Bronchial astma: en oversigt over information

Bronkial astma - en kronisk inflammatorisk lidelse i luftvejene involverer celler (mast, eosinofile, T-lymfocytter), mediatorer af allergi og inflammation, ledsaget i disponeret individer hyperreaktivitet og variabel bronkieobstruktion, som manifesterer anfald af åndenød, udseendet af hvæsen, hoste eller åndedrætsbesvær, især nat og / eller tidligt om morgenen.

Symptomer på bronchial astma omfatter åndenød, en følelse af tæthed i brystet og hvæsen. Diagnosen er baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og lungefunktionstest. Behandling af bronchial astma indebærer kontrol over triggerfaktorer og lægemiddelbehandling, normalt inhalerede beta-agonister og inhalerede glucocorticoider. Prognosen er gunstig til behandling.

Denne definition er i overensstemmelse med de vigtigste bestemmelser i den fælles rapport fra National Heart, Lung and Blood Institute (USA) og WHO "Bronchial astma. Den globale strategi "(1993).

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi af bronchial astma

Siden 1970'erne vokser forekomsten af bronchial astma kontinuerligt, i øjeblikket påvirker den omkring 4-7% af befolkningen rundt om i verden. Bronchial astma påvirker ca. 12% - 17 millioner mennesker i USA; i perioden 1982 til 1992 steg forekomsten af bronchial astma fra 34,7 til 49,4 pr. 1000 personer. Blandt personer under 18 år er denne indikator højere (6,1%) end i alderen 18-64 år (4,1%) og højere hos mænd før pubertet og hos kvinder efter puberteten. Bronchial astma er også mere almindelig blandt byboere og blandt repræsentanter for Negroid-racen, samt nogle grupper af latinamerikansk oprindelse. Dødsfrekvensen fra bronchial astma er også steget, cirka 5000 dødsfald fra bronchial astma registreres årligt i USA. Dødsfrekvensen er 5 gange højere blandt repræsentanter for Negroid-race end blandt kaukasiere. Bronchial astma er hovedårsagen til indlæggelse af børn og den hyppigste kroniske sygdom, der fører til manglende skole i folkeskolen. I 2002 var de samlede omkostninger ved behandling af bronchial astma 14 milliarder dollars.

Over hele verden har der været en stabil stigning i antallet af patienter med bronchial astma, som er særligt karakteristisk for økonomisk udviklede lande.

I verden lider mere end 100 millioner mennesker af bronchial astma. Forekomsten af bronchial astma varierer fra 3 til 8%. Især høj forekomst i New Zealand og Australien. I Vesteuropa er forekomsten af bronchial astma 5%.

Omkring 30% af patienter med astma sjældent tyet til brugen af anti-astma medicin, en anden 30% - brug dem på regelmæssig basis, 20-25% lider af en alvorlig form af sygdommen, og er nødt til at ty til at modtage flere anti-astma medicin, 8-10% lider invaliderende form af sygdommen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Årsager til bronchial astma

Bronchial astma er en multifaktorial sygdom, dens udvikling afhænger af samspillet mellem flere genetiske faktorer og miljøfaktorer.

Af genetiske faktorer, der er ansvarlige for prædisponering for udviklingen af astma, gener omfatter T-hjælpercelle type 2 (HS) og cytokin (IL-4, -5, -9 og -13), og den nyligt opdagede Adam33 gen, som kan stimulere glat musklerne i luftvejene og spredning af fibroblaster eller regulere produktionen af cytokiner.

Betydningen af indenlandske faktorer (støvmider, kakerlakker, husdyr) og andre miljøgeneraller (pollen) i udviklingen af sygdommen hos ældre børn og voksne er bevist. Kontakt med bakteriel endotoxin i tidlig barndom kan forårsage dannelse af tolerance og beskyttelsesmekanismer. Luftforurening er ikke direkte forbundet med udviklingen af sygdommen, selv om denne faktor kan forårsage forværring af sygdommen. En diæt med et lavt indhold af vitaminer C og E og fede omega-3 syrer er forbundet med bronchial astma, som det er fedme. Astma er også forbundet med perinatale faktorer, fx med ung moderalder, dårlig modernæring, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og kunstig fodring. Den rolle, som eksponering for cigaretrøg i barndommen er diskutabel, i nogle undersøgelser, der viser en provokerende rolle i andre - en beskyttende virkning.

Impact rygere dinitrogenoxid og flygtige organiske stoffer er vigtig for udviklingen af reaktive luftveje dysfunktion syndrom (RSDDP) - syndrom persistente reversibel luftvejsobstruktion hos mennesker uden historie af bronkial astma. Er RSDDP adskilt fra astma syndrom eller en form for erhvervsmæssig astma - et omstridt punkt, men begge stater har meget til fælles (såsom hvæsen, åndenød, hoste) og svare glukokortikoider.

[12], [13]

Patogenese af bronchial astma

Genetiske og miljømæssige faktorer kan interagere med hinanden, bestemmelse af balancen mellem T-hjælper type 1 (TH1) og 2 (TH2). Ifølge eksperter får børn født med en prædisposition for proallergicheskim og proinflammatorisk Th immunreaktioner er kendetegnet ved vækst og aktivering af eosinofiler og IgE-produktion, men udsættelse for bakterielle og virale infektioner og endotoksiner tidligt forskyder immunsystemet mod TH responser, der er således en cellesuppression TH og tolerance er induceret. For de udviklede lande er præget af tendensen til mindre familie størrelse, færre børn i familien, i hjem holdt tæt på den ideelle renhed, tidlige børn begynder at vaccinere og behandle dem med antibiotika. Alt dette forhindrer eksponering af børn miljøfaktorer, der undertrykker immunreaktioner såsom TN og danner tolerance end kan forklares delvist af den fortsatte stigning i forekomsten af astma i de udviklede lande (hygiejne hypotese).

