Insulinom

Insulinom er den mest almindelige endokrine tumor i bugspytkirtlen. Det tegner sig for 70-75% af hormonaktive tumorer i dette organ. Insulinom er ensom og flere, i 1-5% af tilfældene er tumoren en komponent af multipel endokrin adenomatose. Det kan forekomme i alle aldre, men oftere - hos personer 40-60 år, med samme hyppighed hos mænd og kvinder. Udbredte godartede tumorer (ca. 90% af tilfældene). Insulinom kan lokaliseres i nogen del af bugspytkirtlen. Ca. 1% af patienterne er placeret ekstrapankreatisk - i epiploon, maven af maven, tolvfingertarmen, miltporte og andre områder. Størrelsen af svulsten varierer fra et par millimeter til 15 cm i diameter, hvilket ofte udgør 1-2 cm.

Størstedelen af celler i tumoren er B-celler, men der er også A-celler, celler uden sekretoriske granuler, der ligner cellerne i udskillelseskanalerne. Ondartet insulinom kan give metastaser til forskellige organer, men oftere til leveren.

De vigtigste patogenetiske faktorer i insulinom er ukontrolleret produktion og sekretion af insulin, uanset indholdet af blodglucose (ved forøget produktion af insulin fra tumorceller og evnen til at deponere propeptid reducerede peptid). Den resulterende hyperinsulinisme hypoglykæmi tegner sig for de fleste kliniske symptomer.

Sammen med insulin kan insulinomceller fremstilles i høje mængder og andre peptider - glucagon, PP.

Insulinom - en tumor af beta-cellerne i øerne Langerhans, der udskiller en for stor mængde insulin, der manifesterer sig som et hypoglykæmisk symptomkompleks. I litteraturen kan du finde følgende navne på sygdommen: insulin, hypoglykæmisk sygdom, organisk hypoglykæmi, Harris syndrom, organisk hyperinsulinisme, insulinsekretionsphomom. Det nuværende udtryk er udtrykket insulinom. Insulinsekretion er beskrevet i alle aldersgrupper - fra nyfødte til ældre, men oftere påvirker de mest i stand til - fra 30 til 55 år. Blandt det samlede antal syge børn tegner sig for ca. 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Årsager insulinom

Hvad forårsager insulinoma?

Kort efter opdagelsen af insulin fra Bunting og Westing i 1921 blev symptomerne på hans overdosis kendt ved den kliniske brug af kommercielle lægemidler hos diabetespatienter. Dette gjorde det muligt for Harris at formulere begrebet spontan hypoglykæmi forårsaget af øget sekretion af dette hormon. Talrige forsøg på at identificere og behandle insulin realiseret i 1929, da Graham var den første til at kunne fjerne den insulin-secernerende tumor .. Siden i verden litteratur er der rapporter om cirka 2000 patienter med fungerende beta-celle neoplasmer.

Der er ingen tvivl om, at insulinom symptomer er forbundet med dets hormonelle aktivitet. Hyperinsulinisme er den vigtigste patogenetiske mekanisme, som hele symptomkomplekset af sygdommen afhænger af. Konstant sekretion af insulin, uden at være underlagt de fysiologiske mekanismer, der regulerer homeostase i forhold til glucose, hvilket resulterer i hypoglykæmi, blodglucose er nødvendig for normal funktion af alle organer og væv, især i hjernen, er cortex benytte den mere intensivt end andre organer. Hjernens funktion bruger ca. 20% af al glukose ind i kroppen. Specifik hjernens følsomhed over for hypoglykæmi på grund af det faktum, at i modsætning til næsten alle væv i kroppen har nogen hjerne reserve kulhydrat og er ikke i stand til at bruge som energikilde af cirkulerende frie fedtsyre. Ved ophør af modtagelsen i den cerebrale cortex i hjernen glukose til 5-7 min i celler undergår irreversibel ændring, mens die elementer er mest differentierede cortex.

