatter FEV1 <1 L eller <50%, nyligt akut myokardieinfarkt (AMI) eller slagtilfælde og svær hypertension (systolisk blodtryk >200 mmHg; diastolisk blodtryk >100 mmHg). Et fald i FEV1 >20% bekræfter diagnosen astma. FEV1 kan dog også falde som reaktion på disse lægemidler ved andre sygdomme såsom KOL.

Andre tests

I nogle situationer kan andre tests være nyttige.

En kuliltediffusionskapacitetstest (DLC0) kan hjælpe med at skelne astma fra KOL. Volumen er normal eller forhøjet ved astma og normalt nedsat ved KOL, især ved udvikling af emfysem.

Røntgen af thorax kan hjælpe med at udelukke underliggende årsager til astma eller alternative diagnoser såsom hjertesvigt eller lungebetændelse. Røntgen af thorax ved astma er normalt normal, men kan vise øget luftighed eller segmental atelektase, hvilket tyder på obstruktion af bronkial slim. Infiltrater, især dem, der kommer og går, og som er forbundet med central bronkiektasi, tyder på allergisk bronkopulmonal aspergillose.

Allergitestning er indiceret for alle børn med en historie, der tyder på allergiske udløsere (da alle børn potentielt reagerer på immunterapi). Denne testning bør også overvejes for voksne med en historie med symptomlindring med allergenophør, og for dem, for hvem anti-IgE-antistofbehandling overvejes. Hudtestning og måling af allergenspecifik IgE ved radioallergosorbenttestning (PACT) kan identificere specifikke allergiske udløsere. Forhøjede eosinofiler i blodet (>400 celler/μL) og uspecifik IgE (>150 IE) tyder på, men er ikke diagnostiske for allergisk astma, fordi de kan være forhøjede under en række forskellige tilstande.

Eosinofilprøver i sputum udføres ikke rutinemæssigt; tilstedeværelsen af et stort antal eosinofiler tyder på astma, men testen er hverken sensitiv eller specifik.

Måling af peak expiratory flow rate (PEF) med billige bærbare peak flowmålere anbefales til hjemmeovervågning af sygdommens sværhedsgrad og igangværende behandling.

Vurdering af eksacerbationer

Patienter med diagnosticeret forværret astma bør have foretaget pulsoximetri og enten PEF- eller FEV1-måling. Alle tre målinger kvantificerer sværhedsgraden af eksacerbationen og dokumenterer responset på behandlingen. PEF-værdier fortolkes i lyset af patientens individuelle bedste, som kan variere meget blandt lige velkontrollerede patienter. Et fald på 15 % til 20 % fra denne baselineværdi indikerer en signifikant eksacerbation. Når baselineværdierne er ukendte, kan gennemsnitlige forudsagte værdier give en vis indikation af luftstrømningsbegrænsning, men ikke graden af forværring af patientens tilstand.

Røntgen af thorax er ikke påkrævet ved de fleste eksacerbationer, men bør udføres hos patienter med symptomer, der tyder på lungebetændelse eller pneumothorax.

Arterielle blodgasser bør tages hos patienter med alvorligt respiratorisk distresssyndrom eller tegn og symptomer på forestående respirationssvigt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af bronkial astma

Behandling af astma, både kronisk og akut, omfatter kontrol af udløsere, farmakoterapi passende til sygdommens sværhedsgrad, overvågning af respons på behandling og sygdomsprogression samt patientuddannelse for at forbedre sygdommens egenbehandling. Målene med behandlingen er at forebygge eksacerbationer og kroniske symptomer, herunder natlige opvågninger, minimere behovet for indlæggelser på intensiv afdeling, opretholde baseline lungefunktion og patientaktivitet samt forebygge bivirkninger af behandlingen.