Hos patienter med astma, disse TH-celler og andre typer af celler, især eosinofiler og mastceller, men også de andre undertyper af CD4 + -celler og neutrofiler danner omfattende inflammatoriske infiltrater i luftvejsepitelet og bronchial glat muskulatur, hvilket fører til afskalning, subepiteliale fibrose og glat muskel hypertrofi. Hypertrofi bremsende glat muskulatur og øger luftvejsmodtagelighed for allergener, infektion, irritanter, parasympatisk stimulering (der forårsager frigivelse af proinflammatoriske neuropeptider type substans P, neurokinin A og peptid, calcitonin gen-relateret) og anden udløser bronkokonstriktion. Et yderligere bidrag til den forøgede reaktivitet af luftvejene gør tab bronkokonstriktion inhibitor (udskilt epitel afslappende faktor, prostaglandin-E) og andre stoffer, som metaboliserer endogene bronchoconstrictors (endopeptidase) på grund epitel afskalning og ødem af slimhinden. Slimdannelse og perifert blod eosinofili - mere klassiske tegn på astma, som kan være sekundære manifestationer af luftvejsinflammation.

Konventionelle udløsningsmekanismer for et angreb af bronchial astma omfatter produktionsfaktorer og miljøgeneraller; infektion (respiratorisk syncytialvirus og parainfluenzavirus hos små børn, ARI og lungebetændelse hos ældre børn og voksne); fysisk stress, især i kolde og tørre omgivelser; Indåndingsirriterende stoffer (luftforurening) og angst, vrede og agitation. Aspirin-triggerfaktor hos 30% af patienter med ældre bronchial astma eller med et mere alvorligt sygdomsforløb kombineres normalt med nasal polypose og overbelastning i nasale bihuler. Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er for nylig blevet anerkendt som en hyppig udløser astma, muligvis som følge af bronkokonstriktion eller mikroudsugning tilbagesvaling af sure maveindhold. Allergisk rhinitis kombineres ofte med bronchial astma; Det er uklart, om disse to sygdomme er forskellige manifestationer af samme allergiske proces, eller rhinitis er en separat udløsningsmekanisme for bronchial astma.

I nærvær af udløsere forårsager de patofysiologiske ændringer, som er karakteristiske for bronchial astma, reversibel obstruktion af luftveje og ujævn lungeventilation. Relativ perfusion overstiger den relative ventilation i obstruktionszonerne, og som følge heraf falder alveolærtryk af O2, og den alveolære spænding af CO2 øges. De fleste patienter kan kompensere for denne tilstand ved hyperventilering, og dermed understøtte Ra-CO2 under normale niveauer. Men med alvorlige eksacerbationer forårsager diffus bronchospasme alvorlig forstyrrelse af gasudveksling, åndedrætsmusklerne er ikke i stand til at skabe åndedrætsværn og give øget åndedrætsarbejde. Dette øger hypoxæmi og muskelspænding, RaCO2 øges. Resultatet kan være respiratorisk og metabolisk acidose, som, hvis den ikke behandles, kan føre til hjertestop og respirationsdepression.

Afhængig af symptomerne er bronchial astma klassificeret i fire kategorier (med hensyn til sværhedsgrad): mild intermitterende, mild vedvarende, moderat alvorlighedsholdbar og hård vedvarende.

Inflammatorisk proces i bronchi fører til 4 former for bronchial obstruktion:

• akut spasme af glatte muskler i bronchi;
• subacut hævelse af bronchial mucosa;
• kronisk dannelse af viskose bronkiale sekretioner;
• irreversibel sclerotisk proces i bronchi.

Ved den 4. Nationale russiske kongres om respiratoriske sygdomme (Moskva, 1994) blev følgende definition af bronchial astma vedtaget.

Astma - uafhængig sygdom, som er baseret på kronisk luftvejsinflammation ledsaget af en ændring i følsomhed og reaktivitet i bronkierne og manifesteret kvælning, status asthmaticus, eller i mangel heraf, symptomerne på respiratorisk ubehag (paroxysmal hoste, remote hvæsen og åndenød), reversibel luftvejsobstruktion på baggrund af arvelig disposition til allergiske sygdomme er pulmonale allergisymptomer, blodeosinofili og / eller eosin Elias i spyt.

Symptomer på bronchial astma

I perioden mellem exacerbationer er patienter med mild intermitterende eller mild vedvarende bronchial astma sædvanligvis asymptomatiske. Patienter med mere alvorlig krop eller med eksacerbationer oplever åndenød, en følelse af tæthed i brystet, hørbare raler og hoste; hoste kan være det eneste symptom hos nogle patienter (en hostevariant af bronchial astma). Symptomer kan have en cirkadisk rytme og forværres under søvn, ofte omkring 4 am. Mange patienter med mere alvorlig bronchial astma har nattlige vækkelser (nattlig astma).

Symptomer på astma omfatter hvæsen, paradoksal puls (et fald i systolisk blodtryk> 10 mm Hg. Art. Under inhalation), tachypnea, takykardi og synlig indsats for at inhalere (bruge cervikale og suprasternal [hjælpestoffer] muskler, det sidder oprejst, inverterede læber, manglende evne til at tale). Langvarig udåndingsfase af vejrtrækning, et forhold inhalerer / udånder mindst 1: 3. Stridor kan være til stede i begge faser eller kun ved udånding. Hos patienter med svær bronkospasme kan være nogen hørbar hvæsen grund af markant begrænset luftstrøm.

En patient med svær eksacerbation og truende respirationssvigt har normalt en kombination af symptomer på ændret bevidsthed, cyanose, en paradoksal puls mere end 15 mm Hg. , mætning O2 (O2 sat.) mindre end 90%, PaCO2> 45 mm Hg. Art. (på havniveau) og hyperinflation i lungerne. På en røntgenografi af en thorax i sjældne tilfælde kan man finde pneumothorax eller en pneumomediastinum.

Astma symptomer forsvinder i perioden mellem akutte anfald af astma, selv om der kan høres mild hvæsen under en magt tvunget udånding efter stress og i ro i nogle asymptomatiske patienter. Øget lunger luftighed kan ændre brystvæggen hos patienter med langvarig ukontrolleret bronchial astma, hvilket forårsager dannelsen af et tøndebryst.

Alle symptomer på bronchial astma er uspecifikke, reversible med rettidig behandling og udvikles normalt, når en eller flere udløsere anvendes.

For det korrekte valg af terapeutiske foranstaltninger for bronchial astma er sygdommens etiologiske klassificering og sværhedsgraden af bronchial obstruktion (sygdommens sværhedsgrad) af stor betydning.

