Polyneuropati - gennemgang af oplysninger

Polyneuropati er en diffus læsion af de perifere nerver, der ikke er begrænset til en enkelt nerve eller et bestemt lem. Elektrodiagnostiske tests er nødvendige for at identificere de berørte nerver, læsionens udbredelse og sværhedsgrad. Behandling af polyneuropati sigter mod at reducere eller eliminere årsagen til neuropatien.

Polyneuropatier er en heterogen gruppe af sygdomme, der er karakteriseret ved systemisk skade på de perifere nerver (græsk poly - mange, neiro - nerve, pathos - sygdom).

Polyneuropatier er et fænomen med multiple læsioner af perifere nerver, hvor autonome lidelser i lemmerne er et af de konstante symptomer på sygdommen. I øjeblikket kendes omkring 100 årsager til denne form for patologi. Der er dog ingen tilstrækkelig klar forståelse af de mekanismer, hvorved nogen af de eksogene eller endogene patologiske tilstande påvirker nervesystemet og forårsager symptomer på neuropati.

ICD-10:

• G60. Arvelig og idiopatisk neuropati;
• G61. Inflammatorisk polyneuropati;
• G62. Andre polyneuropatier;
• G63. Polyneuropati ved sygdomme klassificeret andetsteds,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af polyneuropati

Polyneuropatier er en meget almindelig gruppe af sygdomme. De opdages hos cirka 2,4% og hos ældre aldersgrupper - næsten 8% af befolkningen. De mest almindelige polyneuropatier omfatter diabetiske og andre metaboliske, toksiske og nogle arvelige polyneuropatier. I klinisk praksis er formuleringen "polyneuropati af ukendt genese" meget almindelig, som i virkeligheden i de fleste tilfælde har en autoimmun eller arvelig genese. 10% af alle polyneuropatier af ukendt genese er paraproteinæmiske, omkring 25% er toksiske polyneuropatier.

Forekomsten af arvelige polyneuropatier er 10-30 pr. 100.000 indbyggere. De mest almindelige er type IA HMSN (60-80 % af arvelige neuropatier) og type II HMSN (axonal type) (22 %). X-bundet HMSN og type IB HMSN påvises ret sjældent. Type IA HMSN påvises lige ofte blandt mænd og kvinder; i 75 % af tilfældene debuterer sygdommen før 10-årsalderen, i 10 % - før 20-årsalderen. Type II HMSN debuterer oftest i det andet årti af livet, men en senere debut (op til 70 år) kan også forekomme.

Prævalensen af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er 1,0-7,7 pr. 100.000 indbyggere, sygdommen begynder oftest i 5.-6. leveårti, selvom den kan debutere i alle aldre, inklusive barndommen. Mænd er syge dobbelt så ofte som kvinder. Incidensen af Guillain-Barré syndrom er 1-3 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året, mænd er syge oftere end kvinder. Sygdommen kan forekomme i alle aldre (fra 2 til 95 år), toppen er ved 15-35 og 50-75 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager til polyneuropati

Nogle polyneuropatier (f.eks. blyforgiftning, dapsonbrug, flåtbid, porfyri eller Guillain-Barré syndrom) påvirker primært motorfibre; andre (f.eks. dorsalrodsganglionitis, kræft, spedalskhed, AIDS, diabetes eller kronisk pyridoxinforgiftning) påvirker sensoriske fibre. En række sygdomme (f.eks. Guillain-Barré syndrom, Lyme-sygdom, diabetes, difteri) kan også involvere kranienerverne. Nogle lægemidler og toksiner kan påvirke sensoriske og/eller motoriske fibre.

Toksiske årsager til neuropati

Type	Årsager
Axonal motor	Gangliosider; langvarig eksponering for bly, kviksølv, misoprostol, stivkrampe, flåtlammelse
Axonal sensorimotorisk	Acrylamid, ethanol, allylchlorid, arsen, cadmium, kulstofdisulfid, chlorphenoxylforbindelser, ciguatoxin, dapson, colchicin, cyanid, DMAPN, disulfiram, ethylenoxid, lithium, methylbromin, nitrofurantoin, organofosforforbindelser, podophyllin, polyklorerede biphenyler, saxitoxin, spansk giftig olie, taxol, tetrodotoxin, thallium, trichlorethylen, tri-O-tolylphosphat, vacor rottegift (PNU), vincaalkaloider
Axonal sensorisk	Almitrin, bortezomib, chloramphenicol, dioxin, doxorubicin, ethambutol, ethionamid, etoposid, gemcitabin, glutethimid, hydralazin, ifosfamid, alfa-interferon, isoniazid, bly, metronidazol, misonidazol, nitrogenoxid, nukleosider (didanosin, stavudin, zalcitabin), phenytoin, platinderivater, propafenon, pyridoxin, statiner, thalidomid
Demyeliniserende	Havtorn, chloroquin, difteri, hexachlorophen, muzolimin, perhexilin, procanamid, tacrolimus, tellurium, zimeldin
Blandet	Amiodaron, ethylenglycol, guld, hexacarbonater, n-hexan, natriumcyanat, suramin

DMAPN - dimethylaminopropionitril; TOCP - triorthocresylphosphat; PNU=N-3 - pyridyl-methyl-N-nitrophenylurinstof.

