Lungeabsces

En lungeabces er en uspecifik betændelse i lungevævet, ledsaget af dens smeltning i form af et begrænset fokus og dannelsen af et eller flere purulente-nekrotiske hulrum.

En lungeabces er en nekrotiserende infektion, der er karakteriseret ved en lokal ansamling af pus. Abscesser er næsten altid forårsaget af aspiration af orale sekreter hos patienter med nedsat bevidsthed. Symptomer på en lungeabces omfatter vedvarende hoste, feber, svedtendens og vægttab. Diagnosen af en lungeabces er baseret på sygehistorie, fysisk undersøgelse og røntgenbillede af thorax. Behandling af en lungeabces sker normalt med clindamycin eller en kombination af beta-laktamantibiotika og beta-laktamasehæmmere.

Hos 10-15% af patienterne kan processen udvikle sig til en kronisk absces, hvilket kan diskuteres tidligst 2 måneder fra sygdommens begyndelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager en lungeabces?

De fleste lungeabscesser udvikler sig efter aspiration af orale sekreter hos patienter med gingivitis eller dårlig mundhygiejne, som er bevidstløse eller har nedsat bevidsthed på grund af alkohol, ulovlige stoffer, anæstesi, beroligende midler eller opioider. Ældre patienter og patienter, der ikke er i stand til at fjerne orale sekreter, ofte på grund af skader på nervesystemet, er i risikozonen. Lungeabscesser er mindre almindeligt en komplikation af nekrotiserende lungebetændelse, som kan skyldes hæmatogen såning af lungerne ved septiske embolier fra intravenøs stofbrug eller fra suppurativ tromboembolisme. I modsætning til aspiration forårsager disse tilstande normalt flere snarere end enkelte lungeabscesser.

De mest almindelige patogener er anaerobe bakterier, men omkring halvdelen af alle tilfælde er forårsaget af en blanding af anaerobe og aerobe organismer. De mest almindelige aerobe patogener er streptokokker. Immunkompromitterede patienter med lungeabces er mere tilbøjelige til at have en infektion forårsaget af Nocardia, mykobakterier eller svampe. Mennesker i udviklingslande er i risiko for at få absces på grund af Mycobacterium tuberculosis, amøbeinfektion (Entamoeba histolytica), paragonimiasis eller Burkholderia pseudomallei.

Indføring af disse patogener i lungerne resulterer i første omgang i inflammation, hvilket fører til vævsnekrose og derefter til abscesdannelse. Oftest brister abscesser ind i en bronkie, og deres indhold hostes op, hvilket efterlader et luft- og væskefyldt hulrum. I omkring en tredjedel af tilfældene fører direkte eller indirekte forlængelse (via en bronkopleural fistel) ind i pleurahulen til empyem. Lungehulrumslæsioner er ikke altid abscesser.

Årsager til cystiske læsioner i lungerne

Anaerobe bakterier

• Gram-negative baciller
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-positive kokker
  • Peptostreptococcus sp.
• Gram-positive baciller
  • Clostridium sp.
  • Actinomyceter

Aerobe bakterier

• Gram-positive kokker
  • Streptococcus milleri og andre streptokokker
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negative baciller
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-positive baciller
  • Nocardia
  • Mykobakterier
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Svampe
  • Histoplasmose
  • Aspergillose
  • Blastomykose
  • Coccidioidomycose
  • Kryptokokinfektion
  • Mucormykose
  • Sporotrichose
  • Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii) infektion
• Parasitter
  • Paragonimiasis
  • Echinokokkose
  • Amøbiasis
  • Bronkiektasi

Ikke-smitsomme årsager

• Lungekræft
• Bulla med væskeniveau
• Pulmonal sekvestrering
• Lungeemboli
• Wegeners granulomatose
• Nodulær silikose-knude med central nekrose

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på en lungeabces

Før pusset trænger igennem i bronkierne, er følgende typiske symptomer: høj kropstemperatur, kulderystelser, kraftig svedtendens, tør hoste med brystsmerter på den berørte side, vejrtrækningsbesvær eller dyspnø på grund af manglende evne til at tage en dyb indånding eller tidlig respirationssvigt. Perkussion af lungerne afslører intens forkortelse af lyden over det berørte område, auskultation afslører svækket vejrtrækning med en hård tone, undertiden bronkial. Typiske symptomer på en lungeabces opdages i typiske tilfælde under undersøgelse. Bleg hud, undertiden en cyanotisk rødme i ansigtet, mere udtalt på den berørte side, bemærkes. Patienten indtager en tvungen stilling (normalt på den "syge" side). Pulsen er hurtig, undertiden arytmisk. Blodtrykket har ofte en tendens til at falde, ved et ekstremt alvorligt forløb er bakteriæmisk shock med et kraftigt blodtryksfald muligt. Hjertelyde er dæmpede.