Kontrollerende udløsende faktorer

Udløsende faktorer kan hos nogle patienter kontrolleres ved at bruge puder af syntetiske fibre og uigennemtrængelige madrasbetræk samt ved hyppig vask af sengetøj og lagner i varmt vand. Polstrede møbler, tøjdyr, tæpper og kæledyr bør fjernes (støvmider, kæledyrshår), og affugtere bør anvendes i kældre og andre dårligt ventilerede, fugtige områder (skimmelsvamp). Vådrengøring af hjem reducerer støvmideallergener. Det faktum, at disse udløsende faktorer er vanskelige at kontrollere i bymiljøer, mindsker ikke vigtigheden af disse foranstaltninger; eliminering af kakerlakekskrementer ved rengøring og udryddelse af huset er særligt vigtigt. Støvsugere og højeffektive partikelluftfiltre (HEPA) kan reducere symptomer, men deres virkninger på lungefunktion og medicinbehov er udokumenterede. Sulfitfølsomme patienter bør undgå rødvin. Ikke-allergifremkaldende udløsere såsom cigaretrøg, stærke dufte, irriterende dampe, kolde temperaturer, høj luftfugtighed og motion bør også undgås eller kontrolleres, hvis det er muligt. Patienter med aspirininduceret astma kan anvende paracetamol, cholintrisalicylat eller cyclooxygenase (COX-2)-hæmmere i stedet for ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Astma er en relativ kontraindikation for brugen af ikke-selektive betablokkere, herunder topiske præparater, men det er usandsynligt, at kardioselektive midler (f.eks. metoprolol, atenolol) har nogen bivirkninger.

Af stor betydning i behandlingen af bronkial astma er eliminering af udløsende faktorer, der forårsager forværring af sygdommen. Disse omfatter:

• langvarig eksponering for forårsagende faktorer (allergener eller erhvervsmæssige faktorer), som patientens luftveje allerede er sensibiliseret over for;
• fysisk aktivitet;
• overdreven følelsesmæssig stress;
• indflydelsen af kold luft og vejrforandringer;
• luftforurening (tobaksrøg, trærøg, aerosoler, luftforurenende stoffer osv.);
• luftvejsinfektion;
• nogle medicinske stoffer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lægemiddelbehandling af bronkial astma

De vigtigste lægemiddelklasser, der almindeligvis anvendes til behandling af stabil astma og dens eksacerbationer, omfatter bronkodilatatorer (beta2-agonister, antikolinergika), glukokortikoider, mastcellestabilisatorer, leukotrienmodifikatorer og methylxanthiner. Lægemidler i disse klasser inhaleres eller tages oralt; inhalerede lægemidler findes i aerosol- og pulverform. Brug af aerosolformer med en spacer eller et holdekammer letter levering af lægemidlet til luftvejene snarere end til mund eller svælg; patienter bør instrueres i at vaske og tørre holdekammeret efter hver brug for at forhindre bakteriel kontaminering. Derudover kræver brug af aerosolformer koordinering mellem inhalation og aktivering af inhalatoren (medicineringsanordningen) og inhalation; pulverformer reducerer behovet for koordinering, fordi lægemidlet kun leveres, når patienten inhalerer. Derudover reducerer pulverformer frigivelsen af fluorcarbondrivmidler til miljøet.

Beta-agonister (beta-adrenerge midler) afslapper bronkial glat muskulatur, hæmmer mastcelledegranulation og histaminfrigivelse, reducerer kapillærpermeabilitet og forbedrer renseevnen i det cilierede epitel; beta-agonister er korttidsvirkende og langtidsvirkende. Korttidsvirkende beta-agonister (f.eks. salbutamol) inhaleres 2-8 gange efter behov og er det foretrukne lægemiddel til lindring af akut bronkospasme og forebyggelse af træningsinduceret bronkospasme. Deres effekt indtræffer inden for få minutter og varer op til 6-8 timer, afhængigt af det specifikke lægemiddel. Langtidsvirkende lægemidler, som inhaleres før sengetid eller 2 gange dagligt, og hvis aktivitet varer 12 timer, anvendes til moderat til svær astma samt til mild astma, der forårsager natlige opvågninger. Langtidsvirkende beta-agonister virker også synergistisk med inhalerede glukokortikoider og muliggør anvendelse af lavere doser glukokortikoider. Orale beta-agonister har mere systemiske bivirkninger og bør generelt undgås. Takykardi og tremor er de mest almindelige akutte bivirkninger ved inhalerede beta-agonister og er dosisrelaterede. Hypokaliæmi er sjælden og kun mild. Sikkerheden ved regelmæssig langvarig brug af beta-agonister er kontroversiel; kronisk, muligvis overdreven, brug er blevet forbundet med øget dødelighed, men det er uklart, om dette er en bivirkning af lægemidlerne, eller om regelmæssig brug afspejler utilstrækkelig sygdomskontrol med andre lægemidler. Indtagelse af en eller flere pakninger om måneden tyder på utilstrækkelig sygdomskontrol og behovet for at påbegynde eller intensivere anden behandling.