Den moderne etiologiske klassifikation af bronchial astma indebærer isolering af eksogene, endogene og blandede former.

Eksogen (atopisk) bronchial astma er en form for sygdommen forårsaget af kendte eksogene (eksterne) etiologiske fakirer (ikke-infektiøse allergener). Disse faktorer kan være:

• husholdningsallergener (hjemmedøv - husholdningsklik, husdyrkirurger, kakerlakker, gnavere - mus, rotter, forme og gær svampe);
• pollenallergener (ugræsser - timothe, svingel, træer - birk, el, hassel, etc;. Ukrudt - Artemisia, opret amarant, ragweed, etc.);
• medicinske allergener (antibiotika, enzymer, immunoglobuliner, serum, vacciner);
• fødevareallergener og tilsætningsstoffer til fødevarer;
• erhvervstilknyttede allergener (støv mel, flager sommerfuglevinger og organer i silkeindustrien, kaffebønner pulver, en platin salt i metalindustrien, i dyre- epidermale allergener).

Den vigtigste mekanisme til udvikling af denne astma er en immunrespons af umiddelbar type formidlet af specifik IgE. Denne reaktion udvikler sig på grund af interaktionen mellem allergenet (antigenet) og specifikke IgE-antistoffer; fastgjort hovedsageligt på submucøse mastceller i luftvejene og cirkulerer i blodbasofilerne. Interaktion med IgE-antigen på overfladen af disse celler fører til deres degranulering med frigivelsen af biologisk aktive mediatorer forårsager bronchospasme, bronchial mucosa ødem, hypersekretion af slim og inflammation (histamin, leukotriener, proinflammatoriske prostaglandiner, blodpladeaktiverende faktor, etc.).

Identifikation af en etiologisk ekstern faktor hos patienter med eksogen bronchial astma muliggør vellykket målrettet behandling: eliminering af allergen eller specifik desensibilisering.

Endogen (ikke-atopisk) bronchial astma er en form for sygdommen, der ikke er baseret på allergisk sensibilisering og ikke er forbundet med eksponering for et kendt eksogent allergen. Da de etiologiske faktorer af bronchial astma kan virke:

• metaboliske lidelser af arachidonsyre ("aspirin" astma);
• endokrine lidelser;
• neuropsykiatriske lidelser;
• lidelser i receptorbalancen og elektrolythomeostasen i luftvejene;
• fysisk aktivitet.

Blandet bronchial astma er en form for sygdommen, der kombinerer tegn på eksogene (atopiske) og endogene (ikke-atopiske) former.

Diagnose af bronchial astma

Diagnosen "bronchial astma" er baseret på anamnese og fysisk undersøgelse og bekræftes af lungefunktionstest. Det er også vigtigt at identificere årsagerne til sygdommen og udelukke sygdomme, der også forårsager vejrtrækning.

[14], [15], [16], [17], [18],

Lungefunktionstest

Patienter, der mistænkes for at have bronchial astma, bør undersøge lungefunktionen for at bekræfte og kvantificere sværhedsgraden og reversibiliteten af luftvejsobstruktion. Parametrene for lungefunktion afhænger af indsats og kræver omhyggelig træning af patienten før testen. Hvis det er muligt, bør indtagelsen af bronchodilatorer suspenderes før testen: i 6 timer for kortvirkende beta-agonister som salbutamol; i 8 timer for ipratropiumbromid; i 12-36 timer for theophyllin; i 24 timer for langtidsvirkende beta-agonister, såsom salmeterol og formoterol; og i 48 timer for tiotropium.

Spirometri skal udføres før og efter inhalation af en kort-bronchodilator. Manifestationer af luftvejsobstruktion før inhalation bronkodilatator reduceres tvunget ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV og reducerede forholdet mellem FEV til forced vital capacity (FEV / FVC). FVC kan også reduceres. Målinger af lungevolumener kan vise en stigning i den resterende volumen og / eller funktionelle restkapacitet som følge af forsinkelsen af luft. Stigningen i FEV over 12% eller mere end 0,2 l, som reaktion på bronkodilatator bekræfter reversibel luftvejsobstruktion, selv i fravær af denne effekt leche ix bronkodilatatorer bør ikke annulleres. For at overvåge forløbet af sygdommen hos patienter med diagnosen astma, bør udføres mindst en gang årligt spirometri.

Flow-volumen loops bør også undersøges for diagnose eller eliminering af stemmebånd dysfunktion, som er en hyppig årsag til obstruktion af det øvre luftveje, ligner bronchial astma.

Provokationstest med inhaleret methacholin-chlorid (eller alternative stimuli, såsom inhalation af histamin, adenosin, bradykinin eller udfører motion) for at inducere bronkokonstriktion udpeges for mistanke bronchial astma med normale resultater af spirometri og flow-volumen forskning mistænkt hoste-variant astma og fraværet af kontraindikationer. Kontraindikationer omfatter FEV1 L eller mindre end 50%, en nylig akut myokardieinfarkt (AMI) eller slagtilfælde og svær hypertension (systolisk blodtryk> 200 mm Hg V.. Diastolisk blodtryk> 100 mm Hg V..). Reduceret FEV> 20%, hvilket bekræfter diagnosen astma. FEV kan dog falde som svar på disse stoffer og andre sygdomme, som f.eks. KOL.

Andre test

I nogle situationer kan andre tests være nyttige.

En undersøgelse af diffusiviteten af carbonmonoxid (DLC0) kan hjælpe med at skelne mellem bronchial astma fra COPD. Volumener er normale eller forhøjet i bronchial astma og reduceres normalt i COPD, især med udvikling af emfysem.

Bryst røntgen kan bidrage til at udelukke hovedårsagerne til bronchial astma eller alternative diagnoser såsom hjertesvigt eller lungebetændelse. Radiografi af brystet i bronchial astma er normalt normalt, men kan vise øget airiness eller segmentel atelektase, hvilket indikerer den bronkiale obstruktion af slim. Infiltrater, især de der opstår, forsvinder derefter og som er forbundet med central bronchiectasis, vidner om den allergiske bronchopulmonale aspergillose.

