Insulinoma: diagnose

Diagnose af insulinom er baseret på patientens undersøgelse og anamnese. Fra en anamnese er det muligt at afsløre tidspunktet for et angreb, dets eller hans kommunikation eller forbindelse med modtagelse af ernæring. Udviklingen af hypoglykæmi i morgen timer, samt missede det næste måltid, med fysisk og psykisk stress, hos kvinder på tærsklen til menstruation taler for insulinom. Et af de konstante symptomer, der karakteriseres af det, anses for at være en følelse af sult, selvom sidstnævnte ikke på nogen måde er et obligatorisk tegn på sygdommen. Også den udbredte opfattelse af øget appetit hos disse patienter svarer ikke til virkeligheden. Det er skabt på grund af det faktum, at patienterne selv opdager en hurtig og udtalt effekt på indtaget af mad, hvilket forhindrer eller helbreder det knap begyndte angreb. Dette får dem til at medbringe mel og søde som en "medicin", selv om de ikke føler sig specielle behov for mad som sådan. De fysiske metoder til undersøgelse i diagnosen insulinoma spiller ikke en særlig rolle i lyset af tumors lille størrelse.

Et vigtigt sted blandt de funktionelle diagnostiske metoder i denne form for tumorer skyldes forskellige tests. Det har ikke mistet sin betydning klassiske triade Wipple, som er i kliniske forhold er det muligt at angive i testen af sult. I 1938 postulerede Wipple at hvis patienten udvikler kramper hypoglykæmi og fastende blodsukker samtidig falder til under 50 mg% (2,7 mmol / l), og angrebet stoppet ved intravenøs administration af glucose, så en sådan patient bør forvente insulin-udskillende tumor. Faktisk, i en rask person natten og længere fastende moderat sænker blodsukkerniveauet og mest karakteristisk, i vid udstrækning reducerer blodets indhold af insulin. Sidstnævnte kan næsten ikke bestemmes. Når en tumor er konstant producerer en stor mængde af insulinsekretion, som ikke er omfattet af de fysiologiske mekanismer for regulering, derefter under fastende betingelser er forudsætninger for udvikling af hypoglykæmi, fordi udbyttet fra tarmen glucose er ikke, og hepatisk glycogenolyse blokeret tumor insulin. Hypoglykæmianfald med at falde under 2,7 mmol / l glucose niveauer i de fleste patienter forekommer 12-16 timer efter indtræden af sult. Sammen med dette, nogle patienter før begyndelsen af hans periode gipoglik-emicheskih manifestation varer fra flere timer til flere dage. I meget sjældne tilfælde, er testen med fasten ikke tillade at bekræfte tilstedeværelsen af triaden Wipple, på trods af den morfologisk verificerede kræft i bugspytkirtlen. En test med sult kan udføres ved hjælp af en biostator. Således, at opretholde blodsukkerniveauet i det mindste op til 4,4 mmol / l glucose forbrug i normale individer er ikke mere end 0,59 mg / (kg-m), hvorimod patienter med insulinom - mindst 1,58 mg / (kg • min). Men klinisk er en sådan test umulig at vurdere.

I forbindelse med den direkte indflydelse af hypoglykæmi på centralnervesystemet er EEG-undersøgelsen af stor interesse. I interictalperioden har den ingen diagnostisk værdi. Denne metode er særlig vigtig i perioden med akut hypoglykæmi. I sine indledende faser af EEG alfa rytme levendegør og stigninger i amplitude samt udvikling af angreb under stun bølge alpha rytme bremser og de undertrykte, der er langsommere A-bølger, hvilket indikerer et fald i niveauet af bevidsthed (fig. 49, a) . Efter en glukoseopløsning indgives til en patient i en vene, kan hurtig genoprettelse af alfa-rytmen observeres. Elektroencefalogram ønskeligt at anvende i testen af sult som kan detekteres A-bølger i fravær af åbenlyse kliniske manifestationer af hypoglykæmi, hvorved man undgår de alvorlige manifestationer. Siden 1961 er en forsøg med tolbutamid (rastonone) blevet indført i klinisk praksis til differentiel diagnose af insulinom. Sidste intravenøs administration hos patienter med fungerende beta-celletumorer sænker blodsukkerniveauet efter 20-30 min på over 50%, hvorimod patienter med hypoglykæmi anden genese - mindre end 50%. Under hele prøven (1,5 timer) hvert 15. Minut skal du registrere glukoseniveauet. Prøven udføres hensigtsmæssigt under kontrol af EEG til tidlig påvisning af hypoglykæmiske manifestationer i centralnervesystemet. I nærvær af sidstnævnte stoppes prøven ved en intravenøs infusion af en glucoseopløsning. En anden stimulerende test i diagnosen insulinoma er en prøve med L-leucin, som gives oralt i en mængde på 0,2 g pr. Kg legemsvægt af patienten. Den maksimale effekt sker i 30-45 minutter. Prøven evalueres og udføres teknisk på samme måde som plantonens belastning. Begge forsøg er kontraindiceret hos patienter med et glycemidiveau på under 2,3 mmol / l.

Diagnose af insulinom er baseret på anvendelse af nogle andre prøver, fx glucose, glucagon, arginin, cortisol, adrenalin, calciumgluconat, men de er mindre specifikke.