Antikolinergika afslapper den glatte muskulatur i bronkierne gennem kompetitiv hæmning af muskariniske (M3) kolinerge receptorer. Ipratropiumbromid har minimal effekt, når det anvendes alene ved astma, men kan have additive effekter, når det anvendes sammen med korttidsvirkende beta-agonister. Bivirkninger omfatter pupiludvidelse, synsforstyrrelser og xerostomi. Tiotropium er et 24-timers inhaleret lægemiddel, der ikke er blevet grundigt undersøgt ved astma.

Glukokortikoider hæmmer luftvejsinflammation, reverserer beta-receptorsuppression, blokerer leukotriensyntese og hæmmer cytokinproduktion og proteinadhæsinaktivering. De blokerer det sene respons (men ikke det tidlige respons) på inhalerede allergener. Glukokortikoider administreres oralt, intravenøst og ved inhalation. Ved akut astma afbryder tidlig brug af systemiske glukokortikoider ofte eksacerbationen, reducerer behovet for hospitalsindlæggelse, forhindrer tilbagefald og fremskynder helbredelsen. Orale og intravenøse veje er lige effektive. Inhalerede glukokortikoider har ingen rolle i akutte eksacerbationer, men er indiceret til langvarig undertrykkelse, kontrol og undertrykkelse af inflammation og symptomer. De reducerer signifikant behovet for orale glukokortikoider og betragtes som sygdomsmodificerende midler, fordi de bremser eller stopper faldet i lungefunktionen. Uønskede lokale virkninger af inhalerede glukokortikoider omfatter dysfoni og oral candidiasis, som kan forebygges eller minimeres af patienten ved hjælp af en spacer og/eller skylning med vand efter inhalation af glukokortikoiden. Alle systemiske virkninger er dosisafhængige, kan forekomme ved oral eller inhaleret indtagelse og forekommer hovedsageligt ved inhalerede doser på over 800 mcg/dag. Bivirkninger af glukokortikoider omfatter undertrykkelse af hypofyse-binyre-aksen, osteoporose, grå stær, hudatrofi, hyperfagi og mild vægtøgning. Det vides ikke med sikkerhed, om inhalerede glukokortikoider hæmmer væksten hos børn: de fleste børn opnår den forventede voksenhøjde. Asymptomatisk tuberkulose (TB) kan reaktiveres ved systemisk brug af glukokortikoider.

Mastcellestabilisatorer hæmmer histaminfrigivelse fra mastceller, reducerer luftvejshyperreaktivitet og blokerer tidlige og sene reaktioner på allergener. De gives som profylaktiske inhalationer til patienter med allergisk astma og træningsinduceret astma; de er dog ineffektive, når symptomerne udvikler sig. Mastcellestabilisatorer er de sikreste af alle antiastmatiske lægemidler, men de mindst effektive.

Leukotrienmodifikatorer tages oralt og kan anvendes til langtidskontrol og forebyggelse af symptomer hos patienter med mild til svær vedvarende astma. Den primære bivirkning er en stigning i leverenzymer; meget sjældent udvikler patienter et klinisk syndrom, der ligner Churg-Strauss syndrom.