Med et fald i glukoseniveauer før hypoglykæmi indgår mekanismer rettet mod glycogenolyse, glukoneogenese, mobilisering af frie fedtsyrer, ketogenese. I disse mekanismer deltager hovedsageligt 4 hormoner - norepinephrin, glucagon, cortisol og væksthormon. Tilsyneladende forårsager kun de første kliniske manifestationer. Hvis reaktionen på hypoglykæmi med norepinephrinfrigivelse sker hurtigt, udvikler patienten svaghed, tremor, takykardi, sved, angst og sult; symptomer fra centralnervesystemet omfatter svimmelhed, hovedpine, dobbeltsyn, nedsat adfærd, bevidsthedstab. Når hypoglykæmi udvikler sig gradvist, er der ændringer i forbindelse med centralnervesystemet, og den reaktive fase (for norepinephrin) kan være fraværende.

Symptomer insulinom

Symptomer på insulinom

Symptomer på insulinoma normalt indebærer varierende grader, begge grupper af symptomer, men tilstedeværelsen af neuropsykiatriske lidelser og ringe kendskab til læger om sygdommen ofte fører til det faktum, at på grund diagnostiske fejl patienter med insulinom lang og uden held behandlet for en lang række diagnoser. Fejlagtige diagnoser gives i% af patienter med insulinom.

Symptomer på insulinom er normalt behandlet med en vægt på symptomer på hypoglykæmiske episoder, selv om angrebet periode med symptomer, der afspejler de skadelige virkninger af kronisk hypoglykæmi på det centrale nervesystem. Disse læsioner består i manglen på VII og XII par af kraniale nerver ifølge den centrale type "; asymmetri af sener og periostale reflekser. Nogle gange er det muligt at afsløre patologiske reflekser af Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. En del af patienterne har symptomer på pyramidal insufficiens uden patologiske reflekser. Krænkelse af højere nervøsitet i interiktelperioden er udtryk for et fald i hukommelse og mental kapacitet til arbejde, tab af faglige kvalifikationer, hvilket ofte tvinger patienter til at engagere sig i mindre kvalificeret arbejde.

Fejlagtige diagnoser hos patienter med insulinom

Diagnose	%
Epilepsi	34
Hjernens tumor	15
Krænkelse af cerebral kredsløb	15
Vegetationsvaskulær dystoni	11
Diencephalic syndrom	9
Psykose	5
Resterende fænomener af neuroinfections	3
Neurasteni	3
Forgiftning	2
Forgiftning og andre	3

Perioden med akut hypoglykæmi er resultatet af forstyrrelse af de kontinære faktorer og de adaptive egenskaber i centralnervesystemet. Oftest udvikler angrebet tidligt om morgenen, hvilket er forbundet med en lang (nat) pause i at spise. Normalt kan patienter ikke "vågne op". Dette er ikke længere en drøm, men en forstyrrelse af bevidsthed af forskellige dybder, der erstatter den. I lang tid forbliver de desorienterede, producerer unødvendige gentagne bevægelser, monosyllables svarer på de enkleste spørgsmål. Observeret hos disse patienter er epileptiforme anfald forskelligt fra den sande længere varighed, choreoform konvulsiv trækning, hyperkinesis, rigelige neurovegetative symptomer. På trods af sygdommens lange forløb oplever patienterne ingen tegnologiske ændringer i personligheden beskrevet i epileptika.

Ofte er hypoglykæmiske tilstande hos patienter med insulinom manifesteret af angreb af psykomotorisk agitation: noget rush, råber noget, truer nogen; andre - syng, dans, svarer ikke væsentligt på spørgsmål, giver indtryk af beruset. Nogle gange kan hypoglykæmi med insulinom manifestere en drømmelignende tilstand: Patienterne forlader eller går i ubestemt retning og kan derfor ikke forklare, hvordan de endte derhen. Nogle begår antisociale handlinger - genoprette ved første nødvendighed, indgå i forskellige umotiverede konflikter, kan betale for penge i stedet for penge med nogen objekter. Progression af et angreb resulterer ofte i en dyb bevidsthedsforstyrrelse, hvorfra patienter trækkes tilbage ved intravenøs infusion af en glucoseopløsning. Hvis der ikke gives hjælp, kan det hypoglykæmiske angreb vare fra nogle få timer til flere dage. Om angrebets art kan patienterne ikke fortælle det, fordi de ikke kan huske hvad der skete - retrograd amnesi.