Blandt laboratorieindikatorer for mistænkt insulin er et særligt sted optaget af undersøgelsen af immunreaktivt insulin (PRI). Som det fremgår af praksis, langt fra alle tilfælde med påvist insulinom er der øgede værdier. Derudover er der, udover det normale niveau, sænket dem. Yderligere undersøgelse af dette problem viste, at værdierne af proinsulin og C-peptidsekretion er mere værdifulde, og værdierne af immunreaktivt insulin (IRI) estimeres at være samtidig med niveauet af glykæmi. Ved anvendelse af forholdet mellem insulin og glucose blev der forsøgt at kombinere disse to parametre. Hos raske mennesker er den altid under 0,4, mens størstedelen af patienter med insulinom er højere og ofte når 1. På nuværende tidspunkt er stor betydning knyttet til testen med undertrykkelse af C-peptidet. Inden for en time injiceres patienten intravenøst med insulin med en hastighed på 0,1 U / kg. Når niveauet af C-peptid reduceres med mindre end 50%, kan man antage tilstedeværelsen af en insulin-sekretorisk tumor. Ikke så længe siden kunne dets eksistens kun bevises ved kirurgi gennem omhyggelig undersøgelse og palpation af bugspytkirtlen. Imidlertid overstiger det overvældende flertal af disse neoplasmer ikke 0,5-2 cm i diameter, og derfor kan 20% af patienterne ved den første og til tider anden og tredje operation ikke detekteres - okkulte former. Maligne insulinomer er 10-15%, hvoraf en tredjedel metastasererer. Hos 4-14% af patienterne er insulinomer flere, ca. 2% af neoplasmerne ligger uden for bugspytkirtlen - dystopi. Manglende evne til at foreløbige domme om omfanget af kirurgisk indgreb i hvert enkelt tilfælde, gør kirurgen at være klar til at udføre alt fra relativt simple fjernelse af kernen let opdages adenomer til den samlede pancreasectomi. Med henblik på aktuelt diagnosticering af insulin anvendes der for øjeblikket tre metoder: angiografisk, kateterisering af portalsystemet og metoden for computertomografi af bugspytkirtlen.

Angiografisk diagnose af insulin er baseret på hypervascularisering af disse neoplasmer og deres metastaser. Tumorens arterielle fase er repræsenteret af tilstedeværelsen af en hypertrofisk, tumormodende arterie og et tyndt netværk af fartøjer i læsionens område. Kapillærfasen er karakteriseret ved lokal akkumulering af et kontrastmiddel (et symptom på et tumorpunkt) i neoplasmaområdet. Den venøse fase manifesteres af tilstedeværelsen af en vene-svulmende tumor. Oftere end ikke findes tegn på en kapillarfase. Det positive resultat af den angiografiske metode er 60-90%. De største vanskeligheder opstår ved opdagelse af tumorer op til 1 cm i diameter og lokalisering af neoplasmer i hovedet af bugspytkirtlen.

Vanskeligheder ved lokalisering af insulin ved hjælp af computertomografi skyldes deres lille størrelse. Lignende tumorer, der ligger i tykkelsen af bugspytkirtlen, ændrer ikke sin konfiguration, og røntgenabsorptionens koefficient adskiller sig ikke fra det normale væv i kirtelet, hvilket gør dem negative. Pålideligheden af metoden er 50-60%. For nylig er en metode til kateterisering af portalsystemet blevet foreslået med det formål at bestemme niveauet for IRI i venerne i forskellige dele af bugspytkirtlen. Med sin maksimale værdi kan man dømme lokaliseringen af en fungerende neoplasma. Denne metode på grund af tekniske vanskeligheder anvendes normalt til negative resultater af den forskning, der er opnået i løbet af de to foregående.

Ekkografi i diagnosticering af insulinbrede spredning er ikke blevet modtaget på grund af patientens overdrevne legemsvægt, da fedtvæv er en betydelig hindring for ultralydsbølgen. Ikke desto mindre kan denne metode være nyttig til intraoperativ lokalisering af neoplasmer.

I sidste ende tillader aktuel diagnose ved hjælp af moderne forskningsmetoder hos 80-95% af patienterne med insulinomer, før operationen at fastslå tumorprocessens lokalisering, størrelse, prævalens og malignitet (metastase).

Differentiel diagnose af insulinom udføres med ikke-pankreas tumorer, nesidioblastose og kunstigt induceret hypoglykæmi.

Nonpancreatic tumorer med hypoglykæmi varierer i størrelse. De fleste af dem har en masse på mere end 2000 g og et relativt mindre antal - ikke mere end 1000 g. Det kliniske billede og arten af glykæmi er i disse tilfælde næsten identiske med klinikken hos patienter med insulinoma. Oftest udvikler levertumorer - Nadler-Wolf-Eliott-syndromet, binyrens svulster - Anderson syndrom og forskellige mesenchymomer - Doege-Petter syndrom. Lignende størrelser neoplasmer er let identificeret med fysiske undersøgelsesmetoder eller konventionelle radiografiske.

En særlig plads i differentialdiagnosen af insulinoma tage hypoglykæmi hos børn på grund af total transformation af ductal epitel pancreas (3-celler. Dette fænomen kaldes nesidioblastoza. Sidstnævnte kan kun indstilles morfologisk. Klinisk manifesteres det ved tunge, er det vanskeligt at hypoglykæmi korrektion, hvilket tvinger til omgående foranstaltninger for at reducere massen af pankreasvæv den konventionelle operationsbeløb -. 80-95% af resektion kirtler.

Store vanskeligheder ved diagnosticering af insulinom kan forekomme ved hemmelig eksogen brug af insulinmedicin. Først og fremmest bør dette huskes ved undersøgelse af sundhedsarbejdere. Motiverne for kunstigt induceret hypoglykæmi forbliver uklare i de fleste tilfælde selv efter en psykiateres høring. De vigtigste beviser for eksogen anvendelse af insulin er tilstedeværelsen i patientens blod af antistoffer mod insulin, såvel som lavt indhold af C-peptid på et højt niveau af total IRI. Endogen sekretion af insulin og C-peptid er altid i ækvimolære forhold.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]