Methylxanthiner afslapper bronkial glat muskulatur (sandsynligvis ved ikke-selektiv fosfodiesterasehæmning) og kan forbedre myokardiets og diafragmaets kontraktilitet gennem ukendte mekanismer. Methylxanthiner hæmmer sandsynligvis intracellulær Ca2+-frigivelse, reducerer kapillærpermeabilitet i luftvejsslimhinden og hæmmer den sene reaktion på allergener. De reducerer eosinofilinfiltration af bronkialslimhinden og T-lymfocytinfiltration af epitelet. Methylxanthiner anvendes til langtidskontrol som et supplement til beta-agonister; theophyllin med forlænget frigivelse er nyttig til behandling af natlig astma. Lægemidlerne er ved at blive udfaset på grund af en højere forekomst af bivirkninger og interaktioner sammenlignet med andre lægemidler. Bivirkninger omfatter hovedpine, opkastning, hjertearytmier og anfald. Methylxanthiner har et smalt terapeutisk indeks; Mange lægemidler (ethvert lægemiddel, der metaboliseres via cytokrom P450-signalvejen, f.eks. makrolidantibiotika) og tilstande (f.eks. feber, leversygdom, hjertesvigt) ændrer methylxanthinmetabolisme og -elimination. Serumniveauer af theofyllin bør overvåges regelmæssigt og holdes mellem 5 og 15 μg/ml (28 og 83 μmol/L).

Andre lægemidler anvendes sjældent under visse omstændigheder. Immunterapi kan være indiceret, når symptomerne er forårsaget af allergi, som antydet af sygehistorien og bekræftet af allergitest. Immunterapi er mere effektiv hos børn end hos voksne. Hvis symptomerne ikke lindres signifikant inden for 24 måneder, stoppes behandlingen. Hvis symptomerne lindres, bør behandlingen fortsættes i 3 år eller mere, selvom den optimale varighed er ukendt. Dosisbegrænsende glukokortikoidmidler bruges undertiden til at reducere afhængigheden af højdosis orale glukokortikoider. Alle har betydelig toksicitet. Lavdosis methotrexat (5 til 15 mg ugentligt) kan give en lille stigning i FEV1 og et beskedent fald (3,3 mg/dag) i den daglige orale glukokortikoiddosis. Guld og cyclosporin er også moderat effektive, men toksicitet og behovet for overvågning begrænser deres anvendelse. Omalizumab er et anti-IgE-antistof designet til brug hos patienter med svær allergisk astma med forhøjede IgE-niveauer. Det reducerer behovet for orale glukokortikoider og forbedrer symptomerne. Dosis bestemmes ud fra kropsvægt og IgE-niveauer i henhold til en specifik tidsplan; lægemidlet administreres subkutant hver 2. uge. Andre lægemidler til kontrol af kronisk astma omfatter inhaleret lidokain, inhaleret heparin, colchicin og højdosis intravenøs immunoglobulin. Brugen af disse lægemidler understøttes af begrænsede data, og deres effekt er ikke blevet bevist; derfor kan ingen af dem endnu anbefales til klinisk brug.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Overvågning af responsen på behandling af bronkial astma

Peak expiratory flow (PEF), en måling af luftstrøm og luftstrømsobstruktion, hjælper med at definere sværhedsgraden af astmaeksacerbationer ved at dokumentere responset på behandling og overvåge tendenser i sygdommens sværhedsgrad i virkelige omgivelser gennem patientdagbøger. Hjemme-PEF-monitorering er særligt nyttig til at overvåge sygdomsprogression og behandlingsrespons hos patienter med moderat til svær vedvarende astma. Når astmaen er asymptomatisk, er en enkelt PEF-måling om morgenen tilstrækkelig. Hvis patientens PEF falder til under 80 % af deres personlige bedste, udføres monitorering to gange dagligt for at vurdere døgnrytmen. Døgnrytmenændringer på over 20 % indikerer luftvejsinstabilitet og behovet for en ændring i behandlingsregimet.

