Undersøgelse af bevægelseskoordinering

Forstyrrelser i bevægelseskoordinationen betegnes med udtrykket "ataksi". Ataksi er en mangel på koordination mellem forskellige muskelgrupper, hvilket fører til en forringelse af nøjagtigheden, proportionaliteten, rytmen, hastigheden og amplituden af frivillige bevægelser, samt en forringelse af evnen til at opretholde balancen. Forstyrrelser i bevægelseskoordinationen kan være forårsaget af skader på lillehjernen og dens forbindelser, lidelser i dyb følsomhed; asymmetri af vestibulære påvirkninger. Derfor skelnes der mellem cerebellar, sensorisk og vestibulær ataksi.

Cerebellar ataksi

Cerebellarhemisfærerne styrer de ipsilaterale lemmer og er primært ansvarlige for koordinationen, glatheden og præcisionen af bevægelser i dem, især i armene. Cerebellarvermis styrer gang og koordination af kropsbevægelser i større grad. Cerebellar ataksi er opdelt i statisk-lokomotorisk og dynamisk. Statisk-lokomotorisk ataksi manifesterer sig hovedsageligt under stående, gang og bevægelser af kroppen og de proximale dele af lemmerne. Det er mere typisk for skader på cerebellarvermis. Dynamisk ataksi manifesterer sig under frivillige bevægelser af lemmerne, hovedsageligt deres distale dele, det er typisk for skader på cerebellarhemisfærerne og forekommer på den berørte side. Cerebellar ataksi er især mærkbar i begyndelsen og slutningen af bevægelser. De kliniske manifestationer af cerebellar ataksi er som følger.

• Terminal (mærkbar ved afslutningen af bevægelsen) dysmetri (uoverensstemmelse mellem graden af muskelkontraktion og den, der kræves for præcis udførelse af bevægelsen; bevægelserne er normalt for fejende - hypermetri).
• Intentionstremor ( rysten, der opstår i en bevægelig lem, når den nærmer sig et mål).

Sensorisk ataksi udvikler sig ved dysfunktion af de dybe muskulært-artikulære følsomhedsbaner, oftere ved patologi i rygmarvens posteriore funiculus, sjældnere - ved læsioner i perifere nerver, posteriore rygmarvsrødder, mediale løkker i hjernestammen eller thalamus. Manglen på information om kroppens position i rummet forårsager en krænkelse af omvendt afferentation og ataksi.

For at detektere sensorisk ataksi anvendes dysmetri-tests (finger-næse og hæl-knæ, tests til at tegne en cirkel med en finger, "tegne" en otte i luften); adiadochokinesis (pronation og supination af hånden, fleksion og ekstension af fingrene). Stå- og gangfunktionerne kontrolleres også. Alle disse tests skal udføres med lukkede og åbne øjne. Sensorisk ataksi aftager, når visuel kontrol er aktiveret, og øges, når øjnene er lukkede. Intentionstremor er ikke karakteristisk for sensorisk ataksi.

Ved sensorisk ataksi kan der forekomme "posturale fikseringsdefekter": for eksempel, når visuel kontrol er slået fra, vil en patient, der holder armene i vandret position, opleve langsomme bevægelser af armene i forskellige retninger, samt ufrivillige bevægelser i hænder og fingre, der minder om atetose. Det er lettere at holde lemmerne i ekstreme fleksions- eller ekstensionspositioner end i gennemsnitlige positioner.

Sensorisk ataksi med isoleret skade på spinocerebellar-trakterne forekommer sjældent og ledsages ikke af en forstyrrelse af dyb følsomhed (da disse trakter, selvom de bærer impulser fra proprioceptorerne i muskler, sener og ledbånd, ikke er relateret til ledningen af signaler, der projiceres ind i den postcentrale gyrus og skaber en følelse af lemmernes position og bevægelse).