Polyneuropati - Årsager og patogenese

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer på polyneuropati

Klager bestemmes af patofysiologi, derfor klassificeres polyneuropatier efter skadesubstratet: demyeliniserende (skade på myelin), vaskulær (skade på vasa nervorum) og axonal (skade på axoner).

Myelin-dysfunktion. Demyeliniseringsbaserede polyneuropatier udvikles oftest som følge af et parainfektiøst immunrespons udløst af indkapslede bakterier (f.eks. Campylobacter spp. ), vira (f.eks. enterovirus eller influenzavirus, HIV) eller vaccination (f.eks. mod influenza). Det antages, at antigenerne fra disse stoffer krydsreagerer med antigener i det perifere nervesystem, hvilket forårsager et immunrespons, der ødelægger myelin i varierende grad. I akutte tilfælde (f.eks. Guillain-Barré syndrom) kan der udvikles hurtigt progressiv svaghed op til respirationsstop.

Myelin-dysfunktion forringer funktionen af tykke sensoriske fibre (paræstesi), graden af muskelsvaghed overstiger sværhedsgraden af atrofi, reflekserne reduceres kraftigt, og overkroppens muskler og kranienerver kan være involveret. Nerverne påvirkes langs hele deres længde, hvilket manifesterer sig ved symptomer i de proximale og distale dele af lemmerne. Asymmetri af læsionerne er mulig, og de øvre dele af kroppen kan være involveret tidligere end de distale dele af lemmerne. Muskelmasse og muskeltonus er normalt ret bevaret.

Vasa nervorum-læsioner. Blodforsyningen til nerverne kan forringes af kronisk arteriosklerotisk iskæmi, vaskulitis og hyperkoagulerbare tilstande.

Først udvikles dysfunktion af de fine sensoriske og motoriske nerver, hvilket manifesterer sig ved smerte og en brændende fornemmelse. I starten er lidelserne asymmetriske og påvirker sjældent musklerne i den proximale 1/3 af lemmet eller kroppen. Kranienerver er sjældent involveret, undtagen i tilfælde af diabetes, hvor det tredje par kranienerver er påvirket. Senere kan lidelserne blive symmetriske. Nogle gange udvikles autonom dysfunktion og hudforandringer (f.eks. atrofisk, skinnende hud). Muskelsvaghed svarer til atrofi, og fuldstændigt tab af reflekser er sjældent.

Axonopatier. Axonopatier er normalt distale, både symmetriske og asymmetriske.

Almindelige årsager omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt og bivirkninger af kemoterapi (f.eks. vincaalkaloider). Axonopati kan skyldes ernæringsmæssige mangler (oftest på B-vitaminer) samt overskydende vitamin B6 eller alkoholindtag _. Mindre almindelige metaboliske årsager omfatter hypothyroidisme, porfyri, sarkoidose og amyloidose, samt visse infektioner (f.eks. Lyme-sygdom), medicin (nitrogenoxid) og eksponering for visse kemikalier (f.eks. n-hexan) og tungmetaller (bly, arsen, kviksølv). Ved paraneoplastisk syndrom på grund af småcellet lungekræft fører tab af dorsalrodsganglier og deres sensoriske axoner til subakut sensorisk neuropati.

Primær aksonal dysfunktion kan begynde med symptomer på involvering af tykke eller tynde fibre, eller en kombination af begge. Typisk har neuropatien en distal, symmetrisk, strømpehandske-fordeling; den påvirker først de nedre ekstremiteter, derefter de øvre ekstremiteter, og spreder sig symmetrisk til de proksimale regioner.

Asymmetrisk axonopati kan skyldes parainfektiøse eller vaskulære lidelser.

Polyneuropati - Symptomer

Klassificering af polyneuropati

Der findes i øjeblikket ingen generelt accepteret klassificering af polyneuropatier. Ifølge det patogenetiske træk er polyneuropatier opdelt i axonal, hvor den primære skade er på den aksiale cylinder, og demyeliniserende, som er baseret på myelinpatologi.

Afhængigt af det kliniske billedes natur skelnes der mellem motoriske, sensoriske og vegetative polyneuropatier. I deres rene form observeres disse former sjældent; oftere detekteres en kombineret læsion af to eller alle tre typer nervefibre, for eksempel motorisk-sensoriske, sensorisk-vegetative former.