Patientuddannelse

Vigtigheden af patientuddannelse kan ikke overvurderes. Patienter klarer sig bedre, hvis de ved mere om astma - hvad der udløser et anfald, hvilken medicin der skal bruges og hvornår, korrekt inhalationsteknik, hvordan man bruger en spacer med en MDI, og vigtigheden af tidlig brug af glukokortikoider under eksacerbationer. Hver patient bør have en skriftlig handlingsplan for daglig behandling, især ved akutte anfald, baseret på patientens personlige bedste PEF snarere end gennemsnitlige niveauer. En sådan plan resulterer i den bedst mulige astmakontrol, hvilket i høj grad øger overholdelsen af behandlingen. Eksacerbationsbehandling. Målet med astmaeksacerbationsbehandling er at reducere symptomer og genoprette patienten til hans eller hendes personlige bedste PEF. Patienter bør lære at selv administrere inhaleret salbutamol eller lignende korttidsvirkende beta-agonist under en eksacerbation og at måle PEF, hvis det er nødvendigt. Patienter, der har det bedre efter 2-4 pust fra IDI, bør bruge inhalatoren op til 3 gange hvert 20. minut i opdelte pust, og dem, der viser sig at have en PEF større end 80 % af den forudsagte værdi, kan behandle eksacerbationen derhjemme. Patienter, der ikke reagerer på lægemidlet, har alvorlige symptomer eller har en PEF < 80 %, bør følge den behandlingsalgoritme, som lægen har fastsat, eller tage til skadestuen for aggressiv behandling.

Inhalerede bronkodilatatorer (beta-agonister og antikolinergika) er hovedbehandlingen af astma på skadestuen. Hos voksne og ældre børn er salbutamol givet via MDI med spacer lige så effektivt som salbutamol givet via en forstøver. Forstøverbehandling foretrækkes hos yngre børn på grund af vanskeligheder med at koordinere MDI og spacer; nyere undersøgelser tyder på, at responsen på bronkodilatatorer forbedres, når forstøveren tilføres helium-ilt (heliox) i stedet for ilt alene. Subkutan adrenalin 1:1000 eller terbutalin er et alternativ hos børn. Terbutalin kan foretrækkes frem for adrenalin på grund af dets mindre udtalte kardiovaskulære effekter og længere virkningsvarighed, men det produceres ikke længere i store mængder og er dyrt.

Subkutan administration af beta-agonister er teoretisk problematisk hos voksne på grund af uønskede hjertestimulerende virkninger. Klinisk tydelige bivirkninger er dog få, og subkutan administration kan være nyttig hos patienter, der er refraktære over for maksimal inhalationsbehandling, eller som ikke er i stand til at reagere effektivt på forstøvet behandling (f.eks. med svær hoste, dårlig ventilation eller manglende evne til at kommunikere). Forstøvet ipratropiumbromid kan anvendes sammen med inhaleret salbutamol hos patienter, der ikke reagerer optimalt på salbutamol alene. Nogle undersøgelser understøtter brugen af højdosis beta-agonist og ipratropiumbromid sammen som førstelinjebehandling, men der er ingen data om overlegenheden af kontinuerlig i forhold til intermitterende inhaleret beta-agonist. Theophyllins rolle i behandlingen er mindre.

Systemiske glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) bør gives ved alle tilfælde undtagen milde eksacerbationer, da de ikke er nødvendige hos patienter, hvis PEF normaliseres efter 1 eller 2 doser af en bronkodilatator. Intravenøs og oral administration er lige effektive. Intravenøs methylprednisolon kan gives, hvis et intravenøst kateter er tilgængeligt, og patienten kan derefter skifte til oral behandling efter behov eller når det er passende. Dosisreduktion begynder normalt efter 7 til 10 dage og bør fortsættes i 2 til 3 uger.