Sensorisk ataksi med skade på de dybe sensoriske baner i hjernestammen og thalamus detekteres på den modsatte side af læsionen (ved lokalisering af læsionen i hjernestammens kaudale dele, i området for krydsningen af den mediale løkke, kan ataksi være bilateral).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stående funktion

En persons evne til at opretholde en oprejst kropsstilling afhænger af tilstrækkelig muskelstyrke, evnen til at modtage information om kropsholdning (feedback) og evnen til øjeblikkeligt og præcist at kompensere for de afvigelser i kroppen, der truer balancen. Patienten bedes stå, som han plejer, det vil sige at indtage sin naturlige kropsholdning i stående stilling. Afstanden mellem fødderne, som han ufrivilligt har valgt for at opretholde balancen, vurderes. Patienten bedes stå oprejst, samle fødderne (hæle og tæer samlet) og se lige frem. Lægen skal stå ved siden af patienten og være klar til at støtte ham når som helst. Vær opmærksom på, om patienten afviger til den ene eller den anden side, og om ustabiliteten øges, når man lukker øjnene.

En patient, der ikke kan stå i en stilling med fødderne samlet og øjnene åbne, har sandsynligvis en cerebellar patologi. Sådanne patienter går med benene vidt fra hinanden, er ustabile, når de går, og har svært ved at opretholde balancen uden støtte, ikke kun når de står og går, men også når de sidder.

Rombergs symptom er patientens manglende evne til at opretholde balancen i stående stilling med fødderne tæt sammen og øjnene lukkede. Dette symptom blev først beskrevet hos patienter med tabes dorsalis, dvs. med skade på rygmarvens posteriore funiculi. Ustabilitet i denne stilling med lukkede øjne er typisk for sensorisk ataksi. Hos patienter med cerebellar skade observeres ustabilitet i Romberg-stillingen også med åbne øjne.

Gangart

Ganganalyse er meget vigtig for at diagnosticere sygdomme i nervesystemet. Det skal huskes, at balanceforstyrrelser under gang kan maskeres af forskellige kompenserende teknikker. Derudover kan gangforstyrrelser ikke være forårsaget af neurologiske, men af andre patologier (for eksempel ledskader).

Gangart vurderes bedst, når patienten ikke er klar over, at han eller hun bliver observeret: for eksempel når han eller hun træder ind på en lægeklinik. En rask persons gang er hurtig, spændstig, let og energisk, og det kræver ikke særlig opmærksomhed eller anstrengelse at opretholde balancen under gang. Når man går, er armene let bøjede i albuerne (håndfladerne vender mod hofterne), og bevægelserne udføres i takt med skridtene. Yderligere tests omfatter kontrol af følgende typer gang: gang i et normalt tempo rundt i rummet; gang "på hælene" og "på tæerne"; "tandem"-gang (langs en lineal, hæl til tå). Ved udførelse af yderligere tests er det nødvendigt at stole på sund fornuft og kun tilbyde patienten de opgaver, som han eller hun faktisk kan udføre i det mindste delvist.

Patienten bedes gå hurtigt gennem rummet. Der lægges vægt på kropsholdningen under gang; den nødvendige indsats for at påbegynde og stoppe gang; skridtets længde; rytmen i gangen; tilstedeværelsen af normale tilhørende armbevægelser; ufrivillige bevægelser. Der vurderes, hvor bredt patienten placerer sine ben under gang, om han løfter hælene fra gulvet, og om han slæber det ene ben. Patienten bedes vende sig under gang, og der lægges vægt på, hvor let det er for ham at vende sig; om han mister balancen; hvor mange skridt han skal tage for at dreje 360° om sin akse (normalt gennemføres en sådan vending i et eller to skridt). Derefter bedes forsøgspersonen gå først på hælene og derefter på tæerne. Der vurderes, om han løfter hælene/tæerne fra gulvet. Hælgangstesten er særlig vigtig, da fodens dorsalfleksion er nedsat ved mange neurologiske sygdomme. Patienten observeres, mens han udfører opgaven med at gå langs en imaginær lige linje, så hælen på den trædende fod er direkte foran tæerne på den anden fod (tandemgang). Tandemgang er en test, der er mere følsom over for balanceforstyrrelser end Romberg-testen. Hvis patienten udfører denne test godt, vil andre tests for oprejst kropsholdningsstabilitet og trunkal ataksi sandsynligvis være negative.

Gangforstyrrelser forekommer ved en række neurologiske sygdomme, såvel som ved muskulære og ortopædiske patologier. Forstyrrelsernes art afhænger af den underliggende sygdom.