Hypoglykæmi forårsaget af insulinom udvikler sig på tom mave. Symptomer er lumske og kan ligne forskellige psykiatriske og neurologiske lidelser. CNS-lidelser omfatter hovedpine, forvirring, hallucinationer, muskelsvaghed, lammelse, ataksi, personlighedsændringer og muligvis progression, bevidsthedstab, epileptisk pasform og til hvem. Symptomer fra den vegetative del af nervesystemet (svimmelhed, svaghed, tremor, palpitation, sved, sult, øget appetit, nervøsitet) er ofte fraværende.

Symptomer på insulinom

Diagnosticering insulinom

Diagnose af insulinom

Ved diagnosticering af insulinoma anvendelse af funktionelle assays. Udbredte test med faste løbet af dagen og med udpegningen af en diæt med lavt kalorieindhold (med begrænsning af kulhydrater og fedtstoffer) i 72 timer. Hos patienter med insulinom udvikler symptomer på hypoglykæmi, men selv i deres fravær registreres i blodglucosekoncentrationen i løbet af dagen under 2,77 mmol / l. Insulinomceller producerer insulin autonomt uafhængigt af blodglucose og insulin / glucose forholdet er højt (på grund af lavere glucose og forbedre insulin), der er patognomonisk. Den diagnostiske nøjagtighed af testen med fastende næsten 100%.

En insulin suppressiv test anvendes også. Indførelsen af eksogent insulin inducerer en hypoglykæmisk tilstand. Normalt resulterer et fald i blodglucosekoncentrationen forårsaget af eksogent insulin til en undertrykkelse af frigivelsen af endogent insulin og C-peptidet. Insulinomceller fortsætter med at producere et hormon. Høje niveauer af C-peptid, uforholdsmæssigt til lav glukosekoncentration, angiver tilstedeværelsen af insulinom. Testens diagnostiske værdi er så høj som en fastende test. Manglen på disse prøver - hos patienter med insulinom er det umuligt at undgå udviklingen af hypoglykæmi og neuroglucopeni, hvilket kræver stationære betingelser for deres adfærd.

Insulinprovokatsionny test angår frigivelsen af endogent insulin ved intravenøs indgivelse af glucose (0,5 g / kg) eller glucagon (1 mg) eller saharoponizhayuschih sulfonylurinstoffer (fx tolbutamid i en dosis på 1 g). Men stigningen i seruminsulin hos patienter med insulinom er signifikant højere end hos raske individer, kun i 60-80% af tilfældene. Frekvensen af en positiv stimuleringstest for insulinfrigivelse øges signifikant ved samtidig administration af glucose og calcium (5 mg / kg). Insulinomceller er mere følsomme for calciumirritation end normale B-celler. Desuden kompenserer denne test for udviklingen af hypoglykæmi ved glucoseinfusion.

Sammen med definitionen i natoschakovoy serum glucose, insulin og C-peptid i diagnosen af insulinoma kan hjælpe radioimmunassay undersøgelse proinsulin. Dog giperproinsulinemiya er muligt ikke kun hos patienter med organisk hyperinsulinisme, men også hos patienter med uræmi, levercirrhose, hyperthyroidisme, i patienter, som fik insulin eller hypoglykæmiske lægemidler, fx med selvmordshensigter.

