Insulinom - diagnose

Diagnostik af insulinom er baseret på patientens undersøgelse og anamnese. Ud fra anamnesen kan man bestemme tidspunktet for anfaldet og dets sammenhæng med fødeindtag. Udviklingen af hypoglykæmi i morgentimerne, såvel som når man springer et måltid over, under fysisk og mental stress, hos kvinder på tærsklen til menstruation taler for insulinom. Et af de konstante symptomer, der er karakteristiske for det, anses for at være en følelse af sult, selvom sidstnævnte langt fra er et obligatorisk tegn på sygdommen. Den udbredte opfattelse af øget appetit hos disse patienter er heller ikke sand. Det opstår på grund af det faktum, at patienterne selv normalt oplever en hurtig og udtalt effekt af at spise mad, hvilket forhindrer eller stopper et anfald, der lige er begyndt. Dette får dem til at bære mel og slik med sig som "medicin", selvom de ikke føler et særligt behov for mad som sådan. Fysiske undersøgelsesmetoder spiller ikke en særlig rolle i diagnosen af insulinom på grund af neoplasmernes lille størrelse.

En vigtig plads blandt de funktionelle diagnostiske metoder til denne type tumorer tilhører med rette forskellige tests. Den klassiske Wipple-triade har ikke mistet sin betydning, hvilket kan bestemmes under kliniske forhold ved at udføre en fastetest. I 1938 postulerede Wipple, at hvis en patient oplever hypoglykæmianfald på tom mave, og blodsukkerniveauet falder til under 50 mg% (2,7 mmol/l), og selve anfaldet stoppes ved intravenøs administration af glukose, så bør en sådan patient forventes at have en insulinsecernerende tumor. Hos en rask person reducerer natlig og længere faste faktisk moderat niveauet af glykæmi, og hvad der er særligt karakteristisk, reducerer insulinindholdet i blodet betydeligt. Sidstnævnte kan praktisk talt ikke detekteres. Når der er en tumor, der konstant producerer en overdreven mængde insulin, hvis sekretion ikke er underlagt fysiologiske reguleringsmekanismer, skabes der under fasteforhold forudsætninger for udvikling af hypoglykæmi, da der ikke er noget glukoseindtag fra tarmen, og leverglykogenolyse blokeres af tumorinsulin. Et hypoglykæmisk anfald med et fald i glukoseniveauet til under 2,7 mmol/l forekommer hos de fleste patienter 12-16 timer efter fastestart. Samtidig varer perioden før hypoglykæmiske manifestationer hos nogle patienter fra flere timer til flere dage. I meget sjældne tilfælde bekræfter en fastetest ikke tilstedeværelsen af Wipple-triaden, på trods af en morfologisk verificeret pankreastumor. En fastetest kan udføres ved hjælp af en biostator. For at opretholde glykæminiveauet på mindst 4,4 mmol/l vil glukoseforbruget hos normale mennesker derfor ikke være mere end 0,59 mg/(kg-min), mens det hos patienter med insulinom ikke vil være mindre end 1,58 mg/(kg-min). Det er dog umuligt at evaluere en sådan test klinisk.

På grund af hypoglykæmis direkte effekt på centralnervesystemet er EEG af betydelig interesse. Det har ingen diagnostisk værdi i den interiktale periode. Denne metode er særlig vigtig under akut hypoglykæmi. I de indledende stadier bliver EEG-alfa-rytmen hyppigere og øges i amplitude, og efterhånden som anfaldet udvikler sig, i løbet af bedøvelsesperioden, bliver alfa-rytmebølgerne langsommere og undertrykte, og langsomme A-bølger optræder, hvilket indikerer et fald i bevidsthedsniveauet. Efter at patienten er blevet injiceret med en glukoseopløsning i venen, kan der observeres en hurtig genoprettelse af alfa-rytmen. Det tilrådes at bruge et elektroencefalogram, når man udfører en fastetest, da A-bølger kan registreres selv i fravær af åbenlyse kliniske manifestationer af hypoglykæmi, hvilket hjælper med at undgå dens alvorlige manifestationer. Siden 1961 er en test med tolbutamid (rastinon) blevet introduceret i klinisk praksis til differentialdiagnose af insulinom. Sidstnævnte reducerer, når det administreres intravenøst til patienter med fungerende beta-celle-neoplasmer, glykæminiveauet med mere end 50% efter 20-30 minutter, mens det hos patienter med hypoglykæmi af anden genese reduceres med mindre end 50%. Under hele testen (1,5 time) bør glukoseniveauet registreres hvert 15. minut. Testen udføres hensigtsmæssigt under EEG-kontrol for tidlig påvisning af hypoglykæmiske manifestationer i centralnervesystemet. Hvis sidstnævnte er til stede, stoppes testen ved intravenøs infusion af glukoseopløsning. En anden stimulerende test i diagnosen af insulinom er en test med L-leucin, som gives oralt med en hastighed på 0,2 g pr. 1 kg af patientens kropsvægt. Den maksimale effekt indtræffer efter 30-45 minutter. Testen vurderes og udføres teknisk set på samme måde som rastinonbelastningen. Begge tests er kontraindiceret hos patienter med et initialt glykæminiveau på mindre end 2,3 mmol/l.

Diagnosen insulinom er baseret på brugen af andre tests, for eksempel med glukose, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin og calciumgluconat, men de er mindre specifikke.