Ifølge den ætiologiske faktor kan polyneuropatier opdeles i arvelig, autoimmun, metabolisk, fordøjelsesfremmende, toksisk og infektiøs-toksisk.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnose af polyneuropati

Kliniske fund, især progressionshastigheden, hjælper med diagnosen og identifikationen af årsagen. Asymmetriske neuropatier tyder på involvering af myelinskeden eller vasa nervorum, hvorimod symmetriske, distale neuropatier tyder på toksiske eller metaboliske lidelser. Langsomt progressive kroniske neuropatier kan være arvelige, relateret til langvarig toksisk eksponering eller relateret til metaboliske lidelser. Akutte neuropatier tyder på en autoimmun lidelse, vaskulitis eller postinfektiøs årsag. Udslæt, hudsår og Raynauds fænomen med en asymmetrisk axonal neuropati tyder på en hyperkoagulerbar tilstand, parainfektiøs vaskulitis eller autoimmun vaskulitis. Vægttab, feber, lymfadenopati og masselæsioner tyder på en neoplasma eller paraneoplastisk syndrom.

Elektrodiagnostiske undersøgelser. For at bestemme typen af neuropati er det nødvendigt at udføre EMG og bestemme nerveledningshastigheden. For at vurdere asymmetri og graden af aksonskade udføres EMG på mindst begge ben. Da EMG og bestemmelse af nerveledning i høj grad er forbundet med tykke myeliniserede fibre i de distale segmenter af ekstremiteten, kan EMG være normal i tilfælde af proximal myelin-dysfunktion (for eksempel ved debut af Guillain-Barré syndrom) og på baggrund af primær skade på tynde fibre. I sådanne tilfælde bør følsomheden og funktionerne i det autonome nervesystem vurderes kvantitativt.

Laboratorietests. Grundlæggende laboratorietests omfatter en komplet blodtælling, elektrolytniveauer, nyrefunktionstest, rapid reag-test, fastende blodsukker, hæmoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _og thyreoideastimulerende hormon. Behovet for andre tests bestemmes af den specifikke type polyneuropati.

Tilgangen til patienter med neuropati på grund af akut demyelinisering er den samme som ved Guillain-Barré syndrom; forceret vitalkapacitet måles for at detektere begyndende respirationssvigt. Ved akut eller kronisk demyelinisering udføres test for infektionssygdomme og immundysfunktion, herunder hepatitis- og HIV-test samt serumproteinelektroforese. Derudover måles antistoffer mod myelin-associeret glykoprotein. Hvis motorisk dysfunktion dominerer, måles antisulfatidantistoffer; hvis primært sensorisk dysfunktion, bør lumbalpunktur udføres. Demyelinisering på grund af et autoimmunt respons forårsager ofte albuminocytose: forhøjet CSF-protein (>45 mg/dl) med et normalt antal hvide blodlegemer (<5/μl).

Ved asymmetriske aksonale neuropatier bør der udføres tests for at detektere hyperkoagulerbare tilstande og parainfektiøs eller autoimmun vaskulitis (især ved klinisk mistanke). Som minimum bør ESR, reumatoid faktor, antinukleære antistoffer og serumkreatininfosfokinase (CPK) måles. CPK kan være forhøjet, når hurtig sygdomsprogression fører til muskelinfarkt. Hvis sygehistorien tyder på passende abnormiteter, bør koagulationsfaktorer (f.eks. protein C og S, antitrombin III, anticardiolipin-antistoffer, homocysteinniveauer) måles, og der bør udføres test for sarkoidose, hepatitis C eller Wegeners granulomatose. Hvis årsagen ikke identificeres, bør der udføres muskel- og nervebiopsi. Der udtages normalt en prøve fra den berørte surale nerve. Et stykke muskelvæv ved siden af nerven kan også tages fra gastrocnemius eller quadriceps femoris, biceps eller triceps brachii eller deltoidmusklen. Musklen skal have moderat svaghed, og biopsistedet bør ikke indeholde spor af tidligere nåleindsættelser (herunder for EMG). Nervebiopsi ved asymmetriske axonopatier er mere informativ end ved andre typer polyneuropatier.

Hvis undersøgelsen ikke afslører årsagen til distale symmetriske axonopatier, bestemmes tungmetaller i 24-timers urin, og der udføres urinproteinelektroforese. Ved mistanke om kronisk tungmetalforgiftning analyseres kønsbehåring eller hår i armhule. Anamnesen og den fysiske undersøgelse dikterer behovet for yderligere tests for at identificere andre årsager.

Polyneuropati - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af polyneuropati

Behandling af polyneuropati sigter, hvis det er muligt, mod at eliminere årsagen til sygdommen. Det er nødvendigt at stoppe lægemidlet og eliminere de toksiske virkninger, der førte til sygdommens udvikling, samt korrigere ernæringsmæssige mangler. Disse handlinger eliminerer eller reducerer gener, men helbredelsen er langsom og kan være ufuldstændig. Hvis årsagen ikke kan elimineres, reduceres behandlingen til at minimere handicap og smerter, hvilket kan gøres med ortopædiske apparater. Amitriptylin, gabapentin, mexiletin og lidokain kan lindre neuropatisk smerte (for eksempel en brændende fornemmelse i fødderne ved diabetes).

Ved demyeliniserende polyneuropatier anvendes normalt immunmodulerende behandling: plasmaferese eller intravenøs immunoglobulin til akut demyelinisering og glukokortikoider eller antimetabolitlægemidler til kronisk demyelinisering.

Polyneuropati - Behandling og prognose