Allergisk undersøgelse er ordineret for alle børn, hvis historie antager allergiske triggere (da alle børn er potentielt modtagelige for immunterapi). Denne undersøgelse bør overvejes for voksne, hvis historie indikerer en reduktion i symptomer, når allergenet er stoppet, og for dem, der overvejer muligheden for behandling med anti-1deE-antistoffer. Hudprøver og måling af allergenspecifik IgE ved radioallergosorbent test (PACT) kan afsløre specifikke allergiske triggere. Forhøjede blodniveauer af eosinofiler (> 400 celler / ml) og ikke-specifik IgE (> 150 ME) er mistænkelig, men ikke diagnostisk for allergisk astma, fordi de kan øges ved forskellige tilstande.

Sputumanalyse for indholdet af eosinofiler udføres sædvanligvis ikke; Påvisningen af et stort antal eosinofiler er mistænksom for bronchial astma, men metoden er hverken følsom eller specifik.

Måling af peak expiratory flow rate (PSV) ved billige bærbare peak flow meter anbefales til hjemmet overvågning af sygdomsgraden og terapi.

Evaluering af eksacerbationer

Patienter med diagnosticeret bronchial astma med exacerbation bør udføre pulsokximetri og måling af PSV eller FEV. Alle tre indikatorer bestemmer sværhedsgraden af exacerbationen og dokumenterer svaret på behandlingen. PEF-værdier tolkes i lyset af de bedste individuelle patientresultater, som kan variere meget blandt patienter, der lige så godt kontrollerer sygdommen. Et fald på 15-20% fra denne indledende værdi indikerer en betydelig eksacerbation. Når de indledende værdier er ukendte, kan de angivne middelværdier på en vis måde angive en begrænsning af luftstrømmen, men ikke på graden af forringelse af patientens tilstand.

Bryst røntgen er ikke nødvendig i de fleste forværringer, men bør udføres hos patienter med symptomer, der mistænkes for lungebetændelse eller pneumothorax.

Indikationer af arterielle blodgasser bør indhentes hos patienter med svær respiratorisk nødsyndrom eller tegn og symptomer på truende respirationssvigt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling af bronchial astma

Behandling af astma - som en kronisk sygdom og forværring - fik kontrol af de udløsende faktorer, farmakoterapi tilsvarende sygdommens sværhedsgrad, overvågning respons på behandling og sygdomsudvikling og patientuddannelse at øge selvkontrol sygdom. Målet med behandlingen er at forhindre eksacerbationer og kroniske symptomer, herunder natlige vækkelser; minimere behovet for hospitalsindlæggelser i intensivafdelingen opretholde indledende niveauer af lungefunktion og patientaktivitet og forhindre negative virkninger af behandlingen.

Kontrol over trigger faktorer

Triggerfaktorer kan styres hos nogle patienter med syntetiske fiberpuder og uigennemtrængelige madrasser, hyppig vask af sengelinned og beskyttende belægninger i varmt vand. Polstermøbler, tøjdyr, tæpper og kæledyr bør fjernes (husstøvmider, dyrehår), i kældre og andre dårligt ventilerede, fugtige rum (skimmel) bør anvendes affugtere. Vådt hus rengøring reducerer indholdet af støvmideallergener. Det forhold, at det er svært at kontrollere disse udløsere i et bymiljø, mindsker ikke betydningen af disse foranstaltninger. Eliminering af kakerlakemissioner gennem husrensning og udryddelse af insekter er særligt vigtigt. Støvsugere og filtre med høj luftrensningseffektivitet (HEPA) kan reducere symptomer, men deres virkninger på lungfunktionen og på behovet for lægemidler er ikke påvist. Sulfit-følsomme patienter bør undgå at forbruge rødvin. Det er også nødvendigt at undgå eller om muligt kontrollere ikke-allergifremkaldende udløsere som cigaretrøg, stærke lugte, irriterende dampe, kolde temperaturer, høj luftfugtighed og fysisk aktivitet. Patienter med aspirin-induceret astma kan bruge paracetamol, cholinsalicylat, eller tri-cyclooxygenase (COX-2) i stedet for non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er). Bronkial astma er en relativ kontraindikation for anvendelsen af ikke-selektive betablokkere, herunder præparater til ekstern brug, men kardioselektive lægemidler (fx metoprolol, atenolol), sandsynligvis ikke vil have skadelige virkninger.

Af stor betydning i behandlingen af bronchial astma er eliminering af trigger faktorer, som forværrer sygdommen. Disse omfatter:

• langvarig udsættelse for kausale faktorer (allergener eller erhvervsmæssige faktorer), hvortil luftveje patienten allerede sensibiliseret;
• fysisk belastning
• overdreven følelsesmæssig stress
• effekten af kold luft og vejrændringer;
• luftforurening (tobaksrøg, trærøg, aerosoler, aerosoler osv.);
• respiratorisk infektion;
• nogle medicinske stoffer.

[24], [25], [26], [27], [28],

Narkotikabehandling af bronchial astma

De vigtigste klasser af lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af stabil bronkial astma og dens eksacerbationer indbefatter bronchodilatorer beta2-agonister, anticholinergika), corticosteroider, mastcellestabilisatorer, leukotriene modifikatorer, og methylxanthiner. Forberedelser af disse klasser indåndes eller tages perorapno; Indåndingspræparater findes i aerosol- og pulverform. Brug af aerosolformer med en afstandsstykker eller et holdkammer letter tilstrømningen af stoffer ind i luftvejene og ikke i munden eller halsen; Patienter bør trænes for at vaske og tørre yderligere genstande efter hver brug for at forhindre bakteriel forurening. Desuden kræver brug af aerosolformer koordinering mellem inspiration og aktivering af inhalatoren (lægemiddelanordning) og indånding; Pulverformer reducerer behovet for koordinering, da lægemidlet først kommer ind, når patienten inhalerer. Derudover reducerer pulverformerne frigivelsen af fluorcarbon drivmidler i miljøet.