Antibiotika ordineres kun, når sygehistorie, undersøgelse eller røntgenbillede af brystet tyder på en bakteriel infektion; de fleste infektioner, der ligger til grund for astmaeksacerbationer, er af viral oprindelse, men mykoplasmer og iklamydia er for nylig blevet identificeret i patientpopulationer.

Iltbehandling er indiceret, når patienter med astmaeksacerbation har SaO2 <90% målt ved pulsoximetri eller arteriel blodgasmåling; iltbehandling gives via næsekanyle eller maske med en flowhastighed eller koncentration, der er tilstrækkelig til at korrigere hypoxæmi.

Hvis årsagen til forværring af bronkial astma er angst, er det vigtigste at berolige patienten og indgyde tillid til ham. Der er relative kontraindikationer for brugen af beroligende midler og morfin, da de er forbundet med øget dødelighed og behovet for kunstig ventilation af lungerne.

Indlæggelse er normalt nødvendig, hvis patientens tilstand ikke er forbedret inden for 4 timer. Kriterierne for indlæggelse kan variere, men absolutte indikationer omfatter manglende forbedring, tiltagende svaghed, tilbagefald efter gentagen beta-agonistbehandling og et signifikant fald i PaO2 (< 50 mmHg) eller stigning i PaCO2 (> 40 mmHg), hvilket indikerer progression af respirationssvigt.

Patienter, hvis tilstand fortsat forværres på trods af intensiv behandling, er kandidater til ikke-invasiv positivtryksventilation eller, hos alvorligt syge patienter og dem, der ikke reagerer på denne tilgang, endotrakeal intubation og mekanisk ventilation. Patienter, der kræver intubation, reagerer godt på sedation, men muskelafslappende midler bør undgås på grund af mulige interaktioner med glukokortikoider, som kan forårsage langvarig neuromuskulær svaghed.

Volumencyklisk ventilation i assisteret kontroltilstand anvendes normalt, da det giver konstant alveolær ventilation ved høj og variabel luftvejsmodstand. Ventilatoren bør indstilles til en hastighed på 8-14 vejrtrækninger/min med en høj inspiratorisk flowhastighed (> 60 L/min - 80 L/min) for at forlænge ekspirationen og minimere autoPEEP (positivt slutekspiratorisk tryk).

Initiale tidalvolumener kan indstilles til et område på 10-12 ml/kg. Høje peak-luftvejstryk kan generelt ignoreres, fordi de skyldes høj luftvejsmodstand og inspiratorisk flow og ikke afspejler graden af lungedistension produceret af alveolært tryk. Hvis plateautrykket dog overstiger 30-35 cm H2O, bør tidalvolumenerne reduceres til 5-7 ml/kg for at begrænse risikoen for pneumothorax. En undtagelse er, når nedsat brystvægsrespons (f.eks. fedme) eller abdominal (f.eks. ascites) kan bidrage væsentligt til det forhøjede tryk. Når reducerede tidalvolumener er nødvendige, tolereres en moderat grad af hyperkapni, men hvis den arterielle pH falder til under 7,10, gives natriumbicarbonat langsomt for at opretholde pH-værdien mellem 7,20 og 7,25. Når luftvejsobstruktionen er reduceret, og arteriel PaCO3 og pH er normaliseret, kan patienterne hurtigt afvænnes fra ventilation.

Andre behandlinger har vist sig at være effektive ved astmaforværringer, men de er ikke blevet grundigt undersøgt. Heliox bruges til at reducere vejrtrækningsarbejdet og forbedre ventilationen ved at reducere den turbulente strømning, der er karakteristisk for helium, en gas, der er mindre tæt end O2. Trods de teoretiske virkninger af heliox har undersøgelser givet modstridende resultater med hensyn til dets effektivitet; manglen på et brugsklart præparat begrænser også dets praktiske anvendelse.

Magnesiumsulfat afslapper glat muskulatur, men data om dets effektivitet i kontrol af akut astma på intensivafdelingen er modstridende. Generel anæstesi hos patienter med status asthmaticus producerer bronkodilatation via en uklar mekanisme, muligvis gennem en direkte muskelafslappende effekt på glat muskulatur i luftvejene eller et fald i kolinerg tonus.