• Cerebellar gangart: Når patienten går, sætter patienten benene vidt fra hinanden; er ustabil i stående og siddende stilling; har forskellige skridtlængder; afviger til siden (i tilfælde af ensidig cerebellar skade - til siden af læsionen). Cerebellar gangart beskrives ofte som "ustabil" eller "beruset gangart", det observeres ved multipel sklerose, cerebellar tumor, cerebellar blødning eller infarkt, cerebellar degeneration.
• Gangarten ved sensorisk ataksi i den bageste del af rygmarven (den "tabetiske" gangart) er karakteriseret ved markant ustabilitet, når man står og går, på trods af god styrke i benene. Benbevægelserne er rykvise og pludselige; når man går, er trinets forskellige længde og højde mærkbare. Patienten stirrer på vejen foran sig (hans blik er "nittet" til gulvet eller jorden). Tab af muskel-ledfølelse og vibrationsfølsomhed i benene er karakteristisk. I Romberg-stilling med lukkede øjne falder patienten. Tabetisk gangart, udover tabes dorsalis, observeres ved multipel sklerose, kompression af rygmarvens bagerste strenge (for eksempel af en tumor), funikulær myelose.
• Hemiplegisk gangart observeres hos patienter med spastisk hemiparese eller hemiplegi. Patienten "trækker" et strakt, lammet ben (der er ingen fleksion i hofte-, knæ- og ankelleddene), foden roteres indad, og den ydre kant rører gulvet. Ved hvert skridt beskriver det lammede ben en halvcirkel, der halter bag det raske ben. Armen bøjes og bringes til kroppen.
• Paraplegisk spastisk gangart er langsom med små skridt. Tæerne rører gulvet, benene er vanskelige at løfte fra gulvet under gang, de "krydser" på grund af øget tonus i adduktormusklerne og bøjer sig ikke godt i knæleddene på grund af øget tonus i ekstensormusklerne. Det observeres ved bilaterale læsioner i pyramidesystemet (ved multipel sklerose, ALS, langvarig kompression af rygmarven osv.).
• Parkinsons gangart er ujævn med små skridt, typiske fremdriftsbevægelser (patienten begynder at bevæge sig hurtigere og hurtigere under gang, som om den indhenter sit tyngdepunkt, og kan ikke stoppe), og der er vanskeligheder med at påbegynde og afslutte gang. Kroppen er vippet forover under gang, armene er bøjede i albuerne og presset ind mod kroppen, og patienten er ubevægelig under gang (acheirokinesis). Hvis en stående patient skubbes let i brystet, begynder patienten at bevæge sig baglæns (retropulsion). For at dreje sig om sin akse skal patienten tage op til 20 små skridt. Under gang kan der observeres "frysning" i den mest ubehagelige stilling.
• Stepping (hanegang, stampegang) observeres, når fodens dorsifleksion er nedsat. Tåen på den hængende fod rører gulvet under gang, hvilket resulterer i, at patienten er tvunget til at løfte benet højt og kaste det fremad under gang, mens den forreste del af foden slås ned i gulvet. Trinene er lige lange. Unilateral stepping observeres, når den fælles peroneusnerve er påvirket, bilateral - ved motorisk polyneuropati, både medfødt (Charcot-Marie-Tooth sygdom) og erhvervet.
• "Ande"-gangen er karakteriseret ved bækkenvippen og svajen fra det ene ben til det andet. Den observeres ved bilateral svaghed i bækkenbæltemusklerne, primært gluteus medius. Ved svaghed i hofteabduktormusklerne synker bækkenet på den modsatte side under ståendefasen på det berørte ben. Svaghed i begge gluteus medius-muskler fører til bilateral forstyrrelse af hoftefikseringen på det støttende ben, bækkenet synker og hæver sig for meget under gang, og torsoen "ruller" fra side til side. På grund af svaghed i andre proksimale benmuskler oplever patienter vanskeligheder med at gå op ad trapper og rejse sig fra en stol. Rejsning fra siddende stilling sker ved hjælp af armene, hvor patienten hviler hænderne på låret eller knæet, og kun på denne måde kan torsoen rette sig ud. Oftest observeres denne type gangart ved progressiv muskeldystrofi (PMD) og andre myopatier, såvel som ved medfødt hoftedislokation.
• Dystonisk gangart observeres hos patienter med hyperkinese ( chorea, atetose, muskeldystoni). Som følge af ufrivillige bevægelser bevæger benene sig langsomt og akavet, og der observeres ufrivillige bevægelser i arme og torso. En sådan gangart kaldes "dansende", "trækninger".
• Antalgisk gangart er en reaktion på smerte: patienten skåner det ømme ben, bevæger det meget forsigtigt og forsøger at belaste primært det andet, sunde ben.
• Hysterisk gangart kan være meget forskellig, men har ikke de typiske tegn, der er karakteristiske for visse sygdomme. Patienten løfter muligvis slet ikke benet fra gulvet, slæber det, demonstrerer skub fra gulvet (som når man skøjter) eller svajer kraftigt fra side til side, men undgår fald osv.