Beta-agonister (beta-adrenerge midler) slappe bronchial glat muskulatur, inhibering af mastcelledegranulering og histaminfrigørelse, mindske kapillær permeabilitet og øge mucociliær renseevne, beta-agonister er korte og langtidsvirkende. Beta-agonister korttidsvirkende (fx salbutamol) inhalere 2-8 gange som nødvendigt, er det foretrukne medie til lindring af akut bronchospasme og forhindre motion bronkospasme. Deres virkning sker inden for få minutter og varer op til 6-8 timer afhængigt af det specifikke lægemiddel. Langtidsvirkende præparater, der inhalerede sengetid eller 2 gange om dagen og aktivitet, der varer 12 timer, anvendes ved moderat til svær astma, såvel som mild astma som forårsager natlig opvågning. Betaagonister er langtidsvirkende også virke synergistisk med inhalerede glucocorticoider og tillade anvendelse af lavere doser af glukokortikoider. Orale beta-agonister har et stort antal systemiske bivirkninger, og de bør generelt undgås. Takykardi og tremor er de mest almindelige akutte bivirkninger af inhalerede beta-agonister, disse virkninger er dosisafhængige. Hypokalæmi er sjælden og kun mild. Sikkerheden ved regelmæssig langvarig brug af beta-agonister er kontroversiel; permanent, muligvis overdreven brug forbundet med øget dødelighed, men det er uklart, om dette er en uønsket effekt af narkotika eller deres regelmæssig brug afspejler den utilstrækkelige kontrol af sygdommen andre stoffer. Accept af en eller flere pakker pr. Måned forudsætter utilstrækkelig kontrol af sygdommen og behovet for at initiere eller styrke en anden behandling.

Anticholinerge lægemidler slapper af de glatte muskler i bronchi gennem konkurrencedygtig hæmning af muscariniske (M3) cholinerge receptorer. Ipratropiumbromid har minimal virkning, når den anvendes i monoterapi med bronchial astma, men kan give en additiv virkning, når den kombineres med kortvirkende beta-agonister. Bivirkninger omfatter udvidede elever, synshandicap og xerostomi. Tiotropium er et inhaleret 24-timers lægemiddel, der ikke er blevet undersøgt tilstrækkeligt til bronchial astma.

Glucocorticoider inhiberer inflammation af luftvejene forårsage regression til at undertrykke aktiviteten af beta-receptorblokerende leukotriensyntese og inhibere produktionen af cytokiner og aktivering af protein adhæsiner. De blokerer det sene svar (men ikke det tidlige svar) til inhalerede allergener. Glucocorticoider indgives oralt, intravenøst og ved inhalation. Under forværring af astma tidlig brug af systemiske glukokortikoider ofte afbryder forværring, reducerer behovet for indlæggelse, forebygger tilbagefald og accelererer opsving. Orale og intravenøse administrationsveje er lige så effektive. Indåndede glucocorticoider spiller ingen rolle i eksacerbation, men er ordineret til langvarig undertrykkelse, kontrol og undertrykkelse af inflammation og symptomer. De reducerer signifikant behovet for orale glucocorticoider og betragtes som sygdomsmodificerende lægemidler, da de nedsætter eller stopper nedbrydningen af lungfunktionen. Lokale bivirkninger af inhalerede glucocorticoider omfatter dysfoni og oral candidiasis, som kan forebygges eller minimeres ved at bruge patientens afstandsstykke og / eller skyllevand efter inhaleret glucocorticoid. Alle systemiske virkninger er dosisafhængige, kan forekomme med orale eller inhalationsformer og forekommer hovedsageligt ved indåndingsdoser på mere end 800 μg / dag. Glucocorticoider bivirkninger er suppression af hypofyse-binyre-aksen, osteoporose, grå stær, hudatrofi, hyperfagi, og en svag stigning i kropsvægt. Det vides ikke, om inhalation glucocorticoider hæmmer væksten hos børn: De fleste børn opnår forudsagt voksen vækst. Asymptomatisk tuberkulose (TB) kan reaktiveres ved systemisk brug af glukokortikoider.

Mastcelle stabilisatorer hæmmer frigivelsen af histamin ved mastceller, reducerer luftvejs hyperreaktivitet og blokkerer tidlige og sene reaktioner på allergener. De ordineres i form af profylaktiske inhalationer til patienter med allergisk astma-astma og astma fysisk indsats; men er ineffektive efter udviklingen af symptomer. Afstivninger af mastceller er de sikreste af alle anti-astmatiske stoffer, men de mindst effektive.

Modifikatorer af leukotriener tages oralt og kan anvendes til langsigtet overvågning og forebyggelse af symptomer hos patienter med persistent astma, mild og svær. Den væsentligste uønskede virkning er en stigning i leverenzymernes aktivitet; ekstremt sjælden hos patienter, der udvikler klinisk syndrom, der minder om syndromet Cherdzhi-Strauss.

Methylxanthiner slappe de glatte muskler i bronkierne (sandsynligvis på grund af den ikke-selektiv inhibering af phosphodiesterase) og kan forbedre myocardial og diafragma kontraktilitet gennem ukendte mekanismer. Methylxanthiner sandsynligvis hæmme den intracellulære Ca2 + release, mindske kapillær permeabilitet i luftvejsslimhinden og inhiberer sene reaktion på allergener. De reducerer infiltration med eosinofiler af bronkialslimhinden og T-lymfocytter af epitelet. Methylxanthiner anvendes til langtidsovervågning som supplement til beta-agonister; Theophyllin med vedvarende frigivelse hjælper med behandling af natlig astma. Narkotika afbrydes på grund af det store antal uønskede virkninger og interaktioner i forhold til andre lægemidler. Bivirkninger omfatter hovedpine, opkastning, hjertearytmi og konvulsioner. Methylxanthiner har et smalt terapeutisk indeks; en flerhed af lægemidler (eventuelle lægemiddelsmetaboliserende cytochrom kurve med P450 for eksempel makrolidantibiotika) og tilstande (fx feber, leversygdom, hjertesvigt) methylxanthiner ændrer metabolisme og udskillelse. Niveauerne af theophyllin i serum bør periodisk overvåges og opretholdes mellem 5 og 15 μg / ml (28 og 83 μmol / L).