Efter et gennembrud i bronkierne: hosteanfald med frigivelse af en stor mængde sputum (100-500 ml), purulent, ofte ildelugtende. Ved god dræning af bylden forbedres helbredstilstanden, kropstemperaturen falder, ved perkussion af lungerne - lyden forkortes over læsionen, sjældnere - en tympanisk nuance på grund af tilstedeværelsen af luft i hulrummet, auskultation - fine boblende raller; inden for 6-8 uger forsvinder symptomerne på lungebylden. Ved dårlig dræning forbliver kropstemperaturen høj, kulderystelser, sved, hoste med dårlig separation af ildelugtende sputum, åndenød, symptomer på beruselse, appetitløshed, fortykkelse af de terminale phalanges i form af "trommelår" og negle i form af "urglas".

Forløb af lungeabces

I et gunstigt sygdomsforløb, efter et spontant gennembrud af bylden i bronkierne, stoppes den infektiøse proces hurtigt, og der sker en bedring. I et ugunstigt forløb er der ingen tendens til at fjerne det inflammatoriske-nekrotiske fokus, og forskellige komplikationer opstår: pyopneumothorax, pleural empyem, respiratorisk distress syndrom (symptomer er beskrevet i de relevante kapitler), bakteriæmisk (infektiøst-toksisk) shock, sepsis, lungeblødning.

Blødning er en almindelig komplikation ved lungeabces. Den er arteriel og forårsaget af skade (erosion) af bronkierne. Lungeblødning er frigivelse af mere end 50 ml blod om dagen ved hoste (blodtab på op til 50 ml betragtes som hæmoptyse). Blodtab i en mængde på 50 til 100 ml om dagen betragtes som mindre; fra 100 til 500 ml - som gennemsnitligt og over 500 ml - som kraftigt eller alvorligt.

Klinisk manifesterer lungeblødning sig ved at hoste op sputum blandet med skummende, skarlagenrødt blod. I nogle tilfælde kan blodet komme ud af munden næsten uden hosteimpulser. Ved betydeligt blodtab udvikles karakteristiske symptomer: bleghed, hurtig puls med svag fyldning, arteriel hypotension. Aspiration af blod kan føre til alvorlig respirationssvigt. Alvorlig lungeblødning kan forårsage død.

Diagnose af lungeabces

Mistanke om lungeabces er baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og røntgenbillede af thorax. Ved anaerob infektion forårsaget af aspiration viser røntgenbillede af thorax klassisk en konsolidering med et enkelt hulrum indeholdende en luftboble og et væskeniveau i de lungekompartementer, der er berørt, når patienten ligger på ryggen (f.eks. bageste øvre lap eller øvre nedre lap). Dette fund hjælper med at differentiere anaerob absces fra andre årsager til kavitær lungesygdom, såsom diffus eller embolisk lungesygdom, der kan forårsage flere hulrum eller tuberkuløs sygdom i lungens apex. CT er normalt ikke påkrævet, men kan være nyttigt, når røntgenbillede af thorax antyder en kaviterende læsion, eller når der er mistanke om en lungemasse, der komprimerer en drænende segmental bronkie. Anaerobe bakterier detekteres sjældent i kultur, fordi ukontaminerede prøver er vanskelige at opnå, og fordi de fleste laboratorier ikke rutinemæssigt tester for anaerob flora. Hvis sputumet er råddent, er årsagen til patologien sandsynligvis en anaerob infektion. Bronkoskopi er undertiden indiceret for at udelukke malignitet.

Når anaerob infektion er mindre sandsynlig, mistænkes aerob, svampe- eller mykobakteriel infektion, og der gøres forsøg på at identificere den forårsagende organisme ved hjælp af sputum, bronkoskopiske aspirater eller begge dele.

[ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriediagnostik af lungeabces

1. Fuldstændig blodtælling: leukocytose, båndforskydning, toksisk granularitet af neutrofiler, signifikant stigning i ESR. Efter gennembrud i bronkierne med god dræning - gradvis reduktion af forandringer. Ved kronisk absces - tegn på anæmi, øget ESR.
2. Generel urinanalyse: moderat albuminuri, cylindruri, mikrohæmaturi.
3. Biokemisk blodprøve: forhøjet indhold af sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobin, α2- og gamma-globuliner; ved kronisk absces, nedsat albuminniveau.
4. Generel klinisk analyse af sputum: purulent sputum med en ubehagelig lugt, når det står stille, adskiller det sig i to lag, under mikroskopi - et stort antal leukocytter, elastiske fibre, hæmatoidinkrystaller, fedtsyrer.

Instrumentel diagnostik af lungeabces

Røntgenundersøgelse: før abscessen bryder igennem i bronkierne - infiltration af lungevævet, oftest i segmenterne II, VI, X af højre lunge, efter gennembrud i bronkierne - oplysning med et vandret væskeniveau.

Screeningsprogram for mistænkt lungeabces

1. Generel analyse af blod, urin, afføring.
2. Generel klinisk undersøgelse af sputum for elastiske fibre, atypiske celler, BK, hæmatoidin, fedtsyrer.
3. Bakterieskopi og sputumdyrkning på elektive medier for at opnå en kultur af patogenet.
4. Blodbiokemi: total protein, proteinfraktioner, sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferaser.
5. EKG.
6. Fluoroskopi og radiografi af lungerne.
7. Spirometri.
8. Fiberoptisk bronkoskopi.

Eksempler på diagnoseformulering

1. Postpneumonisk absces i midterste lungelap i højre lunge, moderat sværhedsgrad, kompliceret af lungeblødning.
2. Aspirationsabces i den nedre venstre lungelap (svært forløb, kompliceret af begrænset pleural empyem; akut respirationssvigt grad III.
3. Akut stafylokokabces i højre lunge med skade på underlappen, alvorligt forløb, pleuraempyem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af lungeabces

Behandling af lungeabces sker med antibiotika. Clindamycin 600 mg intravenøst hver 6.-8. time er det foretrukne lægemiddel på grund af dets fremragende antianaerobe og antistreptokokale aktivitet. Et muligt alternativ er en kombination af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere (f.eks. ampicillin-sulbactam 1-2 g intravenøst hver 6. time, ticarcillin-clavulanat 3-6 g intravenøst hver 6. time, piperacillin-tazobactam 3 g intravenøst hver 6. time). Metronidazol 500 mg hver 8. time kan anvendes, men det bør kombineres med penicillin (ampicillin) 2 millioner enheder hver 6. time intravenøst eller tredjegenerations cefalosporiner intravenøst (ceftriaxon 2,0 g to gange dagligt eller cefotaxim 1,0-2,0 g tre gange dagligt). I mindre alvorlige tilfælde kan patienten få orale antibiotika såsom clindamycin 300 mg hver 6. time eller amoxicillin-clavulanat 875 mg/125 mg oralt hver 12. time. Intravenøse antibiotika kan erstattes af orale antibiotika, når patienten begynder at komme sig.

Den optimale behandlingsvarighed er ukendt, men standardpraksis er at bruge lægemidlerne i 3 til 6 uger, medmindre røntgenbilleder af brystkassen viser fuldstændig opløsning tidligere. Generelt gælder det, at jo større lungeabsessen er, desto længere vil den vare på røntgenbilledet. Store abscesser kræver derfor normalt flere ugers eller måneders behandling.

De fleste forfattere anbefaler ikke thoraxfysioterapi og postural dræning, da de kan forårsage, at infektionen bryder igennem til andre bronkier, hvilket forårsager spredning af infektionen eller udvikling af akut obstruktion. Hvis patienten er svag eller lammet eller har respirationssvigt, kan trakeostomi og sugning af sekreter være nødvendig. I sjældne tilfælde hjælper bronkoskopisk sugning med at opnå dræning. Samtidig empyem bør drænes; væsken er et godt medium for anaerob infektion. Perkutan eller kirurgisk dræning af lungeabcesser er nødvendig hos omkring 10% af patienter, hvis sygdom ikke reagerer på antibiotika. Resistens over for antibiotikabehandling forekommer ved store hulrum og ved infektioner, der komplicerer obstruktioner.

Når kirurgisk behandling er nødvendig, udføres lobektomi oftest; hvis lungeabsessen er lille, kan segmental resektion være tilstrækkelig. Pulmonektomi kan være nødvendig ved flere abscesser eller ved lægemiddelresistent lungegangræn.