Ufrivillige patologiske bevægelser

Ufrivillige voldsomme bevægelser, der forstyrrer udførelsen af frivillige motoriske handlinger, betegnes med udtrykket "hyperkinese". Hvis en patient har hyperkinese, er det nødvendigt at vurdere dens rytme, stereotypi eller uforudsigelighed, for at finde ud af, i hvilke positioner de er mest udtalte, og med hvilke andre neurologiske symptomer de kombineres. Når man indsamler anamnese fra patienter med ufrivillige bevægelser, er det nødvendigt at finde ud af tilstedeværelsen af hyperkinese hos andre familiemedlemmer, alkoholens effekt på intensiteten af hyperkinese (dette er kun vigtigt i forhold til tremor), medicin anvendt tidligere eller på undersøgelsestidspunktet.

• Tremor er en rytmisk eller delvist rytmisk rystelse af en kropsdel. Tremor observeres oftest i hænderne (i håndleddene), men det kan forekomme i enhver del af kroppen (hoved, læber, hage, torso osv.); tremor i stemmebåndene er mulig. Tremor opstår som følge af skiftevis sammentrækning af modsat virkende agonist- og antagonistmuskler.

Typer af tremor adskiller sig ved lokalisering, amplitude og forekomstbetingelser.

• Lavfrekvent langsom hviletremor (som forekommer i en hvilende ekstremitet og aftager/forsvinder ved frivillig bevægelse) er typisk for Parkinsons sygdom. Tremor forekommer normalt på den ene side, men bliver senere bilateral. De mest typiske (men ikke obligatoriske) bevægelser er "at rulle piller", "at tælle mønter", amplitude og lokalisering af muskelkontraktioner. Derfor skelnes der, når man karakteriserer kliniske former, mellem lokaliseret og generaliseret; ensidig eller bilateral; synkron og asynkron; rytmisk og arytmisk myoklonus. Familiære degenerative sygdomme, i hvilke myoklonus er hovedsymptomet, omfatter Davidenkovs familiære myoklonus, Tkachevs familiære lokaliserede myoklonus, Lenoble-Aubino familiær nystagmus-myoklonus og Friedreichs multiple paramyoklonus. Rytmisk myoklonus (myorytmi) er en særlig lokal form for myoklonus, der er karakteriseret ved stereotypi og rytme. Hyperkinese er begrænset til involvering af den bløde gane (velopalatin myoklonus, velopalatin "nystagmus"), individuelle muskler i tungen, nakken og, sjældnere, lemmerne. Symptomatiske former for myoklonus forekommer ved neuroinfektioner og dysmetaboliske og toksiske encefalopatier.
• Asterixis (undertiden kaldet "negativ myoklonus") er en pludselig, arytmisk "flagrende" oscillerende bevægelse af lemmerne ved håndleddet eller, mindre almindeligt, ankelleddene. Asterixis er forårsaget af variation i postural tonus og kortvarig atoni i de muskler, der opretholder kropsholdningen. Det er oftest bilateralt, men forekommer asynkront på begge sider. Asterixis forekommer oftest ved metabolisk (renal, lever ) encefalopati og er også muligt ved hepatocerebral dystrofi.
• Tics er hurtige, gentagne, arytmiske, men stereotype bevægelser i individuelle muskelgrupper, der opstår som følge af samtidig aktivering af agonist- og antagonistmuskler. Bevægelserne er koordinerede og ligner en karikatur af en normal motorisk handling. Ethvert forsøg på at undertrykke dem med viljestyrke fører til øget spænding og angst (selvom en tic kan undertrykkes frivilligt). Udførelse af en ønsket motorisk reaktion giver lindring. Imitation af en tic er mulig. Tics intensiveres med følelsesmæssige stimuli (angst, frygt) og