Blandt laboratorieparametrene ved mistanke om insulinom indtager undersøgelsen af immunoreaktivt insulin (PRI) en særlig plads. Som praksis har vist, har ikke alle tilfælde med påvist insulinom forhøjede værdier. Derudover er der udover dets normale niveauer også reducerede. Yderligere undersøgelse af dette problem viste, at sekretionen af proinsulin og C-peptid er mere værdifuld, og værdierne af immunoreaktivt insulin (IRI) vurderes normalt samtidig med glykæminiveauet. Der blev gjort et forsøg på at kombinere disse to parametre ved hjælp af insulin-til-glukose-forholdet. Hos raske mennesker er det altid under 0,4, mens det hos de fleste patienter med insulinom er højere og ofte når 1. I øjeblikket lægges der stor vægt på C-peptid-suppressionstesten. Inden for en time gives patienten insulin intravenøst med en hastighed på 0,1 U/kg. Hvis C-peptidniveauet falder med mindre end 50%, kan man antage tilstedeværelsen af en insulinsecernerende tumor. For ikke så længe siden kunne dens eksistens kun bevises under operation ved omhyggelig undersøgelse og palpation af bugspytkirtlen. Langt de fleste af disse neoplasmer overstiger dog ikke 0,5-2 cm i diameter, så hos 20% af patienterne kan tumoren ikke detekteres under den første, og undertiden anden og tredje operation - skjulte former. Maligne insulinomer udgør 10-15%, hvoraf en tredjedel metastaserer. Hos 4-14% af patienterne er insulinomer multiple, omkring 2% af neoplasmerne er placeret uden for bugspytkirtlen - dystopi. Umuligheden af foreløbig vurdering af omfanget af kirurgisk indgreb i hvert enkelt tilfælde tvinger kirurgen til at være klar til at udføre alt fra en relativt simpel enukleation af et let detekterbart adenom til total pankreatektomi. Med henblik på topisk diagnostik af insulinomer anvendes i øjeblikket tre hovedmetoder: angiografi, portalsystemkateterisation og computertomografi af bugspytkirtlen.

Angiografisk diagnostik af insulinomer er baseret på hypervaskularisering af disse neoplasmer og deres metastaser. Tumorens arterielle fase er repræsenteret ved tilstedeværelsen af en hypertrofieret arterie, der forsyner tumoren, og et fint netværk af kar i læsionsområdet. Kapillærfasen er karakteriseret ved en lokal ophobning af kontrastmiddel (tumorpletsymptom) i neoplasmens område. Venøsfasen manifesterer sig ved tilstedeværelsen af en vene, der dræner tumoren. Tegn på kapillærfasen detekteres oftere end andre. Det positive resultat af den angiografiske metode er 60-90%. De største vanskeligheder opstår ved at detektere tumorer op til 1 cm i diameter og ved at lokalisere neoplasmer i bugspytkirtelhovedet.

Vanskelighederne med at lokalisere insulinomer ved hjælp af computertomografi skyldes deres lille størrelse. Sådanne tumorer, der er placeret i bugspytkirtlens tykkelse, ændrer ikke dens konfiguration og adskiller sig ikke fra normalt kirtelvæv med hensyn til absorptionskoefficienten for røntgenstråler, hvilket gør dem negative. Metodens pålidelighed er 50-60%. For nylig er der blevet foreslået en metode til kateterisering af portalsystemet for at bestemme niveauet af IRI i venerne i forskellige dele af bugspytkirtlen. Dens maksimale værdi kan bruges til at bedømme lokaliseringen af en fungerende neoplasme. På grund af tekniske vanskeligheder anvendes denne metode normalt, når resultaterne af de to foregående undersøgelser er negative.

Ekkografi til diagnostik af insulinomer har ikke fået bred anvendelse på grund af patienters overvægt, da fedtvæv er en betydelig hindring for ultralyd. Ikke desto mindre kan denne metode være nyttig til intraoperativ lokalisering af neoplasmer.

I sidste ende giver topisk diagnostik ved hjælp af moderne forskningsmetoder hos 80-95% af patienter med insulinomer os mulighed for at fastslå lokalisering, størrelse, prævalens og malignitet (metastaser) af tumorprocessen før operation.

Differentiel diagnose af insulinom udføres med ikke-pankreatiske tumorer, nesidioblastose og kunstigt induceret hypoglykæmi.

Ikke-pankreatiske tumorer med hypoglykæmi adskiller sig i størrelse. De fleste af dem har en masse på over 2000 g og et forholdsvis mindre antal - ikke mere end 1000 g. Det kliniske billede og arten af glykæmi er i disse tilfælde næsten identisk med det kliniske billede hos patienter med insulinom. Oftest udvikles levertumorer - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, binyrebarktumorer - Anderson syndrom og forskellige mesenkymomer - Doege-Petters syndrom. Neoplasmer af denne størrelse kan let opdages ved fysiske undersøgelsesmetoder eller konventionelle røntgenstråler.

En særlig plads i differentialdiagnostikken af insulinom indtager hypoglykæmi hos børn, forårsaget af den totale transformation af bugspytkirtelets duktale epitel til B-celler. Dette fænomen kaldes nesidioblastose. Sidstnævnte kan kun bestemmes morfologisk. Klinisk manifesterer det sig ved svær hypoglykæmi, der er vanskelig at korrigere, hvilket tvinger os til at træffe akutte foranstaltninger for at reducere massen af bugspytkirtelvæv. Det generelt accepterede kirurgiske omfang er 80-95% resektion af kirtlen.

Store vanskeligheder med at diagnosticere insulinom kan opstå, når patienter i hemmelighed bruger eksogene insulinpræparater. Dette bør tages i betragtning ved undersøgelse af sundhedspersonale. Motiverne til kunstigt induceret hypoglykæmi forbliver i de fleste tilfælde uklare, selv efter konsultation med en psykiater. Det vigtigste bevis for eksogen insulinbrug er tilstedeværelsen af insulinantistoffer i patientens blod, samt et lavt C-peptidindhold med et højt niveau af total IRI. Endogen sekretion af insulin og C-peptid er altid i ækvimolære forhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]