Andre lægemidler anvendes sjældent under visse omstændigheder. Immunoterapi kan indikeres, når symptomer er forårsaget af en allergi, som det fremgår af en anamnese og bekræftet af allergiske tests. Immunoterapi er mere effektiv hos børn end hos voksne. Hvis symptomerne ikke falder signifikant inden for 24 måneder, stopper behandlingen. Hvis symptomerne falder, bør terapi vare 3 eller flere år, selv om den optimale varighed er ukendt. Nogle gange ordineres lægemidler, der begrænser glucocorticoid doser, for at reducere afhængigheden af en stor dosis orale glucocorticoider. Alle har signifikant toksicitet. Methotrexat i en lav dosis (5 til 15 mg om ugen) kan føre til en lille stigning i FEV1 og et moderat fald (3,3 mg / dag) af den daglige dosis oral glucocorticoid. Guldpræparater og cyclosporin er også moderat effektive, men toksicitet og behovet for kontrol begrænser deres anvendelse. Omalizumab - antistoffer mod IgE, der er skabt til brug hos patienter med alvorlig allergisk bronchial astma med forhøjede niveauer af IgE. Lægemidlet reducerer behovet for orale glucocorticoider og reducerer symptomer. Dosis bestemmes af kropsvægt og IgE-niveau ifølge en speciel tidsplan; lægemidlet indgives subkutant hver anden uge. Andre lægemidler til bekæmpelse af kronisk bronchial astma er inhaleret lidokain, inhaleret heparin, colchicin og høje doser af intravenøs immunoglobulin. Nødvendigheden af at bruge disse lægemidler bekræftes af begrænsede data, deres effektivitet er ikke bevist; Derfor kan ingen af dem endnu anbefales til klinisk brug.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Overvågning af reaktionen på behandling af bronchial astma

Peak strømningshastighed (PSV), air flowmåling og luftvejsobstruktion hjælpe med at bestemme alvoren af bronkiale astmaeksacerbationer, dokumenterer respons på behandling og overvågning af udviklingen i sygdommens sværhedsgrad i det virkelige liv ved at opretholde patientdagbøger. Hjemmeovervågning PSV er særlig nyttig til at detektere sygdommens progression og reaktioner på behandling hos patienter med moderat og alvorlig vedvarende bronchial astma. Når bronchial astma er asymptomatisk, er en PSV-måling om morgenen tilstrækkelig. Hvis patientens PSV falder under 80% af hans personlige bedste score, udføres kontrollen to gange om dagen for at vurdere omdrejningsændringer. Cirkadiske ændringer på mere end 20% indikerer ustabiliteten af luftveje og behovet for at ændre det terapeutiske regime.

Patientuddannelse

Betydningen af at undervise patienten kan ikke overbelastes. Patienter gøre det bedre, når de ved mere om astma - forårsager et angreb på, hvad medicin kan bruges, og i hvilke tilfælde den nødvendige inhalationsteknik, hvordan man bruger en spacer med MDI og betydningen af tidlig brug af kortikosteroider for akut forværring. Hver patient bør have en skriftlig handlingsplan til daglig behandling, især til handlinger i akutte angreb, som er baseret på patientens bedste personlige PSV, snarere end på mellemstore niveauer. En sådan plan fører til den mest kvalitative kontrol af bronchial astma, der i høj grad øger overholdelse af terapi. Behandling af eksacerbation. Målet med behandling af astma-eksacerbation er at reducere symptomer og genoprette patientens bedste personlige PSV. Patienterne skal trænes til selvstændigt at administrere inhalationer af salbutamol eller en lignende beta-agonist med kort varighed til eksacerbation og til at måle PSV om nødvendigt. Patienter, der føler bedre efter 2-4 indåndinger af IDN skal bruge en inhalator til 3 gange hvert 20. Minut separate vejrtrækninger, og dem, der vil blive installeret PSV på mere end 80% af forudsagt, kan behandle en forværring i hjemmet. Patienter, der ikke reagerer på lægemidlet, har alvorlige symptomer eller har PSV <80%, skal følge behandlingsalgoritmen bestemt af lægen eller gå til en akut afdeling for aktiv behandling.

Inhalationsbronkodilatorer beta-agonister og antikolinergika) - grundlaget for behandling af bronchial astma i beredskabsafdelingen. Hos voksne og ældre børn er salbutamol gennem DPI ved anvendelse af en spacer lige så effektiv som den, der opnås gennem en forstøver. Nebulizer terapi er at foretrække for yngre børn på grund af vanskeligheder med at koordinere DAI og spacer; Nylige undersøgelser tyder på, at reaktionen på bronkodilatormedier forbedres, når nabulisatoren tændes med helium-oxygenblandingen (heliox) og ikke kun med oxygen. Subkutan administration af epinephrin i en 1: 1000-opløsning eller terbutalin er et alternativ til børn. Terbutalin kan foretrække adrenalin på grund af en mindre udpræget kardiovaskulær effekt og længere varighed, men det produceres ikke længere i store mængder og er dyrt.  

Subkutan administration af beta-agonister er teoretisk problematisk for voksne på grund af uønskede kardiostimulerende virkninger. Men klinisk betydende bivirkninger er få, og subkutan administration kan være anvendelig til patienter med resistens til den maksimale inhalationsterapi eller ude af stand til effektivt at modtage forstøver terapi (fx med en stærk hoste, dårlig ventilation eller manglende evne til at kontakte). Nebulizerbehandling med ipratropiumbromid kan anvendes sammen med inhaleret salbutamol hos patienter, der ikke reagerer optimalt på enkelt salbutamol; Nogle undersøgelser har bekræftet muligheden for samtidig administration af høje doser af beta-agonist og ipratropiumbromid som et første linie behandling, men data om kontinuerlig inhaleret beta-agonist på en intermitterende ingen fordele. Teofyllins rolle i behandlingen er ubetydelig.

Systemiske kortikosteroider (prednison, methylprednisolon) skal placeres alle eksacerbationer undtagen lunge, fordi de ikke er nødvendige for patienter, som er normaliseret PSV efter 1 eller 2 doser af en bronkodilatator. Intravenøse og orale indgivelsesveje er lige så effektive. Intramuskulær methylprednisolon kan indgives i nærværelse af et venøst kateter, så patienten kan overføres til oral indtagelse så hurtigt som nødvendigt eller på et passende tidspunkt. Dosisreduktion begynder normalt på 7-10 dage og bør vare 2-3 uger.