Behandling af kronisk bronkial astma

Med passende brug af medicin kan de fleste patienter med kronisk astma behandles uden for skadestuer og hospitaler. Der findes mange lægemidler, og valget og administrationsrækkefølgen er baseret på sygdommens sværhedsgrad. "Titreringsbehandling" - at reducere dosis af lægemidlet til det minimum, der kræves for at kontrollere symptomerne - er indiceret til astma af enhver sværhedsgrad.

Patienter med mild intermitterende astma behøver ikke daglig medicinering. Korttidsvirkende beta2-agonister (f.eks. to inhalationer af salbutamol som redningsmiddel) er tilstrækkelige til at lindre akutte symptomer. Brug mere end to gange om ugen, brug af mere end to pakninger medicin om året eller aftagende respons på medicin kan indikere behov for langvarig vedligeholdelsesbehandling. Uanset astmaens sværhedsgrad indikerer hyppigt behov for en beta-agonist som redningsmiddel dårlig astmakontrol.

Patienter med mild, vedvarende astma (voksne og børn) bør modtage antiinflammatorisk behandling. Lavdosis inhalerede glukokortikoider er den foretrukne behandling, men nogle patienter kan kontrollere astmaen med mastcellestabilisatorer, leukotrienmodifikatorer eller theophyllin med forlænget frigivelse. Korttidsvirkende akutte agonister (f.eks. salbutamol, 2-4 pust) anvendes til at afslutte anfaldene. Patienter, der kræver daglig redningsbehandling, bør modtage mellemdosis inhalerede glukokortikoider eller kombinationsbehandling.

Patienter med moderat persisterende astma bør behandles med inhalerede glukokortikoider i en dosis, der kontrollerer astmaen, i kombination med langtidsvirkende inhalerede beta-agonister (formetrol, 2 pust dagligt). Langtidsvirkende inhalerede beta-agonister alene er utilstrækkelig behandling, men i kombination med inhalerede glukokortikoider muliggør de en reduktion af dosis af inhalerede glukokortikoider og er mere effektive ved natlige symptomer. Alternativer til denne tilgang er monoterapi med mellemdosis inhalerede glukokortikoider eller substitution af langtidsvirkende beta-agonister med leukotrienreceptorantagonister eller depottheophyllin i kombination med lave eller mellemstore doser af inhalerede glukokortikoider. Hos patienter med GERD og moderat astma kan antirefluxbehandling reducere hyppigheden og dosis af medicin, der er nødvendig for at kontrollere symptomerne. Hos patienter med allergisk rhinitis og moderat persisterende astma kan nasale glukokortikoider reducere hyppigheden af astmaeksacerbationer, der kræver hospitalsindlæggelse.

Patienter med svær vedvarende astma er i mindretal og kræver højdosisbehandling med flere lægemidler. Mulighederne omfatter højdosis-inhalerede glukokortikoider i kombination med en langtidsvirkende beta-agonist (formerol) eller en kombination af et inhaleret glukokortikoid, en langtidsvirkende beta-agonist og en leukotrienmodifikator. Korttidsvirkende inhalerede beta-agonister anvendes i begge tilfælde til akut lindring af symptomer under et anfald. Systemiske glukokortikoider anvendes til patienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på disse behandlinger; dosering hver anden dag hjælper med at minimere de bivirkninger, der er forbundet med daglig lægemiddeladministration.

Træningsinduceret astma

Inhalation af en korttidsvirkende beta-agonist eller mastcellestabilisator før træning er normalt tilstrækkeligt til at forhindre anfald af træningsinduceret astma. Hvis beta-agonister er ineffektive, eller hvis træningsinduceret astma er alvorlig, har patienten oftest mere alvorlig astma end diagnosticeret og kræver langvarig behandling for at kontrollere sygdommen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspirin bronkial astma

Den primære behandling for aspirin-induceret astma er at undgå NSAID'er. Cyclooxygenase 2 (COX-2)-hæmmere synes ikke at være udløsende faktorer. Leukotrienmodifikatorer kan blokere responsen på NSAID'er. Succesfuld desensibilisering under indlæggelse er blevet påvist hos en lille gruppe patienter.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Fremtidens stoffer

Et stort antal lægemidler er under udvikling, der er målrettet mod specifikke led i den inflammatoriske kaskade. Muligheden for at anvende lægemidler, der er målrettet mod IL-4 og IL-13, undersøges.