aftager med koncentration, efter at have drukket alkohol eller under behagelig underholdning. Tics kan forekomme i forskellige dele af kroppen eller være begrænset til én del. Ifølge hyperkinesis struktur skelnes mellem simple og komplekse tics, alt efter lokalisering - fokale (i musklerne i ansigtet, hovedet, lemmerne, overkroppen) og generaliserede. Generaliserede komplekse tics kan udadtil ligne en målrettet motorisk handling i kompleksitet. Nogle gange ligner bevægelserne myoklonus eller chorea, men i modsætning til dem gør tics normale bevægelser i den berørte del af kroppen lettere. Udover motoriske tics findes der også fonetiske tics: simple - med elementær vokalisering - og komplekse, hvor patienten råber hele ord, nogle gange bander (koprolali). Hyppigheden af tics-lokalisering falder i retning fra hoved til fødder. Det mest almindelige tic er blinken. Generaliseret tic eller syndrom (sygdom) Gilles de la Tourette er en arvelig sygdom, der overføres af en autosomal dominant type. Oftest begynder det i alderen 7-10 år. Det er karakteriseret ved en kombination af generaliserede motoriske og fonetiske tics (skrigen, koprolali osv.) samt psykomotoriske (obsessive stereotype handlinger), følelsesmæssige (mistænksomhed, angst, frygt) og personlighedsændringer (isolation, generthed, mangel på selvtillid).
• Dystonisk hyperkinese er en ufrivillig, langvarig og voldsom bevægelse, der kan involvere muskelgrupper af enhver størrelse. Den er langsom, konstant eller forekommer periodisk under specifikke motoriske handlinger; den forvrænger den normale position af lemmer, hoved og torso i form af bestemte stillinger. I alvorlige tilfælde kan der forekomme faste stillinger og sekundære kontrakturer. Dystonier kan være fokale eller involvere hele kroppen (torsionsdystoni). De mest almindelige typer af fokal muskeldystoni er blefarospasme (ufrivillig lukning/knibning af øjnene); oromandibulær dystoni (ufrivillige bevægelser og spasmer i ansigts- og tungemusklerne); spasmodisk torticollis (tonisk, klonisk eller tonisk-klonisk sammentrækning af nakkemusklerne, hvilket fører til ufrivillige hældninger og drejninger af hovedet); skrivekrampe.
• Athetose er en langsom dystonisk hyperkinese, hvis "krybende" udbredelse i de distale dele af lemmerne giver ufrivillige bevægelser en ormelignende karakter, og i de proximale dele af lemmerne - en serpentinlignende karakter. Bevægelserne er ufrivillige, langsomme, forekommer hovedsageligt i fingre og tæer, tunge og afløser hinanden i en uordnet rækkefølge. Bevægelserne er glatte og langsommere sammenlignet med koreiske. Stillingerne er ikke faste, men går gradvist fra den ene til den anden ("mobil spasme"). I mere udtalte tilfælde er de proximale muskler i lemmerne, musklerne i nakken og ansigtet også involveret i hyperkinesen. Athetose intensiveres med frivillige bevægelser og følelsesmæssig stress, falder i visse stillinger (især på maven) under søvn. Unilateral eller bilateral athetose hos voksne kan forekomme ved arvelige sygdomme med skade på det ekstrapyramidale nervesystem ( Huntingtons chorea, hepatocerebral dystrofi); ved vaskulære læsioner i hjernen. Hos børn udvikler atetose sig oftest som følge af hjerneskade i den perinatale periode som følge af intrauterine infektioner, fødselstraumer, hypoxi, føtal asfyksi, blødning, forgiftning, hæmolytisk sygdom.