Antibiotika er kun foreskrevet, når anamnese, brystprøve eller radiografi indikerer en bakteriel infektion; de fleste af de infektioner, der ligger til grund for eksacerbationerne af bronchial astma, er virale af naturen, men i populationer af patienter, som følge af nyere studier, er mycoplasmiske amyloidier blevet detekteret.

Oxygenbehandling er ordineret, når patienter med forværring af astma har en SaO mindre end 90% målt ved pulsoksymetri eller ved undersøgelse af gassammensætningen af arterielt blod; Oxygenbehandling udføres gennem nasekanylen eller masken med en strømningshastighed eller koncentration, der er tilstrækkelig til at korrigere hypoxæmi.

Hvis årsagen til forværring af bronchial astma er angst, er det vigtigste at roe patienten og inspirere ham med tillid. Til brug af beroligende midler og morfin er der relative kontraindikationer, da de er forbundet med øget dødelighed og behovet for kunstig ventilation.

Hospitalsindlæggelse er almindeligt påkrævet, hvis patienten ikke returneres til normal inden for 4 timer. Kriterierne for optagelse kan være forskellige, men en absolut indikation er ingen forbedring, stigende svaghed, tilbagefald efter fornyet behandling af beta-agonist og et signifikant fald i PaO (<50 mm Hg. Art. ) eller en stigning i RACO (> 40 mm Hg), hvilket indikerer en progression af respirationssvigt.

Patienter, hvis tilstand fortsat forværres trods intensiv terapi er kandidater til ikke-invasiv ventilation med positivt tryk eller i alvorligt syge patienter, og dem, der ikke reagerer på denne fremgangsmåde endotracheal intubation og mekanisk ventilation. Patienter, der kræver intubation, reagerer godt på sedation, men muskelrelaksantia bør undgås på grund af mulig interaktion med glukokortikoider, som kan forårsage forlænget neuromuskulær svaghed.

Normalt anvendes volumetrisk cyklisk ventilation i assisterende tilstand, da det giver konstant alveolar ventilation med høj og variabel luftvejsresistens. Apparatet skal være indstillet på en frekvens på 8-14 vejrtrækninger / min ved en høj hastighed inspiratorisk flow (> 60 l / min - 80 l / min) for at forlænge og for at minimere udånding avtoPDKV (positiv sluteksspiratorisk tryk).

Indledende åndedrætsvolumener kan indstilles inden for 10-12 ml / kg. High Peak luftvejstryk kan generelt ignoreret, da de opstår fra den høje modstand luftveje inspiratorisk flow og størrelsen og afspejler ikke graden af stretching lys produceret af alveolære tryk. Men hvis trykket overstiger et plateau på 30-35 cm H2O, derefter respirationsvolumen at blive reduceret til 5-7 ml / kg for at begrænse risikoen for pneumothorax. En undtagelse er, når en reduceret respons af brystvæggen (fx fedme) eller bughulen (fx ascites) kan yde et væsentligt bidrag til det forøgede tryk. Når det er nødvendigt at reducere tidalvolumener sikres en rimelig grad af hyperkapni, men hvis pH-værdien af arterielt blod falder til under 7,10 tildeles en langsom infusion af natriumbicarbonat for at opretholde pH mellem 7,20 og 7,25. Når obstruktionen af luftstrømmen er reduceret, og RASO og pH i arteriel blod normaliseres, kan patienter hurtigt fjernes fra ventilation.

Det rapporteres om effektiviteten af andre behandlinger for eksacerbationer af bronchial astma, men de forstås ikke godt. Helioks bruges til at reducere åndedrætsværn og forbedre ventilation ved at reducere de turbulente strømme, der er karakteristiske for heliumgas, mindre tæt end O2. På trods af de teoretiske virkninger af helioxi giver undersøgelser modstridende resultater på effektiviteten; Manglen på et klargjort tilberedning begrænser også dets praktiske anvendelse.

Magnesiumsulfat slapper af glatte muskler, men dataene om effektiviteten af kontrol med eksacerbation af bronchial astma i genoplivningsafdelingerne er modstridende. Generel anæstesi til patienter med status asthmaticus forårsager bronkodilatation grundet uklare mekanisme, muligvis som et resultat af den direkte virkning af muskel afslapning i den glatte muskulatur i luftvejene eller mindske kolinerg tone.

Behandling af kronisk bronchial astma

Tilstrækkelig brug af lægemidler tillader, at de fleste patienter med kronisk bronchial astma behandles udenfor akut- og hospitalsafdelinger. Der er mange lægemidler til rådighed, deres valg og administrationssekvens er baseret på sygdommens sværhedsgrad. "Reduktion" -behandling - reducering af dosis af lægemidlet til det minimum, der er nødvendigt for at kontrollere symptomer - indikeres i bronkial astma af enhver alvorlighedsgrad.

Patienter med mild intermitterende bronchial astma behøver ikke daglig medicin. Kortvirkende beta2-agonister (for eksempel to inhalationer af salbutamol til akutpleje) er tilstrækkelige til at arrestere akutte symptomer; Brug dem mere end to gange om ugen, kan brugen af mere end to pakker medikamenter om året eller en svækket reaktion på stoffet angive behovet for langsigtet grundbehandling. Uanset sværhedsgraden af bronchial astma indikerer det hyppige behov for en akut beta-agonist en utilfredsstillende kontrol af bronchial astma.

Patienter med mild persistent astma (voksne og børn) bør modtage antiinflammatorisk behandling. Inhalerede steroider i lave doser - udvælgelsesmetode, men nogle patienter kan kontroli¬rovat bronkial astma under anvendelse mastcellestabilisatorer, leukotriene modifikatorer, theophyllin eller langvarig frigivelse. Kortvirkende akutagonister (for eksempel salbutamol, 2-4 åndedræt) anvendes til at standse anfald. Patienter, der kræver nødbehandling hver dag, skal have moderate doser af indåndede glucocorticoider eller kombinationsbehandling.