Bronkial astma hos særlige grupper af mennesker

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spædbørn, børn og unge

Astma er vanskelig at diagnosticere hos spædbørn, og underdiagnosticering og underbehandling er almindelige. Empirisk administration af inhalerede bronkodilatatorer og antiinflammatoriske lægemidler kan hjælpe med at opnå begge mål. Lægemidler kan gives via en forstøver eller IDU med et holdekammer, med eller uden maske; spædbørn og børn under 5 år, der kræver behandling mere end to gange om ugen, bør gives daglig antiinflammatorisk behandling med inhalerede glukokortikoider (foretrukket), leukotrienreceptorantagonister eller cromoglicinsyre.

Børn over 5 år og teenagere

Børn over 5 år og unge med astma kan behandles på samme måde som voksne, men bør stræbe efter at opretholde fysisk aktivitet, motion og sport. De passende værdier for lungefunktionstest hos unge er tættere på pædiatriske standarder. Unge og ældre børn bør inddrages i udviklingen af deres personlige sygdomskontrolplaner og formuleringen af behandlingsmål - dette forbedrer compliance betydeligt. Handlingsplanen bør være kendt af lærere og skolesygeplejersker - dette sikrer, at der ydes passende lægehjælp hurtigt. Cromoglycinsyre og nedocromil undersøges ofte hos denne patientgruppe, men de er ikke lige så effektive som inhalerede glukokortikoider; langtidsvirkende præparater eliminerer behovet for at tage medicin med i skole.

[ 51 ], [ 52 ]

Graviditet og bronkial astma

Omkring en tredjedel af kvinder med astma oplever en reduktion af symptomer, når de bliver gravide; en tredjedel oplever en forværring af deres astma (nogle gange i alvorlig grad); og en tredjedel bemærker ingen ændring. GERD kan være en vigtig komponent i udviklingen af symptomer under graviditet. Kontrol af astma under graviditet bør være absolut, da dårligt kontrolleret sygdom hos moderen kan resultere i øget prænatal dødelighed, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Det er ikke vist, at astmamedicin har negative virkninger på fosteret, men der er ikke udført store, velkontrollerede undersøgelser for at bevise reel sikkerhed for det udviklende foster.

Hvad er prognosen for bronkial astma?

Astma forsvinder hos de fleste børn, men omkring 1 ud af 4 børn har vedvarende hvæsen i voksenalderen eller tilbagefald i en ældre alder. Kvindeligt køn, rygning, yngre alder ved debut, sensibilisering over for husstøvmider og hyperresponsivitet i luftvejene er risikofaktorer for vedvarende sygdom og tilbagefald.

Astma forårsager cirka 5000 dødsfald om året i USA, hvoraf de fleste kan forebygges med tilstrækkelig behandling. Prognosen er derfor god, når passende medicin er tilgængelig, og behandlingen er tilstrækkelig. Risikofaktorer for død omfatter stigende behov for orale glukokortikoider før hospitalsindlæggelse, tidligere hospitalsindlæggelser for eksacerbationer og lavere peak flow ved præsentation. Flere undersøgelser tyder på, at brugen af inhalerede glukokortikoider reducerer hospitalsindlæggelsesrater og dødelighed.

Med tiden gennemgår luftvejene hos nogle astmapatienter permanente strukturelle ændringer (ombygning), der forhindrer lungen i at vende tilbage til normal funktion. Tidlig, aggressiv brug af antiinflammatorisk medicin kan hjælpe med at forhindre denne ombygning.