Differentierede tilstand spontan hypoglykæmi fra vnepankreaticheskim sygdomme uden tilstedeværelse hyperinsulinisme fra hypofysen og / eller adrenal insufficiens, alvorlig lever (utilstrækkelig produktion af glucose), ekstrapankreatisk maligne tumorer, for eksempel fra et stort fibrosarkom (øget glucoseoptagelse), galactosemia, og glycogen storage sygdomme (enzym insufficiens ) af CNS-lidelser (utilstrækkelig indtagelse af kulhydrater). Diagnose hjælp kliniske og laboratoriedata der forårsagede hver af de ovennævnte grupper af sygdomme. Afgrænsningen af ansat insulinoma bestemmelse af immunoreaktivt insulin og C-peptid i blodet hos fastende sammen med bestemmelsen af glucose og gennemføre tests med intravenøs injektion af glucose og calcium. Hyperinsulinæmi og positiv karakter insulinoprovokatsionnogo test vil vidne til fordel for insulinom. Forsøg med sult og hypokalorisk diæt kontraindiceret i nogle tilfælde (fx primære eller sekundære hypocorticoidism).

Der bør foretages en differentiel diagnose mellem organisk hypoglykæmi og giftig (alkoholisk såvel som medicinsk, induceret ved indføring af insulin eller sukkerreducerende derivater af sulfonylurinstoffer). Alkoholhypoglykæmi opstår uden hyperinsulinæmi. Exogent insulin eller sukker-reducerende lægemidler fører til et forøget indhold af immunoreaktivt insulin i blodet ved normale eller reducerede niveauer af C-peptid, idet begge peptider produceres i ækvimolære mængder af proinsulin og ind i blodbanen.

Med reaktive (postprandiale) former for hyperinsulinisme - øget vagaltone, diabetes mellitus, sent dumping-syndrom - fastende blodglukose er normalt.

Hos spædbørn og småbørn sjældent findes hyperplasi af ø-celler - nesidioblastosis, som kan være årsag til organisk hypoglykæmi (nezidioblasty - epitelceller af små pancreas slagtilfælde, som differentierer til celler insulinkompetentnye). Hos små børn er nezidioblastose på grundlag af kliniske data og laboratoriedata uensartet fra insulinom.

Diagnose af insulinom

[9], [10], [11]

Behandling insulinom

Behandling af insulinom

Generelt når effektiviteten af kirurgisk behandling af insulinom 90%. Den operationelle dødelighed er 5-10%. Lille enkelt overflade pancreas insulinom enukliiruyutsya sædvanligvis kirurgisk. Hvis en enkelt adenom, men den store størrelse og lokaliseret dybt i kroppen eller hale kirtelvæv, hvis de identificeres multipel pædagogisk organ eller hale (eller begge), hvis ikke påvist insulinom (ukarakteristisk omstændighed), udføres distapnaya, subtotal pankreatektomi. Mindre end 1% af tilfældene ektopisk lokalisering insulinom, et område peripancreatic duodenal væg eller periduodenalnoy område; i dette tilfælde påvisning af tumoren mulig med omhyggelig søgning under operationen. Ved proximal lokalisering af malignt operabelt insulin er pancreatoduodenal resektion (Whipples operation) angivet. Total pankreatektomi udføres i tilfælde af ineffektivitet af subtotal pankreatektomi.

Hvis hypoglykæmi vedvarer, kan diazoxid anvendes 2 gange dagligt fra den indledende dosis på 1,5 mg / kg oralt med natrium nares. Dosis kan øges til 4 mg / kg. Det somatostatin-analoge octreotid (100-500 μg subkutant 2-3 gange dagligt) er ikke altid effektivt, og dets anvendelse bør overvejes hos patienter med løbende hypoglykæmi, resistent over for diazoxid. Patienter, hvor behandling med octreotid viste sig at være effektiv, kan du ordinere lægemidlet intramuskulært 20-30 mg en gang om dagen. Når octreotid anvendes, skal patienter desuden tildeles pankreas enzymer, da det hæmmer udskillelsen af bugspytkirtlenzymer. Andre lægemidler, som har en lille og variabel effekt på insulinekretion, omfatter verapamil, diltiazem og phenytoin.

Hvis symptomerne på insulinom vedvarer, kan du bruge kemoterapi, men effektiviteten er begrænset. Streptozotocin er effektiv i 30% af tilfældene, og i kombination med 5-fluorouracil når virkningen 60% med en varighed på op til 2 år. Andre lægemidler omfatter doxorubicin, chlorozotocin og interferon.

Behandling af insulinom