Patienter med moderat astma bør behandles med inhalerede glucocorticoider i en dosis der er i stand til at kontrollere astma i kombination med beta-agonister med inhaleret langtidsvirkende (formeterol, 2 indånding per dag). Inhalerede beta-agonister, langtidsvirkende monoterapi - utilstrækkelig behandling, men i kombination med inhalerede glucocorticoider, kan de reducere dosen af sidstnævnte og er mere effektive til natlig symptomer. Et alternativ til denne fremgangsmåde er monoterapi med inhalerede glucocorticoider i høje doser eller erstatter de beta-agonister på leukotrien-receptorantagonister eller theophyllin vedvarende frigivelse i kombination med lav eller moderat doser af inhaleret glucocorticoider. Hos patienter med GERD og moderat bronchial astma kan antirefluxbehandling reducere hyppigheden og dosen af lægemidler, der er nødvendige for at kontrollere symptomerne. Patienter med allergisk rhinitis og moderat astma nasale glukokortikoider kan nedsætte hyppigheden af eksacerbationer af astma, der kræver hospitalsindlæggelse.

Patienter med alvorlig vedvarende bronchial astma er et mindretal, de kræver indførelse af flere lægemidler i store doser. Valg indbefatter inhaleret glucocorticoid i høje doser i kombination med beta-agonister, langtidsvirkende (formeterol) eller en kombination af inhaleret glucocorticoid, beta-agonist, et langtidsvirkende og leukotrien modifier. Kortvarige inhalerede beta-agonister ordineres i begge tilfælde til nødhjælp af symptomer på et angreb. Systemiske glucocorticoider er tildelt patienter, der ikke responderer tilstrækkeligt på disse regimer; Dosering på en dag hjælper med at minimere de bivirkninger, der er forbundet med daglig indtagelse af stoffer.

Bronchial astma af fysisk indsats

For at forhindre angreb af bronchial astma er fysisk indsats normalt tilstrækkelig inhalation af en kortvirkende beta-agonist eller en stabilisator af mastceller inden fysisk anstrengelse. Hvis beta-agonister er ineffektive eller hvis astma er alvorlig fysisk anstrengelse, i de fleste tilfælde, at patienten har mere alvorlig astma, end han er etableret, og det kræver langvarig behandling for at bekæmpe sygdommen.

[36], [37], [38], [39], [40],

Aspirin bronchial astma

Det vigtigste ved behandlingen af aspirin bronchial astma er at undgå at tage NSAID'er. Inhibitorerne af cyclooxygenase 2 (COX-2) synes tilsyneladende ikke at udløse. Modifikatorer af leukotrien kan blokere responsen på NSAID'er. En lille gruppe patienter viste en vellykket desensibilisering i stationære forhold.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Fremtidens forberedelser

Et stort antal stoffer udvikles, der er rettet mod specifikke forbindelser i den inflammatoriske kaskade. Muligheden for at bruge lægemidler rettet mod IL-4 og IL-13 undersøges.

Bronchial astma i særlige grupper af mennesker

[47], [48], [49], [50], [51],

Spædbørn, børn og unge

Bronchial astma er svært at diagnosticere hos spædbørn, så tilfælde af hypodiagnose og utilstrækkelig behandling er ikke ualmindelige. Den empiriske brug af inhalerede bronkodilatatorer og antiinflammatoriske lægemidler kan bidrage til at løse begge problemer. Præparaterne kan gives ved forstøvning eller IDN med holdekammeret med masken eller uden masken spædbørn og børn yngre end 5 år, ofte kræver behandling to gange om ugen, for at tildele en daglig inhaleret antiinflammatorisk behandling med glucocorticoider (fortrinsvis) antagonister for leukotriener eller cromoglicat receptorer.

Børn over 5 år og teenagere

Børn over 5 år og unge med bronchial astma kan behandles på samme måde som voksne, men bør stræbe efter at opretholde fysisk aktivitet, motion og motion. Tilstrækkelige indikatorer for lungefunktionstest hos unge er tættere på børns standarder. Unge og ældre børn bør deltage i udviklingen af deres personlige sygdomsbekæmpelsesplaner og formuleringen af terapeutiske mål - dette forbedrer overholdelsen væsentligt. Handlingsplanen bør være kendt for lærere og skolepædagoger - dette garanterer akut lægehjælp. Cromoglycinsyre og nedocromil studeres ofte i denne gruppe af patienter, men de er ikke lige så effektive som inhalerede glucocorticoider; langtidsvirkende stoffer lindre behovet for at tage stoffer med dem i skole.

[52], [53]

Graviditet og bronchial astma

Ca. En tredjedel af kvinder med bronchial astma, bliver gravid, rapporterer et fald i symptomer; en tredje bemærkning forværringen af bronchial astma (nogle gange i svær grad) og en tredje bemærker ikke ændringerne. GERD kan være en vigtig komponent i udviklingen af symptomer på sygdommen under graviditeten. Bekæmpelse af bronchial astma under graviditeten bør være absolut, da en dårligt kontrolleret sygdom i moderen kan føre til øget antenatal dødelighed, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt. Anti-astmatiske stoffer har ikke vist bivirkninger på embryoet, men store, velkontrollerede undersøgelser for at bevise ægte sikkerhed for det udviklende foster er ikke blevet udført.

Hvad er prognosen for bronchial astma?

Bronchial astma er løst hos de fleste børn, men ca. 1 ud af 4 hvæsen fortsætter i voksen alder, eller der forekommer tilbagefald i en ældre alder. Kvinders køn, rygning, en tidligere alder, sensibilisering til husstøvmider og luftvejs hyperreaktivitet er risikofaktorer for persistens og tilbagefald.
 
Ca. 5.000 dødsfald om året skyldes bronchial astma i USA, de fleste af disse tilfælde kunne forebygges ved tilstrækkelig terapi. Prognosen er således gunstig med tilgængeligheden af nødvendige lægemidler og overholdelse af det terapeutiske regime. Dødsrisikofaktorer omfatter det stigende behov for orale glucocorticoider før indlæggelse, tidligere indlæggelser til eksacerbationer og lavere toppestrømme under behandlingen. Flere undersøgelser viser, at brugen af indåndede glucocorticoider reducerer forekomsten af indlæggelser og dødelighed.

I nogle år gennemgår luftveje hos nogle patienter med bronchial astma permanente strukturelle ændringer (remodeling), hvilket forhindrer tilbagevenden til lungens normale funktion. Tidlig aggressiv brug af antiinflammatoriske lægemidler kan medvirke til at forhindre denne ombygning.